Exame Clínico do Sistema Respiratório

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia - SBPT
Pneumologia na Graduação
Porto Alegre 11 - 12 / 06 / 2010
Exame Clínico
do Sistema Respiratório
Sérgio Saldanha Menna Barreto
Faculdade de Medicina
Universidade Federal do Rio Grande do Sul
Exame clínico
1. Anamnese + Ex físico preliminar
2. Ex físico do tórax respiratório
3. ⇒ Síndromes clínicas respiratórias
4. Ex físico complementar
⇒ Dx Clínico
2
Semiologia
• Semiotécnica
a pesquisa
• Clínica propedêutica
a interpretação
3
Sintomas de doenças respiratórias
1.
Tosse
2.
Expectoração
3.
Dispnéia
4.
Dor torácica pleurítica
5.
Sibilância
6.
Hemoptise
• Cianose
• Estridor
• Baqueteamento
• Vias aéreas superiores
• Febre ... vespertina
• Sudorese
... noturna
• Perda de peso
4
Exame físico do tórax respiratório
• Inspeção estática / anatômica
• Inspeção da dinâmica ventilatória
• Palpação anatômica e funcional
• Percussão
• Ausculta sons ventilatórios / voz / tosse
• Técnicas toracovocais
• Testes clínico - funcionais
5
A ausculta
do
tórax
respiratório
Ausculta da
ventilação
pulmonar
6
René Théophile
Estetoscópio
Stethos (G): tórax
Skopein ( G): observar
Laennec ( 1781-1826 )
1816
Hospital Necker
Paris
7
Sons básicos
Sons respiratórios normais / SRN
Vias aéreas
bem configuradas
e permeáveis
•
Som tubular
•
Som vesicular
Intercâmbios
normal de gases
8
Sons respiratórios normais / SRN
Som
traqueobrônquico
Som tubular
Brônquico
Traqueal
brônquico
Som
broncovesicular
Som
broncovesicular
Som vesicular
Murmúrio vesicular
9
Distribuição dos SRN
10
Sons respiratórios anormais
• Sons anormalmente diminuidos
• Sons anormalmente transmitidos:
Sopro tubário - broncofonia - pectorilóquia - egofonia
• Sons adventícios
11
Redução dos sons normais
• Astenia
• Obesidade
• Hipoventilação alveolar
• Obstrução VV AA
• Hiperinsuflação
• Desaeração: atelectasia - consolidação
• Derrame pleural / Pneumotórax / paquipleuriz
12
Sons anormalmente transmitidos
Aumento dos meio de transmissão:
consolidação com brônquios permeáveis
• Sopro tubário: respiração brônquica em área vesicular
• Broncofonia: aumento da intensidade e clareza da voz 33
• Pectorilóquia áfona: ausculta da voz sussurrada
1-2-3
• Egofonia: som anasalado/caprino: i - i - i ei - ei - ei
13
Sons adventícios
• Pulmonares: estertores
• Pleurais: atrito
14
Classificação francesa / Laennec
• Râle crepitants
• Râles bulleux ou Sous-crepitants
• Râles sibilants
• Râles ronflants
Râles (fr) rhonchus (latin)
15
1978
16
International Symposium on Lung Sounds
Lung Sounds Nomenclature in the World
Chest 1987; 92: 342
17
International Symposium on Lung Sounds
Lung Sounds Nomenclature in the World
Fine: fino, claro, delicado, puro, refinado
Coarse: grosso, grosseiro, àspero rude,
Chest 1987; 92: 342
18
Nomenclatura dos adventícios pulmonares / estertores
Inglês
Português
Espanhol
Fine crackles
Crepitações finas
Estertores finos
Coarse crackles
Crepitações grossas
Estertores gruesos
Wheezes
Sibilos
Sibilancia
Rhonchi
Roncos
Roncus
Adventícios pleurais : atritos
Inglês
Português
Pleural rub
Espanhol
Atrito pleural
Roce pleural
19
Nomenclatura dos adventícios pulmonares
ou estertores
• Contínuos
musicais
• Descontínuos
• Sibilantes
• Roncantes
