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Ano 2 - Edição 10 - Junho/2010
ANGIOSSONOGRAFIA
TRIDIMENSIONAL NOS TUMORES
GINECOLÓGICOS
Dr. Ayrton Roberto Pastore
• Mestrado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1984
• Doutorado pelo Departamento de Obstetrícia da FMUSP em 1989
• Livre-Docente pelo Departamento de Radiologia da FMUSP em 2004
• Coordenador do Setor de Ultrassonografia do Ambulatório de Ginecologia
do Hospital das Clínicas da FMUSP
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Junho/2010
Angiossonografia Tridimensional
nos Tumores Ginecológicos
ANGIOSSONOGRAFIA TRIDIMENSIONAL NOS TUMORES
GINECOLÓGICOS
A ultra-sonografia (US) é o método por imagem mais utilizado de rotina
na avaliação do aparelho reprodutor feminino nas diversas etapas da sua vida
da mulher. O climatério e a pós-menopausa são os períodos onde os tumores
ginecológicos são mais frequentes, embora possam também ser achados em
pacientes mais jovens.
Os critérios à US para diferenciação dos tumores malignos e benignos
compreendem a análise detalhada da sua textura e vascularização, por meio
de algumas técnicas, como:

Ultra-sonografia transvaginal (USTV)

Histerossonografia (HSG)

Doppler colorido convencional e de amplitude

Doppler pulsado

Ultra-sonografia tridimensional
A USTV é a técnica de eleição para o estudo do padrão textural dos
órgãos e das massas. Estes parâmetros sejam bidimensionais (2D) e/ou sejam
tridimensionais (3D) são fundamentais para a diferenciação dos tumores.
A HSG auxilia o diagnóstico e a diferenciação das alterações da
cavidade uterina, de forma especial os pólipos e leiomiomas submucosos. O
grau de invasão (manto) dos leiomiomas no miométrio e do carcinoma do corpo
uterino podem ser mais bem avaliados por esta técnica. Entretanto, a estenose
no canal cervical , mais freqüente a partir da quinta década de vida, pode
impedir a sua realização de rotina.
O Doppler colorido (DC) é a técnica de eleição para o estudo da
vascularização das massas pélvicas. Por meio do mapeamento em cores, os
vasos encontrados são analisados, quanto a sua localização, direção,
morfologia, quantidade e distribuição.
O Doppler de amplitude (Power-Angio) detecta o fluxo vascular de baixa
amplitude (velocidades menores) com maior sensibilidade, independe do
ângulo de insonação e ausência do efeito aliasing.
1,2
. Por isso, ele é o
preferido no estudo das massas e tumores ginecológicos.
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Angiossonografia Tridimensional
nos Tumores Ginecológicos
O Doppler pulsado complementa o estudo do mapeamento em cores
informando as velocidades dos fluxos sanguíneos e os índices de
pulsatilidades dos vasos encontrados nas massas pélvicas.
A US 3D é uma técnica
avançada que possibilita a análise dos
parâmetros texturais e vasculares de forma tridimensional.
A angiossonografia tridimensional - ASG 3D (Doppler de amplitude com
reconstrução tridimensional) permite estudar e quantificar a vascularização de
determinada estrutura ou massa por meio da exibição da arquitetura vascular
com a construção de imagem em três dimensões. A morfologia vascular que
pode ser estudada por meio do Doppler de amplitude (Power-Angio) 2D, é mais
bem avaliada quando complementada por meio da ASG 3D
As principais indicações da ASG3D. são:

avaliação de massas anexiais,

patologias endometriais

avaliação de endométrio para fertilização in vitro.
O Doppler de amplitude tridimensional acrescentou informações e trouxe
melhorias na avaliação da vascularização dos tumores pélvicos. Há algumas
similaridades nos parâmetros de vascularização dos tumores benignos e
malignos que trazem dificuldades diagnósticas, principalmente em relação à
caracterização de malignidade com base apenas no fluxo vascular.
4
A vascularização tumoral é altamente heterogênea e não obedece aos
padrões convencionais do fluxo vascular, mas
a ASG3D facilita o melhor
entendimento
modo,
desta
vascularização.
Deste
podemos
detectar
anormalidades estruturais nos vasos tumorais como:



micro aneurismas,
shunts arteriovenosos
lagos venosos.
4
TÉCNICAS DE RECONSTRUÇÃO VOLUMÉTRICA
O processamento do sinal é a sua reconstrução volumétrica, pode se
realizada por meio das seguintes técnicas:

