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Universidad de Costa Rica
Facultad de Medicina
Escuela de Salud Pública
III Congreso Latinoamericano y del Caribe de Salud Global
“Salud Global en la Agenda post Desarrollo 2015:
Desafíos desde las Américas”
Comisión editorial
Gamboa Lizano, Verónica
Jiménez Elgarrista, Manuel
Meléndez Chanto, Pilar
Piedra González, Mario
Salazar Ugalde, Marianela
Diseño y diagramación
Jiménez Elgarrista, Manuel
Piedra González, Mario
Edición general
Piedra González, Mario
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN ..................................................................................................................................................................................................................................... 6
AGRADECIMIENTOS ............................................................................................................................................................................................................................... 7
CONGRESO EN CIFRAS ........................................................................................................................................................................................................................... 8
ORGANIZACIÓN...................................................................................................................................................................................................................................... 9
PROGRAMA CIENTÍFICO ...................................................................................................................................................................................................................... 10
CONFERENCIAS .................................................................................................................................................................................................................................... 29
CONFERENCIA INAUGURAL: “COBERTURA UNIVERSAL, MIRADA DESDE AMÉRICA LATINA” ...................................................................................................... 29
CONFERENCIA MAGISTRAL: “DESAFÍOS EN LA AGENDA DE DESARROLLO POST 2015”............................................................................................................... 30
PANELES INTEGRADOS ........................................................................................................................................................................................................................ 31
“CONTRIBUCIONES DE LAS AMÉRICAS EN SALUD- AGENDA DE DESARROLLO POST-2015 POR SUB-REGIONES” ...................................................................... 31
“SALUD GLOBAL Y COBERTURA UNIVERSAL” ................................................................................................................................................................................. 32
“COLABORACIÓN SUR-NORTE-SUR PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE INVESTIGACIÓN EN DSS” ............................................................. 33
EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL” ......................................................................................................................................................................................................... 34
SESIONES SIMULTÁNEAS ..................................................................................................................................................................................................................... 35
“SALUD GLOBAL Y ÉTICA DEL DESARROLLO” ................................................................................................................................................................................. 35
“LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD”...................................................................................... 36
“SALUD Y AMBIENTE” ..................................................................................................................................................................................................................... 37
“RETOS Y OPORTUNIDADES DE LA SALUD PÚBLICA GLOBAL EN LAS AMÉRICAS” ........................................................................................................................ 38
“MIGRACIÓN Y SALUD: LA RESPUESTA LOCAL A UN FENÓMENO GLOBAL” ................................................................................................................................. 39
“GOBERNANZA Y SALUD”................................................................................................................................................................................................................ 40
“INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD”................................................................................................................................................................................... 41
“SISTEMAS DE SALUD” .................................................................................................................................................................................................................... 42
“CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES Y MONITOREO DE INEQUIDADES EN SALUD” ..................................................................................................................... 43
“PLATAFORMAS GLOBALES DE CÁNCER” ....................................................................................................................................................................................... 44
“EL ROL DE GERENCIA Y EMPRENDIMIENTO EN LA INNOVACIÓN EN SALUD GLOBAL” ............................................................................................................... 45
TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE ARTÍCULO CIENTÍFICO ..................................................................................................................................... 46
EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL ................................................................................................................................................................................. 46
A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ (BRASIL) COM OS PAÍSES AFRICANOS DE LÍNGUA OFICIAL PORTUGUESA (PALOP) ............... 46
DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA SALUD: PERSPECTIVA GEOGRÁFICA DE LAS INEQUIDADES AMBIENTALES Y SU POSIBLE RELACIÓN CON
ALGUNAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DE LA POBLACIÓN DE COSTA RICA, DESDE EL 2009 AL 2011 .......................................................................... 51
EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ........................................................................................................................................................................... 69
INCORPORAÇÃO DOS AGENTES DE COMBATE ÀS ENDEMIAS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO CUMPRIMENTO DOS
CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO ...................................................................................................................................................................................................... 69
EBAIS EN EL AULA / INICIATIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD ...................................................................................................................................... 79
LAS CONTRADICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: DEL DISCURSO AL DERECHO A LA SALUD A LA NEGACIÓN DEL MISMO EN POBLACIÓN MIGRANTE
CON VIH EN COSTA RICA ............................................................................................................................................................................................................ 84
EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD ................................................................................................................................................................................... 91
VARIACIÓN DE PESO, ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS Y CALIDAD DE ALIMENTACIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD FINIS
TERRAE ........................................................................................................................................................................................................................................ 91
CALIDAD DEL DATO PROYECTO TUBERCULOSIS FONDO MUNDIAL ........................................................................................................................................ 95
RED DE COMUNICADORES POR LA SALUD NARIÑO ............................................................................................................................................................... 100
PROYECTO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD “ACTIVA TU RUTINA: EL PASO QUE TE FALTABA” ............................................................................................ 105
UNIVERSITARIOS CAPACITANDO A LA COMUNIDAD .............................................................................................................................................................. 112
METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN-PARTICIPACIÓN (IAP) EN UN DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD; COMUNIDAD
SANTA RITA DE POAS DE ASERRÍ ............................................................................................................................................................................................. 123
3
EXPERIENCIAS CON PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL TCU ........................................................................................................................................... 126
EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD ....................................................................................................................................................................................... 131
LECCIONES APRENDIDAS EN MONITOREO Y EVALUACIÓN EN EL PROYECTO MALARIA COLOMBIA-PMC ......................................................................... 131
CONSTRUCCIÓN CIUDADANA DE ARTEFACTOS INFORMATIVOS SOBRE MEDICAMENTOS ................................................................................................. 140
EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE ............................................................................................................................................................................................. 145
INTEGRAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA EM SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO BRASIL: DESAFIOS PARA SUA CONSOLIDAÇÃO. ...................... 145
LA AGENDA AMBIENTAL BRASILEÑA – A3P, EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD. ................................................................................................ 155
SHALEGAS – VISÃO SISTÊMICA SOB NÚCLEO SUSTENTABILIDADE ....................................................................................................................................... 162
EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD .......................................................................................................................................................... 170
THE IAEA TECHNICAL COOPERATION PROGRAMME AND NUCLEAR MEDICINE IN THE DEVELOPING WORLD: OBJECTIVES, TRENDS, AND
CONTRIBUTIONS....................................................................................................................................................................................................................... 170
TUBERCULOSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA REGIÃO NORTE DE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL. ......................................................................... 182
ANÁLISIS DEL PERFIL DEL USUARIO QUE ASISTE A LA CONSULTA DE LA CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS EN EL PERÍODO
COMPRENDIDO DEL 2012 AL 2013 ......................................................................................................................................................................................... 189
USO DE LA PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS DE LA POBLACIÓN DEL VALLE LA ESTRELLA,
LIMÓN, COSTA RICA ................................................................................................................................................................................................................. 195
TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE RESUMEN ....................................................................................................................................................... 200
EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL ............................................................................................................................................................................... 200
POLÍTICAS PÚBLICAS EN ENFERMEDADES CARDIO-CEREBRO-VASCULARES MEDELLÍN-COLOMBIA 2000-2012 ............................................................... 200
SISTEMA PDC: USO RACIONAL DE RECURSOS PÚBLICOS ....................................................................................................................................................... 202
CASO DE ESTUDIO: DESIGUALDADES DE SALUD EN COSTA RICA (1999-2008) .................................................................................................................... 204
MUJERES CON VIH SIDA Y SU ADHERENCIA: ANÁLISIS DE POLÍTICA PÚBLICA DESDE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD ............................. 206
SAÚDE PRISIONAL: HIPERTENSÃO, DIABETES E TUBERCULOSE ............................................................................................................................................ 210
POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE: CONHECIMENTO SOBRE AIDS.................................................................................................................................. 211
A REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS ................................................................................................................................................................... 212
EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD ......................................................................................................................................................................... 213
INEQUIDADES GEOGRÁFICAS EN MORTALIDAD INFANTIL, COSTA RICA............................................................................................................................... 213
OPTIMAL ALLOCATION OF RESOURCES FOR HIV/AIDS .......................................................................................................................................................... 217
OFICINA DE AVALIAÇÃO DE 10 ANOS DA POLÍTICA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRAS...................................................................... 219
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA IMPLEMENTACIÓN Y DESENVOLVIMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR EN BRASIL Y CHILE ............................. 220
INFECCIONES OPORTUNISTAS Y NEOPLÁSICAS EN PERSONAS CON VIH, COLOMBIA 2012. RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD A LAS NECESIDADES EN
SALUD........................................................................................................................................................................................................................................ 221
EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD ................................................................................................................................................................................. 222
TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS EM UM AMBULATÓRIO REFERENCIADO ............................................................................................................................ 222
VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER E SAÚDE ............................................................................................................................................................................... 223
NAVEGACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA: EXPERIENCIA COSTA RICA ............................................................................................................. 224
LA INVESTIGACIÓN EN SALUD: EXPERIENCIA DE PSM............................................................................................................................................................ 226
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ALREDEDOR DEL DENGUE EN LA ROXANA DE POCOCÍ ................................................................................. 227
ESTILOS DE VIDA DE ESTUDIANTES ENFERMERÍA UAEM ....................................................................................................................................................... 229
EL INTERCAMBIO ENTRE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Y TRADICIONES INDÍGENAS............................................................................................................ 231
VIGILÂNCIA INTEGRADA DO VÍRUS DA DENGUE .................................................................................................................................................................... 232
PERCEPÇÃO DE ENFERMEIROS SOBRE PRÁTICAS MATERNAS DE ALIMENTAÇÃO INFANTIL ............................................................................................... 234
CIÊNCIA, ESPIRITUALIDADE E SAÚDE COMO COMPONENTE CURRICULAR DO CURSO DE NUTRIÇÃO ............................................................................... 235
CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL ........................................................................................................ 236
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE JÓVENES CHILENOS ENTRE 15-24 AÑOS ................................................................................................................................ 237
SOBREPESO-OBESIDAD EN UNIVERSITARIOS DEL NORTE MEXICANO .................................................................................................................................. 238
EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD ....................................................................................................................................................................................... 239
FIOCRUZ NO PROCESSO DE INTEGRAÇÃO LATINO AMERICANA ........................................................................................................................................... 239
PERCEPCIÓN DE INVESTIGADORES/AS Y UTILIZACIÓN DE RESULTADOS EN POLÍTICAS DE SALUD EN CHILE ..................................................................... 240
TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO BASADO EN COMUNIDAD .................................................................................................... 242
MESA DE DISCUSIÓN EN RESILIENCIA: PROCESO PARTICIPATIVO ......................................................................................................................................... 243
4
COLOMBIA: DE GRANDES REFORMAS A PEQUEÑOS CAMBIOS EN SALUD ........................................................................................................................... 244
DESABASTECIMIENTO EPAMIN®: ESTRATEGIA DEL MINISTERIO DE SALUD COLOMBIANO ................................................................................................ 246
GOBERNANZA Y LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN COLOMBIA, COSTA RICA Y BRASIL. 2014 .................................................................................... 247
LA GOBERNANZA DEL SECTOR SALUD COSTARRICENSE POST-REFORMA ............................................................................................................................ 253
ALIANZA PÚBLICO-PRIVADA: MENOS SODIO EN ALIMENTOS PREEMPACADOS .................................................................................................................. 254
ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE DROGAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS ................................................................................................................. 256
FISCALIZAÇÃO PROATIVA DE PLANOS DE SAÚDE: QUALIFICANDO A ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE 71 MILHÕES DE BRASILEIROS ....................................... 258
RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA ............................................................................................................................................ 259
ANÁLISIS COMPARATIVO DEL CONTROL SOCIAL EN SALUD EN CHILE Y BRASIL ................................................................................................................... 260
EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE ............................................................................................................................................................................................. 261
REPERCUSSÕES NA SAÚDE DECORRENTES DE EMPREENDIMENTOS HIDRELÉTRICOS ........................................................................................................ 261
A SAÚDE E AMBIENTE NOS PLANOS MUNICIPAIS DE SAÚDE ................................................................................................................................................ 262
SALUD AMBIENTAL COMO CONCEPTO TRANSVERSAL EN EDUCACIÓN SUPERIOR ............................................................................................................. 263
PROBLEMÁTICAS CONTEMPORÁNEAS DE SALUD Y AMBIENTE EN MEDELLÍN (COLOMBIA), CIUDAD MÁS INNOVADORA DEL MUNDO. 2008-2013 .... 265
EXPLORACIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN DE AGUA CONTAMINADA CON ARSÉNICO ............................................................................... 266
BUILDING HUMAN CAPACITY IN SUSTAINABLE DEVELOPMENT FOR GLOBAL HEALTH ....................................................................................................... 269
CREATING CHANGE - A GLOBAL MASTER’S IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT ............................................................................................... 270
RELACIÓN “MEDIO AMBIENTE – SER HUMANO” EN LA PREVENCIÓN DEL DENGUE EN ROXANA DE GUÁPILES, LIMÓN ................................................. 271
TRANSFORMATIVE LEARNING PEDAGOGY FOR GRADUATE EDUCATION IN GLOBAL HEALTH ........................................................................................... 274
ALTERAÇÕES CLIMÁTICAS E SAÚDE: CASO DA DISTRIBUIÇÃO DE INTERNACÕES POR TIPOS DE CÂNCER RELACIONADOS ÀS CIANOTOXINAS NO
MUNICÍPIO DE SÃO PAULO ...................................................................................................................................................................................................... 275
MUDANÇAS CLIMÁTICAS E MORTALIDADE POR CAUSAS RESPIRATÓRIAS NO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO 2003-2013, O CASO DA TEMPERATURA ..... 276
A RELAÇÃO SAÚDE E AMBIENTE NA ESCOLA .......................................................................................................................................................................... 278
CONHECIMENTOS SOBRE FATORES DE RISCOS PARA INFARTO AGUDO DE MIOCÁRDIO NA POPULAÇÃO IDOSA DE FOZ DO IGUAÇU .......................... 279
TRANSVERSALIDADE DO SETOR SAÚDE NA POLÍTICA DE MUDANÇA DO CLIMA DO MUNICÍPIO DE SÃO PAULO ............................................................. 280
ESTUDIO EXPLORATORIO SOBRE LA EXPOSICIÓN A MERCURIO EN LA MINERÍA ARTESANAL DE ORO .............................................................................. 281
EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD .......................................................................................................................................................... 282
HERRAMIENTAS DIGITALES PARA COLECCIÓN Y ANÁLISIS DE LOS DATOS DE SALUD PÚBLICA: ESTUDIO DE CASO Y VISIONES ...................................... 282
EJE TEMÁTICO: SEGURIDAD ALIMENTARIA Y NUTRICIONAL ....................................................................................................................................................... 284
PRÁTICAS EDUCATIVAS EM ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO PARA IDOSOS DE UMA UATI ...................................................................................................... 284
TÉCNICAS SUSTENTÁVEIS NA REDUÇÃO DE RESÍDUOS ORGÂNICOS DA ALIMENTAÇÃO ESCOLAR .................................................................................... 285
LA VEGA CENTRAL DE SANTIAGO DE CHILE: VISIÓN DE LOS TRABAJADORES ...................................................................................................................... 286
VIDEO NATALINIJIBO ................................................................................................................................................................................................................ 287
EJE TEMÁTICO: INTERCULTURALIDAD EN SERVICIOS DE SALUD................................................................................................................................................. 288
TRAYECTORIA DE JOVENES PEHUENCHES FORMADOS COMO AUXILIARES PARAMEDICOS: LA EXPERIENCIA DEL SERVICIO DE SALUD BIO BIO, VIII
REGION CHILE ........................................................................................................................................................................................................................... 288
LA DISCAPACIDAD EN CAQUETA, COLOMBIA ......................................................................................................................................................................... 290
EXPERIENCIAS DE GESTIÓN DE FLUJOS MIGRATORIOS DE RHS DE BENEFICIO MUTUO: ESTADO DEL CONOCIMIENTO .................................................. 291
CORPOREIDADE E OS REFLEXOS DA AUTO-IMAGEM NA VIDA SOCIAL DE MULHERES OBESAS .......................................................................................... 292
INDICADORES DE INEQUIDAD: DESAFÍOS EN LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS PARA EVITAR LA MUERTE MATERNA CABÉCAR ........................................ 293
CONCLUSIONES Y RETOS ................................................................................................................................................................................................................... 294
5
INTRODUCCIÓN
El III Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global bajo el lema “Salud Global en la Agenda de Desarrollo
Post-2015: Desafíos desde las Américas”, se desarrolló los días 19, 20 y 21 de Noviembre 2014 en diversos espacios de la
Ciudad de la Investigación de la Universidad de Costa Rica.
Este evento fue organizado por la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica en conjunto la Alianza
Latinoamericana y del Caribe de Salud Global (ALASAG). La actividad contó con la participación de personas provenientes
de toda la Región Latinoamericana, además de personas de Estados Unidos, España y Líbano.
En el III Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global los temas desarrollados fueron:

Equidad y Justicia Social.

Protección Social de la Salud.

Promoción de la Salud.

Gobernanza y Salud.

Salud y Ambiente.

Innovación y tecnologías en Salud.

Seguridad Alimentaria Nutricional (SAN.

Interculturalidad en Servicios de Salud.
Los objetivos planteados para el III Congreso Latinoamericano y del Caribe sobre Salud Global fueron;

Ofrecer un espacio para el intercambio de conocimientos y experiencias entre los participantes en torno al tema
de salud global desde el marco de la agenda de desarrollo post-2015.

Fortalecer y crear redes sociales para la cooperación y relaciones entre los actores participantes.

Promover un espacio académico para la divulgación de resultados de investigación y planes de acción en los
diversos determinantes de la salud.

Identificar los retos de la Agenda de Desarrollo Post-2015 desde la óptica de Latinoamérica y el Caribe,
propiciando un espacio de reflexión y debate en torno a los cambios que esto genera.
Durante este Congreso, se estableció un intercambio de conocimientos y experiencias en torno al tema de salud global.
Entre las actividades desarrolladas se puede hacer mención a conferencias, paneles integrados, sesiones simultáneas y
presentaciones de trabajos científicos en las modalidades de presentación oral, póster y vídeos.
En cada una de esas actividades se presentaron posiciones desde las diferentes visiones a nivel regional, apuntando a
nuevos retos y desafíos desde una mirada Latinoamericana y del Caribe. Entre ellos la cobertura universal en salud, la
construcción de capacidades y gestión del conocimiento, así como la importancia de direccionar las acciones desde los
determinantes sociales para la consecución de un acceso real a la salud por parte de la población, que permita disminuir
las brechas de desigualdad e inequidad existentes en las regiones.
En el presente documento se recopilan los elementos centrales de cada una de las actividades desarrolladas durante el III
Congreso Latinoamericano y del Caribe de Salud Global.
6
AGRADECIMIENTOS
La Escuela de Salud Pública de la Universidad de Costa Rica, así como la Comisión Organizadora y subcomisiones de
trabajo deseaN realizar los siguientes agradecimientos:

A la Alianza Latinoamericana y del Caribe de Salud Global (ALASAG) la confianza y respaldo otorgados a nuestra Unidad Académica
para la realización del III Congreso Latinoamericano y de Caribe de Salud Global.

A la Rectoría y Vicerrectorías de la Universidad de Costa Rica por el apoyo brindado para desarrollar el evento en las instalaciones
de la Ciudad de Investigación.

Al Decanato de la Facultad de Medicina de la Universidad de Costa Rica por los aportes y colaboración que brindó a lo largo del
proceso, incluido el personal del NIDES quienes tuvieron bajo su responsabilidad las transmisiones “streaming” y gabaciones de los
principales eventos del Congreso.

A todas aquellas instancias y unidades académicas de la Universidad de Costa Rica que colaboraron en la organización, divulgación,
logística y aspectos operativos del III Congreso Latinoamericano y de Caribe de Salud Global.

A los y las estudiantes de la carrera de Promoción de la Salud, quienes fungieron como edecanes durante la actividad y sin cuyo
aporte no hubiese sido posible atender y orientar a las personas que asistieron al Congreso.

Al personal docente de la Escuela de Salud Pública que colaboró en la revisión de trabajos científicos.

Al personal administrativo de la Escuela de Salud Pública que contribuyó a lo largo de todo el proceso.

A las instituciones, organizaciones o empresas que patrocinaron la actividad y sin cuyo aporte la misma no hubiese sido posible.
7
CONGRESO EN CIFRAS
A continuación se presentan los datos relevantes del congreso, incluyendo participantes inscritos (detallados por país), expositores de
trabajos libres, equipo de organización del congreso y tota de expositores principales

El Congreso contó con una asistencia total de 267
personas, incluyendo participantes, expositores,
expositores principales y equipo de organización.

Se contó con una asistencia total de 45 expositores
principales los cuales participaron en las conferencias
magistrales, pánales integrados y sesiones simultáneas.





M
Se recibieron un total de 129 trabajos libres para revisión
en las tres modalidades habilitadas: i) trabajos científicos
para presentación oral; ii) trabajos científicos para
presentación en póster, iii) trabajos científicos para
presentación en vídeo.
Tabla de participantes inscritos según país de procedencia
(absolutos)
País
Costa Rica
N° participantes
100
Brasil
22
Colombia
18
Estados Unidos
6
Chile
4
México
3
España
3
Guatemala
3
Líbano
3
Perú
2
Nicaragua
2
El Salvador
1
De los 100 trabajos científicos aprobados, 84 fueron
expuestos por sus autores o autoras de forma presencial
durante los días del Congreso.
Panamá
1
Uruguay
1
Se contó con 171 participantes inscritos al evento,
provenientes principalmente de países de América
Latina, aunque también se contó con la presencia de
representantes de Estados Unidos, España y Líbano.
Honduras
1
Otro
1
Del total de trabajos científicos recibidos para revisión se
aprobaron para ser divulgados durante el evento un total
de 100 ponencias: 68 en la modalidad de presentación
oral; 31 en la modalidad de póster y 1 en la modalidad de
vídeo.
Los ejes temáticos que más trabajos científicos reibieron
fueron: Promoción de la Salud (25); Salud y Ambiente
(19); Gobernanza y Salud (16); Protección de la Salud
(12); Equidad y Justicia Social (11). Los otros tres ejes
temáticos se distribuyeron 17 trabajos científicos.
TOTAL
171
8
ORGANIZACIÓN
C
Comisión Coordinadora
9
Comisión Alimentación
Ileana Vargas
Silvia Vargas
Rocío Sáenz
Pilar Melendez
Pilar Meléndez
Rebeca Alvarado
Rebeca Alvarado
Matilde Hidalgo
Allan Bejarano
Karla Acuña
Verónica Gamboa
Manuel Jiménez
Comisión Protocolo y Staff
Comisión Científica
Rocío Sáenz
Pilar Meléndez
Veronique Morel
Allan Bejarano
Ivannia Fallas
Rebeca Alvarado
María Nielssen
Verónica Gamboa
Aarón Vargas
Manuel Jiménez
Vivian Sandí
Elena Bogantes
Juan Bermúdez
Comisión Revisión de Trabajos Científicos
Comisión Divulgación y Base de Datos
Ingrid Gómez
Gabriela Murillo
Mario Piedra
Allan Abarca
Fernando Herrera
Jorge Vargas
Allan Bejarano
Aurora Sánchez
Yessenia Montero
Mauricio Vargas
Manuel Jiménez
Comisión Transporte, Hoteles y Turismo
Comisión de Presupuesto
Natalia Villalobos
Pilar Meléndez Chanto
Matilde Hidalgo
Rebeca Alvarado Prado
Veronique Morel
Aaron Vargas
Matilde Hidalgo
Karla Acuña
PROGRAMA CIENTÍFICO
NOTA: Este fue el programa que se distribuyó a las personas que asistieron al Congreso. Sin embargo, durante la realización del evento
se presentaron cambios de último momento en los páneles integrados, sesiones simultáneas y en la exposición de trabajos científicos
C
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
CONFERENCIAS
C
29
CONFERENCIA INAUGURAL: “COBERTURA UNIVERSAL, MIRADA DESDE AMÉRICA LATINA”
Expositor
Dr. Rafael Lozano Asencio. Director del Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud del
Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) de México.
Resumen
A partir de la Carta de la Tierra se plantea un nuevo paradigma en el cual el desarrollo
económico debe darse en función del desarrollo socio-ambiental, en el cual se consideren en los
modelos de sostenibilidad elementos como la cultura, la ecología y la economía en diversas
políticas; por lo tanto, los nuevos objetivos del desarrollo sostenible se encuentran dirigidos
hacia las personas, donde se contemple su seguridad tanto financiera, como alimentaria y en
relación al agua.
Un desafío de la salud global es la heterogeneidad de las enfermedades que atacan a América
Latina, ¿cómo ejecutar un control sobre los factores de riesgo que aumentan la incidencia de
diferentes patologías? Por otra parte, se considera que el mayor reto en la salud global en el
marco de la Agenda Post 2015, es la cobertura universal, que todos los que así lo necesiten
tengan un servicio de calidad y equitativo que a la vez contribuya a la protección financiera del
individuo.
Esta cobertura eficaz incluye en primera instancia la definición de las necesidades de la
población, brindarle el servicio correspondiente de acuerdo con dichas necesidades y que la
población continúe en control de su salud. El sistema de salud que tiene Latinoamérica y el
Caribe fue diseñado para atender episodios puntuales, ahora la región debe prepararse para dar
atención permanente, mejorar la salud de las personas y evitar recaídas en su salud.
Se debe promover un sistema de redes horizontales en donde haya una responsabilidad
compartida en la atención equitativa y de calidad a la población. Se cita a Lancet y Porter en
cuanto a algunas lecciones importantes que se deben tomar en cuenta en el desarrollo de la
cobertura eficaz, las cuales son: la inclusión de las personas no asalariadas en la seguridad social,
la cooperación intersectorial y la generación de un sistema que sea transparente, el cual brinde
rendición de cuentas y fomente la participación social.
Conclusiones y
recomendaciones
Para fomentar la cobertura universal en salud se deben tomar acciones entre las cuales se
destacan: diseñar una segmentación en los servicios de salud, implantar esquemas de
protección social que disminuyan los gastos de bolsillo, garantizar la calidad de la atención y
diseñar intervenciones que anticipen los riesgos sanitarios, planteados desde los determinantes
sociales de la salud, construir indicadores de salud y no de enfermedad y gestionar un mayor
número de políticas en salud.
Ver vídeo de la actividad
CONFERENCIA MAGISTRAL: “DESAFÍOS EN LA AGENDA DE DESARROLLO POST 2015”
Expositor
Dra. Felicia Knaul. Directora de “Harvard Global Equity Initiative” (HGEI), Canadá; Presidenta de
“Tómatelo a Pecho”
Resumen
Los desafíos de la Agenda Post 2015 deben enmarcarse en la implementación de mejores proyectos,
programas y políticas en salud y elaborarse acciones en torno a los siguientes puntos:
Conclusiones y
recomendaciones

La transición de la mujer: avances y retos, considerando que debe fortalecerse la valorización del
trabajo de la mujer; sea remunerado o no, pues en ocasiones esta debe asumir dos o tres
trabajos incluyendo las labores domésticas y el hacerse cargo de su familia.

La transición epidemiológica: las enfermedades crónicas no transmisibles significan uno de los
principales factores de morbilidad y mortalidad a nivel mundial, incluyendo la población
femenina. En esta transición se genera una doble responsabilidad para los servicios de salud en
torno a la enfermedad del cáncer; deben generarse políticas y acciones de sensibilización para la
detección temprana del cáncer de cérvix, el cual está mayormente asociado a una infección viral
y es prevenible, y por otro lado, la carga de los demás tipos de cáncer.

Una cobertura universal efectiva: debe incluirse la promoción de la salud, prevención,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos, sin riesgo de que el paciente quede en
bancarrota; por otro lado, es fundamental estructurar esta cobertura de acuerdo con los ciclos
de vida de las personas, se debe ir más allá de la intervención en momentos específicos como el
puerperio o tras la aparición de enfermedades crónicas.

Seguro Popular: México ha incrementado la cobertura legal, básica y efectiva; antes de la
implementación de éste, la mitad de la población mexicana no tenía seguro médico, gracias a
este cambio se ha garantizado salud con protección financiera a personas asalariadas y no
asalariadas.

Fortalecer la cobertura eficaz y segura para las personas con cáncer de mama, pues a pesar de
los esfuerzos realizados por un diagnóstico y tratamiento oportuno, aún se da una detección
tardía en la población con bajos niveles socio-económicos, por lo que es preciso identificar en
qué nivel se da la atención adecuada para detectar esta enfermedad.

