Betriebskrankenkasse Mobil Oil 29218 Celle

Betriebskrankenkasse Mobil Oil
29218 Celle
Faxnummer: 0800 255 3002-888
Antrag auf Teilnahme an dem Wahltarif cashback der Betriebskrankenkasse Mobil Oil
Persönliche Angaben des Hauptversicherten
Versichertennummer
,
Name, Vorname
Geburtsdatum
Straße, Hausnummer
Postleitzahl, Ort
Telefon (freiwillige Angabe)
Familienversicherte Angehörige (nur ab Vollendung des 18. Lebensjahrs)
Name, Vorname
Geburtsdatum
Name, Vorname
Geburtsdatum
Bankverbindung zur Prämienauszahlung
Name und Ort des Geldinstituts
DE _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _ _ _ / _ _
IBAN (International Bank Account Number) – 22-stellig
____/__/__/___
BIC (Business Identifier Code) – 11-stellig
Vorname und Name des Kontoinhabers (falls abweichend vom Antragsteller)
Durch meine Unterschrift bestätige ich, dass ich von der Betriebskrankenkasse Mobil Oil über
die Prämienzahlung (Wahltarif) durch die anliegende Information schriftlich aufgeklärt wurde.
____________________________________________________________________________
Ort, Datum
Unterschrift des teilnehmenden Mitglieds
YBPRIMCF04
Hinweis: Die IBAN und BIC ersetzen die Kontonummer und Bankleitzahl. Diese stehen
grundsätzlich auf Ihrer Bank- bzw. Sparkassenkarte oder Ihren Kontoauszügen. Anderenfalls
erfragen Sie die neuen Kontodaten bitte bei Ihrem Geldinstitut.
Informationen zum Wahltarif cashback
Was ist der Wahltarif cashback?
Der Wahltarif cashback ist ein Wahltarif nach § 53
Abs. 2 Sozialgesetzbuch V (SGB V). Dieser bietet
der Betriebskrankenkasse Mobil Oil die
Möglichkeit, Ihnen eine Prämie von maximal
500,00 Euro zu gewähren, wenn Sie im
Kalenderjahr länger als drei Monate versichert
waren. Weiterhin dürfen Sie und Ihre volljährigen
mitversicherten Angehörigen keine außer den
unten aufgeführten Leistungen innerhalb von zwölf
Monaten zu Lasten der Betriebskrankenkasse
Mobil Oil in Anspruch nehmen. Versicherte, die das
18. Lebensjahr noch nicht vollendet haben, dürfen
uneingeschränkt alle Leistungen in Anspruch
nehmen.
Welche Leistungen sind prämienunschädlich?
Folgende Leistungen können Sie weiterhin in
Anspruch nehmen, ohne dass dies eine Auswirkung auf den Erhalt der Prämie hat:

Leistungen zur Prävention und Selbst-hilfe

Zahnärztliche Vorsorgeuntersuchungen
(Prophylaxe)

Schutzimpfungen (auch Reiseschutzimpfungen)

Medizinische Vorsorgeleistungen zur
Vermeidung von Krankheiten mit Aus-nahme
ambulanter Vorsorgeleistungen in
anerkannten Kurorten

Gesundheitsuntersuchungen (GesundheitsCheck-up), Krebsfrüherkennung

Kinderuntersuchungen
(U-Untersuchungen)

