Akne - Luzerner Kantonsspital

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Dermatologische Abteilung
Luzerner Kantonsspital
D. Mahler
D. Mahler
D. Mahler
1
Akne
Altbewährtes und
neue
Therapieoptionen
D. Mahler
D. Mahler
2
Definition
• multifaktorielle, vorwiegend in der Pubertät auftretende,
androgenabhängige Verhornungsstörung der
Talgdrüsenfollikel bei Seborrhoe
• Typisches Zeichen sind Komedonen sowie entzündliche
Papeln und Pusteln.
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3
Talgdrüsen
•
nur bei Menschen vorkommend
•
ubiquitär ausser palmoplantar, zahlreicher in
seborrhoischen Arealen
•
Talg: v.a. Lipide, wenig Keratin u. zelluläre
Membranstrukturen
•
fördernde Einflüsse: Androgene, Gestagene,
z.T. Hypophysenhormone (ACTH, TSH, MSH),
gewisse Medikamente
•
hemmende Einflüsse: Östrogene, AntiAndrogene, Isotretinoin, Zytostatika, Nulldiät
(ansonsten Nahrung wenig bis keine Einflüsse)
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Epidemiologie
• weltweit häufigste dermatologische Erkrankung
• Prävalenz: ca. 70-95% im Teenager-Alter
• Männer leicht häufiger betroffen und gravierender
Verlauf
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Pathogenese I
• Überproduktion von Talg (Seborrhoe) durch vermehrte
Androgenproduktion
- typische Akneregionen besitzen eine erhöhte
Androgenrezeptordichte im Gegensatz zu
anderen Körperarealen
– whs zusätzlich genetisch determinierte
Überempfindlichkeit der Talgdrüsen
gegenüber Androgenen
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Pathogenese II
• Verhornungsstörung des Follikelepithels mit abnormaler
Desquamation
Retention von keratinhaltigem Material im Follikel
Komedonen (= Primäreffloreszenz der Akne)
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Pathogenese III
• Mikrobielle Besiedlung (v.a. Propionibacterium acnes)
Anlockung von neutrophilen Granulozyten durch Produktion von
Chemokinen + Fettspaltung durch mikrobielle Lipasen
Entzündungsreaktion
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Einteilung
• Acne comedonica
– fast ausschliesslich Komedonen
• Acne papulopustulosa
– häufigster Aknetyp mit vorwiegend Papeln und Pusteln
• Acne conglobata
– schwere Form der Akne mit Papeln, Pusteln, Knoten und Zysten,
häufige narbige Abheilung
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Klinik: Allgemeines
•
Lokalisation: Talgdrüsenfollikel-reiche
Areale (Gesicht, oberer Rücken, Brust)
•
Einschränkung der Lebensqualität u. der
wahrgenommene Stress vergleichbar mit
z.B. Psoriasis u. Neurodermitis
ausgeprägte soziale, psychische u.
emotionale Probleme
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Klinik: Effloreszenzen I
• Primäre nicht entzündliche Effloreszenzen
- Komedonen (geschlossen und offen)
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Acne
comedonica
geschlossener
Komedo
(weiss)
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Acne comedonica
offener Komedo (schwarz)
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Klinik: Effloreszenzen II
• Sekundäre entzündliche Effloreszenzen
- Papeln
- Pusteln
- Knoten
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Acne papulopustulosa
Papeln, Pusteln
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Acne papulopustulosa
Papeln, Pusteln, Komedonen
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Acne
conglobata
Papeln, Pusteln,
Knoten, Narben
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Acne conglobata
Papeln, Pusteln, Knoten, Narben
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Klinik: Effloreszenzen III
• Tertiäre postläsionäre Effloreszenzen
- hämorrhagische Krusten
- Zysten
- drainierende Sinus
- Narben (atroph, hypertroph, keloidal)
- Fistelkomedonen
- Postinflammatorische Hyper- oder Hypopigmentierung
- Exkoriationen
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Zysten
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Narben
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Keloidale Narben
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Schweregrade I
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Schweregrade II
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Schweregrade III
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Histologie