Cobertura Universal eficaz y segura para el control del dolor: generar un cambio en el paradigma
actual, considerando el control del dolor en las personas en fase terminal para mejorar la calidad
de vida, evitar su sufrimiento físico y el sufrimiento emocional de sus familias; dejar de
concentrar los esfuerzos únicamente en los pacientes que pueden sanar.
Deben generarse nuevas políticas que brinden protección a las mujeres en sus diferentes roles, así
mismo considerar la afectación que generan en los sistemas de salud las enfermedades crónicas no
transmisibles y cómo afectan éstas a la economía global.
Se propone un enfoque diagonal para el fortalecimiento de los sistemas de salud, considerando la
conformación de sinergias en la atención de las personas, que sean más que la suma de sus partes y
que se incluya, el control del dolor y los cuidados paliativos a todos los pacientes.
Con un enfoque diagonal en el sistema de salud, se debe capacitar a los funcionarios para la
detección temprana del cáncer, así mismo, que se dé una atención sin prejuicios y donde se brinden
medicamentes “tsunami” (altamente costosos y altamente efectivos).
Ver vídeo de la actividad
30
PANELES INTEGRADOS
C
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“CONTRIBUCIONES DE LAS AMÉRICAS EN SALUD- AGENDA DE DESARROLLO POST-2015 POR SUB-REGIONES”
Tema
“MESOAMÉRICA: LECCIONES APRENDIDAS EN EL ABORDAJE REGIONAL DE LOS OBJETIVOS DEL MILENIO
PARA LA AGENDA POST 2015”
Expositor(a)
Dr. Álvaro González Mármol. Programa Salud Mesoamérica 2015.
Resumen
Se hace referencia al Programa de Salud Materno Infantil y Salud Reproductiva instituido para mejorar los
indicadores del 20% de países en condiciones de mayor pobreza en América Latina, el cual es un modelo de
cooperación 50-50 para ejercer acciones en pro de la salud materno-infantil. Este proyecto busca, por medio
de un enfoque sistémico, mejorar la resolución de problemas complejos centrando la atención en las
personas y en obtener resultados positivos en salud, movilizando a todos los actores para tener soluciones
equitativas en acceso y cobertura, enrumbándose hacia la universalización.
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Tema
“LA DIMENSIÓN AMBIENTAL DE LA SALUD GLOBAL”
Expositor(a)
Dra. Helena Ribeiro. Docente del Departamento de Salud Ambiental de la Facultad de Salud Pública de la
Universidad de Sao Paulo, Brasil.
Resumen
Los problemas ambientales no tienen fronteras y actualmente existen diversos problemas ambientales que
inciden directamente en la salud de las poblaciones del mundo entero ya que si un ecosistema es
modificado, todos los demás tienen consecuencias, entre las cuales se citan: cáncer de piel, daños oculares,
envejecimiento prematuro, contaminación de las aguas, entre otras. Desde esta perspectiva se plantea que
se deben tomar diferentes medidas para el saneamiento social, ambiental, ecológico y la protección de los
recursos.
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Tema
“SALUD GLOBAL: DESAFÍO PERENNE, UNA VISIÓN DEL CONO SUR”
Expositor(a)
Dr. Ruben Torres. Rector de ISALUD.
Resumen
Se menciona una afectación en la salud de la población debido a la desigualdad, las inequidades, el trabajo
en condición de informalidad, la falta de una cobertura universal y el consumismo en que se desarrolla el
mundo. Una posible solución radica en la conformación de un sistema solidario, donde se generen políticas y
acciones en los sectores que sean determinantes de la salud, como por ejemplo: educación, vivienda, trabajo
y ambiente; de no realizarse un cambio en el sistema, se continuarán generando pérdidas en la
productividad laboral debido a la creciente pandemia de las enfermedades crónicas y se constituirá una
nueva transición demográfica.
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Conclusión del
panel
integrado
Se requiere un cambio en el modelo del Sector Salud, que incluya la protección social de la población y se
promueva la equidad en calidad y acceso. Además, fortalecer acciones de cooperación y protección del
ambiente. Así como un saneamiento social por medio del establecimiento de políticas, la participación social
y el empoderamiento de la población.
“SALUD GLOBAL Y COBERTURA UNIVERSAL”
Tema
“ESTRATEGIAS DE PROTECCIÓN FINANCIERA PARA LA COBERTURA UNIVERSAL EN AMÉRICA LATINA”
Expositor(a)
Jorine Muiser. Investigadora Asociada de la Universidad de Costa Rica.
Resumen
La Cobertura Universal en Salud es parte del Desarrollo Sostenible y el acceso a los servicios de salud se
considera parte de los derechos humanos. Por lo tanto se considera que la cobertura universal debe ser un
objetivo vinculado a la meta global de salud para todos. Además, para fortalecer la equidad se deben
concentrar los esfuerzos en la demanda existente y no en la oferta de los servicios, así mismo, deben
plantearse indicadores mínimos que dicten hacia donde se quiere ir y cuánto se ha avanzado en la
cobertura universal, ajustados a la realidad de cada país.
Tema
“CONSULTA REGIONAL DE COBERTURA UNIVERSAL”
Expositor(a)
Dr. Mario Cruz Peñate. OPS-Costa Rica
Resumen
El acceso universal a la salud y la cobertura universal implican que todas las personas tengan acceso a un
servicio de salud integral, adecuado, oportuno, con calidad, sin discriminación alguna y sin exponer a las
personas usuarias a dificultades financieras. Una estrategia para fomentar el acceso y cobertura universal
en salud debe cumplir con una serie de pasos que busquen avanzar hacia la eliminación del pago directo y
fortalecer la coordinación intersectorial para abordar los determinantes sociales de la salud.
Conclusión del
panel integrado
El enfoque de los determinantes sociales de la salud es fundamental en la reforma de los sistemas de salud,
si se parte de este principio los servicios serán equitativos; además, en los indicadores para verificar la
eficacia del sistema deben contemplarse las necesidades de la gente y si se están cubriendo con calidad, no
solamente la cantidad de personas atendidas; así también, deben derribarse las barreras que impiden a la
población utilizar los servicios, preguntarse por qué no lo hacen y mejorar los servicios.
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“COLABORACIÓN SUR-NORTE-SUR PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS CAPACIDADES DE INVESTIGACIÓN EN DSS”
Tema
“EL PROYECTO SDH- NET: UNA COLABORACIÓN SUR-NORTE-SUR”
Expositor(a)
Dra. Nelly Salgado de Snyder. Instituto Nacional de Salud Pública de México
Resumen
El SDH-Net es un proyecto de salud global de colaboración entre países del hemisferio norte y el
hemisferio sur del mundo. Aborda el reto de identificar y analizar los determinantes sociales de la salud
en algunos países de medianos y bajos ingresos de América Latina y África con la colaboración de países
Europeos. Este proyecto se enfoca en el desarrollo de capacidades de investigación sobre determinantes
sociales en países de bajos y medianos ingresos, con el fin de generar evidencia que sirva como base para
el desarrollo de políticas y programas para promover la equidad en materia de salud.
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Tema
“LAS TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN (TIC) PARA EL FORTALECIMIENTO DE LAS
CAPACIDADES DE INVESTIGACIÓN SOBRE DSS”
Expositor(a)
Dra. Laura Magaña. Instituto Nacional de Salud Pública de México.
Resumen
Esta propuesta consiste en un rediseño de la enseñanza del profesional, en el cual su formación no conste
solamente de conocimientos, sino también de sus habilidades y actitudes, por medio de un Modelo de
Educación Basada en Competencias, tomando en cuenta el aprendizaje por medio de la práctica, con un
aprendizaje activo, resolviendo problemas y enfrentando la realidad.
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Tema
“ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN Y DISEMINACIÓN DE HALLAZGOS DE INVESTIGACIÓN SOBRE
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD”
Expositor(a)
Dra. Elis Borde. Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil.
Resumen
El desafío que abarca esta propuesta consiste en definir formas de comunicación efectiva de los
resultados de las investigaciones en el área de los determinantes sociales de la salud, desde la perspectiva
del proyecto SDH-Net.
Existe un impacto insuficiente de las políticas públicas, y la divulgación de resultados y hallazgos de
investigación no ocurre con la rapidez adecuada ni en medios accesibles para el grueso de la población.
Promoviendo la apropiación del conocimiento sobre los determinantes sociales de la salud se causará un
mayor impacto en la salud de la población.
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Conclusión del panel
integrado
Se reconoce la importancia de generar investigaciones con base a los determinantes sociales de la salud y
el impacto que generan estos sobre la salud de las poblaciones. Así mismo, es de gran importancia la
socialización de los datos recabados por medio de las investigaciones para generar a mediano y largo
plazo cambios en los modelos de salud y se planteen acciones y políticas intersectoriales en pro de la
mejora de la calidad de vida de la población.
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33
EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL”
Tema
“ELEMENTOS ESTRATÉGICOS PARA EL MONITOREO DE LA EQUIDAD EN EL NIVEL REGIONAL Y LOCAL”
Expositor(a)
Dr. Juan Garay Amores. Representante de la Unión Europea, España
Resumen
Existen tres principios a la hora de hablar de inequidad en salud: la definición de salud, el derecho
efectivo a la salud, y la inequidad en salud; es importante cuestionarse ¿Qué es la ¨mejor salud¨?, el
expositor afirma que no es lo mismo hablar que inequidad que de desigualdad; si no se hace una clara
distinción entre ambos es probable que el sistema de salud siga siendo un ente mitigador, en vez de uno
transformador, además todas las personas juegan un papel importante en la justifica social, entre más
conciencia se tenga sobre el peso de las acciones, mayores condiciones de equidad se desarrollarán.
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Tema
“PERSPECTIVAS DE LA EQUIDAD DESDE AMÉRICA LATINA”
Expositor(a)
Dra. Celia Almeida. Profesora de la Escuela Nacional de Salud Pública de la Fundación Oswaldo Cruz
(FIOCRUZ), Brasil
Resumen
Diversos factores amenazan con elevar la inequidad en América Latina, entre los que se pueden
mencionar la dependencia de la zona para las grandes potencias mundiales, la corrupción, la alianza entre
el sector público y privado y la ayuda externa. Estos elementos deben sobrepasarse desde la salud global
para alcanzar el objetivo de la mejor salud para todos.
Conclusión del panel
integrado
Se deben promover estrategias globales que promuevan la cobertura y acceso universal a la salud. No se
trata simplemente de asegurar el servicio de salud, sino unir a diversas partes para trabajar en la calidad
del servicio. La posibilidad de uso se ve bloqueada por barreras que tanto las instancias gubernamentales
como instituciones no gubernamentales deben ayudar a derribar a través de un trabajo conjunto.
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34
SESIONES SIMULTÁNEAS
C
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“SALUD GLOBAL Y ÉTICA DEL DESARROLLO”
Tema
“PENSAMIENTO DE DERECHOS HUMANOS Y JUSTICIA SOCIAL”
Expositor(a)
Dr. Álvaro Franco Giraldo. Profesor Titular en la Facultad Nacional de Salud Pública de la Universidad
de Antioquia. Secretario, Asociación Colombiana de Economía de la Salud, Colombia.
Resumen
Existe una situación de globalismo económico donde ha prevalecido el capitalismo sobre los
determinantes sociales de la salud. Se habla de que el núcleo de la Salud Global está conformado por
los derechos humanos, y por esto, se requiere que la salud sea considerada en todas las políticas,
fomentando la justicia social, no solamente se trata de garantizar la atención sanitaria y médica.
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Tema
“EQUIDAD EN SALUD COMO ESTRATEGIA PARA EL DESARROLLO SOSTENIBLE”
Expositor(a)
Dr. Jorge Vargas Cullel. Director del Programa de Estado de la Nación, Costa Rica.
Resumen
La salud global tiene desafíos, como lo es lograr ofrecer un sistema de salud que brinde una cobertura
eficiente, disminuyendo así las desigualdades en salud, el cual considere los cambios demográficos
que se están dando en cada país y así mismo, considere las diferencias entre las naciones
Latinoamericanas. Otros retos según Cullel, J (2014) son la gobernanza, que debe darse no solo por
medio de la cooperación en temas de riesgo y de la inter-gobernabilidad.
Tema
“INEQUIDADES EN SALUD EN AMÉRICA LATINA”
Expositor(a)
Dra. Cecilia Almeida. Investigadora Titular, Escuela Nacional de Salud Pública “Sergio Arouca”,
Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil.
Resumen
Los determinantes sociales de la salud y la equidad en los servicios de salud van de la mano, si el
abordaje de lo primero falla, obligatoriamente el segundo también lo hará; existe una relación inversa
entre el desarrollo económico con el desarrollo social y de salud, mientras más riqueza hay un país,
mayores desigualdades sociales y en salud se presentan; la salud global tiene el reto de analizar cuáles
son las carencias que posee la población perteneciente a los diferentes estratos sociales para generar
políticas públicas aptas para el beneficio de todos.
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Conclusión del panel
integrado
La salud global es un reto de todos y se debe trabajar en conjunto para lograrlo; sin embargo, iniciar
en lo local fortalece lo global y los ejemplos de cada Nación pueden generar fortalezas para el
crecimiento de toda Latinoamérica y el Caribe, lo cual contribuiría a la generación de una verdadera
gobernanza en la salud; así mismo, en los sistemas de salud, tal cual se han venido desarrollando en la
mayoría de los países de América Latina, se debe generar un cambio en donde se contemple la
solidaridad y la universalidad en el servicio de salud.
“LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD EN LOS PROGRAMAS DE PROMOCIÓN DE LA SALUD”
Tema
“EL MODELO DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y LA PROMOCIÓN DE LA SALUD EN
MÉXICO”
Expositor(a)
Dra. Nelly Salgado de Snyder. Instituto Nacional de Salud Pública de México
Resumen
Los aspectos generales que influyen en la salud son cuatro: aspectos biológicos y genética, acceso a los
servicios de salud, ambiente físico y ambiente socio-económico. Es necesario recalcar la importancia del
pensar como una aldea global, porque no es suficiente que cada país resuelva solamente sus problemas;
se deben generar acciones locales con proyección global y es necesaria la conversión de datos de
investigación en estrategias factibles y políticas efectivas.
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Tema
“INTEGRANDO EL MODELO DE LOS DSS EN PROGRAMAS NACIONALES DE PROMOCIÓN DE LA SALUD”
Expositor(a)
Dra. Lucero Rodríguez. Dirección General de Promoción de la Salud de la Secretaría de Salud de México
Resumen
El sistema de salud se concentra primordialmente en el trato de los síntomas de las enfermedades y deja
a un lado los programas de prevención y promoción de la salud; la propuesta consiste en dos partes: la
unión del sector público y el privado para el desarrollo de programas que ataquen el problema y la
difusión del concepto de determinantes sociales de la salud con la respectiva capacitación de los
habitantes para su concientización en los asuntos tanto de derechos de salud como del desarrollo de
acciones junto con las comunidades, para mejorar la salud global.
Ver vídeo de la Dra. Rodríguez con documento power point
Tema
“PROMOCIÓN GLOBAL DE LA SALUD: DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD Y SALUD EN TODAS LAS
POLÍTICAS”
Expositor(a)
Dr. Diego González. Representante de la OPS en México
Resumen
Se afirma lo siguiente: ”¿De qué sirve curar a una persona si se devuelve al ambiente donde se enfermó?”
Para hacer un cambio se deben reflejar los DSS en los diversos ámbitos socioeconómicos esto para lograr
una colaboración efectiva entre las distintas partes para que, de manera armónica, ayuden a
proporcionar y conservar un ambiente saludable para la vida; existen, a grandes rasgos, tres campos que
influyen sobre la salud de las personas: el social, el ambiental y el económico, por lo que fijar objetivos
comunes que fomenten la equidad en estos tres campos es el eje central de la salud.
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Conclusión de la
sesión simultánea
El planteamiento de un modelo de atención en salud que venga cargado de acciones intersectoriales
desde el enfoque de los determinantes sociales de la salud es el reto que se debe plantear la salud global
para lograr la equidad social y una atención en salud que mejore la calidad de vida de las personas,
haciendo énfasis en la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad.
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“SALUD Y AMBIENTE”
Tema
“EL CAMBIO AMBIENTAL GLOBAL Y LA SALUD HUMANA”
Expositor(a)
Ing. Andrés Robles Ramírez. Director, Escuela de Ingeniería en Seguridad Laboral e Higiene Ambiental,
Tecnológico de Costa Rica. Colaborador, Centro de Transferencia Tecnológica y Educación Continua
(CTEC), Colombia.
Resumen
Existen diferentes cambios a nivel ambiental que generan un riesgo para la salud humana, uno de estos es
la exposición a la radiación solar; esta exposición no se ha considerado como un riesgo laboral, sin
embargo, es un factor determinante ya que los niveles de radiación ultravioleta son muy altos en el país;
por lo tanto, los retos que implica esta exposición son: establecer un origen laboral en las lesiones de piel
en personas, brindar información a todas las personas sobre el riesgo existente y establecer las acciones
concretas para la atención así como el tratamiento desde el origen de los factores.
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Tema
“ENCUESTA DE CONDICIONES DE TRABAJO EN CENTROAMÉRICA”
Expositor(a)
Msc. Marianela Rojas. Programa de Salud y Trabajo para América Central, Costa Rica.
Resumen
Esta encuesta se considera de gran relevancia pues antes de la misma existía escasa información sobre las
condiciones de trabajo y salud. Para la encuesta se utilizaron métodos cuantitativos, a través de una
muestra representativa de cada país centroamericano; el cuestionario incorpora preguntas sobre
condiciones de empleo, trabajo, salud, recursos asistenciales y preventivos. Con esta encuesta se logró
por primera vez poder observar la imagen conjunta de la salud laboral en Centroamérica para hombres y
mujeres, en puestos de trabajo de la economía tanto formal como informal.
Tema
“ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA”
Expositor(a)
Dra. Jennifer Crowe. Programa de Salud y Trabajo para América Central, EEUU.
Resumen
En Centroamérica la enfermedad renal crónica de todo tipo va en aumento, principalmente en hombres;
para la población joven el comportamiento es diferente comparado con otras partes del mundo. Se han
generado diferentes actividades e investigaciones sobre la problemática y ya existen algunas hipótesis
sobre las posibles causas de la enfermedad a partir del trabajo realizado por la comunidad científica. Los
principales retos son: la intervención en los factores de riesgo mientras no se hayan confirmado las
causas, evaluación de la intervención y reporte de dicha evaluación, la mejora en el acceso a los servicios
de salud de las personas diagnosticadas considerando las que no se encuentran protegidas y la
divulgación de la evidencia científica.
Conclusión de la
sesión simultánea
Día con día aumenta el conocimiento en torno al tema de salud ocupacional y la relación directa del
ambiente laboral con la salud del trabajador. El desarrollo de nuevas investigaciones que permitan
conocer las causas y factores de riesgo de enfermedades en la población laboral es fundamental para
mejorar sus condiciones de salud y su calidad de vida.
“RETOS Y OPORTUNIDADES DE LA SALUD PÚBLICA GLOBAL EN LAS AMÉRICAS”
Tema
“PROGRAMAS INNOVADORES DE FORMACIÓN PROFESIONAL EN SALUD PÚBLICA GLOBAL”
Expositor(a)
Dr. Carlos Castillo. Departamento de Epidemiología de Johns Hopkins University.
Resumen
El Programa de Johns Hopkins se plantea cuatro bases en la formación de los profesionales: que sea
fundamentado en cuatro de los principios de la Salud Pública 1) enfocado en la epidemiología como práctica
de la Salud Pública, 2) utilizando una metodología de resolución de problemas 3) considerando problemas
reales de Salud Pública, 4) en ambientes profesionales reales y mostrando las mejores estrategias; trabajar
en pequeños niveles es fomentar una salud pública específica, tomando en cuenta las diferencias de cada
lugar y promoviendo la protección de la salud en general.
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Tema
“RETOS EN EL ABORDAJE DE LOS DETERMINANTES DE LAS ENFERMEDADES CRÓNICAS NO TRANSMISIBLES,
UNA MIRADA DE LO GLOBAL A LO LOCAL”
Expositor(a)
Dr. Rafael Tuesca Molina. Director de la Maestría en Salud Pública de la Universidad del Norte.
Resumen
Dentro de las Enfermedades Crónicas no Transmisibles (ECNT), juega un papel fundamental el que se dé un
abordaje sistémico desde los Determinantes Sociales de la Salud: estilos de vida, ambiente, realidad
económica y políticas públicas generadas; las estrategias desde lo global para la prevención y tratamiento
de las ECNT deben ir enfocadas de forma transdisciplinaria y transectorial, fomentando la participación y
aceptación social, con equidad social y de género para gestionar el conocimiento de toda la población.
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Tema
“FORMACIÓN EN SALUD GLOBAL”
Expositor(a)
Dra. Helena Ribeiro. Docente, Departamento de Salud Ambiental, Facultad de Salud Pública, Universidad de
Sao Paulo, Brasil.
Resumen
¿Por qué es importante establecer programas de formación y especialización en torno a la salud global? La
globalización afecta directa o indirectamente a cada persona y espacio del planeta, sin embargo, no a todos
de la misma forma; se han venido presentando cambios en varias direcciones de la vida de las personas y en
cada uno de los países se deben adaptar nuevas acciones en salud para tener un impacto real sobre las
personas.
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Tema
“COOPERACIÓN Y TRABAJO EN REDES EN SALUD GLOBAL”
Expositor(a)
Dr. Leonel Valdivia. Coordinador Relaciones Internacionales, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile
Resumen
La cooperación internacional es un trabajo mancomunado de interdependencia y solidaridad, el cual busca
promover una adecuada y equitativa provisión de los bienes públicos globales. Se deben enfrentar riesgos y
desafíos comunes como son el cambio climático, pandemias, violencia e inseguridad; la salud global ha
venido a establecer una ideología de cooperación más coherente, pues los problemas de salud global deben
enfrentarse de una forma transnacional.
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Conclusión del panel
integrado
La formación de profesionales en salud en torno al tema de salud global es fundamental en las distintas
naciones latinoamericanas, esto con el fin de seguir progresando en la materia y establecer acciones que
favorezcan cambios en los sistemas de salud existentes; además, se resalta la importancia de la cooperación
internacional y el fortalecimiento de programas locales que fomenten de forma integral la salud y
enriquezcan la construcción de la salud global.
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“MIGRACIÓN Y SALUD: LA RESPUESTA LOCAL A UN FENÓMENO GLOBAL”
Tema
“SITUACIÓN DE RIESGOS Y SALUD DE MIGRANTES CENTROAMERICANOS Y MEXICANOS EN TRÁNSITO HACIA
ESTADOS UNIDOS”
Expositor(a)
Dr. René Leyva Flores. Instituto Nacional de Salud Pública de México, México.
Resumen
Por lo general, la migración en la región se da en un contexto de vulnerabilidad a nivel jurídico-legal,
económico, laboral y cultural que expone a las personas a situaciones de riesgo, lo anterior en los sitios de
origen, tránsito y destino: lo anterior genera afectaciones en la salud que se incrementan debido a la usual
inaccesibilidad a los servicios de salud. Se concluye que hay una violación del derecho a la salud en la
población migrante por lo que es necesario el establecimiento de una serie de estrategias para recuperar el
principio de interdependencia de los derechos humanos, pues al violar el derecho a la salud se violan todos
los derechos.
Tema
“MIGRANTES DE RETORNO A PAÍSES DE ORIGEN EN CENTROAMÉRICA: REINTEGRACIÓN, SALUD Y ACCESO A
SERVICIOS”
Expositor(a)
Mtro. Carlos Van Der Latt. Oficial Regional de Salud y Migración, Organización Internacional para las
Migraciones, Costa Rica.
Resumen
El retorno es parte del ciclo de migración y representa un espacio de vulnerabilidad para la persona, sin
embargo, es un tema olvidado. Las principales razones para migrar son el desempleo, pobreza y violencia y
se han identificado situaciones de vulnerabilidad en la población migrante, tales como el uso de drogas con
un aumento en el consumo asociado al evento migratorio, además del detrimento de su salud mental, el
principal reto identificado es el desarrollo de una intervención real con apoyo hacia la población antes
expuesta.
Tema
“PARTICIPACIÓN SOCIAL EN MIGRACIÓN Y ACCESO A SALUD: EL CASO EN LA FRONTERA COSTA RICANICARAGUA”.
Expositor(a)
Dra. Adilia Eva Solís. Directora, Cenderos A.C., Costa Rica.
Resumen
En la frontera de Costa Rica y Nicaragua se ha realizado una alianza para unir recurso económico y humano
y realizarlas “Ferias Binacionales de la Salud”, las cuales han sido un instrumento de incidencia política por
medio de cual se han dado respuestas efectivas desde lo local y se ha conformado “La feria”, que es un
espacio local que promueve la cultura transfronteriza para abordar temas del desarrollo como la violencia
de la mujer y la migración como cohesión.
Conclusión de la
sesión simultánea
La población migrante es prioritaria en salud y deben continuarse los esfuerzos para mejorar su salud y
calidad de vida a pesar de las dificultades en cuanto a barreras culturales y de lenguaje. El establecimiento
de programas y proyectos en torno a la salud de esta población ha generado resultados positivos y es el
punto de partida para nuevas acciones, que se deben realizar en conjunto para tener un mayor impacto.
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“GOBERNANZA Y SALUD”
Tema
“POLÍTICAS PÚBLICAS EN SALUD: RETOS PARA LA RECTORÍA Y LA CONSTRUCCIÓN DE LA CIUDADANÍA”
Expositor(a)
Dra. María Elena López Núñez. Ministra de Salud de Costa Rica
Resumen
En el marco del Plan Nacional de Desarrollo 2015-2018, se plantean acciones concretas para resolver
problemáticas existente dentro del sector salud; en el cual se pretende, por medio de un financiamiento
justo y solidario en salud, la responsabilidad del mercado (entre lo público y lo privado), la equidad de
género, étnica y geográfica, el empoderamiento y participación amplia en la toma de decisiones referentes
a la equidad en salud, la responsabilidad compartida en la salud (entre las distintas instituciones estatales) y
una buena conducción gubernamental por medio de la implementación de la salud en todas las políticas.
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Tema
“DIPLOMACIA Y SALUD GLOBAL”
Expositor(a)
Dr. Luiz Eduardo Fonseca. Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil.
Resumen
A nivel global existen grandes diferentes en economía y la base de la salud global es la cooperación, un
modelo de cooperación debe integrarse para evitar la segmentación de esfuerzos; la crisis económica, la
organización frágil de los sistemas de salud, la no implementación de políticas, el uso y distribución
inadecuada de los recursos financieros y tecnológicos, son elementos que forman parte de esta coyuntura
que exige la instauración de modelos de cooperación; el modelo de cooperación alternativo busca la
eficacia de la ayuda en cuanto a: apropiación, armonización, alineación, resultados y mutua
responsabilidad, lo anterior por medio de un enfoque sectorial ampliado y en donde se contempla la
gobernanza de la salud global.
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Tema
“PROPUESTAS DE VALOR PÚBLICO: UNA VISIÓN GLOBAL DE LA GESTIÓN HOSPITALARIA”
Expositor(a)
Dr. Mario Ruiz Cubillo. Subdirector, Hospital de Heredia, CCSS, Costa Rica.
Resumen
Desde el nivel global se está gestando un cambio a nivel hospitalario; en el entorno actual, existen una serie
de retos a enfrentar como lo son: el envejecimiento de la población, la fragmentación del sistema de salud,
el crecimiento de las enfermedades crónicas, el déficit fiscal, la crisis económica, la disminución de la
calidad de la atención, entre otros, los cuales deben enfrentarse desde otra perspectiva para lograr cambios
significativos en la situación país; por esto, se plantea el término “valor” como una solución para el sistema
de salud.
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Tema
“CIENCIA Y POLÍTICA DE SALUD: EL CASO DEL TRATADO TRANSATLÁNTICO DE LIBRE COMERCIO (TTIP)”
Expositor(a)
Dr. Jean Pierre Unger. Profesor de Salud Pública, Instituto de Medicina, Universidad Libre de Bruselas,
Bélgica.
Resumen
¿Cuáles son las consecuencias sanitarias, sociales y económicas esperadas de la firma del TTIP? ¿Es posible
que la firma del tratado coloque a Europa con los estándares americanos en el tema de solidaridad en el
financiamiento de la salud? El mayor reto de la Salud Global es el establecimiento de un servicio de calidad,
único en todos los países; “si un Estado piensa en un servicio para pobres dará un pobre servicio”.
Conclusión del panel
integrado
Un sistema de salud en mejora continua es aquel donde hay apertura y diálogo constante con la
comunidad, fomentando la participación social y el empoderamiento sobre su salud, un sistema que
fomente el trabajo en equipo y elimine la duplicidad de funciones; además, se debe fomentar un diseño
instaurado desde los determinantes sociales de la salud que tendrá como consecuencia una cobertura
eficaz.
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“INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD”
Tema
“INNOVACIÓN EN ABORDAJE DE ENFERMEDADES INFECCIONES: PROYECTO CISNE”
Expositor(a)
Dra. Patricia García Funegra. Decana, Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú.
Resumen
El proyecto CISNE consiste en un proceso complejo para la implementación de pruebas rápidas de sífilis
en el Instituto Nacional Materno Perinatal y Red Ventanilla del Callo (Perú) en los servicios de atención
prenatal, parto y puerperio. CISNE comprendió diferentes fases para la consecución de sus objetivos y su
desarrollo favoreció la salud integral de esta población. El reto es trabajar en las pruebas duales sífilis-VIH
de tal manera que con una sola prueba se puedan detectar ambas enfermedades.
Tema
“TECNOLOGÍAS INTELIGENTES EN LA SALUD GLOBAL: NIÑOS PREMATUROS Y REHABILITACIÓN EN
OPERACIONES DE TRAUMATOLOGÍA. GERONA”
Expositor(a)
Dra. Beatriz López. Coordinadora, Master Smarth Health Care, Universidad de Girona, España
Resumen
El proyecto eXit es un grupo de investigación interdisciplinario de la Universidad de Girona que se encarga
del desarrollo de sistemas inteligentes a partir de inteligencia artificial. Han realizado varios trabajos en el
área de la salud en cáncer, Diabetes Mellitus, rehabilitación, coordinación de ambulancias, predecir
cuando el equipo médico va a fallar, y con niños y niñas prematuras. En general, la aplicación de la
inteligencia artificial ha cambiado el cuidado de las personas enfermas, sin embargo, también plantea
retos como el tipo de atención que brinda los médicos con las aplicaciones desarrolladas y la necesidad
de formación en la temática.
Tema
“WAWARED-PERÚ -REDUCIENDO LAS INEQUIDADES EN SALUD Y MEJORANDO LA SALUD MATERNA
MEDIANTE LA MEJORA DE LOS SISTEMAS DE INFORMACIÓN EN SALUD”
Expositor(a)
Dr. José Enrique Pérez Lu. Investigador principal de WawaRed, Universidad Peruana Cayetano Heredia,
Perú.
Resumen
El proyecto consistió en la elaboración e implementación de una historia clínica electrónica utilizada en la
atención prenatal y su vinculación con el envío de mensajes de texto a las mujeres embarazadas,
relacionado con los antecedentes de salud y la edad gestacional, como una manera de darle seguimiento
a estas y que se sintieran acompañadas en el proceso.
Tema
“RED QUIPU INFORMÁTICA BIOMÉDICA Y FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS”
Expositor(a)
Dr. Miguel Egoavil Ayala. Universidad Peruana Cayetano Heredia, Perú
Resumen
A partir de 1999 se inicia un proceso complejo que ha requerido de talleres, capacitaciones, formación de
profesionales y demás para llegar a un programa de entrenamiento para la formación de profesionales en
informática biomédica a través de un programa de Diplomado virtual y Maestría en Informática en Salud
y Bioinformática. Las claves para el desarrollo del programa de entrenamiento fueron la masa crítica de
profesores en el país. Actualmente se siguen impulsando este tipo de actividades y estrategias para la
formación de los profesionales y el mejoramiento de la calidad de vida de la población.
Conclusión de la
sesión simultánea
El aporte de la tecnología para lograr una mejor calidad de vida y condición de salud en las poblaciones es
un recurso de gran potencial, especialmente si no se generan como acciones aisladas si no que haya
interés institucional para continuar expandiendo las iniciativas. Además, es importante resaltar que la
formación de los profesionales en salud para establecer acciones tecnológicas es fundamental para su
desarrollo profesional y facilitar la proyección a diversas poblaciones.
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“SISTEMAS DE SALUD”
Tema
“RECURSOS HUMANOS: MOVILIZACIONES DE PROFESIONALES DE SALUD ENTRE AMÉRICA LATINA Y
EUROPA – MPCD”
Expositor(a)
Dr. Pablo Tilanián. Secretario técnico de la Red Iberoamericana Ministerial de Migraciones Profesionales
de Salud (RIMPS)
Resumen
La RIMS tiene como misión mejorar el área de planificación y gestión de salud desde el enfoque de la
migración profesional; entre sus objetivos se incluye: compartir entre países la formación y conocimientos
para la gestión de los recursos humanos promoviendo el diálogo y generar abogacía entre países que
tratan el tema de contratación y migración de profesionales de salud; su función es promover el liderazgo
de los ministerios de salud en la gestión de flujos migratorios, contribuir a la generación de flujos positivos
de manera bilateral, promover la firma de acuerdos bilaterales y unilaterales y dar asistencia para al
bienestar de las fuerzas laborales de cada país miembro, procurando la suficiencia y equitatividad.
Tema
“NUEVOS MODELOS DE FINANCIAMIENTO DE LA SALUD EN AMÉRICA LATINA”
Expositor(a)
Dr. Oscar Arteaga. Director, Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile.
Resumen
El sistema de salud denominado AUGE, que significa: Acceso Universal con Garantías Explícitas, define que
las garantías explícitas son el acceso, la calidad, la oportunidad y la protección financiera y promueve que
la salud de las personas debe darse bajo un régimen con prioridad en las garantías antes mencionadas, y
para su consecución, en la estructura reformada del Sistema de Salud se debe fortalecer el ejercicio de la
autoridad sanitaria, de la superintendencia de salud y el financiamiento.
Ver vídeo del Dr. Arteaga con documento power point
Tema
“PLANIFICACIÓN Y PROSPECCIÓN DE LOS SERVICIOS DE SALUD”
Expositor(a)
Dr. Rubén Torres. Rector de la Universidad de ISALUD.
Resumen
Los distintos éxitos y fracasos de los sistemas de salud a lo largo de América Latina están estrechamente
ligados a la gestión de los servicios de salud; para hablar de una cobertura universal, además del acceso
general de la población a la atención médica, hay que tomar en cuenta la calidad del servicio que se recibe
y cómo se recibe; existen una serie de retos para la salud global como son: la judicialización de la salud, las
inequidades y el fortalecimiento de las acciones preventivas y de promoción de la salud.
Conclusión de la
sesión simultánea
Los profesionales en salud de la región latinoamericana poseen una formación de calidad, sin embargo, el
tipo de sistema en el que deben laborar no es apreciado por estos; por lo que migran a otros países como
la Unión Europea en busca de nuevas oportunidades para aumentar su formación y expertis; por otra
parte, el Sistema de Salud tampoco suple las necesidades de la población y continúa con serios problemas
en el acceso y la desigualdad en los servicios. Por lo tanto, debe considerarse el fortalecimiento de los
Sistemas de Salud en Latinoamérica de forma que permita al recurso humano en salud continuar con
especialidades y crecimiento profesional pero que también, al lograr mantener a estos trabajadores
especializados dentro del sistema, brinden un servicio más oportuno y de mayor calidad a todas las
poblaciones.
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“CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES Y MONITOREO DE INEQUIDADES EN SALUD”
Tema
“ATENCIÓN A LAS INEQUIDADES EN SALUD: LA CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL”
Expositor(a)
Dra. Rocío Sáenz Madrigal. Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense del Seguro Social, Costa Rica
Resumen
Los dos principios de los cuales se debe partir son equidad y los determinantes sociales de la salud. El
planteamiento fundamental es el establecimiento de las políticas de salud para mejorar el nivel promedio y
para eliminar las inequidades existentes. El mayor reto del Estado radica en la pobreza, la mejora en el acceso,
calidad y cobertura. Así mismo, incluir la transparencia, la participación y la sostenibilidad como principios de
la seguridad social para aumentar la esperanza de vida, con calidad y salud.
Ver presentación power point
Tema
“CONSIDERACIONES METODOLÓGICAS PARA CONSTRUCCIÓN DE INDICADORES DE INEQUIDADES EN SALUD”
Expositor(a)
Mtro. Germán Guerra y Guerra. Instituto Nacional de Salud Pública de México
Resumen
En la mejora de la situación de salud de la población se considera relevante construir indicadores para medir
la magnitud de los problemas, analizarlos y diseñar intervenciones y políticas con este fin; y posteriormente
los resultados arrojados de este proceso pueden conformar parte de los datos de un observatorio de carácter
nacional de las inequidades en salud. Para definir la información utilizada para el observatorio se generaron
tres etapas: mapeo de disponibilidad de fuentes de datos, la definición de un conjunto básico de indicadores y
variables estratificadoras de indicadores de inequidad en salud.
Ver presentación power point
Tema
“EL OBSERVATORIO SOBRE INEQUIDADES EN SALUD DE BRASIL”.
Expositor(a)
Dr. Jaques Levin. Fundación Oswaldo Cruz (FIOCRUZ), Brasil
Resumen
La Red interinstitucional para la información en salud (The Interagency Network for Health Information –
RIPSA) tiene por objetivo desarrollar un campo institucional común que abogue en la construcción de
indicadores estandarizados con cobertura nacional, utilizando una metodología común y sus principales
producto son: indicadores y datos básicos de salud para Brasil, producidos y revisados anualmente. Se
proyecta realizar una revisión y actualización continua de los datos y que estos sean una base para la
generación de nuevas políticas en salud.
Ver presentación power point
Tema
“INEQUIDADES EN ACCESO Y UTILIZACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD EN POBLACIONES MÓVILES VULNERABLES”
Expositor(a)
Dr. René Leiva. Instituto Nacional de Salud Pública de México
Resumen
La inequidad es un proceso evitable e injusto con resultados negativos a la salud. Una de las poblaciones más
vulnerables son los indígenas, por su condición legal, económica y diferencias culturales, en México estos son
atendidos en la Casa del Migrante pues el servicio público muestra resistencias sobre el hecho de trabajar con
esta población. Entre las estrategias para mejorar la condición de salud de esta población está la formulación
de políticas, el establecimiento de programas sociales y desarrollar planes de información en temas de salud.
Ver presentación power point
Conclusión de la
sesión simultánea
La inequidad es una de las razones principales por las que se presentan la mayoría de los problemas de salud
de la población a nivel mundial. La creación de indicadores para medir la inequidad existente es una
herramienta para constituir los cambios que fortalezcan la salud de las poblaciones. Además se destaca la
importancia de ejecutar acciones específicas para las poblaciones vulnerables y que tienen menos acceso a los
servicios de salud, de modo que se puedan romper las barreras que limitan su uso.
Ver vídeo de la actividad
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“PLATAFORMAS GLOBALES DE CÁNCER”
Tema
“EL CUIDADO PALIATIVO COMO UN DERECHO HUMANO: UN ACERCAMIENTO DESDE LA SALUD GLOBAL”.
Expositor(a)
Dr. Isaías Salas. Director del Centro Nacional de Cuidado Paliativo de la Caja Costarricense del Seguro Social,
Costa Rica
Resumen
La Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) cuenta con tres niveles de atención; en el tercer nivel se
encuentra el Centro Nacional de Control del Dolor y Cuidado Paliativo de la CCSS. La clínica cuenta con tres
áreas de servicio: consulta externa, atención Intrahospitalaria y atención de interconsultas (visita
domiciliaria). La población meta se puede clasificar en estos tres grupos: pacientes con cáncer, pacientes
con enfermedades crónicas y con enfermedades que causan dolor irruptivo. Su objetivo es dar un trato de
buena calidad al paciente y mantener la cobertura y accesibilidad generales. De acuerdo con Salas (2014),
en la red se siguen estableciendo mejoras para aumentar su capacidad de servicio.
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Tema
“PLATAFORMA NACIONAL DE CÁNCER EN LA MUJER”
Expositor(a)
Br. Rebeca Alvarado Prado. Coordinadora General de “Mujeres que salvan vidas” y docente de la Escuela de
Salud Pública de la Universidad de Costa Rica.
Resumen
En Costa Rica, el cáncer se define como la segunda causa de muerte más común. Para la creación de la
Plataforma se realizó un mapeo de las Organizaciones No Gubernamentales (ONG´s) que trabajan para el
bienestar de las pacientes con cáncer en el país, todas con sus distintos enfoques brindan un aporte al
proyecto. Actualmente se generó la iniciativa del Foro Permanente de Cáncer en Costa Rica el cual tiene
como misión mejorar la calidad de vida de la paciente por medio de políticas y su visión es fomentar un
espacio de diálogo para la generación de alianzas entre entidades.
Ver documento power point
Conclusión de la
sesión simultánea
El cáncer es una de las enfermedades que causa más muertes a nivel mundial y en Costa Rica, así mismo
genera un daño moral a las familias de la persona que lo padece. Es de gran importancia formar y educar a
la población para una detección temprana de enfermedades como el cáncer y así prevenir la enfermedad.
Así mismo, el trabajo en el tercer nivel de atención para la atención de la enfermedad y el alivio del dolor de
la persona en fase terminal son fundamentales para la calidad de vida de los pacientes y sus familiares.
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“EL ROL DE GERENCIA Y EMPRENDIMIENTO EN LA INNOVACIÓN EN SALUD GLOBAL”
Tema
“¿CÓMO LAS UNIVERSIDADES PUEDEN SERVIR DE CATALIZADORES EN MEJORAS A LA SALUD Y EN LA
TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTOS NORTE-SUR Y SUR-NORTE?”
Expositor(a)
Dr. Nathan Bertelsen. Escuela de Medicina de New York University, Estados Unidos.
Resumen
Existe un déficit de profesionales para el buen funcionamiento de los sistemas de salud; además, hace una
reflexión sobre cómo se están formando los profesionales en torno a la salud global y la transmisión de las
enfermedades y situaciones actuales hacia las comunidades; por lo tanto, se evidencia la importancia de la
colaboración de las universidades en el esfuerzo para comprender las herencias, normas, comportamientos
y prácticas de cada cultura y en la promoción de la educación en salud para la comunidad.
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Tema
“LA IMPORTANCIA DE LA INNOVACIÓN EN LA BÚSQUEDA DE SOLUCIONES PARA MEJORAR EL ACCESO A LA
SALUD EN CENTROAMÉRICA”
Expositor(a)
Luis Figueroa. Director Ejecutivo del Central American Healthcare Initiative (CAHI), Venezuela
Resumen
Centroamérica es una región relativamente pequeña que cuenta con una abundante población rural y a
medida que las poblaciones rurales se alejan de las urbes, la cobertura y la calidad de los servicios de salud
disminuyen; en la región hay grandes retos, pero menores recursos en comparación con otras regiones del
mundo, como por ejemplo la Europea.
The Central American Healthcare Initiative (CAHI), cuenta con una iniciativa que consiste en tres
programas: líderes Innovadores, programa de Gestión de Salud y estudio y divulgación de buenas prácticas.
La participación cerró con la presentación de dos proyectos: “Desarrollo de competencias para trabajo
comunitario en los equipos de la red primaria de atención de la salud de la región de Chiriquí” y
“Fortaleciendo familias guatemaltecas a través de la salud reproductiva”
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Conclusión de la
sesión simultánea
El fortalecimiento de las iniciativas locales que promueven el conocimiento y empoderamiento de la salud
de las diferentes poblaciones es fundamental para lograr cambios sistemáticos, así mismo la formación de
los profesionales con sensibilidad hacia las diferencias socioculturales para brindar un mejor servicio.
Además, es importante impulsar la formación en el tema de la salud global para los profesionales de todas
las áreas y lograr unificar el sistema de salud para solventar las necesidades de las poblaciones.
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TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE ARTÍCULO CIENTÍFICO
NOTA: Se incluyen únicamente los trabajos que fueron expuestos de manera presencial por sus autores(as) durante el Congreso
EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL
A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ (BRASIL) COM OS PAÍSES AFRICANOS DE LÍNGUA OFICIAL PORTUGUESA
(PALOP)
03-BRA-30092014-CESF-PO
Luiz Eduardo Fonseca
INTRODUÇÂO
A partir das orientações emanadas de uma série de Conferências realizadas nos últimos anos por órgãos das Nações Unidas 1, a
Fundação Oswaldo Cruz, por meio de seus profissionais que atuam e pensam no tema da Saúde Global e nos processos de cooperação
internacional em saúde, desenvolveram o conceito de cooperação estruturante em saúde, que tem orientado a atuação internacional
da Fundação.
A cooperação estruturante parte da planificação estratégica conjunta dos parceiros, cuja implantação implica apropriação e ajuste das
soluções propostas e não a simples adoção das mesmas. Mais que assessorar, se trata de buscar promover educação avançada e
consolidar lideranças, utilizando os próprios atores nacionais na implantação das ações, substituindo a intervenção direta de assessores
internacionais. Promovem-se iniciativas para formação de redes que permitam um maior intercâmbio horizontal entre os parceiros.
As ações são direcionadas ao desenvolvimento dos sistemas de saúde como um todo, o que permite ampliar significativamente o
esforço despendido, procurando cobrir igualmente os problemas que afetam a saúde pública, incluindo proteção, promoção e
prevenção de agravos à saúde e não apenas o tratamento de doenças. Somam-se a isso dois outros aspectos: a possibilidade de
reciprocidade e a não dependência, realçando o caráter de solidariedade nesse tipo de intercâmbio.
Esta orientação, aplicada às relações com países em desenvolvimento, em certa medida, amplia a relação horizontal característica da
cooperação sul-sul, incluindo inovações na negociação da proposta, na identificação dos interesses do parceiro e sua participação no
desenho da cooperação. No lugar da oferta de ajuda, se trata de responder a demanda específica do outro país, ao passo em que se
busca o aperfeiçoamento das instituições chamadas estruturantes do sistema de saúde 2 com um sentido crítico.
A partir dessa atuação, tem sido possível colaborar para a definição de programas prioritários na área da saúde, a exemplo daqueles
expressos no Plano Estratégico de Cooperação em Saúde 2009-2012 (PECS-CPLP) da Comunidade de Países de Língua Portuguesa
(CPLP). As áreas estratégicas e as prioridades definidas nesse plano vêm, portanto, orientando as ações do CRIS e da Fiocruz na
cooperação internacional com estas organizações e países.
REDES COLABORATIVAS ESTRUTURANTES EM SAÚDE
Dentro do contexto da cooperação estruturante em saúde, no âmbito da organização multilateral CPLP, a Fiocruz estimulou o
surgimento de redes de instituições estruturantes de saúde. Essa estratégia permite o intercâmbio cruzado entre todos, permitindo o
aproveitamento de práticas e/ou inovações desenvolvidas pelos participantes das redes. Ademais, tais redes vinculam-se mutuamente,
sobretudo as instituições que têm carácter estruturante para o desenvolvimento do sistema de saúde, quais sejam: os Institutos
Nacionais de Saúde, as Escolas de Saúde Pública, as Escolas Técnicas de Saúde e até mesmo os próprios Ministérios ou Secretarias de
Saúde.
Além de participar de diversas redes, a Fiocruz é, por meio de suas Unidades e Escritórios, secretaria executiva das redes listadas abaixo,
que orientam a atuação da cooperação internacional entre seus membros.
1. Roma (2003), Paris (2005), Accra (2008) e Busan (2011).
2. Ministérios da saúde, institutos nacionais de saúde, escolas e centros formadores de recursos humanos em saúde pública, hospitais de referência,
redes de atenção básica, etc.
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Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS)
Desde o ano de 2005, a Escola Politécnica da Saúde Joaquim Venâncio da Fiocruz desempenha a Coordenação Executiva da Rede
Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS), criada em 1996. Desde 2009, organizou-se conjuntamente e com apoio da
Comunidade dos Países de Língua Portuguesa (CPLP) a Rede de Escolas Técnicas da CPLP (RETS-CPLP), como sub-rede da RETS. A rede
tem por objetivo geral o fortalecimento das instituições de formação técnica em saúde e, consequentemente, o aprimoramento
profissional dos trabalhadores técnicos da área, desde os auxiliares até os de nível superior. Atualmente, estas redes reúnem mais de
100 membros de 19 países.
Rede de Institutos Nacionais em Saúde (RINS)
Coordenada pela Fiocruz, atua no suporte ao fortalecimento e à criação de institutos nacionais de saúde, apoiando a formação, o
aprimoramento e a capacitação de recursos humanos nas áreas biomédicas e de saúde pública. A RINS/CPLP realizou em 2013 uma
reunião com o objetivo de discutir o papel dos Institutos Nacionais de Saúde na vigilância em saúde, na pesquisa, no ensino e na
formulação de políticas nacionais de saúde. Também foi debatido a governança em saúde global e fontes potenciais de financiamento
de programas e projetos da RINS-CPLP. Em maio de 2014, realizou-se uma reunião conjunta RINS CPLP e RINS UNASUL, em Petrópolis,
Brasil, com vistas a elaboração de uma proposta conjunta dos Institutos Nacionais de Saúde e organismos congêneres da UNASUR e da
CPLP para o estabelecimento e desenvolvimento de projetos geradores de evidências sobre a determinação social das inequidades em
saúde.
Rede de Escolas Nacionais de Saúde Pública (RESP)
Desde abril de 2011, a ENSP/Fiocruz, vem procurando coordenar a formação de uma Rede a partir da construção de uma agenda de
criação e interação de Escolas de Saúde Pública nos PALOP, pois até o momento ainda não há nenhuma escola de saúde pública em
nenhum dos cinco PALOP, apesar da ENSP-Fiocruz ter levado a cabo um projeto de mestrado em saúde pública em Angola, que titulou
14 profissionais de saúde. Em 2013, a ENSP/Fiocruz visitou Angola e Moçambique no intuito de iniciar negociações para a criação da
RENSP/CPLP.
Rede Internacional de Bancos de Leite Humano (rBLH)
A experiência brasileira em bancos de leite humano vem conquistando notoriedade internacional e hoje sua rede, composta por 212
bancos e 121 postos de coleta espalhados por todo o país, é considerada a maior e mais complexa do mundo. O programa de bancos de
leite humano brasileiro transformou-se em um espaço de promoção e apoio à amamentação e também de pesquisa. Investiga-se
questões que vão desde a qualidade microbiológica do produto até a participação do pai no apoio à amamentação.
O processo de ampliação da rBLH para o continente africano teve início em 2009 com o apoio da Agência Brasileira de Cooperação
(ABC) e da CPLP. Foram efetivadas cooperações em Cabo Verde e Moçambique para permitir a difusão da informação científica e
tecnológica nessa área.
Escritório Fiocruz – África
A Fiocruz mantém escritório de representação em território africano para melhor acompanhar, assessorar, propor e promover ações de
cooperação entre a Fiocruz e os países daquele continente. O país escolhido para sediar este escritório foi Moçambique, pela sua
localização e maior facilidade de comunicação, com o objetivo de acompanhar, junto às autoridades governamentais de Moçambique,
os projetos de cooperação da Fiocruz, em especial as questões relativas à Fábrica de Antirretrovirais e outros medicamentos.
A COOPERAÇÃO DA FIOCRUZ NOS PALOP
Para dar cumprimento aos compromissos assumidos na I Reunião de Ministros da Saúde da CPLP, realizada em 2008 na cidade da Praia,
elaborou-se, com apoio técnico da Fiocruz, o documento que estabelece o Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS) da CPLP
para o período 2009-2012, representando um compromisso colectivo de cooperação estratégica entre os Estados membros da CPLP no
sector da saúde. As propostas apresentadas se alinhavam aos princípios e directrizes constantes da Declaração de Praia (Abril de 2008),
do Comunicado Final do Rio de Janeiro (Setembro de 2008) e do diálogo estabelecido entre os Estados membros da CPLP a nível do
Grupo Técnico responsável pela elaboração do PECS1 .
Em julho de 2013, por ocasião da Reunião de Ministros da Saúde da CPLP, em Maputo, Moçambique, foi assinada a Declaração que
reitera os compromissos pelos países, estabelecidos no Plano Estratégico de Cooperação em Saúde (PECS) da CPLP, agora para o
período 2013-2017. Mais uma vez, a consolidação técnica do PECS contou com forte apoio técnico da Fiocruz e fortalece seu objetivo
básico que é de contribuir para o reforço dos sistemas de saúde dos Estados membros da CPLP.
1. O Grupo Técnico responsável pela Elaboração do PECS – integrado por peritos designados pelos Ministérios da Saúde sob coordenação do Secretariado
Executivo da CPLP e com apoio técnico da Fundação Oswaldo Cruz e do Instituto de Higiene e Medicina Tropical – foi constituído por decisão da I Reunião
de Ministros da Saúde da CPLP (Praia, Abril de 2008)
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Nesse sentido, os projetos de cooperação dos Institutos da Fiocruz com países da África procuram inserir-se nos eixos estratégicos
acordados no PECS e contribuir para o desenvolvimento e o fortalecimento dos sistemas nacionais de saúde dos países parceiros,
fortalecendo suas instituições consideradas estruturantes de seus sistemas nacionais de saúde, através de redes que se estabelece
entre os diferentes atores.
Fortalecimento do Complexo Médico-Industrial da Saúde
Programa de apoio à Ampliação do Acesso e à Garantia da Qualidade de Antirretrovirais e outros Medicamentos em Moçambique
(Fábrica de medicamentos de Moçambique, denominada Sociedade Moçambicana de Medicamentos).
Diversas atividades focadas na produção de medicamentos, capacitação do corpo técnico moçambicano e assessoria especializada ao
Governo de Moçambique sobre o negócio farmacêutico, assim como a finalização da obra de adequação da Sociedade Moçambicana de
Medicamentos e início do processo de comissionamento e qualificação da fábrica. Foram capacitados técnicos moçambicanos na área
de Gestão em Indústria Farmacêutica e dado início ao processo de obtenção de certificação local em Boas Práticas de Fabricação (BPF)
junto à Autoridade Regulatória de Moçambique. A fábrica já conta com o registro de 05 (cinco) medicamentos e o pedido de registo de
mais outros três.
Fortalecimento dos Institutos Nacionais de Saúde
O Secretariado da RINS-CPLP reconhece a existência de problemas de ordem institucional e conjuntural, incluindo o escasso grau de
autonomia administrativa e político-estratégica das instituições africanas, seu baixo nível de desenvolvimento técnico-científico e a
necessidade de incrementar os seus recursos orçamentários e demanda por maior captação de recursos externos. Portanto, realizou,
em 2013, em Recife, um Seminário sobre “Aspectos Políticos, Estratégicos e Operacionais da Gestão dos Institutos Nacionais de Saúde”,
coordenado pela Fiocruz (Unidade Palácio Itaboraí). Seguem as ações principais da RINSP-CPLP, por país:
Moçambique
Programa para a consolidação do Instituto Nacional de Saúde (INS) de Moçambique.
1. Apoio à discussão e elaboração do Plano Estratégico do INS-MZ para 2014-2016;
2. Projeto do Curso de Mestrado em Ciências da Saúde, já em sua 4ª turma, com mais de 30 teses defendidas.
3. Projeto de apoio à formação de pesquisadores e docentes do INS-MZ, em grau de doutorado, nas Unidades da Fiocruz para reforço
da capacidade docente e dos projetos de pesquisa do INS-MZ.
Angola
Programa de Capacitação do Sistema de Saúde de Angola
1. Projeto de apoio ao Instituto Nacional de Saúde de Angola a partir das reuniões e seminários realizados no âmbito da RINSP/CPLP.
2. Projeto de Curso de Mestrado em Saúde Pública e apoio à formação de pesquisadores e docentes de Angola em doutorado, em
diferentes Unidades da Fiocruz.
Cabo Verde
Programa de criação do Instituto Nacional de Saúde de Cabo Verde (INS-CV)
Apoio ao Plano de Ação do Instituto Nacional de Saúde de Cabo Verde, discutido nas dependências da Fiocruz, que foi apresentado ao
governo de Cabo Verde e finalmente aprovado pela Assembleia Legislativa no final de 2013.
Guiné Bissau
Programa de Apoio à criação do Instituto Nacional de Saúde da Guiné Bissau (INS-GB)
Durante o ano de 2013 as atividades de cooperação da RINSP/CPLP para suporte técnico e acadêmico para melhoria dos laboratórios de
referência de Guiné Bissau foram interrompidas a causa do bloqueio instaurado pela CPLP ao país devido a problemas políticos.
Entretanto, através da RINSP tem se mantido todos os contatos necessários com os parceiros guineenses. A participação oficial das
instituições nacionais estão suspensas até a realização das eleições em 2014.
a) Fortalecimento das Escolas de Saúde Pública
Em setembro de 2013, foi realizada uma missão da coordenação da Rede de Escolas de Saúde Pública da CPLP (RENSP/CPLP), cuja
secretaria executiva tem sido ocupada pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fiocruz, a Angola e Moçambique para reconhecimento
da situação do ensino da saúde pública naqueles países e preparação de uma agenda para início das atividades da futura Rede. Não
existe nenhuma escola de saúde pública nos países africanos de língua oficial portuguesa, principalmente em nível dos Ministérios da
Saúde, e sim alguns cursos oferecidos por faculdades de medicina. Está planejada uma reunião embrionária da RENSP/CPLP para
preparar um Plano de Trabalho para 2014-2016.
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Angola
Está em negociação a possibilidade da criação de uma Escola de Saúde Pública no âmbito do Ministério da Saúde de Angola, cuja
chancela e possibilidade de titulação deverão ser definidas pelas instâncias institucionais angolanas de diferentes esferas de governo,
mas principalmente do Ministério da Educação.
Moçambique
Programa de Mestrado em Saúde Pública
Durante 2013, foi negociado entre o INS-MZ, a CIDA-Canadá e a Fiocruz a realização de um curso de mestrado em saúde pública. A
seleção de candidatos foi realizada em dezembro de 2013 e o curso foi oferecido a partir de 2014, coordenado pelo INS-MZ e apoiado
pela Faculdade de Medicina da Universidade Eduardo Mondlane de Maputo. A ENSP e CPqAM (Recife) são as unidades da FIOCRUZ a
cargo do projeto.
b) Fortalecimento das Escolas Técnicas de Saúde
Em 2013, foi realizada a 2ª Reunião Ordinária da RETS/CPLP nos dias 7 e 8 de novembro, em Recife, quando foi aprovado o
Regulamento da RETS-CPLP. A reunião contou com representantes de todos os países da CPLP, marcando a importância do trabalho da
secretaria executiva da rede, exercida pela Escola Politécnica da Fiocruz. Foi feita a tradução para o português e divulgação de
documentos de referência para o tema da Educação de Técnicos em Saúde: ‘Profissionais de saúde para um novo século: transformação
da educação para o fortalecimento dos sistemas de saúde em um mundo interdependente’. Em 2013, foi também adquirido e enviado
kits multimídia para as ETS dos PALOP.
c) Fortalecimento da Atenção em Saúde
Angola
Programa de fortalecimento da atenção em saúde em Angola
Projeto PROFORSA
A Fiocruz, através da ENSP e do Politécnico, executa a componente de desenvolvimento de recursos humanos em atenção primária do
Projeto de Cooperação para Fortalecimento do Sistema de Saúde 2012-2014, cooperação tripartite entre Angola, Brasil e Japão (JICA)
que envolve, pelo lado Brasileiro, AISA/Ministério da Saúde, a ABC/MRE, a Fiocruz e a Unicamp. Em 2013, foram realizadas as seguintes
atividades:
Reunião do Comitê Coordenador e do Comitê de Implementação do Projeto, em Março de 2013, em Luanda, com participação do CRISFiocruz. Ainda em março foi realizado o Modulo 3 do Curso de Gestão em Atenção Primária em Saúde com o tema de Planejamento
Estratégico em Saúde: Transformando ideia em ação, ou seja procurou-se capacitar para melhorar a operacionalização dos Centros de
Saúde de Referência. Em abril, realizou-se um Módulo de Monitoramento e Avaliação intitulado “Ampliando o Olhar Interessado – o
caminho já percorrido”, que incluiu aspectos da setorização, da implantação do processo clínico. Em julho, realizou-se então um Módulo
sobre Registro e Documentação em Saúde, tanto para os alunos do Curso de gestão quanto para 20 novos alunos dos CS-R do projeto,
ligados ao tema. E outubro, novamente foi feito uma atividade de Monitoramento e Avaliação na perspectiva de possibilitar
aprendizagem do método de levantamento de demanda, capacitação da equipe para coleta de dados em serviço visando a implantação
do processos clínicos e importância da divulgação para os utentes das mudanças que vem sendo realizadas.
Cabo Verde
Programa de fortalecimento da atenção em saúde em Cabo Verde
A Fiocruz apoiou o Projeto de Implantação de Banco de Leite Humano em Cabo Verde dando continuidade ao Projeto coordenado pelo
Instituto Fernandes Figueira (IFF), que conta com o apoio da ABC e vem realizando capacitação de profissionais de saúde para atuação
nos Bancos de Leite Humano em Cabo Verde, em seus diferentes níveis de complexidade.
d) Fortalecimento da Informação, Comunicação e Memória do Setor da Saúde.
Em dezembro de 2013, foi lançado, em Lisboa, o livro “Segurança Alimentar e Nutricional na Comunidade dos Países de Língua
Portuguesa: Desafios e Perspectivas”, organizado, editado e publicado pelo CRIS em parceria com o Instituto de Higiene e Medicina
Tropical (IHMT), da Universidade Nova de Lisboa, com resultado da oficina de trabalho conjunta realizada durante o Congresso Mundial
de Nutrição, no Rio de Janeiro, em 2012.
Em Moçambique, realizou-se o Programa de apoio ao sistema de informação em saúde de Moçambique e implantado o Projeto
Memórias do Instituto Nacional de Saúde de Moçambique, com apoio da COC, foi também apoiada a elaboração da Revista
Moçambicana de Ciências de Saúde, editada pelo INS-MZ. A Fiocruz, através do ICICT, do Politécnico, dos Cadernos de Saúde Pública e
do INCQS deram apoio científico, editorial e gráfico para o primeiro número da Revista foi lançado em 2014.
Em Angola, realizou-se o Programa de Capacitação do Sistema de Saúde de Angola através do Projeto de reconhecimento e tratamento
do acervo bibliográfico em saúde do Ministério da saúde de Angola, coordenado pelo ICICT.
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Outros Projetos Relacionados à África e CPLP
a) Coordenação da Rede de Malária da CPLP, através do Departamento de Malária do IOC, e realizada uma reunião em Cabo Verde em
2013.
b) Em 2013 ocorreu o quarto (de cinco) treinamento de “Capacitação em Manejo Clínico da Tuberculose”, no âmbito da cooperação
com a JICA (Japan Cooperation Agency) e apoio da ABC (Agencia Brasileira de Cooperação). O Curso foi ministrado pelo IPEC.
c) A Fiocruz tem participado de diversas missões à África através do Departamento Nacional de Luta Contra o HIV/AIDS (DNLA) do
Ministério da Saúde como um dos seus principais parceiros.
d) O CRIS-Fiocruz apoiou a realização do simpósio internacional sobre formação e gestão de recursos humanos nos cuidados de saúde
primários, organizado pelo COLUFRAS (Colóquio Luso-Francês em Saúde), que aconteceu na Cidade da Praia, em Cabo Verde, no mês de
abril de 2013, e contou com diversos participantes da CPLP.
A COOPERAÇÃO ESTRUTURANTE EM SAÚDE DA FIOCRUZ NO CONTINENTE AFRICANO
Sem dúvida, diversas abordagens influenciam a orientação que a Fiocruz vem adotando na cooperação internacional em saúde. Apoiada
na política externa brasileira, como país de economia emergente no cenário global, a Fiocruz tem priorizado a cooperação com países
tanto da região sul-americana (UNASUL) quanto os países da comunidade de língua portuguesa na África (CPLP), a partir do que vem
denominando Cooperação Estruturante em Saúde (CES) 1,2,3,4,5
Esta orientação, em certa medida, amplia a relação horizontal característica da cooperação sul-sul, incluindo inovações na negociação
da proposta, na identificação dos interesses do parceiro e sua participação do desenho da cooperação. No lugar da oferta de ajuda se
trata de responder a demanda específica do outro país. Com isto, se rompe a transferência passiva de conhecimento integrando o
desenvolvimento de recursos humanos com as capacidades e recursos endógenos do próprio país para um avanço tecnológico com
planejamento estratégico e “empoderamento” (auto direção) visando ao fortalecimento sustentável dos sistemas de saúde. Busca-se
com isto o aperfeiçoamento das instituições chamadas estruturantes do sistema de saúde com um sentido crítico.
Vale salientar que o processo da cooperação estruturante parte de uma planificação estratégica conjunta dos parceiros cuja
implantação implica na apropriação e ajuste das soluções propostas e não na simples adoção das mesmas. Mais que assessorar, se trata
de buscar promover educação avançada e consolidar lideranças, utilizando os próprios nacionais na implantação das ações, substituindo
a intervenção direta de assessores internacionais. Promovem-se ainda iniciativas para formação de redes que permitam um maior
intercâmbio horizontal entre os parceiros. Tudo isto aplicado ao desenvolvimento do sistema de saúde como um todo o que permite
ampliar significativamente o esforço despedido, procurando cobrir igualmente os problemas que afetam a saúde pública, incluindo a
proteção, promoção e prevenção de agravos à saúde e não apenas o tratamento de doenças. Soma-se a isso dois outros aspectos, a
possibilidade de reciprocidade e a não dependência, realçando o caráter de solidariedade nesse tipo de intercâmbio.
A Fiocruz também promove a reciprocidade como estratégia na conformação de redes de cooperação que incluem a própria Fiocruz e
os demais países com os quais vai estabelecendo parcerias. Essa estratégia permite o intercâmbio cruzado entre todos permitindo o
aproveitamento de eventuais práticas e/ou inovações que hajam sido desenvolvidas por algum dos membros da rede. Estas redes
vinculam entre si, sobretudo as instituições que têm carácter estruturante para o desenvolvimento do sistema de saúde, qual sejam: os
Institutos Nacionais de Saúde, as Escolas de Saúde Pública, as Escolas Técnicas de Saúde e até mesmo os próprios Ministérios ou
Secretarias de Saúde.
Na prática, toda esta proposta, assim como também muitas das recomendações das conferências referidas anteriormente, não está
ainda sendo implantadas em sua integralidade. Entretanto, ao insistir-se na importância de cada uma dessas redes para o
aperfeiçoamento de todo o processo, mantém-se uma projeção futura que aponta para aquilo que se espera poder concretizar em um
futuro próximo. Espera-se que a cooperação entre países possa alcançar uma real harmonização de interesses, respeitando a
apropriação e liderança de cada país parceiro e aproveitando uma articulação em rede que permita o real intercâmbio entre todos e o
aproveitamento da reciprocidade do esforço realizado. Admite-se que esta visão prospectiva se aplique tanto a cooperação sul-sul
como a norte-sul, admitindo-se que na medida em que a cooperação e a diplomacia caminhem juntas possamos designá-las
simplesmente de cooperação global.
1. Almeida, C.; Campos, R. P ; Buss, P.; Ferreira, J. R. ; Fonseca, L. E. A concepção brasileira de cooperação Sul-Sul estruturante em saúde. RECIIS. Revista
eletrônica de comunicação, informação & inovação em saúde (Edição em português. Online), v. 4, n.1, p. 25-35, 2010.
2. Buss, P. Ferreira, J.R. Hoirisch, C.A Saúde Pública no Brasil e a Cooperação Internacional. Revista Brasileira de Ciência, Tecnologia e Sociedade. Dossiê:
Ciência e Tecnologia em Saúde. Vol. 2, No 2 jul/dez 2011.
3. Buss, P. Ferreira, J.R. Cooperação e integração regional em saúde na América do Sul: a contribuição da Unasul-Saúde. Ciência & Saúde Coletiva,
16(6):2699-2711, 2011. Disponível em: http://www.scielosp.org/pdf/csc/v16n6/09.pdf
4. BUSS, P. M.; FERREIRA, J. R. Ensaio crítico sobre a cooperação internacional em saúde.
RECIIS – R. Eletr. de Com. Inf. Inov. Saúde. Rio de Janeiro, v.4, n.1, p.93-105, mar., 2010
5. BUSS P.M.; FERREIRA, J.R. Diplomacia da saúde e cooperação Sul-Sul: as experiências da Unasul Saúde e do Plano Estratégico de Cooperação em Saúde
da CPLP. RECIIS v.4, n.1, 2010.
50
DETERMINANTES AMBIENTALES DE LA SALUD: PERSPECTIVA GEOGRÁFICA DE LAS INEQUIDADES AMBIENTALES Y SU POSIBLE
RELACIÓN CON ALGUNAS CAUSAS DE MORBIMORTALIDAD DE LA POBLACIÓN DE COSTA RICA, DESDE EL 2009 AL 2011
01-CRC-28092014-IACR-PO
Tanara Jiménez Soto1 y Mariluz Quirós Lopez2
Resumen
El objetivo general de esta investigación fue analizar las desigualdades en las condiciones de salud ambiental que constituyen
inequidades, desde una perspectiva geográfica, y su posible relación con algunas causas de morbimortalidad de la población en Costa
Rica entre los años 2009 y 2011, segregado en los 81 cantones del país. La presente investigación apunta a los principales factores de
riesgo ambientales, sociales y económicas asociados con la morbilidad y mortalidad de ciertas enfermedades en Costa Rica (dengue,
malaria, EDAS, IRAS, cáncer gástrico y pulmón, tuberculosis, mortalidad por accidentes de tránsito, otras causas y mortalidad infantil).
Palabras clave: Salud ambiental, Inequidad, Desigualdad, Determinantes Ambientales de la Salud, Morbilidad, Mortalidad.
Introducción: En el mundo, las repercusiones en la salud producto de condiciones ambientales desfavorables, han sido motivo de
estudio por parte de la OMS. El análisis de los determinantes ambientales y sus posibles consecuencias en las inequidades en salud
resaltan el tema en el país y hace un llamado a las autoridades y en sociedad en general a revisar la política social y discutir sobre la
necesidad de renovarla.
Metodología y/o Estrategias: El diseño de la investigación se basó en un estudio ecológico, descriptivo, exploratorio y analítico, se
realizaron análisis de correlación, dispersión, mapas epidemiológicos, histogramas, entre otros. Además se construyó un indicador de
desigualdad en las condiciones de Salud Ambiental, llamado índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal (ICSAC), donde se realizó
una síntesis de las siguientes variables: Estado de la vivienda, Servicio sanitario conectado a alcantarillado sanitario o tanque séptico,
Hacinamiento, Tenencia, Disposición de residuos, Disponibilidad intradomiciliar, cloración, control de calidad, acceso a agua apta para
consumo (Mora y Portuguez. 2012). Se promediaron las variables, luego se dividió entre 100 con el fin de obtener un valor de 0 a 1
siendo 1 el mejor panorama. Finalmente se aplico una distancia de Gower para conocer la cercanía de los cantones a un modelo de
salud ambiental ideal. Las limitaciones encontradas durante la elaboración del estudio, fueron mayormente en lo que respecta a la
recolección de datos, existencia de información, segregación de indicadores y disponibilidad.
Resultados
4.1. Inequidades ambientales y su comportamiento en el territorio nacional
Costa Rica cuenta con acceso a servicios de saneamiento e infraestructura que en muchos países son de muy baja calidad, el acceso a
agua de consumo humano apto, recolección de residuos sólidos, disposición de aguas residuales, viviendas que cumplen con criterios
estrictos de construcción y seguridad, además de un porcentaje alto de tenencia de tierras, entre otros. A pesar de ello, las condiciones
a nivel nacional no se distribuyen equitativamente, ya que ciertos sectores se encuentran grandes carencias en uno u otro factor de los
señalados anteriormente, el siguiente mapa de distribución de las desigualdades, que se realizó con base en el Índice de Calidad de
Salud Ambiental Cantonal, presenta la siguiente información,
Figura 1. Resultado de Índice de Salud Ambiental por Cantón 2011
Fuente: Elaboración propia con datos de INEC (2012)
51
4.2. El Índice de Calidad en Salud Ambiental Cantonal y su relación con otros indicadores
En el tema de desigualdades ambientales y sus efectos en la salud, indicadores como Gini, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad contienen en
sus metodologías variables que muestran algún tipo de desigualdad social, ambiental que puede tener efectos en la salud, para la
presente investigación, la correlación de estos indicadores con el ICSAC, muestra lo siguiente,
Cuadro 1. Relación del ICSAC con otros indicadores.
52
Fuente: Elaboración propia con datos de INEC (2012)
4.3 Relación entre la morbilidad y mortalidad con las condiciones de calidad en salud ambiental
En lo que respecta al análisis de Morbimortalidad y las condiciones en Calidad de Salud Ambiental, a continuación se presentan los
mapas de distribución y un cuadro de correlación de la morbimortalidad con los indicadores analizados.
Morbilidad por Dengue
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013)
Cuadro 2. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Dengue del 2009 al 2011
e ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,468
0,000
Gini
0,343
0,003
NBI
0,578
0,000
IDH
-0,374
0,001
IPH
0,672
0,000
IDS
-0,542
0,000
Ruralidad
0,216
0,067
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Morbilidad por Malaria
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013)
Cuadro 3. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Malaria del 2009 al 2011 y
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,511
0,430
Gini
-0,147
0,587
NBI
0,348
0,186
IDH
-0,188
0,486
IPH
-0,038
0,890
IDS
-0,316
0,233
Ruralidad
0,286
0,282
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
53
Morbilidad por EDAS
54
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 4. Correlación r de Pearson, entre IME por Incidencia de EDAS del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
0,089
0,428
Gini
-0,031
0,784
NBI
-0,065
0,564
IDH
0,057
0,612
IPH
0,009
0,935
IDS
-0,014
0,902
Ruralidad
-0,111
0,328
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Mortalidad por EDAS
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 5. Correlación r de Pearson, entre IME por Mortalidad de EDAS del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,381
0,002
Gini
0,273
0,032
NBI
0,342
0,006
IDH
-0,176
0,171
IPH
0,108
0,402
IDS
-0,206
0,108
Ruralidad
0,287
0,024
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Morbilidad por IRAS
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 6. Correlación r de Pearson, entre IME por Incidencia de IRAS del 2009 al 2011 y
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,179
0,110
Gini
0,259
0,020
NBI
0,090
0,423
IDH
0,170
0,129
IPH
0,304
0,006
IDS
-0,061
0,590
Ruralidad
0,247
0,027
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
55
Mortalidad por IRAS
56
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 7. Correlación r de Pearson, entre IME de Mortalidad por IRAS del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,594
0,005
Gini
0,017
0,941
NBI
0,301
0,184
IDH
0,064
0,783
IPH
-0.131
0,571
IDS
-0,054
0,816
Ruralidad
0,675
0,001
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Morbilidad por Tuberculosis
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 8. Correlación r de Pearson, entre IME por incidencia de Tuberculosis del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,332
0,003
Gini
0,376
0,001
NBI
0,524
0,000
IDH
-0,319
0,004
IPH
0,426
0,000
IDS
-0,475
0,000
Ruralidad
0,209
0,640
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Mortalidad por Tuberculosis
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
57
Cuadro 9. Correlación r de Pearson, entre IME de mortalidad por Tuberculosis del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,455
0,010
Gini
0, 244
0,950
NBI
0,417
0,030
IDH
-0,318
0,280
IPH
0,183
0,214
IDS
-0,283
0,520
Ruralidad
0,294
0,450
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Morbilidad por Cáncer Gastrico
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 10. Correlación r de Pearson, entre el IME por incidencia de Cáncer Gástrico del 2009 al 2010 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
0,035
0,759
Gini
0,089
0,428
NBI
-0,085
0,450
IDH
0,133
0,235
IPH
-0,237
0,033
IDS
0,018
0,873
Ruralidad
0,082
0,469
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
58
Mortalidad por Cáncer Gastrico
59
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 11. Correlación r de Pearson, entre el IME de mortalidad por Cáncer Gástrico del 2009 al 2010 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,213
0,056
Gini
0,194
0,083
NBI
0,057
0,616
IDH
0,162
0,148
IPH
0,005
0,967
IDS
-0,011
0,922
Ruralidad
0,325
0,003
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Morbilidad por Cáncer de Pulmón
60
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 21. Correlación r de Pearson, entre el IME por Incidencia de Cáncer de Pulmón del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
0,154
0,194
Gini
-0,065
0,585
NBI
-0,168
0,157
IDH
0,298
0,010
IPH
-0,054
0,649
IDS
0,189
0,109
Ruralidad
-0,026
0,831
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Mortalidad por Cáncer de Pulmón
61
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 22. Correlación r de Pearson entre IME de mortalidad por Cáncer de Pulmón del 2009 a 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
0,171
0,150
Gini
-0,167
0,161
NBI
-0,230
0,052
IDH
0,257
0,029
IPH
-0,123
0,303
IDS
0,202
0,089
Ruralidad
-0,075
0,535
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Mortalidad por Accidentes de Transporte
62
Fuente: Chamizo (2013).
Cuadro 23. Correlación r de Pearson, entre el IME de mortalidad por Accidentes de Tránsito del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,537
0,000
Gini
0,540
0,000
NBI
0,579
0,000
IDH
-0,170
0,000
IPH
0,603
0,000
IDS
-0,481
0,000
Ruralidad
0,466
0,000
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Mortalidad por Otros accidentes
63
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 24. Correlación r de Pearson, entre IME de mortalidad por Otros Accidentes del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,296
0,007
Gini
0,367
0,010
NBI
0,297
0,007
IDH
-0,009
0,940
IPH
0,401
0,000
IDS
-0,221
0,048
Ruralidad
0,243
0,030
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
Mortalidad infantil
64
Fuente: Elaboración propia con datos del Ministerio de Salud (2013).
Cuadro 25. Correlación r de Pearson, entre IME por Mortalidad Infantil del 2009 al 2011 e
ICSAC, GINI, NBI, IDH, IPH, IDS y ruralidad
Correlación
Significancia
ICSAC
-0,032
0,775
Gini
0,213
0,056
NBI
0,106
0,345
IDH
-0,038
0,739
IPH
0,178
0,112
IDS
-0,158
0,159
Ruralidad
-0,062
0,586
Fuente: Elaboración propia, con datos de varias instituciones (2013).
DISCUSIÓN
Entre los resultados generales de la investigación Según se observa en la Figura 4, se indica que la mayor desigualdad está fuera del área
metropolitana, los cantones más desiguales (mayores carencias) son en primer lugar Talamanca, seguido por los Chiles. Mientras que
los lugares que se acercan a la condición óptima son Belén y Flores. Los cantones identificados como los más afectados en lo que
respecta a calidad de salud ambiental coinciden con las zonas de menor desarrollo del país, donde impera una economía basada en la
agricultura, el acceso al agua potable es limitado, las viviendas no tienen un estado óptimo, la recolección de residuos no es la
adecuada, las aguas residuales no son tratadas de la mejor manera y el hacinamiento es común.
Asimismo se encontró que las viviendas con mayor desigualdad en distribución de ingresos, mayores necesidades insatisfechas,
condiciones de pobreza y ubicadas en poblaciones rurales, cuentan con mayores dificultades de acceso a un entorno de calidad. Por el
contrario los lugares con mayores índices de desarrollo social y humano, cuentan con mejores condiciones de salud ambiental.
Finalmente se encontró que el dengue, la malaria, la mortalidad por diarreas agudas, las infecciones respiratorias agudas, la
tuberculosis, la mortalidad por cáncer gástrico y los accidentes de transporte; están afectadas por la calidad de salud ambiental
cantonal, por lo que las inequidades en la población en cuanto al acceso de servicios de salud y saneamiento, son determinantes en el
proceso de salud-enfermedad-muerte.
Mientras que la morbilidad por diarrea, cáncer gástrico y morbimortalidad por cáncer de pulmón, así como otros accidentes y la
mortalidad infantil, se relacionan con determinantes de índole cultural, social y económica mayormente.
Conclusiones
1.
2.
3.
El Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal muestra que las condiciones de acceso a agua apta para consumo humano,
recolección de residuos sólidos, disposición de aguas residuales, viviendas dignas y la tenencia de tierras, no se distribuyen
equitativamente en el territorio costarricense, se identifica una tendencia de mayores carencias en zonas rurales con economías
basadas en labores agrícolas, presentándose una mayor desigualdad en cantones como Talamanca y Los Chiles, los cuales
evidencian a su vez los problemas de desigualdad e inequidad y poca inversión gubernamental en zonas rurales y fronterizas a nivel
nacional. Se evidenció que la provincia de Limón es la que cuenta con mayor desigualdad en lo que respecta a calidad de salud
ambiental, seguida de Puntarenas y Guanacaste, mientras que Alajuela presenta una tendencia a la mejora de sus indicadores y
San José, Cartago y Heredia tienen los cantones menos desiguales del país.
Al correlacionar los indicadores Gini, NBI, IDH, IPH, IDS y Ruralidad con el Índice de Calidad de Salud Ambiental Cantonal, se
encontró que:
i.
Las viviendas con mayor desigualdad en distribución de ingresos según coeficiente de Gini (menores ingresos), tienen
mayores limitaciones para adquirir los servicios adecuados y lograr un acceso a buenas condiciones de salud ambiental en su
vivienda, lo cual se relaciona con políticas y modelos económicos que reducen la inversión en el sector salud, educativo,
planificación territorial y otros.
ii.
Las viviendas con mayores Necesidades Básicas Insatisfechas se ven expuestas a mayores condiciones de desigualdad de
acceso a condiciones de calidad de salud ambiental, así mismo evidencia la influencia de deficiencias en conocimiento,
acceso a la salud y malas condiciones económicas con el riesgo de habitar en áreas con limitaciones en acceso a servicios
básicos y sanitarios.
iii.
Se puede rescatar que a mayor desarrollo humano cantonal, mejores condiciones en salud ambiental hay en los cantones.
Los cantones con mayor IDHc registran esperanzas de vida más altas, matriculación y alfabetización y niveles de ingreso más
altos a diferencia de los que tienen niveles más bajos.
iv.
Se determina que los cantones con los menores niveles de pobreza humana (IPH) están ubicados, fundamentalmente, en la
región central del país y en el litoral del Pacífico Central y aquellos cantones con mayores niveles están en el sureste y
noroeste del país, zonas fronterizas. Las personas que habitan en cantones con niveles altos de pobreza humana se
caracterizan porque tienen mayor vulnerabilidad a morir a una edad temprana, bajos niveles de educación, exclusión social
y un bajo nivel de vida, todo esto, aunado a la mala calidad en el índice de Salud Ambiental Cantonal, puede aumentar los
riegos a contraer enfermedades o morir.
v.
Se concluye que los lugares más alejados del centro del país son los que enfrentan los menores niveles de desarrollo,
especialmente, se refleja una situación aguda en las áreas fronterizas del norte y sur del país y la Zona Atlántica. Por tanto, a
mayor nivel de Desarrollo Social, mejor acceso a derechos básicos en las dimensiones de estudio del índice.
vi.
Se determina que al aumentar la población rural, la calidad de las condiciones del entorno y de acceso a servicios de
saneamiento disminuyen, lo cual se puede relacionar con la falta de inversión en servicios e infraestructura centralizados en
mayor parte en las zonas urbanas y las dinámicas migratorias temporales.
Al analizar la relación entre la morbilidad y mortalidad con las condiciones de inequidad ambiental que se presentan en Costa Rica,
se concluye lo siguiente:
i.
Dengue: Las zonas Pacífica y Atlántica son las más afectadas por dengue, lo cual coincide con condiciones ambientales
favorables para la reproducción y desarrollo del vector. El mayor exceso de riesgo a enfermar estandarizado se dio en Parrita
con un 25,24, además se encontró que 42 cantones a nivel nacional presentan exceso de riesgo a enfermar por dengue, lo
que representa un 52% de los cantones. Se observó una propagación de la enfermedad en zonas donde no se encontraba
anteriormente, como el Área Metropolitana, lo cual se atribuye a la urbanización, deforestación y cambio climático. Al
aumentar la calidad en salud ambiental y las condiciones de desarrollo humano y social en las poblaciones, se disminuye el
riesgo a enfermar por dengue, mientras que al contar con mayor cantidad de necesidades básicas insatisfechas, condiciones
de pobreza y el habitar en zonas rurales se incrementa el riesgo a enfermar. Por lo tanto inequidades en la calidad del
entorno y las desigualdades económicas y sociales, son factores determinantes en la transmisión del dengue.
ii.
Malaria: El exceso de riesgo a enfermar se concentra en la Zona Atlántica, Huetar Norte y Pacífica, las cuales se consideran
zonas endémicas. Solo 16 cantones a nivel nacional presentaron un exceso de riesgo a enfermar por malaria. Matina fue en
cantón con mayor exceso de riesgo, con 228,72 veces más que el promedio nacional. Aunado a esto se indica que la mejora
en las condiciones de salud ambiental, el aumento en el Índice de Desarrollo Humano y Desarrollo Social, puede colaborar
con la disminución de casos de malaria, mientras que el aumento de las Necesidades Básicas Insatisfechas se relaciona con
el aumento en los casos de malaria. El coeficiente de Gini y el de pobreza no fueron significativos estadísticamente, según la
correlación realizada. En el caso de la morbilidad por malaria, las desigualdades sociales y las inequidades ambientales son
determinantes en el proceso de salud-enfermedad. El habitar en áreas donde las condiciones de altitud, temperatura,
65
humedad y precipitación, así como las deficiencias de la vivienda, son las condiciones críticas que vulnerabilizan la
población.
iii.
Enfermedades Diarreicas Agudas: Se encontraron conglomerados de exceso de riesgo en el norte de la Zona Atlántica,
Pacífico Sur, GAM y Pacífico Norte. Barva es el cantón con mayor exceso de riesgo a enfermar con un IME de 8,14. Asimismo
78 cantones presentaron un exceso de riesgo, cabe destacar que los cantones que presentaron factores protectores ante
EDAS cuentan con alto porcentaje de población rural, Turrubares (89%), Jiménez (51%) y Sarapiquí (82%). No se observó una
relación entre el exceso de riesgo de contraer diarreas agudas y las variables estudiadas. Se considera que los eventos
meteorológicos, la movilización de poblaciones en albergues temporales, así como las deficiencias en tratamiento de aguas
residuales, potencializan el riesgo a enfermar. Además, la mala higiene personal y la baja percepción del riesgo son los
principales factores de riesgo de contraer diarreas. La mortalidad por EDAS se distribuye en todo el territorio nacional,
concentrándose mayormente en el Pacífico Norte, Zona Norte del país, y la Vertiente del Caribe. El cantón de La Cruz tiene
el mayor exceso de riesgo 16,01 veces más que el promedio nacional, aunado a esto la población en este cantón es 65%
rural. En total 63 cantones presentan exceso de riesgo a morir por diarreas. Al aumentar las condiciones de calidad de salud
ambiental, el desarrollo humano y social, se disminuye el riesgo de morir por diarreas agudas, mientras que al aumentar las
carencias en Necesidades Básicas Insatisfechas y la ruralidad se aumenta el riesgo a morir. No se encontró una relación
entre la mortalidad por diarreas y la distribución desigual de ingresos y pobreza. Se considera determinante en el proceso a
morir la calidad de la atención en salud, limitaciones en el acceso a atención médica en lugares rurales y falta de percepción
del riesgo. El riesgo a enfermar se relaciona ligeramente con el riesgo a morir, se observó que el riesgo a enfermar se
determina mayormente por mala higiene personal y escasa percepción del riesgo, mientras que el riesgo a morir se ve
influenciado por las condiciones ambientales y sociales. Se considera que las limitaciones en acceso a servicios de salud o a
infraestructura sanitaria adecuada, así como el subregistro de casos, potencializan el agravamiento del cuadro y el riesgo a
morir. La morbilidad por enfermedades diarreicas agudas está determinada por factores mayormente sociales y culturales,
mientras que la mortalidad por dicha causa está determinada por determinantes ambientales y sociales, mientras que otros
factores políticos y económicos se consideran potencializadores del riesgo a morir. Las inequidades ambientales
mayormente relacionadas son la ubicación geográfica como barrera en el acceso a servicios de salud, inadecuada
infraestructura sanitaria y deficiencias en la vivienda.
iv.
Infecciones Respiratorias Agudas: Según el análisis de morbilidad, los 81 cantones presentaron infecciones respiratorias
agudas entre el 2009 y el 2011. El Gran Área Metropolitana así como el Pacífico Norte de Guanacaste son los que
presentaron una mayor incidencia. La distribución del exceso de riesgo a nivel nacional sugiere que en su mayoría el área
Pacífica presenta un exceso de riesgo de contraer IRAS. La mortalidad por IRAS en los tres años de estudio se dio en 21 de
los 82 cantones del país. Los resultados sugirieron que al mejorar las condiciones ambientales se puede reducir el riesgo a
enfermar por una infección respiratoria aguda, por tanto, la calidad del aire, el saneamiento, entre otros factores de salud
ambiental, tienen efectos en la morbilidad de enfermedades como las IRAS. La desigualdad de ingresos, el aumento en la
pobreza humana, resultó en una correlación positiva con el aumento del exceso de riesgo para contraer IRAS. Respecto a la
mortalidad por IRAS, los datos resultantes del análisis de correlación muestran que al mejorar las condiciones de salud
ambiental se mitiga el riesgo a morir por infecciones respiratorias agudas. El residir en una zona rural tiene una relación
estrecha con el exceso de riesgo a morir por IRAS, coincidiendo con el análisis de morbilidad asociado a esta variable. Por
tanto, es evidente que la mortalidad por infecciones respiratorias, presenta una relación estrecha con factores de riesgo de
índole ambiental. Por último, al correlacionar la morbilidad con la mortalidad por IRAS, se encontró que tiene una relación
poco estrecha, lo que indica que no existe una correlación entre el riesgo de enfermar y el riesgo de morir por IRAS.
v.
Tuberculosis: Respecto a la tuberculosis se encontró que la distribución de dicha enfermedad se concentra cerca de las
fronteras con Panamá y Nicaragua, así como en algunos cantones del Pacífico Central. En general, el exceso de riesgo a
contraer esta enfermedad se da fuera del Gran Área Metropolitana. Los cantones con mayor riego a contraer esta
enfermedad tienen porcentajes altos de viviendas en áreas rurales y especialmente donde haya condiciones de
hacinamiento. Otro aspecto por considerar en las poblaciones donde se encontró mayor riesgo son las dinámicas
migratorias por labores agrícolas en las áreas consideradas con exceso de riesgo. Por otro lado, se observa que a mejor
calidad de salud ambiental en las poblaciones existe un menor exceso de riesgo de contraer tuberculosis. Con respecto a la
mortalidad, la zona del Caribe presentó un exceso de riesgo a morir por tuberculosis por sus condiciones ambientales no
favorables. Dicha zona cuenta con 12% de viviendas en estado malo y 36% en estado regular. Las zonas donde se
presentaron defunciones por tuberculosis son lugares de bajos ingresos, donde las condiciones ambientales, sociales y
laborales no son las óptimas o solo un grupo de la población tiene acceso a condiciones óptimas. Al igual que la morbilidad,
se observa que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe menor riesgo de morir por tuberculosis.
Asimismo, se determina que el exceso del riesgo a morir puede estar ligado a la falta de tratamiento, debido a problemas de
acceso a los servicios de salud, mal diagnóstico, tratamiento inadecuado de la enfermedad o problemas con adhesión al
tratamiento.
66
vi.
Cáncer gástrico: El Área Metropolitana, el noroeste y sureste del país, concentran el mayor exceso de riesgo a enfermar por
cáncer gástrico. Mientras que Dota es el cantón con mayor exceso de riesgo a enfermar con 5,31 más veces que el promedio
nacional. En total 69 cantones presentan exceso de riesgo a enfermar, cabe destacar que el cantón de San Mateo durante el
2009-2010 no presentó ningún caso, siendo el único cantón con dicha situación. El riesgo a contraer cáncer gástrico se ve
disminuido al reducir las condiciones de pobreza, y al mejorar el Índice de Desarrollo Humano, mientras que no se observó
relación con las demás variables analizadas. Se considera que el contraer cáncer gástrico está mayormente relacionado con
causas genéticas y culturales, reproducción de hábitos alimenticios. La mortalidad por cáncer gástrico, se produce
mayormente al sureste del Área Metropolitana, al noroeste y al sureste del país. Hojancha fue en cantón con el mayor
exceso de riesgo, 20,27 veces más que el promedio nacional. En este caso se encontró que todos los cantones cuentan con
exceso de riesgo a morir. Al mejorar las condiciones ambientales se disminuye el riesgo a morir por cáncer gástrico, sin
embargo, al aumentar la población rural, la desigualdad de ingresos y el desarrollo humano, aumenta el riesgo a morir por
cáncer gástrico. No se encontró una relación con las demás variables estudiadas. La desigualdad de ingresos y el aumento de
la ruralidad se relacionan con el acceso limitado a educación, lo que a su vez se relaciona con deficiencias en conocimiento y
baja percepción del riesgo, lo que puede resultar en descuidos o desconocimiento de la enfermedad y sus consecuencias,
llevando al afectado a la muerte. Otros factores, como la detección tardía de la enfermedad o la no detección, conlleva a
ausencia de tratamiento o tratamiento inadecuado de la enfermedad, llevando al paciente a la muerte. Por lo tanto, se
determina que las políticas públicas, que resultan en recortes en campañas de prevención no agilizan el sistema de atención
en salud, retrasando el tratamiento de la enfermedad. El contraer la enfermedad se relaciona estrechamente con el morir
por dicha enfermedad, pero cabe resaltar que los factores de riesgo relacionados en enfermar y morir no son los mismos, lo
que hace pensar que existe un factor externo que potencializa el riesgo a morir, por ejemplo problemas de detección de la
enfermedad, acceso a servicios de salud, diagnóstico, descuido y otros. Se concluye que los factores ambientales,
económicos, sociales intervienen en la mejora o agravamiento del cuadro, pero no se relaciona con el proceso de contraer la
enfermedad.
vii.
Cáncer de pulmón: En cuanto al cáncer de pulmón, 63 cantones presentaron un exceso de riesgo a enfermar por cáncer de
pulmón, los cantones que tienen un mayor riesgo de enfermar por este tipo de cáncer son San Mateo con un 8,15, Osa con
5,14 y San Isidro con 5,08. La distribución de dicha enfermedad se concentra cerca de la frontera norte de Guanacaste,
Limón, Zona Sur y el Valle Central. Esta enfermedad arrojó que a mejor calidad de salud ambiental en las poblaciones existe
un mayor exceso de riesgo de contraer cáncer de pulmón. Dicho resultados no concordaron con lo expuesto en los estudios
analizados. Respecto a la mortalidad, 72 de los 81 cantones presentaron mortalidad por cáncer de pulmón, al igual que la
morbilidad el cantón de San Mateo tiene 25,0 veces más probabilidad de morir por este tipo de cáncer, según el IME
obtenido, seguido de Tibás con 16,34 y Tarrazú con 14,88. Al correlacionar la morbilidad con la mortalidad por cáncer de
pulmón se encuentra una relación estrecha, lo que indica que sí existe una correlación entre el riesgo de enfermar y el riesgo
de morir por cáncer de pulmón. Por lo tanto se sugiere que el cáncer de pulmón se encuentra mayormente asociado con
variables culturales, genéticas, así como determinantes de índole social y económico. Además, se encontró que el cantón de
San Mateo presenta un alto riesgo de enfermar y morir, el mayor en todo el país para ambos casos.
viii.
Accidentes de transporte: El riesgo a morir se concentra en mayor proporción en las zonas Pacífico Central, Sur y Norte. El
cantón con mayor exceso de riesgo es Osa con 3,91 veces más que el promedio nacional. Además 38 cantones presentaron
un exceso de riesgo a morir por accidentes de transporte. Se concluye que las zonas rurales son más vulnerables a sufrir
accidentes de tránsito, al contar con menor planificación vial, ausencia de elementos o infraestructura de control de
tránsito, límites de velocidad más permisivos y carencias en medidas de seguridad para peatones, así mismo la lejanía de
servicios de salud y tardía atención médica definen la posibilidad de sobrevivir a un accidente. Se observó que al mejorar el
Índice de Calidad en Salud Ambiental, así como al aumentar el desarrollo humano y social, se mitiga el riesgo a morir por
esta causa. Por otra parte, al aumentar las desigualdades en distribución de ingresos, la población con necesidades básicas
insatisfechas, pobreza y población rural, se potencializa el riesgo a morir por accidentes de tránsito. Se identifica a los
peatones como “usuarios vulnerables de la vía pública”, el no contar con vehículo los hace vulnerables a lesiones más
graves. Aunado a esto se concluye que la educación vial y la percepción del riesgo son factores de riesgo en accidentes de
tránsito, además el acceso a atención médica, la calidad de la atención y la fatalidad del accidente son factores
potencializadores de mortalidad por esta causa. Por lo tanto, la mortalidad por accidentes de tránsito es la causa de
mortalidad más relacionada con desigualdades e inequidades sociales, económicas y ambientales.
ix.
Otros accidentes: La distribución espacial indicó que la mayor concentración de otros accidentes se presenta en las zonas
Pacífico Norte, Central y Sur. Todos los cantones del país representan un exceso de riesgo a accidentes, destacan con mayor
exceso de riesgo poblaciones como Parrita. Además, se encuentra que del total de accidentes laborales, un 36 % les ocurre a
los peones agropecuarios, seguido de un 12 % a los de construcción y un 9 % a los trabajadores no calificados (como
misceláneos y personas que están en la industria manufacturera). Y se concluye que esto podría deberse a que no existe un
control estatal dinámico y que las empresas o fincas donde se realizan actividades no cumplen con los requerimientos de
seguridad establecidos. Los resultados de la correlación con Gini, IDH, IDS y Ruralidad cuentan con problemas de
67
significancia estadística, ya que el análisis de correlación encontró una relación entre la mortalidad por otros accidentes con
la distribución desigual de ingresos, el aumento en las necesidades básicas insatisfechas y el contar con una mayor
proporción de población rural.
x.
Mortalidad infantil: El exceso de riesgo a morir se distribuye en todo el territorio nacional, en poco más del 90% de los
cantones del país. Solo 9 cantones (Hojancha, Guácimo, Matina, La Cruz, Corredores, Sarapiquí, Garabito, Tilarán y San
Pablo) se excluyen de dicha situación. El cantón con mayor exceso de riesgo por mortalidad infantil es Golfito, con 10,44
mayor riesgo que el promedio nacional. Se encontró que la desigualdad de distribución de ingresos y la pobreza son factores
de riesgo para la mortalidad infantil, mientras que la mejora en el Índice de Desarrollo Social mitiga el riesgo de muerte, lo
que se encuentra estrechamente relacionado con educación, participación social y economía. No se observó relación alguna
con las variables de Calidad de Salud Ambiental, Necesidades Básicas Insatisfechas, Desarrollo Humano y Ruralidad. Por lo
tanto, las desigualdades económicas y sociales se determinan como factores de riesgo para la mortalidad infantil.
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1.
Licenciada en Salud Ambiental, Universidad de Costa Rica, LEED Green Associate, [email protected]
2.
Licenciada en Salud Ambiental, Universidad de Costa Rica, [email protected]
68
EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
INCORPORAÇÃO DOS AGENTES DE COMBATE ÀS ENDEMIAS NAS EQUIPES DE SAÚDE DA FAMÍLIA NO BRASIL: UMA ANÁLISE DO
CUMPRIMENTO DOS CRITÉRIOS DE HABILITAÇÃO
02-BRA-16092014-IACE-PO
Manases José Bernardo de Lima*
RESUMO
O Ministério da Saúde (MS) publicou a Portaria n ° 1.007 / 2010 que institui a incorporação do Agente de Combate à Endemias (ACE) na
Atenção Primária à Saúde (APS), a fim de fortalecer as ações de Vigilância em Saúde (VS) junto às Equipes de Saúde da Família (eSF). No
Brasil foram habilitados 723 municípios e 3.080 eSF, nas cinco regiões do país. Obtiveram-se os achados: 149 (20,6%) não cumpriam
com um ou mais dos critérios definidos para habilitação; 2.166 eSF incorporaram o ACE (6,8%); foram previstos R$ 24.998.800,00 para
adesão de 10% das eSF, sendo utilizado apenas 62,9% do valor. O processo de adesão de novas eSF foi suspenso pelo MS. Sugere-se a
redefinição de financiamento; a retomada da discussão tripartite sobre os critérios; conscientização sobre a importância da integração
entre VS e APS para a integralidade do SUS e a incorporação de ACE na eSF como primeiro passo.
Palavras-chave: Agente de Combate às Endemias, Equipe de Saúde da Família.
ABSTRACT
The Ministry of Health (HM) issued the Decree n ° 1007/2010 establishing the incorporation Agent for Combating Endemic Diseases
(ACE) in Primary Health Care (PHC) in order to strengthen the actions of Health Surveillance (SH) together to Teams Family Health (FHt).
In Brazil 723 municipalities and 3.080 FHt were enabled in the five regions of the country. Findings were obtained: 149 (20,6%) did not
meet one or more of the criteria for qualification; 2.166 FHt incorporated the ACE (6,8%); R $ 24.998.800,00 were provided to 10% of
the membership FHt, being used only 62,9% of the value. The accession process of new FHt was suspended by SM. It is suggested
redefinition of financing; the resumption of among the three levels of management discussion on the criteria; awareness about the
importance of integration between SH and PHS for completeness of the SUS and the incorporation of ACE in FHt as a first step.
Keywords: Agent for Combating Endemic Diseases, Family Health Team.
Introdução
A construção histórica do SUS foi marcada pela mobilização social e lutas por direito à saúde como elemento primordial de cidadania. A
8º Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, é fomentadora das principais transformações do sistema nacional de
saúde. Colocando em evidência a necessidade da formulação de uma política de saúde de abrangência nacional, voltada às
necessidades da população brasileira (GOUVEIA, 2009).
Paralelamente, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) propunha o fim da assistência à saúde de forma discriminatória,
desintegrada e fragmentada. Com vistas à concretização de um sistema de saúde que estivesse baseado em uma nova concepção de
saúde, onde se conhecesse as reais condições de vida, situação de saúde e assistisse, de forma integrada, às necessidades dos
indivíduos, dos grupos e das coletividades. Opondo-se ao modelo hospitalocêntrico da época. Este último modelo representa uma das
heranças recebidas pelo SUS caracterizada por uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos
(CAMPOS, 2003).
Dentre os princípios do SUS, um dos enormes desafios tem sido a construção de um sistema que se organize e atue de forma integrada,
ou seja, ligado nas esferas de gestão, nos tipos diversos de instituições, nos diversos níveis de complexidade e nas múltiplas ações
ofertadas. Neste sentido, a integração é o que de fato pode assegurar a integralidade do cuidado à saúde. Esta, envolve questões
ideológicas sobre como conceber as políticas de saúde, a estruturação e organização das instituições, o modo de gerir este sistema, e a
forma de atuar dos profissionais de saúde.
Para tentar minimizar este problema e afirmando os compromissos assumidos em Alma-Ata, segundo a qual a APS deveria dar ênfase às
ações de promoção e prevenção alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, de acordo com as necessidades dos grupos
populacionais, sobretudo os prioritários; o Ministério da Saúde (2009) coloca a integração entre a Vigilância em Saúde (VS) e a APS
como condição obrigatória para a construção da integralidade no SUS.
69
Método
Tratou-se de um estudo inovador e de natureza científica original, de paradigma teórico-metodológico fenomenológico e
fenomenográfico, de pesquisa do tipo não-experimental e exploratória, fundamentada na combinação de abordagem, de enfoque
quantitativo, utilizando escopo de levantamento survey, de corte-transversal não-probabilístico; e de enfoque qualitativo, utilizando
método interpretativista; com análise de conteúdo do tipo temático e descritivo, com propósito de nível exploratório, analítico e
interpretativo-explicativo, orientado à compreensão do fenômeno para os sujeitos estudados, por meio da pesquisas de campo e
análise documental, utilizando uma triangulação de método (sondagem de opinião, entrevista semiestruturada e análise documental).
Apesar de se tratar de uma combinação de abordagem, sua análise e seus resultados tiveram maior ênfase no enfoque qualitativo
(SANTOS, 2009; VILLALBA, 2010; MINAYO, 2005; BABBIE, 1999, VERGARA, 1997; ANDRADE, 2002; FREITAS et al., 2000).
No estudo original, o tipo da amostra foi de intencionalidade, racionalidade, acumulativa, sequencial, de flexibilidade e refletividade. A
unidade de análise foi a gestão tripartite do SUS. Explorou-se o fenômeno a partir de realidades regionais distintas e das três esferas da
gestão do SUS. Após o processo de seleção da área de estudo, foram selecionados e estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões
do país e 6 instituições da esfera federal (SVS, SAS, ANVISA, FUNASA, CONASS e CONASEMS). Analisou-se 23 publicações do MS,
CONASS, CONASEMS, OMS e OPAS. Participaram 162 sujeitos (73% da amostra).
Para análise do cumprimento dos critérios da Portaria nº 1.007/2010 pelos municípios, foram construídas planilhas em Excel com
inúmero de eSF implantadas e o teto esperado, formações contidas na portaria citada (região, nome do município, população, datas de
homologação da CIB e do Pacto pela Saúde), comparando os dados à análise das portarias publicadas pelo MS em que eram definidos os
municípios com adesão homologada.
Especificamente no que se referindo a este trabalho, às análises feitas em relação à incorporação dos ACE nas eSF no país, foram
analisados 100% dos municípios brasileiros. Isto se deu porque era necessário à análise do cumprimento dos critérios de adesão à
incorporação dos ACE nas eSF para selecionar a área de estudo da pesquisa principal. Par ao estudo principal, era necessário encontrar
os municípios com populações menores de 50 mil habitantes, fora de região metropolitana, e que tivessem o maior valor de PI
(percentual de incorporação de ACE nas eSF) para compor a área de estudo da pesquisa.
Nota 1: O indicador Pi foi dado em percentual e teve o seguinte módulo de cálculo:
Pi = número de eSF a incorporar ACE X 100
Teto de eSF no mesmo ano
Para construção do indicador não foi utilizado o número de eSF implantadas uma vez que a cobertura da Estratégia de Saúde da Família
(ESF) ainda era muito baixa em muitas áreas do país. Compreendeu-se que o teto de eSF foi o indicador, do ponto de vista da cobertura
da ação de VS, mais próxima da realidade e necessidade local. Ainda porque o ideal é que 100% da população sejam cobertas por ações
de VS, sobretudo nas relacionadas ao controle de endemias e na identificação e intervenção nos determinantes e condicionantes da
saúde.
Após a aplicação dos critérios citados foi definida a área de estudo incluindo os seguintes estados e seus respectivos municípios: AM –
Manaus e Borba; PA – Belém e Santa Luzia do Pará; RO – Porto Velho e Santa Luzia D’oeste; PE – Recife, Lagoa do Carro e Pedra; BA –
Salvador e Aporá; CE – Fortaleza e Ocara; SE – Aracajú; GO – Goiânia e Edéia; MT – Cuiabá e Vila Bela da Santíssima Trindade; Distrito
Federal; SP – São Paulo e Quatá; RJ – Rio de Janeiro e Paraíba do Sul; MG – Belo Horizonte e Mato Verde; ES – Vitória e Mantenópolis;
RS – Porto Alegre e Porto Xavier; ePR – Curitiba e São Jerônimo.
Esta pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 tendo o seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães (CPQAM), sob nº CAAE 0023.0095.000-11. Também passou por análise e aprovação pelo Núcleo de Educação
Pesquisa e Conhecimento da ANVISA, em Brasília – DF (NEPEC) com Parecer Nº 05/2011 em de 14 de abril de 2011.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Atenção Primária em Saúde: perspectiva da integração
O Termo “Atenção Primária em Saúde” é considerado por Mello et al (2009) como uma terceira expressão, uma variação terminológica
adotada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em 2005 e pelo CONASS em 2007, originada da tradução de “Primary Health
Care (PHC)”, referente à língua inglesa, impressa para a conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1978.
Porém, de acordo com o autor, a APS teve seu definitivo momento de visualização após o clássico estudo “atenção médica primária”, o
qual demonstrou que a imensa maioria da assistência médica nos EUA e Reino Unido era realizada nesse nível de atenção.
70
Na visão de Mendes (2005) a opção terminológica adotada pelo Brasil “reforça uma concepção de algo simples e com possibilidade de
banalização”. Para o autor, compreender a atenção primária como sinônima de atenção básica traz à tona a ideia de algo primitivo.
Atenção primária diz-se respeito ao primeiro contato. Não teria haver com menor complexidade - “o significante primário quer referirse ao complexíssimo princípio da APS, o do primeiro contato (MENDES, 2005 p.2). Compreende-se que tal discussão não seja apenas
uma “questão de gosto” ou “opção desinteressada” por um ou outro termo, ao contrário, entende-se que há fundamentos diferentes
entre tais ideias e que a adoção de um dos termos esteja fundada em concepções teóricas que merecem uma. O autor apresenta como
um dos problemas do sistema de saúde o fato do próprio sistema, especialmente quando se trata de APS, prevalecer percebido na
sociedade como um sistema para pobres, sendo legitimado como segmentado e de menor complexidade.
A atenção prestada pela APS, segundo os compromissos assumidos em Alma-Ata, tem ênfase nass ações de promoção e prevenção
alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, segundo as necessidades dos grupos na população, sobretudo os prioritários. Ela é
representada pela ESF que constitui a atenção básica e é entendida por um “conjunto de ações no Âmbito individual e coletivo que
abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da
saúde” (STARFIEL, 2002 p 203).
Vigilância em Saúde: perspectiva da integração
Segundo Campos (2003), sendo a integralidade um princípio que pressupõe atuar sobre os determinantes da saúde e risco ao
adoecimento de forma global, como proposta no campo teórico metodológico, a VS constitui um esforço para integrar a atuação do
setor saúde às várias dimensões do processo saúde-doença. O campo de atuação da VS iniciou-se no país no início do século passado
através da organização das ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e programas de saúde. (BRASIL, 2007).
No Brasil, o movimento de constituição da VS se inicia com a institucionalização do SUS, em 1988 e com a criação do Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEP), em 1990, que passou a assumir a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. O Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica (VE) foi criado pela Lei Nº 6.529/76, com ações restritas ao controle das doenças transmissíveis, sendo
definidas e coordenadas pela União e executadas por Estados. A mesma situação ocorria em relação à Vigilância Sanitária (VISA) e de
forma oposta em relação à Vigilância Ambiental (VA) onde as ações praticamente inexistiam no sistema de público de saúde (MS, 2010
– Revisado por TEIXEIRA e VILASBÔAS). Até este momento as ações eram focadas em programas específicos de controle de doenças.
O Processo de descentralização da VE teve maior destaque em dezembro de 1999, com regulamentação da Norma Operacional Básica
01/96 (NOB 96), regulamentada pela Portaria Nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de 1999. O normativo definia as competências da
União, Estados e Municípios na área de Epidemiologia e controle de Doença, assim como regulamentou o mecanismo de financiamento
fundo a fundo, através da implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).
Só em 2004, com propósito de fortalecer o processo de descentralização, são definidas as atividades denominadas Vigilância em Saúde.
As ações foram definidas na Portaria Nº 1.172/GM/MS e contemplavam a vigilância de doenças não transmissíveis e de fatores de risco;
vigilância ambiental e da situação de saúde. Em algumas unidades federativas a VISA e a Vigilância à Saúde do Trabalhador (VST)
também foram incorporadas à VS.
A revisão da normatização da VS foi desenvolvida durante dois anos, de forma tripartite, finalizando-se em 2009 pela necessidade de
atendimento às diretrizes do Pacto pela Saúde. Neste momento é enfatizada a necessidade de a VS fomentar o processo de
planejamento do SUS e de atender à definição de estratégias de integração com a Assistência à Saúde, sobretudo com a APS. Com o
objetivo de potencializar o processo de descentralização, fortalecendo Estados, Municípios e DF, foi publicada a Portaria Nº
3.252/2009/GM/MS que veio regulamentar as diretrizes da VS e seus mecanismos de financiamento.
De acordo com Batistela (2009), o termo Vigilância em Saúde direciona ao verbo vigiar. A palavra tem sua origem no latim vigilare e,
segundo o Dicionário Aurélio (2001), significa observar atentamente, estar de sentinela, estar atento a. Ainda segundo o mesmo autor,
esta concepção de vigilância, acompanhou o desenvolvimento do próprio conceito de saúde e doença, e as práticas de controle
aplicadas. Passando a ter uma compreensão mais ampliada a partir da década de 1950, entendido na perspectiva do acompanhamento
sistemático de eventos da à saúde da população. Apoiado nas reflexões de Waldman (1998), o autor coloca que a vigilância passa ter o
propósito de aprimorar as medidas de controle às doenças, e não só com a definição limitada e específica de observação de contatos de
pacientes com doenças ditas “pestilenciais”.
Sem a pretensão do reducionismo sobre as reflexões feitas pelo autor, no que se refere ao desenvolvimento histórico do conceito e da
aplicação da VS, percebe-se que é possível compreender VS à luz de três diferentes concepções definidas por Teixeira, Paim e Vilasboas
(1998): A primeira concepção define VS no sentido de “Análise de Situação de Saúde”. Sua maior contribuição está na ampliação e
fomentação do Planejamento em Saúde (TEIXEIRA, 2003); a segunda ideia define VS numa visão de “Integração Institucional entre a
Vigilância Epidemiológica e a Vigilância Sanitária (VISA)”; o terceiro entendimento está ligado à ideia de uma “Proposta de Redefinição
das Práticas Sanitárias”.
71
Segundo Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), esta última vertente conceitual de VS possui também duas concepções diferentes, que
embora não sejam antagônicas, divergentes e excludentes, enfatizam aspectos distintos da VS. O primeiro aspecto valoriza a dimensão
técnica da VS, na medida em que a percebe enquanto um “Modelo Assistencial Alternativo”. O segundo aspecto da VS como proposta
de redefinição das práticas sanitárias enfatiza a dimensão gerencial da concepção de VS, na medida em que a percebe enquanto
“Organizadora dos Processos de Trabalho em Saúde”.
E segundo as Diretrizes Nacionais da VS, inclui-se ainda a Promoção da Saúde, às Emergências em Saúde Públicas estabelecidas pelo
Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e a atuação dos Laboratórios de Saúde Pública (BRASIL, Portaria 3252/2009). De acordo com
o normativo citado, “a VS constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância, proteção, prevenção e controle de
doenças e agravos à Saúde”. Sua atuação apresenta, de forma específica, a Vigilância da Situação de Saúde (VSS) como uma das áreas
de abrangência da VS. Diferenciação que é realizada pela primeira vez normativos do ministério.
Atualmente, foi publicada a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para
execução e financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema
Nacional de Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O novo normativo revogou a Portaria nº 3.252/GM/MS, de
22 de dezembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 245, de 23 de dezembro de 2009, Seção 1, p. 65. E traz como
complicador, do ponto de vista do aprofundamento necessário do ponto de vista e ideológico e das práxis o fato de não tratar
especificamente da integração entre a VS e a APS, como elemento norteador nas diretrizes e responsabilidades dos gestores.
Somado ainda a esta certa invisibilidade da integração dessas áreas no normativo descrito acima, também foi publicada a Portaria Nº
1.708, de 16 de agosto de 2013 que regulamenta o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS), com a
definição de suas diretrizes, financiamento, metodologia de adesão e critérios de avaliação dos Estados, Distrito Federal e Municípios.
Todos esses normativos sobre a VS contribuem para a qualificação da própria área, mas não tratam do tema integração com a APS de
forma específica, não induzindo-a.
Aproximações Conceituais e a Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde
Segundo o MS (2009), a VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do
modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Neste sentido, as eSF, a partir das
ferramentas da VS, desenvolverão habilidades que contribuirão para o melhor conhecimento da realidade local, planejamento e
intervenção na qualidade de vida das comunidades. Segundo o MS a integração entre a VS e a APS é condição obrigatória para a
construção da integralidade no SUS, e sua consolidação implica na superação de desafios teóricos e das práticas.
Segundo o MS/SVS para que a integração entre a VS e a APS se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da
população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde
como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Algumas diretrizes são importantes para a articulação entre a VS e a APS: a
integração de território; o planejamento e a programação; o monitoramento e a avaliação; a organização dos processos de trabalho; a
participação e controle social e a promoção da saúde (Brasil - MS/SVS, 2009).
A integração entre VS e a APS trata-se de um processo complexo e interdisciplinar de aproximações teórico - pratico que visa bem mais
que à inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da atenção primária em saúde. Implica na compreensão ampliada do
conceito de saúde, do desenvolvimento de um modelo sistêmico de atenção à saúde, no enfrentamento integrado dos problemas de
saúde, possibilitando mudanças no processo de trabalho das equipes de saúde no território local. Como também, reorganização dos
processos de trabalho, superando a fragmentação das ações e da departamentalização institucional. (LIMA, 2012).
A integração depende do desenvolvimento de políticas, normativos, diretrizes, mas também, e, sobretudo, da concepção de saúde e do
modelo de saúde adotado em cada esfera de gestão do SUS.
Incorporação dos ACE nas eSF
No Brasil não há consenso com relação a melhor nomenclatura para designar os trabalhadores do SUS que atuam diretamente ligados
ao fatores ambientais, mas especificamente ao combate às endemias. No entanto, suas atribuições forma definidas na Lei nº 11.350, de
5 de outubro de 2006. De acordo com seu Art. 4, o ACE tem como atribuição o exercício de atividades de vigilância, prevenção e
controle de doenças e promoção da saúde, desenvolvidas em conformidade com as diretrizes do SUS e sob supervisão do gestor de
cada ente federado.
A Portaria nº 1.007/2010/GM/MS institui a incorporação dos ACE na APS, visando fortalecer as ações de VS juntos às eSF, definindo
critérios para essa incorporação. Esta estratégia é definida nas diretrizes para integração entre essas áreas como a primeira medida
indutora dentro do processo de integração. De acordo com o Art. 2º desta portaria, a incorporação pressupõe a reorganização dos
processos de trabalho, com integração das bases territoriais do Agente Comunitários de Saúde (ACS) e do ACE, com definição de papéis
e responsabilidades, e a supervisão do ACE pelos profissionais de nível superior da eSF.
72
A habilitação de municípios, junto ao MS, para recebimento de incentivos financeiros federais estará condicionada aos critérios
definidos no Art. 5º, e são eles: I – Municípios que tenham aderido ao Pacto pela Saúde, por meio da Homologação dos Respectivos
Termos de Compromisso de Gestão; II – Municípios conforme cobertura de estimada de saúde da Família e porte populacional: : a) até
10 mil habitantes, ter 100% de cobertura de eSF; b) de 10.001 a 50.000 habitantes, ter cobertura de eSF mínima de 80%; c) de 50.001 a
100.000 habitantes, ter cobertura de eSF mínima de 60%; d) de 100.001 a 500.000 habitantes, ter cobertura de eSF mínima de 40%; e)
mais de 500.000 habitantes, ter cobertura mínima de 30%; e Parágrafo Único – que define: municípios com até 50.000 habitantes
somente serão elegíveis para habilitação caso optem por incorporar o ACE a todas ESF do Município.
73
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Os recursos para o financiamento da proposta deveriam ser custeados pelo MS, através do componente Piso de Atenção Básica Variável
– PAB Variável, do Bloco da Atenção Básica, sendo orçado para o ano de 2010 um montante de R$ 24.998.400,00 (vinte e quatro
milhões, novecentos e noventa e oito mil e quatrocentos reais) para o país, distribuídos aos estados de acordo com sua cobertura de
eSF. O Brasil possuia 31.956 (trinta e um mil novecentos e cinqüenta e seis) implantadas, e tinha um teto de equipes a ser implantada
de 79.548 (setenta e nove mil, quientos e quarenta e oito), portanto, o percentual de população coberta pelas eSF do país em 2010 foi
de 52,23%. Até fevereiro de 2012 o país tinha um teto de 79.794 eSF e possuía 32.498 implantadas, com cobertura de 53,75% da
população.
Foram previstos R$ 1.948.800,00 (um milhão, novecentos e quarenta e oito mil e oitocentos reais) para Região Norte, correspondente a
7,8% dos recursos previstos e igualmente concentra 7,8% (2486) das eSF implantadas no país; R$ 10.188.800,00 (dês milhões, cento e
oitenta e oito mil e oitocentos reais) para Região Nordeste, correspondente a 40,8% dos recursos previstos e igualmente concentra
40,8% (13.058) das eSF implantadas no país ; R$ 1.731.200,00 (um milhão, setecentos e trinta e um mil e duzentos reais) para Região
Centro-Oeste, correspondente a 6,9% dos recursos previstos e concentra 7,1% (2278) das eSF implantadas no país; R$ 7.654.400,00
(sete milhões, seiscentos e cinquenta e quatro mil e quatrocentos reais) para Região Sudeste, correspondente a 30,6% dos recursos
previstos e concentra 30,4% (9.763) das eSF implantadas no país; e R$ 3.475.200,00 (três milhões, quatrocentos e setenta e cinco mil e
duzentos reais) para Região Sul, correspondente a 13,9% dos recursos previstos e concentra 13,7% (4.371) das eSF implantadas no país.
Observa distribuição dos recursos financeiros na Tabela 1.
A Portaria Nº 611/2010/SAS/MS, publicada em novembro, foram habilitados 685 municípios e 2953 eSF, com um total de recursos a ser
repassado de R$ 22.296.200,00 (vinte e dois milhões, duzentos e noventa e seis mil e duzentos reais) no país; e na Portaria Nº
753/2010/SAS/MS, publicada em dezembro, foram habilitados 35 municípios e 131 eSF, com um total de recursos de R$ 1.001.600,00
(um milhão, um mil e seiscentos reais) no país.
Tabela 1. Análise Preliminar do Recursos Financeiros para Incorporação de ACE nas ESF
Situação do Financiamento da Habilitação
Região / UF
NORTE
RO
AM
PA
AC
AP
RR
TO
NORDESTE
PE
BA
CE
SE
AL
MA
PB
RN
PI
CENTROOESTE
GO
1.948.800,00
185.600,00
422.400,00
720.000,00
108.800,00
118.400,00
80.000,00
313.600,00
10.188.800,00
1.500.800,00
2.064.000,00
1.462.400,00
454.400,00
614.400,00
1.456.000,00
1.033.600,00
710.400,00
892.800,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 611 de 2010
1.926.400,00
172.800,00
419.200,00
720.000,00
108.800,00
118.400,00
80.000,00
307.200,00
9.468.000,00
1.446.400,00
2.057.600,00
1.420.800,00
451.200,00
613.600,00
1.456.000,00
1.033.600,00
700.800,00
288.000,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 753 de
2010
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
640.000,00
0,00
0,00
38.400,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
601.600,00
1.731.200,00
864.000,00
1.652.000,00
860.800,00
0,00
0,00
Recurso
Previsto
Total de
Recurso
utilizado
2010
Saldo
Recurso
Utilizados
Portaria
136/2011
Total de
Recurso
Elegíveis
1.926.400,00
172.800,00
419.200,00
720.000,00
108.800,00
118.400,00
80.000,00
307.200,00
10.108.000,00
1.446.400,00
2.057.600,00
1.459.200,00
451.200,00
613.600,00
1.456.000,00
1.033.600,00
700.800,00
889.600,00
22.400,00
12.800,00
3.200,00
0,00
0,00
0,00
0,00
6.400,00
80.800,00
54.400,00
6.400,00
3.200,00
3.200,00
800,00
0,00
0,00
9.600,00
3.200,00
1.232.000,00
134.400,00
419.200,00
307.200,00
0,00
60.800,00
12.800,00
297.600,00
5.900.100,00
1.379.200,00
1.257.600,00
1.008.000,00
0,00
501.700,00
342.400,00
384.000,00
224.000,00
803.200,00
1.42.800,00
134.800,00
419.200,00
412.800,00
102.000,00
51.200,00
12.800,00
288.000,00
6.683.500,00
1.446.400,00
1.264.000,00
1.132.000,00
0,00
604.100,00
438.400,00
384.000,00
592.200,00
822.400,00
528.000,00
50.800,00
3.200,00
307.200,00
6.800,00
67.200,00
67.200,00
25.600,00
3.505.300,00
54.400,00
800.000,00
330.400,00
454.400,00
10.300,00
1.017.600,00
649.600,00
118.200,00
70.400,00
1.652.000,00
860.800,00
79.200,00
3.200,00
1.098.000,00
723.200,00
1.565.600,00
860.800,00
165.600,00
3.200,00
Saldo
Elegíveis
Tabela 1. Análise Preliminar do Recursos Financeiros para Incorporação de ACE nas ESF
Situação do Financiamento da Habilitação
Região / UF
Recurso
Previsto
MT
DF
MS
SUDESTE
SP
RJ
MG
ES
SUL
RS
PR
SC
BRASIL
454.400,00
73.600,00
339.200,00
7.654.400,00
2.643.200,00
1.222.400,00
3.340.800,00
448.000,00
3.475.200,00
985.600,00
1.411.200,00
1.078.400,00
24.998.400,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 611 de 2010
452.000,00
0,00
339.200,00
6.767.800,00
1.772.800,00
1.209.400,00
3.337.600,00
448.000,00
2.482.000,00
83.200,00
1.403.600,00
995.200,00
22.296.200,00
Recurso
utilizado
Portarias
nº 753 de
2010
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
361.600,00
278.400,00
0,00
83.200,00
1.001.600,00
Total de
Recurso
utilizado
2010
452.000,00
0,00
339.200,00
6.767.800,00
1.772.800,00
1.209.400,00
3.337.600,00
448.000,00
2.843.600,00
361.600,00
1.403.600,00
1.078.400,00
23.297.800,00
Saldo
2.400,00
73.600,00
0,00
886.600,00
870.400,00
13.000,00
3.200,00
0,00
631.600,00
624.000,00
7.600,00
0,00
1.700.600,00
Recurso
Utilizados
Portaria
136/2011
298.000,00
0,00
76.800,00
5.321.400,00
1.376.000,00
966.200,00
2.646.400,00
332.800,00
2.171.800,00
195.200,00
1.243.800,00
732.800,00
15.723.300,00
Total de
Recurso
Elegíveis
365.600,00
0,00
339.200,00
6.509.333,33
1.772.800,00
1.209.400,00
3.087.200,00
439.933,33
2.467.800,00
220.800,00
1.308.000,00
939.000,00
18.647.033,33
Saldo
Elegíveis
88.800,00
73.600,00
0,00
1.145.066,67
870.400,00
13.000,00
253.600,00
8.066,67
1.007.400,00
764.800,00
103.200,00
139.400,00
6.351.366,67
Em 2010 foram habilitados no Brasil 723 municípios e 3.080 ESF, das cinco Regiões do país. Não foram habilitados municípios nos
estados de Sergipe e no Distrito Federal. Os achados demonstraram que dos 720 municípios habilitados, 91,25% (657) possuíam
população menor que 50 mil habitantes e que 53,47 (385) desses tinham população menor de 10 mil habitantes. Os municípios entre
50.001 e 100 mil habitantes representaram 4,2%, municípios com população entre 100.001 e 500 mil habitantes representaram 3,8% e
os municípios com mais de 500 mil representaram apenas 0,8% das habilitações de municípios. No entanto os municípios com mais de
500 mil habitantes concentraram o número maior de eSF habilitadas.
Percebe-se que a média brasileira de municípios existentes habilitados para recebimento de recursos referente a inserção do ACE nas
eSF foi de 12,9%. As regiões do país com maior proporção de municípios habilitados com a incorporação dos ACE foi o Norte com 14,7%
(66 municípios), seguida do Nordeste com 13,7% (245 municípios). Os demais percentuais foram: Sudeste com 12,6% e as regiões
Centro-oeste e Sul com igualmente 12%. Os valores demonstram uma relativa homogeneidade na distribuição das habilitações, também
com maior presença nos municípios de regiões mais pobres do país.
No que se refere à distribuição do percentual de eSF existentes habilitadas para incorporação dos ACE, os achados demonstram que no
Brasil a média de eSF habilitada é de 3,9% (3.084). A região com maior percentual de eSF com incorporação de ACE foi o Nordeste, com
5,6% do teto de eSF, em primeiro lugar também em relação ao número absoluto de eSF habilitadas (1.224), seguido do Centro-Oeste
com 4% (230 eSF habilitadas). A distribuições das homologações de adesões da incorporação do ACE nas eSF se deu no país das seguinte
forma, em cada estado, considerando o número de municípios e o número de eSF, respectivamente: AC (3 e 16), AL (9 e 76), AM (2 e
61), AP (6 e 15), BA (26 e 290), CE (33 e 148), ES (10 e 67), GO (23 e 130), MA (52 e 161), MG (79 e 455), MS (13 e 53), MT (20 e 47), PA
(16 e 75), PB (47 e 117), PE (11 e 206), PI (16 e 101), PR (76 e 197), RJ (22 e 189), RN (41 e 74), RO (9 e 18), RR (6 e 9), RS (18 e 56), SC
(49 e 163), SE (13 e 47), SP (99 e 277) e TO (24 e 32).
Os estados que apresentaram o maior percentual de municípios habilitados foram: Roraima com 40% dos municípios existentes
habilitados, Amapá (37,5%), o Rio Grande do Norte (24,6%), o Rio de Janeiro (23,9%) e o Maranhão (24,6%). E os estados com menor
maior percentual de municípios habilitados foram: Distrito Federal (não houve habilitação) – lembrando que o DF se configura a
atribuições de UF e de município e que também apresentava, no momento do estudo, o menor percentual de cobertura de eSF no país
–, seguido do AM com 3,2%, o RS com 3,6%, PE com 5,9% e a BA com 6,2%.
Todavia, após análise dos critérios para habilitação, tendo como fontes para população o DATASUS e para cobertura ESF o DAB/SAS/MS,
obtiveram os achados a seguir que apontam para a identificação de irregularidade no processo de adesão que não foram identificados
pelas CIB em cada estado e nem pelo próprio MS. Dos 723 municípios habilitados no país, 149 (20,6%) não cumpriam com algum ou
mais de um dos critérios definidos para habilitação. E das 3.084 eSF habilitadas no Brasil, apenas 2540 eram elegíveis para habilitação.
As demais (17,7%) não descumpriam os critérios.
Foram identificadas 152 irregularidades, pois alguns municípios às vezes apresentaram mais de uma irregularidade, das quais se podem
apresentar os seguintes achados: 13 municípios de SE (100% dos municípios habilitados) e 3 municípios de MG não tinham sequer
aderido ao Pacto pela Saúde (Homologação) até a data de publicação da portaria que os habilitavam para receber recursos da
incorporação dos ACE nas eSF; 19 municípios, dos respectivos estados, não cumpriam com critério II (a) – tinham até 10 mil habitantes e
não possuíam 100% de cobertura de eSF – sendo eles: RO (1), PA (1), AP (1), SE (1), MA (1), PB (1), PI (1), RN (2), TO (1), PR (3) e SC (6).
74
Outros achados demonstram que não houve descumprimento dos critérios II (b, d). Já com relação ao critério II (c), 2 municípios da BA
não atendiam ao mesmo, pois possuíam de 50 mil a 100 mil habitantes e não tinham cobertura mínima de 60% de eSF. E no que se
refere ao critério II (e), um município de SP também não o atendia, pois possuía mais de 500 mil habitantes e não tinha cobertura
mínima de 30% de eSF.
A maior irregularidade foi percebida em relação ao cumprimento do Parágrafo Único do artigo citado, onde determinava que os
municípios com até 50 mil habitantes só poderiam solicitar adesão caso optasse para realizá-la em 100% das eSF existentes. Notou-se
então, que dos 149 municípios irregulares, 114 (76%) foi relacionada ao não atendimento a este critério.
Apenas os estados de AM, AC, PE, AL, GO, ES, PI, TO não apresentaram irregularidade em relação ao Parágrafo Único citado. Sendo
ainda que os cinco primeiros estados mencionados acima, foram os únicos no país que não descumpriram com nenhum dos critérios.
Ressalta-se também que alguns municípios não tinham nenhuma eSF implantada, no momento da adesão, e foram habilitados, a
exemplo do município de Rio Crespo (RO).
Outro fato equivocado encontrado foram os municípios com número de eSF habilitada superior ao número de eSF implantada, a
exemplo: Pau´Darco (PA), Graça (CE), Madalena (CE), Comodoro (MT), Campos Novos Paulista (SP), Santa Maria Madalena (RJ), Bonfim
(MG) e Ferros (MG), Jaiba (MG); e ainda, municípios com número de eSF habilitada superior ao teto de eSFa a ser implantada, definido
para o município pelo MS, de acordo com sua população, a exemplo: Guaramiranga (CE), SudMennucci (SP), Natividade (RJ), Piraí (RJ),
Mucurici (ES), Manfinópolis (PR), Grande Rios (PR) e Jesuítas (PR).
Estes últimos achados, apesar de não comprometer os critérios de elegibilidade para habilitação trazem prejuízos com relação à
distribuição dos recursos totais para a incorporação dos ACE em cada Estado. Como encaminhamento, informou-se ao DAB/MS sobre os
erros acima mencionados. Na tentativa de retificar os erros mencionados, no dia 11 de abril, publicou-se a Portaria Nº 136/2011, com
nova listagem. Com relação a este novo normativo foram identificados 103 municípios que seriam elegíveis e não constavam como
habilitados e 10 municípios, dos diversos Estados, não elegíveis e listados na portaria (ver Tabela 2)
Posteriormente, no que se refere ao repasse dos recursos aos municípios que fizeram adesão, após verificado erros subsequentes, o MS
adotou novos critérios não definidos na Portaria nº 1.007/2010 que ao ser utilizados prejudicaram municípios que anteriormente tinha
sua homologação validada corretamente e beneficiou municípios que não cumpriam com os critérios de credenciamento. E o contrário
também ocorreu. Fato que gerou diversos problemas na legitimidade da estratégia e que enfraqueceu todo seu processo indutivo.
Tabela 2. Análise segundo critério para Habilitação dos Municípios
UF
RO
AM
PA
AC
AP
RR
PE
BA
CE
SE
AL
MA
PB
PI
RN
GO
MT
DF
MS
TO
SP
RJ
MG
ES
Adesão
Pacto
0
0
0
0
0
0
0
0
0
13
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
0
Municípios
com até 10
mil
habitantes
(100% cob.
ESF)
1
0
1
0
1
0
0
0
0
1
0
1
1
1
2
0
0
0
0
1
0
0
0
0
Municípios
com 10.001
a 50 mil
habitantes
(80% cob.
ESF)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios com
50.001 a 100
mil habitantes
(60% cob. ESF)
Municípios com
100.001 a 500
mil habitantes
(40% cob. ESF)
0
0
0
0
0
0
0
2
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Municípios
com mais
de 500 mil
habitantes
(30% cob.
ESF)
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
0
Municípios com
até a 50 mil
habitantes
(Incorporar ACE
em 100% das
ESF implantada)
1
0
7
0
4
4
0
14
6
1
0
31
27
0
2
0
1
0
1
0
1
1
6
0
TOTAL
2
0
8
0
5
4
0
16
6
15
0
32
28
1
4
0
1
0
1
1
2
1
9
0
75
Tabela 2. Análise segundo critério para Habilitação dos Municípios
UF
RS
PR
SC
TOTAL
Adesão
Pacto
0
0
0
16
Municípios
com até 10
mil
habitantes
(100% cob.
ESF)
0
3
6
19
Municípios
com 10.001
a 50 mil
habitantes
(80% cob.
ESF)
0
0
0
0
Municípios com
50.001 a 100
mil habitantes
(60% cob. ESF)
Municípios com
100.001 a 500
mil habitantes
(40% cob. ESF)
0
0
0
2
0
0
0
0
Municípios
com mais
de 500 mil
habitantes
(30% cob.
ESF)
0
0
0
1
Municípios com
até a 50 mil
habitantes
(Incorporar ACE
em 100% das
ESF implantada)
5
1
1
114
TOTAL
5
4
7
152
De acordo com as novas regras, o repasse seria realizado via Piso da Atenção Básica Variável (PAB-Variável) – este já era previsto – e
obedeceriam às seguintes mudanças: repasse integral condicionado à manutenção do agente no SCNES durante; todas as competências
mensais de 2011; repasse proporcional de acordo com os meses que o agente esteve cadastrado no SCNES; e o impedido novas
adesões, justificando a necessidade de avaliação desta estratégia. O Ministério passou a utilizar bases de dados populacionais e de
cadastramento no CNES de períodos divergentes aos da adesão, consequentemente, os resultados do cumprimento dos critérios por
cada município sofreram alterações significativas.
As irregularidades, aliadas ao fato da mudança de interesse do MS, especificamente das áreas do DAB e da SVS, e ainda, ao fato da não
garantia de linha de financiamento especifica para o futuro desta medida indutora, resultaram: no pagamento a municípios com adesão
irregular; na falta de pagamento da adesão a municípios que cumpriam com os critérios de adesão, quando de suas homologações; e,
na suspensão do processo de adesão de novos municípios e novas eSF. Tais suspensões tiveram como justificativas por parte do MS os
seguintes fatos: necessidade de disciplinar claramente sobre critérios para o pagamento aos municípios; mudanças na Referência no
Código Brasileiro de Ocupações 5151-20 no CNES.
Como resultado final desta análise, ligado ao objetivo proposto de selecionar a área de estudo (municípios com menos de 50 mil
habitantes, fora de região metropolitana e com maior valor de PI) para a pesquisa original “Integração entre a Vigilância em Saúde e a
Atenção Primária em Saúde no Brasil: desafios para sua consolidação”, conforme estabelecido no processo metodológico e os
resultados da análise apresentados acima, foram selecionados os estados e municípios para o estudo original, com seus respectivos
valores de PI : AM – Manaus (PI=7,18%) e Borba (PI=64,29%); PA – Belém (PI=0) e Santa Luzia do Pará (PI=100%); RO – Porto Velho
(PI=0) e Santa Luzia D’oeste (PI=75%); PE – Recife (PI=0), Lagoa do Carro (PI=100%) e Pedra (PI=100%); BA – Salvador (PI=0) e Aporá
(PI=75%); CE – Fortaleza (PI=0) e Ocara (PI=100%); SE – Aracajú (PI=0); GO – Goiânia (PI=0) e Edéia (PI=100%); MT – Cuiabá (PI=0) e Vila
Bela da Santíssima Trindade (PI=66,67%); Distrito Federal(PI=0%); SP – São Paulo (PI=0) e Quatá (PI=80%); RJ – Rio de Janeiro (PI=0) e
Paraíba do Sul (PI=100%); MG – Belo Horizonte (PI=0) e Mato Verde (PI=100%); ES – Vitória (PI=0) e Mantenópolis (PI=100%); RS – Porto
Alegre (PI=0) e Porto Xavier (PI=80%); ePR – Curitiba (PI=0) e São Jerônimo (PI=100%).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação a revogação da Portaria nº 3.252/2009, tal opção pela construção do normativo na estrutura que foi publicado reforça a
ideia da integração como o desenvolvimento de ações da prevenção e da assistência à saúde que implicam diretamente em ações de
vigilância em saúde. Desta forma, nos dois normativos atuais, perde-se oportunidade de discutir, aprofundar, normatizar e induzir a
integração a partir dos desafios já apresentados na Portaria nº 3.252/2009.
Todos os problemas identificados fragilizaram o processo de integração entre a VS e a APS, tanto os municípios que já vinham
trabalhando a gestão da saúde sobre a perspectiva da integração entre essas áreas, com base no território local, com incorporação dos
ACE nas eSF. Bem como não induziu novos municípios a incorporar os ACE nas eSF, muito menos a sensibilizar-se para a necessidade
desta integração.
Todavia, sem dúvidas, a suspensão do processo de incorporação dos ACE nas eSF, alinhada ao silencio ou pouca discussão sobre o
processo de integração entre a VS e a APS, na esfera federal, na atualidade, são preocupantes e fragilizaram todo o processo e esforço
investidos com a construção, discussão e desdobramentos dos elementos definidos na Portaria nº 3252/2019, sobretudo no que se
refere à Integração da VS com a APS.
O silêncio atual sobre os problemas apresentados e sobre o próprio tema se constitui, sem dúvida, por si só, um entrave para
sensibilização dos gestores e profissionais de saúde para a consolidação da integração entre a VS e a APS e m nível nacional. Como
também, esta apatia e negação da discussão sobre esta incorporação do ACE nas eSF como principal medida indutora da integração
entre a VS e a APS produz novos desafios a serem enfrentados para integração dessas áreas, nas três esferas de gestão do SUS.
Neste sentido, sugere-se , desde a identificação inicial dos problemas: a revisão das habilitações no âmbito federal; a retomada de
discussão sobre tais critérios de forma Tripartite, sobretudo no que se refere ao Parágrafo Único; e uma análise do cumprimento dos
critérios, pelo MS, antes da publicação da relação de municípios elegíveis.
76
REFERÊNCIAS
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MENDES, Eugênio Vilaça. O SUS e a Atenção Primária à Saúde. Entrevista concedida a
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77
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de Saúde Joaquim Venâncio, 2003. 60 p. Il. – (Programa de Formação de Agentes Locais de Vigilância em Saúde).
* Manases José Bernardo de Lima, E-mail: [email protected]
Graduado em PEDAGOGIA pela UPE. Graduando em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá. Pós-graduado em Saúde Pública pela
UNAERP (Formação Profissional), em Análise de Dados em Epidemiologia pela FIOCRUZ/CPqAM, em Gestão Pública e Controle pela
ECPPBG/TCE – PE (em formação) e em Neuropsicologia pela FPS – PE (em formação). Mestre em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ
(incompleto) e pela Universidade San Carlos – USC (Assunção - PY). Doutorando em Saúde Pública pela USC. Experiência como: Técnico
Sanitarista do Ministério da Saúde (SVS) do Brasil; Secretário de Saúde dos Municípios de Lagoa do Carro e de Goiana em Pernambuco;
Professor e Conteudista da Escola de Saúde Pública de Pernambuco; Professor Formador da UPE/FFPNM; Professor/Pesquisador pela
EAD/ENSP FIOCRUZ; Orientador de Pesquisas de Mestrado pela USC; Consultor e Assessor em Saúde, com foco nas áreas de Gestão em
Saúde e Saúde Coletiva, Planejamento e Orçamento. Atualmente, investiga sobre a Linha de Pesquisa Gestão de Sistemas de Saúde,
com foco na integração do sistema e na gestão; como Assessor e Consultor; como Auditor em Saúde; como Professor/Pesquisador e
Tutor; e como Palestrante.
A realização da pesquisa teve enorme contribuição do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), em
particular o Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Bem como, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e
do Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS).
78
EBAIS EN EL AULA / INICIATIVA DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
02-CRC-30092014-EAIA-PO
Dr. Ronald Leiva Roldán.
1Médico
Asistente Hospital Nacional de la Mujer (HOMACE), Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS), Profesor Ad honrem
Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica (UCR).
[email protected] // www.facebook.com/consusaludcr.
79
Palabras Claves: EBAIS (Equipo Básico de Atención Integral en Salud), Atención Integral en Salud, Primer nivel de Atención. CCSS (Caja
Costarricense del Seguro Social).
Resumen:
EBAIS en el Aula, realmente es una iniciativa que pretende ampliar la cobertura de atención en salud hacia los centros educativos,
mejorando las condiciones de atención mediante la promoción y prevención de salud en la comunidad. Crea un espacio de consulta y
educación en salud para población adolescente sana y promoviendo estilos de vida saludable. Se crea una metodología sencilla y
estructurada que sirve como guía para la replicación de proyectos semejantes en poblaciones similares. Es evidente como la
implementación de programas de proyección social fuera de los centros de atención medica incrementan significativamente la
cobertura y optimizan la atención en el sector salud.
Introducción:
“Rompiendo un Paradigma”, esa es la frase con la que se puede relacionar directamente el origen de este proyecto.
El sistema de atención en salud nacional1, es, en este caso el paradigma en cuestión, un paradigma donde “el paciente” acude al centro
de salud buscando “sentirse mejor”, procurando ser atendido por un médico, quien con sus preguntas y su examen físico llegara a un
diagnóstico y de acuerdo con este, proporcionará tratamiento y/o curación en el mejor de los casos.
Ese sistema es el paradigma que fue enseñado y que tenemos estructurado en nuestras mentes, ese es el modelo al que estamos
acostumbrados, ese es el método que aprendimos y que aceptamos, un sistema que incorporamos dentro de nuestra vida sin
confrontarlo, asumiendo que es una verdad absoluta o en este caso, que es el único modelo de atención en salud.
A sabiendas de que el sistema actual ejemplifica una mutación de los principios básicos establecidos con la creación de los EBAIS1
(Equipo Básico de Atención Integral en Salud) en el primer nivel de atención en salud de este país, nace la idea del “EBAIS en el aula”,
retomando la “atención integral” como eje central y recordando la importancia del Equipo (médico, enfermera, farmacéutico, asistente
técnico en atención primaria) con su vínculo directo con la comunidad en riesgo de enfermar.
Este proyecto pretende romper el paradigma de atención en salud que dictaba la direccionalidad de la atención donde el paciente
enfermo, buscaba al centro de salud para que el médico le curarse, un paradigma social que establece los centros de atención en salud
como el nicho de atención, tratamiento y curación de enfermedades, donde la promoción, la prevención y la educación en salud fueron
relevados a un segundo plano.
El primer paso para romper este paradigma fue “EBAIS en el Aula” cambiando las clínicas por los colegios, el consultorio por las aulas,
los pacientes enfermos por adolescentes sanos, las pastillas y jarabes por preguntas y respuestas, cambiando los tratamientos y
curaciones por prevención, promoción y educación en salud.
Objetivo General:

Ampliar la cobertura de salud del EBAIS de Santa Elena dentro de los centros educativos mejorando los índices de atención y las
condiciones de salud mediante la promoción y prevención de salud en la comunidad.
Objetivos Específicos:







Crear un espacio de consulta y educación en salud para población adolescente sana.
Implementar educación en Prevención y Promoción de la salud para poblaciones específicas.
Promover estilos de vida sanos.
Incentivar conductas sexuales saludables.
Mejorar la educación en higiene personal.
Tamizar principales problemas en población de niños y adolescentes.
Abordar patologías de relevancia epidemiológica.
Metas
Aumentar los índices de atención adolescente en la comunidad de Santa Elena.
Brindar una atención integral en salud desde un punto de vista promocional y preventivo con la educación en salud como eje de
contenido principal.
Crear un espacio fuera del EBAIS para la atención de adolescentes sanos.
Indicador
Consulta: 1° vez en el año de población adolescente de 10 años a los 19 años.
Consultas por embarazos adolescentes.
Consultas por ETS (Enfermedad de Transmisión Sexual) en población adolescente de 10 años a los 19 años.
Consultas por EDA (Enfermedad Diarreica Aguda) en población adolescente de 10 años a los 19 años.
Consultas por IVRS (Infección de Vía Respiratoria Superior) en población adolescente de 10 años a los 19 años.
Población beneficiada
Población adolescente de 10 años a los 19 años.
Padres, madres, hermanos/as, y familiares del núcleo familiar.
Comunidad de Santa Elena.
Población adolescente TOTAL de la Comunidad de Santa Elena: 387 adolescentes (18.3% de la población total).
Población total de la comunidad de Santa Elena: 2117 habitantes.
Metodología
Coordinación de visita a centros educativos con administración de cada centro:



Se visitarán centros educativos con el fin de explicar el proyecto.
Se coordinará la visita y la metodología de abordaje en el centro educativo.
Se solicitará una lista con la población estudiantil con el fin de fraccionar la población en grupos para un adecuado manejo para
programar las visitas y consultas.
Programación de visitas a centros educativos



Una vez con las listas de los centros educativos fraccionados, se prepara todo el material necesario para dar las charlas y dar
consulta in situ a la población captada.
Sondeo de población a abordar.
Valorando las edades, estado del desarrollo físico y cognitivo, se programarán las visitas, con el fin de enfocar la metodología
educativa más idónea así como enlazar el tema principal de interés.
Valoración de principales temas de interés en la población foco.


Dentro del tamizaje que se hará previamente a la visita al centro educativo, se valorará en forma conjunta con personal de la
institución y representantes de la población estudiantil los principales temas de interés para cada población.
El centro educativo se encargará de censar por medio de una encuesta los principales temas de interés.
Charla de temas de interés.




Duración la de charla cincuenta minutos.
El personal del EBAIS se encargará de la elaboración y la exposición de charlas en forma conjunta con las necesidades que el Centro
Educativo presente.
La charla no tendrá una duración mayor a los treinta minutos.
Se dejará un espacio abierto de veinte minutos para aclarar dudas preguntas y sugerencias.
80
Actividad de Cierre.


Duración cincuenta minutos
El personal del EBAIS se encargará de la elaboración y desarrollo de una Actividad de cierre de la charla que integre y genere un
reforzamiento positivo con cada grupo. También se podrá coordinar para lograr contar con la colaboración de otros profesionales
(nutricionistas, farmacéuticos, internos universitarios, trabajadoras sociales, IAFA, etc) de acuerdo a las necesidades que el
proyecto exija.
Consulta in situ de población captada.





