Patenschaftsantrag - Tierschutzverein Schorndorf

Patenschaftsantrag
Ich möchte gerne eine Patenschaft für Tiere aus dem Tierheim Schorndorf übernehmen.
Bitte wählen Sie zwischen „Allgemeine Tier-Patenschaft“ und Patenschaft für Hunde, Katzen oder andere Tiere.
Natürlich geht auch beides. Zutreffendes bitte ankreuzen. Bitte 2x unterschreiben (bei Antragsteller u. Lastschrift).
[ ] Ich übernehme eine Allgemeine Tier-Patenschaft mit einem Betrag von ________€.
Der Betrag soll: [ ] monatlich [ ] halbjährlich [ ] jährlich von meinem Konto abgebucht werden.
[ ] Ich übernehme eine Tier-Patenschaft für [ ] Hunde [ ] Katzen [ ] andere Tiere mit einem
[ ] monatl. Betrag von ________€ (mind. 6,00 €) [ ] einem jährl. Betrag von ________€ (mind. 10,00 €).
Vorname und Nachname (Kontoinhaber)
Geburtsdatum (Mindestalter 18 Jahre)
Straße und Hausnummer
Postleitzahl und Ort
Telefon
E-Mail
Ort und Datum
Unterschrift des Antragsstellers
SEPA-Lastschriftmandat
Gläubiger Identifikationsnummer DE20ZZZ00000491302
Mandatsreferenz (wird separat mitgeteilt)
Ich ermächtige den Tierschutzverein Schorndorf und Umgebung e.V. Zahlungen von meinem Konto mittels
Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die von dem Tierschutzverein Schorndorf und
Umgebung e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des
belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Zahlungsart: Wiederkehrende Zahlung.
IBAN
BIC (8 oder 11 Stellen)
Ort (Kreditinstitut)
Datum
Unterschrift für die Lastschrift
Antrag per Post an: Tierschutzverein Schorndorf u.U. e.V. | Hegnauhofweg 105 | 73614 Schorndorf
Volksbank Stuttgart eG IBAN: DE72600901000044667000 BIC: VOBADESSXXX
KSK Waiblingen IBAN: DE84602500100005014709 BIC: SOLADES1WBN
Internet: www.tierschutzverein-schorndorf.de • E-Mail: [email protected]
Der Tierschutzverein Schorndorf und Umgebung e.V. ist als gemeinnützig anerkannt