Renderização de superfícies

Reconstrução multiplanar
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
Modo Nicho

VOCAL (Virtual Organ Computer-Aided AnaLysis)

Segmentação

Transparência

Maximum Intensity Projection (MIP)

Minimum Intensity Projection (miP)
A renderezição de superfícies é a recontrução volumétrica mais
empregada em obstetrícia, como por ex. a obtenção da face fetal.
A reconstrução multiplanar é a recontrução volumétrica mais empregada
em ginecologia, sendo o plano coronal o mais importante para avaliação da
cavidade uterina.
O modo nicho, semelhante à um cubo, pode ser empregado em algumas
situações especiais, como por ex. no estudo da hérnia diafragmática fetal.
O VOCAL permite a reconstrução volumétrica por meio de softwares
com a análise de histogramas e determinação de três índices vasculares:

índice de vascularização (VI) que estima a densidade vascular;

índice de fluxo (FI) que estima o fluxo vascular; e o

índice de vascularização e fluxo (VFI), que estima a perfusão tecidual
2,3
A segmentação possibilita a análise no mesmo bloco do modo B (brilho)
e modo D (Doppler com os vasos) de forma simultânea. A critério do
examinador e de acordo com o interesse do caso, poderá ser excluído de
forma parcial ou total o modo B (aumentar ou diminuir a transparência) ou o
modo Doppler (aumentar ou diminuir -subtrair o thresholding do colorido)
O modo transparência pode ser utilizado na forma MIP com a
transparência máxima, ideal para o estudo da coluna fetal (também conhecido
como modo RX) e para o estudo dos vasos (ASG 3D) com a subtração do
modo B (segmentação total do modo B). A miP é utilizada para análise vascular
e corresponde a forma invertida ou negativa da imagem semelhante à
angioressonência magnética.
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Técnica da ASG 3D
A ASG 3D é realizada da seguinte forma : 4,5

Varredura
utilizando
o
modo
B
e
ajuste
do
aparelho,
com
posicionamento da estrutura a ser avaliada no melhor ângulo para o
Doppler, ou seja, próximo de zero grau.

Colocação da caixa (“gate”) do modo Doppler envolvendo a estrutura a
ser avaliada e regulagem dos parâmetros, tais como PRF (frequência de
repetição de pulso ou escala) e filtro de parede mais baixo.

Reconstrução volumétrica com MIP e subtração total do modo B

Análise da arquitetura e morfologia vascular

Cálculo dos histogramas e índices vasculares tridimensionais
O QUE AVALIAR E COMO NA US 2D CONVENCIONAL ?
A associação da USTV que possibilita definir melhor a ecotextura das
estruturas, com o Doppler que avalia a vascularização tumoral, é a melhor
maneira para interpretarmos as massas anexias.
Esta associação nos dá a idéia morfofuncional das estruturas e órgãos
estudados pela US. O exame adquire um aspecto muito dinâmico ficando mais
fácil compreender algumas situações, que freqüentemente ocasionam dúvidas
no diagnóstico diferencial entre tumores benignos e malignos.
As principais características dos tumores pélvicos que devem ser
avaliados no modo B são:

dimensões

volume,

espessura da parede

presença de papila, espessura, textura

presença de septo, espessura, textura, regularidade,

presença de área sólida, espessura, ecogenicidade,

relação com estruturas adjacentes.
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As principais características dos tumores pélvicos que devem ser
avaliados no modo Doppler (colorido e pulsado) são:

Localização dos vasos no tumor

vasos somente na proximidade da massa;

vasos na sua periferia

vasos no interior do tumor
Aqui, dependendo da ecotextura tumoral, poderá estar no interior do septo,
na papila ou no seu centro (quando sólida). O prognóstico piora quando além
de estarem presentes estão no interior de septos, papilas ou áreas sólidas
tumorais.