Una vez definida la población con la que se va a trabajar se preparará el material necesario para realizar una consulta posterior a la
charla donde se trabaje crecimiento y desarrollo, o control adolescente de acuerdo con el caso.
Simultáneamente se proyectará una película con una duración de una hora y treinta minutos y se citaran de dos en dos a los
estudiantes para la atención médica. Luego de la atención, se reincorporaran al grupo.
La consulta incluirá un abordaje médico en ETS, embarazo adolescente, métodos de planificación y un abordaje por parte de
enfermería y estilos de vida saludable, lavado de manos e higiene personal inicialmente.
La atención médica será integral, con una duración de cinco a diez minutos. En caso necesario de que alguno de los estudiantes
requiera un abordaje más a fondo se citará para consulta en el EBAIS.
Posteriormente, de acuerdo con el tamizaje realizado por los centros educativos, se ampliará la cobertura de temas de acuerdo a
las necesidades de cada centro.
Método de recolección de datos y Análisis
Base de Datos Área de Salud Coto Brus (EBAIS Santa Elena):




Consultas 1° vez en el año
Edades 10 -19 años cumplidos a la fecha de la atención.
Total de la Población Adolescente
Total de la Población Santa Elena
Tabulación de datos en Excel, con ponderación en dos columnas para “periodos de atención 2011 y 2012 de población adolescente”
según mes.Comparación numeral directa de datos para periodos de atención 2011 y 2012 de población adolescente según mes.
Análisis Grafico de datos.
Temas a abordar:










Educación en salud.
Salud sexual y reproductiva.
Enfermedades de Transmisión Sexual.
Métodos de planificación.
Embarazo adolescente.
Estilos de vida saludable.
Nutrición.
Actividad física.
Fumado.
Alcoholismo.
81
Datos
Número de adolescentes atendidos en el Año 2011 en el EBAIS de Santa Elena y número de adolescentes atendidos en el año 2012 en el
EBAIS de Santa Elena y mediante el Proyecto “EBAIS en el Aula”.
Fuente2:
Mes
Año_2011
Año_2012
Enero
41
59
Febrero
58
48
Marzo
53
50
Abril
16
34
Mayo
28
30
Junio
23
36
Julio
12
25
Agosto
11
21
Septiembre
8
31
Octubre
16
18
Noviembre
18
20
Diciembre
4
0
Total
288
372
%
74,41
96,12
82
Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) 2011-2012.
Distribucion de Adolescentes Atendidos por mes durante el año 2011 y
2012 EBAIS Santa Elena, San Vito, Coto Brus
70
Adolescentes atendidos
60
50
40
30
Año_2011
Año_2012
20
10
0
Fuente2: Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) 2011-2012.
Resultados







Población de Adolescentes atendidos período Enero 2011 – Diciembre 2011: 288
Población de Adolescentes atendidos período Enero 2012 – Noviembre 2012: 372
Diferencia Población de Adolescentes atendidos período 2012 vrs 2011: 84
Población de Adolescentes Total: 387
Porcentaje de Adolescentes atendidos período Enero 2011 – Diciembre 2011: 74.41%
Porcentaje de Adolescentes atendidos período Enero 2012 – Noviembre 2012: 96.12%
Diferencia Porcentaje de Adolescentes atendidos período 2012 vrs 2011: 21.71%
Discusión:





Se evidencia una mejor capitación de adolescentes durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el
año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula.
Es importante detallar que durante los meses de febrero y marzo, meses durante los cuales la atención de adolescentes en el 2011,
supero la cantidad de adolescentes atendidos durante eses mismo periodo en el 2012, el programa de EBAIS en el Aula no había
sido instaurado, y que el dato comparativo se basa en la igualdad de método de atención tradicional, evidenciando que durante
estos meses la consulta adolescente es alta en comparación con el resto del año. Estos datos numéricos de consulta se pueden
justificar debido a que las ayudas sociales estatales exigen el comprobante de atención médica que solo el EBAIS puede proveer.
Existe un incremento de 84 adolescentes atendidos durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en comparación con el
año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula.
Existe un incremento del 21.71% de la población adolescente atendida durante los meses de abril a noviembre en el año 2012 en
comparación con el año 2011 meses durante los cuales se desarrolló el proyecto EBAIS en el Aula.
La modificación en el paradigma de atención para la población adolescente de Santa Elena de Pittier de San Vito de Coto Brus
evidencia una mejoría en la captación de la población meta.
Conclusión:
La instauración de un programa de atención en salud para poblaciones específicas, que rompa con los paradigmas tradicionales de
consulta es una buena opción si se pretende aumentar la cobertura de atención en centros de “Primer Nivel de Atención”. En el caso
específico del proyecto “EBAIS en el aula”, se evidencia como con la creación de una nueva opción que se enfoque en la promoción y
prevención de la salud y en la atención de adolescentes sanos incrementa no solo los criterios de cuantificación de cobertura en
población adolescente, sino que es un ejemplo de la magnitud de las implicaciones sociales de los sistemas de salud y sus repercusiones
en la población beneficiada.
Valor Agregado
Dentro de lo que se podría denominar como “Valor Agregado” del proyecto podríamos incluir los programas “hijos” que nacieron,
producto de la intervención y el cambio de paradigma. No es parte de este proyecto detallar cada uno de estos, sin embargo es
importante enumerarlos como símbolo de la magnitud del proyecto “EBAIS en el Aula”
Programas “hijos”:





Programa Educación, Salud y Movilidad Social.
Programa Comité Integral Adolescente.
Programa Salud Integral y Estilos de Vida Saludables.
Programa Medico en su Hogar.
Proyecto Educación Física y Salud Integral.
Bibliografía
Escuela de Salud Pública. (2010). Estado actual, retos y perspectivas en La Salud Publica en Costa Rica (Libro). Montes de Oca, San
Pedro, Costa Rica: Editorial Universidad de Costa Rica.
Base de Datos Área de Salud Coto Brus, CCSS, (EBAIS Santa Elena) 2011-2012.
83
LAS CONTRADICCIONES DE LAS POLÍTICAS PÚBLICAS: DEL DISCURSO AL DERECHO A LA SALUD A LA NEGACIÓN DEL MISMO EN
POBLACIÓN MIGRANTE CON VIH EN COSTA RICA
02-CRC-31082014-CPPD-PO
Autora: Karina Warner Cordero*1
I.Resumen:
El siguiente artículo corresponde a un análisis de la política pública en salud para la atención las personas con VIH SIDA en Costa Rica
desde el enfoque de los derechos humanos, y la brecha en su implementación, manifestada en la violentación de este derecho de las
poblaciones migrantes.
La misma se acompaña del análisis de tres situaciones sociales atendidas en el Programa de atención social de VIH SIDA del Hospital San
Juan de Dios.
Finalmente se realiza una reflexión orientada hacia los retos de los actores públicos y privados en la gestión de la política pública para la
protección del derecho a la salud, especialmente de aquellas personas más vulnerabilizadas.
Palabras claves:
VIH SIDA – derecho a la salud - población migrante - políticas públicas
II. Introducción:
El VIH sida es una enfermedad de carácter pandémico que ha afectado las diferentes esferas de la vida de la población y de los Estados
en general.
La calidad de vida y la salud de las personas con VIH esta mediada por el acceso a los servicios de salud, el tratamiento antirretroviral y
las condiciones de vida (determinantes sociales de la salud) que favorezcan o impidan la construcción de su salud.
Es así como los Estados de los diferentes países deben crear y ejecutar políticas públicas que favorezcan la calidad de vida de la
población portadora del virus, de manera tal que se proteja el derecho a la salud como parte del conjunto de derechos humanos.
En Costa Rica, la Caja Costarricense de Seguro Social otorga la atención en salud (incluida la medicación) a las personas que estén
cubiertas por algún modelo de aseguramiento social, excluyendo a aquellas que no cumplen con este requisito.
En el caso de las personas migrantes cuya posibilidad de acceder a un seguro social (de acuerdo a la normativa institucional y nacional)
descansa únicamente en la condición de estar aseguradas de manera directa o ser residentes costarricenses, situación que no se cumple
en la mayoría de la población migrante, generando una exclusión de los sistemas de salud, en detrimento de su calidad de vida, lo cual
se expone a continuación.
III.Métodos:
Para la realización de esta investigación se realizó una revisión documental de aquellos documentos constitutivos de la política pública
vinculada con el acceso de la atención en salud de las personas migrantes, específicamente la Política Migratoria Integral para Costa
Rica, la Ley General de Migración y Extranjería, y su Reglamento, el Reglamento de Seguro de Salud de Costa Rica, La Ley General sobre
VIH SIDA y su Reglamentos y la Política Nacional para el VIH SIDA en Costa Rica. Además se revisaron registros de intervención
profesional de Trabajo Social del Hospital San Juan de Dios para la atención de personas con VIH SIDA.
Finalmente se realizó entrevistas no estructuradas a tres personas migrantes portadoras del VIH atendidas en este centro de salud, para
recuperar vivencias vinculadas con este tema.
IV.Resultados:
El VIH SIDA es un tema relacionando a la salud pública que ha trascendido las esferas biológicas de la enfermedad, pues más allá de su
carácter epidemiológico de pandemia, su asociación innegable a los determinantes sociales de la salud ha trastocado las barreas
políticas, sociales, culturales y económicas de los países en el mundo.
Desde inicios de la década de 1980, la enfermedad avanzó rápidamente, convirtiéndose en una situación de salud-enfermedad que
demandó respuestas de manera urgente y eficiente a los diferentes sistemas de salud a nivel mundial.
A nivel macro, se puede señalar que según ONUSIDA (2010) estimó que hay 33,3 millones [31,4 millones-35,3 millones] de personas que
viven con el VIH para finales de 2009, en comparación con 26,2 millones [24,6 millones- 27,8 millones] en 1999 con un aumento del 27%
para la población mundial.
*1 Licenciada en Trabajo Social, Universidad de Costa Rica. Master en Salud Pública con énfasis en Gerencia de la salud, Universidad de Costa Rica.
Trabajadora social de la Clínica de VIH SIDA del Hospital San Juan de Dios. Teléfono 25478791. Correo electrónico: [email protected]
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En relación a las muevas infecciones, esta Organización encontró una disminución en la incidencia de la enfermedad:
En 2009, se estimaba que había 2,6 millones [2,3 millones-2,8 millones] de personas que se infectaron con el VIH. Esto es cerca de una
quinta parte (19%) menos de los 3,1 millones [2,9 millones-3.4 millones] de personas se infectaron en 1999, y más de un quinto (21%)
menor que el estimado 3,2 millones [3,0 millones-3.5 millones] en 1997, año en que alcanzó su máximo anual de nuevas infecciones.
(UNAIDS, 2010).
Por lo tanto se cree que en 33 países la incidencia del VIH ha disminuido cerca de un 25% entre el año 2003 y 2009, aunque en algunos
países continúa el aumento de los casos de personas con VIH, como en África Subsahariana.
ONUSIDA indica que aunque el número anual de nuevas infecciones por el VIH ha tenido un declive desde finales de la década de 1990,
esta disminución está nivelada por la reducción de muertes relacionadas con SIDA debido al significativo acceso a la terapia
antirretroviral en los últimos años. (UNAIDS, 2010).
Para Costa Rica, según datos del Informe Nacional sobre Progresos de la Respuesta Nacional al VIH (2010), para el año 2008 la
incidencia de VIH fue de 5.9 por 100.000 habitantes.
Aunado a ello, desde el enfoque de la producción social de la salud se denota la importancia para la salud pública en su investigación e
intervención, pues la consideración del análisis y la intervención de los determinantes sociales se convierte en un llamado ineludible.
Lo anterior se fundamenta desde la génesis del SIDA, donde el aspecto social ha transvasado la enfermedad al asociarse a una serie de
mitos sobre su transmisión, así como a estigmas y prejuicios sobre la población portadora del virus; generando un imaginario social
ampliamente distorsionado, que ha provocado situaciones de discriminación y violación de los derechos.
Así mismo, como sucede con muchas otras situaciones de salud-enfermedad, los determinantes sociales han jugado un papel definitorio
en el perfil epidemiológico del VIH, pues son las poblaciones con ciertas condiciones sociales (principalmente expuestas a la
vulnerabilidad generada por la exclusión) las más sensibles al contagio del virus.
Situaciones asociadas a las expresiones de la violencia estructural como la pobreza, la exclusión social y la migración han sido
condicionantes para que las poblaciones que enfrentan estos flagelos sociales, se hallen más vulnerables ante esta enfermedad.
Es decir, son las mismas situaciones de pobreza, de discriminación y de exclusión las que predisponen a las personas a enfermarse (y
morirse) en mayor medida a otras clases sociales, pues disponen de menos recursos materiales, peor (o nula) atención sanitaria, y tiene
más factores de de vulnerabilidad que desmejoran su salud:
Algo parece evidente,. La enfermedad y la muerte están mal repartidas, la salud no se distribuye equitativamente. (…) Las clases sociales
más desfavorecidas, los pobres, los explotados, los trabajadores precarios, las mujeres... los de abajo; los desempleados, los emigrantes,
los excluidos... los de afuera, sufren en carne propia la peor epidemia de nuestro tiempo: la desigualdad social (Benach & Muntaner,
2005)
Es así, como esta enfermedad y sus implicaciones estructurales se han convertido a nivel internacional y nacional en foco de amplias
discusiones, acuerdos y políticas públicas que intentan brindar una respuesta oportuna a la pandemia.
Organismos internacionales como la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, han establecido
como norte en su quehacer en la atención de la enfermedad la eliminación o disminución de las barreras políticas, económicas y
culturales que incidan en el no acceso a la salud como un derecho de la población con VIH.
Según las Naciones Unidas (2000), para que los Estados garanticen el derecho a la salud se requiere que se cumpla con cuatro
requisitos:

Disponibilidad: el contar con suficientes centros establecimientos, servicios y bienes públicos de salud, estos se ven afectados en
cierto punto por el nivel de desarrollo del país, incluye a la vez, los determinantes como el como agua limpia potable, condiciones
sanitarias adecuadas, hospitales, clínicas y demás establecimientos relacionados con la salud, personal capacitado en el área de
salud.

Accesibilidad: el acceso de toda la población a los establecimientos, servicios, centros y bienes de accesibles a todos, sin ningún
tipo de discriminación, esta presenta a la vez cuatro supuestos: no discriminación, accesibilidad física, accesibilidad económica
(asequibilidad) y acceso a la información.

Aceptabilidad: los centros, bienes y servicios de salud deberán ser respetuosos de la ética médica, culturalmente apropiada y
sensible a los requisitos del género y el ciclo de vida, a la vez deberán estar pensados para respetar la confidencialidad y mejorar el
estado de salud de las personas.

Calidad: los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser apropiados desde el punto de vista científico y médico y ser
de buena calidad. (recurso humano, equipo tecnológico, medicamentos, servicio al cliente, etc.)
Por su parte, la Ley General sobre VIH SIDA –promulgada en 1998- , en su artículo 7 plantea que Todo portador del VIH-Sida tiene
derecho a asistencia médico-quirúrgica, psicológica y de consejería; además, a todo tratamiento que le garantice aminorar su
padecimiento y aliviar, en la medida de lo posible, las complicaciones originadas por la enfermedad.
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Así mismo, esta tarea de la protección al derecho de la salud también es planteada en la política Nacional de VIH del Ministerio de Salud
de Costa Rica, donde señala la necesidad de la identificación de las barreras que inciden en el incumplimiento del derecho a la salud, y a
su vez el establecimiento de acciones por parte de actores públicos y privados para superar las mismas.
Estas barreras son considerados en salud pública determinantes sociales de la salud, es decir, “las causas de las causas” de las
condiciones de salud de las poblaciones, trascendiendo el la visión biologista y multidimensional de la salud, para lograr un
posicionamiento desde el enfoque de la producción social de la salud.
Para términos de este artículo se considerará los determinantes sociales de la salud como “las circunstancias en que las personas nacen,
crecen, viven, trabajan y envejecen, incluido el sistema de salud. Esas circunstancias son el resultado de la distribución del dinero, el
poder y los recursos a nivel mundial, nacional y local, que depende a su vez de las políticas adoptadas.” (OMS, 2009)
Asimismo los determinantes sociales de la salud como parte del enfoque de la producción social de la salud, se asocian a aquellas
condiciones que producen las inequidades en salud y permiten hacer el análisis de las causas de la distribución de los problemas de
salud y o de su prevalencia e incidencia. (Castillo, 2010)
Para la política pública en salud costarricense señala en su descripción la importancia de contar con las condiciones para garantizar el
acceso a la salud de las poblaciones:
“Debe garantizar el derecho a la salud que tienen todas las personas que habitan el territorio nacional lo que incluye, no sólo el acceso
a los servicios de salud de atención directa a las personas (servicios médicos) y de protección y mejoramiento del hábitat humano (…)
sino también asegurar el abordaje de los determinantes de la salud de la población, con énfasis en la protección de los derechos de las
poblaciones excluidas o marginadas, y de aquellos grupos que presentan un mayor deterioro de su salud o que se encuentran en mayor
riesgo de sufrirlo”. (Ministerio de Salud, 2011)
Entre estas condiciones, es de suma importancia la consideración del tema de la migración, pues desde el enfoque de los derechos
humanos cobra relevancia por la determinación que tiene específicamente en el acceso a la salud de las poblaciones.
La migración se entiende como “movimientos que supongan para el sujeto un cambio de entorno político-administrativo, social y/o
cultural relativamente duradero; o de otro modo, cualquier cambio permanente de residencia que implique la interrupción de
actividades en un lugar y su reorganización en otro” (Blanco, 2004)
Los procesos migratorios de las poblaciones en el mundo se dan como una respuesta a realidades socioeconómicas y políticas adversas
que empujan a las poblaciones a trasladarse a otros lugares en búsqueda de mejores condiciones de vida, y consecuentemente esta
población se encuentra en una condición de vulnerabilización de sus derechos, reflejo claro de la violencia estructural disfrazada de
desempleo y pobreza.
De acuerdo con el Censo de Población del año 2011 registra que del total de personas extranjeras que habitan en el Costa Rica
(385.899), un 51,77 por ciento son mujeres y un 48,23 por ciento, hombres. En lo que respecta a la distribución geográfica,
aproximadamente el 38 por ciento viven en San José, y el 22,9 por ciento en la provincia de Alajuela. Ahora bien, resulta llamativo que
del total que indicaron vivir en la provincia de San José, el 54 por ciento sean mujeres, porcentaje superior al registrado a nivel nacional.
(Consejo Nacional de Migración, 2013)
Al respecto es necesario señalar que las poblaciones móviles y migrantes están expuestas a una serie de condiciones de vulnerabilidad y
riesgo que pueden alterar su estado de salud, y además estos grupos poblacionales puede que tengan limitaciones en el acceso a los
servicios de salud en sus lugares de destino y asimismo, esta limitación se convierte en riesgo de otros problemas importantes (
(Villalobos, 2010)).
Al respecto, el artículo 21 de la Constitución Política de Costa Rica señala la inviolabilidad de la vida humana, cuyo reconocimiento
constitucional ha sido acompañado de jurisprudencia que garantiza el acceso a la salud como medio de protección de la vida humana.
Como ejemplo de ello es la Resolución número 1998-02, 570 de la Sala Constitucional, que señala las desigualdades entre costarricenses
y extranjeros deben ser ajustadas a los parámetros de la razonabilidad, proporcionalidad y no contrarias a la dignidad humana derivadas
de la naturaleza misma de la diferencia entre estas dos categorías. (Consejo Nacional de Migración, 2013).
Relacionado a lo anterior, la Política Migratoria Integral para Costa Rica indica que es necesario considerar el desarrollo y derechos
humanos como criterios básicos de interpretación de la misma, para la lectura, interpretación, comprensión y acción de la migración
desde la gestión pública.
Para ello se establece el criterio que deviene de los alcances de la noción de desarrollo, en el que se considera que todas las personas
integrantes de una sociedad aseguran las condiciones para vivir dignamente. Asimismo, se aspira que se establezcan los medios que
permiten alcanzar este desarrollo, el proceso exige una acción institucional –pública y privada– que crea las condiciones para que las
personas aseguren aquellas capacidades. (Consejo Nacional de Migración, 2013).
Ello se acompaña, según dicha política, con un criterio para la interpretación y comprensión de la migración desde la gestión pública es
asumir el enfoque de derechos humanos, que oriente con sus principios la acción de los Estados para la protección de las condiciones
fundamentales de las que toda persona debe gozar para poder llevar una vida digna.
86
Sin embargo, las poblaciones migrantes enfrentan de esta manera una serie de condiciones que violentan dichas condiciones,
específicamente el derecho acceso a la salud, pues en el caso de Costa Rica, la normativa actual de la CCSS señala que solo aquellas
personas migrantes que se cuenten con una condición de residente costarricense o aquellos que sean asegurados bajo la modalidad de
trabajador directo pueden accesar a la opción de aseguramiento social. Aquellas personas que se encuentren haciendo trámite de
residencia costarricense deben optar por una modalidad de aseguramiento voluntario o de trabajador independiente, lo cual no es fácil
lograr para estas poblaciones.
De igual manera, según la Ley General de Migración y Extranjería, Ley N° 8764 en los artículos 7 (inciso 7), 31, 78, 79, 80 y 94, y 31, 32 y
137 del Reglamento de Extranjería, se establece la obligación de la adscripción y contribución ininterrumpida al sistema de seguridad
social que administra la Caja Costarricense de Seguro Social, para optar o renovar la categoría migratoria de residente temporal,
permanente y algunas categorías especiales. Específicamente el artículo 7, inciso 7 de dicha ley señala:
La tramitación de toda gestión migratoria deberá garantizar el aseguramiento a la seguridad social por parte de las personas migrantes.
Tal garantía obligará a que todo trámite migratorio debe contemplar, como uno de sus requisitos básicos, contar con los seguros que
brinda la Caja Costarricense de Seguro Social.
De acuerdo con la normativa la CCSS, las personas extranjeras pueden optar por una opción de aseguramiento, siempre y cuando se
encuentren legalmente en el país pueden asegurarse bajo los principios de universalidad y solidaridad. En consecuencia si se tratare de
extranjeros en condición migratoria irregular, no tendrían acceso a la inclusión en el régimen de seguridad social, pero si a la atención
médica en carácter de no asegurado, con el respectivo pago por los servicios brindados.
Esto implica que las personas en condición migratoria que habitan en Costa Rica, solo pueden optar por la modalidad de asegurado
directo, o en caso de personas en trámite de residencia, con la modalidad de de trabajador independiente o de asegurado voluntario,
debido a que el seguro social por El Estado (otorgado principalmente a aquellas personas que se encuentren por debajo de la línea de
pobreza) es un derecho exclusivamente para las personas costarricenses, excluyendo a las personas migrantes del mismo.
Esto ha implicado, que las personas migrantes no residentes que se encuentran desempleadas o subempleadas (condición muy
frecuente en este grupo) les es negado el derecho a la prevención y el tratamiento de la enfermedad por no poder accesar a las
modalidades de aseguramiento familiar, voluntario o por El estado.
En el caso de VIH SIDA, los determinantes sociales de la salud se articulan de una manera especialmente particular, pues se conjugan
condiciones asociadas a la exclusión social que vulnerabilizan a las personas al contagio del virus que causa el SIDA.
Dentro de este grupo de determinantes sociales de la salud, es necesario considerar la migración como un elemento que claramente
limita el acceso a los servicios de salud, en detrimento de la calidad de vida de las poblaciones, y desde el marco de los derechos
humanos, debe ser considerado por parte de las instituciones (tanto públicas como privadas) como respuesta a la protección del
derecho a la salud.
El Ministerio de salud señala al respecto que en Costa Rica el patrón de la epidemia del VIH es resultado de un grupo de situaciones que
provocan la vulnerabilidad en ciertas poblaciones, tales como el hambre, necesidad de trabajo, pobreza, descuido personal, necesidad
de ser aceptado y pertenencia, problemas en el seno familiar y represión social. (Ministerio de Salud, 2010)
Incluso en la presentación del Plan estratégico Nacional VIH y sida 2011-2015, se establece que “para avanzar hacia una sociedad más
justa y solidaria, debe enfocar las intervenciones hacia las “causas de las causas”, o sea, intervenir en sus determinantes sociales,
culturales y económicos” (Ministerio de salud, 2010), lo que de manera irrevocable hace pensar en la importancia del abordaje de los
determinantes sociales de la salud para atender de manera integral la epidemia del VIH.
Sin embargo, esto pareciera letra muerta en la política pública, pues evidentemente el grupo de poblaciones migrantes queda
automáticamente excluido de la protección de la seguridad social ante los criterios política pública actual.
Es así que cuando se realiza un ejercicio reflexivo y crítico de la política pública para las personas con VIH SIDA y la realidad cotidiana de
esta población, la identificación de una brecha importante es clara, que a la postre, constituye en un elemento reproductor de la
desigualdad y la desprotección del derecho a la vida.
Como parte de la visibilización y humanización de esta situación estructural, se expone a continuación la situación de tres personas
portadoras del VIH en condición migratoria irregular, cuyo acceso a la salud le es negado por esta última condición.
El primero de ellos es una mujer de 30 años de edad, madre de cuatro hijos en edades entre los 10 y 3 años de edad, de ocupación ama
de casa, sin el apoyo material y afectivo de los padres de sus hijos, quien contaba únicamente con el soporte económico de su madre.
Ella empezó a enfrentar síntomas asociados a la enfermedad del SIDA desde inicios el año 2012 y asistió los centros de salud del primer
nivel del sistema (Equipos básicos de atención primaria) en búsqueda de atención para su proceso de salud enfermedad pero la misma
fue negada por no contar con una condición de aseguramiento, es decir, a pesar de los síntomas de la enfermedad que enfrentaba esta
persona, no fue atendida en el primer y segundo nivel de atención en salud por su condición migrante irregular.
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Debido a la evolución natural del virus que se desarrolla sin el tratamiento antirretroviral, la condición de salud de esta mujer empeoró
durante un año, y posteriormente asistió al servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios, siendo diagnosticada con tres severas
infecciones oportunistas debido a un serio compromiso de su sistema inmunológico.
Permaneció hospitalizada durante 32 días en ese hospital donde se le brindó todos los tratamientos necesarios para sus enfermedades.
Sin embargo falleció debido a la etapa tan avanzada de la enfermedad.
Al respecto su madre señala:
“No entiendo porque si insistimos durante un año, nadie nos dijo lo que ella tenía, es que nadie le hizo nunca ningún examen (…) hasta
que se puso tan malita y llego a emergencias de aquí (el hospital).”
“Era muy feo ver cómo mi hija se enfermaba cada vez más, y nadie le ayudaba, y nosotros sin plata para poder pagar un doctor privado
(…) yo le decía que nos fuéramos para Nicaragua, pero ella me decía que sus hijos iban a estar mejor en Costa Rica que allá… tal vez
hubiera sido lo mejor de hacer, tal vez no se hubiera muerto”
Esta situación descrita evidencia la violentación del derecho a la salud, y la invisibilización de la atención de los determinantes sociales
de la salud, como la condición de género y la violencia asociada a la misma, la pobreza y la migración.
El sistema de salud no fue capaz de brindar acceso a la atención de su salud (por la política pública actual), violentando el principio de la
no discriminación y la asequibilidad.
Además, dentro de la política pública en salud, los esfuerzos se deben orientar a la prevención antes que a la atención de la
enfermedad, y en esta situación se realizó de manera inversa, generando un deterioro de la salud y pérdida de la vida de esta mujer
(incidiendo en las condiciones de vida de sus hijos y redes de apoyo), así como un gasto mucho mayor en la atención de la enfermedad
en relación con el gasto en la prevención de la misma
Claramente, esta violentación del derecho a la salud se asocia a la determinación de la actual política para las condiciones de
aseguramiento de las poblaciones migrantes, y la negativa de brindar atención (a excepción de una condición de emergencia).
El segundo caso lo constituye un hombre de origen nicaragüense, residente costarricense (con cédula de residencia no vigente), de 48
años de edad, padre de dos hijas, una de ellas a su cargo. Laboraba como guarda de seguridad privada, sin embargo no contaba con
condición de aseguramiento, como una expresión de la violentación de sus derechos laborales.
Habitaba en condiciones de extrema pobreza, donde sus necesidades materiales y las de su hija no eran satisfechas ni siquiera de
manera básica. Sufrió de discriminación y violentación de sus derechos al ser despedido por su condición de salud, y se encontró en
mayor desprotección socioeconómica.
Ingresó al Hospital San Juan de Dios a finales del mes de diciembre del 2012 por un cuadro respiratorio severo, siendo diagnosticado
con tuberculosis pulmonar y presencia del síndrome de inmunodeficiencia humana.
El tratamiento antifímico fue otorgado (como parte del protocolo de la CCSS para la atención de la tuberculosis que exime por un
asunto de salud pública el requisito de aseguramiento; no así el tratamiento contra el VIH, pues no contaba con su cédula de residencia
costarricense vigente.
Posteriormente sufrió un asalto en la vía pública en donde se le sustrajo sus documentos de identidad, y realizar los trámites le
significaba un gasto económico que no podía cubrir. Desde el servicio de trabajo social se solicitó la asistencia socioeconómica en
instituciones públicas y privadas para la gestión sus documentos de identidad, sin respuesta oportuna ni efectiva.
La infección de la tuberculosis era un caso raro de resistencia medicamentosa, por lo que el tratamiento no tuvo el efecto deseado y el
usuario falleció a causa de la enfermedad cuatro meses posteriores a su diagnóstico.
Cuando fue entrevistado, el usuario comentaba
“Yo me siento como invisible, como si no existiera, porque como no tengo ni una foto, no soy nadie aquí” “A todos los lugares donde
usted (trabajo social) me ha mandado a averiguar si me ayudan, nadie me ayuda porque no saben si yo soy yo (…) además cuesta plata
ir a todos estos lugares, plata que yo no tengo.”
Esta situación evidencia a desarticulación de los actores públicos y privados en la respuesta de la atención de la situación, pues a pesar
que se solicitó la gestión de las diferentes instituciones públicas y organizaciones no gubernamentales, no se contó con una respuesta
adecuada.
El tercer caso se trata de una mujer de 25 años de edad, que se diagnosticó portadora del VIH durante el parto de su primer hijo en el
Hospital San Juan de Dios. Por el lugar donde habitaba se refirió a otro centro de salud para su atención por correspondencia por área
de atracción.
Sin embargo, la solicitud de atención fue rechazada por no contar con su cédula de residencia costarricense, y consecuentemente la
imposibilidad de optar por opción de aseguramiento social.
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Fue referida a los servicios de trabajo social del II y III nivel de atención para su orientación y acompañamiento, pero la misma fue
negada por no contar con su seguro social. Actualmente su hijo lleva control en el hospital nacional de niños, mientras que ella no
cuenta con atención en salud.
Ella comenta:
“cuando vine a parir, y me dijeron lo que tenía me explicaron que me iban a dar tratamiento para mi enfermedad, que de eso del SIDA
nadie se muere (…) y ahora, no puedo ir al hospital porque no tengo seguro” “A mi hijo sí le ayudan, lo ven los doctores del hospital, y él
está muy bien, pero pareciera que yo solo era importante cuando tenía a mi hijo en mi panza, ahora pareciera que yo no importo.”
De acuerdo a la revisión de normas y protocolos institucionales de la Caja Costarricense de Seguro Social, la atención de la mujer con
VIH está principalmente focalizada cuando éstas se encuentran en estado de embarazo, reduciéndolas a su función reproductiva, visión
de la salud enmarcada en el patriarcado.
Para la atención de la mujer embarazada y con diagnóstico VIH se establecen una serie de atenciones en el sistema nacional de salud,
que se refieren al tamizaje, la terapia antirretroviral para la mujer embarazada, recomendaciones y consejería, entre otras (Porras, Boza,
León, Messino, & Solano, 2008)
Lo anterior refleja que en la atención del VIH SIDA en las mujeres en Costa Rica está orientada principalmente en su función
reproductora, omitiendo la atención que merecen como sujetas de derecho en su condición humana (no solamente en la categoría
reproductora), demostrando cómo se reproduce la discriminación y violentación del derecho a la salud de las mujeres; derecho que
pareciera que se protege primordialmente en su función reproductora, acorde con el modelo social fundamentado en el patriarcado.
V.Conclusiones:
La salud y la enfermedad son manifestaciones conjuntas, unida una a la otra, formadoras del proceso conocido como saludenfermedad, que considera aquellos aspectos sociales, culturales e históricos que lo generan. En este proceso la intervención de los
determinantes sociales de la salud se hace una tarea impostergable para quienes se vinculan con la atención de la salud. Sin embargo,
este posicionamiento teórico dista mucho de la manera en que se están gestando los servicios de salud y el aporte de los demás actores
sociales a la construcción social de la salud.
Entre las condiciones la negación del acceso a la salud en las poblaciones en condiciones migratorias irregulares en Costa Rica
constituye sin duda en una clara violentación de los derechos de las personas. Lo anterior es sin duda una expresión de la discriminación
del sistema público en términos de derecho, en contradicción a lo que señala la OMS (2007): “El grado máximo de salud que se pueda
lograr es uno de los derechos fundamentales de todo ser humano sin distinción de raza, religión, ideología política o condición
económica o social”.
Esta posición implica la obligatoriedad de los Estados a garantizar condiciones para accesar a este derecho, situación que no es así para
las poblaciones migrantes en condición irregular en nuestro país, en contradicción de lo establecido en la política migratoria nacional.
El tema de VIH es un asunto público que se encuentra visibilizado en la política pública tanto de organismos internacionales como de las
instituciones públicas que trabajan en el tema, y los enunciados de la misma señalan la importancia de disminuir las barreras que
inciden negativamente en la atención de la salud de la población seropositiva.
Sin embargo, es evidente la brecha en la política pública a la hora de su implementación y a las personas le son negados sus derechos
como seres humanos por la mediación de su condición migratoria.
Pareciera que en Costa Rica la salud como derecho se cumple para aquellas personas que cuentan con una condición migratoria regular,
y que aquellos y aquellas que no se encuentran en estas condiciones no son merecedoras de este derecho, incumpliéndose
especialmente el prerrequisito del acceso a la salud como garante de otras condiciones de vida.
Lo anterior refleja que el enfoque de salud predominante la política pública en general dista mucho del enfoque de la producción social
de la salud, pues no se asume la misma como una responsabilidad de todos los actores sociales, sino que se le endosa a la persona la
responsabilidad de “resolver” sus condiciones de vida (que a su vez son producto de las relación capital trabajo y que terminan siendo
las manifestaciones de la cuestión social) para poder acceder a un derecho que debería ser protegido (y no negado) por El Estado.
Por ello, la estrategia para poder pensar en una integralidad de la salud es justamente la posibilidad de poder articular las acciones de
todos aquellos actores sociales que tiene a cargo la implementación de la política pública, considerando todos los factores que influyen
en las personas y su entorno, involucrando esfuerzos en prevención, promoción de la salud y tratamiento de la enfermedad.
Es decir, se hace necesario que los actores sociales logren una verdadera aprehensión de la construcción social de la salud para
garantizar la atención desde el enfoque de los derechos humanos, pues la salud debe ser considerada como un derecho humano que se
asocia de manera intrínseca al derecho a la vida, es un tema de reflexión y discusión en donde se hace evidente la mediación de las
estructuras sociales, políticas y económicas de los Estados para garantizar el mismo.
Sin embargo, para que los actores sociales logren este cometido, se requiere desde la instituciones se cree una serie de mecanismos y
condiciones que permitan a los actores sociales actuar a favor de la salud de las poblaciones.
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Es decir, como parte del compromiso ético político de la institucionalidad pública se requiere la modificación del marco normativo que
regula el acceso a la salud, de manera que se superen las contradicciones y se establezca un marco que permita a los actores sociales
realizar acciones tendientes a la construcción social de la salud.
VI.Recomendaciones:
Los retos para los y las salubristas públicos son múltiples y complejos, pues nos encontramos en esa tensión generada por el proyecto
ético político y las limitaciones de la política pública (como marco normativo que rige el ejercicio profesional).
Estos desafíos no se pueden asumir en tanto se sigan invisibilizando las omisiones de los actores en la gestión de la política pública y las
contradicciones entre las políticas de salud y migratorias, donde se enuncia la salud como un derecho, pero se establecen una serie de
obstáculos que impiden a las poblaciones migrantes acceder los servicios de salud para la promoción, la prevención y el tratamiento de
la enfermedad.
La puesta en la agenda pública de esta situación debe generar debate, discusión y especialmente, toma de decisiones que disminuya
esta brecha y modifique la política pública actual, que es contraria al enfoque de los derechos humanos.
Biblografía
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90
EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD
VARIACIÓN DE PESO, ÍNDICE DE REACTIVIDAD AL ESTRÉS Y CALIDAD DE ALIMENTACIÓN EN ESTUDIANTES DE MEDICINA DE LA
UNIVERSIDAD FINIS TERRAE
(CHANGE IN WEIGHT, STRESS REACTIVITY INDEX AND FOOD QUALITY IN MEDICAL STUDENTS AT THE UNIVERSITY FINIS TERRAE)
03-CHI-30082104-VPIR-PS
Marco Lagos-Liebig1, Luis Quezada-Toro2, Juan Pablo Prudencio3
1. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile – [email protected] - +56 9
85010484 – Del Inca #4421 Departamento 53, Las Condes, Santiago, Chile
2. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile - [email protected]
3. Estudiante de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Finis Terrae, Santiago, Chile [email protected]
Resumen
Extensa es la evidencia que demuestra altos índices de obesidad y mala alimentación en estudiantes universitarios. Además, diversas
investigaciones han analizado el rol de los eventos estresantes en la conducta alimentaria y se ha demostrado que los estudiantes de
medicina experimentan un mayor número de síntomas relacionados al estrés que la población general.
El objetivo de este trabajo es evaluar las variaciones de peso en los estudiantes de medicina de la Universidad Finis Terrae, precisar su
forma de reaccionar al estrés y dilucidar si existen diferencias entre el grupo de estudiantes que varía de peso y los que no. Los
resultados pueden ayudar a definir nuevas estrategias de intervención para evitar trastornos metabólicos a futuro.
Palabras Claves
Variación, obesidad, alimentación, peso, nutrición, estrés, estudiantes, medicina, universidad.
Introducción
La OMS, define el sobrepeso y la obesidad como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud 1.
El 44% de la carga de diabetes, el 23% de la carga de cardiopatías isquémicas y entre el 7% y el 41% de la carga de algunos cánceres son
atribuibles al sobrepeso y la obesidad2. La causa fundamental del sobrepeso es un desequilibrio energético entre calorías consumidas y
gastadas3. En el mundo se ha producido un aumento en la ingesta de alimentos hipercalóricos pero pobres en micronutrientes, y un
descenso en la actividad física como resultado de la naturaleza cada vez más sedentaria de muchas formas de trabajo, de los nuevos
modos de desplazamiento y de una creciente urbanización1.
Extensa es la evidencia que demuestra los altos índices de obesidad, sedentarismo y mala alimentación en estudiantes universitarios. En
estos, los principales problemas en la alimentación se asocian al bajo consumo de frutas, verduras, legumbres, pescados y lácteos y al
alto consumo de azúcares refinados, bebidas azucaradas, golosinas, comida rápida y frituras 4-7.
Además, diversas investigaciones han analizado el rol de los eventos estresantes en la conducta alimentaria 8-11. En un estudio
retrospectivo, los eventos estresantes precedían la aparición de trastornos en la conducta alimentaria, determinando la existencia de un
estrés crónico severo en estos pacientes8. Mientras que en Chile, un estudio de casos y controles mostró que los pacientes con
trastornos en la conducta alimentaria se caracterizaron por exhibir mayores niveles acumulados de estrés durante el año previo al inicio
de su patología11.
Se ha demostrado que los estudiantes de medicina experimentan un mayor número de síntomas relacionados con el estrés que la
población general, pues las altas exigencias académicas se pueden llegar a comportar como estresores en esta población específica12-16.
Considerando estos antecedentes, nos preguntamos qué tipo de reactividad al estrés y qué conducta alimentaria tienen los estudiantes
de medicina que han variado de peso en los últimos meses.
El objetivo de este trabajo es determinar la variación de peso en los últimos 6 meses, Índice de Reactividad al Estrés y la conducta
alimentaria en estudiantes de Medicina de la Universidad Finis Terrae, con el fin de dilucidar si existen diferencias entre el grupo de
estudiantes que varían de peso y los que no. Los resultados pueden contribuir a conocer mejor las diferencias existentes en cuanto a
estrés y alimentación entre ambos grupos y a definir nuevas estrategias de intervención para evitar trastornos metabólicos a futuro.
91
Objetivo General del Estudio:
Determinar variación de peso en los últimos 6 meses, Índice de Reactividad al Estrés y la conducta alimentaria en estudiantes de
Medicina de la Universidad Finis Terrae.
Objetivos Específicos:
1.- Evaluar las variaciones de peso en los últimos 6 meses que puedan existir en la población en estudio.
2.- Precisar los niveles de estrés y la forma de reaccionar al estrés de la población en estudio.
3.- Describir la calidad de alimentación que lleva la población en estudio.
4.- Dilucidar si existen diferencias entre el grupo que varía de peso y los que no varían de peso en cuanto a estrés y alimentación.
Metodología
Descripción de la muestra
El estudio es de carácter descriptivo y la población de estudio estuvo constituida por estudiantes de pregrado de Licenciatura en
Medicina de la Universidad Finis Terrae. El muestreo fue probabilístico accidental y la muestra fue representada por 312 estudiantes.
Los criterios de inclusión fueron: ser alumno regular y encontrarse cursando dentro de los primeros 5 años de la carrera.
Instrumentos y métodos de estudio
El método de recolección de datos fue mediante encuesta directa aplicada sala por sala. La encuesta contó con 3 ítems, que evaluaron
variación de peso, conductas alimentarias y reactividad al estrés.
El índice de reactividad al estrés se define como “el conjunto de pautas habituales de respuesta vegetativa, emocional, cognitiva y
conductual ante situaciones percibidas como potencialmente nocivas, peligrosas y desagradables”. Las preguntas de reactividad al
estrés fueron obtenidas del cuestionario IRE-32, descrito por González de Rivera en 1981, el cual determina cualitativamente, de qué
manera reacciona el organismo frente al estrés.
Las preguntas de alimentación fueron obtenidas de la Encuesta Nacional de Salud 2009 y la variación de peso se analizó con preguntas
dirigidas de cuánto habían variado en los últimos 6 meses.
Plan de Análisis
Para analizar la conducta alimentaria de los estudiantes se comparó el resultado del cuestionario con las guías alimentarias para la
población del “ESTUDIO PARA REVISIÓN Y ACTUALIZACIÓN DE LAS GUÍAS ALIMENTARIAS PARA LA POBLACIÓN CHILENA” año 2013, del
ministerio de salud desarrollada por el INTA. Finalmente, para el análisis de datos se utilizó Microsoft Excel e IBM SPSS.
Resultados
De los estudiantes encuestados, el 43,4% aumentó de peso en los últimos 6 meses, el 12,5% disminuyó y el 44,1% no varió de peso. Con
el fin de relacionar esta variación de peso con su forma de reaccionar al estrés, se realizó una tabla cruzada (Tabla 1). A nivel de IRE
global, emocional y cognitivo no se observaron diferencias entre los 3 grupos. A nivel de IRE vegetativo y conductual se observó una
tendencia a ser mayores en los grupos de estudiantes que varían de peso, principalmente los que disminuyen, alcanzando valores de IRE
vegetativo 3,25 e IRE conductual 4,14 (Tabla 1).
En cuanto a la conducta alimentaria, destacan el consumo de frituras, de golosinas y de comida rápida. El 37% del grupo que ha subido
de peso consume frituras 4 o más días a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 18%. El 50,4% de los que
subieron de peso consumen golosinas 4 días o más a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de peso solo un 36,1%. Y el
45,5% de los que subieron de peso consumen comida rápida 4 días o más a la semana, mientras que el grupo de los que bajaron de
peso solo un 13,2%. Además destaca que más del 70% de los encuestados no alcanzan el consumo diario de frutas recomendado por el
INTA (Tabla 2).
Tabla 1. Comparación de IRE según variación de peso
Disminución v/s
Aumento
No varía
Aumenta
Disminuye
IRE
IRE global IRE emocional IRE cognitivo vegetativo
IRE conductual
Media
Media
Media
Media
Media
3,10
3
3
2,92
3,38
3,09
3
3
3,14
3,66
3,09
3
3
3,25
4,14
92
Tabla 2. Comparación de Calidad de alimentación según variación de peso.
Frecuencia del consumo de
verduras
Todos los días
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
legumbres
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
frituras
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
frutas
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
pescado (no mariscos)
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
leche, yougurt o queso
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
bebidas gaseosas azucaradas
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
golosinas
4 a 6 días a la semana
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Frecuencia del consumo de
Todos los días
comida rápida (hamburguesas, 4 a 6 días a la semana
pizza, etc)
2 a 3 días a la semana
1 vez a la semana
Ocacionalmente o nunca
Peso Aumentado v/s Disminuido
No varía
Aumenta
Disminuye
% del N de la
% del N de la
% del N de la
columna
columna
columna
39,0%
44,4%
41,0%
33,8%
28,1%
23,1%
19,1%
16,3%
23,1%
6,6%
5,9%
7,7%
1,5%
5,2%
5,1%
16,2%
16,3%
10,5%
21,3%
22,2%
13,2%
18,4%
18,5%
21,1%
27,9%
27,4%
28,9%
16,2%
15,6%
26,3%
14,7%
12,6%
7,9%
27,9%
24,4%
10,5%
16,9%
26,7%
28,9%
19,9%
14,8%
21,1%
20,6%
21,5%
31,6%
19,7%
28,1%
15,4%
36,5%
36,3%
30,8%
21,2%
14,1%
20,5%
11,7%
12,6%
12,8%
10,9%
8,9%
20,5%
17,2%
15,7%
10,5%
23,9%
25,4%
13,2%
14,2%
16,4%
23,7%
25,4%
23,9%
21,1%
19,4%
18,7%
31,6%
47,8%
43,0%
55,3%
24,6%
29,6%
13,2%
11,9%
15,6%
18,4%
9,0%
6,7%
7,9%
6,7%
5,2%
5,3%
20,7%
14,2%
13,2%
26,7%
32,8%
28,9%
18,5%
19,4%
10,5%
10,4%
14,2%
13,2%
23,7%
19,4%
34,2%
20,9%
18,8%
11,1%
30,6%
31,6%
25,0%
19,4%
21,1%
33,3%
14,2%
15,0%
16,7%
14,9%
13,5%
13,9%
16,2%
17,8%
7,9%
23,5%
27,4%
5,3%
11,8%
15,6%
15,8%
25,0%
21,5%
26,3%
23,5%
17,8%
44,7%
93
Discusión y Conclusión
Los datos del estudio confirman la evidencia existente en cuanto a obesidad, estrés y mala alimentación en estudiantes universitarios,
plantea el desafío de definir estrategias de prevención y sirve como guía para futuras investigaciones.
Bibliografía
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94
CALIDAD DEL DATO PROYECTO TUBERCULOSIS FONDO MUNDIAL
03-COL-06102014-CDPT-PS
Autores(as):
Juan Jose Victoria Escarria
Coordinador Monitoreo y Evaluacion, proyecto tuberculosis Fondo Mundial, Receptor Principal Gobierno, FONADE
Direccion: Calle 23c # 70 – 50 Apartamento 403 BL2
Telefono: (57) 3176412473
Correo: [email protected]
David Alejandro Rodriguez Perez
Coordinador Monitoreo y Evaluacion, proyecto tuberculosis Fondo Mundial, Receptor Principal No Gobierno, OIM
Direccion: Calle 183 # 17 – 32 Apartamento 605
Telefono: (57) 3103085131
Correo: [email protected]
Resumen
La calidad del dato en el proyecto de Tuberculosis del Fondo Mundial en Colombia se ajusta a partir de un registro individual de
pacientes, e impacta en la línea de base y en las metas propuestas para el cumplimiento en el aumento del número de casos anuales,
realizando la recolección de la información en los 46 municipios priorizados del proyecto con el fin de calcular la línea de base de los
pacientes de tuberculosis pulmonares nuevos BK+ con un registro individual, para esto se tomaron las tarjetas de tratamiento y libros
de pacientes, se verificó y se realizó la depuracion de la información en las bases de datos de las IPS, en conjunto con el recurso humano
de las entidades territoriales del proyecto, identifcando que el sobre registro es debido a los reportes colectivos que no perminten la
oportunidad de verificar la asistencia de los pacientes a diferentes IPS.
Palabras clave
BK+
Baciloscopia positiva
CyA
Casos y Actividades
DLS
Direccion Local de Salud
EAPB
Entidad Administradora de Planes de Beneficio
FONADE Fondo financiero de proyectos de desarrollo
INS
Instituto Nacional de Salud
IPS
Institucion prestadora de servicios de Salud
LAC
Liga Antituberculosa Colombiana y de Enfermedades Respiratorias
MCP
Mecanismo Coordinador Pais
MSPS
Ministerio de Salud y Proteccion Social
M&E
Monitoreo y Evaluacion
OIM
Organización Internacional de Migraciones
PNCT
Programa Nacional Control de Tuberculosis
RPG
Receptor Principal Gobierno
RPN
Receptor Principal no Gobierno
SDS
Secretaria Departamental de Salud
SGSSS
TB
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Tuberculosis
95
Introducción
Como la calidad del dato del proyecto de Tuberculosis del Fondo mundial en Colombia es ajustado con un registro individual de
pacientes, e impacta en la línea de base y en las metas propuestas para el cumplimiento en el aumento del número de casos anuales.
Objetivo general:
Calcular la línea de base de los casos de TB pulmonares nuevos BK+ en 46 municipios priorizados de Colombia del proyecto de
tuberculosis en la primera fase de ejecucion con un registro individual de pacientes y compararlo con la línea de base del reporte
colectivo.
Objetivos específicos:
Construir una base de datos con un registro individual de pacientes.
Realizar la depuración de los casos repetidos y/o duplicados de la base de datos.
Realizar el comparativo de la información con el reporte colectivo y el resultado del registro individual.
Realizar verificación de la información en IPS con fuentes de verificación.
Estrategia de Intervencion
Se realizó la recolección de la información de los pacientes de TB en los 46 municipios priorizados del proyecto con el fin de calcular la
línea de base de los pacientes de tuberculosis pulmonares nuevos BK+ con un registro individual, para esto se tomaron las fuentes de
información (tarjetas de tratamiento y libros de pacientes), se verifico y se depuro la información en la base de datos con de las IPS
públicas y privadas, en conjunto con el recurso humano de las entidades territoriales locales y departamentales del proyecto.
Durante el año 2012 se realizaron visitas de asistencia tecnica y revision del programa en el sistema de informacion a los 46 municipios
del proyecto para realizar la revision de los reportes colectivos de casos y actividades que se envia por parte de las IPS al programa
municipal y departamental, identificando procesos de reporte en cada uno de los niveles del flujo de datos del nivel nacional con
dificultades en el seguimiento y por lo tanto en la calidad de la informacion, a partir de la identificacion de estas dificultades, se realizo
en conjunto con las direcciones locales y departamentales que participan en el proyecto y el RPN (Receptor Principal no Gobierno) OIM
(Organización Internacional de Migraciones), la reconstruccion de la informacion del progrma de Tuberculosis del año 2009, realizando
una base de datos en excel teniendo en cuenta la estructura de datos del libro de pacientes normado por el nivel nacional para registrar
los casos que ingresaron al programa en cada una de las IPS revisando las fuentes de informacion de tarjetas de tratamiento y libros de
pacientes en medio fisico y/o en base de datos que se tiene en algunos para registrarlo y/o migrar en una base de datos con una
estructura estandar en cada departamento con el fin de realizar la reconstruccion de la informacion del año 2009 a partir de un registro
individual de pacientes.
Durante el proceso de reconstrucción de la informacion se identificó que no se realiza auditoria por parte del municipio y/o
departamento de la informacion reportada en cada una de las IPS, por lo tanto se inicio el registro y revision de los datos de cada uno
de los pacientes con el recurso humano del programa de TB (Tuberculosis) municipal y departamental logrando consolidar la
informacion de los 46 municipios del proyecto y realizar la revision de cada uno de los registros reportados.
Durante la revisión de la información consolidada, se identificó a pacientes registrados en la base de datos con diferentes IPS y en
diferente fecha de ingreso al programa, esto permitió identificar la duplicidad presentada y realizar la depuración de la información para
volver a calcular los informes de casos y actividades a partir de la información verificada en la fuente.
Se identificó que los pacientes asisten a los diferentes centros de salud y se trasladan constantemente entre las diferentes IPS, o son
diagnosticados por una o varias IPS e informándolo varias veces al municipio en el informe colectivo de casos y actividades, en el cual no
se identifica la duplicidad de los pacientes reportados.
A partir de estos resultados se realizó la implementación de forma trimestral de los informes de casos y actividades con el reporte de las
bases de datos, con el fin de mejorar la calidad del dato en cada uno de los municipios intervenidos por el proyecto del Fondo mundial,
teniendo un reporte depurado y consistente para ser enviado al PNCT (Programa Nacional de Control de Tuberculosis) y por ende tener
una adecuada calidad de la información y estimación de casos.
96
Resultados
Se realizó el Comparativo del número de casos TB pulmonares nuevos BK + con el Informe Colectivo vs registro individual del año 2009
en los 46 municipios del proyecto de tuberculosis del fondo mundial en Colombia, identificando un sobre registro entre el reporte
colectivo que genera la IPS a los programas municipales, departamentales y nacional, luego de realizar la verificación y depuración en
las Instituciones prestadoras de servicios de salud de los 46 municipios priorizados del proyecto, teniendo como resultado una
diferencia mayor entre lo reportado colectivamente e individualmente del 30%, esto incide directamente en una sobre estimacion de la
meta a cumplir en el año 2012 por el proyecto.
Los resultdos permiten diferenciar los departamentos con mayor número de casos y la diferencia porcentual entre lo reportado por un
registro individual y un informe de Casos y actividades de forma colectiva, teniendo al departamento del Valle del cauca con el Mayor
número de casos y el mayor sobre registro reportado en los informes, con un 33%, seguido de Choco con un 29% y el departamento del
Cauca, que si bien tiene un 34%, es el departamento con menor número de casos, por otro lado, el departamento de Nariño tiene un
mayor número de casos reportados en el registro individual con el 148% de sub registro en los reportes.
Discusión
En cuanto a los resultados obtenidos en la experiencia realizada, se evidencia que el sobre registro es debido a que en los reportes
colectivos no se tiene la oportunidad de verificar la asistencia de los pacientes a diferentes IPS de los municipios o territorios, por lo
tanto no permite realizar la verificación de la duplicidad en los reportes realizados por las IPS, es por esto que un registro individual de
pacientes, mejora la calidad del dato y el sesgo en los informes presentados a los diferentes instituciones.
El caso de Nariño se evidencio que los reportes se informaban pero no se verificaba la información, por tal motivo se identificó un
mayor número cuando se realizó el registro individual
En cuanto a la meta establecida para mejorar el reporte del indicador de número de casos nuevos pulmonares BK+ a reportar al fondo
mundial para el año 2013, se proyecta una disminución de los casos estimados según la línea de base calculada con el reporte colectivo
en un 36%, y teniendo en cuenta las intervenciones se realiza la proyección en el aumento de los casos en un reporte individual de
pacientes.
Conclusiones
Se identifica la necesidad de implementar un registro individual de pacientes reportada de forma periodica en todo el territorio nacional
como proceso de mejora de la calidad del dato en el programa.
Se identifica la necesidad de capacitacion constante en lineamientos programaticos, sistema de informacion y la calidad del dato de los
programas de TB a las IPS públicas y privadas del nivel nacional.
Dentro del aporte del estudio, se implementa en los 46 municipios del proyecto el reporte individual de pacientes de forma sistemática
y con procesos de verificación de información de forma periódica con el fin de mejorar la calidad de los reportes y por ende la toma de
decisiones acertadas.
Bibliografía
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97
ANEXOS (CUADROS, TABLAS Y GRÁFICOS)
Comparativo Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + Informe Colectivo vs Registro Individual 2009 y proyección 2012 en los 46
municipios del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia
98
Comparativo del Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + informe Colectivo vs Registro Individual 2009 en los 46 municipios (4
departamentos) del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia fase I
Fuente: PNCT/ año 2009
Comparativo del Número de casos TB Pulmonares nuevos BK + informe Colectivo vs Registro Individual 2009 en los 46 municipios (4
departamentos) del proyecto de Tuberculosis del fondo mundial en Colombia fase I
Municipio
Guapi
Lopez
Timbiqui
Quibdo
Acandi
Alto Baudo
Atrato
Bagado
Bahia Solano
Bajo Baudo
Bojaya
Canton de San Pablo
Carmen del Darien
Certegui
Condoto
El Carmen de Atrato
El Litoral del San Juan
Istmina
Jurado
Lloro
Medio Atrato
Medio Baudo
Medio San Juan
Novita
Nuqui
Rio Iro
Rio Quito
Riosucio
San Jose del Palmar
Sipi
Tado
Unguía
Union Panamericana
Barbacoas
El Charco
La Tola
Magui
Mosquera
Olaya Herrera
Francisco Pizarro
Ricaurte
Roberto Payan
Santa Barbara
Tumaco
Cali
Buenaventura
Total
casos notificados por
informes de Casos y
actividades 2009
Casos en
registro
individual 2009
12
10
7
119
0
11
5
1
2
12
10
4
1
0
2
3
4
5
4
11
5
2
17
0
1
3
2
0
1
1
8
3
0
1
0
0
0
0
2
0
6
0
0
12
930
265
1482
6
1
12
82
0
14
3
2
10
6
1
0
0
1
7
0
2
10
0
6
2
3
6
2
4
1
1
2
1
0
3
1
1
1
0
0
0
0
2
0
2
0
0
47
652
147
1041
Fuente: PNCT/ año 2009
99
RED DE COMUNICADORES POR LA SALUD NARIÑO
03-COL-30082014-RCSN-PO
AUTORA
Vicky Mabel Delgado Zambrano
Coordinadora de Comunicaciones
Instituto Departamental de Salud de Nariño
Calle 15 No. 28-41 Plazuela de Bomboná-San Juan de Pasto-Nariño-Colombia
7235428-7233359-7232260
[email protected]
www.idsn.gov.co
RESUMEN
En el departamento de Nariño (municipio de Pasto e Ipiales) se conformó la Red de Comunicadores por la Salud, promovida desde el
Instituto Departamental de Salud de Nariño, cuya iniciativa ha sido enfocada a aunar esfuerzos interinstitucionales e intersectoriales
que contribuyan a la cualificación del ejercicio periodístico al servicio de la salud como bien público, desarrollado procesos de
capacitación en distintos temas de promoción y prevención en salud.
Comunicadores Sociales y Periodistas de medios de comunicación comercial, comunitaria y de interés publico, integran la Red de
Comunicadores por la Salud, capítulo Pasto y exprovincia de Obando.
PALABRAS CLAVE
Promoción, prevención, comunicación, salud, red, público.
INTRODUCCION
Pese a los múltiples esfuerzos institucionales e intersectoriales frente a la promoción y prevención en salud, los índices de morbimortalidad del departamento de Nariño, ubicado en la zona sur de Colombia se mantienen, y en algunos casos tienden a incrementarse.
Este panorama está directamente relacionado no solamente con la falta o inadecuada adopción de hábitos y estilos de vida saludable en
el marco de la cultura y la educación de los habitantes de Nariño, sino también con dificultades de acceso y oportuna prestación de
servicios de salud con calidad, además de la incidencia de determinantes sociales como la pobreza, el conflicto armado, las condiciones
geográficas, ambientales, de conectividad e infraestructura cuyas alternativas de solución requieren cambios estructurales de
desarrollo.
Los medios de comunicación representan un aliado estratégico en la adopción de hábitos de vida saludable y el ejercicio pleno de los
derechos en salud, lo cual requiere procesos de gestión del conocimiento en salud que trasciendan la divulgación de campañas
educativas.
¿Periodistas adecuadamente orientados en promoción y prevención de la salud pueden ejercer con mayor compromiso y
responsabilidad social su labor frente al buen vivir de las personas?
La conformación de la Red de Comunicadores por la Salud convocada inicialmente en la capital de Nariño (Municipio de Pasto) y con
posterioridad en la subregión fronteriza con la Republica del Ecuador (Municipio de Ipiales), por el Instituto Departamental de Salud de
Nariño, surge como una puesta orientada hacia un proceso de comunicación para el desarrollo desde un enfoque participativo,
subregional e intercultural, en concordancia a los lineamientos estratégicos y políticos del actual gobierno departamental, del Ministerio
de Salud y Protección Social, y al compromiso e idoneidad del equipo de Comunicaciones el Instituto Departamental de Salud de Nariño.
La Red de Comunicadores por la Salud congrega comunicadores y Periodistas de medios de comunicación comercial, comunitaria y de
interés público, cuya iniciativa liderada por el Instituto Departamental de Salud de Nariño se propuso afianzar la responsabilidad social
de los medios de comunicación frente a componentes fundamentales del desarrollo como lo es el de la salud, y propiciar por parte de
las instituciones públicas y privadas del sector salud, distintos escenarios y mecanismos de información, educación, participación y
control social.
100
Tanto el cambio conductual frente a la promoción y prevención de la salud como el empoderamiento ciudadano frente al ejercicio de
los derechos en salud, están directamente relacionados con las transformaciones culturales y dentro de estas, los medios de
comunicación y el rol movilizador que pueden ejercer las redes de Comunicadores y Periodistas como sujetos sociales motivados frente
a fines comunes, representan un híbrido social determinante en la promoción y prevención en salud, cuyo impacto puede pasar de la
inmediatez y efervescencia a la prolongación misma de la existencia.
En ese sentido, el Instituto Departamental de Salud de Nariño en alianza con la red pública y privada en salud, ha impulsado la puesta
en marcha de un proceso paralelo de capacitación en los municipios de Pasto e Ipiales, dirigido a Comunicadores y Periodistas de la
radio, televisión, prensa y medios virtuales y/o digitales, de acuerdo a temas prioritarios en salud pública, cuyos contenidos,
herramientas y aprendizajes se han direccionado a cualificar el ejercicio periodístico al servicio de la salud como bien público.
METODOLOGÍA Y/O ESTRATEGIAS
La Red de Comunicadores por la Salud está integrada por Periodistas de Pasto y la ex-provincia de Obando-departamento de Nariño,
con el fin de facilitar herramientas desde la gestión del conocimiento en salud, que potencien el ejercicio periodístico ético, altruista y
con responsabilidad social, frente al reto de informar, educar, comunicar y movilizar por la salud y el buen vivir de los nariñenses.
Los Periodistas de la Red acuden de manera permanente a ciclos de asistencia técnica en salud, orientados por el talento humano del
Instituto Departamental de Salud y la Secretaría de Salud del municipio de Ipiales, priorizando temáticas de acuerdo al perfil
epidemiológico, previamente determinadas por el equipo profesional de salud en coordinación con el equipo de Comunicaciones del
IDSN y la Secretaría Municipal de Salud de Ipiales. Esta etapa demanda el análisis oportuno de los indicadores de salud, la actualización
de los mismos y la preparación de material educativo en salud.
Las jornadas de trabajo se desarrollan a partir de talleres que permiten identificar el perfil epidemiológico frente a cada evento en salud
pública, abordar los factores de riesgo en los segmentos poblacionales más afectados, conocer las acciones preventivas y políticas
institucionales que se incorporan y contar con mayores insumos para informar, educar, comunicar y movilizar.
Paralelo a ello, se divulgan campañas educativas institucionales cuyas piezas comunicativas son diseñadas y producidas por el equipo de
Comunicaciones del Instituto Departamental de Salud de Nariño, con el apoyo del personal profesional en salud de la misma entidad.
Estos productos o materiales educativos se divulgan a través del Plan de Medios e Impresos elaborado y contratado desde la entidad
gubernamental.
Las temáticas de las campañas institucionales se abordan con mayor profundidad, despliegue y divulgación a través de los programas y
espacios periodísticos, a través de Agendas de Medios debidamente concertadas.
En el transcurso de los ciclos de asistencia técnica, el personal de salud de distintos programas o prioridades en salud pública y el equipo
de comunicaciones, evalúa, planifica y prioriza temáticas a abordar con la Red de Comunicadores, de acuerdo a los reportes, avances,
resultados, seguimiento y análisis que se adelantan a través de las acciones de inspección y vigilancia epidemiológica.
Al cierre de cada ciclo de capacitación se realizan jornadas de clausura cuyos ejercicios permiten no solamente evaluar el proceso sino
proyectar su evolución.
RESULTADOS
Con ocasión a la conmemoración del Día del Periodista en el año 2013, surgió la iniciativa de motivar la Conformación de la Red de
Comunicadores por la Salud en la capital del departamento de Nariño, logrando gran acogida por parte de un representativo grupo de
Comunicadores y Periodistas de la región, quienes inicialmente asumieron el reto simbólico de apadrinar las distintas subregiones del
departamento, comprometiéndose a ejercer con mayor responsabilidad el ejercicio periodístico al servicio de las comunidades,
coadyuvando así con las metas establecidas en el Plan Departamental de Desarrollo “Nariño Mejor” y el Plan de Salud Territorial “Salud
para el Buen Vivir” 2012-2015.
Desde entonces, quienes integran la Red de Comunicadores por la Salud en Nariño, tanto en la subregión fronteriza de Obando como en
la capital del departamento, ejercen con mayor compromiso y responsabilidad social su rol como aliados estratégicos frente a la
promoción y prevención en salud, para lo cual:

Se capacitan permanentemente a través de los Ciclos de Asistencias Técnicas en Salud. Los Comunicadores y periodistas se han
mantenido motivados a las jornadas de trabajo convocadas por el Instituto Departamental de Salud de Nariño, logrando concluir el
primer ciclo de capacitaciones en el municipio de Ipiales con el apoyo decidido y permanente de la Secretaria Municipal de Salud
de Ipiales y el segundo ciclo en el municipio de Pasto, las cuales han contado con el concurso de las Entidades Promotoras de
Salud-EPS. Están en curso, el segundo y tercer ciclo de asistencias técnicas respectivamente para finalizar la vigencia 2014, puesto
que estas jornadas han sido apropiadas como parte de la dinámica de trabajo de los Comunicadores y Periodistas de Pasto, Ipiales
y municipios afluentes a la exprovincia de Obando.
101

Ejercen su desempeño periodístico con mayor conocimiento de los temas en salud pública, puesto que las capacitaciones
orientadas por profesionales y especialistas en salud les permite analizar la situación epidemiológica del departamento, identificar
factores de riesgo y promover acciones preventivas, fundamentalmente. Estos elementos aportan a la comprensión de contenidos,
el abordaje de los mismos y a la interacción con las audiencias.

