Antrag auf Zahlung einer einmaligen Zuwendung

Name, Vorname
Personal-Nr.:
ZfA 6 -
Auslandsschule und Land
Vertragsbeginn (Datum)
E-Mail Adresse
Antrag auf Zahlung einer einmaligen Zuwendung nach den ZfA-Richtlinien III und IV für
Reisekosten (Aus- oder Rückreise)
Kinder-/Elternreise
Heimaturlaubsreise
Umzugspauschale
Wichtig!!! Rechnungen/Belege sowie Flug- bzw. Bahn- und Fährtickets für evtl. Rückfragen bitte noch 6 Monate aufbewahren.
Reisestrecke (Bitte den Streckenverlauf – ggf. auf gesondertem Blatt – angeben)
von (PLZ, Ort)
nach (PLZ, Ort)
Reise
vom - bis
(Mit-)Reisende Person(en)
PKW
Flug
(Ticketkosten)
Bahn
(Ticketkosten)
Fähre
(Ticketkosten)
ADLK
Ehegatte
Kinder/Jugend/Studenten-ermäßigung*
in Prozent
Kind/er
(Name) Vorname
Geb.-datum
*) Diese Angaben sind zur Berechnung der Pauschalen zwingend erforderlich. Bitte auch angeben, wenn keine Ermäßigung gewährt
wurde (= 0 %). Sollten keine Angaben gemacht sein, werden bei Aus-, Rück- u. Heimaturlaubsreisen für Kinder
bis zum vollendeten 1. Lebensjahr 10 %,
bis zum vollendeten 12. Lebensjahr 50 %,
bis zum vollendeten 27. Lebensjahr 80 %
und bei Kinder-/ Elternreisen bis zum vollendeten 12. Lebensjahr 80 % der Pauschale abgerechnet.
Für ledige Kinder:
Bei Kinderreisen
Dauer des Aufenthaltes bei den Eltern
Ankunft am (Datum)
Abreise am (Datum)
Bei Elternreisen
Dauer des Aufenthaltes bei den Kindern
Ankunft am (Datum)
Abreise am (Datum)
Mit einer Elternreise entfällt der Anspruch auf eine Kinderreise. Die Elternreise soll angerechnet werden für das Kind
Name des Kindes
Bei Heimaturlaubsreisen
Dauer des Inlandsaufenthaltes
Ankunft am (Datum)
Abreise am (Datum)
Bestätigung des Schulträgers (gilt nicht für Fachberater)
Der gesamte Heimaturlaub/die Elternreise der ADLK wurde innerhalb der hiesigen Ferien genommen
Ort, Datum
ZfA 6
Stand 06.15
Unterschrift und Siegel
Antrag auf Zahlung einer einmaligen Zuwendung nach den Richtlinien III und IV
Seite 2
Bitte Unterschrift auf Seite 2 nicht vergessen!
Umzug (nur bei Aus- und Rückreise)
Ich werde übersiedeln
am (Datum)
und beantrage die Umzugspauschale
vom Inland an den Auslandsschulort.
vom Auslandsschulort nach
Ort
Folgende Personen werden mit mir übersiedeln
Ehegatte
Kind/er
(Name) Vorname
Geburtsdatum
Bei Rückübersiedlung der ADLK oder eines/r Angehörigen vor Ablauf der Vertragszeit
Begründung der vorzeitigen Rückreise
Erklärungen
Für den Umzug/die Reise ist mir ein Abschlag ausgezahlt worden in Höhe von
EUR
Mein Ehegatte hat selbst Anspruch auf Zahlung von Leistungen, die für den gleichen Zweck erbracht
werden
ja
nein
Ich versichere, dass ich Änderungen, die nach Antragstellung ggf. noch eintreten (z. B. Wegfall einer
berücksichtigungsfähigen Person, Änderung des Verkehrsmittels u. ä.) unverzüglich anzeigen werde.
Ich habe/werde von keiner anderen Seite einen Zuschuss zur Deckung der Kosten für den
beantragten Umzug/die beantragte Reise erhalten. Die Angaben wurden von mir richtig und
vollständig gemacht. Mir ist bekannt, dass unrichtige Angaben zum Widerruf des Verpflichtungs- und
Zuwendungsbescheides führen können; zuviel oder zu Unrecht gezahlte Zuwendungen sind – ggf.
auch nach Vertragsende – zurückzuzahlen.
Ort, Datum, Unterschrift
ZfA 6
Stand 06.15#