Anmeldung zum Kart-Lizenzlehrgang in der Motorsportarena Stefan
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Anmeldung zum Kart-Lizenzlehrgang in der Motorsportarena Stefan
Anmeldung zum Kart-Lizenzlehrgang in der Motorsportarena Stefan Bellof in Oppenrod Datum: Beginn: Ende: Gebühr: 8. März 2015 10:00 Uhr ca. 15:30 Uhr 70,00 € Bitte unbedingt korrekt und leserlich angeben. Es wird angestrebt, zukünftig Unterlagen/Ergebnisse etc. nur noch per E-Mail zu versenden Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße: Land, PLZ, Ort: e-mail: Telefon: Fax: Kart: : Mitgliedschaft im: ADAC, DMV/MSJ, ADMV, Sonstige Bemerkungen: Die Gebühr wird vor Ort bezahlt wurde überwiesen an: Kartverein Oppenrod, Volksbank Mittelhessen BLZ: 513 900 00 Kontonummer: 45487717 IBAN: DE39513900000045487717 BIC: VBMHDE5F Verwendungszweck: Lizenzlehrgang 8. März 2015 Die Teilnehmerzahl ist auf 20 begrenzt. Ich erkenne durch meine Unterschrift die Bedingungen der Ausschreibung an. ______________________ Ort, Datum _____________________________ Unterschrift Bei Minderjährigen: Wir/ich sind/bin als gesetzliche/r Vertreter mit der vorliegenden Anmeldung einverstanden: (Beide Elternteile müssen unterschreiben, wenn nicht ein Elternteil allein gesetzlicher Vertreter ist) Ort, Datum Unterschrift gesetzliche/r Vertreter Anmeldung senden an: oder per Fax an: Kart Verein Oppenrod e.V. im ADAC Stefan Bellof Strasse 1 35418 Buseck-Oppenrod 06408 / 1890 oder als PDF per mail an: [email protected]