Incorporan con autonomía y en articulación con las instituciones de la salud y el interés de sus audiencias, temas de salud pública
dentro de las agendas informativas y periodísticas, trascendiendo la divulgación de las campañas educativas institucionales. Por
iniciativa de los Comunicadores y Periodistas se abordan temas con mayor despliegue y profundidad al servicio de oyentes,
televidentes y lectores, contando con la participación permanente de profesionales de la salud.
La iniciativa de la Red de Comunicadores por la Salud en el departamento de Nariño bien puede posibilitar el comienzo de un gran reto
que parte por reconocer la comunicación como como factor decisivo en los cambios sociales y los procesos de participación.
Sin pretensión a hacer un recuento de las experiencias comunicativas para el cambio social, desarrolladas en lo amplio del territorio
latinoamericano con una gran diversidad cultural y geográfica, no está por demás referenciar que Colombia es originaria de este tipo de
iniciativas que han marcado pauta en Latinoamérica, como ocurrió con Radio Sutatenza y después en los años 70 cuando aparecen las
radios comunitarias de las que cabe destacar Radio Andaquí, radios que por cierto desde sus inicios como lo anota Jesús Martin
Barbero, se han visto enfrentadas a la “incomprensión de un Estado que las ha mirado, hasta hace bien poco, no sólo con recelo sino
con las más explícitas formas de deslegitimación y regulación asfixiante” (Barbero, 2009: 32).
Por su parte, Luis Ramiro Beltrán sugiere un análisis interesante sobre Radio Sutatenza, toda vez que la identifica como el nacimiento de
la comunicación en Colombia, así como lo hace con las Radios Mineras de Potosí y Oruro en Bolivia, “ambos nacen sin teoría, surgen de
la práctica”; sin embargo el contraste que señala Beltran, es que a pesar de ser dos modelos diferentes, el de Sutatenza “es un poco
externo, paternalista, muy bien dotado y con mucha plata”, mientras que el de Bolivia, es el resultado de “mineros pobres que trabajan
14 horas diarias, ganándose un sueldo miserable y muriendo infectados por el metal”( Beltrán, 2006). Las dos experiencias difieren en
su génesis, mientras que Sutatenza nace de la institucionalidad, los bolivianos crean sus medios a partir de la necesidad de fortalecer
sus organizaciones.
Y aunque no existen modelos, formulas o plataformas univocas sobre comunicación para el desarrollo, han sido estas experiencias, las
que han permitido avanzar de manera significativa en el panorama latinoamericano.
Ante realidades tan complejas en el campo de la promoción y prevención en salud, antes que pretender dar respuestas y fórmulas
consideraría válido reflexionar previamente bajo estos interrogantes: ¿la comunicación para qué?, ¿al servicio de quien?, ¿cómo debe
enfocarse?; si después no resultan las estrategias mas pertinentes y efectivas, al menos se habrá intentado construir sentidos y como
habría sugerido Jesús Martin Barbero: “A veces es necesario perder el objeto para ganar el proceso” (Citado en: Roxana, 2005:69)
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En la medida en que las instituciones de la salud involucren dentro de sus estrategias y/o acciones de promoción y prevención en salud,
alianzas intersectoriales, entre ellas, con los medios de comunicación desde perspectivas más amplias que la divulgación informativa,
estos pueden responder de manera proactiva al gran reto de informar, educar, comunicar y movilizar al servicio de la salud, y las
comunidades pueden asumir mejores hábitos, actitudes y comportamientos.
La credibilidad y la frecuencia con la que los Periodistas interactúan con sus audiencias, tele-audiencias y lectores posibilitan el
agenciamiento de múltiples iniciativas en beneficio de la salud y la calidad de vida de las personas, cuya oportunidad debe incorporarse
a procesos de gestión pública acordes a las características, necesidades y potencialidades de los territorios, poblaciones y contextos.
Es una realidad que la salud pública requiere asumirse como una responsabilidad compartida, en este caso, son tan responsables los
medios de comunicación como las instituciones publicas y privadas del sector salud, de los avances y retrocesos en los índices de morbimortalidad; sin embargo, desde el foco de la gestión pública es a los estamentos estatales y gubernamentales a los que corresponde
promover y propiciar que los medios de comunicación trasciendan la exclusiva función divulgativa.
En ese sentido, quienes ejercen su rol periodístico a través de los medios de comunicación se verían involucrados no solamente en la
adecuada información del problema sino en la búsqueda de soluciones; es decir, que pasar de los medios a las mediaciones requiere
concebir e incluir a los Comunicadores y Periodistas como gestores estratégicos del desarrollo, del control social y político, esenciales
para la gobernabilidad y la democracia. “Los saberes sociales no están ahí sólo para ser acumulados y transmitidos sino para ser
ejercidos ciudadanamente” (Barbero, 2009:12).
Es más que factible imprescindible desde el ámbito de la gestión del conocimiento y la construcción participativa y multidimensional del
desarrollo, trascender la visión reducida e instrumentalista que asocia la comunicación solamente a los “medios”, y la concepción
funcionalista que reduce el rol de la comunicación al de la “difusión de mensajes”, para avanzar hacia los retos de la comunicología al
servicio de los bienes públicos, siendo el de la salud uno de los que involucra derechos esenciales para la vida e integridad del ser
humano.
102
La redes sociales no como instrumentos o dispositivos tecnológicos sino como agentes movilizadores de esfuerzos colectivos al servicio
de la promoción y prevención en salud, pueden potenciar el trabajo y las metas de las instituciones de salud siempre y cuando se
propicie y se procure sostener una dinámica de interacción responsable, ética, transparente y vocación de servicio, en la que se geste
una relación que prevalezca los intereses públicos o colectivos sobre los particulares.
Martín Barbero sustenta que en Colombia, aun no es suficiente “la reflexión y la investigación sobre la relación constitutiva del derecho
a la comunicación, en su más ancha complejidad, con el derecho a la participación del, y en, el conocimiento; esto es el derecho de los
ciudadanos y los grupos sociales al acceso a la información no sólo como receptores sino también como productores” (Barbero,
2009:19).
BIBLIOGRAFÍA
Alves, Luis Roberto. Barbero, Jesús Martín. Entel, Alicia. Herschmann, Micalel. Marroquín, Amparo. Regillo, Rossana. Rincón, Omar.
“Entre saberes desechables y saberes indispensables” [En internet http://www.c3fes.net/publicaciones.htm]… [30-09-2014]
Asociación de Comunicadores Sociales Calandria. (2.007). Seminario “Sin Comunicación no hay Desarrollo”. Lima, pp.1-185.
Beltrán, Luis Ramiro (1.985). “Premisas, objetos y métodos foráneos en la investigación sobre comunicación en América Latina”, en
Moragas Spá, Miguel, Sociología de la comunicación de masas, Tomo II, Gustavo Gili, Barcelona. [En Internet:
www.comminit.com/en/node/149977/37]
Instituto Departamental de Salud de Nariño, [Web en línea]… [30-09-2014]
López de la Roche, Fabio. El Periodismo: ese relegado objeto de estudio y de debate ciudadano-diálogos de la comunicación [En
Internet: www.infoamerica.org/documentos_pdf/dialogos02.pdf ]
ANEXOS
http://www.idsn.gov.co/red_web2/index.html
https://www.youtube.com/watch?v=WDBG5JyvhZI&list=UUoVAcIHHGBzfbSSKWjHhShQ
https://www.youtube.com/watch?v=KGLUDPfxu4Q&list=UUoVAcIHHGBzfbSSKWjHhShQ
103
104
PROYECTO EN PROMOCIÓN DE LA SALUD “ACTIVA TU RUTINA: EL PASO QUE TE FALTABA”
03-CRC-08102014-ARPF-PO
AUTORES
Luis Fernando Solís Calvo, Estudiante IV año del Bachillerato en Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa
Rica. E-mail: [email protected], [email protected], Cel: 8512-7751.
Juan Ramón Bonilla Montero, Estudiante IV año del Bachillerato en Promoción de la Salud, Escuela de Salud Pública, Universidad de
Costa Rica. E-mail: [email protected], [email protected], Cel: 8861-7846.
Código postal: 11501-2060 Universidad de Costa Rica, Escuela de Salud Pública
Correo Electrónico: [email protected]
Sitio Web: www.saludpublica.ucr.ac.cr
Tel: 2511-8488. Fax: 2253-6436.
RESUMEN
“Activa tu Rutina” fue desarrollado bajo los cursos de Educación para la Salud I y II de la carrera de Promoción de la Salud de la UCR; y
vinculado al Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC) del Instituto Costarricense de Investigación y
Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA). Se realizó con población adscrita al Área de Salud de Coronado y perteneciente al PINEC del
área, con la cual se propuso contribuir con el control de la diabetes y prediabetes por medio de la adherencia a la actividad física
adecuada, utilizando tres diferentes técnicas educativas y un convivio de cierre. Así se obtuvo principalmente la identificación y aumento
de motivación hacia la actividad física, una mejor autopercepción y autocuidado, y la disminución y regulación de los niveles glicémicos
tras un registro sistemático tanto de la Actividad Física realizada, como de las mediciones de glicemia.
PALABRAS CLAVE: Promoción de la Salud, Educación para la Salud, Diabetes, Adherencia, Actividad física.
INTRODUCCIÓN
Como parte de la metodología académica de los cursos de Educación para la Salud I y II, estipulados en el tercer año de la carrera de
Promoción de la Salud, se establecieron nexos con el Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud
(INCIENSA), el cual desarrolla dentro del territorio nacional un programa integral de educación y apoyo a las personas con prediabetes y
diabetes, llamado Programa de Intervención Nutricional en Enfermedades Crónicas (PINEC), que según las profesionales a cargo,
presentaba leves dificultades en la adherencia de los participantes a un plan de Actividad Física y por ende a su continuidad e inclusión
en su estilo de vida.
Con base en la dinámica de los proyectos formativos se establecieron dos fases, contemplando la inicial durante el primer semestre del
año (2013), a partir del curso “Educación para la Salud I” y posteriormente en el II semestre paralelo al curso “Educación para la Salud
II”.
De esta manera se inició con la realización de un diagnóstico, con el fin de conocer el discurso de los usuarios de este servicio y sus
necesidades e identificar su postura frente a la inquietud de las nutricionistas representantes del PINEC. Como resultado se descubrió
los factores que les limitaban a la adherencia a prácticas no sedentarias, que se referían básicamente a la falta de conocimiento sobre el
tipo de posibles actividades a realizar, lo cual asociaban con su nivel económico; y un bajo autoestima que evitaba que siguieran
prácticas de autocuidado, que conllevaba a la falta de motivación por realizar Actividad Física y por consiguiente de adherirse a esta.
Al pensar en una manera de promover la adherencia a la actividad física adecuada para las personas con prediabetes y diabetes
mediante la Educación para la Salud, se generó una propuesta para dar respuesta a la situación, para lo cual se planteó el Proyecto
“Activa tu Rutina” cuyo abordaje presentó una serie de pasos que ayudaban a que la población participante se adhiriera al proceso de
Actividad Física cotidiana, con el fin de lograr un tratamiento integral de su enfermedad y además evitar complicaciones de la misma
teniendo un mayor control de su glicemia.
Durante el segundo semestre, se ejecutó la propuesta a través de 5 sesiones de trabajo (tres sesiones educativas y dos capacitaciones),
con el objetivo general de contribuir con el control de la diabetes y prediabetes por medio de la adherencia a la actividad física
adecuada en las personas pertenecientes al PINEC del Área de Salud de Coronado, mediante la Educación para la Salud.
105
METODOLOGÍA
“Activa tu rutina”, constituye un proyecto en Promoción de la Salud, elaborado bajo el marco de los cursos de Educación para la Salud I
y II, que se desarrollan durante el tercer año de carrera.
Este proyecto estuvo determinado por dos etapas bien definidas, en un primer semestre se desarrolló un diagnóstico en la población
participante que permitió conocer más a fondo dicho grupo de trabajo y además, fundamentó las bases para la elaboración de la
propuesta de trabajo. Como segunda etapa del proceso, se llevó a cabo la implementación del plan de acción por medio del cual se
pretendía generar motivación y adherencia hacia la actividad física rutinaria.
La población meta del proyecto estuvo constituida por 7 personas (4 mujeres y 3 hombres) con Diabetes Tipo 2, con un rango de edad
entre los 40 y los 70 años aproximadamente y un nivel académico medio, participantes del Programa de Intervención Nutricional en
Enfermedades Crónicas (PINEC) implementado por el INCIENSA. Todos vecinos del cantón Vásquez de Coronado en la provincia de San
José y adscritos al Área de Salud de Coronado.
Cabe rescatar que dicho programa se desarrolla a nivel nacional en 12 diferentes Áreas de Salud, y la propuesta del proyecto se
implementó solamente en Coronado, contemplando la posibilidad de ampliarlo a las once áreas restantes; pretendiéndose de esta
forma alcanzar en su totalidad a la población con prediabetes y diabetes que forma parte del PINEC en todo Costa Rica a partir de los
resultados obtenidos en el grupo participante.
El proyecto se ejecutó mediante cinco sesiones. Se inició con un conversatorio conceptual que abarcó los términos a desarrollar durante
el proyecto, con el fin de manejar una misma línea a nivel discursivo entre el equipo. Posteriormente dos talleres, uno sobre motivación
llamado ¿Y a vos qué te motiva?, que buscaba reconocer los aspectos motivacionales en cada participante y su relación con la
realización de prácticas rutinarias más dinámicas y activas, el otro respecto a autoestima y autocuidado denominado “Estar Activo es
cuidarse” que se enfocó en el valor de cada individuo indiferentemente de su padecimiento y pretendió posicionar la importancia de la
salud integral de la persona y no solamente el seguimiento de recomendaciones y cuidados médicos, así como el consumo de
tratamiento.
Posteriormente, se realizaron dos capacitaciones enfocadas meramente en Actividad Física. La primera, “Dale a tu cuerpo alegría que te
activa” tomó el baile como método para mantenerse físicamente activo, junto con ejercicios de respiración, estiramiento y relajación, la
segunda nombrada “Rutina Activa”, que consideró una serie de quehaceres que se realizan durante la rutina cotidiana de forma
sedentaria para ser transformadas en actividades con un mayor gasto energético, y la realización de ejercicio dentro del domicilio
utilizando materiales caseros como hules, palos de escoba, paños, kilos de arroz, entre otros.
Para concluir se desarrolló el Convivio de cierre “Resumen de mi Rutina”, en el cual se agradeció y premió por la participación del grupo
y su compromiso con la realización de Actividad Física. Asimismo, en esta actividad final se contempló la posibilidad de conformar el
grupo formalmente, teniendo como nuevo coordinador a uno de los participantes, a lo cual la totalidad de participantes accedieron y
definieron continuar con su proceso, pero esta vez responsabilizándose del planeamiento de sesiones y futuras reuniones y actividades.
La evaluación del proyecto se inició con un diagnóstico de necesidades en la población meta, que permitió establecer las áreas en las
que éste se enfocaría, considerándose así como una pre evaluación.
Durante el desarrollo de las sesiones, las dinámicas y diferentes actividades llevadas a cabo tuvieron la función de evaluar los
conocimientos de los participantes en relación con la temática tratada teniendo de esta forma un papel de evaluación de proceso, lo
cual además permitió que en cada una de las sesiones se diera continuidad a las exigencias del grupo, abordando así situaciones
fortuitas y abarcando dudas durante el transcurso de las actividades, ejemplo de lo anterior fue un análisis de caso que permitió
identificar conductas sedentarias y que no favorecían la adherencia a la actividad física, así como términos indispensables por conocer
para los participantes.
Por otra parte, se realizaron técnicas evaluativas de cada encuentro con los participantes para percibir y analizar tanto los resultados
como el avance de cada persona entorno al eje fundamental, así como la continuidad que tenía cada individuo en el proyecto. Estos
métodos de evaluación comprendieron listas de control de asistencia y una guía de observación, que fue empleada solamente en las
tres primeras técnicas educativas.
Finalmente en las capacitaciones se aplicó un instrumento que incluyó la medición de glicemia previa a los ejercicios de la sesión y
posterior a estos, con el fin de observar y comparar los resultados en los niveles glicémicos tras la actividad física y relacionarles con los
indicadores propuestos por objetivo al iniciar el proyecto. (Ver anexos: Cuadro #1)
A modo de cierre del proyecto, se evaluó la puesta en práctica de la totalidad del mismo por medio de un instrumento de recolección de
datos con preguntas respecto a la relación de las sesiones educativas con Actividad Física, mejora o no de la percepción de los
participantes sobre esta, viabilidad de las actividades para trabajar los temas, aprendizaje por medio de las dinámicas, desempeño de
los facilitadores, entre otras.
Dentro del proceso evaluativo se incluyó la actividad del Calendario “Mi rutina en Movimiento” como estímulo y registro sistemático
para la realización continua de actividad física, en el que cada persona anotaba la cantidad de veces, tipo y tiempo de actividad física
realizada durante el día.
106
RESULTADOS
Tras la puesta en práctica de las sesiones educativas que se contemplaron para el proyecto “Activa tu Rutina”, se destaca dentro de los
resultados obtenidos que la participación fue completamente voluntaria y exquisita desde el punto de vista de opiniones. Llegando al
logro de comprender que el ejercicio es parte de la actividad física puesto que genera un mayor gasto energético, sin embargo no toda
actividad física se atribuye al concepto de ejercicio, el cual requiere una mayor rigurosidad.
Aunque los participantes no tenían noción de los factores psicológicos que influyen en la adherencia a la actividad física, salió a relucir
los conceptos de motivación, autoestima y autocuidado, con frases como: “preocuparse por uno mismo”, lo cual es parte del
autocuidado, o “me quiero porque estoy haciendo mucho por mi salud”, referente a autoestima y autocuidado también, y finalmente “lo
hago por mí y por mi familia” que tiene que ver con la motivación de cada persona.
La unificación de criterios fue uno de los logros obtenidos pues los participantes proponían desde su conocimiento, las consideraciones
respecto a cada término y discutían las posibilidades de incluirlos dentro de sus vidas cotidianas, además a ellos se les hacía mucho más
fácil comunicarse y comentar sobre la enfermedad con sus pares, es decir con personas que se encontraban en su mismo estado de
salud.
Al iniciar con los talleres, los participantes se mostraron poco interesados por la temática debido a que no encontraban relación de la
motivación con la realización de actividad física, así según uno de los participantes lo mencionó “Uno nunca se pone a pensar en cómo
motivarse, uno nada más lo hace porque hay que hacerlo o porque le dicen” asimismo, otra participante menciona “Nunca había
relacionado la motivación con la actividad física, no sé la forma en que podría beneficiarme”.
No obstante, al continuar con el proceso lograron reconocer sus fortalezas y debilidades en relación con la práctica de la Actividad Física.
Así cada persona identificó tanto cualidades positivas como otras características en su personalidad que podían limitarles o no favorecer
a estar motivados para mantenerse activos y que además propiciaban una vida más sedentaria. Asimismo, identificaron las formas en
que estas cualidades podían considerarse una fortaleza de la cual valerse para iniciar y proponen hacia sí mismos métodos de trabajar su
motivación, al mismo tiempo que valoraron lo que probablemente podría limitarles a hacerlo y partiendo de esto, definieron maneras de
trabajarlo y mitigarlo.
A partir de la actividad “Encontrando mi motivación”, los participantes reconocieron los tres principales elementos motivadores en su
vida, teniendo la familia en primer lugar como resultado en la totalidad de ellos, lo cual evidencia la relación directa entre la familia y el
bienestar personal; así como lo menciona una de las participantes: “La familia es lo que lo mueve a uno a seguir, yo estoy aquí porque
quiero estar saludable pero también para que ellos estén tranquilos”.
El grupo inicialmente no distinguía la autoestima como un amor propio sino como un proceso de bienestar aun con la enfermedad y la
convivencia con esta, así como el seguimiento de indicaciones médicas y/o profesionales, lo cual lo asociaban con el autocuidado. Así se
identificaba este último, como un seguimiento de las pautas recibidas en un centro de salud por especialistas, que incluyen toma de
medicamento (pastillas), alimentación saludable, entre otras. De esta forma se evidenció la visión vertical y biomédica de la salud (la
cual es la que tiene mayor vigencia en la actualidad) en la que el “paciente” solo recibe indicaciones que debe seguir, y se observó que
estos individuos no prestaban atención a su valor personal, sino que se valían de su enfermedad para iniciar con un proceso de cambio;
restando importancia a sus atributos y a lo que podrían alcanzar a partir de estos. Al respecto se comentó lo siguiente “Si no estuviera
enfermo, no estuviera aquí conociéndolos”.
Es a partir de este hecho que se inició un proceso de reconocimiento propio, al pensar en las cualidades y habilidades de cada persona y
darlas a conocer a los demás sin ninguna limitación, exaltando sus mayores virtudes y lo que les hacía únicos.
Al finalizar con los talleres en los que se trabajaron ambos factores psicológicos influyentes en la adherencia, se evidenció que cuanto
mayor era el grado de autoestima y motivación que cada sujeto iba obteniendo, mayor era la probabilidad de que hubiera un adecuado
autocuidado.
Esto se demostró con frases que mencionaron algunos de los participantes, como “Yo siempre me he preocupado por los demás, y
pensaba que me cuidaba a mí misma siguiendo las indicaciones del doctor y la nutricionista, pero ahora me doy cuenta que dejaba de
lado cuidados para mí misma y me descuidaba un poquito”, “Uno a veces no se valora, ni se dice por ejemplo lo lindo que amaneció, o
¡mirá que guapa que me veo!, pero ya aprendimos que parte de cuidarnos bien es querernos”.
Al desarrollar las capacitaciones el grupo comenzó participando enérgicamente, siguiendo las instrucciones a su paso, velocidad y según
las particularidades, posibilidades y capacidades de cada persona en los diferentes ejercicios. La totalidad de las personas lograron
realizar los ejercicios bailables expresándose de manera positiva hacia estos y externalizando los beneficios que percibían.
Mencionaron que nunca habían considerado la posibilidad de incluir el baile como una forma de actividad física y que les permitiera
mantenerse dinámicos inclusive dentro de su rutina cotidiana, pero al haber reconocido la posibilidad de hacerlo lo agregarían como
parte de su rutina cotidiana.
Con la segunda capacitación se demostró que cada uno de los participantes se había comprometido después de recibir información y
construir conocimiento, y más importante aún después de haber tenido evidencia individual del beneficio recibido por la realización de
actividad física, con la ejecución de diferentes técnicas que les permitieron mantenerse en movimiento durante su rutina.
107
Así, quedó demostrado que hubo un interés (motivación) por cada sujeto en integrar dentro de su cotidianidad actividades que les
permitiera disminuir sus niveles de glicemia.
Partiendo de los conocimientos construidos conjuntamente durante las sesiones previas, cada individuo logró identificar formas de
realizar las actividades rutinarias de manera más dinámica, demostrando así la intensión por desligarse del sedentarismo que les
mantenía menos activos.
Al concluir con las dos capacitaciones, cada participante tuvo evidencia individual de que tras la realización de actividad física sus niveles
glicémicos se normalizaron (Ver Anexos: Tabla #1) y al comparar los resultados con los indicadores planteados inicialmente, los
participantes tuvieron evidencia personal respecto a que cuanto mayor era la práctica y realización de actividad física, mayor fue la
reducción en los niveles de glicemia en su sangre, con lo que obtuvieron resultados positivos en su salud y se permitieron tener un estilo
de vida más dinámico.
Esto se logró, analizando sus prácticas domésticas usuales antes de ser partícipes del proyecto, las cuales solían ser más sedentarias;
con las que se demostraba que entre menos actividad física realizaban, su nivel de glicemia solía ser mayor.
Los sujetos, además se demostraron a sí mismos que cuanto más activos permanecían, más buenos eran sus resultados en su estado de
ánimo, agilidad, energía y salud en general, esto les motivó a seguir de manera continua realizando actividad física, lo cual se comprobó
al hacer la revisión de los calendarios “Mi Rutina en Movimiento”, durante el concurso Activ-ARTE. En éstos, cada participante demostró
haber realizado cuando mínimo tres actividades diarias en las que requirieron un gasto energético mayor al usual.
Este mecanismo de registro sirvió a su vez como un estímulo para la realización de su Rutina Activa y se contempló como un inicio para
la adherencia al plan de actividad física para estos individuos, tomando en consideración que el proyecto “Activa tu Rutina” y el grupo
como tal, fue la principal fuente de motivación para lograr la misma. Lo anterior evidenció el logro de nuevas percepciones en la
población meta sobre la importancia y beneficios, quienes fueron simplemente partícipes del cambio y ansiosos por continuar con ese
bienestar integral, no casados con la teoría sino dando testimonio desde su propia experiencia.
DISCUSIÓN
Con el desarrollo del proyecto, tanto en las sesiones presenciales que este comprendía como en las actividades realizadas durante la
rutina cotidiana de los integrantes del grupo participante posterior a cada encuentro, se evidenció que existe un mayor entendimiento o
comprensión de los temas tratados cuando se desarrollan entre pares, quienes toman un papel de apoyo mutuo y generan un ambiente
de confianza para hablar sobre la temática.
Durante el proceso completo, los facilitadores cumplieron un papel de guías, sin embargo permitiendo que fueran los participantes
quienes construyeran la sesión con su conocimiento y con las ideas que surgían y proponían.
Lo cual, retoma la el concepto de la promoción de la salud, que según la Carta de Ottawa (1986) es la encargada de proporcionar a los
pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado de
bienestar físico, mental y social(...) “Cuando hablamos de los alcances de promoción significa, que ésta no se reduce solamente a un
cambio de los estilos de vida, sino a la revisión de los determinantes de estos, y al conocimiento de los factores que tienen que ver con
las desigualdades sociales” (Sánchez, 2004, p.9)
Esta nueva idea de salud, tiene como visión la ejecución de diversas estrategias que fomenten los procesos de salud integral y dentro de
sus herramientas de acción contempla la Educación para la Salud, la cual se caracteriza por la construcción de conocimiento entre las
partes involucradas, donde se incentiva la participación social y las relaciones son de tipo horizontal entre las partes.
De esta forma, con la unificación de la población y sus criterios se consolidaron las bases para el trabajo en equipo, en que el grupo
tomó una función de apoyo y se vinculó como motivación durante el proceso. Este trabajo en equipo se identificó además como un
desarrollo social y de esparcimiento y no meramente enfocado en la enfermedad.
Un elemento de suma importancia es que el ámbito familiar poseyó gran importancia dentro del proceso de tratamiento integral; a
través del acompañamiento de los seres cercanos, incluyendo no solo el conocimiento de la enfermedad, características y
consecuencias, sino el apoyo en la realización de rutinas más activas.
Al tomar en consideración la actividad física y el hecho de que esta debe ser interiorizada por los individuos y hacerla parte de su vida
diaria para poder considerar que se adhirió a la misma, se considera que la adherencia,
En el campo de la actividad física implica incorporar ésta a nuestro estilo de vida, es decir, comprometernos a un programa de actividad
física regular (…) está relacionada con factores biológicos (sobrepeso, porcentaje de grasa corporal), psicológicos (motivación,
autoeficacia, depresión, marcarse metas realistas, etc.), comportamentales (fumar, tiempo de ocio activo, personalidad tipo A, etc.),
sociales (apoyo familiar, problemas familiares, conflictos laborales, nivel educacional, etc.) y ambientales (apoyo social, lugar y horas de
la actividad) (Latiesa, Martos y Paniza, 2001, p. 84-85)
108
En este caso específico, es relevante reconocer que la base de trabajo se enfocó sobre los factores psicológicos, específicamente en la
motivación, la autoestima y el autocuidado.de lo cual se concluye que trabajar a partir de estos procesos psicológicos de la adherencia
tuvo efectividad en la aceptación de los participantes del cambio en su estilo de vida. No obstante, generalizar y homogenizar en la
forma de abordar cierto tema y al realizar un proyecto de este tipo, no es adecuado generalizar ya que todas las personas tienen una
manera diferente de asimilar los procesos y trabajar en ellos.
Asimismo, la dificultad en las personas de interiorizar el autocuidado, se debe a que no lo identifican como un beneficio propio e
individual en su tratamiento integral, por esto incentivar el desarrollo de una rutina más activa, así como la realización continua de
actividad física es posible y colabora con el autocuidado; sin embargo, tanto este proceso como la adherencia al mismo se construyen a
largo plazo.
La metodología utilizada durante el Proyecto tuvo aceptación por el dinamismo implícito en las sesiones, además que se pretendió crear
conocimiento haciendo y conviviendo. No obstante en la mayoría de centros de salud se utilizan metodologías “educativas” que no
tienen mayor impacto dentro de la población, ya que se enfocan solamente en la patología, lo cual evita potenciar las habilidades,
cualidades y factores protectores para lograr mejores resultados.
Es de esta forma, como en general se puede destacar el hecho de que la importancia del trabajo al iniciar radicó en la responsabilidad
que el sujeto adquirió para sí mismo sobre la actividad física y no precisamente en el tipo o cantidad de actividades realizadas. Por
tanto, se puede determinar que la base de todo proceso de modificación de conductas, depende del empoderamiento que las personas
obtengan durante éste sobre su salud.
CONCLUSIONES
Hoy día los estilos de vida sedentarios están adquiriendo cada vez más un alto peso en las sociedades, frente a lo cual Costa Rica no es
excepción. Ante tal situación, retomar la importancia de promover la salud y por ende propiciar estilos de vida más saludables en la
poblaciones adquieren mayor relevancia, máxime en poblaciones en las cuales llevar una vida activa físicamente se convierte en
aspecto primordial para mejorar el estado de salud, como lo es el caso de las personas en presencia de Prediabetes y Diabetes.
“Activa tu Rutina” permitió demostrar que el grupo de pares en personas con enfermedades crónicas no transmisibles, como las antes
mencionadas; toma un papel de apoyo para los participantes y genera un ambiente de confianza al expresarse sobre la temática,
además que adquiere una función de apoyo y se vincula como motivación durante el proceso.
Asimismo, enfocarse en la patología y en la actividad física como medio para mermar los factores negativos que ésta trae en la salud de
las personas, es algo que hace que quienes participan del proceso se sientan aun más enfermos, al igual que el uso (y exceso) de
metodologías magistrales, verticales (en las que quien conoce es el profesional) y no participativas no genera motivación ni
autovalidación en los participantes. De esta manera, el trabajo en equipo se identifica además como un medio de desarrollo social y de
esparcimiento y no meramente enfocado en la enfermedad; motivo por el que desde la Promoción de la Salud resulta beneficioso
potenciar las habilidades, cualidades y factores protectores de las personas participantes, y además es indispensable para lograr
mejores resultados.
Asimismo, si bien la adherencia a la actividad física es un proceso que se logra a largo plazo, trabajar a partir de los procesos
psicológicos que influyen en ella, tiene efectividad en la aceptación de los participantes respecto al cambio en su estilo de vida y
colabora en la valoración que cada persona tenga hacia sí misma, para un posterior autocuidado y adherencia a la realización de
Actividad Física.
Por tanto, se puede determinar que la base para un proceso de modificación de conductas, retoma fuerza a partir del empoderamiento
que las personas obtengan durante éste sobre su salud.
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111
ANEXOS
Tabla #1: Niveles de glicemia previos y posteriores según capacitación de Actividad Física
Participante
Primera Capacitación
Segunda Capacitación
Glicemia Inicial
Glicemia Final
Glicemia Inicial
Glicemia Final
#1
149
98
210
139
#2
165
87
141
71
#3
167
132
173
150
#4
148
92
139
120
#5
123
109
126
150
#6
116
107
110
174
#7
199
93
94
132
Nota: Todos los valores numéricos están dados en mg/dl (miligramos por decilitro).
Cuadro #1: Indicadores según objetivo específico y actividad.
Objetivo
Actividad
1. Desarrollar los conocimientos básicos
necesarios para el logro de la adherencia a la
Actividad física
Conversatorio
2. Establecer la influencia y aplicación de
factores como autoestima, autocuidado y
motivación en la realización de actividad física.
Taller de Motivación
3. Evidenciar la importancia y beneficios de
una práctica cotidiana de actividad física que
permita la adherencia a la misma.
Capacitaciones de Actividad Física
Indicador
Adecuado o inadecuado uso de
términos.
Unificación de criterios.
Taller de Autoestima y Autocuidado
A mayor motivación y autoestima
mayor autocuidado
A mayor práctica, regulación y
normalización de la glicemia.
A mayor práctica, mayor
adherencia.
UNIVERSITARIOS CAPACITANDO A LA COMUNIDAD
03-CRC-26092014-UCAC-PO -FINAL
AUTORES (AS)
Jiménez Herrera Luis - [email protected]
Arévalo de Andrade Mercedes - [email protected]
Hidalgo Rivera Monika - [email protected]
Bustos Araya Eduviges - [email protected]
Docentes de la Facultad de Farmacia, Universidad de Costa Rica
25118325 - 22253574
Resumen
Con el proyecto de extensión docente ED 2285 “Universitarios capacitando a la comunidad”, se desarrollan espacios de sensibilización
en acciones educativas y preventivas en aspectos como: prevención de intoxicaciones-drogodependencia, recreación, manejo del
ambiente y otros. Se capacitan estudiantes participantes voluntarios para que realicen actividades como charlas, talleres, obras de
teatro, demostraciones dirigidas a personas en las comunidades que se visitan. Del año 2009 a la fecha se han ejecutado: 39 actividades,
han participado 297 estudiantes y 7 docentes, se han beneficiado 7169 personas (niñez, adultas, adultas mayores) de diversos lugares
visitados, entre ellos: escuelas, barrios y otros lugares de la geografía nacional. La Universidad promueve actividades lúdicas creativas
en las comunidades con la intención de intervenir en los complejos fenómenos sociales que se dan.
Palabras clave: Promoción, salud, universitarios, comunidad, educación.
Abstract
With the proposed extension teaching ED 2285 "University training community" spaces develop awareness in educational and
preventive actions in areas such as drug-poisoning prevention, recreation, environmental management and others. Participating
students are trained volunteers to conduct activities such as lectures, workshops, plays, demonstrations for people in the communities
we visit. From 2009 to date have been implemented: 39 activities, participated 297 students and 7 teachers have benefited 7169 people
(children, adults, older adults) of places visited, including schools, neighborhoods and other parts of the national geography. The
University promotes creative play activities in communities with the intention of intervening in complex social phenomena that occur.
Keywords: Promotion, health, university, community, education.
Introducción
El eje de la promoción de la salud y la prevención primaria de la enfermedad es uno de los principales quehaceres en el primer nivel de
atención a la salud de las personas, dada la relevancia y el impacto que este puede tener en los resultados que se traducen en óptimas
condiciones para que las personas puedan desenvolverse cada vez mejor. De ahí que se justifican la variedad de diferentes acciones que
realizan diversos actores sociales en cada contexto poblacional (Cofiño, 2005; Márquez, 2014).
Se ha vuelto una necesidad trascendental el empoderar a las personas en todos los escenarios en los que se desenvuelven ; pero en
especial en el entorno comunitario donde las personas habitan, de modo que ellas asuman un rol preponderante y activo en la
persecución de un determinado estado de salud-enfermedad (Ruiz, 2000).
Una estrategia aceptable que se puede seguir para coadyuvar en ese proceso de autocontrol en el que las personas desarrolla su
participación activa de la construcción de su determinado estado de salud-enfermedad es mediante la capacitación en diversos tópicos
atinentes a los determinantes que condicionan ese momento, con la intención de que se vea favorecido el control de dichos factores. La
capacitación se encuentra en la base de necesidades que tienen las personas y se convierte en una herramienta de promoción de la
salud en la medida en que contribuye a favorecer el dominio de acciones que las personas pueden ejecutar. Existen tantos temas de
intervención a nivel comunitario como factores tienen las personas. También se hace relevante el reconocimiento y control de aquellos
factores de riesgo que atentan contra el bienestar de las personas (Franco, 2003, Cofiño, 2005).
Son numerosos los actores que pueden tener un rol significativo a nivel comunitario, de ahí que desde la Universidad como un actor
social de relevancia en el quehacer cotidiano, se proyectan diversos trabajos dirigidos a la colectividad en sus distintos ámbitos de vida y
que buscan favorecer su capacitación en diversos tópicos (Muñoz, 2008).
112
Con el espíritu anterior, se constituyó el proyecto de extensión docente “Universitarios capacitando a la comunidad” de la Facultad de
Farmacia de la Universidad de Costa Rica, cuyas siglas ante la Vicerrectoría de la Acción Social es ED2285. El objetivo de este proyecto es
desarrollar espacios de capacitación y sensibilización en acciones educativas y preventivas relacionadas con diversos aspectos, entre
ellos están: prevención de intoxicaciones, prevención de drogodependencia, actividad física y recreación, manejo del ambiente, entre
otros; con los cuales se desea dotar a las personas de conocimientos, habilidades, destrezas, valores y competencias que les ayuden a
tomar decisiones para que mejoren su calidad de vida en las comunidades.
Metodología y/o Estrategias
El proyecto se desarrolla en varias fases:
1. Contacto por cualquier medio electrónico (redes sociales, correo electrónico, teléfono), impreso (cartas, volantes, invitaciones) u oral
con actores sociales de las diferentes poblaciones (niñez, jóvenes, adultos, adultos mayores), quienes manifiestan sus necesidades de
capacitación y ofrecen diversas facilidades para el desarrollo de las actividades.
2. Reclutamiento mediante las redes sociales y otros medios digitales o impresos de estudiantes voluntarios de diversas disciplinas de la
UCR, con interés y disposición de recibir capacitación, entrenamiento, guía e inducción en los tópicos de interés a ejecutar durante las
visitas a las poblaciones.
3. Planificación, revisión y supervisión conjunta de docentes y estudiantes, respecto al material y la logística que se requiere para el
desarrollo de las actividades. Cuando el tema lo amerita se invitan a otros especialistas a colaborar durante esta fase, para establecer
diversas modalidades de enseñanza-aprendizaje de las que se disponen, estas incluyen: charlas, talleres, obras de teatro,
demostraciones y otras; en las cuales se abordan aspectos conceptuales, metodológicos y particularidades de las poblaciones metas.
4. Visita a las comunidades interesadas para el desarrollo de las actividades a cargo de estudiantes voluntarios con asesoría docente y
apoyo de las instancias universitarias.
5. Evaluaciones cualitativas y cuantitativas de las actividades ejecutadas para la respectiva retroalimentación.
El proyecto se nutre de recursos de las siguientes fuentes:
-Estudiantes, docentes y transporte de la Universidad de Costa Rica.
-Apoyo de la Facultad de Farmacia y de la Vicerrectoría de Acción Social de la Universidad de Costa Rica.
-Diversos recursos de parte de las comunidades visitadas.
Resultados
En la tabla 1(Anexo 1) se muestran los datos correspondientes a las actividades realizadas durante el periodo comprendido entre el año
2009 y el 2014.
También se pueden observar algunas imágenes relacionadas con el proyecto (Anexo 2).
Las principales actividades planificadas, ejecutadas y evaluadas corresponden a:
1. Las obras de teatro, a saber:
a.) Super cápsula: La amenaza de la bacteria, la cual versa sobre el uso racional de antibióticos. Esta obra interactiva busca incentivar en
la niñez el uso adecuado de los medicamentos de una forma lúdica. El estudiantado utiliza disfraces alusivos a las bacterias, los
medicamentos y los procesos moleculares involucrados. Durante la trama aparece como protagonista el profesional en Farmacia, quien
ayuda aconsejando sobre el uso adecuado de los medicamentos a la audiencia.
b.) La amenaza de la lombriz, que enfatiza sobre el lavado de manos y los riesgos de no hacerlo; en especial la parasitosis. Es una obra
muy parecida a la anterior pero hace énfasis en el aspecto sanitario.
c.) Quien decide soy yo: es una obra infantil orientada a la prevención contra las drogas, la cual está basada en hechos que acentúan las
habilidades para la vida. El guion se desarrolla en varios actos, hay varios escenarios: el hogar, la escuela, lugares de recreación. Se
muestran dos modelos familiares que hacen ver la diferencia entre uno y otro. Además niños y niñas tienen experiencias muy propias
de su condición, en las cuales las drogas pueden tener influencias si los factores protectores no son atendidos de forma oportuna.
2. Talleres de capacitación respecto a los asuntos que les interesan a las comunidades y que estudiantes participantes de las diferentes
disciplinas deben conocer para que puedan planificar las actividades con apoyo docente. También se realizan talleres en las
comunidades para abordar algún tema y que las personas puedan desarrollar diversas manualidades.
3. Demostraciones en ferias de la salud o durante la Semana Universitaria respecto a diversos tópicos. Se muestran elementos que se
han realizado, como manualidades y otras, durante las visitas a las comunidades. Se invita al público estudiantil a participar del
proyecto.
113
4: Charlas sobre diversos temas, para las cuales se confeccionan brochures educativos alusivos a los temas tratados y se utilizan otros
materiales logísticos (rotafolios, collage de papeles de colores, recortes de revistas y periódicos o fotografías) de apoyo.
Las poblaciones beneficiadas incluyen a niñas y niños, adolescentes, personas adultas y adultas mayores en lugares visitados como los
siguientes:
Jardines de Cascajal, Moravia.
Escuela en Palo Alto
Los Guido de Desamparados
Facultad de Farmacia durante la Semana Universitaria
Escuelas en Pavas
Escuela Roberto Cantillano
Escuela Las Margaritas
Iglesia Bríbri
Escuela Prioritaria de Llorente, Tibás
Escuela de Liverpool, Limón
Escuela San José de Heredia
Escuela Los Ángeles de la Fortuna-San Carlos
La Casa de la cultura en Sarchí
Naranjo
Grecia
Alajuela centro
San José centro
Limón (varias localidades).
El cuerpo docente a cargo del proyecto está constituido por:
La coordinadora Mercedes Arévalo Aguillón
Los actuales colaboradores:
Marta Eduviges Bustos Araya
Luis Jiménez Herrera
Guiselle Amador Muñoz.
En el pasado han colaborado también las siguientes personas:
María del Carmen Rojas Alfaro
Olman Hidalgo
Manuel Fallas.
En cuanto a los resultados cualitativos de las actividades ejecutadas se tiene:
En el sector académico (estudiantes y docentes)
-Promoción del desarrollo científico y la participación-acción.
-Valoración de la naturaleza humana.
-Aplicación de la teoría en la práctica.
-Motivación para la solución conjunta de problemas sanitarios.
-Incentivación del voluntariado y el trabajo en servicio.
-Formación integral en diversos aspectos, incluye formas artísticas de expresión lúdico-creativa.
-Proyección de la Universidad en asuntos de interés que afectan a la sociedad.
114
En el sector comunitario
-Favorecimiento de aspectos cognoscitivos, habilidades y destrezas en aspectos que afectan a sus determinantes sociales.
-Participación social comunitaria.
-Interés e integración de grupos poblacionales en la resolución de problemas.
-Reforzamiento de valores, derechos y deberes, actividades lúdico-creativa.
-Actitudes de agradecimiento ante las actividades desarrolladas.
115
Dificultades encontradas:
-Falta de tiempo, apoyo y dinero.
-Escasez de estudiantes voluntarios.
-Falta de seguimiento por diversas razones de las comunidades beneficiarias.
-Ausencia de instrumentos específicos de evaluación para las particularidades de las diferentes actividades.
-Imprevistos que obligan a improvisar.
Discusión
La Universidad como actor social cumple un rol importante que permite justificar y dar sentido a su existencia, cuando reconoce y
promueve actividades que llegan hasta las comunidades con estrategias lúdico-creativas como las que se realizan a través de la
extensión universitaria en el proyecto de Universitarios capacitando a la comunidad, esto en procura de contribuir con la prevención y
la atención de la diversa gama de complejos fenómenos que afectan a sus poblaciones (Franco, 2003; Muñoz, 2008).
Esta modalidad de proyecto, se constituye en un proceso formador que integra a los diferentes elementos en los diversos procesos de
sus protagonistas, a saber: Universidad, docentes, estudiantes y comunidad. Afortunadamente en su camino debe actuar para romper
con paradigmas y formas de pensamiento distintos con la intención de poder cumplir con su cometido (Sánchez, 2004; del Huerto,
2007).
Así es como mediante la extensión universitaria, se abren espacios que facilitan la capacitación comunitaria en diversos tópicos, los
cuales forman parte de la promoción de la salud, al orientarse hacia varios de los determinantes de la salud; lo que a su vez puede
favorecer el desarrollo de estilos de vida que fomenten el bienestar de la población (González, 2004; Cofiño, 2005; Dominguez, 2009).
La capacitación es un elemento básico en el conocimiento y aunque por si mismo no genera grandes cambios, es necesario para lograr
ese cometido. En especial cuando las acciones pueden reforzadas y fomentadas por el colectivo.
Sin embargo y a pesar de lo ventajoso que puede resultar para los participantes de un proyecto de extensión universitaria hacia la
comunidad, durante su consecución, los involucrados en el proceso de extensión se encuentran con diversas dificultades que limitan su
desenvolviendo, eso como producto de que la mayoría de actividades que tienen carácter preventivo obtienen por lo general tienen
resultados a largo plazo y eso origina que algunos le consideren como una pérdida de recursos financieros en el presente (Márquez,
2014).
Aunque es cierto que la inversión económica es necesaria para cualquier tipo de proyecto, también es ineludible el tener que impulsar
el trabajo estudiantil extracurricular voluntario en espacios de libertad académica, lo cual es muy relevante como parte de la formación
profesional, ya que la persona se desarrolla en todas las dimensiones de su ser: afectivo, social, psicológico, físico, emocional y otros.
Esos momentos extracurriculares ofrecen una variedad y cantidad de beneficios al estudiantado cuando se involucra de esos momentos
de participación-acción, en donde a veces hasta la improvisación y la incertidumbre se hacen presentes. De modo que cada estudiante
aprende aspectos cognoscitivos, habilidades, destrezas, actitudes, competencias y valores; mientras actúa en el avance de las distintas
actividades que se llegan a ejecutar en la comunidad (Rivas, 2009; Escalante, 2010, Kolb, 2010; Folgueiras, 2013; Rilo, 2013).
Dentro de ese espacio de libertad, el estudiantado puede realizar actividades lúdico-creativas, las cuales potencialmente generan
múltiples favores a las personas (Kanovich, 2008; Tobón, 2010). De igual manera, el personal docente y las personas de la comunidad
experimentan puntos de encuentro que generan bienestar (Bang, 2008; Kolb, 2010).
Es evidente que las comunidades demandan y solicitan de más proyectos que le contribuyan a aumentar el control sobre aquellos
factores que atentan contra su bienestar. Empero, la extensión puede encontrar obstáculos para realizar seguimiento a las actividades
que ejecuta, debido a la complejidad de los fenómenos sociales considerados y a los mecanismos existentes de evaluación, los cuales
cambian dependiendo de la naturaleza de los tópicos abordados y de la variabilidad de las poblaciones que son foco de atención.
Conclusiones
La Universidad es un impulsador de una variedad de acciones que entre otras cosas, favorece a la extensión universitaria mediante
actividades lúdicas creativas en las comunidades, las cuales se desarrollan con la intención de intervenir en los complejos fenómenos
sociales que suceden en las mismas. Como todo proceso humanizado se pueden encontrar dificultades para realizar su cometido, a
pesar de los beneficios obtenidos para los participantes involucrados. De manera que deben existir más oportunidades para continuar
desarrollando estos procesos que actúan de manera preventiva contra aquellos factores que atentan contra el bienestar de las personas
en las comunidades, por lo que se necesitan mecanismos que aseguren su sostenibilidad financiera y de otra índole en el tiempo.
116
Bibliografía
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Anexos
Anexo 1. Tabla 1. Resultados cuantitativos de las actividades realizadas
Año
2009 –
2010
2011
2012
2013
2014
Actividad
Nombre
Frecuencia
Estudiantes
participantes
Población
beneficiada
Obra de teatro
Súper
cápsula
9
75
2960
Amenaza de la lombriz
1
10
2820
Obra de teatro
Prevención de drogas
1
10
140
Taller
Drogodependencia
1
10
NA
Obra de teatro
Prevención de drogas
1
1
200
Súper cápsula
1
8
90
Taller
Teatro
2
10
NA
Demostración
Feria salud
1
10
100
Obra teatro
Prevención de drogas
2
20
100
Taller
Teatro
2
9
NA
Demostración
Feria
1
5
100
Taller
Teatro
2
30
NA
Capacitación
Lúdica-creativa
1
6
NA
Drogodependencia
1
10
NA
Demostración
Feria
1
6
140
Taller
Teatro
3
38
NA
Charla
Drogodependencia
4
19
353
Uso racional de
medicamentos
1
3
50
Manejo de desechos
1
6
60
Prevención intoxicación
1
2
4
Reciclaje
2
9
52
39
297
7169
Taller
Total
Fuente: Informes del Proyecto ED-2285.
117
Anexo2. Imágenes sobre el proyecto
Logo del proyecto
118
Estudiantes voluntarios
119
Comunidades visitadas
120
Materiales elaborados durante las actividades en las comunidades
121
122
METODOLOGÍA INVESTIGACIÓN-ACCIÓN-PARTICIPACIÓN (IAP) EN UN DIAGNÓSTICO COMUNITARIO DE PROMOCIÓN DE LA SALUD;
COMUNIDAD SANTA RITA DE POAS DE ASERRÍ
03-CRC-29092014-MIAP-PO
AUTORES (AS)
Jefer Gaitán García, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 8458-0620, correo electrónico:
[email protected]
Kattia Araya, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 6082-8674, correo electrónico:
[email protected]
Adriana Conejo, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 8330-1666, correo electrónico:
[email protected]
Aurem Montes, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 8688-4221, correo electrónico:
[email protected]
Auriestela Salazar, estudiante de Promoción de la Salud, Universidad de Costa Rica, teléfono número 6075-9772, correo electrónico:
[email protected]
Resumen
El presente artículo se basa en la puesta en práctica de la metodología Investigación-Acción-Participación (IAP) para la realización de un
diagnostico comunitario; en la comunidad Santa Rita en Poas de Aserri, en San José de Costa Rica en el año 2014. Dicha metodología se
desarrolló a través de un proceso de comunicación asertiva y el empoderamiento de la comunidad con respecto a su salud; basado en la
línea de acción del reforzamiento de la acción comunitaria de la Promoción de la Salud. Se desarrolló un diagnostico comunitario, en el
cual se identificó a los actores claves de la comunidad, que a su vez identificaron la necesidad en salud más sentida de la comunidad. Se
identifica la importancia de esta metodología en los procesos de formulación de propuestas de facilitación comunitarias (proyectos)
para los profesionales en Promoción de la Salud.
Palabras clave
Promoción de la Salud, Grupo IAP, comunicación asertiva, empoderamiento, reforzamiento de la acción comunitaria, investigaciónacción-participación.
Introducción
Desde la Promoción de la Salud, es básico el desarrollo de un diagnóstico comunitario para poder descubrir las fortalezas,
potencialidades y recursos existentes que pueden participar en la acción que se requiere para la planificación estratégica de la
intervención de Promoción de Salud dirigida a resolver las necesidades de la comunidad.
La promoción de la salud, se puede definir como un proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer un
mayor control sobre su propia salud y mejora en su calidad de vida (Ottawa, 1986). La promoción de la salud impulsa la participación de
la comunidad en el establecimiento de prioridades, toma de decisiones y elaboración y ejecución de acciones para alcanzar un mejor
nivel de salud. Así mismo, fomenta el desarrollo de sistemas versátiles que refuercen la participación pública.
Para el desarrollo del diagnóstico de comunidad se trabajó con base en la metodología investigación, acción, participación (IAP) la cual
se entiende como “el proceso de conocer e intervenir que implica la participación de la misma gente involucrada en el programa de
estudio y de acción” (Ander-Egg, 2003, pág. 39).
Esta metodología se basa primordialmente en la aplicación de la Investigación como estrategia para obtener el conocimiento que puede
ser usado en la acción, esta se refiere a la aplicación de las técnicas para el desarrollo de trabajo en comunidad, incluyendo de igual
forma a los integrantes de la misma en la toma de decisiones, solución de situaciones y desarrollo de habilidades para dar continuidad a
los procesos de facilitación comunitaria.
Haciendo uso de la Investigación-Acción-Participación (IAP), se potencia el desarrollo de un diagnóstico a nivel de comunidad, factor
que es pilar en una propuesta de intervención desde la promoción de salud, en donde el trabajo en conjunto y el aporte de todos los
miembros de la población es importante para la resolución de necesidades en la misma.
Metodología y/o estrategias
La metodología para la realización del diagnóstico comunitario consistió en un estudio exploratorio con un enfoque cualitativo, por
medio del cual se reconoció la realidad en la que vive la comunidad de Santa Rita en Poas de Aserrí, siendo esta la población objeto de
estudio.
123
Como principal método de investigación se utilizó la metodología Investigación–Acción-participación de Ezequiel Ander-Egg, en el cual
se investiga mediante un proceso sistemático, controlado y crítico, se acciona desde el hecho de ser un proceso en el cual se interviene
para identificar una necesidad sentida en salud, y se participa porque es un proceso en el cual se involucra tanto el investigador como la
misma comunidad, ambos como sujetos activos que contribuyen mutuamente en la identificación de la necesidad en salud más sentida
en la comunidad Andre-Egg (2003).
Para la puesta en práctica de esta metodología, primero se trabajó mediante visitas a comunidad realizadas por estudiantes de
Promoción de la Salud de Universidad de Costa Rica, en donde se realizó un mapeo de actores sociales claves de la comunidad, para
seguidamente en un trabajo en conjunto con miembros de la comunidad, desarrollar un diagnostico comunitario que sirvió de
referencia para la identificación de la necesidad en salud más sentida en la comunidad; todo esto para la formulación de la una
propuesta de facilitación comunitaria (proyecto).
Así mismo, para la recolección de información se utilizaron métodos como observación de la comunidad, encuestas semi-estructuradas,
registro de la información recolectada y reuniones con miembros y actores sociales claves de la comunidad.
Resultados
Mediante el desarrollo del diagnóstico comunitario, se lograron identificar los principales problemas en salud que presenta la
comunidad de Santa Rita en Poas de Aserri; se recatan las enfermedades crónicas tales como la diabetes y la hipertensión arterial, así
como las enfermedades mentales como la esquizofrenia.
En cuanto a las enfermedades en la población infantil, se rescatan las diarreas como principal fuente de problemas en la salud del niño.
En relación a las enfermedades de adolescentes la mayoría son trastornos de humor y afectivos que ocupan gran parte de las consultas
de Psiquiatría en el Centro de Salud de la comunidad.
Se detectan además problemas que afectan la salud de carácter ambiental como la contaminación de los ríos y por tanto del agua,
contaminación del suelo, esto debido a que mucha de la basura se encuentra en la calle y en las aceras cercanas a las casas de
habitación de las familias en la comunidad.
Además se presentan situaciones sociales como es el consumo de drogas en la comunidad, así como la deserción escolar, también en el
ámbito social, específicamente la comunidad de Santa Rita se reporta la situación de hacinamiento.
La puesta en práctica de la metodología Investigación–Acción–Participación, facilito el desarrollo del empoderamiento de la comunidad
con respecto a situaciones o circunstancias que afectan su salud integral. Así mismo, se logró un posicionamiento más asertivo del
discurso de Promoción de la Salud en la comunidad, identificando a este ámbito de la salud como algo esencial en la búsqueda del
mejoramiento de la salud de las poblaciones.
Del mismo modo, este proceso género en la comunidad un pequeño grupo conocido como grupo IAP (conformado por miembros de la
comunidad y los estudiantes de Promoción de la Salud), el cual se encargó de formular y desarrollar propuestas para la mejora de la
salud de la comunidad, así como facilitador de comunicación asertiva con los demás miembros de la comunidad, pues las personas que
conformaron este grupo fueron aquellos miembros de la comunidad que representan a la misma, así como los estudiantes de
Promoción de la Salud de la Universidad de Costa Rica.
Para la priorización de la necesidad en salud del Barrio de Santa Rita de Poas de Aserrí, se hizo uso de una triangulación entre lo
observado, lo propuesto por el Grupo IAP y lo dicho por los vecinos de la comunidad de Santa Rita, un proceso que fue factible gracias a
la utilización de la metodología IAP, en donde aparte de investigar, se acciona y trabaja en conjunto, para la identificación de una
necesidad en salud que surja desde el trabajo en conjunto de la población y el investigador.
En los tres casos es importante destacar que se hizo presente un factor común reiterado; siendo este la priorización de la problemática
en salud de: El consumo de drogas en los adolescentes entre las edades escolares de 8 a 12 años en la comunidad de Santa Rita de Poas
de Aserrí en el año 2014.
A raíz de la identificación de la problemática en salud, se identifica la necesidad prioritaria en salud de la comunidad, la cual se
manifestó como el fomento de un proceso educativo integral con énfasis en el desarrollo de espacios recreativos.
Cabe destacar que con el Grupo IAP se utilizó la técnica de lluvia de ideas y luego una votación para llegar a este problema de salud
prioritario teniendo en cuenta que tan factible es para abordarlo en un periodo de tiempo cortó (4 a 5 meses).
Una vez identificada la necesidad de mayor prioridad para la comunidad, se procedió a la formulación de una propuesta de facilitación
comunitaria (proyecto), el cual se expresó a través de los aportes que la misma comunidad ofreció, guiado por un proceso de facilitación
que brinda y potencia la Promoción de la Salud.
Desde la Promoción de la Salud se trabajó a partir de la línea de acción del reforzamiento de la acción comunitaria, línea que fue posible
a través de la metodología IAP, puesto que al trabajar en forma conjunta (investigador-comunidad) se potencia y fortalece el accionar
de la comunidad en pos de la búsqueda de la mejora de su salud.
124
El desarrollo de un diagnostico comunitario, facilito un proceso de empoderamiento de la comunidad con respecto a su salud integral,
así como el fortalecimiento de la acción comunitaria para el desarrollo y progreso de la población.
Discusión
Se debe propiciar la participación de la comunidad organizada en la toma de decisiones y acciones relativas a los programas de
prevención, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación de la salud, para el mejoramiento del estado de salud de la población y la
promoción de ambientes que favorezcan la vida saludable. De este modo, si la comunidad conoce sus necesidades y descubre sus
fortalezas al unirse y formar grupos organizados, bien puede activar procesos de cabildeo donde sean tomadas en cuenta sus
condiciones de salud, haciendo respetar sus derechos y asumiendo responsabilidades conjuntas con las autoridades competentes.
Dadas estas condiciones, la comunidad puede participar en la toma de decisiones y reorientación de servicios que atiendan sus
necesidades principales en cuestiones de salud mental, recreativa, espacios adecuados, ambiente saludable y asumir el autocuidado con
responsabilidad.
Todo esto es posible y se fortalece desde la puesta en práctica de la metodología IAP, en donde lo importante no es el identificar un
factor de riesgo o necesidad en salud que nosotros o nosotras como investigadores identifiquemos como relevante en la misma, sino, el
construir en conjunto una nueva visión, en donde se identifique a la comunidad como factor clave en la identificación de necesidades en
salud y se valore su importancia; todo esto en la búsqueda de fomentar y reforzar el accionar activo de las comunidades, siendo
nosotros y nosotras (investigadores) guiadores y facilitadores en este proceso.
Finalmente, se rescata la importancia de este tipo de metodología en la posible formulación de un proyecto basado en Promoción de la
Salud, debido a que este proceso facilita una comunicación más asertiva y cercana con la comunidad en la cual se plantea trabajar, y así
mismo, cumple con uno de los objetivos más importantes de la Promoción de la Salud, el fortalecer y empoderar a las poblaciones en
cuanto a su salud y calidad de vida integral.
Conclusiones
Para la facilitación de la participación de la comunidad, el ente rector de la salud pública en las poblaciones debe cumplir tareas de
Promoción de la Salud informando a la población sobre sus derechos a la promoción, prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la salud.
La Promoción de la Salud vela por el bienestar integral de las poblaciones, desde el fomento de estilos de vida saludables, así como el
fortalecimiento de la acción comunitaria, facilitando y articulando procesos de comunicación asertiva entre las comunidades y los
encargados de la salud pública en las poblaciones. Cuando se utiliza este tipo de metodología (IAP) en los procesos de facilitación
comunitaria de Promoción de la Salud, se propicia un proceso de investigación más asertivo, a razón de considerar a la población en
estudio como factor importante en el desarrollo del diagnóstico, así como permitir la inclusión y participación de la comunidad en el
reconocimiento y priorización de necesidades en salud más sentidas.
Para los profesionales en Promoción de la Salud, esta metodología les ofrece un proceso de comunicación con las poblaciones más
participativo y enriquecedor, donde se concientiza a las poblaciones con su realidad en aspecto que involucren su salud integral, y a su
vez, se facilita un proceso de empoderamiento y acción comunitaria a razón de rescatar la importancia de la comunidad en la toma de
decisiones y formulación de posibles soluciones que favorezcan su integralidad como individuos y como comunidad.
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125
EXPERIENCIAS CON PERSONAS ADULTAS MAYORES EN EL TCU
03-CRC-30092014-EPAM-PO
AUTORAS
Arévalo de Andrade Mercedes
Cargo actual: Docente
Institución: Facultad de Farmacia. UCR
Dirección postal:
Teléfono: 83678967
e-mail:[email protected]
Berrocal Barrantes Ana Lorena
Cargo actual: Docente ad- honorem
Institución: Facultad de Farmacia. UCR
Dirección postal:
Teléfono:
e-mail:[email protected]
Hidalgo Rivera Monika
Cargo actual: Docente
Institución: Facultad de Farmacia. UCR
Teléfono:
e-mail:[email protected]
Brokke Morales Melissa
Cargo actual: Docente
Institución: Facultad de Farmacia. UCR
Teléfono:
e-mail: [email protected]
Resumen
Este Proyecto Trabajo Comunal Universitario (TCU), denominado “Mejoramiento de la calidad de vida de las personas adultas mayores,
por medio de diferentes alternativas”, pertenece a la Facultad de Farmacia, se creó en 1990 y se enmarca dentro las Políticas y planes
de acción que promueven estilos de vida saludable a este grupo etario. Su objetivo es contribuir a mejorar la calidad de vida de las
personas adultas mayores (PAM) institucionalizadas. Se desarrolla en dos centros Diurnos y dos Hogares de ancianos. Los y las
estudiantes desarrollan actividades donde se promueve la participación activa de este grupo etario y la intergeracionalidad. Se realizan
talleres de pintura, reciclaje, recolección de refranes, elaboración de figuras, bailes, ejercicios, karaoke, concursos de declamación y
canto y elaboración de tarjetas lo cual contribuye a la promoción de la salud de este grupo.
Palabras Clave
Personas adultas mayores, calidad de vida, alternativas, intergeneracionalidad, promoción de la salud.
Introducción
Este TCU, “Mejoramiento de la Calidad de Vida de las Personas Adultas mayores, mediante terapias alternativas”, perteneciente a la
Facultad de Farmacia, empezó en 1991 y se enmarca dentro de las políticas que promueven estilos de vida saludables, según el Fondo
de Población de Naciones Unidas (2012). Tiene como objetivo mejorar la calidad de vida de las PAM, por medio diferentes actividades,
proyectándose a la sociedad, utilizando como medio de acercamiento, diversas actividades entre otras manualidades, bailes, cultivo y
procesamiento de plantas que según Langford S, & Mayo S. (2004) mejoran la calidad de vida de las personas y por lo tanto promueven
la salud de este grupo etario, facilitando también el acercamiento intergeneracional.
126
El proyecto inicia en El Hogar Alfredo y Delia González Flores en 1991. Desde entonces han participado más de 1400 alumnos de
Farmacia, Ingeniería, Trabajo Social, Informática, Artes, Administración, Tecnología de Alimentos, derecho y recientemente se han
incorporado Antropología y Psicología y se ha realizado en tres Centros Diurnos y recientemente también a un Hogar en Santo Domingo.
Una de las razones por las cuales se ha mantenido este proyecto por más de 24 años y se ha extendido a otras instituciones se debe al
incremento en el número de PAM, que según el Centro Latinoamericano de Estadística (2008), en el informe sobre el estado de
situación de la persona adulta mayor en Costa Rica, el número absoluto y la proporción de personas de 65años y más se han aumentado
en las últimas décadas y lo mismo sucederá en los próximos años. De acuerdo con las proyecciones de población actuales, la mitad del
2008 existían aproximadamente 278 mil adultos mayores en el país, constituyendo el 6 % de la población, en los próximos años la
población de este grupo etario estará entre las poblaciones de mayor crecimiento. Especialmente a partir del 2015, la tasa de
crecimiento de la población de 65 años y más estará por encima de 4%, significa que la población se duplicará aproximadamente cada
15 años.
Debido a este incremento, aumentará el número de personas institucionalizadas, por diferentes razones como abandono de parte de
sus familias, enfermedad, y pobreza entre otras. La mayoría de las veces este grupo de personas son abandonadas por sus familiares,
por lo tanto se sienten muy solas, tristes y sin actividades en que participen activamente, por lo tanto es necesario contribuir a que
estén ocupadas facilitándoles actividades recreativas, educacionales y lúdicas, con el fin de que mejoren su calidad de vida, lo cual lo
confirman los estudios realizados por Mensure, A. Nermin, S., Bergun, M. & Cigdem, B. (2014), quienes encontraron que estas
actividades también contribuyen a disminuir los efectos de los problemas de salud que se presentan, debido a la vejez y también
contribuyen a la relación entre los y las estudiantes y las PAM.
Los y las estudiantes realizan actividades para este grupo etario, las cuales contribuyen a conservar o mejorar las habilidades físicas y
emocionales necesarias para la vida cotidiana, y de esta forma se logra una mejor calidad de vida, lo cual afirma Buendía, J (1997) y
Mengelberg, E. (2009), quienes definen calidad de vida como seguridad y satisfacción de un individuo, que le concede a éste
independencia de actuación, funcionamiento o sensación positiva de su vida en el contexto de la cultura en que vive y en concordancia
con sus expectativas, sus criterios y sus inquietudes, y está influida por la salud física de la persona, su estado psicológico, su nivel de
independencia, sus relaciones sociales, así como su relación con los elementos esenciales que los rodea. Este investigador resalta que
los cambios mentales y de actitudes que se observan en las personas de edad avanzada no son siempre efectos biológicos de la causa
del envejecimiento, sino consecuencia del papel que ejercen, por lo tanto mantener a este grupo etario con actividades participativas
donde ellos(as) desempeñen un papel significativo, es trascendental para que se sientan bien y se pueda conservar o mejorar la calidad
de vida de estas personas, por lo tanto su salud mejora, inclusive se previenen ciertas enfermedades o por lo menos se evita que
avancen.
Lo anterior se confirma con lo que menciona Burnside, I. (1986), que mantener ocupadas a las personas adultas mayores en actividades
participativas, permite solucionar los problemas de cada una de ellas Por eso es que el objetivo del proyecto es brindarles la
oportunidad de participar en diferentes terapias alternativas de entretenimiento que les sirvan a ellos y ellas, las cuales deben ser
escogidas de acuerdo a sus gustos y capacidades.
Para el mejoramiento de la calidad de vida, no se debe perder de vista el uso correcto de los medicamentos en las personas adultas
mayores, ésta es una de las poblaciones en la cual es primordial contar con actividades que se les explique la importancia de seguir las
instrucciones necesarias para el uso correcto de los medicamentos y también hacer los seguimientos farmacoterapéuticos respectivos,
normalmente son pacientes que se encuentran polimedicados y tienen características diferentes que se les dificulta la adherencia a la
terapias.
Un gran número de PAM que viven en los Hogares y muchas veces los que asisten a Centros Diurnos, presentan diferentes
discapacidades, quienes no se excluyen de las actividades, tienen las mismas oportunidades que las otras, al contrario se les debe
estimular para que participen en los paseos, en los talleres, conferencias, canto entre otras.
Metodología y/o estrategias
Este proyecto se centra en dos fases principalmente:


El profesorado involucrado, cuando se inicia un ciclo, capacita a los y las estudiantes matriculados, quienes son de diferentes
disciplinas, por medio de charlas y talleres, sobre la explicación del TCU, sus responsabilidades, sus deberes y derechos, una
conferencia, relacionada con el acercamiento o trato con PAM. También se imparte charlas sobre los proyectos específicos
que se le asigna a cada estudiante como el cultivo de plantas, preparación de champú, gel y reciclaje.
Los y las alumnos(as), por su propia iniciativa organizan actividades, algunas son individuales como las sesiones de escucha y
el proyecto de refranes, otras en equipos de cuatro, siempre lo hacen con entrega y alegría.
127
Entre las actividades que realizan están: cultivo de plantas, talleres, conferencias, actividades lúdicas, manualidades, giras a diferentes
lugares del país y la celebración de todas las festividades durante el año, cerrando con la fiesta de Navidad, en la cual se les da un regalo
individual a cada uno.
La población a quien va dirigido este proyecto son: aproximadamente 250 PAM que son aquellas personas mayores de 65 años, según la
Ley Integral de la persona Adulta Mayor (1999) y que sean institucionalizadas y que sean, beneficiarios(as) de instituciones donde
funciona el proyecto, el personal administrativo de los mismos, la comunidad y el estudiantado, quienes organizan todas las actividades.
Las instituciones beneficiadas son el Hogar Alfredo y Delia González Flores, Hogar María, Centro Diurno de Montelimar y Centro Diurno
de Calle Blancos; el personal administrativo está conformado por los y las directores(as) administrativos(as) y las y los cuidadores(as),
cocinero(a), nutricionista si hubiera, enfermeras, trabajadora social; la comunidad involucrada son los familiares de las personas adultas
mayores, algunas veces de los y las estudiantes y las personas que viven en los alrededores de la instituciones, quienes asisten a las
actividades que se realizan en estas instituciones, organizadas por el estudiantado compuesto por el alumnado de la UCR matriculado
en este TCU, perteneciente a las Facultad de Farmacia y se matriculan estudiantes de diferentes disciplinas como Farmacia,
Odontología, Derecho, enfermería, Administración de Empresas, Ingeniería, Computación, Antropología, Psicología y Nutrición, cada
uno contribuye con los conocimientos de su área de estudio.
Las estrategias utilizadas que promueven la salud, como fomentar la autoestima, la memoria, el estado físico, la motora fina y la
integración social entre otras, se desarrollan de la siguiente manera: el estudiantado asesorado por el profesorado participante en este
TCU, organiza actividades con las personas adultas mayores por medio de estilos de vida saludables, por ejemplo, pastelería, pintura de
uñas, recolección de refranes, talleres sobre la decoración de candelas, dibujo, papel reciclado, pintura de chanchitos de barro,
elaboración de figuras, bailes, ejercicios, karaoke, declamación y canto elaboración de tarjetas, juegos de mesa como cartas, dominó y
juegos tradicionales. Para estas actividades, los y las estudiantes preparan el material requerido, se ponen de acuerdo con la persona
encargada de la institución, por ejemplo, cuando hacen pan, los estudiantes lleva la masa preparada, los adultos mayores participantes
trabajan manualmente la masa e interactúan ambos grupos etarios con la participación de los y las administrativos(as), luego se hornea
y al final degustan un sabroso pan lo cual permite la integración de ambos grupos etarios,
En el caso de las actividades como las manualidades, se trabaja con material reciclable, botellas, cajas de leche, tapas frascos, papel y se
procede a realizar los talleres, siempre solicitando la aprobación del administrador(a) de la institución y posteriormente invitando a los
adultos mayores a participar y a los y las estudiantes del TCU, quienes pueden colaborar en todas las actividades si lo desean.
En el caso de las giras, se solicita el transporte a la Universidad de Costa Rica, la mayoría de las veces se requiere buses para personas
con discapacidad. En las giras tienen que ir las profesoras encargadas de las diferentes instituciones y se organiza con la administración
de cada uno de las instituciones, algunas veces el TCU dispone de dinero para invitarlos a almorzar o a disfrutar de una chorreada, en
otras ocasiones las instituciones contribuyen con el almuerzo. En estas giras, especialmente cuando son beneficiarios (as) de los
Hogares, se requiere la ayuda de muchos estudiantes, porque se necesita colaboración, para subir a los que están en silla de ruedas.
La participación de las PAM, no es obligatoria a ninguna actividad, ellos y ellas eligen lo que deseen hacer. Estas se promueven por
medio de un anuncio por micrófono o personalmente, los y las estudiantes, en el caso de los Hogares se dirigen directamente a las
habitaciones, previa autorización de las y los cuidadores(as) llevan a las PAM al lugar donde se realicen las actividades, algunas veces
usan sillas de ruedas, andadera o bastones y otros son no videntes o sordos, quienes también requieren ayuda, lo mismo acontece en
los Centros Diurnos, los y las estudiantes están en a disponibilidad de ayudarlos a movilizar en caso de que sea necesario y los regresan
al mismo lugar. Al concluir el TCU los y las estudiantes deben realizar una actividad de despedida
Al final de cada actividad se hace una evaluación cuantitativa con el fin de saber cuántas personas asistieron, tanto estudiantes como
PAM y una cualitativa por observación, si se ven felices o aburridos y se oye la opinión de aquellos que se pueden comunicar
correctamente.
Al concluir el TCU, el estudiantado presenta el cuaderno que lo proporciona la Vicerrectoría cuando se matriculan, en donde tiene que
detallar las horas y actividades, los cuales deben ser firmadas por las profesoras responsables y también entregar un informe escrito en
digital y una copia en físico con todas las actividades detalladas, durante su estadía en la Institución a donde fue asignado, luego que lo
entregan y con la aprobación respectiva de cada una de las profesoras responsables, se les da una carta de conclusión firmada por la
coordinadora, la cual el estudiante debe entregarla en Vicerrectoría de Acción Social y de esta forma comprueban que ha cumplido con
el este requisito (300 horas) que exige la Universidad para obtener los títulos respectivos.
Se cuenta con el apoyo de la Vicerrectoría de Acción Social, Facultad de Farmacia, Oficina de Transportes de la UCR y donaciones.
128
Resultados
Se han logrado resultados cualitativos y cuantitativos.

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
El proyecto se ejecuta actualmente en dos centros diurnos y 2 hogares de Ancianos.
Este proyecto beneficia anualmente a por lo menos a 260 personas adultas mayores, 30 Administrativos de estas instituciones
a la comunidad más de 2000 personas, estudiantes matriculados (60 por año) y 5 profesores.
Las y los estudiantes matriculados(as), cerca de 90 por año, reciben 4 charlas y talleres cuando comienzan el TCU.
Se hacen por lo menos 15 reuniones por año con las profesoras, estudiantes y personal administrativo de los Centro y
Hogares.
Los y las estudiantes realizan anualmente cerca de 600 actividades entre otras conferencias, talleres en diferentes temas,
medicamentos, sexualidad, derechos, higiene oral, juegos de mesa, clases de computación, reciclaje de papel, manualidades,
karaokes bailes y giras.
En las giras se visitaron los siguientes lugares; La Basílica de Cartago, Orosi, Puntarenas, Fraijanes, un balneario en Naranjo,
restaurantes en Alajuela, Universidad de Costa Rica, una finca enZarapiquí entre otros y asistieron más de 200 PAM.
Anualmente concluyen el TCU, 60 estudiantes quienes deben entregar cada uno un informe para un total de 60 informes,
donde tienen que escribir todas las experiencias y actividades durante su permanencia.
Desde 1991,en este TCU han participado más de 1400 estudiantes, de las disciplinas mencionadas, realizando por lo menos
catorce mil actividades dirigidas a PAM, contribuyendo a mejorar su calidad debida, por lo tanto promuevan la salud y se
brinda la oportunidad de acercamiento intergeneracional.
Cerca de 260 PAM institucionalizadas asisten a los Centros y Hogares y disfrutan de la mayoría de las actividades que realizan
los estudiantes.
Discusión
Basados en los resultados obtenidos en el desarrollo de este TCU, se ha encontrado que las actividades realizadas, muchas de ellas
lúdicas, se han comprobado en investigaciones que si contribuyen a mejorar la calidad de vida, por ende mejoran la salud de este grupo
etario y promueven la relación entre estos dos grupos. El desarrollo de actividades lúdicas, como baile, obras de teatro, se ha
comprobado por medio de estudios como el de Jiménez, C., Dinelio, R. & Marroquín, J. (2006), que contribuyen a mejorar la calidad de
vida de las PAM. Otras investigaciones como la de Langford, S. (2006) han encontrado que estas actividades brindan a las personas la
oportunidad de relacionarse y de expresar lo que más les gusta hacer y manifestar quienes son ellos y la capacidad que tienen de hacer
cosas diferentes, lo cual no lo habían descubierto antes, por ejemplo una señora de 83 años quien es beneficiaria de un Hogar, donde
funciona este TCU, pinta lindísimo y ella no lo sabía.
También contribuye a promover la salud de este grupo, que según estudios realizados como el de Burnside, I. (1996) y el de Braverman,
P. (2006) entre otros, han comprobado que por medio de diferentes actividades como la pintura, disminuye el dolor y se ha estudiado
como la creatividad, activa las rutas neuroquímicas para disminuir el dolor, presente en algunas de las enfermedades que manifiestan
los adultos mayores como por ejemplo osteoartritis, artritis y dolores musculares.
Las actividades de recreación como juegos de mesa, bailes, karaoke y otras donde participan a las PAM, han causado diferencia
significativa en el dominio psicológico es decir que ha habido un aumento de su motivación, lo cual ayuda a disminuir los efectos de los
problemas de salud que tendrán debido a la vejez, lo afirman Mensure, A., Nermin, S., Bergun, M. & Cigdem, B. (2014). Esto se ha
logrado comprobar en este TCU, cuando se realizan las actividades, porque este grupo etario refleja en sus rostros la felicidad que
experimentan y lo agradecen de una manera especial, inclusive aquellas personas que tienen dificultad para comunicarse oralmente,
con una sonrisa demuestran su felicidad o con un abrazo o un beso, se detecta el impacto que les ha causado las actividades que se
realizan.
La terapia del arte, como pintar, trabajar con cerámica y decorar, son actividades que se realizan con frecuencia en este TCU, puede ser
una instrumento de empoderamiento que fortalece en la PAM, sus habilidades propias y únicas como persona, realzando la experiencia
de vida y la sapiencia adquirida, lo explica en su trabajo de investigación Chapin, R.( 2006) en las PAM han causado diferencia
significativa en el dominio psicológico es decir que ha habido un aumento de su motivación, lo cual ayuda a disminuir los efectos de los
problemas de salud, también se ha encontrado en este TCU cuando se realizan estas actividades.
También al arte se le atribuye, según Davis, A. (2006) que esta actividad favorece al paciente con Alzheimer a reconectarlo con los
demás, permitiéndoles expresarse y es particularmente eficaz para este grupo porque actúa en el nivel emocional, no significa que los
programas de arte curan esta enfermedad, pero se ha observado un cambio notorio en la mejora de calidad de vida de los pacientes y
sus cuidadores.
129
Conclusiones
De los informes que los estudiantes presentaron en el año 2012-2014, se mencionan conclusiones relacionadas con los objetivos del
proyecto:
Los estudiantes cuando finalizan el TCU:

Aprenden que las PAM no son diferentes de otras.

Tienen otra percepción de las personas adultas mayores y desean volver a participar en el proyecto.

Las personas adultas mayores son seres humanos que necesitan de nuestra ayuda y nosotros de las de ellos.

Se sensibilizan ante las necesidades de las PAM, aprenden e interiorizan valores como el respeto, tolerancia y solidaridad y
elimina mitos y estereotipos

Expresan la importancia de que se establezca el contacto intergeneracional.

Aprenden a tratar a estas personas en diferentes circunstancias.

En este TCU, se logra que los estudiantes se integren con las PAM.

Se percibe que por medio de la variedad de actividades, este grupo de personas mejoren su calidad de vida y por ende
también se contribuye a mejorar su salud.

Las personas adultas mayores se integran y participan en las actividades, sintiéndose muy felices y se observa que mejora su
estado de ánimo, esto significa que se está cumpliendo con los objetivos de este proyecto que es la integración de estos
grupos etarios y el mejoramiento de la calidad de vida de las PAM por medio de estilos saludables que conducen a promover
la salud en este grupo etario.