Distribuição de vasos no tumor

Agrupados

Dispersos
Os tumores benignos apresentam com maior freqüência um menor número de
vasos, agrupados ao redor da massa. Dessa maneira, podemos nos orientar no
diagnóstico diferencial entre o corpo lúteo e uma neoplasia .


Morfologia vascular

regular

irregular
Padrão de fluxo

IR >0,40 e IP >0,80

R <0,40 e IP <0,80
Os tumores benignos apresentam espectro de onda com padrão de alta
resistência, sendo seus IR e IP mais elevados (IR > 0,40 e IP > 0,80). Os
malignos, pelo fato da adventícia dos vasos não possuir a camada muscular,
apresentam um padrão de baixa resistência. Entretanto, muitas neoplasias
apresentam valores intermediários nos índices de resistência, isto é, acima de
0,50, sobrepondo-se aos valores da maioria dos tumores benignos. Assim, é
preciso ter muito cuidado ao se fazer a análise de um tumor, levando em
consideração apenas o padrão de onda (resistividade).

O mapeamento em cores é fundamental e obrigatório para a
diferenciação de benignidade e malignidade.
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
O examinador deve procurar sobrepor a imagem em tempo real pelo
modo B (brilho) ao do mapeamento em cores, para facilitar esta análise.
O QUE AVALIAR E COMO NA ASG TRIDIMENSIONAL ?

arquitetura vascular

padrão de ramificação

micro aneurismas,

shunts arteriovenosos

lagos venosos.
4
Por meio da ASG 3D é possível identificar o trajeto e a regularidade dos
vasos tumorais.

tumores benignos: vasos regulares com seus diâmetros mantidos
durante o seu trajeto.

tumores malignos: vasos irregulares, anárquicos, estreitados com
diâmetros diferentes em seu trajeto .
TUMORES OVARIANOS
Critérios ultra-sonográficos por meio de pontuação (score) tem sido
propostos para a diferenciação dos tumores ovarianos
4,6
. Podem ser utilizados
os achados ecotexturais na USTV bidimensional com o Doppler (Tabela 1) ou
mais recentemente o emprego da US3D com o Doppler de amplitude (Tabela
2).
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Tabela 1
Critérios ultra-sonográficos bidimensionais (US2D) e
Doppler colorido para o diagnóstico de malignidade ovariana
Critérios
Pontuação
US2D/Doppler colorido
0
lisa/irregular  3mm
2
papilas > 3mm
0
presente
1
ausente
0
nenhum/fino  3mm
1
Espesso > 3mm
0
ausente
2
presente
0
sonolucente/ecos de baixo nível
2
mista ou hiperecogênica
0
ausente
1
presente
0
IR > 0,42
2
IR  0,42
Parede
Sombra
Septo
Partes Sólidas
Ecogenicidade
Ascite
Fluxo Intratumoral
Interpretação da Pontuação
US2D (modo-B)  3 está associado com alto risco de malignidade ovariana.
Doppler colorido  2 está associado com alto risco de malignidade ovariana.
US2D (modo-B) + Doppler colorido  5  alto risco de malignidade ovariana.
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Tabela 2
Critérios ultra-sonográficos tridimensionais (US3D) e
Doppler colorido para o diagnóstico de malignidade ovariana
Critérios
Parede
Sombra
Septo
Partes Sólidas
Ecogenicidade
Ascite
Superfície
Relação com as Estruturas
Vizinhas
Arquitetura Vascular
Padrão de Ramificação
Pontuação
US3D/Doppler colorido
0
lisa/irregular  3mm
2
papilas > 3mm
0
presente
1
ausente
0
nenhum/fino  3mm
1
Espesso > 3mm
0
ausente
2
presente
0
sonolucente/ecos de baixo nível
2
mista ou hiperecogênica
0
ausente
1
presente
0
regular
2
irregular
0
normal
2
desordenada
0
arranjo dos vasos lineares
2
Arranjo dos vasos caóticos
0
simples
2
complexo
Interpretação da Pontuação
US3D (modo-B)  5 está associado com alto risco de malignidade ovariana.
Doppler colorido 3D  2 está associado com alto risco de malignidade ovariana.
US3D (modo-B) + Doppler colorido 3D  7  alto risco de malignidade
ovariana.
A utilização de notas variando de 0 a 2 para cada parâmetro constituindo um
índice de avaliação pode ser empregada .
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O nosso parecer é que os tumores não obedecem uma regra exata
(matemática) e os índices podem induzir a erro diagnóstico de interpretação
com mais facilidade. Atualmente, outros critérios como o proposto pela IOTA
procuram melhorar a sensibilidade na diferenciação das massas anexiais.
Quero salientar, que a finalidade da ultra-sonografia não é substituir o
patologista, portanto não fornecer o resultado histopatológico, mas procurar
sempre que possível reconhecer as tumorações malignas, ajudando desse
modo o clinico e o cirurgião no seu planejamento terapêutico e cirúrgico.
Cisto do Corpo Lúteo
O cisto do corpo lúteo é uma alteração ovariana funcional, transitória,
encontrada de forma freqüente na rotina do exame ultra-sonográfico em
ginecologia. As suas características texturais e vasculares são bem conhecidas
e auxiliam o diagnóstico diferencial com outras massas anexias do tipo
“complexo”
A ASG 3D mostra com muita nitidez o anel vascular (halo de fogo) e
facilita desta forma a sua identificação e diferenciação com o folículo
luteinizado não-roto (LUF) e cisto endometriótico (Figura 1)
Figura 1A
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Figura 1B
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Figura 1C
Sinais na ASG 3D