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Diagnose I
•
Klinische Diagnose meist einfach zu stellen
•
akneinduzierende Medikamente erfragen: z.B. Kortikosteroide,
Anabolika, Psychopharmaka, Neuroleptika, Ecstasy, Kontrazeptiva
(Gestagene ohne Östrogen)
•
weitere Zeichen der Hyperandrogenämie eruieren: unregelmässige
Menstruation, Hirsutismus, androgenetische Alopezie,
Virilisierungszeichen
•
keine routinemässige Erregerdiagnostik (ev. bei Therapieversagern
oder diagnost. Unsicherheiten)
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Diagnose II
• Indikation für hormonelle Abklärungen:
(DD v.a. polyzystisches Ovarsyndrom, late-onset adrenogenitales
Syndrom, Tumoren des Ovars oder Nebennierenrinde)
– akutes Auftreten oder akute Verschlechterung der weiblichen
Akne
– Frauen mit Zeichen der Hyperandrogenämie
– Frauen mit Acne tarda
– Therapieresistente Akne
– Acne neonatorum > 16-24 Wochen nach Geburt persistierend
– Acne infantum im Alter von 3-7 Jahren
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Sonderformen der Akne
•
•
•
•
•
Acne neonatorum
Acne infantum
Acne cosmetica
Acne excoriata
Acne fulminans
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Acne neonatorum
•
Ep: Neugeborene und Säuglinge bis zum 3. Lebensmonat
•
Ät: erhöht ausgeschüttete Androgene aus NNR der Säuglinge sowie
Androgene der Mutter werden diskutiert
•
Prg: spontane Rückbildung
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Acne
neonatorum
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Acne infantum
•
Ep: Beginn nach dem 3. Lebensmonat
•
Ät: vorübergehend gesteigerte Produktion von Androgenen,
androgenproduzierende Tumoren, vorzeitige Menarche, M. Cushing,
Pubertas präcox, Medikamente
•
Dg: Hormonelle Abklärungen nötig, Ausschluss exogener Faktoren
(z.B. Medikamente)
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Acne infantum
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Acne cosmetica (venenata)
•
Ep: meist Frauen über 20 Jahre
•
Ät: komedogene Substanzen in Kosmetika
•
Kl: Zahlreiche Komedonen und entzündliche Knoten
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Acne cosmetica
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Acne excoriata
•
Ep: meist junge Frauen ("Acne excoriée des jeunes filles")
•
Pg: Häufig auf der Basis einer minimalen Akne mit übermässiger
Manipulation an „Unreinheiten“ der Haut
•
Kl: Exkoriationen im Vordergrund (Artefakte), Narben
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Acne excoriata
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Acne fulminans
•
Def.: Seltenes, akut einsetzendes Krankheitsbild mit Fieber,
Leukozytose, Sturzsenkung, Arthralgien und Myalgien
•
Ep: Häufig bei Männern mit vorbestehender Acne conglobata
•
Kl: Hämorrhagische Nekrosen, v.a. im Gesicht, am Hals und Rücken
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Acne
fulminans
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Differentialdiagnose I
• Rosazea
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Differentialdiagnose Akne - Rosacea
Effloreszenzen
Komedonen
Papeln
Pusteln
Knoten
Narben
Keloide
Teleangiektasen
Augenbeteiligung
Talgdrüsenhyperplasie (Rhinophym)
Akne
+++
++
++
+
+
+
-
Rosazea
++
++
+
++
+ (2-5 %)
+ (7-10 %)
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Differentialdiagnose II
• Periorale Dermatitis
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Differentialdiagnose III
• Folliculitis (barbae)
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Exogene oder endogene Aknegene
•
Aknegene „Arzneimittel“
Arzneimittel“
– ACTH
– Anabolika
– Chinin
– Disulfiram (Antabus)
Antabus)
– EGFREGFR-Rezeptorantagonisten
– Glukokortikoide
– INH
– JodJod- und Bromverbindungen
– Kontrazeptiva mit reinen Gestagenen
– Lithium
– Methoxypsoralen
– Phenobarbiturate
•
Exogene Aknegene:
Aknegene:
– Kosmetika (komedogene
(komedogene Fette und
Fettsä
Fettsäureester)
– Teer und mineralische Öle
– chlorierte aromatische Kohlenwasserstoffe
– Phenytoin und Trimethadion
– Thyreostatika (Thioharnstoff/Thiouracil)
Thioharnstoff/Thiouracil)
– Exstasy
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Differentialdiagnose IV
• Medikamentös
ausgelöste
Akneformen
(v.a. Kortikosteroide,
anabole Steroide,
Psychopharmaka,
Neuroleptika u.a.)