Un estudiante define a las PAM, como “personas con más años y con más experiencia”.
Bibliografía
Asamblea Legislativa (1999). Ley integral para las Personas Adultas Mayores. No. 7935. Costa Rica: Imprenta Nacional. Alcance No 88 A.
Buendía, J. (1997). Gerontología y Salud. Perspectivas Actuales. Madrid: Editorial Biblioteca
Braverman, P. (2006). Creativiry and Coping in Later Life. Spring, 27-31.
Burnside, I (1986) Working with the Elderly. Belmont: Jones and Barlett, Inc.
Centro latinoamericano de Estadística (Celade) www.eclac.cl/celade, 2008).
Chapin R. (2006) Promoting Self- expressionThrought Art Therapy. Spring. pp 24- 26.
Davis A. (2006) Arts in Dementia Care: Spring. pp 16-20.
Fondo de Población de Naciones Unidas (UNFA) y Helare International (2012)
desafío: Nueva York y HelpAge International, Londres.
Envejecimiento en el siglo XXI: Una celebración y un
Jiménez, C., Dinelio, R., & Marroquín, J. (2006).Lúdica, Cuerpo y creatividad. Colombia: ed. Magisterio.
Langford S, Mayo S. A 2004.Lite bite of magic. Nurs Older People. 16 (1).
Mensure, A., Nermin, S. ,Bergen, M. & Cigdem, B. (2014).The effects of recreation activities on life quality of old age people in a local
nursing home. Intern Journal Academic Research. 6(1): 117-120
130
EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD
LECCIONES APRENDIDAS EN MONITOREO Y EVALUACIÓN EN EL PROYECTO MALARIA COLOMBIA-PMC
04-COL-30082014-LAME-PO
Autoras
Elsa Katherine Tobar Arias
Consultora Internacional en Monitoreo y Evaluación
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE
Calle José Mora No. 59-79 y Ludeña, Quito – Ecuador
59 - 3 - 22532165 / 59 - 3 - 988197666
[email protected]
Ginna Esmeralda Hernández-Neuta
Consultora de Monitoreo y Evaluación
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE
Calle 32B No. 13 - 07 Piso 5, Bogotá D.C. - Colombia
57-1- 594 04 07 Ext. 60130 / 57-1-301 446 53 84
[email protected]
http://www.proyectomalariacolombia.co/
Mirley Enith Castro Salas
Asistente Técnica y Profesional de Monitoreo y Evaluación
Fundación Universidad de Antioquia-FUA
Calle 50 # 51-29, Medellín - Colombia
57-2- 512 20 60 / 57-1-313 657 67 86
[email protected]
http://www.proyectomalariacolombia.co/
Instituciones
Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, Ministerio de Salud y Protección Social; Instituto Nacional de Salud;
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE; Fundación Universidad de Antioquia; Facultad Nacional de Salud Pública;
Programa Nacional para la Promoción, Prevención y Control de Enfermedades Transmitidas por Vectores y Programas Departamentales
de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca.
Resumen
El Sistema de Monitoreo y Evaluación-MyE es un conjunto de herramientas clave para la gestión por resultados, la recolección y análisis
de datos con criterios de calidad y oportunidad, y la toma de decisiones con base en la evidencia dentro de los sistemas de salud. El
Proyecto Malaria Colombia-PMC financiado por El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, implementó un
Sistema de MyE que permitió ejecutar de manera eficiente actividades para el fortalecimiento del Programa Nacional para la
promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas por vectores-PNETV en el componente malaria. En el presente trabajo
se sistematizaron los logros, las dificultades y las lecciones aprendidas del proceso de MyE implementado por el PMC esperando sirvan
como base para la construcción del Sistema de MyE para la Estrategia de Gestión Integrada-EGI del PNETV.
Palabras clave
Malaria, monitoreo y evaluación, gestión por resultados
131
Introducción
El monitoreo es el seguimiento sistemático de información, basado en registros uniformes, fiables y soportados en evidencias, que
permite medir el avance en la implementación de un proyecto o programa. La evaluación es el proceso sistemático de recolección,
análisis e interpretación de información con el fin de determinar si el programa o proyecto alcanzó los efectos e impactos esperados. El
Sistema de Monitoreo y Evaluación-MyE es un conjunto de herramientas de gestión y aprendizaje indispensables para mejorar la
planificación, la ejecución y el proceso de toma de decisiones de programas o proyectos (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la
tuberculosis y la malaria, 2011).
El Proyecto Malaria Colombia-PMC financiado por El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, es una
iniciativa de país para el fortalecimiento al Programa Nacional para la promoción, prevención y control de enfermedades transmitidas
por vectores-PNETV, con el objetivo de reducir en un 40% la morbilidad y en un 95% la mortalidad por malaria en 44 municipios
priorizados de los departamentos de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca, que representan cerca del 80% de la carga de
la enfermedad en el país. Las intervenciones están enfocadas en cuatro líneas estratégicas: diagnóstico y tratamiento, protección con
Mosquiteros Insecticida de Larga Duración-MILD, vigilancia epidemiológica e implementación de la estrategia COMBI.
El financiamiento basado en el desempeño es un principio fundamental dentro del modelo de El Fondo Mundial, para promover la
responsabilidad y la transparencia en la ejecución eficiente de los recursos (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y
la malaria, 2011), por lo tanto es un requisito que los proyectos objeto de subvención, presenten dentro de sus propuestas un Plan de
MyE. El PNETV no cuenta actualmente con un Sistema de MyE, sin embargo, su construcción e implementación es un compromiso
adquirido en el Plan Andino de Fortalecimiento de los Sistemas de MyE para Malaria (Tobar, Vargas, & Soto, 2010). El PMC diseñó un
Plan de MyE para las actividades programadas, en donde se estableció un marco general de desempeño conformado por indicadores de
impacto, resultado y cobertura, que permitieron medir semestralmente el desempeño del proyecto y rendir cuentas al donante.
Los indicadores contenidos en el marco general de desempeño, dan cuenta de las actividades ejecutadas por el PMC en articulación con
los procesos del PNETV para el cumplimiento de los objetivos planteados, y el fortalecimiento técnico administrativo a nivel local,
departamental y nacional. Ya que la ejecución del proyecto se ha dado en dos fases se estableció un marco general de desempeño
conformado por 21 indicadores durante la Fase I (Tabla 1) y 16 indicadores para la Fase II (Tabla 2). Los indicadores seleccionados han
sido recomendados por el Fondo Mundial (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011) y por la Alianza
para Hacer Retroceder la malaria de la Organización Mundial de la Salud (The Roll Back Malaria Partnership, 2009).
Para el cumplimiento de los indicadores y las metas propuestas, se implementó un Sistema de MyE que tuvo en cuenta los 12
componentes básicos (The World Bank Global HIV AIDS Program, 2008), para los cuales se presentan a continuación los logros,
dificultades y lecciones aprendidas del proceso, pues se considera que serán insumo clave para la construcción del Plan de MyE de la
Estrategia de Gestión Integrada-EGI ETV 2012-2021 que se encuentra en implementación en Colombia.
Metodología
La sistematización de las lecciones aprendidas en el proceso de MyE se realizó mediante la revisión de información secundaria generada
durante la ejecución del proyecto: propuesta del Proyecto Malaria Colombia, marcos de desempeño de fases 1 y 2, reportes
semestrales enviados al Fondo Mundial, Planes de MyE de fases 1 y 2, documentos de análisis de indicadores del PMC, documentos de
evaluación del desempeño de los responsables de MyE y comunicaciones de retroalimentación enviadas por el Fondo Mundial sobre los
procesos de verificación de datos en sitio (Proyecto Malaria Colombia, 2014).
Se realizaron entrevistas con actores clave en el nivel departamental y un taller con actores del nivel nacional: Ministerio de Salud y
Protección Social; Instituto Nacional de Salud; Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo-FONADE; Fundación Universidad de
Antioquia; Facultad Nacional de Salud Pública; Programa Nacional para la Promoción, Prevención y Control de Enfermedades
Transmitidas por Vectores y Programas Departamentales de Antioquia, Cauca, Chocó, Córdoba y Valle del Cauca.
Los logros, dificultades y lecciones aprendidas se presentan según los elementos del proceso de MyE: contar con una estructura
organizacional de MyE, recursos humanos para MyE, un plan de MyE acorde a las estrategias del Proyecto, implementar mecanismos
para comunicación y cultura de MyE, identificar y coordinar con entidades que producen y analizan data de malaria, generar y/o
fortalecer el levantamiento de datos de malaria y armar bases de datos, procedimientos de calidad de data, garantizar el análisis y uso
de datos para toma de decisiones, definir la metodología de evaluación del proyecto y de cada una de sus estrategias de control.
132
Resultados
Estructura de MyE: El PMC implementó una estructura organizacional de MyE con epidemiólogos y/o profesionales de sistemas de
información a nivel central y departamental, para garantizar la recolección, calidad y oportunidad de la información. Sin embargo, no se
cuenta con una contraparte en la estructura del PNETV y algunas de las actividades del PMC no están incorporadas en el mismo, por lo
tanto hubo dificultades en la recolección de información de dichas actividades. Un proyecto o programa de malaria que trabaja bajo un
modelo de gestión por resultados requiere implementar el proceso de MyE en su estructura organizacional para garantizar la medición
de su desempeño y cumplimiento de indicadores, con una infraestructura mínima de recurso humano, equipos, software y medios de
comunicación, entre otros.
Recurso Humano para MyE: El recurso humano responsable de MyE en el PMC hizo parte de un plan continuo de capacitación con
funciones específicas de MyE como la verificación de datos en sitio y las asistencias técnicas a nivel departamental y municipal. Estas
capacidades no se mantienen fácilmente en los programas, debido a la alta rotación de personal, y los múltiples roles que debe asumir
un profesional en determinado cargo. Adicionalmente dentro de los contratos no se contemplan suficientes recursos de desplazamiento
para el trabajo de campo. Es indispensable priorizar los datos a ser levantados, los cuales serán insumo para generar conocimiento y
evidencia durante la implementación y cierre del proyecto o programa: “solo el dato que será analizado y socializado debería
levantarse” y el tiempo invertido en la recolección y control de calidad de datos no debe ser superior al de análisis de la información.
La implementación de un sistema de MyE requiere de recurso humano competente que sea capacitado permanentemente, y que
propicie la interlocución de los diferentes actores para el análisis integrado de la información y la toma oportuna de decisiones.
Plan de MyE: El PMC cuenta con un Plan de MyE evaluado y validado, con indicadores priorizados para monitorear un proyecto de
control de malaria y un presupuesto para su implementación. Sin embargo, algunos indicadores de fase 1 no resultaron apropiados para
medir la ejecución y otros tenían metas inalcanzables por lo que fueron modificados en la fase 2. Por otra parte si se incluyen
indicadores diferentes (necesarios) a los que registra el PNETV se deben considerar las dificultades y recursos necesarios para su
levantamiento.
El Plan de MyE debe ser liderado por el Ministerio de Salud y Protección Social, construido y validado con los coordinadores
departamentales, lo cual permitirá precisiones en el diseño del Plan en cuanto a la elección de los indicadores, el establecimiento de
líneas de base y metas y en la forma de medición del avance y de los resultados del programa. Debe ser una herramienta dinámica, es
decir que se actualice según el Plan de Desarrollo, el Plan Decenal de Salud, la Estrategia de Gestión Integrada, y que se ajuste a la
capacidad y el contexto de cada departamento.
Control de calidad, retroalimentación y verificación de datos: Para cada uno de los indicadores de desempeño del PMC se fortaleció el
flujo de información y se diseñó un instrumento de control de calidad de los datos y de sus medios de verificación. El proceso de
retroalimentación periódica entre el nivel central y departamental, y desde este al nivel municipal, ha sido de gran utilidad para
asegurar la calidad y oportunidad de la información, así como para detectar desviaciones en los indicadores y establecer planes de
acción, documentando con evidencias las mejoras en cuanto a confiabilidad y validez de los datos.
Como parte del control de calidad el PMC incorporó en fase 2 la metodología para verificación in situ de los datos reportados, con el fin
de conocer si la información recolectada representa adecuadamente la realidad e identificar obstáculos que impiden producir datos de
alta calidad.
Es fundamental contar con procedimientos específicos y escritos de control de calidad de los datos y de los medios de verificación o
evidencias. En caso de rotación de personal estos contarán por escrito con los procedimientos que deben ejecutar. El procedimiento de
retroalimentación sobre errores, discrepancias halladas en la data debe ser oportuno y tener un carácter formativo y de fortalecimiento
a los responsables de control de calidad en sus diferentes niveles. El control de calidad de los datos “en escritorio” es insuficiente, se
requiere efectuar y contar con el financiamiento para verificaciones in situ e involucrar a los referentes de sistemas de información y de
epidemiología departamentales.
Uso de la información para la toma de decisiones y rendición de cuentas: El PMC ha generado información importante con relación a
todos sus objetivos, la cual ha sido presentada en informes oportunos de semaforización mensual y semestral por departamento y
consolidados, informes epidemiológicos por departamento y consolidados, informes anuales de actividades, e informes semestrales por
Receptor Principal para el Fondo Mundial.
Los informes elaborados incluyen no sólo las cifras de cumplimiento de los indicadores, sino también un análisis y descripción del
cumplimiento de las metas, las razones del incumplimiento, los compromisos de los entes territoriales y las estrategias para solventar
las dificultades. Es fundamental priorizar los datos que serán generados y garantizar su disponibilidad en todos los niveles, promover la
articulación entre las diferentes áreas del programa y el análisis integral de la información para la toma de decisiones y la gestión
adecuada del programa.
133
Fortalecimiento al sistema de información oficial: Los profesionales y técnicos de sistemas de información del proyecto apoyaron el
fortalecimiento al Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica-SIVIGILA y el seguimiento a la calidad y oportunidad de la notificación.
Se fortalecieron las Unidades Informadoras, Unidades Primarias Generadoras de Datos y Unidades Notificadoras Municipales a través de
actividades de capacitación, retroalimentación y asistencia técnica permanente.
El proceso de MyE debe ser compatible con el sistema de información nacional, y éste a su vez debe garantizar la seguridad, calidad y
oportunidad de los datos. Es responsabilidad de los entes territoriales garantizar el recurso humano necesario para recolectar, registrar
y analizar la información, según los lineamientos establecidos en el protocolo de vigilancia.
Metodologías de MyE para estrategias MILD y COMBI: Las estrategias de cobertura con MILD y de implementación de la metodología
COMBI para malaria cuentan con procesos de MyE validados por el PMC. Los estudios de resistencia y residualidad deben acompañar la
estrategia de distribución de MILD como parte de la evaluación de la estrategia, así como el monitoreo al uso y tenencia, para garantizar
los mejores resultados en condiciones reales. La estrategia COMBI para malaria debe incorporar indicadores de proceso y de efecto, que
permitan conocer y medir su contribución en la disminución de la enfermedad.
La aplicación de las estrategias de MILD y COMBI requiere recursos humanos y financieros para su evaluación por medio de encuestas
bianuales o trianuales, los cuales deben ser incluidos en los presupuestos del PNETV a nivel departamental.
Evaluación de efectos: Uno de los principales logros del Proyecto, que permitirá dejar recomendaciones al PNETV en salud es la
evaluación de los efectos de las estrategias implementadas por el Proyecto (Consorcio Synergia Salutia, 2014). Generalmente los
programas no incluyen dentro de su planificación presupuesto para evaluar el efecto ni el impacto de las intervenciones regulares. Los
protocolos y metodologías de los estudios y evaluaciones deben estar incluidos en el Plan de MyE, deben ser validados por instituciones
referentes en el tema y deben ser socializados oportunamente con los miembros del programa, así como los resultados. La evaluación
de las intervenciones del PNETV debe ser parte integral de los procesos del programa.
Comunicación y cultura de MyE: El modelo de gestión por resultados ha sido apropiado por el equipo del PMC a nivel central y
departamental, y cada departamento conoce el tablero de indicadores semaforizado con los resultados mensuales y semestrales del
avance del Proyecto, los cuales son socializados a los programas departamentales. Sin embargo en ocasiones estos espacios de
divulgación son insuficientes y los programas departamentales no han asumido el liderazgo de los procesos de MyE, pues los asumen
como propios del proyecto.
Es fundamental que el PMC contribuya a la implementación de una cultura de MyE en el país a través de un plan de divulgación sobre
los resultados del Proyecto para diferentes audiencias y con diferentes mecanismos de difusión, dirigida a todos los involucrados en el
control de malaria y con el respaldo del nivel nacional para su implementación en el marco de la EGI.
Asociaciones institucionales para planificar y administrar el proceso de MyE: Desde la concepción del PMC se contó con la participación
de las entidades referentes en Malaria: OPS/OMS, Ministerio de Salud y Protección Social, Instituto Nacional de Salud, Universidad de
Antioquia y Facultad Nacional de Salud Pública.
Establecer y mantener alianzas entre actores clave nacionales e internacionales, y que estén involucrados en la planificación y gestión
del proceso de MyE contribuye al empoderamiento y respuesta de dichos actores. Todos los involucrados en el levantamiento de los
indicadores, especialmente de impacto, deben trabajar coordinadamente para optimizar los recursos del levantamiento de dichos
indicadores. Acordar mecanismos escritos en los departamentos o zonas priorizadas del Proyecto con las autoridades pertinentes,
garantiza la colaboración en cuanto al proceso de MyE.
Discusión
El Sistema de MyE es transversal a todas las áreas de ejecución de un proyecto: gerencial, presupuestal, financiera, técnica y operativa y
es por eso que su construcción debe ser interdisciplinaria, e involucrar a los actores expertos en el abordaje del problema, para
garantizar la selección asertiva de los indicadores y las metas que permitan medir los avances del programa. Sin embargo, en caso de
identificar debilidades durante la ejecución el sistema debe permitir el ajuste y mejora de las mismas.
La implementación de un modelo de gestión por resultados y su respectivo Sistema de MyE ha permitido ejecutar de manera eficiente
las actividades planteadas por el Proyecto Malaria Colombia y alcanzar las metas planteadas, cumpliendo y en algunos casos superando
las expectativas del Fondo Mundial (Tabla 3) excepto durante la fase I para los reportes presentados por el Receptor Principal Gobierno
donde el desempeño fue aceptable (El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2014). Esta calificación de
desempeño tiene en cuenta el cumplimiento de las metas de los indicadores de proceso, los indicadores top 10 y la ejecución financiera
(El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria, 2011).
Durante la ejecución de la fase 1 del Proyecto se identificaron algunos planteamientos dentro del marco general de desempeño que no
resultaban adecuados para el monitoreo del programa/proyecto y que fue posible ajustar en la fase 2 con base en la evidencia
recopilada durante los primeros dos años de ejecución. Adicionalmente al inicio de la fase 2 el área de intervención de proyecto cambió
de 44 municipios a 25 municipios, debido a una reducción presupuestal realizada por el fondo Mundial, por lo cual fue necesario
reconsiderar los supuestos y las metas de algunos indicadores.
134
Es el caso del indicador de morbilidad, que suponía mayor notificación de casos al incrementar la oferta del diagnóstico y mejorar el
sistema de información, sin embargo los datos utilizados para la construcción de la línea de base no contaban con criterios de calidad
por lo que las metas fueron sobre estimadas. Estos mismos supuestos se tuvieron en cuenta para plantear las metas de gotas gruesas
tomadas y leídas (Tabla 1); este indicador no contaba con un formato ni un flujo de información establecido para su levantamiento, y
dentro de la definición del indicador no se tenían en cuenta las muestras de sangre examinadas por Pruebas de Diagnóstico Rápido de
manera que durante fase 1 no fue posible cumplir con este indicador.
En la fase 2 se diseñó, evaluó e implemento el formato y flujo de información necesario para la recolección y sistematización de la
información de muestras de sangre por puesto de diagnóstico y se reemplazó este indicador por el porcentaje de positividad y el índice
anual de exámenes de sangre (Tabla 2) aunque se limitó su reporte únicamente a los 25 municipios priorizados. Estos indicadores que
no hacen parte del protocolo de vigilancia rutinaria están recomendados por la Organización Mundial de la Salud y el Fondo Mundial,
pues brindan información sobre el esfuerzo y la cobertura del diagnóstico respectivamente y pueden orientar la ubicación de puestos
de diagnóstico y la planeación de búsquedas activas de casos.
Otro ajuste en el marco de desempeño de fase 1, se relacionan con el reporte de la actividad de supervisión a puestos de diagnóstico en
un indicador independiente del que medía la participación de los puestos en las actividades de gestión de calidad, generando confusión
en la interpretación del resultado y duplicidad del reporte.
El indicador de cumplimiento en la notificación incluía inicialmente a las Unidades Primarias Generadoras de Datos y las Unidades
Informadoras, sin embargo durante el proceso de verificación de datos en sitio realizado por el Fondo Mundial, se identificó que el
reporte de las primeras incluía la notificación de otros eventos de interés en salud pública diferentes a malaria, de manera que el
resultado reportado no era correcto. Para fase 2 solamente se incluye la notificación de las Unidades Informadoras (Tabla 2), y el
cumplimiento en la notificación cuya fuente oficial es SIVIGILA se confirma con la información que llega al laboratorio sobre las
muestras examinadas mensualmente.
Como parte de las estrategias de evaluación, durante fase 2 se implementó un plan de trabajo y un instrumento para el monitoreo uso y
tenencia de MILD ya que la estrategia debe ir acompañada de una metodología que proporcione información sobre la cobertura de uso,
aceptabilidad, frecuencia de lavado y reacciones adversas de la población objetivo, lo cual permitirá modificar en caso de ser necesario,
el tipo o especificaciones técnicas de MILD (principio activo, tamaño, color, ojo de malla, tipo de fibra entre otros), o la estrategia de
implementación.
Así mismo en la estrategia COMBI malaria se incluye el componente de monitoreo en el paso 7 de la implementación (Proyecto Malaria
Colombia, 2014), el cual incorporar indicadores de proceso y de efecto, que permitan conocer y medir su contribución en la disminución
de la enfermedad.
El Sistema de MyE permite fortalecer de manera continua la gestión del programa partiendo de la información recopilada durante la
ejecución para mejorar la calidad de los datos y la oportunidad de los procesos. Los retos de los sistemas de MyE están estrechamente
relacionados con la implementación de innovaciones tecnológicas que incluyan el ingreso y reporte de datos en tiempo real mediante
herramientas web, la retroalimentación oportuna a todos los niveles, el uso de datos agregados recopilados de forma rutinaria, la
capacidad para la integración de la información y el análisis epidemiológico a nivel local, la adecuada y oportuna retroalimentación a las
fuentes primarias y los equipos interdisciplinarios de los programas y los sistemas de información geográfica (Nash, y otros, 2009).
En el contexto del Proyecto Malaria Colombia estos retos se incrementan teniendo en cuenta que la población a riesgo se ubica en
zonas rurales dispersas de difícil acceso y sin conectividad para la transmisión de datos. Es necesario fortalecer las capacidades de
vigilancia a nivel comunitario y las capacidades de asistencia técnica desde el nivel departamental y municipal para promover el análisis
oportuno de la información epidemiológica.
Conclusiones
La implementación de un modelo de gestión por resultados y su respectivo sistema de MyE le permitió al PMC cumplir con las
actividades y las metas planteadas. Las lecciones aprendidas en este proceso serán insumo para el PNET en la implementación de la EGI.
Se logró establecer una cultura de MyE y evidenciar la importancia de obtener datos con criterios de calidad y oportunidad para la toma
de decisiones. Los informes semaforizados de seguimiento mensual permitieron la planeación y posterior ejecución de las acciones de
mejora, así como la articulación de actividades entre las diferentes áreas del programa.
El PNETV debe definir una estructura de MyE que permita la ejecución de estas actividades desde el ámbito local al nacional y su flujo
de acuerdo a los lineamientos establecidos en el país. Esto implica considerar en sus Planes Operativos Anuales un recurso humano y
financiero que garantice la implementación del Sistema.
El sistema de MyE debe ser simple, dinámico y oportuno, conllevando a la información para la acción que permita orientar las acciones
destinadas a prevenir y controlar la malaria de acuerdo a los indicadores establecidos en la Estrategia de Gestión Integrada, que a su vez
deben estar ajustados a la capacidad operativa y financiera de cada departamento.
135
El PNETV en el nivel departamental realiza seguimiento rutinario a sus actividades y análisis de información, sin embargo es necesario
fortalecer la sistematización de estos procesos y promover el análisis integrado de la información entre las diferentes áreas del
programa.
Bibliografía
Consorcio Synergia Salutia. (2014). Recolectar, sitematizar y analizar la información para evaluar el efecto de las intervenciones del
Proyecto Malaria Colombia-Evaluación de Medio Término. Bogotá D.C.
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http://portfolio.theglobalfund.org/en/Grant/Index/COL-809-G02-M
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Monitoring and Evaluation Systems in HIV Programmatic Scale-Up in Resource-Limited Settings: Implications for Health Systems
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Organismo Andino de Salud.
Anexos (cuadros, tablas, gráficos)
Tabla 1. Resultado indicadores de desempeño fase 1 PMC
Línea Base
Indicador
Casos de malaria confirmados por
laboratorio registrados en los centros de
salud1
Muertes por malaria confirmadas por
laboratorio registradas en los centros de
salud1
Porcentaje de pacientes con malaria que
reciben tratamiento adecuado en 24
horas (centro de salud o comunidad)2
Porcentaje de hogares con al menos un
MTI2
Porcentaje de residentes de hogares que
durmieron bajo una MTI la noche
anterior2
Número de nuevos puestos de
diagnóstico y tratamiento del proyecto
establecidos y funcionando
Número de laboratorios y puestos de
microscopía que realizan las actividades
del programa nacional de gestión de
calidad del diagnóstico de malaria
FASE 1
Valor
Año
Meta
Feb 2011
Resultado
Meta
Feb 2012
Resultado
82.631
2007
86.891
76.435
93.067
43.067
19
2007
19
12
19
9
30%
2008
35%
38%
45%
24%
14%
2007
14%
16%
68%
81%
Establecer
Línea Base
22%
35%
61%
624
533
50
2007
210
210
150
2007
300
296
136
Línea Base
Indicador
Número y porcentaje de puestos de
diagnóstico y tratamiento de malaria
supervisados al menos una vez por
trimestre
Número de microscopistas capacitados y
certificados con apoyo del Servicio
Nacional de Aprendizaje SENA
Número de agentes comunitarios
capacitados para fortalecer el
diagnóstico y tratamiento oportuno
(pruebas rápidas)
Número de personas con malaria
confirmada que reciben tratamiento
antimalárico según la política nacional
Número de gotas gruesas tomadas y
leídas
Número de técnicos de vigilancia y
control de vectores de malaria
capacitados y certificados con apoyo del
SENA
Número de mosquiteros distribuidos
Número y porcentaje de puestos de
diagnóstico y tratamiento que notifican
semanalmente casos al municipio (gota
gruesa)
Número y porcentaje de puestos de
diagnóstico y tratamiento que notifican
semanalmente casos al municipio
(Prueba Rápida)
Número y porcentaje de municipios
priorizados por el Proyecto visitados para
asistencia técnica
Porcentaje de personas que conocen la
causa, síntomas, tratamiento y medidas
preventivas para malaria
Porcentaje de personas que reciben
tratamiento completo para la malaria
Porcentaje de municipios con planes
COMBI elaborados y en implementación
Número de personas que participan en
talleres educativos IEC en municipios
objeto de COMBI
1Indicadores
FASE 1
Valor
Año
Meta
Feb 2011
Resultado
Meta
Feb 2012
Resultado
142/474
30%
2007
273/684
40%
266/684
39%
547/684
80%
465/684
68%
40
2007
150
150
0
2007
120
122
120
125
82.631
2007
86.889
49.309
93.068
39.836
248.953
2008
319.981
243.394
728.338
250.607
25
2007
150
153
0
2007
253.918
232.428
118/474
25%
2007
218/624
35%
362/624
58%
374/624
60%
369/624
59%
0%
2007
30/60
50%
39/60
65%
60/60
100%
53/60
93%
0
2007
22/44
50%
33/44
75%
44/44
100%
44/44
100%
Establecer
Línea Base
28%
37%
69%
137
50%
2007
50%
75%
80%
81%
0
2007
9
9
15
15
0
2007
540
666
1.800
2.221
de Impacto. 2Indicadores de resultado
Tabla 2. Resultado indicadores de desempeño fase 2 PMC
Línea Base
Indicador
Casos de malaria confirmados por laboratorio
registrados en los centros de salud1
FASE 2
Valor
Año
Meta
Dic 2012
82.631
2007
96.856
Resultado
Meta
Dic 2013
Resultado
34.558
77.485
36.802
138
Muertes por malaria confirmadas por
laboratorio registradas en los centros de salud1
19
2007
20
6
10
5
Porcentaje de positividad por malaria1
Porcentaje de pacientes con malaria que
reciben tratamiento adecuado (centro de salud
o comunidad)2
19%
2011
19%
15%
17%
17%
92%
2011
93%
96%
94%
95%
Porcentaje de hogares con al menos un MTI2
14%
2007
95%
89%
22%
2010
65%
74%
60
2011
37
36
21
21
533/624
85%
2011
368/443
83%
326/443
74%
345/388
89%
348/388
90%
93%
2011
93%
95%
94%
94%
16%
2011
16%
19%
0
2007
62%
2011
64%
0
2007
45/45
100%
28%
2010
50%
2007
82%
0
2007
2.370
Porcentaje de residentes de hogares que
durmieron bajo una MTI la noche anterior2
Número de puestos de diagnóstico con PDR
activos
Número y porcentaje de puestos de
diagnóstico que participan en actividades del
sistema de gestión de calidad de diagnóstico
de malaria
Porcentaje de personas con malaria
confirmada que reciben tratamiento
antimalárico adecuado de forma ambulatoria
según la política nacional
Índice Anual de Exámenes de Sangre-IAES
Número de mosquiteros distribuidos
Porcentaje de puestos de diagnóstico y
tratamiento (unidades informadoras) que
notifican semanalmente casos al municipio
Número y porcentaje de municipios
priorizados por el Proyecto visitados para
asistencia técnica
Porcentaje de personas que conocen la causa,
síntomas, tratamiento y medidas preventivas
para malaria
Porcentaje de personas que reciben
tratamiento completo para la malaria
Número de personas que participan en talleres
educativos IEC en municipios objeto de COMBI
1Indicadores
de Impacto. 2Indicadores de resultado
17%
16%
126.433
136.796
82%
72%
76%
45/45
100%
25/25
100%
25/25
100%
72%
57%
82%
85%
82,5%
2.849
380
405
Tabla 3. Calificaciones de desempeño PMC
Año
2010
2011
2012
2013
Receptor
I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
FONADE-INS
B2
B1
B1
B1
B1
A1
A1
A2
FUA
B1
B1
A1
A1
A1
A1
A1
A1
Obtenido de http://portfolio.theglobalfund.org/en/Grant/Index/COL-809-G02-M y
http://portfolio.theglobalfund.org/en/Grant/Index/COL-809-G03-M
Cuadro 1. Glosario
COMBI
Communication for Behavioral Impact
EGI
Estrategia de Gestión Integrada
ETV
Enfermedades Transmitidas por Vectores
FONADE
Fondo Financiero de Proyectos de Desarrollo
FUA
Fundación Universidad de Antioquia
INS
Instituto Nacional de Salud
MILD
Mosquitero Insecticida de Larga Duración
MyE
Monitoreo y Evaluación
OMS
Organización Mundial de la Salud
OPS
Organización Panamericana de la Salud
PMC
Proyecto Malaria Colombia
PNETV
SIVIGILA
Programa Nacional para la promoción, prevención y control
de enfermedades transmitidas por vectores
Sistema de Vigilancia Epidemiológica
A1
Supera las expectativas
A2
Cumple las expectativas
B1
Aceptable
B2
Inaceptable pero
demuestra potencial
C
Inaceptable
139
CONSTRUCCIÓN CIUDADANA DE ARTEFACTOS INFORMATIVOS SOBRE MEDICAMENTOS
04-COL-30092014-CCAI-PO
Autores (as)
Nancy Rocío Huertas Vega, Directora, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social
(Colombia), Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300, [email protected],
http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/home-medicamentos-y-tecnologias.aspx
Laura Angélica Pineda, Profesional especializado, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección
Social (Colombia), Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300 [email protected],
http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/home-medicamentos-y-tecnologias.aspx
Erika León Guzmán, Asesora, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia),
Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300 [email protected],
http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/home-medicamentos-y-tecnologias.aspx
Oscar Iván Cañón López, Asesor, Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud, Ministerio de Salud y Protección Social (Colombia),
Carrera 13 No. 32-76, piso 1, Bogotá. Código Postal 110311, (57-1) 595 35 25 ext 1300, [email protected],
http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/home-medicamentos-y-tecnologias.aspx
Resumen
Introducción: El objetivo de esta presentación es compartir la experiencia del Ministerio de Salud afrontando el desabastecimiento de
Epamin® tabletas. Estrategias: Se diseñó a implemento un procedimiento a partir de una revisión de la literatura y experiencias
internacionales, consistente en: un análisis de casos teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una
validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Resultados: Se logró
incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína gracias a la articulación con un proveedor nacional y se mantuvo un
ambiente de colaboración con los actores. Conclusiones: Es importante que los Ministerios de Salud cuenten con equipos y procesos
que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos.
Declaración de conflicto de interés: Los autores son funcionarios y contratistas del Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia
y en los últimos dos años no han tenido una relación comercial con empresas que comercialicen Epamin® en Colombia.
Palabras clave
Desabastecimiento, política farmacéutica, fenitoína, Epamin®, epilepsia.
Introducción
El desabastecimiento de medicamentos es un problema que afecta a todos los países y es preocupación de todos los actores
relacionados con la salud pública como lo reafirma la Organización Mundial de la Salud (OMS) en su boletín de 2012 (Gray & Manasse,
2012). El Consejo de la Federación Farmacéutica Internacional en 2011 hizo un llamado a todas las partes interesadas, incluidos los
gobiernos, fabricantes de productos farmacéuticos, farmacias mayoristas, agencias de compra de productos farmacéuticos, planes de
seguro de medicamentos, reguladores farmacéuticos y a la profesión farmacéutica para evaluar con urgencia los asuntos de
desabastecimiento y trabajar para asegurar la continuidad del suministro de medicamentos a fin de que el tratamiento adecuado de los
pacientes puede ser iniciado y mantenido (Advancing Pharmacy Worldwide, 2011).
Diferentes países han reportado desabastecimiento de medicamentos, la página de desabastecimiento de Canadá reporta el problema
en 39 países de todos los continentes (Canadian Drug Shortage, 2012). Entre los países de Latinoamérica que lo han reportado se
encuentran Argentina, Brasil, Colombia y Guyana (Canadian Drug Shortage, 2012).
Los fallos en el producto o la calidad de las instalaciones son el principal factor que conduce a interrupciones en la industria
manufacturera. En 2012, con base en la información obtenida de los fabricantes, la FDA determinó que la mayoría de las interrupciones
de la producción (66%) resultó relacionada con la calidad ya sea de: 1) esfuerzos más amplios para remediar o mejorar una instalación
de fabricación problemática (35%), y 2) esfuerzos para abordar las fallas de calidad específicas del producto (31%).
Países como estados Unidos y Canadá han definido y publicado estrategias para el manejo de los casos de desabastecimiento. En el caso
de Estados Unidos la FDA propone una estrategia para la prevención y mitigación de desabastecimiento de medicamentos basados en
problemas y experiencia de los últimos años. El documento describe los pasos a seguir en caso de desabastecimiento, estos son: a)
notificar a la FDA sobre la interrupción del suministro, b) la evaluación del riesgo de escasez; y c) comunicación externa e interna y
compromiso (Food and Drug Administration, 2013).
140
Canadá ha constituido el Comité Directivo Multi-Actores Del Sistema Para La Escasez De Medicamentos En Canadá (MSSC). Este comité
cuenta con un protocolo en el cual establece los requisitos de notificación y comunicación para el desabastecimiento de medicamentos,
entendidos como una situación en la que un fabricante/importador anticipa que no pueden suministrar un fármaco para satisfacer la
demanda proyectada. Por esta escasez, debido a las circunstancias y el potencial impacto de la escasez, es necesario el compromiso de
los actores inter-provincial/territorial o federales (The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada, 2013b). En el
protocolo se describen los requisitos por niveles para la notificación y la comunicación de información útil para todas las partes
interesadas que participan en la anticipación y la gestión del desabastecimiento. Dentro de la estrategia este comité ha dispuesto un kit
de herramientas para guiar a los actores (The Multi-stakeholder steering committee on drug shortages in Canada, 2013a)
En Colombia en abril de 2014 el laboratorio Pfizer® reportó a la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud (DMTS) del
Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) que no podría seguir produciendo el medicamento fenitoína (Epamin®) cápsulas 100 mg,
debido a problemas de producción. Esta situación ponía en riesgo el tratamiento de los pacientes con epilepsia.
El objetivo de este documento es compartir la experiencia y estrategias desplegadas desde la Dirección de Medicamentos y Tecnologías
en Salud, para asegurar la continuidad en el tratamiento de los pacientes afectados, con seguridad y eficiencia.
Metodología
Para afrontar esta advertencia del productor de Epamin® que podría conducir a un desabastecimiento, en la DMTS se decidió elaborar
un procedimiento para atender en general todos los casos de desabastecimiento. Para tal fin se realizó: 1) una revisión del estado del
arte internacional en desabastecimiento de medicamentos, revisando la literatura científica y consultando los portales de internet de
entidades de referencia como, FDA, EMA, entre otras; 2) una aproximación a la definición de desabastecimiento; 3) un análisis de los
casos nacionales de desabastecimiento; 4) la propuesta de un plan estratégico para abordar los casos de desabastecimiento basado en
gestión del riesgo; y 5) la definición de los insumos y herramientas, requerimientos y perspectivas para viabilizar el plan. Los borradores
de estos documentos fueron realizados por una epidemióloga de la dirección y luego fueron circulados para comentarios de un equipo
de trabajo, además se realizaron discusiones presenciales y se realizaron ajustes. El grupo interdisciplinar estuvo compuesto por
profesionales que reunían las siguientes experticias: química farmacéutica, políticas públicas, medicina, logística y economía de la salud.
1) En la revisión del estado del arte se realizó una revisión de la literatura a nivel mundial del problema desabastecimiento de
medicamentos para la salud humana. También se consultaron las bases de datos Pubmed®, Embase®, Cochrane® y LILACs®. Esto se
complementó con la consultan de documentos de literatura gris localizados mediante Google ®. Además se seleccionaron documentos
guías de las Agencias Internacionales y soporte de publicaciones indexadas.
2) En la aproximación a la definición de desabastecimiento de medicamentos, se consideraron elementos incluidos en los conceptos de
otras agencias y entidades referenciadas. En estas definiciones se reiteraban los conceptos relacionados con demanda y oferta, la
multicausalidad, así como la necesidad de intervención estatal en casos donde se compromete la salud pública y sostenibilidad del
sistema. Con la definición nacional de desabastecimiento se espera que se facilite el análisis y enfoque de las medidas requeridas, así
como los roles y responsabilidades de los diferentes actores para mitigar o prevenir casos de desabastecimiento.
3) Para el análisis de los casos nacionales de desabastecimiento se revisó cada uno de los casos de desabastecimiento, a partir de las
comunicaciones allegadas por parte de los diferentes actores a la DMTS en el periodo enero 2012 a junio 2014. En cada uno de los casos
se realizó la identificación de las causas asociadas y soluciones que involucran a los diferentes actores responsables del suministro y
acceso a medicamentos.
Para los puntos 4 y 5 se prepararon propuestas que fueron enriquecidas y discutidas por un equipo de la dirección. Por diversas
restricciones y por la urgencias de abordar el caso de Epamin® no se empleó una técnica de consenso formal.
Con el caso de la alerta de desabastecimiento de Epamin® tabletas se puso a prueba el plan estratégico para abordar los casos de
desabastecimiento. Siguiendo este procedimiento se recibió la alerta de posible desabastecimiento, luego se amplió la información con
los actores. Se procedió a realizar un análisis de caso teniendo en cuenta los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una
validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de medidas y un seguimiento a las mismas. Este procedimiento
fue aplicado por un equipo de trabajo interdisciplinario con una constante comunicación entre los actores y el público en general.
Durante todo el proceso se buzo y contó con el apoyo de la oficina de prensa del MSPS.
En la sección resultados se presenta la aplicación del plan en cada uno de sus pasos para el caso del desabastecimiento de Epamin®.
Resultados
Se concluyó la revisión del estado del arte, se propuso una definición de desabastecimiento, se realizó un análisis de los casos
nacionales de desabastecimiento, se propuso un plan estratégico para afrontar los casos de desabastecimiento y se definieron las
herramientas e insumos necesarios para viabilizar el plan.
141
El estado del arte y la definición de desabastecimiento aún no se encuentran publicados. El análisis de los casos nacionales de
desabastecimiento
se
encuentra
publicado
en
el
mini
portal
de
desabastecidos
(http://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/desabastecimiento.aspx). Así como la propuesta de plan estratégico, y la definición de
insumos y herramientas.
En el plan estratégico se definen los siguientes pasos: 1) La identificación de los posibles casos de desabastecimiento, luego se realiza
una 2) ampliación de la información; se procede con un 3) análisis de caso en los aspectos terapéuticos y operacionales; 4) la
comunicación
de
los
análisis
y
medidas
a
ser
implementadas
y
un
seguimiento
permanente
(http://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/MET/caracterizaci%C3%B3n4julio2014.pdf ).
Caso Epamin®
Identificación de posible caso de desabastecimiento
En el caso de Epamin®, una vez se identificó la alerta de posible desabastecimiento por parte del comercializador del producto Epamin ®
tabletas se procedió a realizar una reunión con la compañía con el fin de ampliar la información suministrada por esta. En esta reunión
la empresa subrayó la importancia del tema por los efectos sobre los aproximadamente 38,000 pacientes con epilepsia que se
encuentran en tratamiento con fenitoína y se plantearon como alternativas agilizar el trámite de la capsula de liberación prolongada del
medicamento, el uso de Epamin® suspensión o intermediar ante la autoridad de medicamentos para su autorización de importación
como medicamento vital no disponible1.
Análisis terapéutico del caso.
Se estableció que los pacientes en tratamiento con el medicamento son unos 38,000. Se revisó la base de datos de la autoridad nacional
de medicamentos INVIMA donde se encontró que para el principio activo fenitoína forma farmacéutica tabletas o cápsulas existían dos
oferentes, Pfizer® y Quirupos®. Pfizer® tenía registradas 5 presentaciones comerciales ante el INVIMA, de las cuales solo comercializa una
(que corresponde al código único de medicamentos (CUM) 30051-5) según los datos recortados al Sistema de Información de
Medicamento (SISMED). QUIRUPOS tenía registradas 10 presentaciones comerciales de las cuales comercializaba 2 según consulta al
SISMED (correspondientes a los códigos 20043387-2, 20043387-9).
Mediante el SISMED se realizó un análisis del mercado de fenitoína tabletas. Se encontró que en promedio la tableta de 100 mg de
marca Epamin® costaba USD$0,092 mientras que la marca Fennyn® tenía un precio de USD$0,0545 en su presentación por 30 unidades y
de USD$0,033 en su presentación por 500 unidades. Además se encontró que para 2013 Epamin® tuvo una participación en el mercado
en cantidad de tabletas del 87% y Fennyn® de un 13%, de un total de 57 millones de tabletas reportadas como vendidas en ese año.
Debido a la diferencia de precios la participación en términos monetarios el del Epamin® ascendió al 96%.
Además se realizó una referenciación internacional del precio del Epamin® tableta de 100 mg. Se encontró que Colombia tenía precios
superiores a Australia, Canadá, Ecuador y España. Además se encontró que la tableta de liberación prolongada tenía un precio superior
en estados unidos de USD$0,1275. Por lo que si en Colombia se incorporaba la tableta de liberación prolongada con el mismo precio
que entesados unidos para la forma de liberación prolongada se tendría un incremento en el precio del 39%
Un equipo interdisciplinario del ministerio analizó la información recolectada y consensuó que la alternativa terapéutica de preferencia
sería aquella con el mismo principio activo y forma farmacéutica que corresponden a la tabletas nacionales de fenitoina, Fennyn®. Como
otras opción se tendría el Epamin® suspensión, y en última instancia los demás fármacos anti epilépticos. Por tratarse la fenitoína de un
medicamento de estrecho margen terapéutico la sustitución del producto debía hacerse bajo la supervisión de un médico (Ministerio de
Salud y Protección social, 2014)
Análisis operativo
Se contactó al productor de Fennyn® para indagar sobre el inventario disponible y la capacidad de producción. Luego de varias
comunicaciones el productor Quirupos, manifestó su capacidad de incrementar su producción lo suficiente para satisfacer las
necesidades de los pacientes que se encontraban en tratamiento con fenitoína tabletas.
Considerando que a pesar de ser un medicamento de estrecho margen terapéutico de disponía de otro producto con el mismo principio
activo y forma farmacéutica. Y además de otras alternativas terapéuticas; se consideró que se podría lograr la continuidad en el
tratamiento de los pacientes, sin necesidad de recurrir a otras medidas como el interferir en el proceso de registro sanitario de Epamin®
liberación prolongada, o la declaración del medicamento como vital no disponible para facilitar su importación.
1
Los medicamentos Vitales No Disponibles son medicamentos indispensables e irremplazables para salvaguardar la vida o aliviar el sufrimiento de un
paciente o grupo de pacientes y que por condiciones baja rentabilidad en su comercialización no se encuentra disponible en el país o las cantidades no
son suficientes, por lo que puede ser importado sin surtir el proceso de registro sanitario (Ministerio de la Protección Social, 2004)
142
Concluido el análisis técnico y operativo se definió que la estrategia consistiría en apoyarse en el productor nacional y difundir la
información sobre las alternativas terapéuticas identificadas. Con esto se preparó un boletín de prensa en coordinación con la oficina de
comunicaciones del MSPS. Los periodistas de esta oficina ayudaron a definir y plasmar los mensajes claves que deberían subrayarse en
el comunicado. También realizaron sugerencias sobre la redacción del mismo con el fin que fuera fácilmente entendible por distintos
público y de evitar expresiones que pudiesen ser mal interpretadas o descontextualizadas. El boletín se publicó en la página del
ministerio y sirvió de guion para contestar las preguntas realizadas por los diferentes medios de comunicación, radial, televisiva, y
prensa escrita, del país. Así como a las solicitudes particulares de médicos y pacientes recibidas en el ministerio.
143
Seguimiento
Con el procedimiento implementado se logró incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína en aproximadamente
dos meses, gracias a la articulación con el proveedor nacional. En el proceso de seguimiento se identificó que los pacientes que
adquieran el medicamento en farmacias mediante gasto de bolsillo no lo estaban encontrando disponible. Pues el productor nacional se
había centrado en abastecer a los aseguradores del sistema de salud. Por lo que se adelantaron conversaciones las redes de farmacias
de presencia nacional perteneciente a las cajas de compensación familiar, CAFAM y COLSUBSIDIO. Dentro de su responsabilidad social
estas se mostraron interesadas en disponer el medicamento en sus locales, a la mayor brevedad, una vez surtieran los procesos de
codificación y transporte del producto que toma aproximadamente un mes.
Se siguieron realizando reuniones periódicas al interior del ministerio y con los interesados. En el desarrollo de esto se le pregunto a
Pfizer® en reiteradas ocasiones sobre la causa del desabastecimiento del producto, la empresa manifestó que se debía a problemas en
las pruebas de disolución del producto fabricado en la planta de Toluca (México).
En el seguimiento con Quirupos se le pidieron reportes de los aseguradores a quienes estaban realizando contratos, o despacho del
medicamento. También la empresa informaba sobre las fechas de entrega. En los casos en que la empresa no podía contactar
distribuidores o aseguradores. Desde la DMTS se colaboró en la realización del contacto. En el seguimiento también se preguntaba
sobre los reportes de farmacovigilancia, específicamente fallos terapéuticos. A la fecha no se han tenido reportes de eventos adversos o
fallos terapéuticos asociados al medicamento a la sustitución.
A la DMTS llegaron aproximadamente 36 casos de pacientes que experimentaban problemas para acceder al medicamento mediante
diferentes canales como teléfono, radicados oficiales, email, oficina de atención al usuario. En estos casos el grupo de la dirección
registraba los datos del paciente y su asegurador para posteriormente establecer contacto directo con el asegurador, para explicarle la
situación. Se compartió el boletín de prensa, y se solicitó mantener informada a la DMTS sobre las medidas tomadas. En ninguno de los
casos los pacientes manifestaron nuevamente problemas para el acceso, por lo que se deduce que el asegurador gestionó
adecuadamente la situación.
Discusión y conclusiones
El caso del desabastecimiento Epamin® en Colombia evidencia la importancia de contar con capacidades nacionales, proveedores que
viabilicen que el estado pueda garantizar la disponibilidad de medicamentos esenciales y el riesgo de la concentración del mercado en
este tipo de medicamentos. Al ser un medicamento de estrecho margen terapéutico, apoyar el cambio de marca implicó que se hiciera
un llamado (al final exitoso) a médicos e instituciones, para realizar evaluación y acompañamiento a los pacientes sin que al momento
se tengan reportes de fallo terapéutico.
En una evaluación posterior del caso se identificó que parte de la ansiedad del público se hubiese podido resolver con una mayor
presencia en los medios masivos de comunicación, sin embargo gestionar recursos para sufragar estos gastos requiere de mayores
tiempos y esfuerzos que al interior de una entidad pública como el Ministerio de salud son difíciles de garantizar.
La experiencia colombiana con el desabastecimiento de Epamin ® ilustra la importancia de que los Ministerios de Salud cuenten con
equipos y procesos que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos. Un análisis detallado
de la situación operacional y terapéutica permite implementar intervenciones acertadas que respeten la institucionalidad sin impactar
negativamente el gasto.
La comunicación clara, transparente y constante con los actores permiten disminuir la ansiedad del público y los ataques políticos al
regulador. Las soluciones dependen de lograr la articulación de actores que tengan capacidad de respuesta. Para esto es clave el manejo
de una estrategia de comunicación. En el caso de Colombia fue clave el soporte que brindo la oficina de comunicaciones del Ministerio.
Estas estrategias podrían ser replicadas por ministerios de otros países en situaciones similares.
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144
EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE
INTEGRAÇÃO ENTRE A VIGILÂNCIA EM SAÚDE E A ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE NO BRASIL: DESAFIOS PARA SUA CONSOLIDAÇÃO.
03-BRA-09072014-IEVS-PO
Manases José Bernardo de Lima*
RESUMO
O conhecimento dos desafios à integração entre a Vigilância em Saúde (VS) e a Atenção Primária em Saúde (APS) é condição para a
construção da integralidade no SUS e os esforços neste sentido contribuirão para o aperfeiçoamento das Redes de Atenção à Saúde.
Tratou-se de estudo fenomenológico e fenomenográfico, não-experimental e exploratória, de combinação de abordagem. Foram
estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6 instituições da esfera federal. Analisou-se 23 publicações e participaram
162 sujeitos (73% da amostra). Identificou-se 195 repertórios sobre esses desafios, demonstrando semelhanças, diferenças e novas
questões propositoras. A integração entre a VS e a APS dialoga com o modelo de gestão em cada esfera de governo. Logo, sua
consolidação não passa apenas por imposição de normativos, mas, sobretudo, por mudança de paradigmas.
Palavras Chaves: Vigilância em Saúde, Atenção Primária em Saúde, Integração em Saúde.
ABSTRACT
The knowledge of the challenges to the integration between Health Surveillance (HS) and the Primary Health Care (PHC) is a
prerequisite for the construction of the completeness in SUS and efforts in this direction will contribute to the improvement of Health
Care Networks. Was treated is phenomenological and phenomenographic study, non-experimental and exploratory, combination
approach. 16 states, 29 cities, five regions of the country and six federal institutions were studied. We analyzed 23 publications and 162
subjects participated (73% of sample). We identified 195 repertoires of these challenges, demonstrating similarities, differences and
new propositoras issues. The integration between HS and the PHC dialogues with the management model at each level of government.
Thus, consolidation is not just about imposing regulations, but especially by changing paradigms.
Key Words: Health Surveillance, Primary Health Care, Health Integration
Introdução
A construção histórica do SUS foi marcada pela mobilização social e lutas por direito à saúde como elemento primordial de cidadania. A
8º Conferência Nacional de Saúde (CNS), realizada em 1986, é fomentadora das principais transformações do sistema nacional de
saúde. Colocando em evidência a necessidade da formulação de uma política de saúde de abrangência nacional, voltada às
necessidades da população brasileira (GOUVEIA, 2009).
Paralelamente, o movimento da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) propunha o fim da assistência à saúde de forma discriminatória,
desintegrada e fragmentada. Opondo-se ao modelo hospitalocêntrico da época. Este último modelo representa uma das heranças
recebidas pelo SUS caracterizada por uma prática médica fragmentada e descontextualizada da realidade dos cidadãos (CAMPOS,
2003).
Dentre os princípios do SUS, um dos enormes desafios tem sido a construção de um sistema que se organize e atue de forma integrada,
ou seja, ligado nas esferas de gestão, nos tipos diversos de instituições, nos diversos níveis de complexidade e nas múltiplas ações
ofertadas. A integração é o que de fato pode assegurar a integralidade do cuidado à saúde. Esta, envolve questões ideológicas sobre
como conceber as políticas de saúde, a estruturação e organização das instituições, o modo de gerir este sistema, e a forma de atuar
dos profissionais de saúde.
A consolidação entre a VS e a APS implica na superação de desafios teóricos e das práticas (Brasil, 2009). A VS concebida como uma
lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas
práticas das equipes de saúde da APS. Para que esta integração se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento
da população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde
como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Neste sentido, convém questionar: Quais as concepções dos gestores da
saúde sobre a integração entre a VS e a APS?
145
Método
Tratou-se de um estudo inovador e de natureza científica original, de paradigma teórico-metodológico fenomenológico e
fenomenográfico, de pesquisa do tipo não-experimental e exploratória, fundamentada na combinação de abordagem, de enfoque
quantitativo, utilizando escopo de levantamento survey, de corte-transversal não-probabilístico; e de enfoque qualitativo, utilizando
método interpretativista; com análise de conteúdo do tipo temático e descritivo, com propósito de nível exploratório, analítico e
interpretativo-explicativo, orientado à compreensão do fenômeno para os sujeitos estudados, por meio da pesquisas de campo e
análise documental, utilizando uma triangulação de método (sondagem de opinião, entrevista semiestruturada e análise documental).
Apesar de se tratar de uma combinação de abordagem, sua análise e seus resultados tiveram maior ênfase no enfoque qualitativo
(SANTOS, 2009; VILLALBA, 2010; MINAYO, 2005; BABBIE, 1999, VERGARA, 1997; ANDRADE, 2002; FREITAS et al., 2000).
O Delineamento de pesquisa de acordo com Kerlinger (1980, p. 94 apud BEUREN, 2003, P. 76) “a maneira pela qual um problema de
pesquisa é concebido e colocado em uma estrutura que se torna um guia para a experimentação, coleta e análise de dados”. Nesta
perspectiva, o método foi pensado à luz dos objetivos traçados, focando na qualidade dos dados. As técnicas aplicadas e os
instrumentos utilizados foram planejados para analisar as seguintes categorias de análise: Conceito, Desafios e Contribuições. Neste
trabalho a categoria de análise estudada foi “desafios”. Compreendida aqui também como “entraves”.
Trabalhou-se a investigação com a hipótese que a integração entre a VS e a APS, vista pela maioria dos Gestores da saúde, seria
considerada um tema atual e prioritário para a gestão em saúde, e que implica em recursos financeiros e ações de alta complexidade
para ser efetivada. E que os desafios seriam retratados de forma diferente, a partir da concepção e do lugar de cada ator investigado.
A pesquisa foi desenvolvida em dois blocos paralelos de investigação simultânea, ambos com o mesmo corpo epistemológico. O
primeiro se deu pela investigação e análise de documentos através de uma planilha de repertório, junto ao MS, a Organização Mundial
de Saúde (OMS), Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), o Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS) e o Conselho
Nacionais de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS), e o segundo pela investigação juntos aos 13 sujeitos da pesquisa,
utilizando-se uma entrevista semiestruturada.
O tipo da amostra foi de intencionalidade, racionalidade, acumulativa, sequencial, de flexibilidade e refletividade. A unidade de análise
foi a gestão tripartite do SUS. Explorou-se o fenômeno a partir de realidades regionais distintas e das três esferas da gestão do SUS.
Após o processo de seleção da área de estudo, foram selecionados e estudados 16 estados, 29 municípios, cinco regiões do país e 6
instituições da esfera federal (SVS, SAS, ANVISA, FUNASA, CONASS e CONASEMS). Analisou-se 23 publicações do MS, CONASS,
CONASEMS, OMS e OPAS. Participaram 162 sujeitos (73% da amostra).
Após a aplicação dos critérios citados foi definida a área de estudo incluindo os seguintes estados e seus respectivos municípios: AM –
Manaus e Borba; PA – Belém e Santa Luzia do Pará; RO – Porto Velho e Santa Luzia D’oeste; PE – Recife, Lagoa do Carro e Pedra; BA –
Salvador e Aporá; CE – Fortaleza e Ocara; SE – Aracajú; GO – Goiânia e Edéia; MT – Cuiabá e Vila Bela da Santíssima Trindade; Distrito
Federal; SP – São Paulo e Quatá; RJ – Rio de Janeiro e Paraíba do Sul; MG – Belo Horizonte e Mato Verde; ES – Vitória e Mantenópolis;
RS – Porto Alegre e Porto Xavier; e PR – Curitiba e São Jerônimo.
Esta pesquisa está em consonância com a Resolução 196/96 tendo o seu projeto aprovado pelo Comitê de Ética do Centro de Pesquisas
Aggeu Magalhães (CPQAM), sob nº CAAE 0023.0095.000-11. Também passou por análise e aprovação pelo Núcleo de Educação
Pesquisa e Conhecimento da ANVISA, em Brasília – DF (NEPEC) com Parecer Nº 05/2011 em de 14 de abril de 2011.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Atenção Primária em Saúde: perspectiva da integração
O Termo “Atenção Primária em Saúde” é considerado por Mello et al (2009) como uma terceira expressão, uma variação terminológica
adotada pela Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS) em 2005 e pelo CONASS em 2007, originada da tradução de “Primary Health
Care (PHC)”, referente à língua inglesa, impressa para a conferência de Alma Ata da Organização Mundial de Saúde (OMS) em 1978.
Porém, de acordo com o autor, a APS teve seu definitivo momento de visualização após o clássico estudo “atenção médica primária”, o
qual demonstrou que a imensa maioria da assistência médica nos EUA e Reino Unido era realizada nesse nível de atenção.
Para Mendes (2005) a opção terminológica adotada pelo Brasil “reforça uma concepção de algo simples e com possibilidade de
banalização”. Para o autor, compreender a atenção primária como sinônima de atenção básica traz à tona a ideia de algo primitivo.
Atenção primária se diz respeito ao primeiro contato. Não teria haver com menor complexidade (MENDES, 2005 p.2). Esta discussão
não é apenas uma “questão de gosto” ou “opção desinteressada” por um ou outro termo, ao contrário, entende-se que há
fundamentos diferentes entre tais ideias e que a adoção de um dos termos esteja fundada em concepções teóricas que merecem uma.
Torna-se um dos problemas do sistema de saúde o fato do próprio sistema prevalecer percebido na sociedade como um sistema para
pobres, sendo legitimado como segmentado e de menor complexidade.
146
A atenção prestada pela APS, segundo os compromissos assumidos em Alma-Ata, tem ênfase nas ações de promoção e prevenção
alinhadas às ações de tratamento e reabilitação, segundo as necessidades dos grupos na população, sobretudo os prioritários. Ela é
representada pela ESF que constitui a atenção básica e é entendida por um “conjunto de ações no Âmbito individual e coletivo que
abrange a promoção e proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e visa à manutenção da
saúde” (STARFIEL, 2002 p 203).
Vigilância em Saúde: perspectiva da integração
Segundo Campos (2003), sendo a integralidade um princípio que pressupõe atuar sobre os determinantes da saúde e risco ao
adoecimento de forma global, como proposta no campo teórico metodológico, a VS constitui um esforço para integrar a atuação do
setor saúde às várias dimensões do processo saúde-doença. O campo de atuação da VS iniciou-se no país no início do século passado
através da organização das ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária e programas de saúde. (BRASIL, 2007).
No Brasil, o movimento de constituição da VS se inicia com a institucionalização do SUS, em 1988 e com a criação do Centro Nacional de
Epidemiologia (CENEP), em 1990, que passou a assumir a coordenação do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde. O Sistema Nacional
de Vigilância Epidemiológica (VE) foi criado pela Lei Nº 6.529/76, com ações restritas ao controle das doenças transmissíveis, sendo
definidas e coordenadas pela União e executadas por Estados. A mesma situação ocorria em relação à Vigilância Sanitária (VISA) e de
forma oposta em relação à Vigilância Ambiental (VA) onde as ações praticamente inexistiam no sistema de público de saúde (MS, 2010
– Revisado por TEIXEIRA e VILASBÔAS). Até este momento as ações eram focadas em programas específicos de controle de doenças.
O Processo de descentralização da VE teve maior destaque em dezembro de 1999, com regulamentação da Norma Operacional Básica
01/96 (NOB 96), regulamentada pela Portaria Nº 1.399/GM/MS, de 15 de dezembro de 1999. O normativo definia as competências da
União, Estados e Municípios na área de Epidemiologia e controle de Doença, assim como regulamentou o mecanismo de financiamento
fundo a fundo, através da implantação do Teto Financeiro de Epidemiologia e Controle de Doenças (TFECD).
Só em 2004, com propósito de fortalecer o processo de descentralização, são definidas as atividades denominadas Vigilância em Saúde.
As ações foram definidas na Portaria Nº 1.172/GM/MS e contemplavam a vigilância de doenças não transmissíveis e de fatores de risco;
vigilância ambiental e da situação de saúde. Em algumas unidades federativas a VISA e a Vigilância à Saúde do Trabalhador (VST)
também foram incorporadas à VS.
A revisão da normatização da VS foi desenvolvida durante dois anos, de forma tripartite, finalizando-se em 2009 pela necessidade de
atendimento às diretrizes do Pacto pela Saúde. Neste momento é enfatizada a necessidade de a VS fomentar o processo de
planejamento do SUS e de atender à definição de estratégias de integração com a Assistência à Saúde, sobretudo com a APS. Com o
objetivo de potencializar o processo de descentralização, fortalecendo Estados, Municípios e DF, foi publicada a Portaria Nº
3.252/2009/GM/MS que veio regulamentar as diretrizes da VS e seus mecanismos de financiamento.
De acordo com Batistela (2009), o termo Vigilância em Saúde direciona ao verbo vigiar. A palavra tem sua origem no latim vigilare e,
segundo o Dicionário Aurélio (2001), significa observar atentamente, estar de sentinela, estar atento a. Ainda segundo o mesmo autor,
esta concepção de vigilância, acompanhou o desenvolvimento do próprio conceito de saúde e doença, e as práticas de controle
aplicadas. Apoiado nas reflexões de Waldman (1998), o autor coloca que a vigilância passa ter o propósito de aprimorar as medidas de
controle às doenças, e não só com a definição limitada e específica de observação de contatos de pacientes com doenças ditas
“pestilenciais”.
Percebe-se que é possível compreender VS à luz de três diferentes concepções definidas por Teixeira, Paim e Vilasboas (1998): A
primeira concepção define VS no sentido de “Análise de Situação de Saúde”. Sua maior contribuição está na ampliação e fomentação do
Planejamento em Saúde (TEIXEIRA, 2003); a segunda ideia define VS numa visão de “Integração Institucional entre a Vigilância
Epidemiológica e a Vigilância Sanitária (VISA)”; o terceiro entendimento está ligado à ideia de uma “Proposta de Redefinição das
Práticas Sanitárias”.
Segundo Teixeira, Paim e Vilasboas (1998), esta última vertente conceitual de VS possui também duas concepções diferentes, que
embora não sejam antagônicas, divergentes e excludentes, enfatizam aspectos distintos da VS. O primeiro aspecto valoriza a dimensão
técnica da VS, na medida em que a percebe enquanto um “Modelo Assistencial Alternativo”. O segundo aspecto da VS como proposta
de redefinição das práticas sanitárias enfatiza a dimensão gerencial da concepção de VS, na medida em que a percebe enquanto
“Organizadora dos Processos de Trabalho em Saúde”.
E segundo as Diretrizes Nacionais da VS, inclui-se ainda a Promoção da Saúde, às Emergências em Saúde Públicas estabelecidas pelo
Regulamento Sanitário Internacional (RSI) e a atuação dos Laboratórios de Saúde Pública (BRASIL, Portaria 3252/2009). De acordo com
o normativo citado, “a VS constitui-se de ações de promoção da saúde da população, vigilância, proteção, prevenção e controle de
doenças e agravos à Saúde”. Sua atuação apresenta, de forma específica, a Vigilância da Situação de Saúde (VSS) como uma das áreas
de abrangência da VS. Diferenciação que é realizada pela primeira vez normativos do ministério.
147
Foi publicada a Portaria nº 1.378, de 9 de julho de 2013 que regulamenta as responsabilidades e define diretrizes para execução e
financiamento das ações de Vigilância em Saúde pela União, Estados, Distrito Federal e Municípios, relativos ao Sistema Nacional de
Vigilância em Saúde e Sistema Nacional de Vigilância Sanitária. O novo normativo revogou a Portaria nº 3.252/GM/MS, de 22 de
dezembro de 2009, publicada no Diário Oficial da União nº 245, de 23 de dezembro de 2009, Seção 1, p. 65. E traz como complicador,
do ponto de vista do aprofundamento necessário do ponto de vista e ideológico e das práxis o fato de não tratar especificamente da
integração entre a VS e a APS, como elemento norteador nas diretrizes e responsabilidades dos gestores.
Somado ainda a esta certa invisibilidade da integração dessas áreas no normativo descrito acima, também foi publicada a Portaria Nº
1.708, de 16 de agosto de 2013 que regulamenta o Programa de Qualificação das Ações de Vigilância em Saúde (PQAVS), com a
definição de suas diretrizes, financiamento, metodologia de adesão e critérios de avaliação dos Estados, Distrito Federal e Municípios.
Todos esses normativos sobre a VS contribuem para a qualificação da própria área, mas não tratam do tema integração com a APS de
forma específica, não induzindo-a.
Aproximações Conceituais e a Integração entre a Vigilância em Saúde e a Atenção Primária em Saúde
Segundo o MS (2009), a VS concebida como uma lógica de organização dos serviços poderá ser um referencial para mudanças do
modelo de atenção, portanto, deve estar inserida nas práticas das equipes de saúde da APS. Neste sentido, as eSF, a partir das
ferramentas da VS, desenvolverão habilidades que contribuirão para o melhor conhecimento da realidade local, planejamento e
intervenção na qualidade de vida das comunidades. Segundo o MS a integração entre a VS e a APS é condição obrigatória para a
construção da integralidade no SUS, e sua consolidação implica na superação de desafios teóricos e das práticas.
Segundo o MS/SVS para que a integração entre a VS e a APS se efetive é necessário: foco nas pessoas e no território; envolvimento da
população na identificação de problemas e fortalezas das comunidades; planejamento voltado às necessidades; Promoção da Saúde
como ação transversal; e trabalho em equipe (Brasil, 2009). Algumas diretrizes são importantes para a articulação entre a VS e a APS: a
integração de território; o planejamento e a programação; o monitoramento e a avaliação; a organização dos processos de trabalho; a
participação e controle social e a promoção da saúde (Brasil - MS/SVS, 2009).
A integração entre VS e a APS trata-se de um processo complexo e interdisciplinar de aproximações teórico - pratico que visa bem mais
que à inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas da atenção primária em saúde. Implica na compreensão ampliada do
conceito de saúde, do desenvolvimento de um modelo sistêmico de atenção à saúde, no enfrentamento integrado dos problemas de
saúde, possibilitando mudanças no processo de trabalho das equipes de saúde no território local. Como também, reorganização dos
processos de trabalho, superando a fragmentação das ações e da departamentalização institucional. (LIMA, 2012).
A integração depende do desenvolvimento de políticas, normativos, diretrizes, mas também, e, sobretudo, da concepção de saúde e do
modelo de saúde adotado em cada esfera de gestão do SUS.
RESULTADOS E DISCUSSÕES
Resultados Obtidos na Sondagem de Opinião
Na sondagem de opinião participaram do estudo 149 sujeitos das três esferas de gestão (73,3% do esperado). A esfera de Gestão
Federal apresentou o maior percentual de participação e a esfera municipal foi que apresentou o menor percentual de participação
(64,44%), com maior participação dos secretários de saúde (70%) do que dos gestores de áreas técnicas. Na esfera estadual/distrital a
participação foi maior dos presidentes de COSEMS e dos gestores das áreas de VS (ambos com 81,25%). Seguido dos gestores de APS
(75%). Menor participação dos Secretários Estaduais de Saúde (62,5%), em relação a esta esfera. Enquanto que na esfera federal a
participação foi plena (120%) e maior do que o esperado, considerando a necessidade da escuta de outros sujeitos importantes para o
aprofundamento do estudo. No entanto, os gestores ligados à FUNASA pouco participaram (26,67%).
Graças ao apoio do CONASEMS, foi possível realizar a aplicação do questionário de forma presencial com grande parte dos secretários,
durante o Congresso Nacional de Secretário Municipal de Saúde, realizado em Brasília, em 2011. Como também, pelo fato de termos
tido o apoio do referido conselho de saúde, tendo o mesmo enviado ofício a todos os Secretários da área do estudo, solicitando sua
participação e seu apoio à pesquisa.
Resultados da Sondagem de Opinião na Esfera Municipal
Na esfera municipal foram aplicados 58 questionários (64,44% do esperado), correspondendo a 38,93% da sondagem de opinião
realizada no estudo. Sendo: 21 secretários municipais de saúde (70% do esperado), 19 Gerentes de Atenção Primária em Saúde (63,33%
do esperado) e 18 Gerentes de Vigilância em Saúde (60% do esperado). Os achados demonstraram uma maior participação na pesquisa
dos municípios capitais (80%) do que dos municípios do interior, de pequeno porte, fora de região metropolitana, (48,89%). A região do
país com maior participação de sujeitos aqui foi o Norte (88,9% do esperado), seguida do Sudeste (70,8%). Já o Centro-Oeste teve a
menor participação, com apenas 25% do esperado. Apesar das diversas dificuldades dos municípios dessas regiões no envio dos
resultados, o que se percebe é que, talvez, de fato a integração entre a vigilância em saúde e a atenção primária em saúde tem se
mostrado mais efetiva e evidente nessas regiões do país.
148
De forma geral apontaram como sendo os principais desafios o Planejamento e a Programação integrados das ações, visto em 65% das
respostas. Em segundo lugar, apontaram o Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada (62,1%) e a reorganização dos
processos de trabalho (60,3%). Apresentam como entraves a resistência dos profissionais de saúde para atuar de forma integrada
(65,5%) e a departamentalização das instituições de saúde que não favorece a integração, o mais importante para os gestores das
capitais (61,1%).
Os Secretários Municipais de Saúde compreenderam como sendo os principais: O Planejamento e a Programação integrados das ações
e o Monitoramento e a Avaliação das ações integrada, ambos referidos por 61,9% destes atores. Em terceiro lugar foi apontado à
necessidade de reorganização dos processos de trabalho das equipes (47,6%). Compreenderam como principal obstáculo a resistência
dos profissionais de saúde para atuar de forma integrada, (61,9% destes atores). Este também foi compreendido pelos Gerentes de APS
e de VS como sendo o mais importante, presente em respectivamente 63,2% e 72,2% das respostas. Em segundo lugar, os Secretários,
identificaram como outro importante entrave a precariedade dos vínculos de trabalho (47,6%). Um dos atores não respondeu a esta
questão 4.
Para os Gerentes da APS o maior desafio é a reorganização dos processos de trabalho das equipes (73,7%), seguido do Planejamento e
Programação integrada das ações (68,4%), que para eles ficou em primeiro lugar (66,7%), seguido do Monitoramento e Avaliação das
ações de forma integrada (63,2%). E são de igual importância o Monitoramento e a Avaliação e a Reorganização dos processos de
trabalho das equipes (61,1%). Apontam como entraves a heterogeneidade das práticas das eSF e a Departamentalização das instituições
de saúde (52,6%). Os Gerentes de VS identificam como o segundo entrave o Financiamento das ações de VS (38,9%), em terceiro a
Departamentalização das instituições de saúde e a precariedade dos vínculos (33,3%).
Resultados da Sondagem de Opinião na Esfera Estadual
Em relação ao número esperado, participaram do estudo 59 atores (73,75%), sendo eles 10 Secretários de Estado da Saúde (62,5%), 13
Presidentes de COSEMS (81,25%), 12 Gerentes Estaduais de Atenção Primária em Saúde (75%), 13 Gerentes de Vigilância em Saúde
(81,25%) e 11 Técnicos representantes da Câmara Técnica da CIB (68,75%). Percebe-se maior participação dos atores da esfera estadual
que a municipal, com relação aos Gerentes das APS e VS. Já com relação aos Secretários de Saúde, houve maior participação dos atores
municipais. Somando esses atores, esperava-se a participação de 170 sujeitos na sondagem de opinião e participaram da pesquisa
68,82% desses atores. A distribuição da participação por Região do país se deu da seguinte forma: Região Norte (90,91%), Nordeste
(50%), Centro-Oeste (44,44%), Sudeste (81,82%) e o Sul (72,73%).
Os resultados revelaram que, para os atores de Câmaras Técnicas, : o Monitoramento e Avaliação das ações de forma integrada
(72,7%), seguido do Planejamento e Programação integrados das ações e da Reorganização dos processos de trabalho das equipes,
ambos com 54,5% das opiniões. Enquanto que para os Secretários Estaduais de Saúde os principais desafios são a Reorganização dos
processos de trabalho (60%), e a inserção das ações de vigilância em saúde nas práticas das equipes de saúde da família (50%).
As Regiões Sudeste e Norte apresentaram exatamente os desafios acima mencionados como sendo os principais para os gestores de sua
região, sendo que esta última identifica ainda como importante a Educação Permanente dos profissionais de saúde (33,3%) e o
fortalecimento do Controle Social (30%). As Regiões Nordeste e Sul, apresentaram como importantes desafios a Incorporação dos ACE
nas eSF e a Inserção das ações de vigilância nas práticas da eSF. Para a Região Centro-Oeste o principal desafio foi o Fortalecimento do
Controle Social (66,75). Demonstrou-se que as Regiões Norte, Centro-Oeste e Nordeste (regiões mais pobres do país), apesar de
identificar os mesmos entraves, também consideram como importante entrave o Financiamento das ações de vigilância em saúde e a
Heterogeneidade das práticas das eSF.
Resultados na Esfera Federal
A previsão de sujeitos participantes dos estudos na esfera federal era de 33 atores, em relação à participação na sondagem de opinião.
Participaram do estudo 96,97% do esperado, distribuído pelas instituições: SAS (200%), SVS (114,29%), ANVISA (100%), FUNASA
(26,67%) e o GT-VS (120%). Esta enorme participação deve-se ao apoio recebido da SAS, SVS e ANVISA na definição das estratégias de
coleta de dados. Observa-se que, com exceção da FUNASA, todas as demais instituições participaram plenamente do estudo. Ocorreu
na esfera federal apenas uma recusa, oriunda de uma das Diretorias da SAS.
Os achados da análise demonstram como sendo os principais desafios em primeiro lugar, a Reorganização dos processos de trabalho
das equipes (81,3%). Em segundo lugar o Planejamento e a Programação integrados das ações (71,9%). Em terceiro lugar o
Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada (62,5%). Outros desafios com importante frequência foram: a Inserção das
ações de vigilância em saúde nas práticas da eSF e Território único de atuação das equipes de vigilância e saúde da família, ambos com
53,1%; e a Incorporação dos ACE nas eSF (46,9%).
149
Na opinião dos gestores da SAS, GT-VS, SVS e a ANVISA a Reorganização dos processos de trabalho das equipes é o principal desafio da
gestão, sendo visualizada em respectivamente 80%, 75% e 100% nas duas últimas instituições. Os sujeitos da ANVISA também
apontaram em primeiro lugar o Planejamento e Programação integrados das ações, a Inserção das ações de VS nas eSF e a Incorporação
dos ACE nas eSF (todos 100%). Enquanto que para os sujeitos da FUNASA o principal desafio é o Monitoramento e Avaliação das ações
de forma integrada (100%). Este desafio foi compreendido pelos sujeitos da SAS e do GT-VS como sendo o segundo desafio mais
importante.
A Resistência dos profissionais de saúde, que para os gestores municipais e estaduais se trata do principal entrave, para os gestores da
esfera estadual está em terceiro lugar (43,8%). Os atores da SAS identificaram como principais entraves a Precariedades dos vínculos de
trabalho na saúde (70%), seguido igualmente pela Desarticulação das coordenações das áreas no município e pela Departamentalização
das instituições de saúde (60%). Outro entrave importante identificado pelos sujeitos da FUNASA foi a Baixa cobertura de eSF (60%).
Em relação à sondagem de opinião, sob o ponto de vista de todos os sujeitos entrevistados no país, os resultados apresentados em
relação aos principais desafios para a gestão em saúde, demonstram que: o Planejamento e a Programação integrados das ações
(65,5%); o segundo mais importante para esfera federal (81,3%); e em terceiro lugar do ponto de vista dos gestores da esfera estadual
(49,2%). O Monitoramento e a Avaliação das ações de forma integrada foram compreendidos pelos gestores da esfera estadual como o
mais importante desafio (57,6%), para a esfera municipal o segundo mais importante desafio (62,1%), e para esfera federal o terceiro
mais importante (68,8%). E a Reorganização dos processos de trabalho das equipes, na percepção dos atores da esfera federal, traduzse em o principal desafio a ser enfrentado pela gestão na consolidação da integração entre a VS e a APS (84,4%), sendo o segundo mais
importante para os gestores da esfera estadual (52,5%) e o terceiro mais importante para esfera municipal (60,3%).
Os desafios se apresentaram por esfera de gestão, sendo respectivamente municipal estadual e federal: território único de atuação das
equipes de vigilância e eSF (39,7%, 30,5% e 46,9%); Educação Permanente dos profissionais de saúde (32,8%, 22% e 28,1%);
Implementação de equipe de Apoio Matricial (27,6%, 23,7% e 46,9%); Fortalecimento da Participação e do Controle Social (39,7%,
20,3% e 50%); Desenvolvimento de ações de promoção da saúde (29,3%, 20,3% e 28,1%); Incorporação dos ACE nas eSF (37,9%, 39% e
43,8%); e inserção das ações de vigilância nas práticas das eSF (36,2%, 47,5% e 56,3%);
Resultados Obtidos na Entrevista Semiestruturada
Estava previsto realizar 10 entrevistas distribuídas da seguinte forma: 2 gestores da SAS, 3 da SVS, 1 da ANVISA, 1 da FUNASA, 1
CONASEMS, 1 CONASS, podendo ser entrevistados outros sujeitos de acordo com o interesse do pesquisador. Foram realizadas 13
entrevistas (130% do esperado), distribuídas conforme: 3 gestores da SAS (150%), 5 da SVS (166,7%), 1 da ANVISA (100%), 1 CONASEMS
(100%), 1 CONASS (100%) e outros 2 atores que participaram do processo de construção da Portaria 3.252/2009. Não foi possível a
realização da entrevista com o ator ligado a FUNASA, por ter havido mudança na direção nacional da instituição.
Foram criadas as seguintes categorias de agrupamento, relacionadas ao: Processos de Trabalho (presente em 44,16%), Financiamento
das ações de APS e VS (31,17%), Educação Permanente (24,8%), Participação Popular (1,3%), Gestão do Trabalho na saúde (6,5%) e
Gestão do Sistema de Saúde (58,4%). Os achados na análise demonstram que foram identificados 79 repertórios de desafios, apontados
pelos diversos sujeitos. Nota-se que 87% dos desafios tenham sua resolução sob a responsabilidade das duas áreas
concomitantemente. Este resultado demonstra a necessidade de aproximação efetiva, permanente e sistemática das áreas de vigilância
em saúde e da atenção primária em saúde, nos três níveis de gestão.
Finalizando a relação de desafios sob a responsabilidade da VS, seguem-se: a falta de repasse de novos recursos financeiros aos estados
e municípios prometido pelo MS no valor de quatrocentos milhões em 2010, com o compromisso de dobrar os recursos da VS no
processo de descentralização (Art. 35 da lei 8.080/96); o discurso de que os recursos da VS ser difícil de fazer uma boa execução
orçamentária por se tratar de recursos bem rotulados; e a falta de consenso sobre a coparticipação de todos os estados no
financiamento das ações de vigilância em saúde de forma triparte, com ausência de repasse de alguns estados para os municípios, e
ainda, a retenção de parte dos recursos dos municípios nos estados, mesmo naquelas que aderiram ao Pacto pela Saúde. Percebe-se
que 74% deles foram citados por atores ligados ao MS e 46,8% pelos atores ligados aos Colegiados de Gestão. Sendo importante
enfatizar que alguns repertórios foram citados por ambos os grupos.
Resultados Obtidos na Análise Documental
Os documentos analisados foram de produção do MS, do CONASS, do CONASEMS, da OPAS, da OMS e textos, entrevistas e livros
compreendidos pela pesquisa como fundamentais no temática discutida. Totalizando 23 produções. Os resultados seguem conforme os
documentos analisados e suas referências. O processo de análise documental foi pensado no projeto para consolidar a triangulação de
método e possibilitar a compreensão dos desafios sob a ótica das produções literárias sobre a temática especificamente, ou em alguns
casos, na literatura sobre as áreas em investigação.
150
Diferentemente da sondagem de opinião e entrevista semiestrutura, os desafios identificados foram compreendidos como tal pelos
autores das produções analisadas, mas também sob a ótica do pesquisador, com base também nas fundamentações teóricas, nos
desafios expressos na Portaria 3.252/2009 e na observação e análise dos resultados das outras técnicas de investigação aplicadas. Neste
sentido, a leitura feita nesses documentos possibilitou a identificação de desafios para a consolidação da integração entre a VS e a APS
tanto do ponto de vista dos autores, como a luz da análise sobre os elementos textuais e questões apresentadas nas produções.
Os achados analisados neste documento são de enorme importância para o estudo uma vez que trata da percepção de alguns atores
estudados na entrevista semiestruturada e que possibilita a comparação de suas falas no momento da publicação da Portaria, com a
efervescência das discussões e no momento atual, após as críticas e reflexões feita sobre o normativo. Nesta análise foi possível
identificar todos os desafios apontados na sondagem de opinião.
De um modo geral foram identificados como sendo os três principais desafios para os gestores no país os identificados nas análises
acima. Os demais desafios, apesar de não estarem entre os três, do ponto de vista da análise qualitativa proposta neste estudo, são tão
importantes quanto os demais e precisam ser compreendidos como grandes desafios enfrentados pelos gestores. Esses desafios podem
ser compreendidos melhor em cada esfera de gestão.
O resultado torna-se interessante pelo fato de demonstram que as capitais, em sua quase totalidade, não realizaram habilitação para
incorporação dos ACE nas eSF. Teria este fato sido ocorrido apenas pela dificuldade gerada pela medida e não pelo desinteresse por
ela? Como também, demonstra uma apatia dos grandes municípios com este medida indutora?
Outra análise importante a ser realizada é que a maioria dos municípios que incorporaram o ACE nas eSF são municípios de pequeno
porte, fora de região metropolitana, sendo esses os que menos demonstraram interessem na participação da pesquisa. Outro
questionamento importante a se fazer resultado do fato de que as Gerências de Atenção Primária e da Vigilância em Saúde na esfera
municipal foram os grupos de sujeitos da pesquisa que menos participaram.
151
152
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Em relação a revogação da Portaria nº 3.252/2009, tal opção pela construção do normativo na estrutura que foi publicado reforça a
ideia da integração como o desenvolvimento de ações da prevenção e da assistência à saúde que implicam diretamente em ações de
vigilância em saúde. Desta forma, nos dois normativos atuais, perde-se oportunidade de discutir, aprofundar, normatizar e induzir a
integração a partir dos desafios já apresentados na Portaria nº 3.252/2009.
Todos os problemas identificados fragilizaram o processo de integração entre a VS e a APS, tanto os municípios que já vinham
trabalhando a gestão da saúde sobre a perspectiva da integração entre essas áreas, com base no território local, com incorporação dos
ACE nas eSF. Bem como não induziu novos municípios a incorporar os ACE nas eSF, muito menos a sensibilizar-se para a necessidade
desta integração.
Todavia, sem dúvidas, a suspensão do processo de incorporação dos ACE nas eSF, alinhada ao silencio ou pouca discussão sobre o
processo de integração entre a VS e a APS, na esfera federal, na atualidade, são preocupantes e fragilizaram todo o processo e esforço
investidos com a construção, discussão e desdobramentos dos elementos definidos na Portaria nº 3252/2019, sobretudo no que se
refere à Integração da VS com a APS.
O silêncio atual sobre os problemas apresentados e sobre o próprio tema se constitui, sem dúvida, por si só, um entrave para
sensibilização dos gestores e profissionais de saúde para a consolidação da integração entre a VS e a APS e m nível nacional. Como
também, esta apatia e negação da discussão sobre esta incorporação do ACE nas eSF como principal medida indutora da integração
entre a VS e a APS produz novos desafios a serem enfrentados para integração dessas áreas, nas três esferas de gestão do SUS.
Neste sentido, sugere-se , desde a identificação inicial dos problemas: a revisão das habilitações no âmbito federal; a retomada de
discussão sobre tais critérios de forma Tripartite, sobretudo no que se refere ao Parágrafo Único; e uma análise do cumprimento dos
critérios, pelo MS, antes da publicação da relação de municípios elegíveis.
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* Manases José Bernardo de Lima, E-mail: [email protected]
Graduado em PEDAGOGIA pela UPE. Graduando em Psicologia pela Universidade Estácio de Sá. Pós-graduado em Saúde Pública pela
UNAERP (Formação Profissional), em Análise de Dados em Epidemiologia pela FIOCRUZ/CPqAM, em Gestão Pública e Controle pela
ECPPBG/TCE – PE (em formação) e em Neuropsicologia pela FPS – PE (em formação). Mestre em Saúde Pública pelo CPqAM/FIOCRUZ
(incompleto) e pela Universidade San Carlos – USC (Assunção - PY). Doutorando em Saúde Pública pela USC. Experiência como: Técnico
Sanitarista do Ministério da Saúde (SVS) do Brasil; Secretário de Saúde dos Municípios de Lagoa do Carro e de Goiana em Pernambuco;
Professor e Conteudista da Escola de Saúde Pública de Pernambuco; Professor Formador da UPE/FFPNM; Professor/Pesquisador pela
EAD/ENSP FIOCRUZ; Orientador de Pesquisas de Mestrado pela USC; Consultor e Assessor em Saúde, com foco nas áreas de Gestão em
Saúde e Saúde Coletiva, Planejamento e Orçamento. Atualmente, investiga sobre a Linha de Pesquisa Gestão de Sistemas de Saúde,
com foco na integração do sistema e na gestão; como Assessor e Consultor; como Auditor em Saúde; como Professor/Pesquisador e
Tutor; e como Palestrante.
A realização da pesquisa teve enorme contribuição do Ministério da Saúde, através da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS), em
particular o Departamento de Atenção Básica (DAB), da Secretaria de Vigilância em Saúde (SVS), da Agencia Nacional de Vigilância
Sanitária (ANVISA) e da Fundação Nacional de Saúde (FUNASA). Bem como, do Conselho Nacional de Secretários de Saúde (CONASS); e
do Conse lho Nacional de Secretários Municipais de Saúde (CONASEMS)
154
LA AGENDA AMBIENTAL BRASILEÑA – A3P, EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICAS DE SALUD.
05-BRA-12102014-AABA-PO
AUTORAS
Ana Beatriz de Souza Gomes Brandão. (Autor). Master. Doctorando en gestión. Arquitecta del Ministerio de Defensa. Fuerza
Aérea Brasileña. Comando de la Aeronáutica. Dirección de Ingeniería Aeronáutica. Dirección postal – Avenida Jornalista Alberto
Francisco Torres, 91/205 – Icaraí, Niterói, Rio de Janeiro. Brasil. CEP.: 24.230-000. Teléfono - 55.21.9.96158398.
[email protected]
Patrícia Fraga Rocha Rabelo (co-autor). PhD. Profesor Asesor de tesis, PhD. Profesor visitante. Instituto Superior de Educación
Occidente - ISEO. Rua do Rouxinol, 71 –Imbuí, Salvador - BA - Brasil CEP: 41720-052. Teléfono: 55.71.3492-4161 y 55.71.32855972. [email protected]
Ana Alexandra Vilela Marta Rio Costa (co-autor). PhD. Profesor Asesor de tesis, PhD. Profesor Asistente a la Universidad de Trásos-Montes e Alto Douro (UTAD), Departamento de Economía, Sociología y Gestión (DESG) e investigación efectiva en el Centro de
Estudios Transdisciplinarios para el Desarrollo (CETRAD). Dirección institucional: UTAD/DESG/CETRAD, Polo II - ECHS, Quinta de
Prados; 5000-801 Vila Real, Portugal. www.utad.pt.Universidad Trás-os-Montes e Alto Douro – UTAD/ Portugal. [email protected]
RESUMEN
La Agenda Ambiental en la Administración Pública (A3P), del Ministerio del Medio Ambiente (MMA) es el inicio de una fuerte
articulación para la implementación de políticas de sostenibilidad socio ambientales en Brasil, con los tres organismos de la federación la Unión, los Estados y municipios en conjunto con los sectores productivos y la sociedad posibilitando la mejora de la calidad de vida y
salubridad para los hospitales públicos federales civiles y militares, consecuentemente, para todos los usuarios y el medio ambiente,
como parte de la búsqueda de soluciones a los graves problemas causados por contaminación con los residuos hospitalarios, que
comprometen la calidad de vida en Brasil.
PALABRAS CLAVES
Agenda Ambiental Brasileña, hospitales públicos.
1.
INTRODUCCIÓN
La salud en los hospitales públicos federales, civiles y militares, investigados en Rio de Janeiro/Brasil, está directamente ligada con la
gestión socio ambiental, y la Agenda Ambiental en la Administración Pública - A3P, programa creado, en 2001, por el Ministerio del
Medio Ambiente - MMA, con el fin de sensibilizar a los gestores públicos sobre la importancia de la gestión del Medio Ambiente,
estimulándolos a incorporar los principios de gestión ambiental y criterios socio ambientales en la administración de sus actividades,
coadyuvando al cumplimento de las leyes y directrices que contribuyen con la implementación de aspectos importantes del programa,
mejorando la calidad de vida y el nivel de salubridad en los hospitales.
La A3P se convirtió en el principal programa de la administración pública y gestión socio ambiental. Ha sido implementada por diversos
organismos públicos e instituciones de las tres esferas de gobierno, en el marco de los tres poderes, además puede ser utilizado como
un modelo de gestión social y ambiental por otros segmentos de la sociedad. La Agenda orienta el cumplimiento de las leyes y posee un
sistema de redes que contribuye a superar las dificultades de las organizaciones y a realizar las mejores prácticas de las organizaciones
en aspectos medio ambientales, capacitándolas.
La agenda aborda 6 (seis) aspectos temáticos a manera de check list para el control de procesos de las organizaciones, la misma que se
describe a continuación:
1.1.
USO RACIONAL DE LOS RECURSOS NATURALES Y BIENES PÚBLICOS
La economía brasileña se caracteriza por un alto índice de desperdicio de recursos naturales. Reducir el consumismo, conservar energía,
agua y otros recursos naturales y convertir los residuos en productos con valor agregado son acciones que tienen como objetivo reducir
los costos de producción pero además mejorar los indicadores de gestión medio ambiental.
El uso racional de recursos naturales y bienes públicos evitando el desperdicio es rentable desde un enfoque de costos por lo tanto. Este
eje está orientado al uso racional de energía, agua, papel y otros materiales del ambiente de trabajo y la eliminación de vasos de
plástico desechables.
155
1.2.
MANEJO ADECUADO DE LOS RESIDUOS GENERADOS
El adecuado manejo de residuos sólidos mediante la adopción de la política de 5R´s: replantear o repensar, reducir, reutilizar, reciclar y
rechazar. La educación ambiental trabaja con la política de 5R´s y tiene como su principal foco reducir el consumismo en lugar de
reciclar; de esta manera se debe pensar primero en la reducción del consumo y combatir el nivel de desperdicio de los materiales para
luego gestionar el residuo generado correctamente, ya sea a través del reciclaje selectivo o colocar el residuo, no reutilizable, en
rellenos sanitarios adecuadamente implementados y dimensionados. La política de 5R´s descrita, en A3P (2009), se describe a
continuación:
Repensar la necesidad de consumo y producción, así como, el descarte adecuado. Rechazar las posibilidades de consumo innecesario y
productos que generan impactos ambientales significativos. Reducir significa evitar los residuos, consumir menos productos, prefiriendo
aquellos que ofrecen menos posibilidades de generación de residuos y tengan mayor durabilidad. Reutilizar es una manera de evitar
que pongan en la basura lo que no es basura, reutilizando todo que se encuentra en buenas condiciones de ser reutilizado. Reciclaje
significa transformar materiales usados en materia prima para otros productos a través de procesos industriales o artesanales. Es ser
creativo, innovador, usando un producto de diferentes maneras. (p. 42)
La administración pública genera una gran parte de los residuos en la ejecución de sus actividades cotidianas. Los residuos producidos
en mayores cantidades son: papeles, plásticos, cartuchos y tinta de impresoras, luces de fluorescente y desechos de equipos
electrónicos no deseados.
En la actualidad, la mayoría de las agencias gubernamentales que ya programaron acciones de la A3P vienen formando parte del
proyecto "Recogida selectiva solidaria". Recogida selectiva es una actividad importante en el manejo de residuos sólidos reciclables.
Este es el proceso de selección de basura, que consiste en dos pasos distintos: separación en la fuente (o segregación) de residuos y
recojo selectivo, que agrega los ciudadanos que viven a margen de la sociedad situando en lo mercado de trabajo.
La ley nº 12.305, de 02 de agosto de 2010, que establece la Política Nacional de Residuos Sólidos (PNRS), la cual, reúne un conjunto de
principios, objetivos, instrumentos, pautas, metas y acciones adoptadas por el gobierno federal, individualmente o en colaboración con
los Estados, Distrito Federal, Municipios y particulares, con el fin de consolidad la gestión integrada y ambientalmente apropiada de
residuos sólidos es un paso importante para la gestión de residuos.
También, la colecta de Residuos Sólidos de la Salud (RSS) es una iniciativa establecida, por región brasileña, un balance positivo de la
capacidad de colección de residuos de todas las regiones, liderado por la región sudeste. (Gráfico 01).
En la (Figura 01), que representa el porcentaje de los tipos de disposición final de RSS (entre los que se encuentra: la incineración,
autoclave, microondas, fosa séptica, relleno sanitario y vertederos), recogidos en todo el país, se observa que, en términos de
disposición final, el país todavía descarga residuos considerados infecciosos y peligrosos en vertederos comunes, situación que se
traduce en riesgos de enfermedades infectocontagiosas. Según, la Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos
Especiales (ABRELPE) existen 245 mil toneladas de residuos de salud recogidos por municipios con gran porcentaje de contaminación
descargados en vertederos comunes y vertederos sanitarios.
La práctica de la eliminación inadecuada provoca consecuencias graves y perjudiciales para la salud pública y el medio ambiente y
refuerza la existencia de un gran número de familias que, excluidos socialmente, sobreviven de los vertederos comunes dónde sacan
materiales reciclables que comercializan poniendo en riesgo su salud. Según el estudio realizado por el Instituto de Investigación
Económica Aplicada (IPEA), el país pierde R$ 8 billones (en moneda brasileña) al año por enterrar los materiales reciclables, sin
mencionar los daños al medio ambiente. (Pryzant, 2010).
1.3.
CALIDAD DE VIDA EN EL AMBIENTE DE TRABAJO
La administración pública debe buscar una mejor calidad de vida en el trabajo, con acciones para el desarrollo personal y profesional
que satisfaga las necesidades de servidores para desarrollar sus actividades en la organización.
La satisfacción con el trabajo es uno de los objetivos de la A3P (2009):
Las instituciones públicas deben desarrollar e implementar programas específicos relativos a la satisfacción de la persona con su
ambiente de trabajo, mejora de las condiciones generales del medio ambiente, promoción de la salud y seguridad, integración social y
desarrollo de las capacidades humanas, entre otros factores. Para facilitar y satisfacer las necesidades del trabajador para desarrollar
sus actividades en la organización teniendo como base el hecho de que las personas son más productivas cuánto más satisfechas e
involucradas están con el propio trabajo. (p.45)
1.4.
SENSIBILIZACIÓN Y FORMACIÓN
Es fundamental para el éxito del programa A3P la conciencia de los administradores y funcionarios con respecto a la responsabilidad
social y ambiental. Segundo la A3P (2009):
156
La conciencia busca crear y consolidar la seriedad ciudadana de responsabilidad social y ambiental en los servidores. El proceso de
formación contribuye al desarrollo de competencias institucionales e individuales proporcionando oportunidades para los servidores en
desarrollar actitudes para un mejor desempeño de sus actividades. (p.47)
La preservación de los recursos naturales está directamente relacionada con el cambio de los patrones de hábitos y costumbres, el
comportamiento y el consumo de todos los servidores. Para que estos cambios sean posibles, se necesita capacitación y sensibilización
individual y colectiva. De esta manera será posible crear una nueva cultura institucional de la sostenibilidad de las actividades de gestión
ambiental en la administración pública. Aumentar el conocimiento de directores (administradores) y funcionarios sobre la
responsabilidad social y ambiental es un desafío que cobra cada día más una mayor relevancia.
1.5.
CONCURRENCIAS SOSTENIBLE
Las concurrencias son los procedimientos administrativos para las compras y contratos públicos con el fin de seleccionar la propuesta
más ventajosa para el interés público: el mejor producto al precio más bajo. El gobierno debe promover la responsabilidad socio
ambiental de las compras en todos sus niveles.
Sin embargo, las modificaciones y reglamentos posteriores definieron la necesidad para la inclusión de criterios ambientales en los
contratos públicos.
En 2010, artículo 3º da ley n° 8.666 fue enmendado por la ley nº 12.349 y pasó a considerar que Licitaciones públicas deben "garantizar
el cumplimiento del principio constitucional de igualdad, la selección de la propuesta más ventajosa para la administración y promoción
del desarrollo nacional sostenible".
En 2012, el decreto nº 7.746 regulado por el artículo 3º de la Ley nº 8.666, establece que la administración pública federal directa,
autoridades locales y fundaciones y empresas estatales dependientes pueden requerir el instrumento convocando para la adquisición
de estos bienes solo aquellos proveedores que cuenten con materiales reciclables, biodegradables, no tóxicos, entre otros y la
sostenibilidad debe incorporarse en la etapa de especificaciones técnicas debiendo ser incluidas en los objetos de las contrataciones.
En el artículo 4º de este decreto son asociadas las pautas de sostenibilidad. La Normativa nº 01, desde 2010, el Ministerio de
Planificación, Presupuesto y Gestión (MPOG) también indica que los criterios para la contratación de bienes, servicios y obras deben
incorporar objetivos de sostenibilidad ambiental para la evaluación y clasificación de las ofertas de manera de buscar que las empresas
oferentes se vean obligadas a mejorar sus prácticas de protección medio ambiental en la etapa de producción.
1.6.
CONSTRUCCIONES SOSTENIBLES
El concepto de construcción sostenible reúne un conjunto de prácticas que pueden adoptarse en la construcción de edificios donde se
conciben soluciones eficientes. La bioconstrucción es capaz de proporcionar beneficios en forma de confort, funcionalidad, satisfacción
y calidad de vida sin comprometer la infraestructura actual y futura de los insumos, generando el menor impacto posible sobre el medio
ambiente y lograr la máxima autonomía posible. La minimización o eliminación de los impactos ambientales en la construcción de
edificios requiere una evaluación correcta de la obra, recursos naturales, clima, recursos locales y materiales disponibles, instalaciones
de transporte y los recursos hídricos y energía. Dos pasos son fundamentales: un proyecto que involucra los conceptos sostenibles y
eficiencia energética y la preparación correcta del anuncio para la licitación pública de la obra.
Basado en la A3P, siguiendo las demás legislaciones y el Plan de Logística Sostenible – PLS1 (Decreto nº 7.746/12), las instituciones
públicas de salud podrán utilizar un conjunto de medidas que permitirán implementar con éxito el programa A3P, a través del cual se
conseguirá disminuir los riesgos de contaminación de los pacientes, servidores y también contribuir con la protección del medio
ambiente, así como, los efectos en la salud y el bienestar podrán alcanzar mejores estándares.
Este estudio tiene por objetivo observar los desafíos para la implantación de los 6 (seis) aspectos temáticos de la Agenda, las
dificultades encontradas y los puntos positivos que ayudan a potenciar los efectos en la calidad de la salud y el bienestar en la vida
hospitalaria.
Como resultado, la obra presenta índices comparativos entre los 4 (cuatro) hospitales con relación a los grados de conformidad con los
6 (seis) aspectos temáticos presentados y el PLS.
1
Decreto Nº 7.746, de 05 de junio de 2012 - establece criterios, prácticas y directrices para la promoción nacional de desarrollo sostenible en los
contratos de la Administración Pública Federal y institui la Comisión Interministerial de la Sostenibilidad en la Administración Pública - CISAP. "Art.
06. La Administración Pública Federal Directa, Municipal y fundaciones y las empresas estatales dependiente deben elaborar y aplicar planes de la
gestión de la logística sostenible - PLS”.
157
2.
METODOLOGÍA Y ESTRATEGIAS
Las instituciones investigadas para este caso fueron 02 (dos) hospitales de la Fuerza Aérea Brasileña - FAB y 02 (dos) hospitales federales
públicos, todos ubicados en Rio de Janeiro. El método elegido para investigación hace posible identificar las características particulares
de la gestión ambiental de estas importantes organizaciones de manera holística. La investigación incluyó la observación directa,
entrevistas semiestructuradas, cuestionarios, investigación bibliográfica y documental como fuentes secundarias de información.
A manera de ejemplo de esta implementación, están los hospitales federales de la Laguna – HFL y el Instituto de Traumatología y
Ortopedia – INTO. Los Hospitales militares: Hospital de la Fuerza Aérea del Galeón – HFAG y el Hospital Central de la Aeronáutica – HCA.
Algunos más recientemente, también están caminando para la implantación de los 6 (seis) aspectos temáticos y aún no poseen
desarrollado el Plan de Logística Sostenible – PLS, como recomienda la A3P y el Decreto nº 7.746/12.
Los grados porcentaje de Gestión Ambiental de los Hospitales Públicos Federales, fueron construidos en base a las entrevistas y
cuestionarios. Para los cuestionarios, fueron atribuidas 135 preguntas, computados por la formula y clasificados como en la (Tabla 01),
que se describen a continuación:
x - porcentaje (%) - Gestión Ambiental de la organización.
a - suma del número de preguntas por responder "Sí".
b - total de preguntas.
X = a . 100
b
ASIGNACIÓN DEL VALORES
PORCENTAJES de X
81 a 100%
61 a 80%
DIAGNÓSTICO AMBIENTAL
EFICIENTEMENTE CONTESTADAS
La organización realiza gestión ambiental eficaz
SATISFACTORIAMENTE CONTESTADAS
La organización promueve la gestión ambiental de
manera satisfactoria
La organización necesita mejorar las acciones de
gestión ambiental
La organización necesita agregar y mejorar las
acciones de gestión ambiental
La organización requiere acciones urgentes para
promover la gestión ambiental
41 a 60%
PARCIALMENTE CONTESTADAS
21 a 40%
RAZONABLEMENTE CONTESTADAS
00 a 20%
NO CONTESTADAS
Tabla 01 – Asignación del valores Porcentajes de (X) y Diagnóstico Ambiental.
Fuente – Por el autor con cuestionarios y entrevistas, en la A3P y PLS de los hospitales, 2014.
3.
RESULTADOS
Los resultados de los índices comparativos, entre los 4 (cuatro) hospitales, demuestran que la Agenda Ambiental en la Administración
Pública – A3P está en la etapa de desarrollo (Tabla 02). Obsérvase que la gran mayoría de los hospitales encuestados, demuestran
dificultades en las contrataciones sostenibles y en la confección del Plan de Logística Sostenible – PLS, contemplando el uso de los
recursos naturales. Así como, hay dificultades en la retro evaluación de los edificios públicos, para adaptarlos a las reglas de
construcciones sostenibles.
158
a) A3P - 6 ASPECTOS TEMÁTICOS
1
2
3
4
5
6
7
USO RACIONAL DE LOS RECURSOS NATURALES y BIENES PÚBLICOS
MANEJO ADECUADO DE LOS RESIDUOS GENERADOS
CALIDAD DE VIDA EN EL TRABAJO
SENSIBILIZACIÓN Y FORMACIÓN
CONCURRENCIAS SOSTENIBLES
CONSTRUCCIONES SOSTENIBLES
b) PLS - Plano de Logística Sostenible y programa de acción
Resultados en porcentaje de los Hospitales evaluados
DIAGNÓSTICO en cumplimento de la A3P y de lo PLS
HFL
INTO
HFAG
HCA
60
70
70
80
40
50
50
60
15
20
10
60
60
70
43,57% 58,57%
50
50
85
85
50
50
50
60
15
15
30
20
50
50
47,14% 47,14%
PARCIAL
PARCIAL
PARCIAL
PARCIAL
Tabla 02 – Índices comparativos, entre los 4 (cuatro) hospitales.
Fuente – Por el autor con observación directa y entrevistas semiestructuradas a los gestores, en la A3P de los hospitales, investigación
bibliográfica y documental, 2014.
Son muchos los desafíos para cumplir con la Agenda Ambiental del gobierno en los hospitales públicos y el desafío más crítico de ellos,
es la falta de educación ambiental de los usuarios, ya sea en cualquier nivel, desde el personal de limpieza a los gerentes, pero también
es incipiente la educación ambiental para la etapa de recojo selectivo de residuos en todos los hospitales visitados, ocurriendo
numerosas dificultades en el manejo de Residuos Sólidos de los Servicios de Salud (RSSS). Segundo Moser (1998), la educación
ambiental es necesaria como marco teórico para la inclusión del individuo en el contexto de la sostenibilidad ambiental, teniendo como
cuestión central las interrelaciones entre la persona y el medio ambiente que lo rodea.
Se observa en todos los hospitales investigados, la dificultad relacionada con el número insuficiente de personas para control y gestión
de los residuos; y la falta de personas adecuadas con competencias relacionadas con el área de protección ambiental y debidamente
habilitadas, principalmente, trabajadores de salud. Por lo tanto, existen deficiencias administrativas en el área ambiental y dificultades
para formalizar las comisiones de medio ambiente.
Los principales problemas detectados en la mayoría de los casos investigados se encuentran relacionados con los accidentes con
pinchazos, más aún con la falta de equipamiento de protección adecuada y concurre el riesgo de contaminación. Incrementándose la
dificultad en la segregación de material infeccioso, que a menudo se mezcla con los residuos comunes, aumentando el volumen y, en
consecuencia, el gasto público en la eliminación y disposición final.
Algunos aspectos positivos se observaron en las iniciativas para elevar los estándares para la segregación de los edificios más antiguos,
con el fin de cumplir con la legislación, pero todavía son precarios e insuficientes. En INTO, hospital de menor edad constructiva, hay
lugares adecuados para los depósitos de residuos, sin embargo, ésta no es la realidad de todos los otros hospitales investigados.
Todos ellos cumplen con las legislaciones federales y municipales, mediante la contratación de las empresas especializadas para mejorar
la gestión de los residuos. Todos los hospitales ejecutan el plan de gestión de residuos correspondiente. También se puede resaltar, la
existencia de programas y campañas de sensibilización para los usuarios en el cuidado con la segregación de los residuos y la protección
del medio ambiente, así como campañas de salud y seguridad para los residuos que se consideran infecciosos.
4.
DISCUSIÓN
Son muchas las dificultades encontradas para la implantación de la gestión ambiental, más aún cuando las iniciativas vienen de los
gerentes, aunque son conscientes de las necesidades para la capacitación de los funcionarios públicos, subcontratados y los usuarios
(pacientes y acompañante), esta iniciativa será más productiva en la medida en que se promueva la implantación de la agenda
ambiental.
5.
CONCLUSIONES
Finalmente, se puede concluir que la administración pública de los hospitales brasileños, con el apoyo de la Agenda Ambiental en la
Administración Pública - A3P, basada en el marco legal existente y evaluada por medio de herramientas metodológicas como: la
observación directa, las entrevistas, el cuestionario y los análisis de los documentos, son un marco de referencia coherente, para la
implementación de políticas de sostenibilidad socio ambientales, posibilitando la mejora de la calidad de vida y salubridad para los
hospitales públicos federales visitados, consecuentemente, para todos los usuarios y el medio ambiente, pero además una interesante
oportunidad para poder extender la A3P a nuevos horizontes de manera gradual.
159
BIBLIOGRAFIA
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Paulo: ABRELPE, 2009.
BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. A3P. Agenda Ambiental de la Administración Pública – Programa del Ministerio del medio
ambiente. DOU nº14 de 20 ene. 2011. Disponible en: <https://www.mma.gov.br.htm>. Acceso en 14 nov. 2009.
BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. Ley nº. 12.305, de la Política nacional de residuos sólidos – PNRS. Sancionado en 02 de agosto de
2010. DOU nº147 de 03 ago. 2010. Disponible en: <https://www.mma.gov.br.htm>. Acceso en 15 ago. 2013.
BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. Secretaría de articulación institucional y ciudadanía ambiental. Departamento de ciudadanía y
responsabilidad social y ambiental. Agenda Ambiental de la Administración Pública, A3P. 5.ed. Brasilia: MMA, SAICA, DCRS. 2009.
BRASIL. Ministerio de Medio Ambiente. Secretaría de articulación institucional y ciudadanía ambiental. Departamento de ciudadanía y
responsabilidad social y ambiental. Comisión de la gestión em A3P. 4. ed.:, Brasília, DF: Esplanada dos Ministérios, 2007. (Cartilla A3P).
BRASIL. Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión. Decreto n° 7.746, de 05 de junio de 2012. Establece criterios, prácticas y
directrices para la promoción nacional de desarrollo sostenible en los contratos de la Administración Pública Federal y institui la
Comisión Interministerial de la Sostenibilidad en la Administración Pública - CISAP Disponible em: <
http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2012/Decreto/D7746.htm> Acceso en 20 de jun 2012
BRASIL. Ministerio de Planificación, Presupuesto y Gestión. Instrucción Normativa nº 01, de 19 de enero de 2010. Normas relativas a los
criterios de sostenibilidad ambiental en la adquisición de bienes, contratación de servicios u obras por la Administración pública federal
directa, autárquica e fundacional y otros asuntos. DOU de 20 ene. 2010. Disponible en: <
http://www.licitacoessustentaveis.com/2010/01/in-sltimpog-n-01-de-19012010.html>. Acceso en 14 ene. 2014.
BRASIL. Presidencia de la República. Casa Civil. Subsecretaria de Asuntos Jurídicos. Ley nº. 8.666. Regulamenta el art. 37, inciso XXI, de la
Constitución Federal, establece normas de licitaciones y contratos de la administración pública y otros asuntos, sancionada en 21 de
junio de 1993. DOU de 22 jun. 1993. Disponible en: <http://www010.dataprev.gov.br/sislex/paginas/42/1993/8666.htm>Acceso en 15
ago. 2014.
BRASIL. Presidencia de la República. Casa Civil. Subsecretaria de Asuntos Jurídicos. Ley nº. 12349. Cambia las leyes nº. 8.666, de la
Constitución Federal, que establece normas de licitaciones y contratos de la administración pública y otros asuntos, sancionada en 15
de diciembre de 2010. DOU de 16 dic. 2010. Disponible en: <http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato20072010/2010/Lei/L12349.htm>Acceso en 15 ago. 2013.
MOSER, G. Psicologia ambiental. Revista Estudos de Psicologia, 1998.
ORGANIZACIONES SOSTENIBLES. Senado aproba PNRS: basura ahora es problema de todos. Escrito por Luiz Pryzant. Publicado em 21
jul.2010. Disponible en: http://www.organizacoessustentaveis.com.br/ Accesado em: 16 dic. 2010.
ANEXOS
Gráfico 01 - Colecta de los Residuos Sólidos de la Salud (RSS) por región brasileña.
Fuente: Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales - ABRELPE, 2012. Conferencia en la Federación
de industrias del Estado de Rio de Janeiro - FIRJAN - Junio /2013.
160
161
Figura 01 - Residuos Sólidos de la Salud (RSS) recogidos en todo Brasil. Representa el porcentaje de los tipos de destino final de RSS (en
la incineración, autoclave, microondas, fosa séptica, aterro sanitario y vertederos).
Fuente: Asociación Brasileña de Empresas de Limpieza Pública e Residuos Especiales - ABRELPE, 2012 – Conferencia en la Federación
de Industrias del Estado de Rio de Janeiro - FIRJAN - Junio /2013.
SHALEGAS – VISÃO SISTÊMICA SOB NÚCLEO SUSTENTABILIDADE
05-BRA-30092014-SGVS-PO
Autores
Engª Andréa dos Santos Gomes
Mestranda em Engenharia Ambiental na Universidade Federal do Rio de Janeiro
Assessora Especial do Coordenador da Regional 8 do Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade
Estrada Velha da Tijuca, 77 Prédio Anexo - CR8
Alto da Boa Vista – Rio de Janeiro – RJ - Brasil
CEP 20531-080
+55 21 98045-7036
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/1073459807300982
Instituto Chico Mendes de Conservação da Biodiversidade – ICMBio
Dsc. Amarildo da Cruz Fernandes
Orientador
Professor Associado do Departamento de Engenharia Industrial.
Universidade Federal do Rio de Janeiro –
Fv. Brigadeiro Trompowski, s/ No, Centro de Tecnologia, UFRJ, sala F122
Cidade Universitária
21949-900 - Rio de Janeiro, RJ - Brasil
+55 21 25628238
[email protected]
http://lattes.cnpq.br/5030448811084493
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Resumo
Numa incansável busca por alternativas energéticas, empresas e governos traçam estratégias de pesquisa e exploração. Os países
competem economicamente e a disponibilidade energética tem influência direta nessa competição.
O crescimento da substituição de energia de fontes de combustíveis, tal como o petróleo e o carvão estimula a pesquisa por novas
tecnologias com menos resíduos e menores impactos ao ambiente global. Na amplitude da utilização do gás como combustível, a
descoberta por jazidas ditas recuperáveis de gás natural não convencional acelerou a descoberta da combinação de técnicas de
fraturamento hidráulico e perfuração horizontal de maneira a tornar essa exploração economicamente viável.
Em contrapartida, os possíveis impactos socioambientais associados ao uso dessa combinação de técnicas requerem estudos mais
completos e complexos por envolver diferentes cenários com variáveis diversas. Para tal o pensamento sistêmico entra como aliado
avaliando sob as dimensões econômicas, tecnológicas, legislativas, sociais, de saúde e ambientais. No modelo proposto neste estudo os
desdobramentos serão limitados às dimensões de saúde e ambiente de maneira a avaliar os impactos oriundos desta técnica
combinada de exploração, analisar questões socioambientais críticas, sugerir medidas socioambientais de precaução e confrontar sua
viabilidade econômica frente aos impactos ambientais negativos provocados pelo uso da mesma.
Palavras Chave
“Shalegas”, “fracking”, impactos, gás não convencional, riscos à saúde.
162
Introdução
A competitividade econômica dos países, por vezes, está atrelada à disponibilidade de energia para seu desenvolvimento. A busca por
novas fontes energéticas aumenta proporcionalmente aos relatos de finitas fontes de combustíveis fósseis propiciando pesquisa em
variados campos por diferentes matrizes energéticas, tais como: eólica, solar, geotérmica, solar, eólica, hidrocinética, biomassa, biogás,
hidráulica, nuclear, entre outras. Contudo a transição da utilização de energia de fonte de combustíveis fósseis para outras não fósseis
deve ser parte integrante de um planejamento estratégico para atendimento à demanda tanto quanto ao percentual de utilização de
cada uma dessas fontes quanto a sua estabilidade de fornecimento.
Segundo IEA (2007), a oferta mundial de energia primária está distribuída por fonte energética do seguinte modo: petróleo (34,3%),
carvão mineral (25,1%), gás natural (20,9%), energias renováveis (10,6%), nuclear (6,5%), hidráulica (2,2%) e outras (0,4%). Weigmann
(2002) posiciona que o combustível que mais vem aumentando sua participação na matriz energética mundial é o gás natural. O gás
natural apresenta duas classificações: gás convencional e não convencional sendo diferenciados pela faixa de permeabilidade entre os
poros de formação das rochas onde estes estão aprisionados.
Dentro desta matriz o Shale Gas é considerado um gás não convencional. No que se refere a gás não convencional, o Shale Gas é o gás
natural que se encontra retido na rocha sedimentar a mais ou menos 3000 metros de profundidade. Normalmente a porosidade e
permeabilidade dessa rocha diminuem à medida que a profundidade aumenta devido às pressões exercidas pelo peso da terra. Algumas
tecnologias antes empregadas para a exploração deste gás não eram economicamente viáveis. Com o fraturamento hidráulico
aumentou-se a interconectividade (permeabilidade) entre os espaços dos poros da formação. A partir da combinação das técnicas de
perfuração horizontal e fraturamento hidráulico a extração desse recurso tornou-se economicamente viável. Baseado no Art. 1º, inciso
XIV da Resolução da ANP1 nº21 de 10 de abril de 2014, fraturamento hidráulico em Reservatório Não Convencional é:
“Técnica de injeção de fluidos pressurizados no poço, em volumes acima de 3.000 m³, com objetivo de criar fraturas em determinada
formação cuja permeabilidade seja inferior a 0,1mD, viabilizando a recuperação de hidrocarbonetos contidos nessa formação.
YERGIN (2011), ganhador do prêmio Pulitzer, apud RANKEN (2012) citam o Shale Gas como a inovação mais significante em energia a
partir do século XXI. O Fracking ou fraturamento hidráulico conjuntamente com a perfuração horizontal foi amplamente difundida nos
EUA na exploração do Shale Gas, com o apoio de políticas públicas, incluindo expressivos subsídios do governo num processo de
“learning by doing”. Atualmente, com a transferência de tecnologia e seu uso pelas companhias multinacionais, está difundido o uso
dessa combinação de técnicas de exploração em vários países com reservas de gás não convencional ditas como recuperáveis. Em
contrapartida tem apresentado impactos negativos a nível mundial com proeminentes riscos à saúde e ao meio ambiente, tais como:
expressiva utilização de recursos hídricos comparada a outras técnicas, conflito no uso da terra, possíveis contaminações de águas
superficiais e subterrâneas, emissão de poluentes atmosféricos, abalos sísmicos induzidos e impacto visual (figura 3) e sonoro (CHERRY,
J. et al, 2014). Motivando alguns países no aperfeiçoamento da técnica e registro de patentes e outros na proibição de seu uso em sua
nação.
A utilização da técnica de fracking aliada à perfuração horizontal envolve diversos e complexos cenários possibilitando impactos diretos
no entorno dos poços de extração do Shale Gas e sobretudo despertando a preocupação para impactos acumulativos já que envolve
recursos hídricos superficiais e subterrâneos escassos em diversos países.
O conceito de Pensamento Sistêmico se encaixa neste tipo de análise por ser uma linguagem a descrever e compreender as forças e
suas interelações que modelam o comportamento dentro do sistema (Senge,1990). O campo de observação deve ser ampliado de
maneira sistêmica devido ao alto grau de fatores complexos com a construção de modelo de simulação na forma proposta pela
dinâmica de sistemas de acordo com Forrester (2004).
As técnicas de exploração de novas fontes de energia devem estar alinhadas com a limitação da capacidade de suporte deste planeta
chamado Terra e a sua integração entre as diferentes dimensões sistêmicas elencadas: econômica, tecnológica, legislativa, social, de
saúde e ambiental. Tendo como objetivo deste trabalho elaborar um modelo sistêmico que permita avaliar os possíveis impactos da
extração de Shale Gas pela técnica de fraturamento hidráulico através da dinâmica entre as variáveis de influência nas dimensões de
saúde e ambiente.
A geração do modelo sistêmico visa servir como ferramenta na avaliação dos impactos oriundos desta técnica combinada de exploração
analisando questões socioambientais críticas, confrontando a viabilidade econômica desta técnica frente aos impactos ambientais
negativos provocados pelo uso da mesma e sugerir medidas socioambientais de precaução para a liberação do uso da técnica no país.
1
ANP - Agência Nacional de Petróleo, Gás Natural e Biocombustíveis - Autarquia Federal Brasileira, vinculada ao Ministério de Minas e Energia,
responsável pela execução da política nacional para o setor energético do petróleo, gás natural e biocombustíveis, de acordo com a Lei do Petróleo (Lei
no 9.478/1997).
163
Metodologia e Estratégias
Segundo Marconi e Lakatos (1992), a pesquisa bibliográfica é o levantamento de toda a bibliografia já publicada, em forma de livros,
revistas, publicações avulsas e imprensa escrita. A sua finalidade é fazer com que o pesquisador entre em contato direto com todo o
material escrito sobre um determinado assunto, auxiliando o cientista na análise de suas pesquisas ou na manipulação de suas
informações. Ela pode ser considerada como o primeiro passo de toda a pesquisa científica.
O trabalho desenvolvido seguiu os preceitos do estudo qualitativo com extensa revisão literária e documental após criteriosa seleção
em artigos e periódicos inter e nacionais, teses, dissertações, resumos em congressos, documentos governamentais, banco de patentes,
participação em reuniões extraordinárias com especialistas para a regulamentação brasileira no uso dos recursos hídricos com o intuito
de conhecer o “Estado da Arte” sobre possíveis impactos na saúde humana e ambiental vindos da extração do gás não convencional
Shale Gas pela combinação das técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal.
A leitura exploratória e seletiva visou acompanhar o uso desta combinação de técnicas, possíveis justificativas econômicas e
geopolíticas, aprimoramento da tecnologia empregada, permissões governamentais especiais, proibições de seu uso, legislações
pertinentes e embates sociais no cenário mundial.
O pensamento sistêmico é uma nova forma de abordagem que compreende a perspectiva da complexidade, para percebê-lo, a
abordagem sistêmica lança seu olhar não somente de maneira individual e isolada, considera também seu contexto e as relações nele
estabelecidas. A partir deste olhar elencou-se as variáveis gerando um modelo sistêmico, através do software Vensim para servir como
ferramenta na avaliação dos impactos oriundos desta técnica combinada de exploração.
Resultados
Dentro do panorama mundial, na utilização desta técnica entendendo sua complexidade, possíveis impactos e benefícios criar um
modelo sistêmico a partir da perspectiva da sustentabilidade inferindo sua inter-relação com seis dimensões: Econômica, Tecnológica,
Legislativa, Ambiental, Saúde e Social.
Focando neste estudo, a inter-relação entre as visões macro, meso e micro nas dimensões: Saúde e Ambiente. Foram identificados 04
feedbacks de reforço e 07 feedbacks de equilíbrio, proveniente de um conjunto de relações causais. Essas relações estão baseadas nos
autores Cherry et al (2014), Bamberger & Oswald (2012), EPA (2013):
O feedback R1 a iniciativa de produção de Shale Gas aumentará a oferta de energia. Dependendo da demanda interna e dos preços
desta commodity internacional, no médio prazo, uma maior oferta de energia regional tende a tornar o preço mais competitivo,
relativamente a outras fontes, como o petróleo, trazendo um benefício a toda a sociedade, estimulando assim uma melhor relação de
custo benefício à esta sociedade e com isso mais incentivos à produção, seja, por exemplo, pela diminuição de barreiras ambientais ou
pelo aumento de incentivo governamental.
Por outro lado, uma disposição para a produção do Shale Gas traz consigo uma tendência de conflitos pelos riscos da diminuição da
disponibilidade de água devido as diversas forma de contaminação de águas superficiais e subterrâneas que produzirão custos à
sociedade trabalhando de forma contrária ao estímulo da produção de Shale Gas, sejam por leis ambientais ou por pressão da
sociedade sendo esta análise indicada no Feedback de Equilíbrio E1 (Produção de Shale Gas – consumo de água – disponibilidade de
água para consumo – nível de conflito por água – custos para sociedade – relação custos versus benefícios).
O feedback R2 mostra que o aumento da produção de Shale Gas induz a oferta de emprego devido a demanda de mão de obra direta
para os postos de exploração tais como, transporte de produtos químicos, águas residuais, operadores de bomba, engenheiro de minas
e de produção e mão de obra indireta pelas demandas locais de suporte tais como alimentação, vestimentas, serviços diversos em
consequência melhorando a renda e elevando a demanda por mão de obra direta de alta qualificação. Por conseguinte, aumentando a
promoção de benefícios à sociedade que positiva a relação custo versus benefício;
Em contraponto, o aumento na produção do Shale Gas, não havendo regulamentação específica pode elevar a produção de gases do
efeito estufa ampliando exponencialmente os custos de mitigação e tratamento refletindo num maior custos para a sociedade
interferindo na relação custos versus benefícios de acordo com o Feedback de Equilíbrio E 2 (Produção de Shale Gas – produção de
Gases Efeito Estufa – custos de mitigação e tratamento – custos para sociedade – relação custos versus benefícios);
O feedback R3 mostra que o aumento da produção de Shale Gas aumenta a arrecadação de impostos e a contribuição de royalties
aumentando os benefícios à sociedade que amplia a relação custo versus benefício que em conseqüência reforça o aumento na
produção de Shale Gas;
O feedback R4 mostra que o aumento da produção de Shale Gas amplia a oferta de energia de shale reduzindo o custo de produção da
energia shale refletindo nos ganhos da atividade que proporciona um aumento nos investimentos em produção ampliando o
desenvolvimento local gerando mais benefícios à sociedade amplia a relação custo versus benefício que em conseqüência reforça o
aumento na produção de Shale Gas.
164
Discussão
Analisando a totalidade de fatores relevantes ao tema central da exploração de Shale Gas, suas interações e interdependências dentro
deste modelo sistêmico lançamos algumas hipóteses:











Mediante a possibilidade dos negativos impactos elencados, os ganhos econômicos da exploração do Shale Gas, em seu país,
compensariam esses riscos?
Comparando com outras fontes energéticas, em seu país, haveria outra matriz disponível menos impactante com superior
vantagem económica?
Atualmente seu país tem condições de avaliar com precisão quais os impactos acumulativos oriundos dos riscos da exploração de
Shale Gas pela combinação das técnicas de fraturamento hidráulico e perfuração horizontal?
Quais seriam as medidas mitigatórias capazes de garantir que a saúde pública fique intacta na zona de entorno do local de
exploração do Shale Gas?
Os trabalhadores nos campos de exploração do Shale Gas estão seguros para atuarem com o manuseio dos productos químicos do
processo e na operação dos equipamentos?
Quanto a regulamentação, quantos e quais itens devem constar neste processo de maneira a assegurar a saúde pública?
Ainda sobre a regulamentação, quais ações as empresas exploradoras do Shale Gas estariam autorizadas em caso de acidentes sem
a prévia consulta aos órgãos ambientais, de saúde e de defesa civil? (Silva, 2014)
Ao término da exploração com o encerramento da vida útil do poço, quais criterios deverão ser obedecidos para recomposição
paisagística do local? (Figuras 1,2 e3)
De maneira a suprimir o conflito no uso de terras, seria economicamente viável regular através de zoneamentos as áreas passíveis
de exploração do shale?
Quais monitoramentos seriam necessários para garantir a integridade da saúde pública?
Quais estudos prévios dariam subsídios e confortabilidade aos órgãos licenciadores ambientais na concessão de suas licenças com
condicionantes ou não?
Conclusões
Os impactos gerados a partir da exploração do Shale Gas podem ser analisados, monitorados e mitigados de maneira individual,
entretanto, as interações de múltiplas atividades semelhantes ao longo do tempo e da localização podem proporcionar exponenciais
impactos negativos.
O complexo cenário de exploração do Shale Gas apresentado através do modelo sistêmico visa reforçar a necessidade da avaliação não
só dos impactos ambientais do entorno assim como os acumulativos.
Partindo do princípio da precaução os órgãos ambientais devem ser esforçar para blindar a segurança da saúde pública se antevendo a
questões socioambientais em acordo com a declaração de Estocolmo sobre o Meio Ambiente Humano (1972):
“Man has the fundamental right to freedom, equality and adequate conditions of life, in an environment of a quality that permits a
life of dignity and well-being, and he bears a solemn responsibility to protect and improve the environment for present and future
generations."
A regulamentação do setor no que tange à exploração do Shale Gas pode ser uma excelente ferramenta quando pensada de maneira
sistêmica. O conflito no uso da terra pode ser minimizado com propostas de implantação de zoneamentos por tipo de atividade
econômica através de estudos abrangentes que contemplem a sustentabilidade daquela determinada atividade considerando sua
demanda de recursos quer sejam naturais, de infraestrutura, comerciais, sociais, entre outros. O proteção à saúde dos trabalhadores
nesta atividade exploratória pode ser analisada através da análise de riscos da planta de exploração o que possibilitará a necessidade de
uso de equipamentos individuais e coletivos de proteção, o rigoroso treinamento prévio em caso de acidentes, a implementação de
protocolos de segurança, o supervisionamento assegurando a obediência a estes protocolos, a limitação nos deslocamentos dentro das
plantas de exploração, o respeito às escalas de horas de trabalho, entre outros. O correto acondicionamento dos efluentes gerados no
processo, seu tratamento em área próxima à planta exploratória ou no deslocamento destes efluentes às estações de tratamentos, não
permitindo a contaminação do solo e do ar também devem ser regulamentados. Uma questão muito discutida nos continentes é a
recuperação do local de exploração após o término do ciclo de vida útil do poço, visto que a área fica visualmente bastante
comprometida conforme figuras 1 e 3.
165
Entender a amplitude e possibilidade de impactos acumulativos podem garantir a diminuição e/ou controle dos riscos potenciais desta
atividade exploratória. O acompanhamento da atividade nos diversos continentes aliado aos estudos das Instituições de Pesquisas
consegue-se entender a organização do setor assim como sua potencialidade, riscos, ações e entraves. Investigando estudo de casos e
projetando-os para a realidade de seu país pode ser uma maneira de verificação das necessidades de estudos prévios para a tomada de
decisão e criação de políticas públicas. Com base nas revisões bibliográficas e documentais fica clara a necessidade de ações de
monitoramento, tratamento e mitigações, preventivas e/ou corretivas, ações previamente autorizadas em caso de acidentes.
Ressaltando a importância desta tratativa com ampla transparência com a comunidade local e toda sociedade mostrando cenários
acidentais identificados nas análises de risco para as atividades de perfuração, fraturamento hidráulico, monitoramento de aquífero,
controle, tratamento e disposição de efluentes gerados, medidas de redução de riscos e de resposta aos incidentes relacionados com os
respectivos cenários e a descrição e quantificação dos recursos de resposta bem como sua disponibilidade e localização.
Sob o ponto de vista sistêmico, na medida em que as variáveis estão interelacionadas, interferências externas ou decisões dos agentes
resultam em ajustes em todo o sistema. Criando a importante oportunidade para ações de políticas públicas e/ou estratégias privadas
visando à regulamentação da exploração do setor, tais como proposições de ações preventivas anteriores ao licenciamento ambiental e
monitoramentos. Prevendo custos de mitigação, necessidade de melhorias de projetos estruturais das plantas de exploração do Shale
Gas objetivando segurança na saúde pública, social e ambiental tanto quanto a reduzir riscos no investimento de capital para utilização
desta técnica de exploração.
Bibliografia
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167
Anexos (quadros, tabelas e gráficos)
1.
Modelo Sistêmico Preliminar no Contexto da Exploração do Shale Gas:
168
Figura 1 - Instalações para extração de Shale Gas - apres_hugo_affonso_anp_aajdaha6aa.pdf e
CNRH_24092014_SAIG_SGegasdexisto.pdf
169
Figura 2 - Instalações para extração de Shale Gas - apres_hugo_affonso_anp_aajdaha6aa.pdf e
CNRH_24092014_SAIG_SGegasdexisto.pdf
Figura 3 - Vista aérea de poços de exploração de Shale Gas - 5cnrh_bianca.pdf
EJE TEMÁTICO: INNOVACIÓN Y TECNOLOGÍAS EN SALUD
THE IAEA TECHNICAL COOPERATION PROGRAMME AND NUCLEAR MEDICINE IN THE DEVELOPING WORLD:
OBJECTIVES, TRENDS, AND CONTRIBUTIONS
06-USA-29082014-IAEA-PO
Author
Juan Antonio Casas Zamora, M.D., MSc, previously Director of Programme Support and Coordination, Department of Technical
Cooperation, International Atomic Energy Agency, Vienna, Austria, currently Professor Ad-Honorem of Social Medicina and Global
Health, Faculty of Medicina, University of Costa Rica, San José, Costa Rica and Executive Director Consultores Asociados en Desarrollo
CONASED, [email protected]
Palabras claves: Cooperación técnica, Medicina Nuclear, Organismo Internacional de Energía Atómica, Naciones Unidas, Tecnología
médica
ABSTRACT
The IAEA’s Technical Cooperation (TC) programme helps Member States, especially those in the developing world with limited
infrastructure and human resource capacity, harness the potential of nuclear technologies in meeting socio-economic development
challenges. The Agency,in the past decade, has contributed nearly $54 million through 180 projects in supporting technology
procurement and human resource capacity development among Member States by strengthening national nuclear medicine capacities
among Member States across different regions and has enabled stronger regional cooperation, sharing expertise and fostering the
sustainability and productive integration of nuclear medicine within their health systems.
Introduction
Aligned with its statutory objective to “accelerate and enlarge the contribution of atomic energy to peace, health and prosperity” in the
world, the International Atomic Energy Agency (IAEA) runs a Technical Cooperation (TC) programme that seeks to build capacities
among the IAEA’s Member States in harnessing nuclear technology for sustainable socio-economic development (1). Although wideranging applications of nuclear technology in health, nutrition, agriculture and energy were in their infancy when the IAEA (the ‘Agency’)
was established in 1957, the founding members presciently recognized not only the potential impact of these technologies in tackling
socio-economic development concerns, but also the special difficulties that developing countries would face in utilizing them for
meeting their development objectives. Today, even as the effective applications of nuclear technology have expanded and become ever
more germane for countries across the world, the high costs and levels of expertise required to effectively use these technologies
require dedicated support from the IAEA through its TC programme to ensure their continued impact, especially in the developing
world. These concerns of limited infrastructure and inadequate human resource capacity are particularly salient in the field of human
health, where nuclear medicine, in its imaging, therapeutic and molecular biology applications, offers vast potential to contribute to the
management of both communicable and chronic diseases that lie at the heart of the sustainable development challenge (2, 3,4). The
rising burden of non-communicable diseases, particularly cardiovascular diseases and cancer, and the high mortality risk that these
conditions carry in the developing world with nearly four-fifths of deaths from non-communicable diseases occurring in low- and
middle-income countries (5), have made nuclear medicine more salient to global health needs (3, 4, 6, 7). Despite these needs, the rapid
advances in radiopharmacy, instrumentation and information technology in the past decade threaten to exacerbate existing socioeconomic disparities in the use and integration of these technologies between the developed and the developing world (8). Developing
countries face unique challenges, ranging from inadequate financial resources to fund technology, to the lack of robust educational and
training infrastructure for physicians, physicists and technicians to ensure the sustainability of the practice (8, 9, 10). It is these
challenge that the IAEA’s Technical Cooperation confronts, and attempts to remedy through the provision of financial and technical
support in strengthening human resource capacity and physical infrastructure in nuclear medicine across the world (11). This mandate
of promoting nuclear medicine in the developing world, which without the Agency’s support would be scarcely present in many
countries, is unique to the IAEA.
This article highlights the structure and objectives, trends, and contributions of the IAEA’s Technical Cooperation programme, the key
mechanism of delivery through which the Agency’s unique mandate of promoting nuclear medicine in the developing world is
accomplished. The article is organized as follows: first, a brief, general overview of the TC programme, its planning and budgetary
framework is provided, followed by project, funding and regional trends in nuclear medicine technical cooperation provided by the
Agency, with special attention to trends in the last decade (2001-2011). Following this, specific examples of successful national projects
in each of the four regions where the TC programme is delivered are presented, followed by an overview and examples of Agencyfacilitated cooperation among developing countries themselves in strengthening the impact of nuclear medicine in human health.
170
1.
The IAEA’s Technical Cooperation programme
The IAEA Technical Cooperation (TC) Programme is the single largest framework through which the Agency carries out the function, as
stipulated in Article III of its Statute of 1957, to make widely available the benefits of nuclear science and technology for “peaceful
purposes…with due consideration for the needs of the under-developed areas of the world” (1). Initially a ‘Technical Assistance
programme’ until the mid-1970s, comprising small, short-term projects, the more robust TC programme that succeeded the original and
continues today, focuses on building capacities in nuclear technology where they provide viable solutions for sustainable socioeconomic development. Through the TC programme the IAEA addresses wide-ranging development goals including greater food
productivity, better health and nutrition services, improved energy development and sustainable energy production. The TC Programme
is delivered in four geographical regions of Africa, Asia and the Pacific, Europe and Latin America. Although all Member States are
stakeholders in the TC Programme and are eligible for support, in practice TC activities focus on the needs and priorities of developing
countries.
The Technical Cooperation programme’s delivery mechanism is distinctive, as it involves building partnerships with local liaisons in
carrying out national, regional, or interregional projects that enable the transfer of technology and human resource capacity building in
nuclear technology across different applications. While national projects seek to provide support directly to Member States by
coordinating fellowships, scientific visit opportunities, training courses and meetings, as well as through technology procurements,
regional projects within the framework of regional agreements encourage the transfer of technical expertise among developing
countries within regions, to help create regional sustainability and self-reliance in the effective use of nuclear technologies.
The TC programme is driven by the development priorities of member states, taking into account existing capacities and different
operational conditions in the countries, to meet the changing needs of the countries in a responsive and flexible manner. Technical
cooperation projects are usually prepared every two years in response to direct requests from Member States, and are developed from
broader Country Programme Notes (CPN) prepared by the National Liasion Officer (NLOs), who is the primary point of contact in the
Member State with the IAEA Secretariat. Project concepts are developed at the country level by NLOs and national counterparts with
reference to national development objectives as outlined in Country Programme Frameworks (CPF) that identify relevant uses of
nuclear technology within the national context, country-specific analyses, lessons learned from past cooperation, and the United
Nations Development Assistance Framework (UNDAF). By drawing on these frameworks, the application of nuclear techniques provided
through the TC programme is integrated within the existing development initiatives and plans of the member states.
All IAEA departments play a role in the TC programme, whether in the development, implementation, monitoring or evaluation of TC
projects. The Technical Cooperation department provides Agency-wide coordination and support of the programme, while different
technical departments of the IAEA Secretariat are entrusted with the responsibility for providing nuclear technology support in their
relevant fields to ensure the feasibility and impact of projects. The administrative costs of running the TC Programme and its in-house
technical support are borne by the Agency’s regular budget. The cost of the TC projects and their delivery to member states is funded
from voluntary contributions provided by Member States, termed the Technical Cooperation Fund (TCF), whose annual target for
contributions is set two years in advance following consultations with Member States. In addition, Member States may make extra
budgetary or in-kind contributions or beneficiary Member States may directly contribute to the costs of a project within their countries
through contributions that are termed government cost-sharing funds. Given the active contribution of the TC programme in directly
furthering development objectives across the world, 100 percent of the Technical Cooperation Fund, the primary source through which
TC national and regional projects are funded, is classified as official development assistance (ODA) by the Organization for Economic Cooperation and Development (OECD).
In 2011, human health technical cooperation projects accounted for nearly one-fifth of technical cooperation fund disbursements
towards Member States, of which nuclear medicine accounted for about half of health-related TC expenditures. Nuclear medicine TC
projects, managed by the TC programme and technical officers from the Nuclear Medicine section of the Division of Human Health at
the IAEA, aim at fostering the application of nuclear medicine techniques, both in their imaging and therapeutic applications, in those
diseases that may be successfully managed using radioisotopic applications, and whenever they provide a cost reduction or are
complementary to conventional techniques.
2.
i)
Trends in Technical Cooperation Projects in Nuclear Medicine
General overview since the 1970s. Since the beginning of the expanded, multi-year project-oriented Technical Cooperation
(TC) programme in the late 1970s, which replaced its smaller predecessor, the Technical Assistance programme, the IAEA’s TC
programme has coordinated a total of 576 projects that have helped 101 member states develop, productively integrate, and sustain
nuclear medicine techniques in the field of health. In the past fifty years, the IAEA has supported more than 2500 fellowships to train
nuclear medicine professionals from developing countries, with training periods ranging from a period of a few months to 3-4 years.
More than 300 regional courses have been organized through the Technical Cooperation programme in the last 20 years that have
trained over 5000 participants.
171
The types of technological transfer and training provided through the TC mechanism since the 1970s closely reflect the evolution of
technology in the field across decades (12, 13), as well as the relevant clinical priorities and disease profiles in the requesting Member
State or region. TC projects in the 70s largely focused on establishing infrastructure for in-vivo medical application of radioisotopes for
use in thyroid and kidney disorders, radioimmunoassay techniques, and training personnel for more accurate in-vivo radioactivity
measurement. Following the development of ELISA, RIA-oriented projects have been slowly phased out since the mid-1980s, although
some Member States in Africa, Central Asia and the Caucasus have continued to request RIA projects in recent funding cycles due to the
relative affordability of the procedure. The mid-1980s witnessed a number of projects, especially in Latin America and Eastern Europe,
requesting training in the application of scintigraphy techniques for heart and lung studies and in some cases, the acquisition of 2-D
gamma cameras. With the emergence of 3-D scintigraphy enabled through technologies such as SPECT, a number of projects in the late
80s and early 90s, particularly among Asian (Malaysia, Vietnam) and Latin American (Argentina, Brazil) member states who had already
acquired the technology, were requested to train staff in brain scans and myocardial perfusions using SPECT. Since the mid-1990s, an
increasing share of projects has sought training in nuclear medicine applications for cancer and cardiovascular disease. This
development undoubtedly reflects the rising burden of chronic diseases in the developing world, which is experiencing a striking shift in
the causes of mortality from communicable towards chronic diseases (2, 3, 6). Nuclear medicine technology can contribute significantly
in the management of these diseases, and in light of these shifting demographic trends, has become ever more relevant to healthcare
provision in the developing world (8, 10, 14). Although the TC programme has helped in the procurement of technology, such as
supporting the acquisition of fifty SPECT gamma cameras in the last ten years, rapid advances in the variety of radiopharmaceuticals and
hybrid imaging technologies of PET/CT and SPECT/CT has led to a greater emphasis on honing human resource capacity among Member
States seeking to sustain and effectively integrate newer technologies. Especially for projects involving PET or hybrid modalities, the
Agency’s role is almost entirely oriented towards skill transfer.
ii)
Projects and Funding Trends: 2001-2011. In the period between 2001 and 2011, the Technical Cooperation programme
coordinated 180 projects, of which 43 are currently active, to facilitate skill development among local staff, provide expert services, and
assist with equipment procurement and maintenance in nuclear medicine tailored to the needs and priorities of Member States. The
IAEA’s Technical Cooperation Fund has distributed nearly $54 million in funding through these 180 projects in the ten years between
2001 and 2010, a sum that accounts for about eight percent of the total Technical Cooperation Fund disbursements for development
projects for the period. The vast majority of TC project funding in nuclear medicine has come from the Technical Cooperation Fund, with
sources such as government cost sharing funds and extrabudgetary sources accounting for an additional $4 million (Table 1, Funding by
Component and Source).
Although the long-term objective of TC projects in nuclear medicine is to provide human resource capacity building through education
and training activities, in the case of some less developed countries where nuclear medicine infrastructure is not well established,
support with the procurement of appropriate equipment and its maintenance is also provided. This is reflected in the distribution of the
budget wherein procurement account for nearly three-fifths of total disbursements, and human resource expenditures including
fellowships, training courses, expert missions and scientific visits account for a little over two-fifths of the total (Figure 1, Nuclear
Medicine project disbursements by component 2001-11).
The regional distribution of the number of projects and funding indicates the important role played by the TC programme in prioritizing
the needs and requirements of the least developed countries. Between 2001 and 2011, the region which saw the vast majority of
nuclear medicine projects was Africa (seventy-three), followed by Europe (thirty-seven), Asia and the Pacific (thirty-four) and Latin
America (thirty-three) (Table 2, projects by region and cycle).
In funding measures, Africa received nearly half (45 percent) of the total nuclear medicine funding from the Technical Cooperation
Fund, followed by Europe, where Balkan, Caucasus, and ex-Soviet Union (Central Asian) member states received one-fifth of the funding
(Figure 2, TC Nuclear Medicine Project disbursements by region from the Technical Cooperation Fund 2001-10).
iii)
Regional trends: 2001-2010. (Figure 3: Regional funding by component and source 2001-2010)
a.
Africa
As the largest region currently comprising forty-one Member States, the significant allocation of TC Nuclear Medicine funds and
resources to Africa is a function of its geographical size, prioritization of health in its development strategy within the TC programme, as
well as existing nuclear medicine infrastructure and technology found across different Member States in the region. In 2011, human
health technical cooperation projects in Africa, of which nuclear medicine is a component, accounted for 28 percent of the total
technical cooperation funding for the region. As technical cooperation projects are directly requested by and coordinated by the TC
programme in close partnership with Member States, the high proportion of health expenditure in Africa reflects the region’s Member
States’ development priorities. Around $14 million were spent in technical assistance for equipment procurement in the African region,
indicating the Agency’s role in helping several African States build new nuclear medicine centers, or in other cases, replace obsolete
equipment. There are significant disparities among various African Member States vis-à-vis existing nuclear medicine infrastructure,
ranging from countries that have recently acquired PET technology (Egypt, South Africa) or gamma cameras and scintigraphy
technologies in the past ten years (Cameroon, Senegal, Niger), to those who are only recently establishing their very first nuclear
medicine centers (Burkina Faso, Mali).
172
b.
Asia and the Pacific
Even though Asia and the Pacific region presently comprises thirty-five states where the TC programme is delivered, the region
accounted for a total of thirty-four projects and the smallest share of TCF nuclear medicine funding (15 percent) between 2001 and
2010. Asia and the Pacific is the only region where human resource capacity building support through the TC programme has been
slightly greater than equipment procurement funding. Since the late 90s, the high expenditures associated with the new imaging
technologies such as PET has meant that the Agency has adopted a predominantly advisory and human resource capacity building role
in Asia. In the past decade TC human resource assistance to Asia and the Pacific has comprised training for physicians and technologists
on various clinical applications of PET and increasingly, hybrid imaging modalities of PET/CT, which have rapidly gained prominence and
are becoming the norm in nuclear medicine centers across the region. With over 600 PET machines in the region, 85 percent of which
are hybrid PET/CT imaging modalities, PET and PET/CT have rapidly diffused in the region, even though human resource capacities in
clinical applications vary greatly across the region (15). The introduction of hybrid imaging devices requires countries to ensure better
cross-training of physicians with radiology and nuclear medicine backgrounds, better training of technologists, comprehensive training
in innovative and cost-effective clinical applications, as well as better quality management for these new technologies (8, 15). The
Agency has helped provide skill development across different Asian member states through the mechanism of TC national-level as well
as regional projects.
c.
Latin America
In the past decade, Latin America has vastly improved its nuclear medicine infrastructure and human resource capacity with support
from the TC programme, as well as strong public-private partnerships and government commitment that have enabled the acquisition
of PET and hybrid imaging technologies. Member States in Latin America made the largest government cost sharing contributions
among all four regions towards TC nuclear medicine projects, particularly PET and PET/CT projects, amounting to over $1.6 million. PET
technology, and in many cases directly hybrid PET/CT technology, has diffused throughout much of the region, and several Member
States such as Bolivia, Cuba and Paraguay, which currently do not have PET technology, are planning the local establishment of hybrid
PET/CT modalities within the next 2-4 years with Agency support. The shifting technological norms to PET saw the rise of human
resource expenditure in the past decade in Latin America, where Member States have benefitted from Agency coordinated fellowship,
regional workshops and training, which have enabled capacity building in the innovative use of radiopharmaceuticals, technologist
training in hybrid modalities, better referral systems to optimize the use of imaging technologies, and better safety and quality control
mechanisms.
d.
Europe
Europe received the second-largest share (one-fifth) of the nuclear medicine budget from the technical cooperation fund between 2001
and 2010. The beneficiary states in Europe were largely those from the Balkan, Caucasus, and former Soviet Union states, where as a
result of civil wars or relatively recent statehood following the dissolution of the Soviet Union, nuclear medicine facilities were either
discontinued or not formerly established. Several TC projects, such as those in Uzbekistan, Tajikistan, Serbia and Montenegro, and
Macedonia, have either established or rehabilitated nuclear medicine centers. In some new centers, such as Tajikistan, the TC
programme helped establish in-vivo nuclear medicine through supporting radioimmunoassay facilities, providing both RIA kits and
training, and facilities for providing radioiodine treatment for thyroid. In the past ten years, the TC programme has contributed to the
procurement of ten gamma cameras for SPECT in the region, either entirely through the technical cooperation fund or in some cases
with government cost sharing. PET technology is not yet the norm in the Balkan, Central Asian, and Caucasus zone, which in part
explains high procurement costs in the region to help upgrade obsolete equipment or acquire it for the first time. There were, however,
TC projects, with funding shared between TC and the respective governments, in Croatia, Poland, and Kyrgyzstan to solicit Agency
expertise in supporting the transition to PET technology, as well as training relevant staff through fellowships.
3. National Case Studies: Nuclear Medicine Technical Cooperation Projects
i.
Latin America
Cuba
The Cuban case in Latin America successfully demonstrates the impact of the TC programme in facilitating technology transfer, whilst
establishing a roadmap for technology modernization through expert services and fellowship training towards the development for
nuclear medicine applications across different diseases. A recently completed four year undertaking (2007-2011) sought to strengthen
the diagnosis and treatment of coronary and nephrological diseases using nuclear medicine techniques. Two active projects are assisting
the country in the conception and organization of a cyclotron facility for medical radionuclide production (2011-2012), and another
ongoing project introduces and standardizes the clinical application of radioimmunotherapy for non-Hodgkins lymphoma (2009-2012).
173
Through a TC project between 2007 and 2011, the IAEA helped two nuclear medicine centers, by establishing one at the Cardiology and
Cardiovascular Surgery Institute (CCSI) focusing on nuclear cardiology and upgrading the facilities of an existing center at the
Nephrology Instiutute. Coronary diseases are the leading cause of death in Cuba, but imaging capacities of several clinical centers
remain outdated due to external political and economic constraints that have often made technology procurement challenging for the
country. The project provided support with equipment procurement and expert services, and helped the centers enhance their skill
base through fellowships, workshops, and scientific visits. With the aid of government cost sharing funds, the IAEA helped the two
centers upgrade equipment, including SPECT Gamma cameras, contamination monitors, and a TLC scanner for gamma nuclides. Training
was provided through IAEA supported fellowships and scientific visits to various European and Latin American centers, tailored to the
professional requirements of Cuban medical staff from these two centers, in areas of SPECT imaging and radiopharmaceutical use in
nuclear cardiology, interventional cardiology and radiological protection, as well as nuclear medicine in nephrology. Two national
workshops for 220 specialists were also conducted, one on nuclear cardiology and its relationship with other imagining techniques, and
one on nuclear medicine applications in cardiology, nephrology and neurology. As a direct result of the project, Cuba now has two new
nuclear medicine diagnostic service centers established according to international standards. There has been a significant increase in
the number of nuclear cardiology studies carried out at the institute of cardiology (265 in 2008, 1027 in 2010), with an average of 180200 studies every month reported during 2009-10, 20 cerebral perfusion studies per month, and 25-30 cardiac perfusions performed
every week. The equipment has enabled a higher quantity as well as quality of clinical investigations using nuclear medicine techniques,
with 4360 patients investigated during 2009-10, and 1432 studied during the first quarter of 2011. The programme has also been a
stepping stone towards better coordination between national institutions related to coronary and nephorological diseases.
ii.
Africa
Burkina Faso
Up until 2007, nuclear medicine facilities were not available anywhere in Burkina Faso, and patients needing functional and metabolic
imaging and diagnosis needed to travel abroad to access treatment. With the help of a TC project between 2007 and 2009, the IAEA
facilitated the establishment of the country’s first nuclear medicine service, which has helped provide isotopic examinations for a large
number of patients, especially low-income citizens, develop metabolic radiotherapy, and upgrade facilities and human resources for
nuclear medicine in diagnostics at Burkina Faso’s largest hospital, the Yalgado Ouédraogo Teaching Hospital in Ouagadougou. The
Agency’s Technical Cooperation Fund (TCF) helped with the acquisition of a Gamma Camera for SPECT for the center, and awarded five
fellowships to train selected medical professionals in: i) aspects of nuclear medicine practice, such as radiopharmaceutical preparation,
radiation protection and patient preparation, basic knowledge of instrumentation, and clinical applications of nuclear medicine; ii)
radiopharmacy practice in nuclear medicine; iii) planar and dynamic imagining, SPECT, with an emphasis on cardiological and
oncological applications.
Algeria
In the past decade, progressive nuclear medicine technologies have been introduced to Algeria through technical cooperation projects
that have facilitated the procurement of these technologies and arranged for fellowships to train local specialists. In 2001, the
Government requested help from the IAEA in developing national expertise for the application of in vivo radioisotope techniques to
study pathophysiology at the Central Army Hospital. Through fellowship training and TCF-supported acquisition of complementary
equipment such as a gamma camera, a quality control system, collimators and phantoms, the Hospital developed nuclear hematology
activities including: i) the labeling and application of white blood cells with 99mTC to patients with inflammation to detect the focus of
the infection; ii) labeling and application of platelets with 111In in via oxine to patients with thrombopenia to investigate kinetics; iii) the
labeling and application of blood cells with 51Cr to patients with polythycemia to measure the life of red blood cells. Another TC project
helped to establish a permanent radiopharmacy unit and unit for the treatment for bone metastases, enabling the country’s nuclear
medicine centers to take advantage new isotope therapeutics and multi-center protocols. Cancer treatment options have been
enhanced at select local hospitals by IAEA-TC funded acquisitions such as tumor marker radioimmunoassay (RIA) kits, rhenium-88
generator and iodine-131, metaiodobenzylguanidine (MIBG) and lipiodol. Through fourteen fellowships coordinated at nuclear medicine
centers in France and the UK, local Algerian specialists have gained wide-ranging knowledge of organ imagining, in vivo and in vitro
procedures, nuclear cardiology, and therapeutic and interventional nuclear medicine. In its most recent engagement with Algerian
nuclear medicine, a TC project is providing IAEA expert assistance and fellowship support for Algerian specialists to facilitate the
introduction of positron emission tomography to the Algerian health sector through the establishment of Algeria’s first cyclotron facility
and PET/CT center.
iii.
Asia
Across Asia and the Pacific region, the increasing incidence of cancer and mortality burden due to the disease has sustained an
increasing demand for better quality clinical infrastructure that can detect early-state tumors and monitor the effectiveness of cancer
treatment. Thailand and Vietnam present two cases where the TC programme has had a significant impact in improving the national
programme for cancer diagnosis and treatment through the utilization of PET technology.
174
Vietnam
The IAEA has supported the technological evolution of nuclear medicine infrastructure in Vietnam, in alignment with changing
international technological standards in the field, to help the country meet its increasing demand for cancer treatment. While a TC
project earlier in the decade helped Vietnam expand diagnostic and therapeutic activities in the field of nuclear oncology through
myocardial, brain and breast scintigraphy by organizing national training courses and expert missions in the Tran Hung Dao General
Hospital in Hanoi and Cho Ray Hospital in Ho Chi Minh City, recent TC undertakings have assisted the same hospitals in establishing two
cyclotron/PET centers through staff training and supply of expertise and equipment. In 2001-2002, the Agency provided Vietnam with a
Rhenium-188 generator, a Tc-99m generator, a radiation dose calibrator and a complete system for nuclear cardiology exercise testing.
Seven expert missions were fielded, and five fellowships arranged to foster human resource capacity in undertaking SPECT applications
in oncology and cardiology, and standardizing SPECT protocols for routine use, thereby helping local staff establish clinical and
dosimetry protocols, gain competency with SPECT gamma usage and prepare radiopharmaceuticals.
In recent years, with the support of the IAEA, the Vietnamese government has taken steps towards building domestic capacity in
generating radioisotopes, such as TI-201, Ga-67, F-18 and C-11, for medical diagnostic applications, by establishing two Cyclotron and
PET Centers, with the primary technologies funded by the government, and expertise, human resource training, and support equipment
supplied by a IAEA-TC project. Currently, Vietnam imports all of its radioisotopes for medical applications from Europe and Australia at
very high costs. Under the project to help establish national cyclotron and PET facilities, the IAEA has provided five expert missions,
awarded thirteen fellowships and one scientific visit, and provided equipment including a surgical gamma probe system for detection of
sentinel lymph node, laminar flow lead shielded hood, dose calibrator and cold kits.
Thailand
Thailand reports more than 30,000 cancer-related deaths and over 100,000 new cases every year. Through the IAEA’s technical
cooperation programme, Thailand has improved its national programme for cancer diagnosis and treatment through the effective
utilization of cyclotrons and PET scans. A TC project helped Thailand establish a cyclotron facility and related laboratories in the National
Cyclotron and PET Center for the production of positron emitter radiopharmaceuticals. These are then distributed around several PET
imaging centers in Bangkok. The TC project assisted in the installation of PET/CT, cyclotron and radiopharmaceutical production facilities
for PET tracers, and TC funds supported the procurement of a fluroro deoxy glucose (FDG) synthesis module and associated hot cell.
Training to local staff was provided through twelve fellowships, a scientific visit, four expert missions, and two workshops. Today,
nuclear medicine techniques used in Thailand match internationals standards, and the project has fostered collaboration in research,
education and high level technology among local institutes and partners abroad, along with encouraging regional meetings and an
international conference on cyclotrons and PET.
iv.
Europe
The Former Yugoslavian Republic of Macedonia
Up until five years ago, nuclear medicine infrastructure, particularly imaging technologies for early diagnosis, were stagnating in
Macedonia. Two TC projects supported Macedonia with the procurement of two new dual-headed gamma cameras for SPECT to replace
obsolete technology, which outside the capital, Skopje, were over twenty five years old and capable only of performing static
scintigrams. With government cost sharing support of $50,000 towards each camera, the TC programme supplied one camera to the Ss.
Cyril and Methodius University in Skopje, and the other to the Dr Trifun Panovski Medical Center in Bitola, a center in the south-east
serving half of the population of the country. In Bitola, with financial support from the Technical Cooperation Fund, a cardiac
defibrillator and two Tc-99m generators were also procured, in addition to human resource development through ten fellowships for
the Center’s staff in regional centers in Croatia and Slovenia on the use of gamma cameras for SPECT studies, SPECT studies in oncology
and cardiology, therapeutic applications, and quality assurance and control of instrumentation and radioprotection. In Skopje, seven
fellowships and a scientific visit to Italy was organized to support staff training on the preparation and distribution of PET
radiopharmaceuticals, as well therapeutic procedures in nuclear oncology. Following the establishment of SPECT in Skopje, the Agency
through the most recent TC project in Macedonia, is advising the country on the transition to PET technology, by way of bringing in
experts from across Europe to help with project management, training on radiopharmacy for PET tracers, specification for
radiopharmacy instrumentation, and enabling local staff to participate in international conferences to gain exposure to PET applications.
175
4. Growing Role of South-South Cooperation
i)
Regional Agreements: Structure and Objectives
Complementing its role in the provision of technology and skill transfer through national projects, the IAEA’s TC programme supports,
sponsors, and coordinates activities that promote technical cooperation among developing countries themselves. Regional Agreements
are formalized intergovernmental agreements signed by Member States within their respective region that serve as the focal
mechanisms enabling developing countries to mutually cooperate in strengthening the contribution of nuclear science and technology
to shared, regional socio-economic development objectives. Regional agreements presently exist for Africa (African Regional Cooperative Agreement on Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology (AFRA)), Asia (Regional
Cooperative Agreement for Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology for Asia and the Pacific
(RCA)), Latin America (Regional Cooperation Agreement for the Promotion of nuclear Science and Technology in Latin America and the
Caribbean (ARCAL)), and the Arab states in Asia (Cooperative Agreement for Arab States in Asia for Research, Development and Training
related to Nuclear Science and Technology (ARASIA)). The Agreements provide a framework for Member States to enhance
collaboration across key sectors of health, agriculture, energy, hydrology, among others, where nuclear technology offers a comparative
advantage. This is accomplished through the implementation of programmes and projects that promote exchange of experience, foster
collaborative research networks, train experts in the region using resources and infrastructure from countries in the region with more
advanced capabilities, and encourage the joint production of nuclear equipment and sharing of resources where this is feasible to do so.
Although each regional agreement follows its respective organizational guidelines and procedural mechanisms, generally Member
States within each agreement synthesize their national goals and priorities, and consolidate concept notes for relevant projects for the
region that stem from these priorities, which enable the IAEA to provide programme planning support, and direct and coordinate
resources across shared needs. The resources for the regional projects come directly from Member States party to the regional
agreements, the IAEA, donor countries as well as other international organizations.
Human health projects, specifically nuclear medicine regional undertakings for human resource capacity building, feature prominently
in the mutually agreed upon regional priorities across Africa, Asia and Latin America. While national projects that cater to nationallyspecific technology or human resources deficiencies tend to be thematically broad, focusing for example on a type of technology and its
general applications, regional projects provide training courses that are more narrowly tailored, exhaustive undertakings that address
the collective human resource needs of a group of Member States within the region. Some recent examples have included trainings on
the maintenance of nuclear instrumentation such as gamma cameras, quality control and optimization of SPECT clinical protocols, or
PET/CT applications for cancer management. These projects encourage the transfer and consolidation of regional expertise by engaging
experts from the region to lead trainings and expert missions. While regional projects prioritize human resource development, in some
cases they also enable Member States with less developed technology infrastructure to benefit from more advanced Member States in
attaining consumables such as radionuclides, for example Tc99m.
ii)
Regional Cooperation in Latin America
Latin America exemplifies the complementarity of national and regional projects, highlighting how by supporting the development of
nuclear medicine infrastructure in a few key national settings, the Agency has enabled the region to build self-reliance and create
constructive networks of collaboration among Latin American member states for skill transfer. In 2000, there was only one PET scanner
in Brazil at the Instituto do Coração in Sao Paolo. Now, just twelve years later, Brazil has 75 PET/CT machines, and hybrid machines have
almost totally replaced PET scanners in the country. This tremendous growth in technological infrastructure, strongly supported by the
financial commitment of local and federal governments as well as hospitals and universities, along with fellowships and scientific visits
supported by TC national projects, have enabled Brazilian physicians, technologists, and physicists to develop a high-level of expertise.
Through the TC programme, Brazillian experts acquired skills through fellowship stays at centers in the US and Europe, in topics such as
PET radiopharmaceutical production, clinical applications of PET in oncology, cardiology and neurology, quality control in SPECT and PET
systems, and radiopharmaceutical waste management.
Today, Brazilian experts, along with those from Argentina and Mexico and other regional Member States, who have also been
supported by TC national projects, are actively engaged in strengthening human resource capacities across the region through projects
under the Regional Cooperation Agreement for the Promotion of Nuclear Science and Technology in Latin American and the Caribbean
(ARCAL). In ARCAL projects, a number of nuclear medicine centers and institutes across the region with the appropriate infrastructure
act as hosts for courses, usually lasting about a week, that train regional participants, who are often affiliated with TC national projects
in their home countries. Additionally, ARCAL projects support the participation of regional experts in the local conferences of other Latin
American Member States to facilitate skill development and the formation of collaborative networks. As PET technology has rapidly
diffused across Latin American Member States, a recent ARCAL project, involving 42 institutes from 15 Member States across the
region, has sought to strengthen the management of cardiac diseases and cancer patients through the use of nuclear medicine,
particularly PET/CT techniques.
176
Under this project so far, eight regional training courses in Spanish have been organized, including the first ever on PET/CT, and others
covering topics such as nuclear cardiology (myocardial perfusion and functional imaging), radionuclide therapy, sentinel lymph node and
radio-guided surgery, as well as hybrid modality training for technologists. Furthermore, sixteen regional experts have visited a number
of nuclear medicine institutes across Latin America to impart training according to center-specific and national needs.
iii)
Regional Cooperation in Africa
Although TC national projects have helped several countries in Africa in the past decade to both establish basic nuclear medicine
facilities and strengthen others where there already exist by support for equipment procurement, the lack of formal recognition and
related educational infrastructure to sustain the specialty in the continent remains a significant challenge. Formal postgraduate training
programs in nuclear medicine, general introduction to its imaging and therapeutic uses in undergraduate medical curricula and
programs to train medical physicists and technologists are very limited. Even in countries such as Cameroon, Ghana, Kenya and Nigeria,
where nuclear medicine facilities now exist and SPECT Gamma cameras have been installed in the past five years through support from
the Technical Cooperation Programme, there are no local postgraduate training programmes in nuclear medicine. The African Regional
Co-operative Agreement on Research, Development and Training Related to Nuclear Science and Technology (AFRA) has made the
strengthening of educational and training infrastructure in African nuclear medicine a strategic priority. With the Agency’s support and
through a rigorous audit process, regional centers of excellence in Africa are identified, which in turn are encouraged to develop longterm training possibilities and structured academic programs in nuclear medicine that facilitate the attainment of a critical mass of
regional experts and long-term self-reliance. Through the Agency’s support, centers in South Africa, Algeria and Egypt, countries where
nuclear medicine infrastructure and integration into the healthcare system are most advanced in Africa, are able to organize training
courses and encourage their experts to advise regional neighbors on wide-ranging clinical applications, as well as quality control in
nuclear medicine practice. For example, a course on the role of nuclear medicine in endocrine infection and inflammation (excluding
thyroid) was organized in Pretoria, South Africa in December 2010. Moreover, today formalized higher education programmes in
nuclear medicine are now available in five countries in Africa, and increasingly through coordination among African Member States
facilitated through AFRA, there is growing awareness about the role of nuclear medicine in cancer management among stakeholders, as
well as improved formal recognition, such as in Ethiopia, Nigeria and Sudan, of nuclear medicine within the national healthcare systems.
iv)
Regional Cooperation in Asia
The rapid diffusion of PET and increasingly hybrid modalities in Asia necessitates the development of harmonized training on effective
image interpretation and diagnosis, operation of PET and PET/CT technology, and quality assurance and control of the technology.
Across the Asia and Pacific region, despite the availability of the technology across the vast majority of Member States, levels of
expertise in the clinical applications of PET and PET/CT and its integration into wider health infrastructure is varied, with high levels of
expertise among advanced Member States such as Japan, Australia, Singapore and Korea, compared to Bangladesh, Pakistan,
Philippines, Thailand and Vietnam. With these disparities in mind, the Regional Cooperative Agreement (RCA) in Asia has made the
strengthening of clinical applications of PET and more recently, improving the decision-making process of cancer management using
hybrid modalities, a strategic priority for the region. Since 2008, under a regional project coordinated through the RCA, six regional
training courses on PET for over 100 participants and 58 national training programmes for 11 Member States have been organized.
Several regional training course participants gave lectures at the national training courses, enabling the skills acquired during the
regional training courses to reach nearly 4000 nuclear medicine specialists in RCA Member States. The project has successfully produced
draft guidelines on the appropriate use of FDG-PET for the management of cancer patients (16), and outreach materials (brochures and
related publications) entitled “PET Medical Imaging in the 21st Century: A Guide for Clinicians” and “A Guide for Policy and Funding
Agencies.”
5. Conclusion
Nuclear medicine is a significant and growing field for technical cooperation provided by the IAEA to Member States. Demand for
nuclear medicine projects, as a part of human health goals within broader development strategies among Member States, has grown
across all four regions of the TC programme in the past decade. Although support for technology procurement remains high, particularly
in parts of Africa, ex-Soviet Union states and the Caucasus with limited infrastructure, the complexity and capital-intensive nature of
new technologies such as PET and PET/CT are shifting the focus of TC projects and funding allocations to human resource capacity
building provided through Agency-facilitated fellowships, scientific visits and training courses. Indeed, in parts of the developing world
such as Asia and Latin America where government, university, and private sector funding has enabled the rapid diffusion of PET
technology, the Agency has facilitated skill transfer for innovative clinical applications, quality control and management, and
collaborative network building among nuclear medicine communities. The increasing burden of non-communicable diseases in the
developing world has undoubtedly contributed to heightened demand for nuclear medicine technical cooperation, and the proliferation
of both national and regional projects that focus on cancer and cardiovascular disease management is reflective of this trend. The
Technical Cooperation programme’s structure, with a mechanism that provides
177
Agency support in close partnership with national, local liaisons, has enabled the Agency to respond to the specificity of both national
and regional needs. Moreover, guided by the Agency’s programme support model that emphasizes technical cooperation among
developing countries themselves, the past decade has witnessed growing levels and more robust commitments towards south-south
cooperation supported through regional cooperative agreements. By supporting regional centers of excellence, coordinating regional
level training courses that draw on regional skills and technology infrastructure, and encouraging collaboration and support among
developing countries within regions, the TC programme continues to successfully and uniquely promote nuclear medicine capacity
where limited infrastructure in resource and training may otherwise have not allowed it to exist.
178
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August 9, 2012.
TABLES
TABLE 1: Funding by component and source 2001-2010
Source
Human Resources
Procurement
Total
Technical Cooperation Fund
$22 540 908
$30 706 480
$53 247 388
Government Cost Sharing
$666 736
$3 024 902
$3 691 638
Extrabudgetary
$133 467
$236 993
$370 460
Total
$23 341 111
$33 968 375
$57 309 486
179
TABLE 2: Projects by region and cycle
Region
2001-2001
2003-2004
2005-06
2007-08
2009-2011
Total
Africa
19
14
19
11
10
73
Asia & the Pacific
9
10
7
3
5
34
Europe
3
7
7
8
8
37
Latin America
8
6
6
5
11
33
FIGURES
Figure 1: Nuclear Medicine Project Disbursements by
Component 2001-11
Experts
6%
Meetings
5%
180
Fellowships
19%
Procuremen
t
59%
Scientific
Visitors
1%
Training
Courses
10%
Figure 2: TC Nuclear Medicine Project Disbursements by
Region from the Technical Cooperation Fund 2001-2010
Interregional
3%
Latin
America
17%
Africa
45%
Europe
20%
Asia & the
Pacific
15%
Figure 3: Regional Funding by Component and Source (2001-2010)
181
TUBERCULOSE: ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS DA REGIÃO NORTE DE MATO GROSSO DO SUL - BRASIL.
06-BRA-29092014-ETMG-PS-FINAL
AUTORES (AS)
Lis Pesso Vilela (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim) [email protected]
Elivania Santos (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim)
[email protected]
Sueli Santiago Baldan (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim; doutoranda no Programa
de Pós-Graduação Promoção de Saúde da Universidade de Franca - UNIFRAN) [email protected]
Mara Cristina Ribeiro Furlan (Curso de Enfermagem - Universidade Federal de Mato Grosso do Sul-Campus de Coxim)
[email protected]
Monica de Andrade (Programa de Pós-Graduação em Promoção de Saúde da Universidade de Franca) [email protected]
Endereço para correspondência:
Av. Marcio Lima Nantes, snº. Vila da Barra – Coxim, MS. CEP: 79400-000. Fone 55 (067) 3291-0210.e-mail: [email protected]
Resumo
Este estudo buscou descrever o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose em municípios da região norte de Mato Grosso do SulBrasil entre 2008 e 2012, utilizando dados do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde. Foram notificados 154 casos de
tuberculose, sendo 70,8%do sexo masculino, com predomínio de casos na faixa etária 20 a 49 anos (74,7%). Em relação à etnia, 55,2%
dos acometidos eram pardos. Houve predomínio da forma pulmonar, com poucos casos de coinfecção com HIV investigados. O índice
de cura (48,1%) foi inferior ao preconizado e embora o índice de abandono do tratamento tenha sido de 5,9% em 20% dos casos não
havia informação sobre o encerramento. Observa-se a necessidade de fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose e a
capacitação de profissionais de saúde no sentido de melhorar as informações de notificação.
Palavras-chave: Sistemas de informação em saúde, epidemiologia, tuberculose, saúde pública.
Introdução
A tuberculose apesar de ser uma doença curável, continua sendo um importante problema da saúde pública em todo o mundo, pelo fato atingir
qualquer pessoa independente de raça, sexo, idade ou condição social. A doença está estreitamente relacionada à pobreza e requer estratégias de
controle, considerando aspectos humanitários, econômicos e de saúde pública. Para se obter o controle da doença é importante investir na
melhoria das condições de vida da população mais vulnerável e facilitar o acesso ao diagnóstico, conforme afirma Pinheito et al. (2013).
De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS, 2013) estima-se que em 2012 houve 8,6 milhões de casos novos de tuberculose no mundo,
sendo que destes 13% sejam co-infectados como HIV (vírus da imunodeficiência humana) e que 1,3 milhões de pessoas morreram devido à doença.
Destes casos 2,9 milhões foram em mulheres e 530 mil em crianças.
O Brasil é um dos 22 países que concentram 80% da carga mundial de tuberculose. A distribuição dos casos está concentrada em 315
dos 5.564 municípios do País, correspondendo a 70% da totalidade dos casos, segundo Brasil (2011).
Piller (2012) afirma que aproximadamente 57 milhões de pessoas estejam infectadas por M. tuberculosis no Brasil. Anualmente, são notificados 85
mil casos, sendo 71 mil casos novos, com uma incidência de 37,2/100.000 habitantes, sendo o dobro da incidência nos homens (49,6/100.00
habitantes) em relação às mulheres (24,6/100.000 habitantes), e o grupo mais atingido pela tuberculose, concentra-se na faixa etária que vai dos 20
aos 49 anos abrangendo em torno de 63% dos casos novos da doença registrados em 2009. Brasil (2014b) informa que o estado de Mato Grosso
do Sul, apresentou no ano de 2013 uma taxa de incidência de tuberculose de 32,8 casos por 100 000 habitantes.
Para Santos et al. (2013) estudos que utilizam banco de dados de base nacional são relevantes, pois contribuem para a realização de
avaliações, comparações e o redirecionamento de ações de saúde.
O objetivo desse estudo foi descrever o perfil epidemiológico dos casos de tuberculose em municípios da região norte de Mato Grosso
do Sul, no período de 2008 a 2012.
Método
Trata-se de um estudo descritivo retrospectivo, de natureza quantitativa, do perfil epidemiológico dos casos de tuberculose da
microrregião de Coxim, localizado na região norte do estado de Mato Grosso do Sul, no período de 2008 a 2012. Os dados foram
obtidos do Sistema de Informação do Sistema Único de Saúde – Datasus, no mês de maio de 2014.
182
De acordo com a Secretaria Estadual de Saúde de Mato Grosso do Sul a Microrregião de Coxim é composta por 05 (cinco) municípios:
Alcinópolis, Coxim, Pedro Gomes, Rio Verde de Mato Grosso e Sonora (Mato Grosso do Sul, 2012). De acordo com dados do Instituto
Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE- S. d.) o número total de habitantes da microrregião é de 78.418 habitantes o que representa
3,2% da população total do Estado.
Através do Sistema TabNet foi efetuada a tabulação dos dados disponíveis, obtendo-se tabelas com o número total de casos de
tuberculose, faixa etária; raça/etnia; sexo; forma; modo de entrada; co-infecção pelo Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e
situação de encerramento.
183
Resultados
No período de 2008 a 2012 foram notificados, na área estudada, 154 casos de tuberculose. Em relação aos dados sócio demográficos,
70,8%dos indivíduos eram do sexo masculino, com idade variando entre 05-09 e 70 ou mais anos, com39% entre 40 e 49 anos, seguido
de indivíduos entre 20 e 39 anos, 35,7%. Em relação à etnia, 55,2% dos acometidos por tuberculose eram pardos, 28,6% brancos, 9,1%
pretos, em 3,9% das notificações não constava essa informação (tabela 1).
Quanto ao modo de entrada no Sistema Único de Saúde, 82,5% deram entrada como casos novos e 9,8% como transferência. Com
relação aos aspectos clínicos, 84,4% dos casos foram identificados como forma pulmonar, quando investigada a co-morbidade com a
infecção por HIV 15,6% foram positivos, 44,1% negativos, 14,3%estavam com diagnóstico em andamento e, em 26% dos casos
diagnosticados não foi realizada a investigação.
Quanto à situação de encerramento dos casos, 48,1% apresentaram cura, 14,2% foram transferidos, 7,1% evoluíram para óbito por
tuberculose e 3,9% por outras causas, 5,9% abandonaram o tratamento e para 20,8% dos casos não constava o tipo de encerramento
(tabela 2).
Discussão
Este estudo apresenta algumas limitações relacionadas ao uso de dados secundários do sistema de informação do SUS, uma vez que
pode haver falhas na alimentação do sistema, entretanto os resultados encontrados neste estudo assemelham-se a dados obtidos por
outros autores do Brasil e do exterior.
O total de casos diagnosticados na região norte de Mato Grosso do Sul, no período estudado foi de 154, um trabalho no município de
Piripiri (PI), realizado por Mascarenhas, Araújo e Gomes (2005) entre 1997 e 2000 identificou 145 casos de tuberculose, com
características demográficas semelhantes, em estudo realizado na Suiça, no período de 2002 a 2004, Guglielmi, Barben, Horn e Sachoc
(2006) afirmam que foram identificados 112 casos e predomínio de indivíduos do sexo masculino com média de idade de 42,3 anos.
Neste estudo, 70% dos casos de tuberculose ocorreu em indivíduos do sexo masculino, concentrados nas idades entre 20 a 49 anos.Tal
resultado é semelhante a estudos realizados em outras localidades do país, como Teresina (Coelho, Viana, Madeira, Ferreira e
Campelo,2010), Pelotas (Vasconcellos e Moema, 2010), João Pessoa (Coutinho, Oliveira, Souza,Fernandes Filho e Saraiva, 2010), São
Gonçalo do Amarante (Barbosa e Silva, 2013) e em Natal (Barbosa e Costa, 2013). A alta taxa da doença entre homens não está bem
esclarecida, afirma Reis et al. (2013), porém há inferências como maior exposição a fatores de risco, os aspectos culturais relacionados
ao estilo de vida da população masculina, menor taxa de utilização de serviços de saúde, assim é preciso implementar ações mais
específicas para atingir esta parcela da população onde há um maior número de casos da doença.
Em relação à etnia, dados semelhantes foram encontrados em estudo realizado em Natal (Barbosa e Costa, 2013), no Maranhão (Santos
neto et al. 2012) e Vitória (Medeiros, Pretti e Nicole, 2012) corroborando os dados aqui descritos.
No que se refere aos aspectos clínicos da doença a ocorrência de casos novos, com o predomínio da manifestação pulmonar, aqui
descritos se assemelha aos encontrados por Vasconcellos e Moema (2010) em Pelotas (85,6%), Barbosa e Costa (2013) em Natal (83,3%)
e por Medeiros, Pretti e Nicole, (2012) em Vitória, onde a forma pulmonar foi descrita em dois terços dos casos notificados. De acordo
com Mascarenhas, Araújo e Gomes (2005) a maior incidência da forma pulmonar de tuberculose, detectada na maioria dos estudos,
pode ser explicada pelo fato de o pulmão ser um órgão com altas concentrações de oxigênio , ser o local preferencial para a instalação
do Mycobacterium tuberculosis, bactéria aeróbica estrita. Para Araújo et al. (2013) um fator que favorece a transmissibilidade é a
aglomeração de pessoas em locais com pouca ventilação e iluminação; desta forma, a condição de adensamento populacional em locais
não arejados e carentes de luz natural leva à transmissibilidade da doença.
Brasil (2014) afirma que alguns grupos de pessoas têm maior vulnerabilidade à tuberculose: os indígenas, moradores de rua, a
população carcerária e aquelas vivendo com HIV/aids. A ocorrência de co-infecção entre tuberculose e HIV, na microrregião de Coxim
encontra-se acima do total encontrado por Basta et al. (2013) no estado de Mato Grosso do Sul (6,9%), assim como por Vasconcellos e
Moema (2010) em Pelotas (10,4%) e por Coutinho, Oliveira, Souza,Fernandes Filho e Saraiva (2010) em João Pessoa (8,8%), porém está
abaixo do encontrado em pesquisa realizada por Santos Neto et al. (2012) no Maranhão (30,1%)e Leeds et al. (2012) em um estudo
sobre casos de tuberculose extra-pulmonar, em hospital de ensino dos Estados Unidos (48,1%).
No presente estudo cerca de 26% dos casos de co-infecção por HIV não foi investigado. Resultados semelhantes foram obtidos em
estudo realizado por Rodrigues, Marilu e Martins (2012) no município de Porto Alegre, quando cerca de 24,6% não tiveram a sorologia
para HIV investigada. Este autor afirma que entre os sujeitos que não realizaram o teste anti-HIV a taxa de cura foi inferior àqueles com
sorologia negativa para o HIV, o que pode indicar um número maior de pacientes co-infectados, porém, sem diagnóstico de infecção
pelo HIV, desta forma é fundamental que seja ofertada a realização da sorologia para HIV a todos os indivíduos em tratamento para
tuberculose e, também, deve-se agir no sentido de diminuir a incidência da doença entre a população infectada pelo HIV.
Quanto à forma de encerramento dos casos este estudo aponta que 48,1% dos sujeitos obtiveram a cura, ficando abaixo da meta
preconizada pela Organização Mundial de Saúde que é de 85%, conforme afirma Piller (2012). De acordo com Barbosa e Costa (2013) a
baixa proporção de cura dos casos infectados aponta a necessidade de políticas públicas que contemplem de modo diferenciado essas
populações.Nota-se ainda vários casos de transferências (14,2%), situação semelhante à encontrada por Coelho, Viana, Madeeira,
Ferreira e Campelo (2010) em Teresina-PI.Um fator que pode influenciar no alto índice de transferência é o fato de parte dos casos que
recebem alta por transferência darem entrada como transferência em outro município da região estudada, uma vez que Coxim é
considerado referencia na microrregião, assim a pessoa seria diagnosticada em um município e depois daria seguimento ao tratamento
em outro.
Apesar de ser uma doença evitável, de fácil diagnóstico, que tem tratamento e cura, o número de óbitos (7,1%) pela doença, no período
estudado é superior ao encontrado no total geral do Estado (5,9%%), de acordo com estudo realizado por Basta et al. (2013) e do Brasil
que foi de 2,3%, segundo Piller (2012). Gomes da Silva, Silva e Paes (2014) afirmam que fatores socioeconômicos, ocupação e
comorbidades com o HIV e pneumonia apresentam uma correlação positiva com a mortalidade por Tuberculose. A taxa de abandono do
tratamento (5,9%) ficou acima do preconizado pela Organização Mundial de Saúde, segundo relata Guimarães et al. ((2012), em
situação semelhante se encontra o município de Santa Cruz do Sul (RS) aponta o estudo de Daronco et al. (2012). Para Reis et al. (2013)
a adoção da Estratégia de Tratamento Diretamento Observado (DOTS), associada a investimentos em políticas sociais de apoio às
pessoas com maior risco de abandono ao tratamento da TB, pode representar uma importante medida para a redução da taxa de
abandono. A busca ativa de casos também é uma estratégia eficaz para o combate à tuberculose, especialmente em grupos
desfavorecidos. Em Londres esta abordagem tem sido adotada, a fim obter o diagnóstico precoce e visa, também, assegurar que as
pessoas façam o tratamento adequadamente, refere Lancet (2013).
Conclusões
A análise das informações permitiu conhecer a situação da tuberculose na região norte de Mato Grosso do Sul e sugere que o acesso a
informações geradas pelos sistemas de informação em saúde permite o conhecimento da realidade e avaliação das medidas adotadas.
Assim este recurso deve ser utilizado por autoridades e profissionais de saúde para nortear as políticas públicas direcionadas às reais
características da localidade, com ações de planejamento e controle da doença, visando à promoção da saúde da população.
Ressalta-se a necessidade de fortalecimento do Programa de Controle da Tuberculose e capacitação de profissionais de saúde no
sentido de melhorar as informações de notificação.
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185
ANEXOS
Tabela 1. Características demográficas dos casos de Tuberculose, na microrregião de Coxim, no período de 2008 a 2012. Coxim-MS,
2014.
Características
Frequência dos casos
N (154)
%
Masculino
109
70,8
Feminino
45
29,2
05- 09
1
0,6
10-19
11
7,1
20-39
55
35,7
40-59
60
39
60-69
16
10,5
70 e +
11
7,1
Ignorado/branco
6
3,9
Branca
44
28,6
Preta
14
9,1
Amarela
4
2,6
Parda
85
55,2
Indígena
1
0,6
Sexo
Faixa etária
Raça
Fonte: Datasus (2014)
186
Tabela 2. Características clínicas dos casos de Tuberculose, na microrregião de Coxim, no período de 2008 a 2012. Coxim-MS, 2014.
Características
Frequência dos casos
N (154)
%
Casos novos
127
82,5
Reingresso
7
4,5
Recidiva
4
2,6
Transferência
15
9,8
Não sabe (ignorado, sem informação?)
1
0,6
Pulmonar
130
84,4
Extrapulmonar
15
9,7
Pulmonar e extrapulmonar
9
5,9
Positivo
24
15,6
Negativo
68
44,1
Em andamento
22
14,3
Não realizado
40
26
Cura
74
48,1
Abandono
9
5,9
Óbito por tuberculose
11
7,1
Óbito por outras causas
6
3,9
Transferência
22
14,2
Ignorado/Branco
32
20,8
Modo de entrada
Forma clínica
Coinfecção HIV
Encerramento
Fonte: Datasus, 2014.
187
188
ANÁLISIS DEL PERFIL DEL USUARIO QUE ASISTE A LA CONSULTA DE LA CLÍNICA DEL PIE DIABÉTICO DEL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
EN EL PERÍODO COMPRENDIDO DEL 2012 AL 2013
06-CRC-10102014-APUA-PO
AUTORA
Fabiola Obando Ureña
Estudiante de la Escuela de Salud Pública, Universidad de Costa Rica, número de teléfono: 83127877, correo electrónico:
[email protected]
RESUMEN
Objetivo: Analizar del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período
comprendido del 2012 al 2013. Metodología: Fue un estudio descriptivo transversal direccionado al enfoque cuantitativo y en menor
grado del enfoque cualitativo. Se hizo uso de la encuesta, un formulario y un grupo focal. La recolección de datos abarcó las variables y
categorías de análisis de interés. Resultados: La población de estudio fue de 48 personas y con una edad promedio de 60.73±12.0 años.
El antecedente patológico de mayor presencia fue la hipertensión arterial y la dislipidemia. La complicación del pie diabético más
presente fue la artropatía de Charcot. Conclusiones: La población de estudio en su mayoría posee una vaga idea de la conceptualización
de la diabetes y sus complicaciones, no obstante, el control de la enfermedad es un eje fundamental en los mismos.
PALABRAS CLAVE: Diabetes mellitus, pie diabético, Hospital San Juan de Dios, perfil del usuario.
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus es una enfermedad crónica no transmisible que está presente a lo largo del mundo, por lo que la prevalencia de la
misma, las características y conductas de las personas que la poseen, han resultado objeto de estudio en distintas investigaciones.
Según la Organización Mundial de la Salud (2012) esta patología afecta aproximadamente a trescientos cuarenta y siete millones de
personas y debido a la enfermedad surgen diversas complicaciones en la salud de los individuos que la padecen, por ejemplo el pie
diabético, el cual se considera como la primera causa de amputación en las extremidades inferiores.
De lo anterior, surge la necesidad de identificar ¿Qué características posee el usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie
Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al 2013? A partir de ello, se definió como objetivo general
del estudio analizar del perfil del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el
período comprendido del 2012 al 2013.
Asimismo, los objetivos específicos correspondieron a (1) describir el perfil sociodemográfico de la población en estudio, (2) describir el
perfil clínico de los sujetos de estudio de acuerdo con el sitio y grado de lesión que presentan, (3) identificar los conocimientos de los
pacientes que asisten a la Clínica del Pie Diabético en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de
dar a la misma y (4) conocer las prácticas que desarrolla la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad.
METODOLOGÍA
Se desarrolló un estudio de tipo descriptivo transversal direccionado según los objetivos planteados, al enfoque cuantitativo y en menor
grado al cualitativo. El estudio se realizó con los usuarios de la unidad de atención de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de
Dios en el período del 2012 al 2013.
La población de estudio se caracterizó por ser mayor de dieciocho años, diagnosticados con diabetes mellitus y referidos a dicha unidad
de atención por complicaciones en el pie diabético. Se tomó una muestra de 48 pacientes, ello a conveniencia debido a las limitantes
que se presentaron, y la recolección de datos se llevó a cabo principalmente en el primer semestre del año 2013.
Con respecto a las variables de estudio, se definieron como tales (a) perfil sociodemográfico: conjunto de características que incluye
sexo, edad, estado civil, ocupación, nivel de escolaridad, lugar de residencia y tipo de aseguramiento que poseen en el Sistema Nacional
de Salud, (b) perfil clínico: el conjunto de características relacionadas con su estado de salud tomando en consideración diferentes
aspectos como diagnóstico de la patología, fecha de diagnóstico, edad de inicio de la enfermedad, tipo y sitio de la lesión (es), fecha del
diagnóstico de la(s) lesión (es), tipo y sitio de la(s) amputación(es), tiempo transcurrido hasta la(s) amputación(es), fecha de la(s)
amputación(es), número de internamientos en total, sitio de referencia, fecha de entrada a la unidad, tiempo en control, prescripción
de medicamentos y algunos factores de riesgo asociados (dietéticos, actividad física y genéticos), (c) conocimientos de los pacientes en
torno al manejo, el control y seguimiento de la enfermedad: conjunto de ideas, conceptos y nociones que poseen las personas sobre la
enfermedad que padecen, el proceso evolutivo y los aspectos a seguir para el tratamiento de la misma y (d) prácticas de la población de
estudio en relación al manejo y control de la enfermedad: aquellos aspectos relacionados con las costumbres, hábitos y estilos de vida
que realizan los pacientes para el cuidado y tratamiento de la enfermedad.
189
Las categorías de análisis correspondieron a: (a) conocimientos de los pacientes en torno al manejo, el control y seguimiento de la
enfermedad y (b) prácticas de la población de estudio en relación al manejo y control de la enfermedad, las cuales se conceptualizaron
de la misma forma que las variables de estudio.
El proceso de recolección de datos desde el enfoque cuantitativo se realizó por medio de la encuesta mediante una entrevista
estructurada realizada personalmente, la misma recabó datos sobre el perfil demográfico, los conocimientos y prácticas en torno a la
enfermedad y la complicación en estudio.
Adicionalmente se hizo uso de un formulario con la finalidad de conocer el perfil clínico del usuario que asiste a la consulta de la Clínica
del Pie Diabético, el mismo fue utilizado para la revisión de expedientes y una base de datos. Por último, se empleó la técnica de un
grupo focal, con el objetivo de complementar la información sobre los conocimientos y prácticas en torno a la diabetes mellitus y el pie
diabético.
Para el análisis de la información cuantitativa se llevó a cabo tres fases, (1) digitación y depuración de la información en una hoja de
Microsoft Office Excel 2010, (2) construcción de una base de datos en el paquete estadístico IBM SPSS (Statistical Program for the Social
Sciences) versión 19 para Windows y (3) el análisis estadístico de los datos por medio de la estadística descriptiva.
El análisis de la información cualitativa obtenida por medio del grupo focal se realizó en tres fases, (1) grabación y transcripción del
grupo focal a un procesador de palabras, (2) se introdujo la información obtenida al programa ATLAS ti, versión 7 seleccionando las
respectivas categorías de análisis y (3) se analizó la información según las categorías de análisis por medio del proceso de triangulación.
Por último, los datos ausentes fueron etiquetados como (1) información no disponible: corresponde a la información que no se
encontraba documentada en el expediente del usuario o en la base de datos.
RESULTADOS
En relación al perfil sociodemográfico de la población en estudio, según los resultados obtenidos con respecto al sexo, se distribuyeron
en 27 (55.1%) hombres y 21 (42.9%) mujeres, la edad se definió entre los rangos de los 30 a los 89 años, con una mayor frecuencia en
los rangos de 50 a 59 años, de los 60 a 69 años y de los 70 a 79 años; y con un promedio de 60.73±12.0 años; y el estado civil de los
sujetos de estudio fue de 52% casados (as), 27% solteros (as) y 9% divorciados (as).
La ocupación se clasificó en profesionales, técnicos y no profesionales, la que obtuvo una mayor presencia fue oficios domésticos en 15
personas y otras como pensionados y servicios de transporte. Asimismo, el nivel de escolaridad se distribuyó en primaria completa con
38.8%, secundaria incompleta con 16.3%, primaria incompleta con 12.2%, sin estudios formales con 10.2% y en menor grado,
secundaria completa con 6.1%, universidad completa con 4.2%, parauniversitaria completa y universidad incompleta con 4.1% cada
uno.
La provincia de residencia de los participantes de la investigación, con mayor presencia fue San José con 41 residentes, Puntarenas con
cuatro personas, Cartago con dos individuos y Guanacaste con un habitante. El tipo de aseguramiento correspondió al indirecto con
27%, seguro brindado por el Estado con 23%, directo con 17% y otros (distribuidos en las opciones por pensión o cuenta propia) con
33%.
Por otra parte, los antecedentes patológicos con mayor presencia en el usuario fueron la hipertensión arterial en 34 casos, la
dislipidemia en 17 personas, el tabaco y la nefropatía en 13 pacientes cada uno. En menor grado se presentan la cardiopatía en ocho
individuos, el alcoholismo en seis y la insuficiencia vascular periférica en tres personas.
En relación con el diagnóstico por el cual el usuario ingresó a la unidad de atención, 45 de los mismos presentan una complicación en el
pie diabético. Con respecto a la fecha de diagnóstico de la diabetes mellitus, se presentaron en el período 1990-1993 ocho casos, de
1998-2001 siete dictámenes y en tercer lugar 1986-1989 cinco de ellos.
Bajo esta línea, la edad aproximada del inicio de la enfermedad presentó una mayor frecuencia según los datos recopilados en los
períodos de los 30 a 39 años, de los 40 a 49 años y de los 20 a 29 años con once, diez y siete casos respectivamente; y el promedio de la
edad de inicio de la patología fue de 30.73±18.34 años. Los años de padecimiento de la enfermedad se distribuyeron en los rangos de 1
a 40 años, no obstante, diez usuarios tienen de 21 a 25 años de padecerla, los 11 a 15 años y de los 16 a 20 años ocho individuos cada
uno; y el promedio de años de padecimiento correspondió a 16.00±9.80 años.
Con respecto al sitio y grado de la(s) lesión(es) en el pie, se obtuvo que existe una amplia variedad de lesiones presentes en los usuarios,
no obstante, la artropatía de Charcot (sin especificación del sitio) ocupa el primer lugar en nueve individuos, la úlcera en el pie izquierdo
grado 3 con tres pacientes y en tercer lugar, la artropatía de Charcot pie derecho, la sepsis de los tejidos blandos, la úlcera neuropática
grado 3 y la úlcera plantar grado 2 con dos unidades cada una. Asimismo, la fecha del diagnóstico de la(s) lesión(es), el menor grado
correspondió a 0, el cual indica que al cierre de la investigación el usuario tenía menos de un mes de haber sido diagnosticado con la
lesión.
190
En relación con las amputaciones, 28 usuarios presentan algún tipo de ésta, 17 no poseen ningún tipo de amputación y de los tres
individuos restantes no se registró dicha información. Con respecto al tiempo transcurrido desde el diagnóstico de la patología hasta
la(s) amputación(es), se obtuvo que el período de 10 a 19 años presenta la frecuencia mayor con ocho de las mismas y el promedio en
llevar a cabo esta acción fue de 9.29±8.51 años.
Las principales amputaciones menores se realizaron en el cuarto ortejo del pie izquierdo con cinco casos, en el primer ortejo del pie
derecho, el segundo ortejo del pie derecho y el tercer ortejo del pie izquierdo con cuatro casos cada uno; el término ortejo es
denominado comúnmente como dedo. La amputación infracondilea (amputación que se realiza a nivel medio de la tibia, es decir,
debajo de la rodilla; es conocida también como transtibial) posee la cifra más importante de amputaciones mayores en los usuarios de
dicho centro de atención con siete casos (en total) y en menor proporción se presentan las amputaciones transmetatarsianas
(amputación de todos los dedos a nivel transmetatarso, es decir, a la mitad del pie) con dos casos (en total). La fecha de la(s)
amputación(es), de mayor antigüedad correspondió al tercer ortejo del pie izquierdo con 4.38 (equivale a cuatro años y cuatro meses),
el quinto ortejo del pie izquierdo con 3.91 (equivale a tres años y once meses) y el primer ortejo del pie izquierdo con 3.66 (equivale a
tres años y ocho meses). En el caso de la amputación mayor transmetatarsiana, no se obtuvieron datos sobre la fecha de la misma. Cabe
aclarar que se realizó una conversión de meses a años, es por ello que los datos se presentan en unidades de año y en algunos casos se
promediaron las cifras.
En relación al número de internamientos total que ha tenido el paciente de la unidad de atención en estudio por complicaciones de la
diabetes, se registra que 11 personas no han sido hospitalizadas, 15 han sido internadas en una ocasión, tres en dos oportunidades y
dos individuos en tres ocasiones. Además, en 17 usuarios esta información no estaba registrada en su expediente. Con respecto al
número de internamientos total que ha tenido el paciente por complicaciones del pie diabético, se obtuvo que 11 individuos no han
sido internados, 16 han sido hospitalizados en una oportunidad, tres en dos ocasiones y dos individuos en tres oportunidades, por
último, se registra que 16 personas no cuentan con esta información en su expediente.
El sitio de referencia del paciente a la unidad de atención con una magnitud mayor fue el servicio de emergencias del Hospital San Juan
de Dios con doce casos y en menor proporción se encuentran los casos referidos de la Clínica de Puriscal, el Área de Salud MoraPalmichal, el Área de Salud de Pavas y el Médico de empresa con una unidad respectivamente. El mayor registro de ingreso de usuarios
a la Clínica del Pie Diabético correspondió al año 2013 (hasta junio) con 13 pacientes, seguido del 2012 con seis personas y en tercer
lugar el 2010 y el 2011 con tres usuarios cada uno. Se denota además el incremento en el ingreso de pacientes en la unidad de atención
del 2009 al 2013, registrándose en este último el pico de mayor magnitud.
El tiempo en control desde que se le diagnóstico diabetes mellitus al paciente, se obtuvo que el período de 1 a 5 años presentó la cifra
más alta con ocho individuos. Asimismo, se registró que la mayoría de los usuarios (17 individuos) tenían menos de un año en control en
la Clínica del Pie Diabético.
Finalmente, la prescripción de medicamentos para el tratamiento de la diabetes mellitus se distribuyó en 35% (alrededor de 17
usuarios) insulina, hipoglucemiantes orales + insulina con 31% (alrededor de 15 usuarios) y los hipoglucemiantes orales con el 13%
(alrededor de seis usuarios).
Por otro lado, acerca de los conocimientos de los pacientes en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le
debe de dar a la misma, se obtuvo que éstos definen la diabetes mellitus con opiniones congruentes expuestas por distintos autores y
con calificativos negativos. Algunos ejemplos congruentes con los autores constituyen “Son niveles de azúcar en la sangre muy altos a
100 o 110 producto de que el páncreas no produce los azúcares necesarios daña el funcionamiento de otros órganos” y con calificativos
negativos “Son todas las enfermedades en una sola, la más terrible y no se lo deseo ni a mi peor enemigo”. Además, se les consultó que
les habían explicado sobre la diabetes mellitus, los usuarios indicaron aspectos como el tratamiento, el control, los cuidados y otros. En
su contraparte, algunos indicaron (en el grupo focal) que “Absolutamente nada…”, estableciendo una contradicción con lo expresado en
la entrevista personal, no obstante se debe tomar en cuenta la apreciación respecto a la atención de la enfermedad que poseen.
Con respecto al acceso a la información sobre la diabetes mellitus un participante indicó que hasta que llegó a la unidad de atención se
le informó a grandes rasgos sobre su padecimiento, asimismo, la persona que posee una mayor importancia a la hora de brindarle al
usuario información sobre la enfermedad fue el doctor en 41 casos, los (as) enfermeros (as) en 21 individuos y familiares en 16
pacientes. Bajo esta línea, mediante la consulta se presentó en 37 personas, la televisión en 21 ocasiones y otros con 20; entre esta
última se destaca el radio, el internet y los libros. Otra influencia para el acceso a la información han sido los otros usuarios que asisten
al control en esta unidad.
En cuanto a los conocimientos en torno a los cuidados o prácticas que debe realizar una persona con diabetes mellitus, las principales
respuestas fueron la dieta, el tratamiento y la actividad física. Además, recalcaron el cuidado de los pies y el factor emocional como
aspectos más importantes en el conocimiento de las prácticas para la patología.
Con respecto a la influencia que han tenido los tratamientos indicados por los médicos en su estado de salud, 40 personas consideraron
que sí han influido, cinco que no y tres no saben.
191
En relación con los conocimientos sobre las prácticas que debe realizar una persona con pie diabético los usuarios de dicha unidad de
atención enfatizaron en el control médico, los cuidados, el ejercicio, la alimentación y el reposo; algunas personas manifestaron no
conocer acerca estas prácticas.
Otro tema de importancia, fue el manejo de la enfermedad, temática en las que se denota el empoderamiento y la conciencia que
poseen los usuarios sobre su padecimiento. Asimismo, los participantes del grupo focal recalcaron la influencia de la espiritualidad en el
manejo de la patología, la misma es considerada como una de sus pilares fundamentales en el proceso evolutivo de la afección que
viven; y la salud mental de éstos es un aspecto que marca su proceso cognitivo, no obstante su abordaje en esta investigación fue
limitado ya que no se contempló como un tópico de análisis.
Por otra parte, para las prácticas que desarrollan la población de estudio en torno al manejo y control de la enfermedad se registró que
46 personas realizan algún tipo de control y dos expresaron negatividad ante tal cuestionamiento. El tipo de cuidado o control que
llevan a cabo los usuarios eran el uso de insulina en 41 personas, el no consumo de alcohol en 38 individuos, el no consumo de tabaco
en 37 usuarios, el uso de metformina en 25 pacientes, mantener una dieta saludable y balanceada prescrita por un especialista en 20
casos, la actividad física en 18 personas y otros (toma de la glicemia, evitar el sedentarismo y las situaciones conflictivas, la realización
de movimientos articulares y masajes, el control médico, la medicina natural, el monitoreo y la vigilancia familiar) en 13 usuarios.
Los cuidados que realizan los usuarios que son diagnosticados con pie diabético fueron principalmente el lavado y secado de manera
correcta en los pies en 44 personas, revisión a diario de los pies en 42 individuos, cortarse de manera correcta las uñas, evitar usar
cualquier tipo de medias que puedan provocar alguna lesión y evitar el uso de agentes químicos para el cuidado de los pies en 40
pacientes cada uno, utilizar zapatos cómodos y adecuados en 34 usuarios y otros (no cortarse, el control médico, la realización de
masajes y la hidratación) en cinco personas. Asimismo, los participantes en el grupo focal comentaron entre otros cuidados “Ser
obediente y sensato…” y “Seguir al pie de la letra todas las indicaciones del doctor para poder vivir bien (…)”.
Otro eje temático fue el acompañamiento y apoyo familiar en la ejecución de las prácticas para el cuidado del pie diabético. A partir de
ello se determinó que 40 personas viven acompañadas y 8 solas; no obstante, que el usuario habite con alguno de estos miembros no
garantiza que el mismo esté enterado de la concepción de la enfermedad y los cuidados que requiere ésta. Según los datos recopilados
en la investigación solo 38 participantes consideran que las personas con las que conviven tienen el conocimiento de lo qué es la
diabetes y sobre las prácticas que debe de llevar a cabo una persona diagnosticada con tal enfermedad únicamente 37 usuarios dieron
una respuesta afirmativa. En relación con la conceptualización del pie diabético, los usuarios consideraron que 34 de las personas con
las que conviven tienen el conocimiento de lo qué es el pie diabético, sobre los cuidados que debe realizar una persona con esta
complicación 33 usuarios brindaron su afirmación y únicamente 37 entrevistados considera que los miembros con los que conviven
colaboran con los cuidados de esta complicación
En cuanto a la percepción que poseen los usuarios sobre su autoimagen, la misma posee un papel importante para éste, su proceso
patológico y evolutivo; como lo comentó uno de los participantes “(…) el pie ya se fue, sirvió para mucho y ahora estoy con esto (señala
la prótesis), entonces con esta prótesis es la que tengo que trabajar, con la ayuda de Dios, de mi esposa y muchos compañeros he salido
adelante y no pienso echar para atrás, todo para adelante (…)”.
Finalmente, se les consultó a los usuarios sobre la apreciación que poseen acerca de qué consideran como buenas y malas prácticas
relacionadas con su padecimiento. En relación a las buenas prácticas expresaron los cuidados, el control médico y la actividad física; y
las malas prácticas según los sujetos de estudio recaen principalmente en la alimentación.
CONCLUSIONES
El perfil sociodemográfico del usuario que asiste a la consulta de la Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios, se caracteriza
por comprender las edades de los 30 a los 89 años, con un promedio de edad de 60,73±12.0 años. El estado civil que predominó fue el
casado, asimismo la ocupación clasificada como no profesionales obtuvo una magnitud importante. La mayor parte de los usuarios
posee un nivel de escolaridad de primaria completa. Su provincia de residencia fue en su mayoría a San José y por último, su tipo de
aseguramiento se caracterizó por ser por pensión y cuenta propia.
El perfil clínico de los sujetos de estudio de acuerdo con el sitio y grado de lesión que presentan se caracterizó por tener un predominio
en la hipertensión arterial y la dislipidemia como los antecedentes patológicos. La edad de inicio de la diabetes mellitus comprendió de
los 10 a los 69 años y tuvo un promedio de 30.73±18.34 años. Con respecto al sitio y grado de las lesiones presentes, la mayor cantidad
se registró en úlceras y lesiones como la artropatía de Charcot y la sepsis de los tejidos blandos. En relación a las amputaciones, 28
personas la presentan; entre las amputaciones menores, la principal es la del cuarto ortejo del pie izquierdo y en el caso de las mayores
la infracondilea. El sitio de referencia de mayor cifra fue el servicio de emergencias del Hospital San Juan de Dios. Asimismo el año 2013
(hasta junio) presenta el mayor registro en la entrada de pacientes a la unidad de atención. Y por último, el medicamento más utilizado
para el tratamiento de la enfermedad fue la insulina.
192
En relación con los conocimientos de los pacientes en torno al manejo de la enfermedad, el control y el seguimiento que se le debe de
dar a la misma, éstos poseen una vaga idea de la conceptualización de la diabetes mellitus y sus efectos. El acceso a la información
proviene principalmente los doctores por medio de la consulta. Sobre los conocimientos acerca de la diabetes algunas personas
enfatizaron en la dieta, el tratamiento y la actividad física; y sobre el pie diabético recalcaron el control médico, los cuidados de éste, el
ejercicio, la alimentación y el reposo. Otro tema de interés que se desarrolló fue la influencia de la religiosidad en el proceso evolutivo
de la enfermedad así como el aspecto de la salud mental, el cual juega un papel fundamental en dicho proceso.
Por último, las prácticas en relación al manejo y control de la enfermedad, 46 personas indicaron realizar algún tipo de control. Se
recalcó como el principal control o cuidado de la diabetes el tratamiento con la insulina. En los cuidados del pie se enfatizó en el aseo
del mismo (lavado y secado correcto de los pies), cabe aclarar que para ambos cuidados (diabetes y pie diabético) se destacó la
obediencia, la sensatez y las indicaciones médicas. El apoyo y el acompañamiento familiar en la ejecución de las prácticas es importante
empero no significativo. Con respecto a la autoimagen, se denotó un empoderamiento sobre la enfermedad. Finalmente, entre las
buenas prácticas recalcaron la obediencia y sensatez, seguir las indicaciones y los cuidados relacionados con la patología; y como malas
prácticas consideraron la alimentación como la principal.
Recomendaciones
A partir de la investigación realizada se brindan las siguientes recomendaciones:
Llevar a cabo un abordaje más claro, conciso y coherente de los aspectos relacionados con la diabetes mellitus, es decir, desde su
conceptualización, efectos y consecuencias como su tratamiento farmacológico y no farmacológico.
Implementar una serie de programas y proyectos informativos y educativos basados desde la Promoción de la Salud, que permitan
brindarle a los usuarios de dicha unidad de atención una serie de herramientas que permitan el empoderamiento sobre su salud así
como el desarrollo de acciones que favorezcan su calidad de vida.
Mejorar de forma sustancial el servicio de atención en salud que se les brinda a los usuarios desde el primer nivel de atención hasta el
tercer nivel del mismo, ya que las quejas sobre el trato de personal de salud en otros servicios (como emergencias, médicos internistas y
otros) son constantes. Cabe recalcar que en su contraparte, la Clínica del Pie Diabético se reconoce entre sus usuarios como uno de los
mejores servicios de atención del Hospital San Juan de Dios, ya que se caracteriza por su atención humanitaria.
Involucrar de manera significativa en el proceso evolutivo de la patología a los miembros del entorno familiar del usuario de tal unidad
de atención, con la finalidad de que éstos se empoderen sobre la enfermedad de su familiar y sean entes activos en el manejo, control y
seguimiento de la misma. Además de llevar a cabo capacitaciones con éstos sobre la conceptualización, efectos, consecuencias y
tratamiento de la enfermedad con el objetivo de convertirlos en agentes comunicadores y transformadores de la situación que viven.
Es de suma importancia tomar en cuenta la salud mental de los usuarios de la Clínica del Pie Diabético, por lo que se recomienda un
abordaje de la misma con psicólogos y trabajadores sociales, profesionales capaces de brindarle herramientas de ayuda y soporte
durante el proceso evolutivo de la diabetes, tomando como referencia que muchos de éstos presentan lesiones o afecciones que
pueden causar la separación de un miembro, aspecto que afecta considerablemente la percepción de ellos mismos y su capacidad para
el desarrollo de acciones.
Brindar espacios de socialización a los usuarios de dicha unidad de atención con el objetivo de que éstos puedan compartir sus
experiencias con relación a la enfermedad y puedan ser entes comunicadores de los efectos y consecuencias de la misma. Dichos
espacios pueden ser implementados mediante la creación de un grupo de diabéticos, los cuales puedan realizar reuniones periódicas en
las que brinden con el apoyo de profesionales herramientas para el manejo, control y seguimiento de la enfermedad.
Por último, se recomienda para futuras investigaciones tomar en consideración los tópicos abordados en esta investigación, debido a
que la diabetes mellitus posee una serie de aristas que pueden ser indagadas y analizadas con la finalidad de comprender la
contextualización de la misma.
Alcances y limitaciones
Con respecto a los alcances y limitaciones de la investigación acerca del análisis del perfil del usuario que asiste a la consulta de la
Clínica del Pie Diabético del Hospital San Juan de Dios en el período comprendido del 2012 al 2013, se pueden mencionar como los
principales alcances la apertura de la Clínica del Pie Diabético para realizar la investigación, asimismo la ayuda brindada por el personal
de salud de dicha unidad de atención.
Además de la colaboración brindada por los usuarios de dicha clínica durante el proceso de recolección de datos, el cual fue un arduo
trabajo por las limitaciones presentadas.
En relación a las limitaciones presentadas durante el proceso investigativo cabe recalcar los inconvenientes para el ingreso y aprobación
de la investigación en los centros hospitalarios.
193
Asimismo el aspecto temporal tuvo un peso importante en la investigación ya que se contó un muy poco tiempo (aproximadamente dos
meses) para la recolección, análisis de datos y la preparación del informe final; actividades que están planificadas para cuatro meses.
Debido a ello la cantidad de participantes de la investigación se redujo sustancialmente.
Por último, la recopilación de datos se vio afectada debido a que muchos de los expedientes clínicos y la base de datos se encontraban
incompletos o extraviados en otros casos, lo cual dificultó el proceso de recolección de la información, sin embargo, se cumplió con los
objetivos planteados por la investigación.
194
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USO DE LA PRUEBA DE HEMOGLOBINA GLICOSILADA PARA EL CONTROL DE LA DIABETES MELLITUS DE LA POBLACIÓN DEL VALLE LA
ESTRELLA, LIMÓN, COSTA RICA
06-CRC-12102014-UPHG-PS
AUTORAS
Leslie Carazo
Chanto1,
Hayleen Campos Arguedas2, Yerlin Hernández Chinchilla3
-
1 Coordinadora
2
de Laboratorio Clínico, C.A.I.S de Siquirres, [email protected], N° de Fax: 27133700
Coordinadora Laboratorio Clínico, Área Salud Valle La Estrella, [email protected]
3
Microbióloga Laboratorio Clínico, C.A.I.S de Puriscal, [email protected]
RESUMEN
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico cuyas complicaciones afectan la calidad de vida de quienes lo padecen,
convirtiéndose en un serio problema de salud pública, por lo que resulta conveniente contar con una herramienta de diagnóstico y
control, como el análisis de la hemoglobina glicosilada, que brinda un buen estimado del control glicémico y con una técnica de baja
complejidad, siendo aplicable en laboratorios de primer nivel de atención, de salud del seguro social, lo que le brinda a la población del
Valle la Estrella en Limón, una herramienta accesible, oportuna y confiable.
PALABRAS CLAVE
HbA1c, hemoglobina glicosilada, diabetes mellitus, Valle la Estrella, Limón
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es un trastorno metabólico dado por la resistencia de insulina o por la falta de secreción de ésta, lo cual se
convierte en una hiperglicemia crónica que da como resultado complicaciones que afectan la calidad de vida. (Birules, 2010)
La DM se ha convertido en un grave problema de salud pública, que se ve potenciado por el incremento en la prevalencia de la obesidad
y la disminución de la actividad física. La Organización Mundial de la Salud (OMS) reporta que el número de personas con DM tipo 2 en
el mundo es de 171 millones y pronostica que para el año 2030 aumentará a 366 millones. (Pérez et al, 2009)
Por otra parte, la diabetes mellitus es una de las enfermedades crónicas de más alta prevalencia, y se ha estimado que a nivel mundial
más de 180 millones de personas viven hoy en día con diabetes. (OMS, 2014)
Anteriormente, el criterio diagnóstico de la DM se basaba en los niveles de la glucosa plasmática, utilizando los valores de la glicemia en
ayunas y prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTOG).
En el año 2013 la Asociación Americana de Diabetes (ADA) propusieron la hemoglobina glicosilada (HbA1c) como una prueba
diagnóstica adicional de la enfermedad. (López et al, 2013)
La hemoglobina glicosilada es una heteroproteína de la sangre, que resulta de la unión de la hemoglobina con carbohidratos libres. (Lino
et al, 2009)
Un glóbulo rojo vive 120 días, durante ese tiempo la glucosa que ingresa al organismo se une a los eritrocitos, cuando esto ocurre es lo
que se conoce como glicosilación. La unión de la glucosa al eritrocito es irreversible por eso permanece unida durante todo su periodo
de vida, por lo que la prueba de hemoglobina glicosilada ofrece información de cuantos glóbulos rojos tienen adherida glucosa. Por lo
tanto siendo que el eritrocito vive 120 días, esta prueba es de gran utilidad en la evaluación del control de glicemia a largo plazo, (Lino
et al, 2009) sobre todo en aquellos pacientes que llegan con la insulina aplicada a la hora de tomar la muestra en suero en ayuno, o los
que llegan descompensados.
Criterio diagnóstico de la DM, según la ADA: (López et al, 2013)

HbA1c ≥ 6.5%.