Anel vascular totalmente fechado

Vasos regulares no seu trajeto e de calibre preservado (mais calibrosos)
Folículo Luteinizado Não- Roto (LUF)
O LUF é uma disfunção ovulatória que está frequentemente associado à
endometriose e pacientes com infertilidade. O diagnóstico de certeza muitas
vezes é difícil, pois há necessidade de exames seriados dentro do mesmo ciclo
menstrual, além do controle evolutivo.
O padrão textural pode ser semelhante aos cistos hemorrágicos. A US
seriada ajuda na sua identificação pois mostra a mudança do padrão
textural do cisto.
Passa de anecogênico (na primeira fase do ciclo) para
heterogêneo com conteúdo denso (na segundo fase do ciclo) pela sua
luteinização, sem romper. O padrão textural pode lembrar massa folhada, e as
suas dimensões costumam ultrapassar 30mm no maior diâmetro.
O Doppler mostra poucos vasos na periferia do cisto e fluxo sanguíneo
com impedância vascular elevada, sem o fenômeno da conversão lútea (fluxo
de baixa impedância vascular típico do corpo lúteo).
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Embora ainda de forma empírica, a ASG 3D parece ser de grande valia no seu
diagnóstico e diferenciação. O padrão vascular tridimensional mostra a
presença de vasos que muito se assemelham ao corpo lúteo, porém o anel
vascular não está totalmente fechado ou completo (o autor) (Figura 2)
Figura 2A
Figura 2B Sinais na ASG 3D

Anel vascular parcialmente aberto

Vasos regulares no seu trajeto e de calibre preservado (menos
calibrosos comparados aos do corpo lúteo)
Cisto Endometriótico
A endometriose apresenta padrão textural bastante variado, sendo os cistos de
“chocolate” ou endometriomas, aqueles que possuem o aspecto típico da
doença (denso, flocoso, do tipo bosque nevado) (Figuras 3 e 4). O
mapeamento em cores apresenta vascularização discreta, poucos vasos,
impedância vascular intermediária/alta, embora índices de pulsatilidades baixos
possam ser encontrados.
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A ASG 3D nos cistos endometrióticos mostra a o padrão de vascularização
típico dos cistos benignos. A técnica mostra-se ideal para quantificar a real
vascularização dos cistos e tumores pélvicos. De forma que um padrão
com poucos vasos ou mesmo ausentes ao Doppler de amplitude 2D, pode
mudar para moderado na ASG3D (Figura 3). Entretanto, em outras situações
este padrão de vascularização permanece inalterado (Figura 4).
Figura 3A
Figura 3B
Figura 3C
Figura 3D
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Figura 3E
Figura 4A
Figura 4B
Figura 4C
Figura 4D
Figura 4E
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Sinais na ASG 3D

