Formulaire de commande
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Formulaire de commande Examens cheval: export, infections, reproduction Labor Dr. Böse GmbH Tampon de réception du laboratoire Carl-Zeiss-Straße 6 Allemagne - 31177 Harsum Tel +49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 0 Fax+49 - (0) 51 27 - 90 20 5 - 55 [email protected] www.equilab.de Client n° client (si existant): nom: adresse: code postal, ville: pays: Identité du cheval tél: nom: fax: numéro d‘identité: eMail: n° chip: date, signature: date de naissance: sexe: Propriétaire couleur: n° client (si existant): nom: L‘échantillon adresse: date du prélèvement: code postal, ville: heure du prélèvement: pays: nature de l‘échantillon: sérum écouvillon: sang complet échantillon natif: sang-EDTA/plasma échantillon de tissu: sang citré/plasma préparation cytologique: sang-NaF autres: tél: fax: eMail: Destinataire facture l‘ouverture d‘un nouveau compte est facturé 4.00 € H.T. (sauf cabinets vét. et cliniques) n° client (si existant): frotti sanguin nom: tube d‘hémoculture adresse: Résultats code postal, ville: Destinataire des résultats: pays: Destinataire d’une copie des résultats: tél: fax: eMail: Information pour les nouveaux clients: carte de crédit Nous n‘acceptons d‘effectuer les tests qu‘en possession d‘un numéro de carte de crédit ou de récépissé bancaire confirmant le virement. nom du titulaire: n° carte: Visa Master/Euro American Exp. date d‘expiration autorisation d‘utilisation pour des commandes ultérieures Demande d’envoi de matériel (sans facturation) formulaires de commande enveloppes de transport boites polystyrène tubes hermétiques (sérum) emballages hermétiques (lame porte-objet) écouvillons en milieu Amies avec charbon (EC) écouvillons sans milieu (ES) écouvillons milieu de transport anaérobies (EA) cytobrushes (Cy) flacons pour l’hémoculture aérob. (HC a) flacons pour l’hémoculture anaérob. (HC ana) tubes pour le sérum (S) tubes pour le sang-EDTA (SE) tubes pour le sang-NaF (NaF) tubes pour le sang citré 1:10 (CP 1:10) oui non date, signature: ATTENTION: le paiement par chèque n‘est pas accepté. septembre 2009 – conditions générales de vente: voir www.equilab.de –1– Diners Examens pour l‘exportation du cheval exportation définitive (pays): exportation temporaire (pays): concours équestre (pays): date d‘exportation: nature de l‘échantillon | prix H.T. nature de l‘échantillon | prix H.T. € € Piroplasmose (Th. equi und B. caballi) Grippe équine (A equi I, II type europ. et américain) C-ELISA, IFAT (par ex. exportation USA) S | TFC, IFAT S | IFAT (préexamen) S | identification microscopique (par ex. supplément export. Japon) SE | IH PCR 100 90 40 S | 18 S | 22 27 25 SE | 36 S | 35 Surra (T. evansi) 30 identification microscopique Anémie infectieuse équine, AIE test de Coggins ELISA S | ES | 4°C | 24h | Peste équine africaine C-ELISA West Nil Virus, WNV Dourine TFC S | 18 S | 18 ELISA IgM ELISA IgG Morve TFC S | 22 Sp | 4°C | 24h | 55 IFAT S | 22 S | 22 Métrite équine contagieuse CEM Salm. abortus equi (par ex. export. Japon, Corée) LAT (test de séroagglutination) étalon Salm. typhimurium (par ex. export. Taiwan) culture Ex25g | 30 