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Differentialdiagnose V
• Akute EGFR-Follikulitis
– Def.: akneiforme Exantheme
als häufigste Nebenwirkung der
Therapie mit EGFR-Inhibitoren
(z.B. Cetuximab (Erbitux®))
– Kl: follikulä
follikuläre sterile Pusteln v.a.
v.a.
in seborrhoischen Arealen ohne
Zysten u. Kommedonen
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Differentialdiagnose VI
• Öl- und Teerakne
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Differentialdiagnose VII
• Hydradenitis suppurativa = Acne inversa
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Differentialdiagnose VIII
• Perifolliculitis abscedens et suffodiens
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Differentialdiagnose IX
• Acne keloidalis nuchae
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Differentialdiagnose X
• Mallorca-Akne
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Differentialdiagnose XI
• M. Favre-Racouchod (noduläre Elastose)
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Prognose
• meist spontane Rückbildung nach Pubertät
• in ca. 10% Persistenz > 25. Lebensjahr
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Therapie: Allgemeines
• Zerstreuen von Irrmeinungen
– kein Hygieneproblem (schwarze Punkte entsprechen Melanin
und nicht Schmutz)
– kein Beweis für Verstärkung bzw. Auslösung der Akne durch
Nahrungsmittel wie Schokolade, Nüsse oder Salami
• Compliance erhöhen
– möglichst einfache Therapieformen
– Therapieversager meist wegen vernachlässigter Therapie bzw.
Therapieabbruch wegen vermeintlichen Allergien (meist irritative
Reaktionen)
• ev. psychotherapeutische Mitbehandlung
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Therapie: Allgemeines II
• Ansatzpunkte der Therapien
– Reduktion der Talgproduktion
– Reduktion der Verhornungsstörung (Antikomedogen)
– Hemmung der antimikrobiellen Aktivität (Propionibacterium
acnes)
– Entzündungshemmung
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Topische Therapie I
•
Allgemeine Massnahmen:
– Hautreinigung u. Hautpflege zur Regulierung der Sebumproduktion,
Verhinderung der Komedonenentstehung u. Hemmung des Wachstums von P.
acnes
• Pflege: z.B. Öl in Wasser Emulsionen, Hydrogele (keine komedogenen Fettcremes!)
• Reinigung: seifenfreie Reinigungsmittel (Syndets) mit physiologischem pH-Wert
• ev. Zusätze von Fruchtsäuren, Glykolsäure, Salicylsäure u. Milchsäure (
komedolytische Wirkung)
• abdeckende Massnahmen (Camouflage): Abdeckung mittels Grüntönen,
teinkorrigierende Make-ups
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Topische Therapie II
• Topische Retinoide
–
–
–
–
KI: Schwangerschaft, Stillzeit
NW: Xerodermie, Irritation (nach 2 Wochen weniger), Phototoxizität
Anw.: 1-2x/d, ev. als Erhaltungstherapie
Präparate: Adapalen, Tretinoin, Isotretinoin
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Topische Therapie III
• Benzoylperoxid
– NW: Hautirritationen, Schuppung, Bleichung (Kleider, Haare), selten
Kontaktallergien, Phototoxizität
– Anw.: 1-2x/d, ev. als Erhaltungstherapie
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Topische Therapie IV
• Topische Antibiotika
– NW: Trockene Haut, Hautreizung (Erythem, Brennen, Pruritus) (v.a. aufgrund
Alkohol-haltiger Grundlage)
– Anw: 1-2x/d, Therapiedauer > 2 Wochen und < 6 Wochen
– CAVE: Resistenzentwicklungen ( Kombination mit Benzoylperoxid günstig),
nicht als Erhaltungstherapie
– Präparate: Erythromycin, Clindamycin
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Topische Therapie V
• andere:
– Azelainsäure:
• Wi: antimikrobiell, antikomedogen, antiinflammatorisch
• Ind.: wie topische Retinoide
– salicylhaltige Präparate
• Wi: antikomedogen (weniger als Retinoide)
• auch "over-the-counter" erhältlich
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Topische Therapie VI
• nicht empfohlene Therapien:
– Desinfektionsmittel alleine (z.B. Chlorhexidin, Polividon Joid,
Triclosan):
• Wirksamkeit in Studien nicht erwiesen, bei Triclosan ev. Gefahr der
Resistenzbildung (Kreuzresistenzen auf Doxycyclin u. Ciprofloxacin)
– topische Kortikosteroide
• NW: Steroidakne, Rosacea (ev. läsionäre Unterspritzung bei drainierenden
Sinus u. Keloiden)
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Systemische Therapie I
•
Indikation abhängig vom Leidensdruck des Patienten
•
Acne comedonica sollte wenn immer möglich topisch behandelt
werden
•
systemische Behandlung auch bei drohender Narbenbildung
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Systemische Therapie II
• Orale Antibiotika
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Systemische Therapie III
– Anw.:
• ca. 2 Monate in höherer Dosierung, nach Besserung ev. Dosisreduktion, nach Abheilen
sistieren
• Effekt kann frühestens nach 6 Wochen beurteilt werden
• falls nach 2 Monaten kein Erfolg, andere Therapie erwägen
• Gesamttherapiedauer: ca. 3-4 Monate (längere Behandlungsdauer kein deutlich
besserer Therapieeffekt u. Erhöhung der Resistenzbildung)
– CAVE:
• Resistenzentwicklung (zurückhaltende Indikation!): keine Kombination mit topischen
Antibiotika, Kombination mit Benzoylperoxid und topischen Retinoiden empfehlenswert
• gramnegative Follikulitis ("Wiederauftreten der Akne trotz Antibiotika")
• Arzneimittelinteraktionen (orale Antidiabetika, Antikoagulantien, Cyclosporin A usw.)