Glicemia en ayunas ≥ 126 mg/dL (7 mmol/L).

Glucosa plasmática a las 2 horas de una PTOG ≥ 200 mg/dL (11.1 mmol/L), siendo la sobrecarga de glucosa 75 g disueltos en
agua.

Glucosa plasmática al azar ≥ 200 mg/dL en un paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglicémica.

Prueba hemoglobina glicosilada
195
La prueba utiliza sangre total con EDTA, es relativamente sencilla, y para realizar esta determinación se puede realizar en cualquier
momento ya no necesita que el paciente se encuentre en ayunas y se la puede realizar en los laboratorios de primer nivel. (Lino et al,
2009)
El valor generalmente establecido como normal se encuentra entre 4 a 6 % en personas no diabéticas. Y para los pacientes diabéticos se
aconseja que el valor este por debajo del 7%. Por otro lado se ha correlacionado el porcentaje de hemoglobina glicosilada con los
valores de glicemia. (Lino et al, 2009)
Las ventajas de la utilización de HbA1c para el diagnóstico de DM son las siguientes:





Ofrece conocimiento de los niveles de glucemia de los últimos 120 días.
Tiene menor variabilidad intraindividual. Esto significa que los niveles sanguíneos en cada individuo varían menos al repetir el
análisis en periodos cortos.
Requiere menos procesos preanalíticos, ejemplo, es estable a temperatura ambiente, no necesita ayuno por parte del
paciente y no requiere sobrecarga de glucosa.
Casi no se ve afectada por condiciones externas como estrés.
Sus valores tienen relación directa con el riesgo de desarrollar una enfermedad micro/macrovascular.
Situaciones que alteran la hemoglobina glicosilada
Cuando existen formas anormales éstas pueden formar otros productos glico-silados, como HbS1c y otras más en lugar de HbA1c.
Existen estudios que sugieren que las hemoglobinas anormales se glicosilan a diferente velocidad que la HbA, lo cual podría alterar
también los resultados. (Pérez et al, 2009)
La Hb-carbamilada suele aparecer en pacientes con insuficiencia renal y es indistinguible de la HbA1c por algunos métodos; esto puede
dar resultados falsamente aumentados. (Pérez et al, 2009)
Por otro lado las altas concentraciones de Hb-acetilada en presentes en pacientes que ingieren ácido acetil salicílico en dosis mayor a 4
g/día y en algunas personas alcohólicas pueden presentar incrementos falsos de HbA1c.
Cualquier condición clínica que acorte la supervivencia de los eritrocitos o disminuya su vida media puede dar resultados falsos de
HbA1c. (Pérez et al, 2009)
El Valle La Estrella, es una región vulnerable, con 18335 habitantes de la zona que cuentan con una Clínica de atención primaria en
salud, que como el resto del país presenta problemas serios de enfermedades crónicas, siendo la Diabetes Mellitus (DM) una de las que
más aquejan a la población, sumando las condiciones geográficas, climáticas, así como los factores socioeconómicos y culturales los que
no permiten el control adecuado de los pacientes.
El objetivo de este trabajo es realizar un análisis retrospectivo del empleo de la prueba de hemoglobina glicosilada como prueba de
control de la DM en la población asistida en el Área de Salud de Valle La Estrella, Limón, Costa Rica de enero de 2013 a setiembre del
año 2014.
MATERIALES Y MÉTODOS
Se incluyeron 828 muestras de sangre con anticoagulante EDTA con solicitud para hemoglobina glicosilada, en pacientes con DM y
recibidas en el Laboratorio Clínico del Área de Salud Valle La Estrella, Limón, de enero de 2013 a setiembre del año 2014.
El análisis de las muestras se realizó mediante cromatografía líquida de alta eficiencia (HPLC).
RESULTADOS
Como se puede observar en el cuadro 1, de los pacientes con solicitud de control glicémico mediante hemoglobina glicosilada (HbA1C) el
69% presentaron valores menores a 6,9%, con un promedio de 6,36%, mientras el 31% presentaron valores mayores a 6,9% con un
promedio de 9,7%.
Así mismo, en la figura 1 se muestra que de las muestras analizadas el 45% correspondieron a personas con tres controles en 20 meses,
el 5% corresponde a personas con dos controles en el mismo período de tiempo, 40% sólo ha recibido un control y el 10% ha recibido
más de cuatro controles.
Con respecto a la ubicación y accesibilidad de los servicios de salud el 60% de los pacientes son procedentes de las comunidades más
cercanas al Área de Salud, sin embargo la ubicación y accesibilidad no representan diferencia significativa en los resultados, dado que
son los pacientes con mejor acceso a los servicios médicos quienes presentan controles menos favorables, como se muestra en el
cuadro 2.
196
DISCUSIÓN
En este estudio retrospectivo realizado con los registros del Laboratorio Clínico del Área de Salud Valle La Estrella, se encontró que
aproximadamente el 31% de las personas presentaron valores de HbA1C superiores a 6,9%, siendo incluso pacientes con solicitud de
control con hasta con 12 meses, lo cual no permite al clínico un manejo adecuado del paciente diabético, así mismo se evidencia a un
54% de pacientes con solicitudes de control de menos de tres meses lo que refleja resultados con diferencias no significativas, resultado
del poco tiempo de cambios de hábitos y estilos de vida saludable, lo cual tampoco permite al médico un resultado que refleje si ha
habido un cambio o no en el paciente y su entorno que le permitan mejorar su estado de salud.
Por otra parte existe un 25% de pacientes cuyos resultados reflejan que al extenderse por más de seis meses sus controles, se da un
aumento de hasta 3% en el porcentaje de HbA1C, lo cual refleja poca asimilación de los cambios de los estilos de vida y hábitos
saludables, siendo infructuosos los esfuerzos alcanzados, dado que los mismos no perduran en la conciencia de los pacientes.
CONCLUSIONES
La prueba de la hemoglobina glicosilada resulta una valiosa herramienta de control de los pacientes con DM del Valle la Estrella, sin
embargo existe baja asimilación de los cambios de estilos de vida de estos pacientes dado que al prolongarse por más de tres meses los
controles este análisis, se denota un importante aumento en los resultados por lo que se deja ante esta situación el reto de motivar un
cambio de actitud en los pacientes con padecimientos crónicos.
Así mismo se denota un manejo poco adecuado del paciente con DM en esta población dado la irregularidad en las solicitudes de
control, siendo que en algunos casos a un paciente se le solicita un control anticipado, menor a los tres meses y en otros pacientes el
seguimiento es mayor a los doce meses, lo que evidencia abandono de los programas de salud por parte de los pacientes, reflejando un
considerable aumento en los resultados, de los análisis de hemoglobina glicosilada, de seguimiento.
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197
ANEXOS
Cuadro 1. Cantidad de Pacientes según resultados de análisis de hemoglobina glicosilada realizados a pacientes del Valle la
Estrella, Limón entre los años 2013-2014
% de Pacientes
% de HbA1C
Promedio
% de HbA1C
69
Menor a 6,9
6,36
31
Mayor a 6,9
9,70
Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella, 2013-2014
Cuadro 2. Cantidad de Pacientes con análisis de hemoglobina glicosilada según EBAIS de
consulta, en Valle la Estrella, Limón
EBAIS*
% de PACIENTES
BOCUARE
27
CERERE
42
FORTUNA 1
198
FORTUNA 2
158
GAVILAN
85
PENSHURT
124
PROGRESO
46
VALLE LAS ROSAS
148
*EBAIS: EQUIPO BASICO DE ATENCIÓN INTEGRAL EN SALUD
Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella, 2013-2014
198
PORCENTAJE DE PACIENTES
(%)
Figura 1. Cantidad de análisis de control de hemoglobina
glicosilada realizados a pacientes con diabetes mellitus de
Valle la Estrella, Limón entre los años 2013-2014
45%
(373)
40 %
(331)
50
199
40
30
10%
(83)
5%
(41)
20
10
0
1
2
3
4
CANTIDAD DE CONTROLES
Fuente: Estadística Laboratorio Clínico, Área de Salud Valle la Estrella, 2013-2014
TRABAJOS CIENTÍFICOS: TEXTOS EN FORMATO DE RESUMEN
NOTA: Se incluyen únicamente los trabajos que fueron expuestos de manera presencial por sus autores(as) durante el Congreso
EJE TEMÁTICO: EQUIDAD Y JUSTICIA SOCIAL
POLÍTICAS PÚBLICAS EN ENFERMEDADES CARDIO-CEREBRO-VASCULARES MEDELLÍN-COLOMBIA 2000-2012
01-COL-08082014-PPEC-PO
AUTORES (AS)
María Victoria López López, María del Pilar Pastor Durango, Yesica Restrepo Torres
LUGAR DE TRABAJO
Facultad de Enfermería Universidad de Antioquia
INTRODUCCIÓN
En Medellín-Colombia, las enfermedades cardio-cerebro-vasculares constituyen las primeras causas de morbilidad y mortalidad. Se
desconoce si el análisis de su comportamiento y la participación de distintos actores han sido referentes para la formulación de políticas
públicas y su concreción en programas y proyectos de intervención. El concepto de políticas públicas no es una determinación aislada,
involucra una o varias instituciones estatales y actores sociales; son decisiones expresadas en acciones sobre una situación socialmente
problemática (Vargas, 1999). La salud se entiende como un derecho orientado a garantizar a los ciudadanos el acceso y calidad de los
servicios y su reconocimiento como actores sociales, sin discriminación. Su finalidad es la resolución de las inequidades y el
mejoramiento de las condiciones de vida (Moreno, 2000).
Objetivo: Describir las lógicas y la articulación entre los distintos actores, que subyacen en la formulación de las políticas públicas
orientadas a la prevención y atención de las enfermedades cardio-cerebro-vasculares en la población de Medellín-Colombia, 2000-2012.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Método enfoque cualitativo abierto, flexible, emergente y multicíclico (Galeano,2004), basado en revisión documental. Utiliza técnicas
de análisis de contenido y análisis del discurso. Las fuentes de indagación fueron los Acuerdos Municipales relacionados con el objeto de
estudio, cuyos contenidos se analizaron en un proceso continuo de manera que las categorías emergentes orientarán la búsqueda de
información complementaria.
RESULTADOS
Las políticas públicas locales existentes sobre enfermedades cardio-cerebro-vasculares están centradas en la promoción, la modificación
de estilos de vida, la atención y facilidad en el acceso a los servicios y la rehabilitación. Los principales responsables de la formulación e
implementación de estas políticas son la Administración Municipal y el Concejo, no encontramos registro de propuestas generadas por
la población y sus organizaciones. Es limitada la inclusión del componente de seguimiento y evaluación de las políticas; asimismo, se
trata de propuestas para cumplir con los planes de desarrollo del gobierno de turno y no para la transformación de la realidad en el
largo plazo.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A pesar de la importancia de las enfermedades cardio-cerebro-vasculares en el perfil epidemiológico de la ciudad, son pocos los
Acuerdos aprobados durante el periodo de estudio, relacionados implícita o explícitamente con estas enfermedades, su articulación es
difusa, sus objetos son problemáticas generales. Subyacen lógicas relacionadas con la concepción de la salud como un servicio a cargo
del Estado más que como un derecho ciudadano, lo que limita la participación social. Los resultados de este estudio aportan elementos
200
tanto para el control político que ejerce el Concejo Municipal como para la evaluación de la implementación de las políticas por la
administración municipal pero más que ello, puede ser insumo para la formulación de políticas coherentes con la problemática
identificada y para la veeduría ciudadana.
201
SISTEMA PDC: USO RACIONAL DE RECURSOS PÚBLICOS
01-BRA-25092014-SPDC-PO
AUTORES (AS)
Anésio Corat Junior, Ramon Luciano da Silva
LUGAR DE TRABAJO
Prefeitura Municipal de Campinas – Secretaria de Saúde, São Paulo Brasil
202
INTRODUCCIÓN
O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro é o sistema de saúde pública cuja a opção Constitucional foi pela universalidade e a
gratuidade das ações em saúde. Na cidade de Campinas, Estado de São Paulo, devido a Lei Municipal é de 17% (mínimo15%).
Atualmente são aplicados na saúde cerca de 27% do orçamento municipal.
Em Campinas, assim como na maioria das cidades brasileiras, os equipamentos públicos de Saúde não são suficientes para atender a
população. Assim, está previsto na Legislação Federal que o município pode firmar convênios com Entidades Privadas sem fins
lucrativos e ONG – Organizações Não Governamentais, para complementar as ações de saúde para assistência à população.
Convênios são parcerias que o Sistema Público de Saúde firma com as Entidades acima citadas com a finalidade de atender a população
numa faixa de procedimentos, especialidades, que o poder público por si só não tem estrutura para fazê-lo, como já mencionado. A
cidade de Campinas destina cerca de 32% do orçamento da Secretária Municipal de Saúde, aproximadamente, R$ 288.000.000,00
(duzentos e oitenta e oito milhões de reais), para os parceiros = Entidades Conveniadas para prestar assistência à população local de
cerca de 1.05 milhões de habitantes).
A cidade de Campinas tem gestão plena para utilização dos recursos da saúde através do Fundo Municipal de Saúde. É Polo regional e
referência para cerca de 3,0 milhões de habitantes e dezenas de municípios.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
A verba repassada pelo Governo Federal, Governo Estadual e Governo Municipal é dirigida à Secretaria Municipal de Saúde através de
repasses para a conta do Fundo Municipal de Saúde.
Um convênio pode receber mais de um tipo de natureza de verba, por exemplo, recebe verba federal e municipal. A legislação prevê
que a Entidade conveniada abra uma conta para cada natureza de verba repassada- contas satélites. O objetivo é que sejam mantidas a
transparência e a rastreabilidade da verba repassada até seu destino final = atendimento à população através de: consultas, exames
laboratoriais, de imagens, procedimentos cirúrgicos, curativos de enfermagem, atendimento em Pronto Atendimentos, hospitais.
O controle e a fiscalização correta e rápida dessa verba repassada à Entidade conveniada, irá garantir que o atendimento necessário à
população seja conferido com as informações da coordenadoria assistencial de regulação – CAC. Assim, os gestores da Secretaria
Municipal de Saúde podem replanejar eventuais necessidades não contempladas. Ou seja, um bom e eficaz controle financeiro das
verbas repassadas leva a um maior atendimento à população.
Em 2012 foi criado por nós o Departamento de Prestação de Contas da Secretaria Municipal de Saúde (DPC) juntamente com seu
sistema informatizado PDC – prestação de contas - plataforma web, com finalidade de fiscalizar, acompanhar, otimizar o uso dos
recursos públicos repassados para estas Entidades que denominamos “Terceiro Setor”.
Através dos 11 auditores do DPC todas as despesas apresentadas através de documentos contábeis e financeiros previstos na Legislação
são classificados de acordo com as Normas que regem este assunto.
Este sistema é alimentado pelas Entidades com cada valor gasto para manter o atendimento à população, quer seja através de custos
unitários de procedimentos, quer seja de manutenção da infraestrutura necessária para desenvolver as ações previstas no Plano de
Trabalho feito por ocasião da assinatura do Termo de Convênio.
Antes de 2012 o controle do uso desses recursos públicos repassados era falho.
As Entidades que recebem os recursos públicos devem utilizá-los de acordo com a regras do setor público.
RESULTADOS
Os resultados se baseiam em dados fornecidos de gastos que não se enquadram no Plano de Trabalho dessas Entidades, ou seja, são
recursos que não estão sendo revertidos corretamente para o atendimento da população. Exemplo: compra de veículos quando a
Entidade ou o Poder Público podem fornecer outro tipo de transporte, sem precisar gastar esse recurso em veículos (carros).
O resultado é que saímos de um descontrole, de como era utilizada a verba pública repassada para Entidade, a um controle total com
aumento de qualidade dos gastos e consequentemente maior atendimento à população. Eventuais desvios de verba pública para outras
finalidades foram evitados.
Com recursos financeiros fiscalizados sabemos como e onde gastamos para manter e melhorar a saúde pública na cidade de Campinas.
Também foi com a criação do DPC e do sistema PDC que se deu plena transparência ao uso dos recursos para toda população através
do site oficial da Prefeitura Municipal de Campinas.https://www.campinas.sp.gov.br
O DPC também tem a função de auxiliar a Secretaria Municipal de Saúde –SMS- através do fornecimento de dados aos órgãos de
controles externos: Tribunal de Contas do Estado de São Paulo (TCESP), Tribunal de Contas da União (TCU), Poder Judiciário e aos
órgãos de controle internos: Secretaria Municipal de Gestão e Controle e Secretaria Municipal de Assuntos Juridicos
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Com o sistema PDC as despesas são classificadas de acordo com as Leis que regulamentam o repasse de verbas públicas para às
Entidades Conveniadas, assim:
1)
As Entidades criaram ou profissionalizaram seus setores contábeis para prestar contas das verbas públicas recebidas.
2)
Várias Entidades estão devolvendo aos cofres públicos valores em dinheiro que serão utilizados para ampliar a oferta de
serviços para população. Outra opção é, ao invés de devolver em dinheiro, aumentar o número de procedimentos pactuados
por ocasião da assinatura do Convênio, sem aumento de custo.
3)
Readequação de quanto se repassa mensalmente para cada Entidade Conveniada (prestador/parceria).
4)
Implantar uma cultura tanto internamente = na Secretaria Municipal de Saúde, quanto com relação às Entidades recebedoras
de verbas públicas, de um maior cuidado no planejamento, transparência e uso de recursos públicos destinados à saúde, a fim
de melhorar a Saúde Pública na cidade de Campinas.
203
CASO DE ESTUDIO: DESIGUALDADES DE SALUD EN COSTA RICA (1999-2008)
01-CRC-30082014-CEDS-PO
AUTORES (AS)
Silvia Molina Alvarez, Etoile Pinder, James Cercone
LUGAR DE TRABAJO
Sanigest Internacional
204
INTRODUCCIÓN
Varios países de la región han adoptado la noción de la salud como un derecho humano y han reformado sus constituciones para incluir
cláusulas que garanticen el derecho a la salud para todos los ciudadanos. El aumento de los niveles generales de bienestar y la
reducción de las desigualdades en salud son objetivos clave de todos los sistemas de salud y por lo tanto son áreas de interés políticotrasnacional que requieren llevar a cabo evaluaciones oportunas.
Como tal, el Informe Mundial de la Salud 2010 sugiere que los avances hacia la cobertura universal de salud se pueden medir mediante
la evaluación del grado en que la población está protegida contra el riesgo financiero y acceso a servicios necesarios. Bajo la
coordinación y financiamiento del Banco Mundial, Sanigest Internacional realizó la medición de inequidad (caso de estudio) para Costa
Rica y Guatemala; el objetivo del proyecto pretende analizar la magnitud y evolución de las inequidades en los resultados de salud y
utilización así como el análisis de la protección financiera y gasto catastrófico, así como el impacto de las reformas de salud en las
últimas décadas con el fin de lograr la cobertura universal.
Los resultados han sido impresionantes en términos reducción de gasto catastrófico y de mejora de la cobertura y aumento de los
resultados de salud más importantes de Costa Rica en términos de mortalidad infantil y materna y la esperanza de vida y a niveles por
encima de muchos países de la OCDE.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
El estudio utilizó encuestas nacionales demográficas y de salud del año 1999 hasta el 2008 en formato Stata, dichas bases de datos
fueron utilizados como “inputs” para el cálculo de los indicadores; todas las encuestas son representativas a nivel nacional y con su
particular metodología, justificación, muestra y diseño, elaboradas por las instituciones responsables. Posteriormente los indicadores
fueron migrados al software desarrollado por el Banco Mundial “Software Platform for Automated Economic Analysis” (ADePT, 2011).
Todos los cálculos y uso de módulo de salud se realizaron bajo supervisión y coordinación del Banco Mundial y con ayuda del Manual
“Health Equity and Financial Protection Streamlined Analysis with ADePT Software from Wagstaff et al. (2011) así como la guía técnica
del autor O´Donnell et al. (2008) “Analyzing Health Equity Using Household Survey Data: A Guide to Techniques and Their
Implementation”. Los resultados se presentan en formato Excel.
RESULTADOS
En el análisis de los indicadores de salud infantil, basado en quintil y si el hogar tiene cobertura de seguro, retraso en el crecimiento del
rendimiento de las conclusiones más significativas. El análisis global de los resultados de salud del niño y la ingesta de la medicina indica
que, con pocas excepciones, el índice de concentración (IC) no es significativa en la mayoría de los resultados lo que hace difícil de
interpretar y extraer conclusiones.
Cuando se trata de la salud de los adultos en Costa Rica, la mala salud auto percibida es peor entre los hogares de bajos ingresos, así
como la obesidad, la depresión y el asma. Tuberculosis y dificultad con el trabajo no son significativas, basado en los datos analizados, el
tabaquismo entre las mujeres de 15-49 años ha disminuido en todos los quintiles, atención especializada, tanto en el parto y durante el
embarazo es de casi el 100% en todos los quintiles. Sin embargo, los indicadores, como el tabaquismo (población total y las mujeres) y
el consumo excesivo de alcohol son más problemáticos para los hogares más ricos de Costa Rica. En términos generales, los indicadores
que se evaluaron no sugieren que el ingreso tiene un impacto en los comportamientos de salud y sólo hay diferencias limitadas en la
utilización de la salud y el estado de salud entre los diferentes grupos socioeconómicos
Resultados de financiación de la salud indican que el gasto público en salud en Costa Rica beneficia de forma desproporcionada a los
más ricos, no a los pobres y que el porcentaje de familias que experimentan los pagos catastróficos en salud de consumo total tiene
valores cercanos a cero. Todas las fuentes de financiación parecen ser sufragados en su mayoría por los más ricos.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En Costa Rica existe una necesidad primordial por mejorar y mantener una recolección permanente de datos en salud y su relación con
datos socioeconómicos.
En términos generales los indicadores de salud para la población infantil (menor a 5 años) ha presentado mejoras significativas con el
tiempo; por ejemplo, las tasas de mortalidad infantil y neonatal son de las más bajas en América Latina, sin embargo aún se deben
solucionar problemas de nutrición, retrasos en el crecimiento y provisión de medicamentos.
En el caso de los resultados sobre utilización de servicios ginecológicos, control prenatal y parto presentan coberturas elevadas en todos
los quintiles, un porcentaje de la población costarricense en condición de asegurados por supera el 90 por ciento en los últimos años y
el país cuenta con un gasto en salud significativo y financiado principalmente por la seguridad social, sin embargo, aún existen retos en
cuanto a la sostenibilidad financiera, cobertura de poblaciones vulnerables, mejora de resultados en relación a la obesidad, salud
mental, alcohol, uso de condón y otros comportamientos riesgosos principalmente en población de quintiles de ingreso bajo-medio.
205
MUJERES CON VIH SIDA Y SU ADHERENCIA: ANÁLISIS DE POLÍTICA PÚBLICA DESDE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
01-CRC-30082014-MVIH-PO
AUTORES (AS)
Karina Warner Cordero, Catalina Méndez Ávila
LUGAR DE TRABAJO
Hospital San Juan de Dios, Servicio de Rayos X
Universidad de Costa Rica, Escuela de Tecnologías de la Salud
INTRODUCCIÓN
El documento presente es el resumen del resultado del proceso de investigación realizado para optar por el posgrado en Salud Pública
con énfasis en Gerencia de la Salud de la Universidad de Costa Rica. La investigación consistió en un análisis de política pública sobre la
atención de los determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia al tratamiento antirretroviral de las mujeres con VIH
SIDA. Lo anterior debido a la importancia para la salud pública de considerar a las políticas y los sistemas de salud (y dentro de ellos los
actores sociales y sus responsabilidades) como determinantes en las condiciones de vida de las personas; en este caso, las mujeres con
VIH. La investigación se justificó por los siguientes elementos:

El tema del VIH SIDA es de importancia mundial y nacional, por su carácter de pandemia, y su particularidad social, en donde
los determinantes sociales de la salud juegan un papel definitorio en la calidad de vida de estas personas.

El VIH SIDA es una enfermedad crónica, y la persona puede gozar de una buena calidad de vida, siempre y cuando tenga
acceso a los medicamentos, pero sobre todo con una buena adherencia al tratamiento.

Esta adherencia depende mayoritariamente de factores externos a la persona, es decir los determinantes sociales de la salud,
los cuales requieren ser abordados por los actores sociales que se involucran en la atención de esta población.

La importancia del fortalecimiento de la adherencia terapéutica se considera la mejor inversión para abordar las
enfermedades crónicas, por lo que la eliminación de las barreras a la adherencia terapéutica debe convertirse en un
componente central para mejorar la salud de la población en general.

En las mujeres, la vulnerabilidad social es mayor, y la adherencia se ve amenazada por estas condiciones sociales; por lo que
es fundamental para la protección de sus derechos, el determinar de qué manera se considera en la política las
especificidades en su atención, así como analizar las acciones (y omisiones) por parte de los actores sociales responsables,
esto a través del análisis de la política pública.

No se conoce actualmente estudios que vinculen los determinantes sociales de la salud con la adherencia al tratamiento con
antirretrovirales en la población femenina, pues este tema ha sido históricamente abordado desde un modelo biomédico,
por lo tanto, esta investigación se constituirá un aporte significativo en las políticas públicas relacionadas con la salud de las
mujeres con VIH SIDA.

Para la gestión de la salud pública, la investigación permitirá contar con insumos para la definición de programas y proyectos
dirigidos a mejorar las condiciones sociales de las mujeres para poder gozar de una buena adherencia al tratamiento.

Esto es importante para el sistema de salud, debido a que el goce de la calidad de vida de su población no es solamente el
disfrute de su derecho, sino que contribuye a una modificación importante al evitar gastos en salud relativos debido a los
problemas que conlleva una mala adherencia al tratamiento, como nuevos contagios, infecciones asociadas al SIDA,
hospitalizaciones, compra de medicamentos, entre otros.

En términos de salud pública es fundamental la atención de la adherencia en mujeres con VIH pues ellas se convierten en un
grupo no solamente vulnerable ante el VIH, sino que también puede facilitar la propagación de la enfermedad.

Esta investigación contribuirá con elementos teóricos y recomendativos para que los tomadores de decisiones puedan
reflexionar y mejorarla gestión de la política pública para llevar a cabo acciones siempre tendientes a mejorar las condiciones
de vida de las personas con VIH y la adherencia en mujeres con este diagnóstico
Lo anterior generó como problema de investigación: ¿Cómo se gestiona la política pública dirigida a la atención de los determinantes
sociales de la salud, que inciden en la adherencia al tratamiento antirretroviral en mujeres con VIH-SIDA atendidas en el Hospital San
Juan de Dios?
206
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Las categorías teóricas investigadas que se derivaron del problema de investigación fueron:

Descripción de la política pública:

Salud y condiciones de vida:

Salud y género:

Servicios de salud:

Adherencia desde la construcción social de la salud:

Nudos en la gestión de la política pública:
La investigación fue de tipo cualitativo, de corte analítico Para analizar la gestión de la política que se relaciona con la atención de los
determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia al tratamiento en las mujeres portadoras de VIH, se consideraron las
cualidades, acciones y omisiones de los actores sociales que ejecutan la política, lo cual se logró a través de la metodología cualitativa
de la investigación, basándose en métodos de investigación que no pretende estimaciones numéricas, como lo es la observación y la
descripción. Como parte de la metodología cualitativa, se partió de la utilización de la Teoría Fundamentada, y por medio de sus
herramientas se trascendió la descripción de los hallazgos, para lograr la interpretación y análisis de la información llevando la
investigación a ser de corte analítico.Como técnicas de investigación se realizó:

Revisión documental (de todos aquellos elementos constitutivos de la política pública).

Entrevista no estructurada a expertos (as) y a mujeres con VIH SIDA.

Grupo focal: realizado con un grupo de mujeres usuarias de la Clínica de VIH del Hospital San Juan de Dios.
Para el análisis de la información se utilizó el método planteado por la Teoría Fundamentada, utilizando como instrumento de análisis el
software Atlas ti, con el cual se crearon unidades hermenéuticas para la organización de todos los documentos primarios y de esta
forma se logró codificar cada dato seleccionado arrastrando el código hacia el mismo y visualizando posteriormente un mapa
conceptual digital de los resultados e interpretaciones efectuadas. Al mismo tiempo permitió visualizar los datos entrecruzados,
ayudando de esta manera a una investigación más veloz y eficiente, permitiendo, codificar, colocar hipervínculos y memorandos.
RESULTADOS
La política pública en VIH contiene en los diferentes documentos que la integran, una serie de mandatos, normas y reglamentaciones
que se pretende sean ejecutadas por los diferentes actores sociales involucrados, tanto públicos como privados.
No obstante, como es común en los análisis de las políticas públicas, se encontraron múltiples brechas en su gestión, es decir,
discordancias entre lo descrito en la política y lo ejecutado por parte de los actores sociales.
Se encontraron brechas en lo relacionado con el diseño de la política pública y los actores sociales involucrados, nudos que se asocian
con la atención de las condiciones de vida de las mujeres con VIH y finalmente aquellos elementos que constituyen trabas en la
atención de la adherencia de esta población.
Los principales hallazgos se sintetizan de la siguiente manera
1.
Nudos del diseño y gestión de la política pública y actores sociales:
a.
Elementos constitutivos de la política están desfasados.
b.
Hubo problemas desde el diseño de la política al excluir actores sociales en su proceso.
c.
Predominancia del modelo de formación de política top down tradicional.
d.
Existen omisiones en los actores como desconocimiento de elementos de la política
e.
Existencia de un modelo donde los actores no se encuentran organizados ni articulados
f.
No se están desarrollando programas y proyectos que según la política pública deberían implementarse
g.
Poco acceso de la población con VIH a programas que indica la política deben existir posible falta de voluntad
política de los actores en un nivel alto en relación al tema de VIH.
h.
Existencia del juego de poder que se tejen dentro de las instituciones, que se conforman el marco institucional en
donde se mueven los actores sociales. (autonomía relativa).
i.
Poca prioridad que representa el VIH en Costa Rica.
j.
Aprehensión de la salud desde un enfoque médico integral aún predominante.
207
2.
3.
4.
Nudos relacionados con la atención de las condiciones de vida de las mujeres
a.
La atención de las condiciones de vida de las mujeres se traduce en acciones como la conformación de equipo
multidisciplinarios.
b.
Las se ven limitadas por diversos factores, como las condiciones administrativas y políticas.
c.
Existe una brecha existente entre el derecho a la salud que deben ofrecer los servicios de la CCSS y las condiciones
que limitan dicho acceso, negando la presencia de los determinantes sociales de la salud.
d.
El enfoque de género como un pilar de la política se queda en un plano nominal.
e.
Las acciones a desarrollar para atender los DSS no se acompañan de acciones correspondientes.
Nudos relacionados con la prestación de servicios en salud:
a.
tipo y calidad de los servicios prestados por la CCSS no son iguales para todas las Clínicas de VIH de la institución,
creando disparidad.
b.
La gestión de la Clínica de VIH del Hospital San Juan de Dios, se encontraron limitaciones que constituyen nudos
significativos en la gestión de la política pública: excesiva demanda versus recursos limitados, inadecuada
infraestructura, poca articulación con actores sociales, entre otros.
c.
En con las organizaciones no gubernamentales, se concluyó la existencia de limitaciones para su accionar,
especialmente el no contar con recursos económicos.
Nudos vinculados con la atención de la adherencia en mujeres con VIH
a.
Existen limitaciones que se asocian directamente con la provisión del tratamiento antirretroviral, y el abordaje y
seguimiento que se realiza para fortalecer la adherencia en las personas con VIH; como por ejemplo, los periodos en
que se ha dado un desabastecimiento del medicamento antirretroviral, o el no aseguramiento que impide el acceso
al tratamiento.
b.
En el caso particular de las condiciones que inciden en la adherencia de las mujeres con VIH se encontraron aquellas
que se relacionan con sus condiciones de vida (pobreza, desempleo, baja escolaridad, dependencia económica de
sus parejas, los roles tradicionales que obstaculizan el autocuidado de su salud) y la ausencia de compromisos,
acciones y responsabilidades por parte de todos los actores sociales para su atención, distanciándose nuevamente
del enfoque de la producción social de la salud.
En síntesis, después de este análisis, se encuentra que los diferentes actores sociales se distancian de sus mandatos y responsabilidades
generando nudos en gestión de la política pública.
Estos nudos en la gestión se pueden asociar con varias razones. Inicialmente se considera como hallazgo de esta investigación, que en
Costa Rica no se ha logrado comprender el tema de VIH como un problema de salud pública, esto porque en sus más de 30 años de
existencia no se han logrado planes y proyectos que permitan su control; y por el contrario la incidencia en VIH en el país continúa en
aumento (contrario al perfil epidemiológico a nivel mundial). Esto demuestra que las acciones han sido insuficientes, probablemente
por una política pública que ha sido fragmentada y focalizada, y en donde los actores sociales no han cumplido con sus mandatos a
cabalidad.
Otro elemento que limita la gestión de la política pública es que gracias al acceso y eficacia de los tratamientos antirretrovirales, exista a
nivel general una falsa percepción que la epidemia está controlada, lo que implica que el tema no sea visto como una prioridad en salud
pública.
Así mismo el imaginario social distorsionado que acompañó la génesis de la enfermedad, permanece aún en las diferentes esferas
sociales (incluso en aquellas en donde se toman decisiones); pues se reproducen conductas estigmatizantes y segregadoras sobre la
población con VIH, que repercute en la desprotección de sus derechos.
Finalmente, y no por ello menos importante, desde un análisis desde el neoinstitucionalismo, se concluye que los nudos relacionados
con la atención de la adherencia de las mujeres se asocia no solo a la omisión encontrada en la política pública en relación al tema, sino
también al marco institucional donde se desarrollan los actores sociales, que limitan su autonomía en las acciones que pudieran
ejecutar para fortalecer la adherencia de las mujeres con VIH.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En relación con la descripción de la política pública vinculada a la atención de los determinantes sociales de la salud que inciden en la
adherencia de la población con VIH en Costa Rica, se encontró que la misma está constituida por diversos documentos (leyes,
reglamentos, normas, planes estratégicos, protocolos), que pretenden orientar las acciones de los actores públicos y privados en la
atención del VIH en Costa Rica.
208
Se determinó que el diseño de esta política ha sido desarrollada no como un producto, sino como un proceso, que ha respondido a las
demandas de la población, del contexto y de los momentos históricos, así como la voluntad y capacidades de las instituciones públicas y
los actores de la sociedad civil para atender las necesidades de atención del VIH SIDA. Esta característica de proceso permite una
flexibilidad en su diseño, revisión y reelaboración constante (la cual aún permanece mediante los proceso de evaluación y rediseño de
los planes y protocolos de los diferentes actores sociales y de la propia política pública), lo cual facilita la incorporación de cambios para
mejorar la gestión de los actores sociales.
Como fortaleza de la política se encontró el marco institucional en que se diseña y gestan las acciones, pues Costa Rica cuenta con un
sistema nacional de salud que provee las condiciones necesarias para que los actores sociales realicen sus aportes de acuerdo con sus
mandatos y capacidades.
Se concluyó que la política pública en materia de VIH para Costa Rica intenta trascender la visión biologista de la salud, y procura guiar
acciones orientadas hacia su abordaje entendiéndola como el resultado de la interacción de elementos sociales, económicos, políticos y
culturales que inciden la vida de las personas.
Cada uno de los actores comparte responsabilidades en el abordaje del VIH y sus manifestaciones, así como de aquellos determinantes
sociales que inciden en la salud de la población. Este enfoque de intersectorialidad es un elemento clave en la comprensión y atención
de la salud desde la perspectiva integral, pues solo articulando esfuerzos de los diferentes actores sociales se logra este cometido. Es en
esta complejidad que se tejen las relaciones, interacciones, decisiones, mandatos y responsabilidades de los actores sociales que se
pretenden de acuerdo a sus capacidades en recursos materiales y humanos, para generar una respuesta ante el VIH SIDA.
En un plano más específico, en el análisis para determinar cómo desde el diseño de la política pública se establecen mandatos y
responsabilidades orientados a la atención de aquellos determinantes sociales de la salud que inciden en la adherencia de las personas
con VIH, se concluye que aunque existen acciones que inciden indirectamente en ellos, no es un elemento explícitamente enunciado en
la política, y por lo tanto, genera una omisión fundamental en la atención integral de la salud de las personas con VIH.
No obstante, un análisis desde la salud pública se reconoce que aunque dicha política facilita el marco desde donde los actores sociales
deben realizar sus acciones, su sola existencia no es garante de la protección de los derechos de la población (en especial en el tema de
adherencia), pues se requiere la integración y puesta en práctica que depende de otros condicionantes más que la existencia de la
política, siendo el marco institucional (como un conjunto de normas y reglas que definen su accionar) la más significativa, pues
constituye las condiciones en las que se ejercen los roles de los actores sociales. En relación a esto, se deduce que los actores no se
encuentran desarrollando a cabalidad las acciones pactadas en la política pública, principalmente en temas como la mitigación del
impacto del VIH, la prevención de la enfermedad, procesos de capacitación y educación en el tema, entre otros, generando una clara
brecha entre lo descrito y lo implementado. Así mismo, presentan una debilidad en cuanto a su articulación, pues realizan sus acciones
de manera descoordinada, limitando el impacto que se espera de sus acciones en beneficio de la población con VIH.
Lo anterior se asocia con carencia o limitados recursos económicos y materiales para este fin, que a su vez tiene como causa el marco
institucional donde se desarrollan las acciones de este actor social, agravado por la poca priorización del tema de VIH y la resistencia
histórica hacia el tema.
Esto evidencia que las principales causas de las brechas en la gestión de la política pública se asocian con la falta de visión del VIH SIDA
como un problema de salud pública, el cual además históricamente ha sido abordado desde una perspectiva biologista de la salud,
minimizando su carácter social. Esto se relaciona con otra brecha determinada que refiere a la aprehensión de la salud por parte de los
actores y su manera de abordarla, pues los propios actores no se visualizan como parte de los DSS que inciden en la adherencia.
En relación con las condiciones de vida que enfrentan las mujeres, se encontró como resultado de esta investigación que las mujeres
con VIH presentan condiciones de vida que las vulneran (como la violencia, la pobreza, la baja escolaridad, los roles que asumen, entre
otras) que no son atendidos por los actores, o cuyas acciones son tan focalizadas que no logran tener un impacto real en su vida y en su
salud. Al respecto, se halló como vacío fundamental la omisión de la integración del componente de género en las acciones de los
actores sociales dirigidas a la atención de las mujeres con VIH, generando una brecha relacionada con el diseño y la gestión de la política
pública, pues a pesar de la mención del enfoque de género en el Plan Estratégico, no se reconocen ni se legitiman las condiciones que
vulnera la salud de las mujeres, y por ende, tampoco se generan aquellas medidas que permitan su atención. Lo anterior se relaciona
con la poca importancia que se le ha dado al fenómeno de la feminización del VIH.
Esto a su vez encuentra sus causas estructurales en dos elementos: el predominio del enfoque biologista para atender la salud, negando
la influencia de los determinantes sociales de la salud; y por otro lado la presencia del patriarcado como sistema cultural dominante, en
donde se niegan las necesidades de salud de las mujeres, lo cual está tan naturalizado que se cuestiona muy poco por parte de los
actores sociales, y por lo tanto no logra proponer ni realizar acciones para la disminución de la brecha de la salud en relación con el
género.
Desde un análisis más crítico se concluyó que la existencia de estas brechas son resultado de la manera en que se diseñó y gestiona la
política pública, la cual responde a intereses políticos y económicos no promueve la atención de la salud desde los determinantes
sociales (en particular aquellos de orden estructural), sino que perpetúan la atención de la enfermedad desde un modelo reducido que
impide una transformación real.
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SAÚDE PRISIONAL: HIPERTENSÃO, DIABETES E TUBERCULOSE
01-BRA-08092014-SPHD-PS
AUTORES (AS)
Cristiane Paulin Simon, Jean Ezequiel Limongi, Edna Maria Alves Valim
LUGAR DE TRABAJO
Universidade Federal do Triângulo Mineiro - ICS
210
INTRODUCCIÓN
A saúde prisional no Brasil tem sido enfatizada como política governamental para que o direito à saúde seja efetivado nas instituições
penitenciárias. Para tanto, faz-se necessário conhecer as condições de saúde desta população para viabilizar o planejamento adequado
das ações de saúde. Tivemos como objetivos analisar o perfil sócio demográfico e descrever as condições de saúde autorreferidas em
relação a hipertensão, diabetes e tuberculose de homens privados de liberdade.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Trata-se de estudo transversal descritivo com homens da penitenciária de Uberaba, Minas Gerais, Brasil no período de junho a agosto
de 2014 que aceitara participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O instrumento continha
questões sobre: dados sócio demográficos, tempo de reclusão, condições autorreferidas e conhecimentos sobre doenças infectocontagiosas, crônicas não-transmissíveis, comportamento sexual, tabagismo e drogas. Também foi aplicada a escala HAD (ansiedade e
depressão). Para este estudo, analisaremos os dados referentes a hipertensão, diabetes e tuberculose. Para criação do banco de dados
e análise utilizamos o programa EpiInfo versão 3.5.4. com estatística descritiva
RESULTADOS
Foram entrevistados 451 homens privados de liberdade entre 18 e 69 anos de idade, 83,1% sentenciados, 57,3% presos até dois anos.
Em relação aos anos de estudo, 56,5% tinham de 4 a 8 anos, 32,6%, de 9 a 12 anos, 7,8% de 1 a 3 anos, 2,2% com mais de 12 anos de
estudo e 0,9% não estudaram. Em relação a cor da pele, 37,3% autodenominaram pardo, 26,8% branco, 17,7% negro, 17,8% outras
cores e 0,4% não responderam. 44,8% eram casados ou viviam com companheira seguido por 33,4% solteiros, 42,4% católicos, 19,6%
evangélicos, 7,8% outras religiões e 15% responderam não ter religião. Dos que responderam ter religião, 65% eram praticantes. Sobre
as condições de saúde autorreferidas, 7,5% referiram ter pressão alta sendo que 81,1% já aferiram a pressão. Apenas 1,1% referiram
apresentar diabetes e 44,5% já foram submetidos a dosagem de glicose. 1,3% relataram ter sido diagnosticado com tuberculose.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A população investigada é constituída em sua maioria por jovens, com poucos anos de estudo, parda e que está detida há dois anos. Tal
condição no Brasil caracteriza um grupo com maior vulnerabilidade social devido a posição que ocupa na sociedade com acesso restrito
a bens e serviços e poucas oportunidades educacionais. A predominância de poucos anos de reclusão sugere que esta população tenha
se envolvido com crimes menos graves como furtos e tráfico de drogas a semelhança de outras regiões do país. As condições de saúde
relacionadas a hipertensão, diabetes e tuberculose não retratam a realidade da população geral brasileira mesmo que em relação a
hipertensão, a grande maioria tenha informado já ter aferido a pressão.
POPULAÇÃO PRIVADA DE LIBERDADE: CONHECIMENTO SOBRE AIDS
01-BRA-29082014-AIDS-PS
AUTORES (AS)
Edna Maria Alves Valim, Jean Ezequiel Limongi, Cristiane Paulin Simon
LUGAR DE TRABAJO
Universidade Federal do Triângulo Mineiro - ICS
211
INTRODUCCIÓN
Os direitos sociais previstos na Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 não foram implantados de forma simultânea para
toda a população brasileira. Somente nos últimos anos ocorreram ações governamentais significativas com vistas à reintegração social
da população privada de liberdade através da educação, do trabalho e da saúde conforme disposto na Lei de Execução Penal (1984). A
implantação das equipes de saúde no sistema penitenciário brasileiro não foi acompanhada de levantamento das demandas da
população carcerária, portanto, é importante estudar as condições de saúde desta população para planejamento das ações de saúde.
Desta forma, objetivou-se analisar o perfil sócio demográfico de homens privados de liberdade e descrever o conhecimento e o
comportamento sexual frente a transmissão de Aids.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Trata-se de estudo transversal descritivo com homens da penitenciária de Uberaba, Minas Gerais, Brasil no período de junho a agosto
de 2014 que aceitara participar da pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. O instrumento continha
questões sobre: dados sócio-demográficos, tempo de reclusão, condições autorreferidas e conhecimentos sobre doenças infectocontagiosas, crônicas não-transmissíveis, comportamento sexual, tabagismo e drogas. Foi aplicada a escala HAD (ansiedade e
depressão). Neste estudo serão analisados os dados referentes ao comportamento sexual e o conhecimento sobre formas de
transmissão de Aids. Para criação do banco de dados e análise utilizamos o programa EpiInfo versão 3.5.4 com estatística descritiva.
RESULTADOS
Foram entrevistados 451 homens privados de liberdade entre 18 e 69 anos de idade, 83,1% sentenciados, 57,3% presos até dois anos.
Referente aos anos de estudo, 56,5% tinham de 4 a 8 anos, 32,6%, de 9 a 12 anos, 7,8% de 1 a 3 anos, 2,2% com mais de 12 anos de
estudo e 0,9% não estudaram. Em relação à cor da pele, 37,3% autodenominaram pardo, 26,8% branco, 17,7% negro, 17,8% outras
cores e 0,4% não responderam. 44,8% eram casados ou viviam com companheira seguido por 33,4% solteiros, 42,4% católicos, 19,6%
evangélicos, 7,8% outras religiões e 15% responderam não ter religião. Dos que responderam ter religião, 65% eram praticantes.
Sobre o conhecimento de transmissão de Aids, 84,7% concordaram com a afirmativa de que as relações sexuais com parceiro fiel e não
infectado diminuem o risco para infecção pelo HIV, 98,2% concordaram que pessoas com aparência saudável podem apresentar Aids,
98,2% concordaram que o preservativo é a melhor forma de prevenção. Apenas 9,8% referiram a possibilidade de infecção pelo vírus da
Aids através do compartilhamento de talheres e copos e 91,1% concordaram que o tratamento específico diminui o risco de
transmissão vertical. Todos os entrevistados referiram já ter tido relação sexual, 64,1% tiveram relação sexual nos últimos doze meses e
destes somente 20,6% referiram usar preservativo na última relação sexual.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A população investigada, em sua maioria, é jovem, cor parda, reclusa há dois anos e com poucos anos de estudo, características que
configuram vulnerabilidade social. Apesar da maioria dos entrevistados referirem conhecimentos sobre formas de contágio do HIV, a
maior parte não relatou adotar práticas sexuais seguras para prevenção de Aids.
A REDE DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS
01-BRA-30082014-RACC-PS
AUTORES (AS)
Elaine Amaral de Paula, Fernando Antonio Basile Colugnati, Marcus Gomes Bastos,
Mônica Barros Costa, Rogério Baumgratz de Paula
LUGAR DE TRABAJO
Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – Minas Gerais, Brasil
INTRODUCCIÓN
À semelhança do que ocorre em outros países da América Latina, o Brasil apresenta elevada prevalência de morbimortalidade por
condições crônicas, entre as quais, destacam-se o diabetes mellitus (DM) tipo 2 e a hipertensão arterial sistêmica (HAS). Em resposta a
esse desafio, no Estado de Minas Gerais, criou-se a Rede HIPERDIA Minas. Esta rede consiste na atenção compartilhada entre as
unidades de atenção primária a saúde (UAPS) e o Centro de Atenção Secundária a Hipertensos, Diabéticos e Renais Crônicos de Juiz de
Fora (CHDM/JF). Os princípios norteadores desta rede de atenção foram baseados no Modelo de Cuidado Crônicos (MCC). Assim, as
UAPS devem assumir o papel de centro coordenador do cuidado, direcionando os fluxos de usuários e serviços na rede.
Compreendendo a complexidade do cuidado em rede aos usuários com condições crônicas de saúde, este estudo teve como objetivo
avaliar a qualidade da atenção prestada aos usuários com HAS e DM na Rede Hiperdia Minas de Juiz de Fora - Minas Gerais, Brasil.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Trata-se de um estudo transversal, descritivo de abordagem quanti-qualitativa. Para avaliar o grau de implantação do MCC, utilizou-se
os instrumentos: Assessment of Chronic Illness Care (ACIC), Patient Assessment Chronic Illness Care (PACIC) e um questionário de
avaliação da estrutura para os cuidados crônicos (AECC). Do mesmo modo, para avaliar a qualidade da atenção clínica utilizou-se as
duas últimas medidas da pressão arterial, glicemia de jejum, hemoglobina glicada e creatinina sérica.
Foram selecionadas 14 UAPS as quais correspondem a 22,58% do total das UAPS do município e o CHDM/JF que possui abrangência
regional, cobrindo 37 (4,3%) dos 853 municípios do Estado de Minas Gerais. A seleção das UAPS seguiu critérios de abrangência regional
de frequência de encaminhamento para atenção secundária. Os instrumentos de pesquisa foram preenchidos pela equipe de saúde. A
avaliação dos indicadores clínicos foi feita por meio de análise de prontuários. O estudo foi aprovado pelo ao Comitê de Ética em
Pesquisa do Hospital Universitário da Universidade Federal de Juiz de Fora sob parecer nº 638.335.
RESULTADOS
À aplicação do AEEC e ACIC, observou-se implantação parcial do MCC nas seguintes dimensões: avaliação de desempenho dos
profissionais, suporte à decisão e sistema de informação clínica. Por outro lado, o PACIC revelou que o apoio à decisão foi a dimensão
com média mais elevada. Apresentaram-se como potencialidades da rede a definição do sistema de prestação de serviço (AEEC),
articulação com a comunidade e o desempenho do sistema (ACIC). A busca de indicadores clínicos nos prontuários das UAPS confirmou
a deficiência do sistema de informação. Os dados encontrados revelam boas taxas de controle da pressão arterial, porém o controle da
diabetes não atinge as metas preconizadas pela OPAS.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
O MCC tem sido utilizado de forma parcial na Rede Hiperdia. Assim, observaram-se melhores índices de desempenho do MCC no
CHDM/JF quando comparado às UAPS. Acredita-se que uma dificuldade para implantação plena do MCC nas UAPS, relaciona-se a baixa
cobertura de unidades com estratégia saúde da família no município.
212
EJE TAMÁTICO: PROTECCIÓN SOCIAL EN SALUD
INEQUIDADES GEOGRÁFICAS EN MORTALIDAD INFANTIL, COSTA RICA
02-CRC-14072014-IGMI-PO
AUTORES (AS)
Horacio Alejandro Chamizo Garcia, Ingrid Behm Ammazzini
LUGAR DE TRABAJO
Escuela de Tecnologías en Salud, Facultad de Medicina, Universidad de Costa Rica
INTRODUCCIÓN
Las condiciones del entorno donde se desarrollan los seres humanos generan circunstancias de vida que impone condiciones para las
personas en los diversos espacios de reproducción social, el comunal, laboral, transporte, recreacional. Así mismo, se convierte en un
conjunto de determinantes sociales de la salud que se manifiestan geográficamente a través de diferencias o variaciones en el
comportamiento de las enfermedades y en el perfil epidemiológico.
Las inequidades en la salud infantil y particularmente en mortalidad infantil ha sido analizada al interior de algunos países de América
Latina desde la perspectiva de los determinantes sociales de la salud, constatando importantes evidencias de las brechas que separan a
los niños según los recursos económicos de sus familiares y también según zonas geográficas donde habitanFuente especificada no
válida. Fuente especificada no válida.Fuente especificada no válida.Fuente especificada no válida.
El propósito del presente estudio es evidenciar las inequidades en la mortalidad infantil en Costa Rica a partir de factores
socioeconómicos a nivel geográfico, relacionados con el ingreso de recursos económicos y enfatizando en la calidad de la salud
ambiental en el ámbito comunal y familiar.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Se ha desarrollado un estudio epidemiológico tipo ecológico con fundamento espacial (cantones), utilizando información secundaria
disponible en diversos registros en línea. El alcance de este tipo de diseño es el de explorar las inequidades en salud relacionadas con la
mortalidad infantil y los determinantes sociales de la salud a nivel nacional.
Se construyó un indicador de riesgo relativo de morir que permite comparaciones espaciales entre territorios cantonales considerando
como valor de referencia la tasa promedio nacional para el período 2008 al 2012. La amplitud de este período tiene que ver con la
necesidad de ampliar el numerador para el cálculo de riesgo relativo en áreas pequeñas.
Se tomó información correspondiente a indicadores desarrollo a nivel cantonal a partir del Atlas de Desarrollo Humano Cantonal Fuente
especificada no válida. Así mismo, se capturó información sobre calidad ambiental del Censo de Población y Vivienda 2011, digitalizada
también por el Centro Centroamericano de Población Fuente especificada no válida. Otras variables de carácter socioeconómico
consideradas son el coeficiente de gini cantonal Fuente especificada no válida., la proporción de población extranjera y la proporción de
población rural, también a nivel cantonal Fuente especificada no válida.
El Índice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal (ICSAC) calculado, toma en cuenta las siguientes variables: proporción de viviendas
buen estado técnico, proporción de viviendas no hacinadas, proporción de viviendas propias, proporción de viviendas con servicio
sanitario conectado a alcantarilla, proporción de viviendas con adecuada disposición de residuos sólidos y la proporción de viviendas
con cobertura intradomiciliar de agua potable.
Se presentan mapas que evidencian inequidades en la mortalidad infantil así como el correspondiente al ICSAC. Se calculó el coeficiente
de correlación lineal de Pearson simple y múltiple con el propósito de explicar las variaciones espaciales de la mortalidad infantil.
También se analizó el comportamiento del IMIC según quintiles que agrupan los territorios cantonales según el coeficiente de gini, el
IDH y el ICSAC con el propósito de evidenciar tendencias espaciales y calcular las defunciones atribuibles de manera aproximada para
comprender las inequidades geográficas
RESULTADOS
La mortalidad infantil en Costa Rica ha descendido desde hace varias décadas. En el gráfico 1 se muestra la tendencia de la mortalidad
infantil entre los años 1930 y 2010, sin embargo se aprecian actualmente importantes variaciones espaciales. El mapa 1 representa
espacialmente un indicador sintético de mortalidad infantil a nivel cantonal, el Índice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal.
213
En el cartograma (mapa 1), los colores más oscuros se asignaron a los cantones con los valores más altos de mortalidad infantil, estos se
localizan dispersos hacia el interior del territorio o hacia el sector sur del área metropolitana, hacia el centro del país. Es evidente la
existencia de un patrón espacial concentrado en el riesgo de morir.
Se exploraron las correlaciones ecológicas entre la mortalidad infantil a nivel cantonal para el período 2008 al 2012 y algunos
indicadores de desarrollo socioeconómico y de salud ambiental, expresados también territorialmente, para los cantones del país. El
propósito es el de evidenciar las disparidades o desigualdades que constituyen inequidades geográficas.
No hay evidencia de correlación simple, los valores del coeficiente de correlación lineal simple son relativamente bajos y la proporción
de las variaciones territoriales de la mortalidad infantil que ha sido explicada por cada uno de estos indicadores no supera el 5 %. Así
mismo, los datos no son significativos estadísticamente. Sin embargo, la correlación lineal múltiple entre la mortalidad infantil y el ICSAC
muestra una asociación más fuerte que lo observado en el análisis simple. El papel del Indicador de Calidad de la Salud Ambiental
cantonal es más evidente cuando se controla por otros indicadores como la proporción de la población extranjera, la proporción de la
población rural y el coeficiente de gini. El valor de r=0,27 y la proporción de las variaciones territoriales de la mortalidad infantil
explicadas por el ICSAC (coeficiente de determinación) es el 7,3% con p=0,01, significativo estadísticamente.
Se exploraron las tendencias del IMIC según quintiles de algunos indicadores socioeconómicos y salud ambiental cantonales. En los
primeros quintiles se ubican los territorios con mejores condiciones socioeconómicas o ambientales, en tanto en los quintiles 4 y 5 se
concentran los cantones más desaventajados.
En el gráfico 2 se observa la tendencia al incremento según quintiles del coeficiente de gini. Los cantones ubicados en los quintiles 4 y 5
con los valores superiores del coeficiente de gini presentan valores del IMIC más altos, es decir, se observa una tendencia al incremento
del riesgo de morir por encima del promedio nacional según aumentan las diferencias de ingresos hacia el interior de los cantones, a
pesar de que los límites de confianza indican que esta tendencia no es significativa estadísticamente. Así mismo, los cantones agrupados
en los tres primeros quintiles, es decir, con una mejor distribución de la riqueza presentan riesgos de morir inferiores al promedio
nacional.
El gráfico 3 evidencia una tendencia muy similar a la descrita en el gráfico 2. El riesgo de morir se incrementa según empeora el ICSAC,
los cantones con mayor nivel de deterioro o peor calidad ambiental presentan exceso de riesgo de morir respecto al promedio nacional.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los modelos socioecológicos de la mortalidad infantil se han utilizado con éxito para explicar las variaciones espaciales que constituyen
inequidades en salud de carácter geográfico Fuente especificada no válida.Fuente especificada no válida., entre regiones del mundo
Fuente especificada no válida., entre países de América Latina Fuente especificada no válida y al interior de algunos de estos como es el
caso de Colombia y Guatemala Fuente especificada no válida.Fuente especificada no válida.
La construcción de indicadores sintéticos para estudiar condiciones de vida y privación material en el ambiente doméstico y comunal es
un práctica en diversas investigaciones y se utiliza en el estudio de inequidades en mortalidad infantil, tales son los casos de
investigaciones hechas en Perú Fuente especificada no válida., en Brasil Fuente especificada no válida., en Estados Unidos Fuente
especificada no válida.
En el caso de Costa Rica, a pesar de que la mortalidad infantil ha disminuido de manera evidente en las últimas décadas, probablemente
como resultado de la mejoría de las condiciones vida y el acceso a los servicios de salud, los territorios con mayor riesgo se localizan
fundamentalmente fuera del área metropolita hacia las costas, fronteras norte y sur. Es evidente que estos patrones de concentración
de riesgos altos tienen relación con las condiciones de vida de la población en los territorios y los procesos de segregación socioespacial.
En Costa Rica, los territorios con peor calidad de la salud ambiental tienden a concentrar mayor proporción de población rural, mayor
proporción de población migrante y son también los territorios de mayor inequidad de ingresos (mayor coeficiente Gini). En esta
investigación cuando se controlan factores covariantes como la proporción de la población rural, el coeficiente de gini y la proporción
de la población extranjera, se hace más evidente el papel de las condiciones de calidad ambiental a nivel doméstico y comunal, en la
mortalidad infantil.
Al estratificar a la población según indicadores de desarrollo y de calidad de la salud ambiental se observaron tendencias que evidencian
una posible explicación del riesgo de morir en niños menores de un año de edad. Se destaca que en la medida que aumenta la
concentración de la riqueza o la inequidad al interior de cada cantón, se incrementa el riesgo de morir en menores de un año, incluso
para el período del 2008 al 2012 se identifican 58 defunciones atribuidas potencialmente a esto.
En esta investigación se muestra a través del comportamiento del riesgo de morir en menores de un año según los quintiles del ICSAC,
una tendencia clara: Las condiciones de calidad ambiental en el entorno de la vivienda y dentro de ella es determinante, registrándose
hasta 43 defunciones en los territorios de peores condiciones, atribuidas potencialmente a las inequidades. Se trata de evidencias que
podrían aportar a la discusión sobre inequidades.
214
El esfuerzo por medir el papel que tiene la brecha socioeconómica en la mortalidad infantil es fundamental para hacer tangible las
inequidades en salud y de esta forma aportar elementos para la toma de decisiones en el diseño y gestión de la política social,
ambiental y sanitaria.
ANEXOS
Gráfico 1. Evolución de la mortalidad infantil en Costa Rica (1930 al 2010)
215
200,00
180,00
160,00
140,00
120,00
100,00
80,00
60,00
40,00
20,00
1930
1950
1952
1954
1956
1958
1960
1962
1964
1966
1968
1970
1972
1974
1976
1978
1980
1982
1984
1986
1988
1990
1992
1994
1996
1998
2000
2002
2004
2006
2008
2010
0,00
Fuente: elaboración propia a partir de (Centro Centroamericano de Población, 2012)
Mapa 1.Indice de Calidad de la Salud Ambiental Cantonal, 2011
Fuente: elaboración propia a partir de (Jimenez Soto & Quirós Lopez, 2014)
Gráfico 2. Tasa de Mortalidad Infantil e Indice de Mortalidad Infantil Comparativo,
según coeficiente gini
9,8
9,6
9,4
9,2
9
8,8
8,6
8,4
8,2
8
quintil 1
quintil 2
quintil 3
quintil 4
quintil 5
TMI
8,66
8,7
8,8
9,2
9,6
lim sup
1,06
1,04
1,04
1,12
1,15
lim infe
0,87
0,90
0,92
0,94
0,99
IMIC
0,97
0,97
0,98
1,03
1,07
1,20
1,15
1,10
1,05
1,00
0,95
0,90
0,85
0,80
Fuente: elaboración propia
Grafico 3. Indice de Mortalidad Infantil e Indice de Mortalidad Infantil Comparativo,
según Indice de Calidad Salud Ambiental Cantonal
9,8
1,20
9,6
1,15
9,4
1,10
9,2
9
1,05
8,8
1,00
8,6
0,95
8,4
0,90
8,2
0,85
8
7,8
quintil 1
quintil 2
quintil 3
quintil 4
quintil 5
TMI
8,89
8,89
8,51
9,16
9,57
lim sup
1,09
1,05
1,03
1,10
1,16
lim infe
0,89
0,94
0,87
0,94
0,97
IMIC
0,99
0,99
0,95
1,02
1,07
Fuente: elaboración propia
0,80
216
OPTIMAL ALLOCATION OF RESOURCES FOR HIV/AIDS
02-USA-30082014-OARH-PO
AUTORES (AS)
Andrés Madriz Montero, Michal Pothuis, James A. Cercone
LUGAR DE TRABAJO
Sanigest Internacional
217
INTRODUCCIÓN
In a context of increasing funding gap, policymakers require a complete panorama of the needs and optimal allocation of resources for
HIV/AIDS prevention and intervention. This would include a review of all evidence of HIV resource allocation to evaluate the need to
improve current expenditure, investment priorities and strategies to optimize value-for-money with HIV spending and an understanding
of the HIV challenges in each state to tailor the resource allocation to the specific challenges.
With limited resources and cuts in funding, plus an array of interventions that represent long-term commitments from health
authorities, a real quantitative and economic analysis is necessary to assess the choices being made. An efficient and sustainable budget
allocation strategy is needed after the conclusion of the Global Fund financing. An efficiency study comparing HIV resource allocation
against HIV priorities would provide evidence for shaping a value-driven strategy.
Under the request of The World Bank, the authors created the Resource Allocation Model. A two -step model that calculates the total
resources needed for a comprehensive approach to the prevention, treatment, mitigation and administration of HIV/AIDS at state and
national levels, current and projected. The model includes a comprehensive approach to potential intervention areas. It also estimates
the impact of allocating resources among different HIV prevention activities and, for each budget level, chooses the allocation that
yields the greatest number of prevented HIV infections. In this way, the model allows for maximization of the total number of new
infections prevented.
It builds and expands over the “Resource Needs Model” from the World Health Organization and the World Bank ABC (Cost
Effectiveness) Model. Strong policy recommendations are provided for governments on how to approach the HIV/AIDS epidemic, and
how to create the most impact with scarce resources.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
In collaboration with the World Bank, the Resource Allocation Model was applied to a Latin American country. The Model used a wide
range of state specific and national inputs, both current and projected. It used official country data in terms of HIV/AIDS incidence and
prevalence, at risk populations, health coverage and healthcare costs. The Model can be replicated for any country as the data can be
provided by national health authorities, or international benchmarks can be used if official data is not available.
The model is divided in two parts. First, the Model estimates the resource requirements necessary to fund a comprehensive approach
on the epidemic. Using current and desired coverage rates, populations and unit costs of the activities, the model calculates funding
gaps for current and future programs. Given the scarce resources, the second part provides an optimization in the allocation of
resources in terms of infections prevented. The Model will allocate the scarce resources within the prevention activities in a way that it
prevents the greatest number of new infections. As effectiveness criteria are taken into account, the impact on incidence of funding a
set of preventions is also estimated.
Optimal is defined as the resource allocation combination that yields the largest number of prevented HIV infections. The model follows
a classical maximization problem where infections are the target to maximize, given a production function for HIV prevention and a
resource constraint.
The resource constraint is the available budget for HIV prevention and the production function transforms “dollars spent” into
“infections averted.” This production function is the aggregate of intervention specific functions that show, for each prevention
intervention, the number of infections that can be prevented in a particular target group at different budget levels.
The Model is Excel based, user friendly and customizable to include the prevention activities desired.
RESULTADOS
To provide high level policy recommendations, the Model’s estimated resource needs are compared directly with current budget
allocation for HIV/AIDS to assess levels of expenditure and funding gaps. Current expenditure is compared to resource needs, based on
a universal and comprehensive approach to the HIV/AIDS epidemic, to estimate the amount of resources that would be needed if
Mexico funded “universal” coverage for all activities. As the model shows, universal funding for all potential interventions and all target
groups would constitute a major funding challenge for the country, given the existing level of HIV financing.
For the country in question, for 2013, a funding gap of $1,155 million was found; the Model’s estimates are around 2.5 times higher
than actual expenditure. Meaning the government needed almost three times more in funding to have been able to provide prevention,
intervention and mitigation coverage for HIV/AIDS to the whole population.
The SPECTRUM software used by UNAIDS provides key elements to compare and verify the estimates, supporting the funding gaps
found. SPECTRUM calculates the resources needed using a similar methodology; the results are practically the same as the Model’s
estimates. The gap found is explained by the lack of country specific data in SPECTRUM, meaning its estimates are underestimated.
The Model found that the epidemiological profiles of each state in the country determine their resource needs. States with
proportionally high number of at risk populations like Intravenous Drug Users (IDU) or Sex Workers need more resources to fund their
preventions. As an example, a state which has a disproportionate amount of IDUs, can require around ten times more in funding than
other states.
The optimization concludes which preventions activities are the most cost effective. At a budget level the Model will choose the
prevention that prevents the most infections. The Model concludes that the most cost effective preventions are 1) Community
Outreach for High Risk Groups; 2) Condom Distribution for High Risk Groups; 3) Information, Education and Communication for High
Risk Groups; 4) Blood Safety and 5) Voluntary Counseling and Testing.
Also the model concludes that the current distribution of funds in prevention activities is inefficient and not optimal, as the optimal
distribution would prevent 2.5 more times the infections prevented by current allocation.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Given the funding gaps found in the first part of the Model, when compared with current HIV/AIDS expenditure, it is clear that in a
context of scarce resources there has to be an assessment of current budget allocation distribution through comparison with optimal
allocation, assessment of priority expenditures by linking budget analysis with epidemiological results, identification of opportunities to
improve alignment between investments and epidemic priorities, and assessment of the impact on HIV incidence and prevalence of any
proposed changes in resources allocation through modeling by estimating the likely number of HIV infections to be averted as a result
of better resource allocation. In summary, when resources are not sufficient to provide universal coverage for the population, the
budget needs to be invested on preventions that have higher cost effectiveness, which prevent the most infections at the lowest cost.
As the model estimated which preventions are the most cost effective, it is clear that all States in the country should give priority to
High Risk Groups, as three of the four high impact preventions are directed at CSW, IDU and MSM. Activities like PMTCT, IEC for
Migrants and Institutionalized, IEC for HIV+, and Workplace Preventions are not at all cost effective and create almost no impact.
Because of this, the authors recommended lowering expenditure in preventions that target the general population and focus on high
incidence populations.
Because the model optimizes how to allocate the resources, in most scenarios activities like Preventions of Mother to Child
Transmission are not given any support. That is why the authors incorporated customizable features so a minimum amount of budget
will be given to politically desirable preventions. Policy recommendations on how to spend the small resource to increase the number of
infections prevented is also given.
To finish, the results showcase that each State needs to focus their expenditure in different ways as their epidemiological profiles differ.
218
OFICINA DE AVALIAÇÃO DE 10 ANOS DA POLÍTICA NACIONAL DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA NO BRAS
02-BRA-30082014-OAAP-PS
AUTORES (AS)
Letícia Farias Gerlack, Guilherme Lacerda Oliveira, Silvana Nair Leite, Margô Gomes de Oliveira Karnikowski
INTRODUCCIÓN
Em 2004, com a implementação da Política Nacional de Assistência Farmacêutica (PNAF), o Brasil deu um passo importante no sentindo
de qualificar Sistema Único de Saúde (SUS) e garantir a integralidade das ações. Passados 10 anos, um grupo de entidades
farmacêuticas está realizando oficinas em 15 estados brasileiros no sentido de identificar os avanços e os desafios que estão postos,
além de fomentar a discussão para a 15ª Conferência Nacional de Saúde (CNS). Este resumo tem como objetivo relatar a experiência do
grupo de trabalho que avaliou o tema Gestão da Assistência Farmacêutica após 10 anos de PNAF, ocorrida ao longo da oficina realizada
no Distrito Federal, Brasil.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
A oficina foi composta por participantes de diversos segmentos da sociedade, inscritos voluntariamente para trabalhar em quatro
grupos de trabalho, abordando diferentes temas, entre eles a Gestão da Assistência Farmacêutica. A dinâmica do grupo foi
sistematizada a partir da ferramenta de planejamento estratégico SWOT. Para cada um dos participantes, foram distribuídos quatro
cartões, de diferentes cores, onde foram escritas as Forças e Fraquezas (análise interna à política); Oportunidades e Ameaças (análise
externa). Ao final, os cartões foram expostos ao grupo e discutidos para explanação dos significados. Um oficineiro mediou os debates e
um relator foi responsável pelos registros.
RESULTADOS
O grupo de trabalho foi composto por seis participantes: duas gestoras públicas, membros do conselho estadual de saúde; uma
farmacêutica, servidora pública da atenção primária; um farmacêutico, servidor público do suporte de medicamentos; um farmacêutico,
gerente de farmácia privada; uma usuária do SUS. Segundo os relatos, as forças decorrentes da PNAF foram: Valorização e presença do
profissional farmacêutico nas farmácias públicas e privadas; maior volume e melhor aplicação de recursos públicos; regionalização das
listas de medicamentos e melhores ferramentas de gestão. Fraquezas: Deficiência das universidades na formação de profissionais para
trabalhar no SUS; falta de estrutura física e tecnologias de gestão nos serviços de saúde; assistência farmacêutica entendida como
política de governo e não de estado, levando a ações fragmentadas. Oportunidades: Evolução das tecnologias e instrumentos de gestão;
Programa Farmácia Popular do Brasil/Aqui tem Farmácia Popular, promovendo parceria pública/privada e ampliando o acesso aos
medicamentos. Ameaças: Interesses de mercado; falta de planejamento para grupos vulneráveis (idosos); interferência de grupos
políticos e dificuldades decorrentes da burocracia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A heterogeidade dos participantes propiciou a troca de diferentes experiências e olhares sobre a PNAF, resultando na riqueza dos
debates. A partir do depoimentos emergiram questões amplas relacionadas à gestão, como a formação profissional para atuar no SUS,
tendo em vista a importância dos profissionais de saúde, ressaltando o papel do farmacêutico para à saúde pública. Destacaram-se
também ações para ampliação do acesso a medicamentos, gestão de recursos financeiros na estruturação de serviços de saúde e
implantação de tecnologias de gestão. O resultado das oficinas estaduais decorre do controle e participação social, onde diferentes
atores contribuem para a construção de um documento único de avaliação de 10 anos de PNAF, orientando a tomada de decisão para
melhoria das ações em saúde no Brasil.
219
ANÁLISIS COMPARATIVO DE LA IMPLEMENTACIÓN Y DESENVOLVIMIENTO DEL MODELO DE SALUD FAMILIAR EN BRASIL Y CHILE
02-CHI-30082014-ACID-PS
AUTORES (AS)
Yansy Aurora Delgado Orrillo, Juan Francisco Bacigalupo Araya, Loren Salazar Cardoza
LUGAR DE TRABAJO
UNILA
220
INTRODUCCIÓN
Los países de América Latina en las últimas décadas procuraron promover cambios en los sistemas de salud dirigidas a la atención
primaria y promoción de la salud, que se fueron desarrollando en el marco de una dinámica política, social y económica influenciada por
el neoliberalismo a nivel internacional. En ese contexto nace la iniciativa de la creación del modelo de salud familiar con especificidades
en los países en que inició su implementación, y entre los cuales se encuentran Brasil y Chile. Así, surge la inquietud de indagar cómo se
implementó y se desarrolló el modelo de Salud Familiar en Brasil y Chile a partir de las políticas públicas que orienta cada país.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
El presente estudio tiene como objetivo comparar los modelos de salud familiar desde su génesis, hasta la actualidad en los países de
Brasil y Chile a partir de textos políticos y científicos orientados a la implementación de acciones y programas de salud. Este trabajo
corresponde a un estudio de revisión bibliográfica y documental donde fue aplicado un método comparativo para analizar el modelo de
Salud Familiar de Brasil y Chile desde su creación, utilizando datos de fuentes secundarias en su mayoría emitidas por los gobiernos; las
variables analizadas fueron de naturaleza general como indicadores sociodemográficos, económicos y epidemiológicos y variables
específicas como recursos humanos, físicos y financieros, cobertura, participación ciudadana e infraestructura.
RESULTADOS
Entre los resultados obtenidos se encontraron algunas semejanzas en variables generales como PBI per cápita, la esperanza de vida al
nacer y la densidad poblacional, mientras que en las variables específicas se encontró diferencias a nivel de la organización de los
servicios, es decir, en Chile la presencia del programa aun es incipiente y no se organiza como un programa propiamente tal, sin
embargo, en Brasil el programa está fuertemente establecido y posee una vasta experiencia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Finalmente, a partir del análisis comparativo realizado en el estudio fue posible conocer ambos modelos de Salud Familiar desde un
aspecto más político hasta aspectos más específicos pudiendo apreciar el comportamiento de cada modelo que depende de los diversos
actores de cada sistema y de las posibilidades de control social o institucional actual de cada país, teniendo en cuenta sus
particularidades
INFECCIONES OPORTUNISTAS Y NEOPLÁSICAS EN PERSONAS CON VIH, COLOMBIA 2012. RESPUESTA DEL SISTEMA DE SALUD A LAS
NECESIDADES EN SALUD
02-COL-12102014-IONP-PS
AUTORES (AS)
Mónica María Lopera Medina, Yesly Yomaira Lemos Mena
LUGAR DE TRABAJO
Universidad de Antioquia
INTRODUCCIÓN
Los pacientes con VIH pueden adquirir infecciones oportunistas o enfermedades neoplásicas relacionadas con condiciones clínicas, pero
también con la respuesta asociada al modelo de atención acogido por el sistema de salud. En este artículo, se analiza el perfil de las
infecciones oportunistas (IOs) y neoplásicas (EN) en pacientes con VIH en Colombia y se establece su asociación con los elementos
clínicos, socio-demográficos, de aseguramiento y de atención sanitaria
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Se realizó un estudio de corte retrospectivo con análisis bivariados y multivariados (factores) con la totalidad de los registros de
atención reportados por los prestadores del país en el 2012. El proyecto obtuvo aprobación por el Comité técnico y por el Comité de
Ética de la Facultad Nacional de Salud Pública.
RESULTADOS
De los 37 335 casos de VIH reportados, el 22% ha tenido alguna IO/ EN y predominaron la Tuberculosis (TB), las ITS, la candidiasis y la
Toxoplasmosis. La prevalencia de Enfermedades neoplásicas se reportó entre 0,2% y 1,3%. Las infecciones oportunistas y neoplásicas
fueron más comunes en hombres y entre 40 y 50 años. Las IOs y EN más comunes en menores de 15 años fueron la neumonía
bacteriana (3.7%), la neumonía intersticial (7.3%) y la septicemia por Salmonella. Entre las 661 personas con Neoplasia, las más
frecuentes fueron en su orden el Sarcoma Kaposi (75,3%), Linfoma Burkitt 13,8 y el cáncer de cérvix (11%).
Las personas con IO/EN se concentraron en tres grupos. El primer grupo estaba conformado por 82,9% de personas con VIH, se
caracterizó por ser un grupo exclusivo de hombres, en su mayoría caucásicos, mayores de 35 años, afiliados al Régimen contributivo
(65,5%), con variabilidad en el tratamiento. Este grupo fue mayoritariamente diagnosticado con VIH en Estadío B y C (79%). Los
pacientes de este grupo fueron también aquellos que presentaron más comorbilidades. El otro grupo estuvo conformado solo por
mujeres, el 66,4% eran jóvenes entre 25 y 45 años, con mayor número de personas pertenecientes a minorías étnicas. El 20% de estas
mujeres tuvo alguna IO/ EN. En este grupo predominó la afiliación al Régimen subsidiado pero casi la totalidad tuvo cambios en el
asegurador (98,2%). Estas mujeres fueron predominantemente diagnosticadas en estadío A. Un tercer grupo, aglutina el 9,5% las
personas con IO/EN, del Régimen contributivo (67,2%). Son hombres en su mayoría (76,4%) y su característica diferencial es que tienen
porcentaje significativo de Población de desplazada (6,8%) y no han iniciado tratamiento ARV (100%)
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A pesar de su carácter prevenible, se encontró una asociación entre la presentación de enfermedades oportunistas y neoplásicas con
diferentes grupos poblacionales, así como con problemas en el aseguramiento y provisión de servicios con calidad. Asimismo se
evidenció que una alta proporción de personas con VIH no tuvo acceso a procesos de prevención secundaria.
221
EJE TAMÁTICO: PROMOCIÓN DE LA SALUD
TRANSFERÊNCIA DE CUIDADOS EM UM AMBULATÓRIO REFERENCIADO
03-BRA-21082014-TCAR-PO
AUTORES (AS)
Daise de Moura Vieira, Alessandra Marins Pala, Dolores Lima da Costa Vidal
Antônio Luiz Gonçalves Albernaz, Ana Paula Saboia de Albuquerque
LUGAR DE TRABAJO
Instituto Nacional da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira/FIOCRUZ
INTRODUCCIÓN
O IFF/FIOCRUZ é um Centro Nacional de Referência e um Hospital de Ensino e Pesquisa vinculado ao Ministério da Saúde do Brasil. O
ambulatório de Pediatria do IFF/FIOCRUZ, é uma referência no atendimento terciário de crianças na rede pública de saúde.
Levantamento de FILHO (2010) constatou que 54% dos seus usuários eram crianças sem perfil para atendimento em ambulatório de
alta complexidade, vinculadas apenas para acompanhamento de puericultura. Após esta constatação, iniciou-se discussão sobre ações
voltadas à integralidade da atenção à saúde. Este projeto foi elaborado para promover e acompanhar a transferência de cuidados dos
usuários em condições de atendimento nas Unidades Básicas de Saúde (UBSs) próximas a seus domicílios. Com isso, amplia-se o acesso
de usuários com perfil de atendimento terciário em ambulatório de referência.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA

Critérios para transferência de cuidados: crianças hígidas acima dos dois anos de idade.

Identificação das crianças aptas à transferência para (UBSs) pelo pediatra assistente.

Abordagem com a família, esclarecendo sobre os motivos da transferência e como o processo se dará.

Encaminhamento por escrito para a unidade básica referente ao território onde a família reside.

Registro dos seguintes dados da criança em planilha Excel: (1) nome; (2) data de nascimento; (3) registro no IFF/FIOCRUZ; (4)
endereço; (5) profissional de referência; (6)telefone(s) de contato; (7)código de endereçamento postal.