70 S | 22 ES | 4°C | 24h | 25 S | 22 ES | 4°C | 24h | 25 Herpès équin type 1, EHV 1 TNV PCR Herpès équin type 4, EHV 4 TNV PCR 22 EC | 4°C | 24h | 25 EC | 4°C | 24h | 20 culture 7 jours PCR EC | 4°C | 24h | 28 culture 14 jours culture 7 jours S | S | jument culture 14 jours Stomatite vésiculeuse (sérotypes Indiana et New Jersey) TNV* 38 prix H.T. € / écouvillon culture minimum 14 jours (par ex. export. Canada) culture minimum 7 jours (par ex. export. USA) PCR (préexamen) Leptospirose MAT (test de microagglutination) 38 Ehrlichiose (A. phagocytophilum) Artérite virale équine, EVA TNV (test de neutralisation du virus) VI et PCR du sperme S | S | fosse du gland sinus de l‘urètre surface du prépuce sécrétion préliminaire sperme PCR fosse clitoridienne sinus clitoridien médial sinus clitoridiens latéraux col utérin endomètre Autres souhaits: Examen général de santé (achat) Hématologie et analyse clinique des constituants chimiques sanguins* hémogramme complet et profile général nature de l‘échantillon | prix H.T. € SE 24h | + F(2x) | + S + NaF (glucose, lactat) | 24 Dopingscreening* AINS, anti-inflammatoires non stéroidales, taux de cortisol, corticostéroides syntét., sédatifs, anesthésiques locaux Abréviations: Ag |antigènes Ac |anticorps Cy |cytobrush dépistage de virus EA |écouvillon milieu transport anaérobies EB |examens bactériologiques EC |écouvillon en milieu AMIES avec charbon ELISA |Enzyme Linked Immunosorbent Assay ES |écouvillon sans milieu (sec.) EVA |artérite virale équine Ex25g |excréments / quantité min. 25g F |frotti IH |test d‘inhibition de l‘hémagglutination (Ac) HC a |flacon pour hémoculture aérobie HC ana |flacon pour hémoculture anaérobie IFAT |test d‘immunofluorescence (Ac) IV |isolation du virus (Ag) L |liquide cérébro-spinal Pc S 10ml | 160 LAT |test de séroagglutination (Ac) Sp |sperme natif MN |matériel natif TA |température ambiante NaF |fluorure de sodium TFC |test de fixation du complément (Ac) 1:10 |plasma citré 1:10 TNV |test de neutralisation du virus PCR |amplification en chaine par polymérase (Ag) U |urine R |raclage 24h |transport nocturne S |sérum 4°C |transport réfrigére SC |sang citré -20°C |transport congelé SE |sang EDTA * |test effectué par un laboratoire partenaire accrédité –2– Diagnostiques des maladies infectieuses équines détection Ag (4°C | 24h) détection Ac Avortement, infect. reproduction prix H.T. € prix H.T. € EHV 1 TNV S | 22 EHV 4 TNV S | 22 EVA TNV S | 22 leptospira MAT S | 22 chlamydia Gamme d‘examens/avortement BE incl. aérob Rapport préalable PCR ES | MN | 25 PCR ES | MN | 25 PCR ES | MN | 25 PCR ES | MN | 25 PCR ES | MN | 25 2xES(MN) + 2xEC |180 (conseillée pour jument lochies + aspiration pulmonaire foetus) listeria LAT* S | L. monocytogenes EHV 3 Bactériologie (EB) et mycologie Examen général et spécial prix H.T. € Gamme d‘examens échantillons cliniques EC | EA | ES | MN | 36 EC | MN | 12 EC | MN | 9,50 sans enrichissement. classification des différents germes excl./résistogramme excl. Résistogramme (pour les germes significatifs) EB anaérob. classification des différents germes incl. examen mycologique | 8,50 sans diagnostique des dermatophytes EA | MN | TA | 24h | 20 EC | ES | MN | 10 R | 14 BH a | TA | 24h | 25 BH ana | TA | 24h | 25 ES | MN | 30 ES(2x) | MN | 30 examen mycologique de la peau diagnostique des dermatophytes incl. Hémoculture aérob. classification des germes incl. + résistogramme Hémoculture anaérob. classification des germes incl. Gourme – S. equi ssp. equi Culture aérob. + anaérob. + PCR d‘enrichissement + résistogramme Rhodococcus equi analyse cinétique après 14 jours EHV 2 EHV 5 Eq. adenovirus 1 Eq. rhinitis-A-virus chlamydia mycoplasma | 30 Ex25g | 30 PCR de la colonie Salmonella spp. culture aérob. + PCR de l‘enrichissement préliminaire EHV 1 EHV 4 BDV Bornavirus borréliose B. burgdorferi TNV TNV IFAT* ELISA, IFAT (lgGs.s,s.l) S | S | S | S | classification simple du germe (par germe) | 1 analyse cinétique après 14 jours classification complexe du germe (par germe) | 4 WNV West Nil Virus ELISA (lgM+lgG) S | leptospira MAT S | listéria LAT* S | Hématologie et chimie clinique* SE | 24h | F(2x) | 9,50 Test-coagulation* PC 1:10 | -20°C | 24h | 24 facteur VIII* facteur IX* PC 1:10 | -20°C | 24h | 20 PC 1:10 | -20°C | 24h | 20 APTT thromboplastine activée partiellement fibrinogène S | 4°C | 21 S | 4°C | 18 et diagnostique salmonellose piroplasmose AIE anémie infectieuse équine EVA ehrlichiose Th. equi + B. caballi F | MN | 20 Coproscopie sédimentation et flottation migration larvaire Ex25g | 8 Ex25g | 10 ES | MN | 25 PCR ES | Cy | 25 PCR ES | Cy | 25 PCR ES | Cy | 25 PCR ES | Cy | 25 1xES + 1xEC + 2xS |180 PCR PCR PCR PCR PCR PCR ES | Cy | ES | Cy | ES | Cy | ES | Cy | ES | Cy | ES | Cy | 25 PCR ES | L | SE | SC | PCR ES | L | SE | SC | PCR L | SE | SC | PCR s.l. L | SE | SC | 25 25 30 30 25 25 25 30 25 L + BH a/ana + 2xS |180 58 22 56 PCR L | SE | SC | U | PCR L | SE | SC | 25 ELISA ELISA ELISA ELISA ELISA 16 25 + aérob PCR PCR Ex | Ex | Ex | Ex | Ex | 16 16 16 16 Ex25g |120 Ex | 25 Ex | 25 Anémie, Pyrexie etc. Cytologie examen cytologique 40 campylobacter lawsonia intracellularis Endocrinologie insuline PMSG 25 rotavirus C. difficile toxines A et B C. perfringens entérotoxine giardia cryptosporidia Gamme d‘examens/diarrhée EB anaérob. incl. 12 méthode de Quick* temps de prothrombine PCR Diarrhée bilirubine, cholesterine, glucose, urée, créatinine, protéine totale, albumine, globuline, AP, AST, CK, γ-GT, LDH, Ca, K, Mg, Na, PO4anorg., Fe, lactat S | 25 EPM S. neurona Western blot* S |195 S | NaF (glucose, lactat) | 14,50 protéine électrophorèse* albumine, globulines 22 L. monocytogenes erythrocytes, Hb, HTK, MCHC, MCH, MCV, thrombocytes, leukocytes + formule leucocytaire profil général* 22 Gamme d‘examens/CNS hémoculture incl. hémogramme complet* ES | MN | Symptôme du CNS Culture aérob. + PCR d‘enrichissement incl. détermination facteurs de virulence + résistogramme ORSA – Oxacillin résistant S. aureus EHV 1 TNV S | 22 EHV 4 TNV S | 22 Eq. influenza IH S | 27 EVA TNV S | 22 Gamme d‘examens/système respiratoire BE incl. avec enrichissement. classification des différents germes excl./résistogramme excl. EB aérob. PCR Symptômes respiratoires EB anaérob. et mycologie + classification des germes + résistogramme des germes significatifs EB aérob., général (notre conseil) 56 A. phagocytophilum