– Präparate: Tetracycline (Doxycyclin, Minocyclin, Lymecyclin), Erythromycin,
Clindamycin
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Systemische Therapie IV
– Nebenwirkungen:
Lymecyclin: ähnliches Nebenwirkungsspektrum wie Doxycyclin, geringere Phototoxizität
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Systemische Therapie V
• Orale Retinoide
– KI:
• absolut: Schwangerschaft, Stillzeit, schwere Hepatitis oder Nierenfunktionsstörung
• relativ: Hyperlipidämie, Diabetes mellitus, schwere Osteoporose
– Anw.:
• Initialdosis 0,5 mg/kgKG/Tag, ev. bis 1 mg/kgKG/Tag erhöhen
• Therapie bis Kumulativdosis von > 120 mg/kgKG/Tag (bei 0,5 mg/kgKG/Tag nach 35
Wochen, bei 1 mg/kgKG/Tag nach 18 Wochen)
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Systemische Therapie VI
– Nebenwirkungen (Auswahl): ähnlich einer Vitamin-A-Hypervitaminose
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
TERATOGENITÄT
Erhöhte Infektanfälligkeit
Blutbildveränderungen (v.a. Anämie, Neutropenie)
Anaphylaktische Reaktionen
Diabetes mellitus, Hyperurikämie
psychische Störungen (Depression, Suizidalität?)
Kopfschmerzen, benigne Erhöhung des Schädelinnendruckes (nicht mit Tetracyclinen
kombinieren!)
ophthalmolog. Probleme (v.a. Blepharitis, Konjunktivitis, Irritation, Nachtsehen vermindert)
Hörstörungen
Vaskulitis
Beschwerden der Atemorgane (v.a. Epistaxis)
gastrointestinale Beschweren
Transaminasenanstieg
trockene Haut- und Schleimhäute (dosisabhängig; v.a. Lippenpflege, ev. Tränenersatz)
phototoxische Reaktionen ( guter Sonnenschutz)
Erhöhung der Blutfettwerte
muskuloskelettale Beschwerden ( Creatininphosphokinase bestimmen)
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Systemische Therapie VII
Tages-Anzeiger 14. Februar 2011
D. Mahler
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Systemische Therapie VIII
– Vorsichtsmassnahmen:
• Überprüfung der Leberenzyme und der Fettwerte (Cholesterin, Triglyceride) im Serum
vor Therapieeinleitung, einen Monat nach Therapiebeginn und therapiebegleitend alle 3
Monate
• vor Therapie depressive Tendenzen erfragen u. ev. Verschlechterung unter Therapie
thematisieren
• Alle Peelingarten und Wachsenthaarung im Gesicht sollten während und bis Monaten
nach der Isotretinointherapie gemieden werden (Gefahr der Irritation und
Narbenbildung)
• Frauen in gebärfähigem Alter:
– ärztliche Beratung bezüglich Verhütungsmassnahmen und Unterschreiben einer
Einverständniserklärung
– Schwangerschafts-Test vor Behandlung (ca. 3 Wochen nach letztem
ungeschützten GV), monatlich während Behandlung und 5 Wochen nach
Therapiebeendigung.
– sichere Verhütung (Hormonimplantat, Dreimonatsspritze, Pille,
Verhütungspflaster, Vaginalring, Hormonspirale, Spirale) 1 Monat vor Behandlung
bis 5 Wochen nach Behandlung (keine reinen Gestagenpräparate, da ev.
Wirkungsverlust unter Retinoidtherapie)
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Akne
vor
Isotretinoin
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Akne nach
Isotretinoin
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Systemische Therapie VIII
• Hormontherapie
– Präparate: antiandrogen wirkende Kontrazeptiva (Ethinyl-Östradiol + z.B.