Ausência de anel vascular

Vasos regulares em todo seu trajeto, de pequeno calibre
Cistoadenofibroma
Os cistoadenofibromas são tumores benignos do epitélio superficial com
padrão complexo misto (cístico e sólido). Apresentam características ultrasonográficas simulando malignidade (Figura 5). Embora a real incidência dos
cistoadenofibromas seja incerta, foram relatadas as prevalências de 7,6% 5,
4,5% 1 e 2,7% 6 . Franzin e cols 2006 encontraram textura ecográfica complexa
em todos os casos.
A ASG3D pode quantificar melhor os vasos contidos nas áreas sólidas
(suspeitas para malignidade) e analisar a sua morfologia (Figura 5).
Figura 5A
Figura 5B
Figura 5C
Figura 5D
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Figura 5E
Sinais na ASG 3D

Ausência de anel vascular

Vasos regulares em todo seu trajeto, em quantidade e calibre variáveis
Câncer do Ovário
As características ultra-sonográficas texturais que aumentam o risco para
malignidade dos tumores ovarianos são, por ordem de importância 6:

textura complexa,

textura anecóica com septos espessados,

irregularidade de contorno,

textura sólida

diâmetro tumoral maior que 10 cm.
Os tumores sólidos ovarianos são massas com padrão textural complexo
sugestivas de malignidade . O fibroma ovariano (tumor benigno) que pode estar
associado à síndrome de Meigs (tumor ovariano, ascite e hidrotórax) costuma
apresentar padrão textural sólido homogêneo e vascularização com padrão de
benignidade. Entretanto, as metástases ovarianas geralmente apresentam
textura sólida 12 , podendo ser homogênea 6 (Figura 6).
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Figura 6A
Figura 6B
Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular anárquica

grande quantidade de vasos de calibres variados e irregulares no seu
trajeto

padrão de ramificação

microaneurismas,

shunts arteriovenosos

terminações complexas do tipo arboriformes
TUMORES UTERINOS
Em relação às patologias endometriais, o principal uso da ASG 3D é no estudo
do volume e vascularização do endométrio na pós-menopausa. A USTV é o
primeiro passo na avaliação do endométrio 2,3,10 .
A ASG 3D foi recentemente introduzida na avaliação endometrial. Esta técnica
supera algumas limitações da US convencional, principalmente por permitir o
estudo volumétrico e quantitativo do fluxo vascular em uma porção
representativa do tecido endometrial 2,3,10 .
A ASG3D tem-se mostrado útil com boa reprodutibilidade na avaliação da
perfusão endometrial e subendometrial, confirmando que este método é uma
ferramenta importante para a investigação de mudanças fisiológicas e
patológicas da vascularização endometrial (Figura 7),3,10 .
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Figura 7A
Figura 7B
Figura 7C
Outra aplicabilidade da ASG3D é a avaliação endometrial na pacientes
submetidas à fertilização in vitro (FIV). O sucesso da implantação depende de
múltiplos fatores, incluindo o embrião e a receptividade endometrial. A
receptividade uterina é avaliada estudando a perfusão arterial uterina. A
impedância do fluxo da artéria uterina é considerada preditiva na taxa de
sucesso dos procedimentos de fertilização 7,15 .
Alguns estudos têm demonstrado forte correlação entre a espessura
endometrial e velocidade do fluxo vascular, considerando a ausência de fluxo
subendometrial como um fator de falha na implantação do embrião.
Atualmente,
é
possível
realizar
uma
análise
quantitativa
do
fluxo
subendometrial por meio de histogramas usando a ASG3D. A demonstração da
resistência e densidade do fluxo vascular subendometrial são mais indicativas
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de sucesso ou insucesso do que somente a presença ou ausência de fluxo. O
valor de corte para considerar adequado o fluxo subendometrial ainda não foi
estabelecido 7,15
Leiomioma Uterino
Os leiomiomas uterinos são tumores benignos que apresentam
vascularização periférica, com vasos de calibres regulares em todo o seu
trajeto (Figura 8)
Os tumores mais vascularizados com freqüência contém
também vasos no seu interior, com características de benignidade. O padrão
de impedância vascular tende nestes casos ser intermediário/baixo.
Figura 8A
Figura 8B
Figura 8C
Figura 8D
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O Doppler por meio do mapeamento em cores auxilia na identificação do
pedículo vascular (Figuras 9 e 10). Este diagnóstico é importante pois estes
nódulos com freqüência sofrem torção e degeneração por necrose devido a
isquemia , e a paciente evolui clinicamente para abdome agudo.
Os leiomiomas uterinos pediculados com degeneração que se projetam
nas regiões anexiais podem simular massa anexial complexa (Figura 10). A
presença de degeneração cística por necrose em virtude da torção do pedículo
pode levar com freqüência a erros de interpretação, de forma especial com o
câncer do ovário. A não identificação do ovário homolateral ao leiomioma
aumenta ainda mais a falha diagnóstica. O Doppler auxilia de forma importante
nestes casos suspeitos ou duvidosos, mostrando por meio do mapeamento em
cores o padrão de vascularização da massa.
A ASG3D identifica os vasos situados no nódulo /ou pedículo de forma
mais evidente sendo possível quantificá-los por meio de softwares.
Figura 9A
Figura 9B
Figura 9C
Figura 9D
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Figura 10A
Figura 10C
Figura 10B
Figura 10D
Figura 10E
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Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular preservada

