Mononucleose infecciosa NEJM 2010
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Mononucleose infecciosa NEJM 2010
Infectious Mononucleosis Clinical Practice N Eng J Med 2010; 362; 1993-2000 Caso problema-Uma menina de 16 anos previamente hígida apresentando um quadro de febre associada a dor de garganta e mal estar geral há alguns dias. Ao exame a paciente parecia bem cansada, febril (39ºC), eritema difuso em faringe com moderado aumento das tonsilas e a presença de alguns linfonodos aumentados em cadeia cervical anterior e posterior. Problema clínico-A mononucleose infecciosa é uma síndrome clínica que está comumente associada com a infecção primária pelo vírus EBV (Epstein Barr), um herpesvírus tipo gama. Só ocorre em humanos e resulta em infecção para o resto da vida. A maioria dos casos ocorre durante a infecção primária por este vírus. Entretanto, existem alguns relatos de síndrome de mononucleose infecciosa em pacientes cronicamente infectados que apresentem depleção de linfócito T com anticorpos monoclonais contra CD3. Dados soroepidemiológicos estimam que 95% dos adultos de todo o mundo são infectados pelo EBV. Em países industrializados metade da população se infecta entre 1 a 5 anos de idade e na segunda década de vida uma grande parte da população restante se torna infectada. A infecção primária por EBV é rara no primeiro ano de vida muito provavelmente pela grande prevalência desta infecção nas mães que transferem passivamente anticorpos para os filhos mantendo-os protegidos no primeiro ano de vida. Nos países em desenvolvimento a maioria das infecções ocorre no início da infância. A infecção em criança pequena é marcada por manifestações inespecíficas, sendo raro os achados típicos dessa doença. A mononucleose infecciosa afeta mais comumente aqueles que apresentam a infecção primária durante ou após a segunda década de vida. Com a melhoria das condições higiênico sanitárias a infecção por EBV tem ocorrido menos comumente na infância e com isso mais crianças ficam suscetíveis durante a adolescência. Nos EUA a incidência total é de 500 casos para cada 100 mil habitantes por ano com pico de incidência entre 15-24 anos. A cada ano aproximadamente 10 a 20% das pessoas suscetíveis se infectam e dentre estas 30 a 50% desenvolvem mononucleose infecciosa. Não existe nenhum ciclo óbvio e nem nenhum indício de mudança sazonal, assim como, também não há nenhuma predisposição maior quando comparados homens e mulheres. Patogênese-A transmissão ocorre predominantemente por exposição a saliva infectada decorrente de beijo ou menos comumente de transmissão sexual. Estima-se o tempo de incubação de 30 a 50 dias. Infecção lítica nas criptas tonsilares das células epiteliais, dos linfócitos B ou de ambos resulta em grande reprodução viral e seu aumento na saliva. Ela diminui durante o primeiro ano de infecção, porém persiste durante a vida. Infecção latente nas células B de memória circulante ocorre, o que explica sua presença pelo resto da vida. Resposta vigorosa mediada por linfócitos T CD4 e CD8 são encontradas durante o episódio de mononucleose infecciosa e ao mesmo tempo que contribuem para os sintomas também limitam a infecção e controlam a infecção crônica. Diagnóstico e manejo-Os sintomas mais comuns são dor de garganta, fadiga ou prostração. Faringite subaguda, febre e linfadenopatia constituem a tríade clássica de sintomas. Petéquias em palato, edema periorbitário e rash são menos comumente vistos. Esplenomegalia é detectada em 15 a 65% dos casos, mas visto na maioria pelo USG. Úlcera vaginal pode estar presente em mulheres. A causa mais comum de faringite bacteriana é causada pelo estreptococos (15 a 30% dos casos em crianças e 10% dos adultos). È sempre importante tentar diferenciar a faringite da mononucleose daquela causada pelo Streptococus grupo A que deve receber antibiótico para evitar febre reumática aguda, contágio e complicações supurativas. Entretanto, nada impede de estarmos diante das duas infecções no mesmo paciente. O importante é lembrar que a penicilina especialmente amoxicilina ou ampicilina (95%) e outros betalactâmicos (40-60%) podem levar a rash na presença de mononucleose infecciosa. O diagnóstico diferencial da mononucleose infecciosa passará CURSO PRÓ-R História natural e complicações-A maioria dos pacientes se recupera bem e não apresenta aparentemente seqüelas. A história natural desta infecção geralmente se apresenta com resolução de achados clínicos e laboratoriais em um mês após o diagnóstico. Entretanto, linfonodomegalia cervical e fadiga podem persistir por mais tempo. A maioria dos pacientes retorna as suas atividades em 2 a 3 meses. A mononucleose infecciosa pode estar associada a algumas complicações agudas. Complicações hematológicas ocorrem em 25 a 50% dos casos incluindo anemia hemolítica, síndrome hemolítica urêmica, púrpura trombocitopênica trombótica, anemia aplásica e outras. Complicações neurológicas ocorrem em 1 a 5% dos casos e incluem síndrome de Guillain Barre, paralisia facial, mielite transversa e outros. Alguma complicações mais raras, porém mais graves também podem ocorrer como é o caso da ruptura esplênica (0,5-1% dos casos) e obstrução de via aérea alta (1% dos casos) devido a hiperplasia linfóide e edema de mucosa. Apesar de rara a forma fulminante de mononucleose pode ocorrer. A infecção por EBV é um importante desencadeante da síndrome hemofagocítica linfohistiocitica, caracterizada por febre prolongada, linfadenopatia, rash, hepato-esplenomegalia, disfunção hepática e citopenias. 