Cyproteronacetat, Drospirinon, Chlormadinon)
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Systemische Therapie X
• andere:
– Glukokortikoide: ev. bei schwere Akne conglobata oder bei Akne
fulminans zusätzlich zu Isotretinoin
– Dapson: ev. in Kombination mit Isotretinoin bzw. system.
Antibiotika bei Therapieresistenz
– Zink: ev. bei Unverträglichkeit oder Kontraindikationen
D. Mahler
D. Mahler
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Sonstige Therapien
•
Licht: Blaulicht (420-480 nm), photodynamische Therapie, Laser,
Blitzlampen
•
Manuelle Akne-Therapie: durch Kosmetikerin als additive
Behandlung (Komedonenextraktion mittels sterilen Nadeln)
•
Chemische Peeling: v.a. mit Fruchtsäuren, Salicylsäure
(professionelle oder Heim-Anwendung)
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Therapie von Narben/Hyperpigmentierungen
•
Narben:
–
–
–
–
–
–
•
Keloide:
–
–
•
Stanzexzision oder Subzision
Dermabrasion
Laser: CO2-Laser, Er-YAG-Laser
Chemische Peeling: Trichloressigsäure
Dermatofiller
Mikroneedeling
Glukokortikoide intraläsionär
Kryotherapie
Hyperpigmentierungen:
–
–
–
Azelainsäure, Hydrochinon
Laser
Lichtschutz
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Therapie in der Schwangerschaft und Stillzeit
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Zusammenfassung Therapie
D. Mahler
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Zusammenfassung top. Therapie
Benzoylperoxid
Lubexyl® Waschlösung, Akneroxid® Gel, Aknefug BP® Gel,
Benzac® Gel
Acetylsalicylsäure
Acne Creme/Lotio Widmer®
Retinoide
Adapalen
Differin® Creme/Gel
Isotretinoin
Roaccutan® Gel
Tretinoin
Airol Creme/Lotio®, Retin-A® Gel/Creme
Motretinid
Tasmaderm® Creme/Lotio
Skinoren® Creme/Gel
Azelainsäure
Antibiotika
Erythromycin
Eryaknen® Gel, Akne-mycin® Emulsion/Lösung/Salbe, Aknilox®
Gel
Clindamycin
Clindamycin Spirig® 1% Lösung, Dalacin® T Lösung/Emulsion
(Imazole
Aknecolor® Spirig Cremepaste)
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Zusammenfassung top. Therapie
KombinationsPräparate
Adapalen +
Benzoylperoxid
Epiduo® Gel
Clindamycin +
Benzoylperoxid
Duac® Gel
Miconazolnitrat +
Benzoylperoxid
Acne Creme Plus Widmer®
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Zusammenfassung system. Therapie
Antibiotika
Tetracycline
(2. Generation)
Makrolide
Retinoid
Hormone
Kontrazeptiva mit
antiandrogender
Wirkung
Doxycyclin
Vibramycin®, Doxycyclin®,
Supracyclin®, Tasmacyclin®
u.a.
Minocyclin
Minac®, Aknoral® u.a.
Lymecyclin
Tetralysal®
Erythromycin
Erythrocin®, Erios®
Isotretinoin
Roaccutan®, Curakne®,
Tretinac® u.a.
Ethinyl-Östradiol + Cyproteronacetat
Diane-35®, Feminac-35®,
Minerva® u.a.
Ethinyl-Östradiol + Drospirinon
Yasmin®, YAZ®
Ethinyl-Östradiol + Chlormadinon
Belara® u.a.
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Therapiealgorithmus
(gemäss Galderma Produkte-Information: Empfehlungen nach den Grundlagen von: Global Alliance to Improve Outcomes in Acne, J Am
Acad Dermatol. 2003; Akne Guidelines Schweiz, Arbeitsgruppe für Akne der SGDV 2003)
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Take-Home Message
•
nicht jede Akne ist eine Akne!
•
Leiteffloreszenz der Akne ist der Komedo, daneben bestehen entzündete
Papeln u. Pusteln
•
mittelschwere bis schwere Akne ist behandlungsbedürftig, weil irreversible
Narben resultieren können und die Lebensqualität vermindert sein kann
•
Basistherapie und Prophylaxe sind topische Retinoide +/- Benzoylperoxid
•
topische und systemische Antibiotika nie kombinieren und nicht als
Monotherapie verwenden
•
bei schwerer bzw. therapieresistenter mittelschwerer Akne ist Isotretinoin
p.os Therapie der Wahl
D. Mahler
D. Mahler
82
Danke für Ihre Aufmerksamkeit!
D. Mahler
D. Mahler
83

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