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............................................., dnia .................................. .
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Imię i nazwisko wnioskodawcy (Nome completo do interessado)
reprezentowany przez (representado por): ......................................................................................................................
wpisać dane pełnomocnika (dados do procurador / responsável)
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Ostatnie miejsce zamieszkania wnioskodawcy na terenie PL (última residência do interessado / responsável na Polônia)
Nr. Dokumentu tożsamości (nr. do documento de identidade): ..............................................................................................
Dotyczy osoby składającej dokumenty (do interessado / responsável)
Nr. telefonu (telefone): .........................................................................................................................................................
Ewentualny telefoniczny kontakt na terenie RP (se possível, telefone para contato na Polônia)
Kierownik (Diretor)
Urzędu Stanu Cywilnego
(Cartório de Registro Civil)
w (em): .............................................
WNIOSEK (Pedido) :
o sporządzenie w polskich księgach stanu cywilnego zagranicznego aktu urodzenia.
(de registro em cartório civil polonês da certidão de nascimento estrangeira).
Proszę o zarejestrowanie treści załączonego aktu urodzenia Pana/Pani (solicito o registro da certidão de nascimento do Sr./Sra.):
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Zagraniczny akt stanu cywilnego został sporządzony w (a certidão civil foi emitida em): ......................................................................
Miasto i kraj (cidade e país)
Urodzenie zostało zarejestrowane w (o nascimento foi registrado em): ...............................................................................................
Miasto lub urząd (cidade ou cartório)
I. Dane dotyczące osoby urodzonej (dados sobre a pessoa que nasceu):
1.imię / imiona (nome(s)):
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2.nazwisko (sobrenome):
.......................................................................................................................................
3.płeć (sexo) :
.......................................................................................................................................
4.data urodzenia (data de nascimento):
.......................................................................................................................................
5.miejsce urodzenia (local de nascimento):
.......................................................................................................................................
II. Dane dotyczące rodziców (dados dos responsáveis pela pessoa que nasceu):
Ojciec (pai)
Matka (mãe)
1.nazwisko (sobrenome):
................................................................
................................................................
2.imię / imiona (nome(s)):
................................................................
................................................................
3.nazwisko rodowe (sobrenome de nasc.):
................................................................
................................................................
4.data urodzenia (data de nascimento):
................................................................
................................................................
5.miejsce urodzenia (local de nascimento):
................................................................
................................................................
6. miejsce zamieszkania (endereço
residencial):
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................................................................
................................................................
Oświadczam, że ten akt nie został zarejestrowany w księgach stanu cywilnego na terenie RP.
Wnioskodawca: osoba, ktorej akt dotyczy, jej ojciec, matka, brat, siostra, mąż, żona, syn, córka, dziadek, babcia, wnuk, osoba,
która wykaże interes prawny. (Declaro que esta certidão não foi registrada em cartório na República da Polônia.
Interessado: pessoa que conste na certidão, seu pai, mãe, irmão, irmã, marido, esposa, filho, filha, avô, avó, neto ou pessoa que
tenha interesse legal).
Pełnomocnik (procurador / responsável)
UWAGA:
deklarowane dane, które nie występują w przedłożonym akcie urodzenia, mogą zostać wpisane do
polskich ksiąg s.c., jeżeli zostaną potwierdzone przez dodatkowe dokumenty uzupełniające.
OBSERVAÇÃO:
os dados declarados que não constarem na certidão de nascimento podem ser inscritos no Registro
Civil, caso sejam confirmados com documentos adicionais complementares.
A. Proszę o uzupełnienie brakujących w oryginalnym akcie danych osobowych poprzez wpisanie (solicito a complementação dos
dados pessoais que estejam faltando na certidão original, antes do registro):
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B. Proszę o sprostowanie aktu urodzenia w zakresie (solicito a correção da certidão de nascimento nos pontos):
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C. Zostałam/em poinformowana/y o możliwości uzupełnienia/sprostowania aktu. Rezygnuję z powyższych czynności.*
Fui informada (o) sobre a possibilidade de complementar/corrigir a certidão. Não tenho interesse ligado a isto.*
Proszę o zastosowanie następującej pisowni imion i nazwisk oraz nazw miejscowości (solicito a adaptação das seguintes grafias
de nomes e sobrenomes e também nomes de localidade): ..................................................................................................................
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Do wniosku załączam następujące dokumenty (os seguintes documentos estão anexos ao pedido):
1)
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2)
.............................................................................................................................................................................................................
3)
.............................................................................................................................................................................................................
4)
.............................................................................................................................................................................................................
5)
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6)
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Podpis wnioskodawcy (assinatura do interessado/responsável)
*W przypadku rezygnacji z czynności uzupełnienia lub prostowania należy skreślić punkty: A i B, oraz zakreślić punkt C.
* (Caso não queira os atos de complemento ou correção, deve-se anular os pontos: A, B e assinalar o ponto C).

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