Vasos regulares em todo seu trajeto, em quantidade variável, calibre
preservado

O pedículo vascular (nos leiomiomas pediculados) é mais bem
identificado
Câncer do Endométrio
O estudo da vascularização por meio da ASG3D poderá auxiliar no
diagnóstico diferencial das doenças endometriais.
Os
pólipos
endometriais
são
causas
freqüentes
de
erros
de
interpretação na mulheres na pós-menopausa , induzindo à falso-positivos de
carcinoma de endométrio. A presença de artéria de morfologia regular que
nutre o pólipo pode ser mais bem identificada pela ASG3D (Figura 11).
Figura 11
Mercé e cols.2007 avaliaram o volume e a vascularização endometrial
por meio da ASG3D para diferenciar hiperplasia endometrial (Figura 12) do
câncer endometrial . O volume endometrial e os parâmetros vasculares
tridimensionais (VI, FI, VFI) foram significativamente mais altos no câncer do
endométrio. O melhor valor de para predizer câncer endometrial foi 2,07 para o
VFI, com S 76,5% e E 80,8%.
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A ASG3D mostra muitas vezes nas hiperplasias endometriais
uma
arquitetura vascular irregular semelhante a encontrada no câncer de
endométrio (Figura 12).
Figura 12A
Figura 12C
Figura 12B
Figura 12D
Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular anárquica

Vasos irregulares em todo seu trajeto, em quantidade variável (depende
do estadiamento, grau histológico) calibre variável (Figuras 13, 14).

VI% 13,26; VFI 3,59 (valores médios em 55 casos 10
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Figura 14
Figura 15
Sarcoma Uterino
São tumores agressivos de mau prognóstico e ocorrem mais comumente na
quinta e sexta décadas de vida.
O leiomiossarcoma representa 1,3% das neoplasias malignas desta região
sendo o mais freqüente dos sarcomas uterinos. A maioria está localizada na porção
intramural do útero.
A disseminação hematogênica ocorre em 55% dos casos, sendo os pulmões o
local mais comum de metástases. A disseminação linfática é menos importante que a
disseminação local, encontrando-se linfonodos comprometidos em 59% dos casos que
vão a óbito
13
.
A degeneração maligna dos miomas é rara, na ordem de 0,2-0,4%.
Sinais na ASG 3D

arquitetura vascular anárquica (Figura 15)

grande quantidade de vasos de calibres variados e irregulares no seu
trajeto (Figura 15)

padrão de ramificação (Figura 15)

microaneurismas,

shunts arteriovenosos

terminações complexas do tipo arboriformes
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Figura 15
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ASG3D é uma importante ferramenta para ser empregada na rotina
diária dos serviços de referência em ginecologia. A sua principal aplicação
dentro desta área da medicina é a análise da vascularização das massas
pélvicas auxiliando na diferenciação dos tumores benignos dos malignos. A sua
potencialidade é enorme pois se aplica a todas situações fisiológicas e
fisiopatológicas em que ocorre alteração da vascularização do órgão e das
estruturas de interesse. O avanço tecnológico deverá estender as suas
aplicações e consagrar de forma definitiva esta técnica na rotina ginecológica.
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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