50% das causas dessa síndrome acontecem com o EBV. Homens portadores de síndrome linfoproliferativa ligada ao X geralmente saudáveis antes da infecção primária por EBV, apresentam forma muito grave ou fatal de mononucleose. 1 pelas outras causas de síndrome de mononucleose que incluem infecção pelo HIV, infecção pelo herpes vírus tipo 6, citomegalovírus e toxoplasmose. A mononucleose infecciosa apresenta marcada linfocitose, acima de 50% com a presença de linfócitos atípicos, acima de 10%. Pode haver aumento de transaminases, mas sem icterícia. A infecção primária por EBV induz atividade de um grupo heterogêneo de anticorpos heterófilos circulantes contra o antígeno viral que apresenta reação cruzada com antígenos encontrados nas hemácias de carneiros e cavalos. Teste rápido para estes anticorpos heterófilos são utilizados como screening para mononucleose infecciosa. Na presença de sintomas de mononucleose este teste apresenta sensibilidade de 85% e especificidade de 94%. O diagnóstico pode muitas vezes ser firmado na presença de adolescente com quadro típico na presença de linfócitos atípicos e um teste de anticorpo heterófilo positivo. O Paul-Bunnel estará negativo em 25% na primeira semana e em 5 a 10% durante ou após a segunda semana. Quando positivo pode persistir por 1 ano ou mais. Abaixo de 12 anos, os anticorpos heterófilos só ficam positivo em 25 a 50%. Entretanto, pacientes com fator de risco para HIV e grávidas não devem seguir este protocolo diagnóstico. Um diagnóstico definitivo de infecção por EBV como agente causal de mononucleose infecciosa pode ser feita com teste específico de anticorpo IgG e IgM contra antígenos do capsídeo viral, antígenos precoces e proteínas de antígeno nuclear. Quanto ao manejo da doença se baseia em suporte clínico. Acetaminofen e anti-inflamatórios não esteroidais são recomendados para manejo da febre, dor de garganta e prostração. Hidratação venosa e manutenção da alimentação são fundamentais. Os pacientes geralmente excretam grande quantidade do vírus pela saliva, entretanto, medidas de precaução não são necessárias dada a grande prevalência deste vírus na população mundial. A maioria das rupturas esplênicas ocorre nas três primeiras semanas. Dada a raridade da ruptura esplênica após a terceira semana os pacientes podem voltar a realizar atividades físicas com esportes de contato após este período. Áreas de incerteza- Existe um grande interesse no desenvolvimento de antivirais que combatam o EBV. Alguns trabalhos utilizando aciclovir e valaciclovir foram realizados, sem ainda nenhum dado que permita utiliza-los em larga escala. Durante o uso da droga, cai a viremia e após a sua suspensão volta tudo de novo. Em um estudo com valaciclovir a partir dos resultados obtidos em 1 ano estima-se que o paciente deva fazer uso de valaciclovir por pelo menos 11 anos para não mais se encontrar infectado pelo EBV. Com relação ao uso de corticóide na mononucleose infecciosa não complicada os dados científicos suportando esta prática são limitados. Em um contexto de mononucleose infecciosa o corticóide se mostra útil por experiência clínica e não propiamente científica na obstrução de via aérea, anemia hemolítica e trombocitopenia que como já descritas são possíveis complicações desta infecção. Esforços também tem sido realizados na busca de vacinas, entretanto, um estudo com dado animador esta apenas em fase 2 de estudo. Há muitos anos associase o EBV com um risco maior de linfoma de Burkitt e carcinoma nasofaríngeo. Uma estória de mononucleose sintomática também classicamente apresenta um risco maior de esclerose múltipla e de linfoma de Hodgkin. Entretanto, essas relações precisam ser melhor estudadas. CURSO PRÓ-R Conclusão-A mononucleose infecciosa deve ser sempre suspeitada em pacientes adolescentes e adultos jovens que apresentem quadro de dor de garganta e prostração. O laboratório ajuda com dados no hemograma como presença de linfócitos atípicos e e com teste para anticorpo heterófilo positivo. Em casos indefinidos testes sorológicos específicos para EBV devem ser solicitados. O tratamento é basicamente de suporte clínico. Não está indicado o uso de drogas anti-virais em nenhum momento e nem uso de corticóide em casos leves da doença. A recuperação acontece em período de 2 meses. Uma vez que a maioria da população tem contato com este vírus precauções com relação a transmissão não são necessárias. 2
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