Aufstellung der zur Entscheidung über eine Stundung nach § 59

Aufstellung der zur Entscheidung über eine Stundung nach § 59 Abs. 1
Satz 1 Nr. 1 Bundeshaushaltsordnung (BHO) benötigten Angaben
Name, Vorname
Geschäftszeichen
IV -
1. Höhe meines Einkommens der letzten drei Monate
Monat/Jahr
Höhe des Einkommens
Nachweis
Nr.
Diese Spalte bitte nicht
ausfüllen
/201
EUR
EUR
/201
EUR
EUR
/201
EUR
EUR
Gesamteinkommen
EUR
Gesamteinkommen
Durchschnittseinkommen
EUR
EUR
2. Aufstellung über mein Vermögen
Es ist kein Vermögen vorhanden
Es ist folgendes Vermögen vorhanden
Art des Vermögens
Höhe des Vermögens
Nachweis
Nr.
Diese Spalte bitte nicht
ausfüllen
Grundvermögen
EUR
EUR
Bankguthaben
EUR
EUR
Sparguthaben
EUR
EUR
Bausparguthaben
EUR
EUR
Wertpapiere
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Gesamtvermögen
3. Aufstellung über meine laufenden monatlichen Ausgaben
Art der Ausgaben
Höhe der Ausgaben
Nachweis
Nr.
Diese Spalte bitte
nicht ausfüllen
Miete
EUR
EUR
Strom/Wasser
EUR
EUR
Heizung/Gas
EUR
EUR
Kreditrückzahlungen
EUR
EUR
Fahrtkosten
EUR
EUR
Kfz-Kosten
EUR
EUR
Versicherungen
EUR
EUR
Abonnements
EUR
EUR
Unterhaltskosten
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
EUR
Gesamtausgaben
Diese Spalten bitte nicht ausfüllen
Gesamtvermögen
EUR
(Ziffer2)
Durchschnittseinkommen (Ziffer 1)
EUR
./. Gesamtausgaben (Ziffer 3)
EUR
= anrechenbares Einkommen
EUR
Die benötigten Nachweise sind in numerischer Reihenfolge als Anlage beigefügt.
Ich versichere, dass meine Angaben richtig und vollständig sind.
Ort, Datum, Unterschrift