• Crepitantes
20
Ventilação pulmonar
21
Estertores
Inspiração
Expiração
22
Mecanismos propostos para os adventícios contínuo /
musicais
Oscilação do
fluxo aéreo
vs
Obstrução das
vias aéreas
23
Mecanismo proposto para as crepitações finas tele-inspiratórias
“estalido”
Reabertura súbita de alvéolos ao final da inspiração
24
Mecanismo proposto para as crepitações finas tele-inspiratórias
Reabertura súbita de alvéolos ao final da inspiração
25
26
Crepitações inspiratórias e eventos mecânicos na respiração
Nath Ar, Capel LH. Thorax 1974; 29 :695
27
Crepitações tele - inspiratórias
↑ volume pulmonar na inspiração
⇓
↑ tração radial sobre parede ácinos
⇓
abertura súbita dos ácinos colapsados
⇓
equalização súbita de pressões
⇓
oscilação transitória do gás ⇒ crepitação I´
28
Fonopneumograma
Tele Insp
Adventícios
descontínuos
Meso tele Insp
Crepitações
inspiratórias
Pan Insp
Nath Ar, Capel LH. Thorax 1974; 29: 223
29
Inspiração
Proto - Inspiratório
Obstrução
Expiração
Meso - Inspiratório
Tele - Inspiratório
Secreção
Obstrução
Restrição
(Re)expansão
Restrição
30
Crepitações proto-inspiratórias e expiratórias
• Conflitos: ar vs obstrução vs secreção
• Deslocamento de ar através Vs As obstruídas ± secreções
• Descolamento de paredes de vias aéreas centrais
• Altas graves / sonoros e esparsas
• “Bolhosos” grosso - médios - pequenos
• Bronquite crônica obstrutiva - bronquiectasias
31
Tempo das crepitações
• Tele-inspiratórias
• Proto-inspiratórias
• Expiratórias
32
Atrito pleural
Inspiração
Expiração
33
Resumindo
Sons respiratórios
Vias aéreas - condução
Normais: som traqueal – som brônquico – som broncovesicular
Anormais : roncos, sibilos crepitações grossas proto insp e expiratórias
Zona de intercâmbio de gases – ácinos ( alvéolos)
Normal: som vesicular (murmúrio vesicular)
Anormal: sopro tubário, boncofonia, pectorilóquia, egofonia
crepitações finas tele-inspiratórias
Pleura
Normal: ausência de sons ( ou som vesicular )
Anormal: atrito pleural
A lição de anatomia do Dr. Tulp
Rembrandt 1632
34
35
Tiragem
Inspiração 1
Inspiração 2
Inspiração 3
O paradoxo costal: sinal de Hoover
Hiperinsuflação pulmonar
O paradoxo costal: sinal de Hoover
Inspiração
Triângulos cervicais
Triângulo posterior
Drenagem linfática
abdome - mamas tórax braços
Triângulo posterior
Palpação do triângulo posterior
Percussão tórax
Leopold
Auenbrugger
1722 - 1809
Austria
Inventum novum ex percussione thoracis humani,
ut signo abstrusos interni pectoris morbos detegendi
Viena 1761
Percussão tórax
Estado físico do conteúdo torácico e da parede
Sensações
auditiva: qualidade do som
tátil: elasticidade / vibração da superfície percutida
Percussão dígito-digital
Dedo percussor
Dedo plessímetro
Percussão dígito-digital
Porto 1966
Percussão: Sons
• Timpânico
+++++
• Hiper-ressonante
++++
• Ressonante claro pulmonar
• Submaciço
+++
++
• Maciço
+
Sons da Percussão dígito-digital
Timpânico: víscera oca - pneumotórax
Hiper-ressonante: enfisema pulmonar - pneumotórax
Som ressonante / claro-pulmonar : tecido normalmente aerado
Submaciço: redução da aeração: fibrose - atelectasia
Macicez: consolidação - atelectasia – colapso – paquipeluriz
Macicez pétrea: derrame pleural
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