borréliose Autres souhaits B. burgdorferi leptospira PEA peste équine africaine –3– IFAT S | TFC S | test de Coggins S | ELISA S | TNV S | IFAT S | ELISA, IFAT (lgGs.s,s.l) MAT ELISA 40 PCR Th.equi SE | BC | 25 PCR SE | BC | 25 ES | BC | SE | BC | 25 22 PCR PCR S | 40 PCR s.l. L | SE | BC | 25 S | S | 22 PCR L | SE | BC | U | 25 50 18 22 22 35 25 Examens d‘hygiène de la reproduction – juments Analyses générales Analyse pour l‘élevage de pur-sang (par ex.) jument en chaleur retour en chaleur endométrie avortement Codes of Practice jument sans symptôme jument pour la saillie en (pays) autres autres prix H.T. € / écouvillon EB aérob., avec enrichissement (notre conseil) classification des germes excl./résistogramme excl. EB aérob., sans enrichissement classification des germes excl./résistogramme excl. EA | 20 EC | ES | 10 gamme 2 voir gamme 1 + analyse mycologique EB aérob. avec enrichissement, résistogramme excl. EC | 20 — — — — — EC | 24 fosse clitoridienne sinus clitoridien médial sinus clitoridiens latéraux col utérin endomètre — — — — — EC | 24h | 4°C | 20 fosse clitoridienne sinus clitoridien médial sinus clitoridiens latéraux col utérin endomètre prix H.T. € 8,50 classification simple (par germe) 1 classification complexe (par germe) 4 nature de l‘échantillon | prix H.T. € analyse cytologique EC | 24h | 4°C | 25 résistogramme (pour les germes significatifs) résistogramme (pour les germes significatifs) Cytologie génitale EC | 16 EC | 24h | 4°C | 28 prix H.T. € EB jument pur-sang K. pneumoniae et Ps. aeruginosa incl., + classification + résistogramme pour les germes significatifs CEM culture 14 jours CEM culture 7 jours CEM PCR EC |9,50 EB anaérob. classification des germes incl. analyse mycologique gamme 1 EB aérob. avec enrichhissement EC | 12 prix H.T. € / écouvillon F | 20 8,50 nature de l‘échantillon | prix H.T. € AIE anémie infectieuse équine, test de Coggins S | 18 EVA artérite virale équine, TNV S | 22 dourine, TFC S | 18 morve, TFC S | 18 EHV 1, TNV S | 22 EHV 4, TNV S | 22 Examens d‘hygiène de la reproduction – étalons autorisation européenne (92/65 EWG en relation avec 95/176/EG) droit allemand (SamEnV) exportation du sperme (pays) analyse pour l‘élevage du pur-sang (Codes of Practice) prix H.T. € / écouvillon EB étalon K. pneumoniae et Ps. aeruginosa incl., EB aérob. avec enrichissement, résistogramme excl. CEM culture 14 jours (imposée pour l‘exportation de sperme au Canada/ conseillée pour tous les étalons) autres nature de l‘échantillon CEM culture 7 jours (formule possible pour une autorisation européenne) CEM PCR (formule également possible pour la reproduction en Allemagne, conseillée pour un controle thérapeutique) 18 EVA artérite virale équine, TNV S | 22 Sp | 24h | 4°C | 55 dourine, TFC S | 18 morve, TFC S | 18 EHV 1, TNV S | 22 EHV 4, TNV S | 22 EVA artérite virale équine, VI et PCR du sperme € S | — — — — — EC | 4°C | 24h | 20 fosse du gland sinus de l‘urètre surface du prépuce sécrétion préliminaire sperme prix H.T. € résistogramme (pour les germes significatifs) autres souhaits –4– EC | 4°C | 24h | 25 | prix H.T. AIE anémie infectieuse équine, test de Coggins EC | 4°C | 24h | 28 EC | 16 8,50