Leistungen für mitversicherte Kinder unter 18
Jahren berücksichtigen wir ebenfalls nicht
Diese Leistungen werden wie bisher über Ihre
Krankenversichertenkarte abgerechnet.
Ist eine Privatliquidation bei prämienschädlichen Leistungen möglich?
Sofern Sie oder Ihre Angehörigen erkranken und
ärztliche Leistungen in Anspruch nehmen wollen,
besteht die Möglichkeit diese Leistungen
privatärztlich zu liquidieren und diese somit
selbst zu zahlen. Bitte beachten Sie dabei, dass
wir uns an diesen privat abgerechneten Kosten
dann nicht beteiligen können.
Sie sollten in diesem Fall Ihre Krankenversichertenkarte vor der ärztlichen Behandlung
beim Arzt NICHT abgeben. Allein dadurch wird
eine ärztliche Grundvergütung fällig, die bereits
Kosten bei der Betriebskrankenkasse Mobil Oil
verursacht und sich somit prämienschädlich
auswirkt.
Bitte beachten Sie, dass auch jedes Rezept eine
Leistung ist und über Ihre Krankenversichertenkarte abgerechnet wird.
Des Weiteren ist auch der Erhalt von Kinderkrankengeld prämienschädlich. Eine Verrechnung der beanspruchten Leistungen mit der
Prämie ist nicht möglich.
Wie hoch ist die Prämie?
Die Prämie beträgt 1/12 der jeweils im Jahr
gezahlten Beiträge zur Krankenversicherung, pro
Mitglied höchstens 500,00 Euro. Der Beitragsanteil des Arbeitgebers wird bei Arbeitnehmern
mitberücksichtigt. Für pflichtversicherte Arbeitnehmer ist die Anforderung einer Beitragsbescheinigung notwendig, da die Beitragsabführung über die Arbeitgeber nicht personenbezogen erfolgt. Als Selbstzahler führen wir ein
individuelles Beitragskonto und können die
Beitragszahlungen prüfen. Die familienversicherten Angehörigen erwerben keinen eigenen
Anspruch auf eine Prämie. Sollte ein Mitglied
seine Teilnahme unterjährig erklären, wird die
Prämie anteilig berechnet. Gleiches gilt im Falle
des zeitweiligen Ruhens.
Wie wird die Prämie ausgezahlt?
Der Anspruch auf die jährliche Prämie entsteht
jeweils nach Ablauf von zwölf Monaten ab Beginn
des Tarifs. Die Abrechnung der ärztlichen und
zahnärztlichen Leistungen erfolgt quartalsweise
über Ihre Krankenversichertenkarte.
Informationen zum Wahltarif cashback
Diese Daten liegen uns erst mit einer Verzögerung
von ca. neun Monaten vor.
Eine Auszahlung der Prämie erfolgt deshalb nach
Überprüfung der Abrechnungsdaten mit Ablauf von
neun Monaten nach Entstehen des Anspruchs.
Die Betriebskrankenkasse Mobil Oil ist aufgrund
des Bürgerentlastungsgesetzes (§ 10 Abs. 2
Satz 4 EStG) ab dem Jahr 2010 verpflichtet, die
Prämienzahlung an die Finanzverwaltung zu
übermitteln. Dieser Betrag mindert Ihre abzugsfähigen Aufwendungen.
Wer kann den Wahltarif Prämienzahlung abschließen?
Welche Kündigungsfristen/Laufzeiten
gibt es?
Der Tarif endet nach Ablauf der Mindestbindungsfrist von einem Jahr automatisch, ohne
dass es einer Kündigung bedarf.
Können noch weitere Wahltarife oder
das „fitforcash“ genutzt werden?
Bei Abschluss des Wahltarifs cashback können
keine weiteren Selbstbehalts- und
Prämienzahlungs-Wahltarife abgeschlossen
werden.
Der Wahltarif cashback kann von Mitgliedern
abgeschlossen werden, deren Beiträge nicht
vollständig von Dritten getragen werden. Sobald
nach Beginn der Laufzeit die Beiträge für das
Mitglied vollständig von Dritten getragen werden,
z. B. bei Arbeitslosigkeit, ruht der Tarif. Innerhalb
dieser Unterbrechung können das Mitglied und
seine familienversicherten Angehörigen (§ 10
SGB V) Leistungen in Anspruch nehmen. Ein
Prämienanspruch entsteht für diesen Zeitraum
nicht. Die Mindestbindungsfrist verlängert sich
durch das Ruhen des Tarifs nicht.
Die Teilnahme an sonstigen Wahltarifen und am
„fitforcash“-Bonusprogramm ist weiterhin
möglich.
Wie nehme ich an dem Tarif teil?
BKK Mobil Oil
Hühnerposten 2
20097 Hamburg
Sie erklären Ihre Teilnahme am Wahltarif
cashback schriftlich gegenüber der
Betriebskrankenkasse Mobil Oil. Der Tarif kann
jeweils zu Beginn eines neuen Quartals gewählt
werden. Bis zum Beginn des Tarifs kann die
Wahl schriftlich widerrufen werden.
Wann beginnt die Laufzeit?
Nach der schriftlichen Teilnahmeerklärung
gegenüber der Betriebskrankenkasse Mobil Oil
beginnt der Tarif zum nächsten Quartal.
Welche Bindungsfristen gibt es?
Entscheiden Sie sich für den Wahltarif cashback,
sind Sie für ein Jahr an die
Betriebskrankenkasse Mobil Oil gebunden. Eine
vorzeitige Beendigung des Tarifs ist nur möglich,
wenn Sie der Betriebskrankenkasse Mobil Oil
eine besondere Härte nachweisen können.
Unser Serviceangebot für Sie
Haben Sie Fragen? Wir beraten Sie gern
persönlich rund um das Thema. Nehmen Sie
einfach Kontakt mit uns auf. In unseren ServicePoints sind wir montags bis freitags zwischen
08:00 Uhr und 17:00 Uhr für Sie da.
BKK Mobil Oil
Burggrafstraße 1
29221 Celle
BKK Mobil Oil
Am Lindenbaum 18
63150 Heusenstamm
BKK Mobil Oil
Arnulfstraße 27
80335 München
Oder rufen Sie uns an. Telefonisch erreichen
Sie uns 24 Stunden am Tag/365 Tage im Jahr
unter der kostenlosen Service-Hotline
0800 255 0800.
Ihre Betriebskrankenkasse Mobil Oil
Stand: 07.04.2014