Decorrido um mês do encaminhamento, um membro da equipe do ambulatório estabelece contato com o(s) responsável(eis),
para identificar e acompanhar as dificuldades e facilidades na transferência para a (UBS)

Em caso de dificuldades, são realizadas orientações e encaminhamentos para instâncias de controle social e órgãos da política
de saúde, objetivando a garantia do acesso à (UBS).
RESULTADOS
Entre janeiro e junho de 2014, 4085 crianças foram atendidas no ambulatório de Pediatria e destas, 101(2,47%) foram transferidas para
UBSs. A média de idade das crianças transferidas foi de 5 anos e 6 meses (mediana 25 meses). Sessenta e sete dos 101 usuários
transferidos moram na cidade do Rio de Janeiro, 30 na Região Metropolitana e 04 em outras regiões do estado do Rio de Janeiro. A
equipe conseguiu contactados os responsáveis de 58% dos usuários transferidos. Destes, 56% vincularam-se a uma UBS sem
dificuldades (18%) relataram dificuldades no acesso à UBS, (16%) ainda não haviam tentado se vincular à UBS e (10%) optaram por rede
privada.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Os resultados encontrados, ainda não nos permite realizar generalidades sobre as dificuldades encontradas no acesso atenção básica.
Assim, estamos aguardando a continuidade do processo para uma análise mais fidedigna. O IFF/FIOCRUZ tem como uma de suas
missões capacitar profissionais para a rede pública de saúde. A partir dos dados coletados e do conhecimento da realidade local,
pretende-se elaborar estratégias junto as Secretarias Municipais de Saúde e capacitação às equipes das UBSs para que estas possam
receber os usuários em condições de transferência de cuidado em seu território. Assim, defende-se que o acesso à saúde possa ser cada
vez mais ampliado, em sintonia com a proposta de uma saúde pública e de qualidade, em consonância com os princípios do Sistema
Único de Saúde brasileiro.
222
VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER E SAÚDE
03-BRA-30082014-VCMS-PO
AUTORES (AS)
Giorgia Virginia, Ana Cristina Costa
LUGAR DE TRABAJO
Programa de Pós-Graduação em Ciências da Saúde, Universidade Comunitária da Região de Chapecó
Unochapecó, Chapecó – Santa Catarina/ Brasil
INTRODUCCIÓN
O Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, universal e integral, oferece políticas públicas para o cuidado em rede em três níveis de
complexidade: atenção primária, média e alta complexidades. Entre as políticas e as ações, a violência contra a mulher (VCM),
fenômeno multifacetado e polissêmico, produz impactos devastadores na vida das pessoas e no coletivo. A VCM é um problema de
saúde pública de identificação complexa e demanda qualificação dos profissionais, em um conjunto de ações intersetoriais. No processo
de consolidação e amadurecimento das políticas para as mulheres, ganhos podem ser contabilizados, todavia a literatura aponta para
lacunas no mapa de cuidados. Assim, os objetivos traçados por este estudo são: compreender como profissionais do SUS, em uma
cidade de porte médio do Sul do Brasil, percebem o cuidado integral nos casos de VCM e quais os dispositivos utilizados por eles para
identificar e atuar diante de mulheres em situação de violência.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Abordagem qualitativa, com delineamento descritivo-exploratório, pretendendo-se realizar entrevistas semiestruturadas com
profissionais (enfermeiros, médicos e psicólogos) nos três níveis de complexidade do SUS, em unidades básicas de saúde, centros de
atenção psicossocial e de atenção à álcool e outras drogas, clínica de saúde da mulher e pronto-socorro. A análise de conteúdo das
percepções e atuações dos profissionais entrevistados será pensada a partir dos princípios da saúde coletiva e das contribuições de
Michel Foucault. O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa, conforme exige a Resolução 466/2012, do Conselho
Nacional de Saúde.
RESULTADOS ESPERADOS
Acredita-se que, ao nos aproximarmos dos recursos utilizados pelos profissionais para identificação de uma situação de VCM e o modo
como atuam diante desses casos, possamos oferecer subsídios para a discussão das políticas públicas e de estratégias de enfrentamento
da VCM, além de elucidar lacunas na implantação de redes municipais de atenção a essas pessoas e auxiliar no planejamento e
execução de ações locais e regionais eficazes na redução desse panorama. Entendese que para garantir a integralidade no cuidado em
saúde é necessário um desenho acerca da trama de serviços e do pessoal de saúde, assim como transformações na produção desse
cuidado.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
No Brasil, são as mulheres as principais vítimas das violências doméstica e sexual, da infância até a terceira idade, sendo que de vinte
casos apenas um é denunciado. Diante desses dados alarmantes, políticas públicas estão sendo implementadas na tentativa de
ultrapassar os impasses de se organizar uma rede efetiva de atenção, já que estudos sinalizam ausência de treinamento dos
profissionais, profissionais não sensíveis à abordagem da violência, falta de segurança desses, pouco apoio das vítimas, concepção de
violência como problema privado ou da esfera da justiça e segurança pública, ações descontínuas, pesquisas incipientes sobre as redes
de atendimento, fragilidades na formação acadêmica e não valorização do aspecto biopsicossocial.
223
NAVEGACIÓN DE PACIENTES CON CÁNCER DE MAMA: EXPERIENCIA COSTA RICA
03-CRC-12102014-NPCM-PO
AUTORES (AS)
Rebeca Alvarado Prado
LUGAR DE TRABAJO
Escuela de Salud Pública/ Universidad de Costa Rica
224
INTRODUCCIÓN
El cáncer de mama en Costa Rica es el tumor maligno más frecuente diagnosticado en las mujeres y el que ocasiona más muertes entre
todos los tipos de cáncer con una tendencia marcada hacia el aumento observado en los años recientes. Para el año 2010, se estima se
diagnosticaron alrededor de 1 071 nuevos casos de cáncer de mama, con una incidencia de 44,09 para el 2008 y una tasa de mortalidad
de 12,04 por cada 100,000 en el 2010. (Ministerio de Salud, s.f.)
Según un estudio de perspectivas socio-institucionales sobre la atención del cáncer de mama, la sociedad civil considera que las
organizaciones de servicios de salud desarrollan acciones locales atomizadas en el abordaje de cáncer de mama, no existen consensos
en las normas de atención y existen largos tiempos de espera para su atención, además las personas diagnosticadas con esta patología
afirman que existe desconocimiento del proceso de atención. (Sáenz, R; et al; 2011)
Ante esto, se planteó “Mujeres que Salvan Vidas”, proyecto de Extensión Universitaria, que cuenta con fondos de CONARE. Su objetivo
es buscar una respuesta a las pacientes con cáncer de mama que transitan en los servicios de salud que ofrece la Caja Costarricense del
Seguro Social (CCSS). Lo anterior se logra por medio del Modelo: “Navegación de Pacientes”; servicio de acompañamiento para orientar
a las personas con sospecha o diagnóstico de cáncer de mama en el recorrido dentro de la red de servicio de Costa Rica por medio de
voluntarias capacitadas (llamadas Navegadoras), con el fin de asegurar su llegada a una atención oportuna, efectiva, eficiente y de
calidad.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
El modelo de Navegación de Pacientes, nace en la Sociedad Americana de Cáncer de los Estados Unidos, como una iniciativa que busca
acercar a los servicios de salud a la población migrante, principalmente mexicana que no tiene acceso a estos para la atención del
cáncer. A partir de esta experiencia se plantea en el 2010, el inicio del modelo en Costa Rica, que busca la articulación de acciones entre
servicios de salud, organización de la sociedad civil y academia, en busca de que la usuaria con sospecha o diagnostico con cáncer de
mama pueda obtener un servicio de acampamiento y con esto disminuir el tiempo de llegada a la atención en los servicios..
El proceso metodológico para la implementación de Navegación de Pacientes incluye: (1) Negociación con las autoridades del hospital
para la ejecución del modelo, (2) Identificar grupos de Pacientes dispuestos a trabajar el tema de Navegación en el hospital respectivo,
(3) desarrollo e implementación de capacitación al Recurso Humano (voluntarias, de las ONG’s) con el fin de convertirse en
Navegadoras de Pacientes con cáncer de mama, (4) Alianza ONG’s-Hospital para la integración del equipo, (5) Implementación del
servicio de acompañamiento y (6) Seguimiento y evaluación.
La población participantes son 4 Hospitales de la CCSS: Hospital San Rafael de Alajuela, Hospital San Vicente de Paul, Hospital Calderón
Guardia y Hospital San Juan de Dios; donde participan las ONG’s: Resurgir, Mujeres en Rosa, Edda Bernini, Fundacáncer y Elige Vivir.
Por lo tanto, la Navegación de Pacientes es una propuesta de investigación aplicada, de tipo mixto (Sampieri, et al; 2007). En el
componente cualitativo el diseño es Investigación Acción Participativo (IAP), donde se desarrollan perfiles sobre: clínicas –sesiones de
mama de los hospitales participantes, las voluntarias-navegadoras y de las pacientes con cáncer de mama, contemplando los
determinantes sociales. En el componente de cuantitativo el diseño es de tipo descriptivo (Iglesias, s.f, p 1-7) donde se contemplan el
conteo del tiempo de espera de las pacientes en los diferentes servicios de salud.
RESULTADOS
Los principales resultados son la articulación de acciones entre los servicios de salud y la organización de la sociedad civil en pro de la
paciente con cáncer de mama, el acompañamiento de la paciente en la ruta de atención por las diferentes etapas: diagnóstico,
intervención quirúrgica, tratamiento y rehabilitación, orientación a nivel administrativo dando soporte a la paciente con cáncer de
mama. Así mismo, se ha logrado apoyar y desarrollar estrategias en conjunto con las clínicas de mama de los hospitales, a fin de
mejorar la respuesta de atención.
Las(os) navegadoras(es), han sido un recurso humano valioso para los hospitales, cooperando con los profesionales de los servicios de
salud a brindar una atención integral a esta población, desarrollando reportes semanales sobre el perfil de la paciente a fin de presentar
los casos a encargados de clínicas de mama, manteniendo la confidencialidad de los datos, finalmente, colaboran con la paciente en la
búsqueda del bienestar bio-psico-social.
El modelo Navegación de Pacientes ha desarrollado tres rutas de atención de tres hospitales (2 regionales y 1 especializado), que
presenta el flujograma de procedimiento que debe pasar la paciente con cáncer de mama en las diferentes etapas, que permite estimar
el tiempo promedio de atención entre el diagnóstico y tratamiento. Entre los principales resultados de estas rutas se encuentra: el
menor tiempo de atención para la paciente con cáncer de mama pasando por todas las etapas es de 5 meses, 1 semana y 1 día (Hospital
Regional), mientras que el mayor tiempo que tarda la paciente es de 24 meses y 2 semanas.
Además, se ha desarrollado y fortalecido la red de trabajo entre los 4 hospitales, teniendo un total de 53 voluntarias-navegadoras, se
han navegado un total de 196 pacientes con cáncer de mama desde el año 2012; realizando más de 300 llamadas de seguimiento, más
de 150 llamadas de recordatorio de citas, 200 acompañamiento a salones y citas y acompañando más de 40 sesiones de mama con los
equipos técnicos.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El modelo de Navegación de Pacientes es una iniciativa relativamente joven que sigue en proceso de construcción, ajustándose a las
experiencias con los hospitales y ONGs, además de las necesidades y/o barreras que enfrentan los usuarios con sospecha o diagnostico
con cáncer de mama.
El proyecto ha puesto en la mesa la revisión de la oferta de servicios de salud que las pacientes reciben, así como la necesidad de
reducir los tiempos de atención por medio de la atención personalizada que le brinda la navegadora a la paciente, permitiendo ver al
paciente como una persona que requiere una atención integral y no solamente como un usuario del centro hospitalario. Por este
motivo, se considera que el proyecto ha tenido un aporte relevante en la identificación y eliminación de barreras injustas e innecesarias
que debe enfrentar la paciente con cáncer de mama en el sistema de salud costarricense.
225
LA INVESTIGACIÓN EN SALUD: EXPERIENCIA DE PSM
03-CRC-30082014-EPSM-PO
AUTORES (AS)
María Daniela Muñoz Alvarado, Adrián Murillo González
LUGAR DE TRABAJO
Centro Centroamericano de Población, Universidad de Costa Rica
226
INTRODUCCIÓN
La presente ponencia tiene como objetivo determinar cuáles son las tendencias de la investigación en la salud a través del análisis de
datos las publicaciones realizadas en la revista Población y Salud en Mesoamérica (PSM), del Centro Centroamericano de Población. Se
aborda la problemática sobre la importancia de identificar qué se publica, cómo, cuándo y para qué como factores primordiales a
estudiar y determinar qué se investigará en un futuro, los problemas a afrontar y la toma decisiones a nivel científico e institucional.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Se utilizó una metodología de enfoque cuantitativo haciendo un análisis exploratorio de las características sociodemográficas de los
autores como país de origen, género y afiliación institucional. Sobre los artículos se analizó el idioma y la temática. Se analizó solamente
todos aquellos documentos que se identificaron como artículo científico, ensayo e informe técnico. Y se complementó el análisis con
estadísticas generales de la revista como el número de descargas de artículos y visitas según tiempo, país e idioma. La recolección de los
datos se realizó a partir de los artículos publicados, las estadísticas generadas por la Red de Revistas Científicas de América Latina y el
Caribe, España y Portugal (Redalyc) y la herramienta Google Analytics.
RESULTADOS
Entre los resultados más importantes se determinó que de los 135 aportes analizados, 126 están en español y 9 en inglés. Además, se
determinó en este rango de artículos 246 autores, de los cuales 109 son varones y 137 mujeres, la mayoría de estos autores
provenientes de la Universidad de Costa Rica así como de México, Argentina y Cuba. Sobre las temáticas que se investigaron se
encuentran mayoritariamente los temas de Salud Sexual y Reproductiva y Población; también pero con menos tendencia están los
temas de Pobreza, Migración, Servicios de Salud, Mortalidad y los relativos a la Alimentación. Sobre las estadísticas de descargas de
artículos, Redalyc señala que se han descargado 3971 artículos de Estados Unidos, 1161 de Canadá, 885 de México, 102 de España y 53
de Costa Rica. Asimismo, hubo 1738 visitas a la página web de Costa Rica, 1070 de México, 304 de Colombia, 297 de Argentina, 269 de
Perú, 214 de España y 196 de Ecuador.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Se considera de atención la cantidad mayoritaria de mujeres que han publicado en temas de salud sobre la cantidad de hombres. El
resultado de los artículos por idioma era de esperar al ser PSM una revista delimitada en la región mesoamericana. En cuanto a la
publicación en temas de población igualmente era de esperar al ser el área temática de la revista, pero resalta la tendencia a publicar en
temas de salud sexual y reproductiva. Los datos de descarga se contraponen en cuanto a los datos de visitas, al haber una mayor
cantidad de descarga por parte de países anglosajones contra las visitas mayoritariamente de parte de países hispanoamericanos. Se
concluye que se deben rescatar más conocimientos sobre la divulgación de las investigaciones en áreas de la salud para determinar con
mayor precisión las tendencias por parte de los actores involucrados en la salud.
CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS ALREDEDOR DEL DENGUE EN LA ROXANA DE POCOCÍ
03-CRC-30092014-CAPA-PO
AUTORES (AS)
Adrián Avendaño López, Lissette Marroquín Velázquez
LUGAR DE TRABAJO
Universidad de Costa Rica. CICOM
227
INTRODUCCIÓN
El estudio de conocimientos, actitudes y prácticas (CAP) para la prevención y control de la Fiebre del Dengue ha sido el instrumento
desarrollado desde la comunicación para la salud, para valorar el efecto de la comunicación por difusión de las intervenciones dirigidas
hacia las comunidades para atender la enfermedad. Los CAP son estudios cuantitativos basados en encuestas cerradas y estructuradas,
aplicadas en comunidades seccionadas como conglomerados o celdas en un momento determinado con respecto al proceso de
intervención. Este diseño metodológico permite el análisis e interpretación estadística de los datos, pero sacrifica el componente
cualitativo del contexto social y el impacto de las dimensiones culturales.
En el contexto latinoamericano la mayor aplicación de los CAP para Dengue se ha dado en Suramérica, en países como Colombia,
Argentina, Brasil y Paraguay entre otros. En Costa Rica se tiene como antecedente el análisis de los CAP transmitidas en medios de
comunicación masiva en el ámbito nacional, pero no se habían desarrollado experiencias de campo en comunidades con procesos de
transición hacia la urbanidad tales como las comunidades de la Roxana de Pococí, hasta el presente trabajo. Este estudio ha pretendido
indagar desde sus alcances y limitaciones, cuál es el conocimiento y percepción general de esta población sobre el Dengue.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
El CAP fue aplicado en dos comunidades de La Roxana de Pococí, San Antonio y Luis XV, las cuáles fueron seleccionadas con base en
indicadores relacionados con sus características de transición del ambiente rural al urbano con monocultivo de Piña así como su
categorización de zona endémica por Dengue. Para la obtención de datos se diseñó el instrumento “Conocimiento, percepción,
prevención e información de la fiebre del Dengue” el cual fue aprobado por el comité de Bioética de la Universidad de Costa Rica. Este
instrumento fue aplicado en cada comunidad siguiendo una estrategia donde se seccionó cada comunidad en conglomerados urbanos,
partiendo de la premisa que la Fiebre del Dengue es una antroponosis donde los aspectos ecológicos y de transmisión vectorial de la
enfermedad propician una preferencia del mosquito por habitar en estos conglomerados urbanos con alta densidad humana.
Cada conglomerado urbano fue definido con base en mapas de viviendas proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y
Censos (INEC), dentro de cada conglomerado se realizó una aplicación sistemática del instrumento mediante la participación de
miembros del equipo investigador así como agentes comunitarios pertenecientes un grupo de jóvenes de la comunidad. En total se
completaron 246 cuestionario en ambas comunidades, los datos obtenidos fueron sistematizados en el programa Excel® para
posteriormente ser analizados mediante el paquete estadístico SPSS v.19.0 y realizar la respectiva interpretación descriptiva e
inferencial.
RESULTADOS
En la figura 1 (anexo) se muestra uno de los primeros resultados del CAP, donde al preguntarle a los habitantes de la comunidad de La
Roxana sobre el concepto del Dengue la mayoría de las personas se refieren a este como un mosquito (70%) y en un menor grado como
enfermedad o como un virus. Al analizar las comunidades de El Humo y Luis XV por separado en esta pregunta no se encontraron
diferencias significativas en dicha apreciación. En la figura 2 se refirieron como prácticas principales para el manejo adecuado de
criaderos del mosquito Aedes aegypti los siguientes: evitar el almacenamiento de agua (74%), evitar dejar contenedores fuera de la casa
(73%) y mantener el patio limpio (63%). La limpieza de canoas y la eliminación de llantas fueron mencionadas con menor frecuencia. En
la tabla 3 se muestran una serie de afirmaciones con respecto a percepciones de los habitantes de la comunidad sobre conocimientos y
prácticas asociadas con la Fiebre del Dengue destacando las diferencias estadísticas entre comunidades, las cuales en el porcentaje total
brindado para el distrito no son percibidas. La comunidad de Luis XV presenta conocimientos y prácticas menos favorables para el
control del mosquito y la prevención del dengue.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Uno de los primeros aspectos por valorar del CAP es la concepción del dengue como mosquito a pesar de las múltiples intentos de las
instituciones públicas de salud y las instituciones académicas por redimir este concepto mediante constates esfuerzos por referirse al
vector como Aedes aegypti y al Dengue como el virus. Esto indica desde la comunicación para la salud y la comunicación relacional que
hay conceptos demasiado arraigados en las comunidades que requieren un proceso de traducción para su adecuada utilización en
procesos de intervención. Por otro lado, se evidencian con claridad prácticas para el manejo de criaderos como evitar la acumulación de
agua, no obstante esto no certifica que dicha práctica sea realizada.
Por el contrario otros hallazgos muestran la ausencia de líquido en la comunidad de Luis XV, propiciando la colecta de agua de lluvia
para múltiples labores del hogar generando una práctica ideal para el desarrollo del vector. Asimismo, otros criaderos como llantas son
percibidos en menor proporción, lo cual se relaciona con una mayor presencia de llantas de bicicleta, siendo la bicicleta la principal
forma de transporte en las comunidades.
Por último destaca las diferencias significativas en los porcentajes de respuesta entre las dos comunidades con respecto a la percepción
de conocimientos y prácticas vinculadas con el manejo de la Fiebre del Dengue a pesar de pertenecer al mismo distrito, ser
comunidades colindantes desde el punto de vista geográfico y pertenecer a una zona endémica por Dengue. Esto propone una crítica al
modelo CAP cuando no se diferencia social, cultural y demográficamente entre comunidades bajo el supuesto que administrativamente
son un mismo una misma localidad, dejando de lado aspectos propios de la ecología urbana.
228
ESTILOS DE VIDA DE ESTUDIANTES ENFERMERÍA UAEM
03-MEX-31082014-EVEE-PO
AUTORES (AS)
Edith Ruth Arizmendi Jaime, Lucila Hernández Reyes, Miriam Tapia Domínguez,
Paola Adanary Ortega Ceballos, María Alejandra Terrazas Meraz
LUGAR DE TRABAJO
Facultad de Enfermería de la UAEM
INTRODUCCIÓN
El estudio de los estilos de vida es complejo y pluridimensional, además de ser interesante y pertinente. Los Estilos de Vida son un
conjunto de patrones que estructuran la organización temporal, el sistema social de relaciones y las pautas consumo y/o actividades. Es
necesario comprender la definición de estudiantes universitarios son aquellos individuos que han superado fisiológica y
psicológicamente la edad adolescente y reuniendo las condiciones necesarias para desempeñar las funciones propias de los adultos,
cursan estudios universitarios, forman un grupo diferenciado del resto de la juventud e integran un grupo con un estilo de vida propio.
¿Cuáles son los estilos de vida que presentan los estudiantes de Enfermería de la Universidad Autónoma del Estado de Morelos?
OBJETIVO: Identificar los estilos de vida que presentan con mayor frecuencia los estudiantes de la Facultad de Enfermería de la UAEM
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Tipo de estudio: Estudio descriptivo y transversal, 87 universitarios durante 2012.
Instrumentos: Cuestionario autoaplicable semiestructurado con escalas validadas, se mide presión arterial, antropometría y glucosa
capilar; se recolecta información sociodemográfica y de estilo de vida.
El universo muestral de la investigación lo constituyeron 87 estudiantes de la facultad de enfermería de la UAEM. La determinación del
tamaño de la muestra responde al nivel de confianza del 95.5%, con un margen de error de +_ 5%.
Tratando de conseguir una dispersión alta y representativa del universo total, se tomaron los 3 grupos de primero y uno de segundo.
Se realiza la encuesta, posterior se procede a la depuración con la finalidad de comprobar su perfecta realización y procesamiento, el
cual se efectuó con el paquete estadístico SPSS.
Se diseñó e implemento una intervención educativa en los estudiantes, participantes: estudiantes, maestra de baile, de deportes,
nutrióloga, enfermeras. Los recursos fueron aportados por los investigadores responsables.
En la primera fase observación del tipo de alimentación, ejercicios más realizados, medición de las presión arterial, antropometría y
glucosa capilar.
Segunda fase: Cambio de menús saludables así como establecer horarios de alimentación, establecimiento de rutinas de ejercicios y
seguimiento de la medición de la presión arterial, antropometría y glucosa capilar.
Tercera fase: Resultados obtenidos posterior a la intervención.
RESULTADOS
El 55.2% pertenecen al sexo femenino, con una media de edad de 19.8 años (DE=2.6), el 68.9% se encuentran en primer semestre de la
carrera, el 2.3% reporta tener hijos, la media del IMC fue de 24.1 kg/m2 (DE=4.4) y glucosa 85 mg/dl (DE=12). En la tabla 1, se describen
las características de la población a detalle.
En la tabla 2 se muestran las proporciones de autoestima, autoeficacia y perfil de estilo de vida por sexo; la autoestima baja se presentó
en el 10.3% de los estudiantes, la autoeficacia percibida baja en el 14.9% y estilo de vida inadecuado en el 16.1%.
De las escalas de autoestima, autoeficacia y estilo de vida se obtuvieron alfa de Crombach de 0.868, 0.897 y 0.894 respectivamente.
En figura 1, se muestra que la escala de autoeficacia tuvo correlación positiva con la presión arterial sistólica (p<0.05), la escala de
autoestima se correlacionó con autoeficacia y estilo de vida (p<0.01).
229
Tabla 3. Estadísticos descriptivos de edad, antropometría, PA y glucosa
Estadísticos descriptivos
N
Mínimo
Máximo
Media
19.84
DE
Edad (años)
83
18.00
38.00
2.63
Peso (Kg)
87
34.90
106.20
66.49
14.54
Estatura (m)
87
1.50
1.91
1.66
0.09
Perímetro abdominal (cm)
85
61.00
110.00
78.57
10.89
PA Sistólica (mmHg)
85
80.00
160.00
112.66
14.69
PA diastólica (mmHg)
85
60.00
100.00
75.34
10.19
Glucosa (mg/dL)
85
56.00
118.00
85.73
12.25
Índice de masa corporal (IMC)
87
15.43
37.62
24.08
4.45
Figura 1. Relación entre autoeficacia (sumatoria de la escala) y presión arterial sistólica
30
25
20
SumaAutoeficacia
35
40
(1:<110 mmHg, 2: 110 – 130 mmHg y 3:>130 mmHg)
1
2
3
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Creemos necesario un avance hacia la mejora de la operacionalización de las variables más significativas que aborda nuestro objeto de
análisis, para aumentar la fiabilidad y validez de dichos constructos y, por tanto, de este tipo de trabajos.
Por otra parte el estilo de vida universitario del cual forman parte y, al mismo tiempo, con sus acciones y comportamiento, transforman
y construyen, representa la forma particular de vivir su vida cotidiana.
Es importante un seguimiento precisando con estudios longitudinales que confirmen en que medida el estilo de vida universitario
influye y determina la incorporación a otro estilo de vida más específico.
230
EL INTERCAMBIO ENTRE CONOCIMIENTO CIENTÍFICO Y TRADICIONES INDÍGENAS
03-USA-30082014-ICCT-PO
AUTORES (AS)
Karin Gastreich, Barbara Dugelby
LUGAR DE TRABAJO
Avila University - Organización para Estudios Tropicales
231
INTRODUCCIÓN
La escala y la complejidad de los desafíos en el área de salud pública hacen necesario un flujo de comunicación cada vez mejor entre
diferentes áreas y tradiciones de atención médica. Mientras el sistema de salud occidental, con su base en el método científico, nos ha
dado herramientas muy poderosas para la prevención y la superación de las enfermedades, la medicina tradicional sigue siendo
fundamental para muchas culturas alrededor del mundo. Además, la medicina tradicional ofrece sus propios conocimientos
importantes, como por ejemplo, el uso de plantas medicinales, que también han resultado importantes para la medicina moderna, y la
atención a la salud desde una perspectiva holística, es decir emocional y espiritual, como parte del proceso de superar las
enfermedades. Aquí presentamos un modelo para fortalecer el enlace entre el conocimiento tradicional indígena y el conocimiento
científico.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
El Programa Native American and Pacific Islander Research Experience (NAPIRE), dirigido por la Organización para Estudios Tropicales,
empezó en el 2005 y se realiza cada año durante los meses de junio y julio en la Estación Biológica Wilson, San Vito, Coto Brus. Con el
apoyo del Louis Stamps Alliance for Minority Participation y el National Science Foundation, se ha financiado a más de 180 estudiantes
de los tribus y pueblos indígenas de los EE.UU. y las Islas Pacíficas, para que realicen investigación de campo en ecología. Además del
enfoque científico, el programa lleva un fuerte componente cultural que facilita intercambios entre los estudiantes y los pueblos
indígenas de Costa Rica.
RESULTADOS
Los estudiantes que participaron reportan a través de entrevistas formales e informales que el programa les ha dado la confianza y la
motivación para seguir una carrera en las ciencias, conservando siempre sus identidades culturales. Un resultado interesante y no
esperado del programa ha sido un diálogo fuerte y constante sobre la contribución que pueda aportar las culturas indígenas al proceso
científico. Este diálogo se ha realizado a través de talleres y seminarios, con el reconocimiento de oportunidades importantes para la
salud y la medicina. A través de los años, el diálogo se ha amplificado para incluir no solo los estudiantes, sino que también
investigadores profesionales, consejeros universitarios, líderes de las tribus y pueblos indígenas, entre otros.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
NAPIRE se presenta como un modelo que se podría aplicar en otros contextos para fomentar respeto hacía diferentes sistemas de
conocimiento, no sólo para motivar estudiantes indígenas a asumir carreras en ciencia y medicina, sino que también para contribuir a
una diversidad cultural que a su vez pueda fortalecer el campo de salud público para enfrentar mejor los desafíos del mundo actual.
VIGILÂNCIA INTEGRADA DO VÍRUS DA DENGUE
03-BRA-28092014-VIVD-PS
AUTORES (AS)
Cristian Antonio Rojas, Carmen Justina Gamarra, Alejandra Belen Dip, Mariana Rey Varela,
Alesson Ferreira Barbosa, Lorena Carolina Moncalvo Dalmas, Tavilane Ventura Ribeiro
LUGAR DE TRABAJO
UNILA
INTRODUCCIÓN
A dengue é uma doença provocada por um vírus transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. Existem quatro sorotipos virais que se
distribuem pelo mundo e flutuam sazonalmente sob diversas condições meteorológicas. A pesar dos esforços, a erradicação total deste
vetor tem se mostrado extremamente difícil, pelo que um sistema de monitoramento, como estratégia paliativa, se faz necessário. Por
este motivo, um grupo de professores da Universidade Federal da Integração Latino-americana (UNILA) idealizamos projeto com
enfoque multidisciplinar para abordar este problema de saúde pública. Inicialmente o objetivo foi formar uma equipe com proficiência
na detecção da presença do vírus mediante ferramentas de biologia molecular, composta por alunos da carreira de Ciências Biológicas.
Esta equipe trabalhou em estreita colaboração com uma segunda equipe formada por alunos da carreira de Saúde Coletiva que teve a
dupla missão de 1) selecionar escolas da rede pública de Foz do Iguaçu para participar de um sistema de colocação e monitoramento de
armadilhas para coleta de larvas de Aedes aegypti e 2) Conscientizar aos participantes na importância do monitoramento assim como
da erradicação de focos de proliferação, a partir de visitas periódicas onde uma serie de seminários abordarão diversos aspectos da
doença, tais como a biologia do vetor, o ciclo do vírus e os comportamentos de risco. Os alunos das escolas incluídas no projeto
visitaram o laboratório de biologia molecular para se familiarizar com a técnica, obtendo desta forma, uma visão geral do esquema de
monitoramento do qual eles mesmos fazem parte. Além disto, os resultados do monitoramento foram expostos em seminários
ministrados nas escolas envolvidas, com o que a comunidade também teve conhecimento do trabalho realizado junto aos alunos. Em
este sentido, nossa hipótese de trabalho foi que o fato da comunidade ser uma parte fundamental do esquema de monitoramento seria
fundamental na conscientização da necessidade de adoção de medidas de segurança.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Extensão
A equipe responsável pelo projeto esteve constituída por 4 professores da UNILA e 10 alunos de graduação dos cursos de Saúde
Coletiva e Ciências Biológicas. Foram responsáveis pelas visitas as escolas 2 professores da UNILA e 6 a 10 alunos envolvidos no projeto.
A escola da rede pública é selecionada e as autoridades máximas são consultadas previamente sobre o interesse de participar no
projeto. No caso de aceite, é escolhida uma turma com alunos dentre 7 e 10 anos. Nas visitas semanais são desenvolvidas junto com os
alunos, e sob a supervisão da professora responsável, as seguintes atividades: Apresentação do projeto; Circulação de saberes prévios;
constituição do equipe de trabalho (confecção de logo, escolha de nome); treinamento sobre montagem e monitoramento de
armadilhas; discussão do evento de socialização interna; visita ao laboratório de biologia molecular; formação de grupos de trabalho
(montagem de curta-metragem, spot radial e cartazes); realização do evento de socialização.
Biologia Molecular
Os mosquitos foram capturados com armadilhas AdulTrap. Estas armadilhas possuem a característica fundamental de não permitir a
proliferação de mosquitos no seu interior. Após identificação os mosquitos vivos capturados foram colocados imediatamente em
RNALater para conservação. Foram utilizados somente mosquitos Aedes aegypti ou Aedes albopictus. No laboratório de Biologia
Molecular os mosquitos foram agrupados de a 10 individuos e o RNA é extraído mediante o protocolo baseado em Isotiocianato de
Guanidina. Brevemente, 10 mosquitos foram macerados com 1mL de Trizol com o auxilio de esferas de vidro. Posteriormente foi
adicionado clorefórmio: álcool isoamílico para a separação de fases. Seguidamente as amostras foram centrifugadas para a separação
de fases. A fase orgânica é descartada. O sobrenadante aquoso foi utilizado para a precipitação com isopropanol. O precipitado foi
lavado com etanol 70%. A qualidade do RNA foi checada em gel de agarose 0,8%. Posteriormente as amostras de RNA foram
quantificadas por espectrofotometria e convertidas a cDNA. Os cDNAs foram posteriormente amplificadas por PCR convencional com
primers descritos no trabalho de Lancioti et al de 1992. As amostras foram confirmadas mediante um PCR adicional
232
RESULTADOS
Atividades
SEMANA 1: Apresentação do Projeto para as autoridades da escola e os professores.
SEMANA 2: Apresentação dos alunos do projeto - Circulação de conhecimento prévio sobre Dengue - Escolha do nome para a equipe.
Trabalhar na identidade do projeto.
SEMANA 3: Socialização: nome da equipe. Desenvolvimento de elementos distintivos da "equipe" – Treinamento na instalação e
monitoreamiento das armadilhas
SEMANA 4: Monitoreamiento das armadilhas - tópicos surgidos nas sessões anteriores
SEMANA 5: Trabalhando para a socialização interna: apresentação e discussão de propostas e ideias - Monitoreamiento das armadilhas
SEMANA 6: Monitoreamiento das armadilhas - Preparação de socialização interna - Participação da Radio WebUnila / Curso de Cinema
SEMANA 7: Visita ao Laboratório de Biologia Molecular - Atividades de laboratório planejada para a realização junto com os alunos
(apresentação de material biológico). Monitoreamiento das armadilhas
SEMANA 8: Dia de socialização interna. Exposição da equipe da UNILA: atividades de encerramento. Devolução da equipe da UNILA para
a turma, professores e direção da escola - Apresentação de um vídeo com gravações de atividades, fotografias dos alunos em ação e
outros registros obtidos - Monitoreamiento das armadilhas.
Produtos:
Foram produzidos um video de curta duração e um spot de radio, mural de fotos e atividades dos alunos.
Análises
Foram analisadas 20 amostras, todas negativas para a presença do vírus.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
O presente projeto consistiu em uma confluência de atividades. Por um lado tivemos o trabalho com as crianças da rede escolar pública
com os quais se trabalharam conceitos como Cidadania, Saúde, Higiene, Educação ambiental e Biologia de Vetores de doenças. Todos
estes assuntos são de extrema importância para formar cidadãos conscientes do papel ativo que é necessário para lutar contra
problemáticas complexas, como é o caso da Dengue. É justamente na infância que os seres humanos são mais flexíveis para adquirir
conhecimentos atitudes e práticas adequadas. Por outro lado, a escola faz parte de um sistema de monitoramento. Uma vez finalizado
o trabalho na escola, a mesma continua sendo um ponto de coleta, com acompanhamento dos alunos. Novas escolas vêm sendo
incorporadas até um total de 10, todas elas localizadas em pontos estratégicos da cidade, escolhidos por se tratarem dos sítios de
propagação inicial nas temporadas epidemiológicas anteriores. Cabe destacar que a nossa estratégia pode ser adaptada (e estamos em
essa fase atualmente) para a detecção de outros vírus que utilizam Aedes como vetor, tais como o Chikungunya e o Vírus da Febre
Amarela.
233
PERCEPÇÃO DE ENFERMEIROS SOBRE PRÁTICAS MATERNAS DE ALIMENTAÇÃO INFANTIL
03-BRA-29092104-PESP-PS
AUTORES (AS)
LucianeSimões Duarte, Elizabeth Fujimori, Aurea TamamiMinagawa, Claudia Nery Teixeira Palombo
Lugar de trabajo
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
234
INTRODUCCIÓN
Mãesdesempenham papel primordial naconstrução de bons hábitos alimentares nos primeiros anos de vida da criança,
contribuindonaformação permanente de práticas alimentares saudáveis e naprevenção da morbi-mortalidade infantil. Naatenção
básica, o enfermeiroassume importante responsabilidade no apoioàspráticas maternas orientando escolha, preparo e oferta de
alimentação saudável e oportuna com vistas ao potencial máximo de crescimento e desenvolvimento da criança. Supõe-se que a
atuaçãodessesprofissionaisseja limitada emfunção da percepção equivocada que possuem sobre o papel das mãesnaprática alimentar.
Assim, o objetivo écompreender a percepção de enfermeiros sobre as práticas maternas de alimentação infantil.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
Estudoexploratório de abordagemqualitativa que integra investigaçãomaisampladesenvolvida em município de pequeno porte do
Estado de São Paulo/Brasil. Grupo focal foi realizado durante capacitação de profissionais de saúdeemaconselhamento nutricional.
Participaram 11 enfermeiras da Atenção Básica emtrêsencontroscom a questãonorteadora: Como as mãescuidam da alimentação de
seusfilhos? As discussões do grupo foram gravadas, transcritas e submetidas à análise de conteúdo, considerando como referencial a
Estratégia Nacional para Alimentação Complementar Saudável que propõe o fortalecimento de ações de apoio e promoção à
alimentação complementar saudável no Sistema Único de Saúde a qualificação dos profissionais da Atenção Básica, tendo como base os
“Dezpassos para umaalimentaçãosaudável. Estudoaprovado por Comitê de Ética em Pesquisa e autorizado pela diretoria de saúde do
município.
RESULTADOS
Análise do material revelou que napercepção dos enfermeiros as mãesapresentampráticasinadequadasquanto à alimentação de
seusfilhos, caracterizada pela nãoamamentação, desmame precoce, introdução de alimentação complementar precoceoutardia. Para os
enfermeiros, essaspráticasdecorrem de crenças e costumes familiares; da falta de experiência e paciência das mães
(algumasmuitojovens) no preparo e oferta dos alimentos àscrianças; e das formas de trabalhar e viverdessapopulação. Para os
profissionais, contribuem para a prática alimentar inadequada, a baixaadesãoaoserviço público de saúde, os benefíciosoferecidos pelo
governo (Leve Leite entre outros) e a influência da mídia. A sobrecarga de trabalho do enfermeironaunidade de saúdefoi referida como
aspecto que prejudicasuaatuação junto àsmães. Contudo, reconhecem a importância do seu papel no desenvolvimento de ações para a
promoção de práticassaudáveis de alimentação.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
As enfermeirasapresentaramumapercepção negativa das práticas maternas de alimentação infantil. Atribuemtaispráticas à
inexperiência e vontade das mães, baixaadesãoaoserviço, contexto socioeconômico-cultural, mídia e benefícios do governo. Não se
culpabilizam pelas práticas maternas inadequadas e justificam como fator limitante para suaatuação o processo de trabalho.
Entretanto, além do direcionamento político, os profissionaisprecisamcompreender que a educaçãoemsaúde é uma das
suasprincipaisatribuições, sobretudonaatenção básica. Oinvestimento emcapacitação dos enfermeiros, bem como em políticas públicas
que garantammaiorarticulação entre os diferentes setores da sociedadepodem contribuir para a melhoria das práticas de alimentação e
a promoção da saúde infantil.
CIÊNCIA, ESPIRITUALIDADE E SAÚDE COMO COMPONENTE CURRICULAR DO CURSO DE NUTRIÇÃO
03-BRA-30082014-CESC-PS
AUTORES (AS)
Ana Cristina Rodrigues Mendes, Maiane Conceição da Rocha, Rúbia Natali Pinho Carvalho
Lugar de trabajo
Universidade do Estado da Bahia, (UNEB), Brasil, Instituto Quatro Estações, Salvador-Bahia, Brasil
235
INTRODUCCIÓN
A inclusão dos estudos científicos sobre espiritualidade e saúde já se constituem uma realidade em diversas universidades no mundo,
como nos Estados Unidos e países europeus.No Brasil, entretanto, aindaé minoritário o número deuniversidades que abordam o tema
nos currículos acadêmicos dos cursos de saúde. É provável que o conhecimento sobre a visão integrada do ser humano, seja útil
durante a formação acadêmica nos cursos de saúde, permitindo a compreensão das interferências de natureza biopsicossocial e
espiritual no processo saúde-doença.Nesse sentido, oobjetivo do estudo foitraçar um perfildos estudantes do curso de Nutrição da
Universidade do Estado da Bahia, no Brasil, em relação ao seu posicionamento quanto à inserção do tema “ciência, espiritualidade e
saúde” como componente curricular do referido curso.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Foi realizado um estudo quantitativo e descritivoacerca do posicionamento dos estudantes de Nutrição quanto à inserção do tema
Ciência, Espiritualidade e Saúde na formação acadêmica e suas possíveis repercussões na prática profissional.A amostra foi composta
por 87 estudantes regularmente matriculados no Curso de Graduação em Nutrição. Os dados foram obtidosa partir da aplicação de uma
escala de Likertcom 05 pontos, composta por 12 itens.O coeficiente Alfa de Cronbach, que mede a consistência interna dos itens,obteve
o valor de 0,895 revelando um bom nível de confiabilidade na escala proposta para o estudo. A avaliação dos estudantesfoi
expressapelo cálculo das frequências absolutas e relativas das respostas e da análise estatística descritiva da população total (escore),
buscando-se identificar perfis distintos de percepção entre os respondentes.
RESULTADOS
Considerando os pontos de corte adotados para classificação da percepção, observou-se que 67% dos alunos mostraram uma
percepção positiva ou favorável à inserção do tema Ciência, Espiritualidade e Saúde como componente curricular na formação
acadêmica.Quando questionados sobre a inserção do tema espiritualidade no contexto da saúde, no curso de nutrição e os seus
benefícios houve uma grande variabilidade nas respostas. Essa dispersão de respostas entre os alunos pode ser explicada pelo
desconhecimento por parte dos mesmos, das evidências na literatura científica sobre a ligação entre espiritualidade, ciência e saúde.
Apesar de tal variabilidade, mais de 50% dos estudantes concordaram total ou parcialmente com a inclusão do tema espiritualidade
como componente curricular do curso de Nutrição. Observou-se ainda que 81,6% dos estudantes concordaram que ter conhecimento
dos sintomas físicos e/ou mentais e experiências espirituais ajudará ao futuro profissional a lidar de forma mais humanizada na sua
prática profissional.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
O estudo mostrou que, a maioria dos respondentestem noção do conceito de espiritualidade e religiosidade, apesar de serem questões
bastante subjetivas. A partir dos resultados do estudo, pode-se concluir que a maioria dos estudantes aprovam a implantação do
referido tema na matriz curricular. Adicionalmente, os respondentes acreditam que a compreensão científica sobre o assunto pode
auxiliar no entendimento dos processos saúde-doença, sintomas físicos e mentais,podendo ainda, contribuir para uma formação
profissional humanizada. Conclui-se quea formação eatuação pautadanuma visão integrada do ser humano pode impactar
positivamente as comunidades envolvidas e inovar as práticas e ações de saúde.
CAPACITAÇÃO DE PROFISSIONAIS DE SAÚDE EM ACONSELHAMENTO NUTRICIONAL
03-BRA-30092014-CPSA-PS
AUTORES (AS)
Claudia Nery Teixeira Palombo, Elizabeth Fujimori, Aurea Tamami Minagawa,
Luciane Simões Duarte, Rosali Juliano Marcondes Montero
LUGAR DE TRABAJO
Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo, Prefeitura Municipal de Itupeva
INTRODUCCIÓN
Estudos apontam que a capacitação em aconselhamento nutricional contribui para a melhoria das práticas maternas e também dos
profissionais de saúde com relação à nutrição e alimentação infantil. Entretanto, pouco se tem abordado sobre essa temática o que
justifica o desenvolvimento deste estudo, que tem como objetivo avaliar conhecimentos e práticas de profissionais de saúde antes e
após a capacitação em aconselhamento nutricional.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Este estudo de intervenção do tipo ‘antes-depois’, de abordagem quanti-qualitativa, integra uma investigação mais ampla desenvolvida
em município de pequeno porte do Estado de São Paulo/Brasil. Foi conduzido com 53 profissionais de saúde (11 enfermeiros, 14
auxiliares de enfermagem e 28 agentes comunitários de saúde) da atenção primária do município. Foram realizadas 4 oficinas (grupos
focais) de capacitação com estratégias participativas entre Setembro/2013 e Fevereiro/2014. Aplicou-se um teste de conhecimentos
antes e depois da capacitação. Os grupos focais foram gravados, transcritos e submetidos a análise de conteúdo. Os temas abordados
foram: uso da Caderneta de Saúde da Criança como instrumento de promoção da saúde; acompanhamento do crescimento e
desenvolvimento infantil; vigilância dos distúrbios nutricionais; dez passos para alimentação saudável para crianças menores de 2 anos;
técnicas de comunicação e aconselhamento nutricional.
RESULTADOS
Mais de 90% dos participantes não havia recebido qualquer capacitação em alimentação infantil. Somente metade dos enfermeiros
realizava consultas de puericultura diária ou semanalmente, um quarto desenvolvia grupos educativos nos serviços de saúde e apenas
13 profissionais realizavam visita domiciliária todos os dias. Dois terços dos profissionais consideravam seus conhecimentos em
aconselhamento nutricional como “bom”, porém 42% utilizavam “pouco” na rotina de trabalho. O teste de conhecimento mostrou maior
número de acertos no pós-teste, com destaque para condutas a serem tomadas, que passou de 9% para 62%; avaliação nutricional de
11% para 58%; técnicas de aconselhamento nutricional, de 11% para 48%; e técnicas de comunicação de 30% para 76%. Análise
qualitativa preliminar evidenciou que os profissionais de saúde associavam os distúrbios nutricionais infantis à negligência materna e à
precariedade das condições de vida da população. Demonstraram pouca autonomia na assistência à saúde da criança, atribuindo ao
médico e à nutricionista a responsabilidade pelas ações de vigilância e orientação nutricional. Após capacitação conseguiram identificar
que suas práticas inadequadas estavam relacionadas ao déficit de conhecimento na temática abordada.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Os profissionais de saúde não realizavam as atividades mínimas recomendadas pelo Ministério da Saúde, o que foi reconhecido após a
capacitação como decorrente do baixo conhecimento sobre a temática. Considerando que os aspectos nutricionais representam eixo
estruturante da assistência à saúde da criança na atenção primária, a capacitação dos profissionais de saúde em aconselhamento
nutricional é fundamental, pois contribui para ampliar o conhecimento dos profissionais que poderão transformação suas práticas na
rotina dos serviços.
236
PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE JÓVENES CHILENOS ENTRE 15-24 AÑOS
03-CHI-30082014-PEJC-PS
AUTORES (AS)
Gonzalo Ignacio Santibañez Tucas, Paulina Valeria Guzmán Sáez, Rocío del Pilar Gutiérrez Abarzúa
Lugar de trabajo
Estudiantes Universidad Finis Terrae
237
INTRODUCCIÓN
Se desconoce el comportamiento y hábitos más prevalentes que caracterizan a la población entre 15 y 24 años de edad en chilenos. Por
tanto, el objetivo de este estudio es proporcionar una síntesis del perfil epidemiológico de los aspectos sociodemográficos, nutricionales
y de salud general de la población joven de Chile según la encuesta nacional de salud 2009-2010. Este grupo de habitantes posee
características particulares asociadas a la salud. En detalle se analizará dependencias nocivas para la salud como el consumo de tabaco y
alcohol, ya que son factores de riesgo para producir futuras dependencias. En suma, también se expondrá sobre la actividad sexual y
reproductiva que genera curiosidad por nuevas experiencias produciendo conductas de riesgo. Agregado a esto, el aumento del
sedentarismo e inadecuada alimentación conllevan a una mayor frecuencia depatologías metabólicas a menor edad. La salud mental
como trastornos del sueño y depresión son cada vez más frecuentes y se asocian a una constante irritabilidad y estrés diario.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
El estudio es de tipo descriptivo, el cual evaluó en forma cuantitativa la prevalencia y distribución por sexo de determinadas variables.
Para esto se analizó la Encuesta Nacional de Salud 2010 (ENS), cuyo diseño es de prevalencia y su muestra fue de 812 jóvenes. Las
variables elegidas por nuestro equipo fueron estado nutricional, exposición a tabaco y alcohol, trastornos de sueño y salud sexual en
jóvenes. A continuación se analizaron las tablas de las variables escogidas y se realizó una descripción de cada una con la información
más relevante con el objetivo de describir el perfil epidemiológico juvenil. Se utilizaron medidas de dispersión desviación estándar y
coeficiente de variación para obtener información sobre la heterogeneidad de la muestra.
No se necesitó disponer de recursos ni permisos éticos.
RESULTADOS
El presente trabajo tiene como objetivos analizar el patrón epidemiológico del grupo de interés, orientándose a la difusión global de
nuevos conocimientos a partir de una visión general de las características de los jóvenes, para formular posibles respuestas a
interrogantes sobre la prevalencia de los hábitos de este grupo etario. Esto nos ayudará a corregir los factores de riesgo para prevenir
futuras patologías. Así, se pretende incentivar a los profesionales de la salud a seguir profundizando sobre el perfil que caracteriza a
este rango de edad.
Los resultados respondieron positivamente a nuestros objetivos, ya que se logró plasmar a través de tablas y gráficos cuál es el contexto
actual de los adolescentes, encontrándose una concordancia entre los hábitos practicados y el desarrollo posterior de patologías.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Luego de generar un perfil epidemiológico en los jóvenes chilenos se vio que la presencia de hábitos riesgosos para la salud ya están
presentes a edades tempranas, por consiguiente la disminución de estas es importante para reducir las futuras patologías metabólicas,
cardiovasculares y sexuales. Tomando en cuenta que evitándolas aumenta la sobrevida de la población.
SOBREPESO-OBESIDAD EN UNIVERSITARIOS DEL NORTE MEXICANO
03-MEX-30092014-SOUN-PS
AUTORES (AS)
Mario Alberto Rivera Guillén, Guadalupe Ocampo Gómez, José Manuel Martínez Gallegos
Adriana López Esquivel, Alhelí Calderón Villarreal
Lugar de trabajo
Universidad Autónoma de Coahuila
INTRODUCCIÓN
La prevalencia de obesidad y sobrepeso es uno de los mayores problemas de salud en la sociedad actual, debido a su relación con la
morbimortalidad por enfermedades cardio-vasculares y diabetes, presentándose a edades cada vez más tempranas. Entre las
poblaciones se han reportado diferencias geográficas, siendo México uno de los principales países en desarrollarla, y en él, la región
norte la quien expone una mayor prevalencia. Por lo que el presente estudio objetiva la determinación del sobrepeso y la obesidad y su
relación con el desarrollo de hiperglicemia, hipertensión arterial e hipercolesterolemia en población de jóvenes universitarios del norte
de México.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
La presente investigación es un estudio observacional analítico de muestra única. El número de estudiantes muestreados fue de 2,347, a
quienes se les tomaron sus medidas antropométricas así como glicemia en ayuno, tensión arterial y colesterol. El muestreo se realizó en
los estudiantes de 15 escuelas y facultades de la Universidad Autónoma de Coahuila Unidad Torreón, al inicio del año escolar 2012.
RESULTADOS
Se obtuvo una frecuencia de sobrepeso y obesidad combinada (31%), en comparación con el peso normal y bajo peso, presentando una
tendencia mayor en los adultos (42.7%) sobre los adolescentes (29.4%), los estudiantes con obesidad presentaron en comparación con
los de peso normal, el doble de alteraciones en la glucosa (14.4%/28.9%), más de cuatro veces tensión arterial elevada (4.8%/22.4%) y
más de tres veces hipercolesterolemia (5%/18.4%).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
DISCUSIÓN: Los resultados encontrados refuerzan lo reportado con la literatura en poblaciones universitarias, donde se percibe que el
sobrepeso y la obesidad han aumentado en la población joven de México, sin coincidir con población abierta en el mismo rango de
edad. Este supuesto aún no se aborda en suficientes estudios epidemiológicos regionales, y específicamente en el norte mexicano no
existe bibliografía suficiente de la prevalencia del sobrepeso y la obesidad en jóvenes del nivel medio superior y superior.
CONCLUSIONES: De 3 a 4 estudiantes de cada 10 presento sobrepeso u obesidad. Los alumnos con sobrepeso y obesidad presentaron
un riesgo de 2 a 4 veces mayor de presentar hiperglicemia, tensión arterial elevada e hipercolesterolemia en comparación con el resto
de la población estudiantil.
238
EJE TEMÁTICO: GOBERNANZA Y SALUD
FIOCRUZ NO PROCESSO DE INTEGRAÇÃO LATINO AMERICANA
04-BRA-08102014-FPIL-PO
AUTORES (AS)
Alvaro Hideyoshi Matida
Lugar de trabajo
Centro de Relaciones Internacionales en Salud – CRIS Fundación Oswaldo Cruz - FIOCRUZ
INTRODUCCIÓN
Os imensos desafios, ligados a pobreza e ao enfrentamento das assimetrias e das inequidades sociais por que atravessam o conjunto
dos países Latino Americanos ao longo dos últimos anos, despertou na sociedade civil e política a necessidade de se buscar estratégias
para promover uma integração na região. Nesse processo surgiram, nos últimos anos, inúmeras entidades na região.
É nesse cenário que, em 2008 surge a União das Nações Sul Americanas/UNASUL, e em 2010, a Comunidade dos Estados
Latinoamericanos e Caribenhos/CELAC, como iniciativas de extrema relevância, vinculadas ao processo de democratização e integração
da região.
No setor Saúde, em que pese o fato de que, no âmbito da CELAC, os Chefes de Estado da América Latina e Caribe, não tenham ainda
criado uma instancia especifica, na UNASUL os Ministros da Saúde dos doze países integrantes, reunidos em Santiago do Chile, em abril
de 2009, fundaram o Conselho de Saúde da UNASUL. Este Conselho reunido em Cuenca, no ano seguinte, aprovou o Plano Quinquenal
UNASUL Saúde 2010-2015.
Consonante com esses inúmeros fóruns, associações e cúpulas regionais, a Fundação Oswaldo Cruz – FIOCRUZ vem garantindo ações e
suporte a esse processo de integração Latino Americana, buscando a redução das desigualdades e inequidades em saúde.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Estudo descritivo apresentando como resultados as ações recentes de cooperação entre a Fiocruz e parceiros.
RESULTADOS
Considerando as declaraçõese orientações recentes de fóruns globais, particularmente aqueles ligados às Nações Unidas (Roma 2003;
Paris 2005, Accra 2008 e Busan 2011) e a luz de cúpulas regionais, em especial a implementação do Plano Quinquenal UNASUL Saúde
2010-2015; a FIOCRUZ vem desenvolvendo o uma abordagem intitulada “cooperação estruturante em saúde”. Essa abordagem parte de
uma planificação estratégica conjunta dos parceiros, cuja implantação implica apropriação e ajuste das soluções propostas e não a
simples adoção dessas iniciativas. Trata-se de uma interação horizontal, cooperação sul-sul, entre parceiros, realçando o caráter de
solidariedade na cooperação com países Latino Americanos e Africanos (Países Africanos de Língua Oficial Portuguesa/ PALOP). A
Fiocruz vem coordenando as ações da Rede Internacional de Educação de Técnicos em Saúde (RETS), e é da Secretaria Executiva da
Rede de Institutos Nacionais de Saúde (RINS) e da Rede de Escolas Nacionais de Saúde Publica (RESP). Ainda no âmbito das cooperações
multilaterais, a Fiocruz em 2011, contribuiu na criação do Instituto Sul Americano de Governo em Saúde /ISAGS, ligado ao Conselho de
Saúde da UNASUL e atualmente, com as iniciativas de formação de profissionais de saúde para a região, fomenta a sua consolidação.
Nas cooperações bilaterais, nos últimos anos, os esforços se concentram na Argentina, a partir de 2013, foram definidos em conjunto
com os parceiros as iniciativas de capacitação e pesquisa em Saúde a serem desenvolvidas em região de fronteira Brasil-Argentina.
No Peru, ao longo da ultima década, o fortalecimento do INS – Peru vem resultando em ações na aérea de Transferência tecnológica
para a produção de medicamentos; Curso técnico Saúde Ambiental e Controle de Vetores;e Cooperação em Planejamento estratégico
em Saúde. Também serão apresentadas ações de cooperação da Fiocruz com o Uruguai, Paraguai; El Salvador, Costa Rica e Haiti.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
A Fiocruz, nos últimos anos, harmonizada com esses inúmeros fóruns, associações e cúpulas regionais, vêm garantindo, através de
ações de cooperação estruturante em saúde, o suporte e a promoção da integração Latino Americana, buscando a redução das
desigualdades e inequidades em saúde.
239
PERCEPCIÓN DE INVESTIGADORES/AS Y UTILIZACIÓN DE RESULTADOS EN POLÍTICAS DE SALUD EN CHILE
04-CHI-11102014-PIUR-PO
AUTORES (AS)
Waldo Aranda, Alvaro Torres Gálvez, Eric Tapia Escobar, Giorgio Solimano Cantuarias, Alex Alarcón Hein
Lugar de trabajo
Escuela de Salud Pública, Universidad de Chile
240
INTRODUCCIÓN
Los significativos y acelerados cambios en los factores de riesgos individuales y colectivos, la persistencia de desigualdades en el acceso
y calidad de los servicios de salud, el acelerado desarrollo científico y tecnológico y los nuevos dilemas éticos, entre otros, plantean
grandes desafíos a nivel nacional y global que requieren ser enfrentados de manera efectiva e integral, partiendo por la investigación.
Sin embargo, creemos que esto no es sufiente, debemos avanzar en fortalecer lazos entre investigación y políticas públicas.
El propósito de estainvestigación fue estudiar las principales características de los proyectos financiados en Chile por el Fondo Nacional
de Investigación en Salud - FONIS, que representan la mayor fuente nacional de recursos para la investigación en salud pública.
Los resultados de este estudio proporcionan nuevos antecedentes para la formulación de propuestas que contribuyan a fortalecer la
investigación en salud pública y la real opción de que sus resultados se transformen en políticas públicas o programas específicos en
salud.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Tipo de Estudio: Cuantitativo Descriptivo-Cualitativo según etapa de diseño.
Diseño: 4 etapas
Análisis descriptivo de base de datos proporcionada por Consejo Nacional de Ciencia y Tecnología – CONICYT para caracterizar los
proyectos adjudicados para el período 2004-2010. (N=120)
Encuesta “on-line” con preguntas cerradas a investigadores/as responsables de los proyectos de investigación realizados entre los años
2004-2010; muestra no probabilística por cuotas (N=170, n=104).
Entrevista en profundidad a investigadores/as; se utilizaron criterios de institución, disciplina, periodo de realización y cantidad de
proyectos realizados, temas o líneas de investigación y tipo de estudio o metodologías empleadas;muestra no probabilística
intencionada (n=13)
Entrevista en profundidad a formuladores de política (policymakers); muestra no probabilística intencionada (n=4)
La investigación no tuvo implicancias éticas ya que la metodología a usar incluyó:

Análisis de información pública disponible sobre proyectos FONIS ejecutados en el período 2004-2010.

Encuesta por vía electrónica a investigadores/as responsables de proyectos financiados por el Fondo Nacional de Investigación
en Salud-FONIS.

Entrevistas a una muestra de dichos investigadores/as y a un grupo de formuladores de políticas de salud.
RESULTADOS
El 83% de investigadores señala que sus resultados no han sido incorporados en políticas de salud.
De los investigadores, el 23,2% lo hace en el campo de la Medicina Clínica, el 19,5% en Salud Pública, el 14,6% en “Otras ciencias de la
salud” y el 11% en Epidemiología.
El 66% de los investigadores señala que 24 meses es ‘poco tiempo’ para realizar una investigación.
El 61% señala que fue ‘difícil’ o ‘muy dificil’ conformar y mantener el equipo de investigación.
El 62% señaló que fue ‘difícil’ o ‘muy difícil’ establecer alianzas con otras instituciones de investigación.
Los investigadores/as poseen un nivel medio-bajo de influencia (3 de 7 puntos) en decisiones de implementación de políticas con los
resultados de sus investigaciones. El 87% señala que no existen instancias formales de comunicación entre investigadores y
formuladores de política (policy makers; solo el 13% investigadores reconoce su existencia.
El 54% de los investigadores señala que tiene una “mala” imagen y el 6% una “muy mala” imagen de los formuladores de política.
Los investigadores que postulan a los recursos de FONIS tienen bien definida su posición acerca de la relevancia de la investigación, en
general, para la elaboración de políticas públicas. Existe correlato con el interés público y sus resultados, los que deben estar al servicio
de la toma de decisiones, particularmente aquellas que dicen relación con políticas públicas.
Existe la percepción de que la ciencia y las decisiones políticas trabajan en esferas distintas que no tienden a encontrarse, mientras lo
esperable es que la ciencia trabaje en función de objetivos relacionados con hacer un aporte público y que el Estado, por su parte,
fundamente sus decisiones en la evidencia científica.
Los investigadores perciben que la investigación científica no es tomada en cuenta por el grupo de policy makers, ya que la elaboración
de políticas públicas, en general, no nace de la evidencia científica, sino está basada en cuestiones ajenas a ella.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Se visualiza una distante relación entre investigación y formulación de políticas públicas de salud en el marco del Fondo Nacional de
Investigación en Salud – FONIS en Chile.
Los investigadores/as sienten que sus investigaciones no tienen una repercusión significativa en la formación de políticas públicas de
salud. Y esto se contradice con su espíritu inicial al investigar de hacer trascender sus investigaciones al ámbito de las políticas públicas.
No existe una vinculación formal entre investigación y formación de políticas. En este sentido se hace necesario crear una instancia de
coordinación entre la institucionalidad garante de la administración del fondo de investigación y el propio Ministerio de Salud de Chile.
El fondo nacional de investigación en salud de Chile - FONIS requiere de cambios en su estructura y alcances, toda vez que fue
concebido para fomentar la investigación y que estas posteriormente sean utilizadas en la formación de políticas precisas para la
población.
Se debe analizar la distribución en las áreas temáticas deadjudicación de los fondos de investigación, toda vez que se observa que un
alto porcentaje de proyectos adjudicados corresponde al campo clínico y no precisamente al campo de salud pública, objetivo inicial de
la creación del FONIS.
Se propone que la Secretaría Ejecutiva del FONIS pueda crear en conjunto con Ministerio de Salud un instrumento preciso que analice
en profundidad las mejores investigaciones en salud para que estas sean presentadas como política pública con alcance regional o
nacional a las altas autoridades.
Existe un ámbito de abordaje primario de esta investigación y que se infiere como necesaria para próximas investigaciones, la relación
entre formuladores de política y la instancia siguiente, los tomadores de decisiones. Esta diada también exige profundizar en la relación
formal entre la decisión de traducir una investigación en política pública en su diseño y el paso siguiente que corresponde a la decisión
de implementarla.
241
TRATAMIENTO ACORTADO ESTRICTAMENTE SUPERVISADO BASADO EN COMUNIDAD
04-COL-28092014-TAES-PO
AUTORES (AS)
Sandra Patricia Escandón Moncaleano
Lugar de trabajo
Bogotá
INTRODUCCIÓN
La estrategia del Tratamiento Acortado Estrictamente Supervisado (TAES) basado en la comunidad, se constituye en una de las
principales herramientas para mejorar la salud de las personas afectadas por la Tuberculosis, un problema de salud pública asociado a
diferentes factores sociales que se estima afecta a más de 15.000 personas en Colombia. Por lo que se requiere no solo de la
participación del personal del sector de la salud, sino también de la mayoría de los actores sociales involucrados, entre ellos, tomadores
de decisiones, pacientes, ex pacientes, líderes comunitarios, iglesia, educadores, familiares, sector económico, medios de comunicación,
entre otros.
Mediante procesos de participación ciudadana se desarrollan acciones conjuntas y articuladas, que mejoran los conocimientos que
tienen los pacientes sobre la enfermedad y que se traducen en intervenciones oportunas para el acceso a los servicios de salud y la
identificación de la ruta de atención.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
La Estrategia parte de la realización de un diagnóstico local participativo, el cual se realiza en cuatro momentos, compuestos por
diferentes pasos, y por personas que hayan recibido capacitación en la estrategia, aplicando el conocimiento acerca de su comunidad y
de la problemática a intervenir con respecto a la situación de tuberculosis en su contexto particular, enfatizando conceptos tales como:

Inclusión de la población en la captación de sintomáticos respiratorios.

Mejorar la detección de la tuberculosis en todas sus formas.

Lograr el tratamiento exitoso en los pacientes, mediante el TAES con participación activa de la población, teniendo en cuenta
las costumbres y creencias de las comunidades.

Evaluación de los resultados de los casos, tanto individual como colectivamente, mediante el seguimiento.
El Proyecto Alto a la Tuberculosis en 46 municipios del Litoral Pacífico colombiano, financiado por el Fondo Mundial, trabaja de manera
articulada con el sector de la salud y la comunidad, para la implementación de la estrategia de TAES basada en la comunidad.
RESULTADOS
La estrategia del TAES Comunitario, generó la conformación de Comités de Vigilancia Comunitaria en zonas de difícil acceso geográfico,
diversidad étnica y cultural en cuatro departamentos del Pacífico colombiano. Áreas geográficas donde se contó con la voluntad
política, la participación y el compromiso del sector educativo, del sector de la salud, la iglesia, la cooperación internacional, entre otros,
para constituirse en el punto de partida de una estrategia a la cual hoy Colombia le apuesta como la “llave ganadora” para controlar la
tuberculosis y lograr la meta del Pos-2015 “Cero muertes por TB”, según lineamientos de la OPS/OMS.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Las diversas actividades individuales o colectivas implementadas por la comunidad, quien trabaja de manera voluntaria con el propósito
de brindar apoyo a los pacientes con tuberculosis, se constituye en factor clave para lograr la adherencia y el éxito al tratamiento de los
pacientes con tuberculosis, así como disminuir estigma y discriminación.
242
MESA DE DISCUSIÓN EN RESILIENCIA: PROCESO PARTICIPATIVO
04-COL-30082014-MDRP-PO
AUTORES (AS)
Elisa Milena Castro Garay
Lugar de trabajo
Universidad de Antioquia
243
INTRODUCCIÓN
El Proyecto de Resiliencia Internacional (IRP) es financiado por el gobierno de Canadá y tiene una red internacional donde existe el
proyecto Caminos a la resiliencia, Colombia.
La Mesa de Discusión en Resiliencia (MDR) surge del componente interacción-comunicación del proyecto “Caminos a la Resiliencia”
para favorecer operativización de Acuerdos municipales que permitan inclusión de promoción de Resiliencia como programa en la
Política Pública de Juventud de Medellín.
Se ha convertido en lugar de encuentro entre actores que trabajan con jóvenes para promover discusión sobre temas relacionados con
resiliencia y juventud. Ha generado un proceso participativo que necesita seguimiento para identificar resultados y retroalimentar
procesos conjuntamente.
Al sistematizarse se evidencia un desarrollo y empoderamiento progresivo de actores sociales participantes.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Estudio descriptivo cualitativo utilizando la técnica de sistematización de experiencias.
Se siguieron fases planteadas en base a las del autor Oscar Jara: Recuperación del proceso, Análisis/ interpretación crítica del proceso y
Socialización de resultados.
Se recopilaron documentos de gestión y el análisis se hizo ordenando la información referente a la asistencia, calculando un indicador
de adherencia e identificando características medibles.
Se realizaron entrevistas semiestructuradas con consentimiento informado a tres instituciones escogidas según el resultado del
indicador de adherencia teniendo una institución asistente a más del 80%, otra entre 80% y más del 50% y otra entre 20 y 40%. El
análisis se realizó basado en la teoría fundamentada obteniendo 280 códigos, 4 categorías y 20 subcategorías.
RESULTADOS
La experiencia está enmarcada dentro del IRP, El Proyecto Caminos a la resiliencia y el contexto de ciudad.
La adherencia es un indicador de logro ya que ha sido continua. La mayoría de instituciones participantes son ONG’s que utilizan
diversas metodologías de trabajo: la más utilizada, la educación. Los cargos/oficios que más asisten son los que se encuentran más cerca
a los jóvenes.
Como resultado del proceso es la apropiación conceptual de resiliencia y pensar en un modelo para la ciudad. El nivel de participación
es funcional quien involucra diferentes actores en planeación y decisiones claves.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La participación social marca un hito histórico en Medellín dando como resultado la creación de la PPJ; además ser ciudad más
innovadora del mundo no solo habla en términos infraestructurales sino también sociales en donde la inserción de temas como la
resiliencia en la política cada vez más es una realidad.
COLOMBIA: DE GRANDES REFORMAS A PEQUEÑOS CAMBIOS EN SALUD
04-COL-30092014-CGRP-PO
AUTORES (AS)
Oscar Alberto Bernal Acevedo, Diana Carolina Zamora Rondón
Lugar de trabajo
Universidad de los Andes
244
INTRODUCCIÓN
La reforma de salud de 1993 implicó un gran “big bang” del sistema de salud Colombiano, basada en el pluralismo estructurado, se
propuso como meta el aseguramiento universal y la participación del sector público y privado, con competencia regulada.
La crisis que viene agudizándose, se manifiesta en barreras en acceso al servicio, deterioro en condiciones laborales y autonomía
médica, crisis financiera, pérdida de legitimidad del sistema y de liderazgo por parte del Ministerio de salud.
En el 2013 se presentaron al congreso 12 proyectos de reforma, incluido una ley estatutaria y otra ordinaria por parte del Ministerio de
Salud. La ley estatutaria que define la salud como derecho fundamental fue aprobada, mientras que la ley ordinaria tuvo críticas por
parte de diferentes actores y no fue aprobada por el congreso, aunque se le hicieron múltiples cambios buscando los acuerdos
necesarios.
Por esto es importante analizar lo más objetivamente posible y desde la independencia de la academia, las diferentes opiniones de los
actores del sistema, para entender mejor la razón de este fracaso y cuál puede ser el siguiente paso para superar la crisis.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Hemos realizado una adaptación a la metodología Q, que asigna valores cuantitativos a las variables de opinión más frecuentes, con
base en fuentes secundarias (normas, artículos, pronunciamientos), brinda información objetiva acerca de la posiciones con respecto las
propuestas de reforma en salud. Hemos agrupado los actores en usuarios, prestadores, aseguradoras, sociedad civil, media y gobierno.
Se ha dado un valor desde -3 hasta +3 teniendo en cuenta la oposición o acercamiento a la reforma propuesta por el gobierno, las
críticas a parte o a toda la reforma, la unidad entre miembros del mismo actor y si han existido cambios de opinión con el tiempo.
RESULTADOS
Se analizaron 40 diferentes pronunciamientos, encontrando que la mayoría de los actores se distanciaron del gobierno, criticando
aspectos parciales de la reforma, con desacuerdos al interior de los mismos actores y con una tendencia a polarizar sus opiniones. Ver
tabla 1.
Se observa un acuerdo entre los actores en el reconocimiento de salud como derecho fundamental y la participación publico privada en
la prestación. Los usuarios, prestadores y la sociedad civil abogan por un sistema administrado por el estado, sin ánimo de lucro y sin
operadores o intermediarios. El gobierno mantiene las administradoras privadas aunque le cambia su función en lo que no están de
acuerdo las aseguradoras. Ver tabla 2.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La gran polarización en las opiniones y la falta de espacios de diálogo y concertación, ya que el congreso no ha logrado serlo, hace muy
poco probable que se llegue a un acuerdo con respecto a los cambios estructurales que requiere el sistema de salud, haciendo inviable
una nueva reforma.
El Ministerio de salud ha decidió no presentar un nuevo borrador de reforma y centrarse en unos decretos, para controlar costos,
adecuar el modelo en zonas apartadas, garantizar sostenibilidad. Todavía hay pocos pronunciamientos sobre este nuevo enfoque, pero
teniendo en cuenta el anterior análisis muy posiblemente tendrá grandes críticas de quienes exigen un cambio estructural del sistema.
Es importante realizar un seguimiento de estos decretos para evaluar si implican pequeños cambios o grandes revoluciones.
Anexos
Tabla 1.
Actor
Acercamiento
reforma del
gobierno
Crítica parcial a la
reforma
Unidad entre
miembros del
mismo actor
Cambios de opinión
Usuarios
-2
2
1
2
Prestadores
-3
2
1
1
Aseguradoras
-2
2
-2
3
Sociedad civil
-3
3
-2
2
Media
-1
1
1
1
Gobierno
3
-2
2
1
Total
-8
8
1
10
245
Tabla 2.
Actor
La salud es un
derecho
fundamental
La salud no puede
ser un negocio.
No deben existir
intermediación en el
sector salud.
El
aseguramiento
debe ser
público.
La prestación
puede ser mixta.
Usuarios
3
3
1
2
3
Prestadores
3
2
3
3
3
Aseguradoras
-1
-2
-3
-3
3
Sociedad civil
3
3
1
2
3
Media
3
3
3
0
3
Gobierno
2
0
-2
-2
3
Total
13
9
3
2
18
DESABASTECIMIENTO EPAMIN®: ESTRATEGIA DEL MINISTERIO DE SALUD COLOMBIANO
04-COL-30092014-DEEM-PO
AUTORES (AS)
Nancy Huertas, Oscar Iván Cañón López, Erika León Guzmán, Laura Angélica Pineda
Lugar de trabajo
Ministerio de Salud y Protección Social – Colombia
246
INTRODUCCIÓN
En Colombia en abril de 2014 el laboratorio Pfizer reportó a la Dirección de Medicamentos y Tecnologías en Salud (DMTS) del Ministerio
de Salud y Protección Social (MSPS) que no podría seguir produciendo el medicamento fenitoína (Epamin®) debido a que los lotes
producidos en la planta de Toluca (México) no estaban cumpliendo los estándares de disolución. Esta situación puso en riesgo el
abastecimiento de fenitoína fórmula oral sólida, amenazando la continuidad del tratamiento de aproximadamente 38.000 pacientes. El
laboratorio Pfizer propuso inicialmente que el MSPS intercediera ante la agencia reguladora de medicamentos para que se aprobara de
manera expedita la comercialización de la forma retard del medicamento que en otros países se comercializa a un mayor precio.
El objetivo de esta presentación es compartir la experiencia y estrategias desplegadas desde la DMTS para asegurar la continuidad en el
tratamiento de los pacientes afectados, con seguridad y eficiencia.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
La DMTS diseñó un procedimiento para atender los casos de desabastecimiento de medicamentos a partir de una revisión de la
literatura y experiencias internacionales. Siguiendo este procedimiento se procedió a realizar un análisis de casos teniendo en cuenta
los aspectos operacionales y terapéuticos, se realizó una validación con actores, un análisis de causalidad, una implementación de
medidas y un seguimiento a las mismas. Este procedimiento fue aplicado por un equipo de trabajo interdisciplinar con una constante
comunicación con los actores y el público en general. Se contó con el apoyo de la oficina de prensa del MSPS.
RESULTADOS
Con el procedimiento implementado se logró incrementar sustancialmente la producción nacional de fenitoína gracias a la articulación
con un proveedor nacional. En el proceso se identificó la necesidad de involucrar a demás canales de distribución que permitieran hacer
llegar el medicamento no solo a los aseguradores y prestadores sino también a los pacientes que lo compran de su bolsillo. Para esto se
logró el apoyo de las Cajas de Compensación Familiar: empresas del sector cooperativo que integran el aseguramiento, prestación y
farmacias comerciales. En el seguimiento se ha evidenciado que la situación se encuentra controlada y no fue necesario aplicar
mecanismos excepcionales.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La experiencia colombiana con el desabastecimiento de Epamin® ilustra la importancia de que los Ministerios de Salud cuenten con
equipos y procesos que les permitan afrontar las situaciones que amenacen el abastecimiento de medicamentos. Un análisis detallado
de la situación operacional y terapéutica permite implementar intervenciones acertadas que respeten la institucionalidad sin impactar
negativamente el gasto. La comunicación clara, transparente y constante con los actores permiten disminuir la ansiedad del público y
los ataques políticos al regulador. Las soluciones dependen de lograr la articulación de actores que tengan capacidad de respuesta.
Estas estrategias podrían ser replicadas por ministerios de otros países en situaciones similares.
GOBERNANZA Y LA ATENCION PRIMARIA DE SALUD EN COLOMBIA, COSTA RICA Y BRASIL. 2014
04-COL-30092014-GAPS-PO
AUTORES (AS)
Blanca Myriam Chaves Guerrero
Lugar de trabajo
Universidad de Antioquia- Colombia
247
INTRODUCCIÓN
1. Problema
El proceso de reforma de los Estados, con la redefinición de sus relaciones con la sociedad, es un proceso eminentemente político que
reconfiguran las relaciones de poder en las sociedades, mientras se profundiza la globalización de los mercados, de las costumbres, de
la política, de la economía y se empieza a producir el desvanecimiento del Estado Nacional. Este proceso de reforma, incluye la
modificación de los sistemas de salud, que pueden favorecer o no la gobernanza en los sistemas para la implementación de políticas
integradoras que mejoren la salud de la población, como la estrategia de Atención Primaria en Salud (APS)
A pesar, de que en los últimos 30 años, “la APS se convirtió en la política de mayor nivel de consenso a nivel internacional en orden a
garantizar el derecho a la salud, en la mayoría de los países latinoamericanos en el marco de los programas de ajuste estructural,
renunciaron a los principios universalistas e igualitarios propios de la propuesta teórica original y han implementado políticas de APS
con una concepción selectiva y focalizada en los grupos poblacionales más desprotegidos, definiendo una canasta básica de
prestaciones del primer nivel de atención” (1).Sin poner en práctica las recomendaciones de la OPS, que indica que la APS debe
constituirse en el eje central de los sistemas de salud para cumplir con los Objetivos del Desarrollo del Milenio y la Agenda de Salud para
las Américas 2008-2017(2),dificultando así el logro de los objetivos globales, regionales, nacionales y locales en salud.
Pareciera que todavía no hay un entendimiento claro del significado de la estrategia de APS, lo cual ha contribuido significativamente a
las interpretaciones equivocadas y a las distorsiones sobre lo que es la APS. Dándole una connotación de meta programática,
especialmente en circunstancias en que los procesos de planificación eran entendidos como administrativos y técnicos, y no como
complejos procesos sociales y fundamentalmente políticos(3)
Las dificultades para la implementación de la APS, se atribuyen en parte a la poca gobernanza de los países en los sistemas de salud
para ejercer la autoridad política, económica y administrativa en los asuntos de salud. Si bien la gobernanza contribuye a comprender
los factores que organizan la interacción entre los actores involucrados, las dinámicas de los procesos, la efectividad en la capacidad de
producir innovaciones en la organización de los sistemas de salud; aún persiste un ambiente conflictivo para el desarrollo de las políticas
y estrategias que supuestamente están fundamentados en principios de equidad y solidaridad y “no aseguran de forma automática la
aplicación en los procesos de toma de decisiones y es frecuente encontrar que las decisiones adoptadas contradicen las metas sociales y
ocasionan barreras para el logro de los objetivos”. 4)
Antecedentes
Halfdan, director general de la OMS entre 1973-1988, máximo impulsor de las ideas de Alma Ata, considera que la Declaración de Alma
Ata, “es el mayor pronunciamiento internacional en salud que hasta ahora haya tenido lugar en el mundo. Después de 30 años, sigue
siendo el marco en el que se reconocen y confluyen la mayor parte de quienes luchan por el derecho a la salud de los pueblos”. (5) Y
que “la APS es una estrategia dentro del sistema de valores de Salud Para Todos, que es la verdadera meta a alcanzar en el espíritu de la
justicia social”. (5).
La Conferencia sobre la Declaración Atención Primaria de la Salud, fue convocada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y
UNICEF, la cual se llevó a cabo en el mes de septiembre de1978, en Alma-Ata, Kazajistán, antigua Unión Soviéticay en ella participaron
delegados de 134 gobiernos y 67 representantes de agencias de las Naciones Unidas y ONG, esta conferencia fue la consolidación del
trabajo iniciado por la OMS en la 28 Asamblea Mundial de la Salud, realizada en 1975 y en los esfuerzos de Maher, Director de la OMS,
por promover una profunda transformación de los sistemas de salud. (6).Desde 1978 hasta hoy, la OPS/OMS, busca mediante diferentes
pronunciamientos y reuniones, ir consolidando más la APS, a pesar, de existir confusiones entre APS, Promoción de la salud y Salud
pública; sin decantar hasta ahora, unos lineamientos que permitan unificar conceptos, metodologías y recursos.
En 1988, en la reunión de Riga se analizaron las perspectivas de Salud para Todos y la Estrategia de Atención Primaria, encontrándose
que si bien era cierto que se tenían logros significativos en términos de control de la mortalidad y las enfermedades materno-infantil en
varios países, el beneficio no era uniforme entre países y al interior de ellos, debido a factores que estancaban el desarrollo como la
escasez de recursos, debilidad de la infraestructura y las limitaciones en la gobernanza debido a las transformaciones macroeconómicas
y las prácticas neoliberales con efecto devastador para la Meta de Salud para Todos y la estrategia de APS. (7)
A pesar de ello, en los últimos 30 años de aplicación de la estrategia de APS, hay evidencias de mejoría en la organización de los
servicios de salud, más que en los sistemas de salud, impactando positivamente algunos indicadores de salud como la mortalidad
infantil y materna. Sin embargo, la crisis de los países por la aplicación del neoliberalismo, hizo estragos en los sistemas de salud,
favoreciendo el mercado de salud, alejándose de la idea de garantizar la salud integral con participación activa de la sociedad y de los
demás sectores para enfrentar los determinantes sociales de la salud. Estas dificultades se atribuyen en parte a la poca gobernanza de
los países en los sistemas de salud para ejercer la autoridad política, económica y administrativa en los asuntos de salud. (4)
No obstante, la OMS/OPS, en el año 2003 celebró los 25 años de la Conferencia Mundial sobre APS en Alma Ata, en esta reunión
reflexionaron sobre los resultados de la estrategia y miraron la necesidad de renovarla, en el contexto mundial del siglo XXI. (4),
consignando esta decisión en el documento de posición de la OPS/OMS.
Cinco años antes, de la renovación de la APS, el concepto de gobernanza que es polisémico, ha ido ganando espacio en la salud desde
1998 cuando la OPS empezó a utilizar el término, introduciendo la necesidad de realizar investigaciones o estudios desde un punto
diferente al clínico/asistencial tradicional en salud y así analizar aspectos socioeconómicos y políticos que influyen en los sistemas de
salud y que no necesariamente están dentro del sector. Pero las investigaciones que abordan la gobernanza en salud y la APS como
estrategia para enfrentar los determinantes sociales de la salud, son escasas (8). Existe el estudio de Flores en el sistema de salud de
Guatemala, realizada entre 2009/2010(9), del cual he tomado 3 instrumentos para la descripción de los actores, reglas de juego e
instituciones de salud para el presente estudio.
Al respecto, Tejada de Rivero, señala que se debe abordar la APS como un proceso social y político, en el cual las decisiones están en
manos de la población y que hay principios que no son exclusivos del sector salud y que pueden indicar la gobernanza como son: 1) “La
descentralización, considerada como la transferencia efectiva y no revocable del poder político para tomar decisiones, asignar y utilizar
recursos. 2) La genuina participación, no manipulada ni dirigida por decisiones predeterminadas en otros niveles y 3) la acción
multisectorial y transdisciplinaria, entendida en su totalidad como “ políticas públicas de Estado y no solo de un sector o un ministerio”.
(4)
Por su parte, Báscolo, aborda el estudio de la elaboración e implantación de las políticas de integración basadas en el primer nivel de
atención sanitaria, creando un marco conceptual para explicar los procesos de cambios organizativos e institucionales generados por las
políticas públicas. La propuesta de Báscolo realza la importancia de los mecanismos de regulación de las interacciones entre los actores
implicados en el proceso de gobernanza. (10).
Flores, como se comentó antes, hace una aproximación a la gobernanza del sistema de salud de Guatemala y las políticas públicas en
salud, concluyendo que “el análisis de la gobernanza brinda contribuciones de suma importancia, puesto que permite identificar actores
y sus recursos de poder, las reglas de juego y las asimetrías de poder en la toma de decisiones alrededor de las políticas públicas”. (9).
Otras autores como Jennifer P. Ruger y Norman Daniels, mencionados por Costa- Alcaraz et al, comentan que la gobernanza sanitaria
compartida y la rendición de cuentas atendiendo a criterios de razonabilidad pueden ser dos importantes aportaciones éticas para
lograr un sistema sanitario eficiente y justo. (11)
A pesar de haber muchos autores que escriben sobre la importancia de la gobernanza en salud, existen insuficientes evidencias e
investigaciones que demuestren su aplicación en la estrategia de Atención Primaria en Salud y de manera integral al sistema de salud.
Apenas se vislumbra algunas aproximaciones como la de Flores y Báscolo, dejando la motivación para futuras investigaciones.
El presente estudio avanza en el sentido dela revisión bibliografía, para conocer el abordaje de diferentes autores, sin que haya una
aplicación en terrero de los instrumentos de gobernanza, es decir se describe las estructuras de los gobiernos y los ministerios de salud,
los nodos de poder, organizaciones de los sistemas y ejemplos de la práctica de la atención primaria, diferentes a la clínica/asistencial,
donde se aplique la participación comunitaria y la intersectorialidad, como reflejo de la gobernanza para enfrentar los determinantes
sociales de la salud.
1.2. Justificación
La APS renovada, debe ser considerada como el eje transversal de los sistemas de salud, para lograr los Objetivos de Desarrollo del
Milenio (12) y la Agenda de Salud para las Américas 2008-2017 (13); disminuyendo las desigualdades, reduciendo la brecha,
garantizando la equidad en salud y el desarrollo humano. El tema también se justifica por los pocos desarrollos analíticos que han
abordado la complejidad de la APS y sus implicaciones organizacionales en la gobernanza que se ejerce en las políticas que promueven
sistemas integrados basados en APS. (14). De ahí, la importancia de realizar aproximaciones a las intervenciones realizadas por los
países, en su estructura de gobierno e institucional para analizar las relaciones de poder de los actores, la asimetría de las relaciones, la
interrelación de los actores y su influencia en las acciones sobre el bienestar y calidad de vida de la población.
En 2003, la OMS/OPS, renovó la Atención Primaria en Salud como estrategia que enfatiza en la cobertura universal, la promoción de la
salud y la prevención de la enfermedad, la intersectorialidad, la participación social y la responsabilidad gubernamental, para obtener
mejoras sostenibles en salud para toda la población. Sin embargo, su desarrollo es débil por las concepciones diferentes de la APS y las
características históricas, políticas, económicas y culturales de los países que influyen en la gobernanza de los sistemas de salud.
248
Abordar la gobernanza para identificar los procesos de toma de decisiones que afectan directa o indirectamente la implementación de
la APS en los tres países, y que siendo esta política muy importante, con más de treinta años de existencia no ha logrado las metas
propuestas, es un intento de explicar los problemas que impiden la operación de dicha estrategia. Los procesos de toma de decisiones
están ligados a la interacción de los actores estratégicos, las reglas de juego establecidas ya sean formales e informales y las
organizaciones y los espacios de poder(15).La APS considerada como una prioridad regional y mundial y siendo ampliamente reconocida
como la piedra angular de las estrategias nacionales y regionales para alcanzar la equidad en salud, amerita de estudios profundos que
aclaren el camino a seguir para no perder esfuerzos y recursos delos países involucrados en su aplicación. El presente estudio con
fuentes secundarias es limitado, solo describe los actores estratégicos, las reglas de juego, los organismos de salud y algunas
experiencias que pueden indicar si hay gobernanza por fuera del sector salud, pero abre la posibilidad de realizar una investigación de
fuentes primarias que muestren las interrelaciones y las fuentes de poder para una mayor comprensión de la situación en cada país.
1.3 objetivos
General
Describir la gobernanza en los sistemas de salud de Colombia, Costa Rica y Brasil para implementar la estrategia de APS, a partir de los
actores, los espacios de poder, las organizaciones y experiencias sobre intersectorialidad y participación social. Medellín. 2014
Objetivos específicos



Describir las características de los sistemas de salud que propician el desarrollo de la Atención Primaria en Salud.
Identificar la gobernanza mediante los actores, los espacios de poder, las organizaciones de salud donde se toman las
decisiones.
Revisar experiencias de Atención Primaria en Salud donde la práctica de la intersectorialidad y la participación social
sean mecanismos de la gobernanza.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
El enfoque metodológico es cualitativo, descriptivo tipo monografía. Los países estudiados fueron: Costa Rica en América Central; Brasil
y Colombia en América del Sur. Las variables de gobernanza para este estudio fueron: información general de los países, descripción de
los sistemas de salud, actores estratégicos, reglas de juego, nodos o espacios de poder, organizaciones de salud y experiencias de APS
sobre intersectorialidad y participación social.
Los procedimientos utilizados fueron: La revisión bibliográfica en bases de datos tales como EBSCOhost, ScienceDirect, Scopus, Pubmed,
Dialnet y SciElo, con operadores booleanos (AND, NOT, OR, XOR). Los términos utilizados fueron:(healthcare, publichealth,
healthsystem, primarycare, healthservice, global health, intersectorialidad, social participation, governancehealth,
governanceprimaryhealthcare) con las respectivas combinaciones. El criterio de exclusión sobre la bibliografía fue idiomas diferentes al
inglés, español y portugués y que en el título no incluyera los términos gobernanza y atención primaria en salud. Logrando pocos
resultados, lo cual obligó a la investigadora a buscar otras fuentes, como:Informes oficiales de la OPS/OMS, las páginas Web delos
ministerios de salud, artículos no arbitrados y literatura gris. Los artículos y documentos fueron revisados en su totalidad por la
investigadora para extraer de ellos la información que permitiera cumplir con los objetivos del estudio. Algunos de los instrumentos
para la presentación de los resultados se tomaron de Flores y Báscolo. En cuanto a los aspectos éticos se respetó la propiedad
intelectual de los autores, dándoles el respectivo reconocimiento de sus obras. Entre las limitaciones se señala la poca publicación de
los estudios relacionados con gobernanza y salud en bases de datos indexadas, y la escasa información sobre experiencias en
participación social e intersectorialidad.
RESULTADOS
Tipo de gobierno:
Colombia, es una república unitaria de América del Sur, ubicada en la región Noroccidental de América del Sur. Es un Estado social y
democrático de derecho. La forma de gobierno es presidencialista.
Costa Rica, es un país de Centro América. Es una república democrática, libre e independiente. El Gobierno de la República es popular,
representativo.
Brasil, oficialmente República Federativa del Brasil, es un país soberano de América del Sur. Brasil es una república democrática con un
sistema presidencial.
Descripción de los sistemas de salud
Sistema de salud de Colombia
249
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), creado por la ley 100 de 1993 (30), es un sistema basado en el aseguramiento,
la competencia de administradoras del seguro y prestadores de servicios, ha sido reformado por las leyes 1122 del 2007 (31) y 1438 de
2011(32). Actualmente se adelanta otra reforma en el Congreso para tramitar una ley Estatutaria para reconocer el derecho a la salud.
El actual ofrece paquetes de servicios diferenciales, según el nivel de ingreso de los beneficiarios (regímenes contributivo y subsidiado).
En el primero se hace por cotizaciones del empleador y el trabajador. El subsidiado es para las personas que carecen de ingresos o sea
que no tienen capacidad de pago. El Plan de salud constituido por actividades curativas minimizando la promoción y la prevención. No
tiene incluida la atención primaria en salud
Sistema de salud de Costa Rica
El desarrollo del sistema de salud costarricense está marcado por una historia de visión social, la cual se ha caracterizado por una acción
sostenible en la formulación de políticas sociales de Estado y políticas públicas de salud, la coordinación intersectorial, la promulgación
de legislación, la definición de estrategias orientadas a atender los problemas prioritarios y las poblaciones vulnerables.(33) La reforma
de 1990 mantuvo el carácter público del aseguramiento y lo fundamental de la prestación de servicios, tiene avances importantes en la
Atención Primaria en salud, pero no en la descentralización.
El Sector está constituido por el conjunto de entidades públicas, centralizadas y descentralizadas, que tienen una competencia explícita
y legal dirigida a proteger y mejorar el estado de salud de la población.
El Ministerio de salud, es el ente rector del sistema, se encarga del fomento y promoción de salud, la prevención de las enfermedades y
el control del ambiente. La Caja Costarricense, es la institución creada para aplicar el seguro social obligatorio, según las disposiciones
legales vigentes, brindando servicios de recuperación y rehabilitación de la salud fundamentalmente. La comunidad como integrante
del sistema de salud es la base del mismo.
A partir de 1994, el modelo de salud incluye la conformación de EBAIS (Equipos Básicos de Atención Integral en Salud) para el primer
nivel. Cada Área de Salud cuenta con EBAIS articulados a los Equipos de Apoyo conformado por especialidades básicas. El modelo tiene
un fuerte enfoque familiar y comunitario y se asigna población y territorio. Las áreas de salud, a su vez, se dividen en sectores que son
divisiones geográficas, que en promedio, tienen entre 4.000 y 4.500 habitantes.
Sistema de salud de Brasil
La creación de un sistema público universal financiado con recursos fiscales estuvo directamente relacionada a las luchas de los
movimientos sociales por el retorno a la democracia y por la conquista de la plena ciudadanía. Para asegurar el derecho universal a la
salud fue creado el Sistema Único de Salud (SUS) por medio de la unificación de la asistencia médica de la Seguridad Social y otros
servicios públicos de salud bajo el gobierno del Ministerio de Salud en 1990.
El SUS es un servicio nacional de salud de acceso universal y financiación fiscal. Este sistema de salud está compuesto por un sector
público que cubre alrededor de 75% de la población y un creciente sector privado que ofrece atención a la salud al restante 25% de los
brasileños. El financiamiento proviene de impuestos generales y contribuciones sociales.
El SUS se encarga de proveer atención básica a la población y tiene como ejes la universalidad, la integralidad y la equidad con base en
una organización descentralizada y el control social de la administración. Tiene un programa de atención primaria denominado Salud en
la Familia, con equipos destinados para tal fin.
Gobernanza y atención primaria
Se encontró según los instrumentos de Flores y Báscolo, que todos los países tienen actores estratégicos que participan en la toma de
decisiones sobre políticas públicas en salud, tienen establecidas claras normas de juego en salud, los espacios nodales están bien
definidos, y las organizaciones de salud públicas y privadas para lograr establecer la estrategia de APS, sin embargo los avances son
escasos principalmente en Colombia por la estructura del sistema de salud, pero en Brasil y Costa Rica, los sistemas de salud propician
un ambiente mejor para el desarrollo de la estrategia de APS. No obstante, los pilares de la APS como la intersectorialidad y la
participación social, no se encontraron en las experiencias revisadas en los países, lo cual indica que no hay gobernanza para
implementar la APS.
Experiencias en APS
Experiencias en Colombia
Se encontró pocas prácticas o experiencias sistematizadas de Atención Primaria en Salud que directamente incluyeran la
intersectorialidad y participación social para enfrentar los determinantes de la salud, si hay estudios sobre aspectos clínicos/
asistenciales, que no fueron objeto de este estudio.
Se revisaron los siguientes estudios en Colombia: Ministerio de salud y OPS: sistematización de las experiencias de Versalles, Distrito de
Barranquilla y la Dorada Caldas, el estudio del Distrito Capital de Bogotá, el estudio de Delgado y el estudio de Arévalo, en diferentes
épocas, con estrategias diferentes para abordar la atención primaria, sin embargo en ninguna de ellas se encontraron experiencias que
incluyeran la Intersectorialidad y participación social.
250
En el Documento Marco de Política para la Estrategia de Atención Primaria en Salud en Colombia,se halla las causas del por qué no
funciona la APS.a) No hay apropiación de los deberes y derechos de los ciudadanos, b) No se ha logrado que las organizaciones sociales
y políticas, incorporen en sus agendas, la salud como concepto amplio. c) No se ha logrado la comprensión del SGSSS y menos aún, se ha
logrado trascender a los demás sectores y su influencia en las situaciones específicas de salud en cada realidad geográfica-poblacional.
d) Existe en la actualidad poca capacitación e inversión en el desarrollo de la participación ciudadana, social y comunitaria en salud. d)
La percepción de desconocimiento y falta de información de la comunidad, minimiza los avances que se pueden lograr con la
participación social en acciones como cohesión social, generación de clima de confianza, organización de la comunidad y autoestima de
la misma.
Experiencias de Costa Rica
Según el Informe de Compromisos de Gestión del Ministerio de salud de Costa Rica, de 2003, mencionan que en el fortalecimiento de
las acciones que se desarrollan en el primer nivel de atención, ha quedado relegado el escenario comunitario, por falta de claridad de
las posibles acciones por desarrollar y la participación social es aún muy utilitaria con pocos espacios reales para la identificación de
problemas y el planteamiento de alternativas de solución desde la población.
Rojas y otros, en el trabajo sobre fortalecimiento del proceso participativo en Costa Rica, expone algunos aspectos débiles de la
participación social:

La hegemonía institucional es marcada y las comunidades no encuentran la oportunidad ni la manera de avanzar en el
desarrollo de la salud en la comunidad.

La visión tecnócrata de los funcionarios de salud les impide abrirse para compartir la toma de decisiones con la comunidad.

No hay preparación en los trabajadores de salud para conducir procesos de transmisión de información y espacios de
concertación con actores sociales no técnicos.

Desde la población, persiste una actitud pasiva, desorganizada dependiente de las instituciones, lo que le limita su capacidad
para asumir iniciativas de acción o incorporarse en procesos de análisis y concertación.
Experiencias del Brasil
En el estudio de casos en 18 países realizado por la OMS en el año 2012 sobre la acción intersectorial, comentan que para mejorar la
participación social, Brasil cuenta con 4.390 Consejos Municipales de Salud, 27 Consejos Estatales de Salud y un Consejo Nacional de
Salud.
En un estudio de Harzheim, “Innovando el papel de la atención primaria en las redes de atención de salud en 2011”, muestra avances en
la integración de la Salud de la Familia a la red asistencial.
En otro estudio de caso en Brasil de Abrantes-Pego, concluye que no hay avances significativos en la participación comunitaria y que se
observa un desencuentro entre los formuladores de las políticas de salud y la población
Duarte de Sá, por su parte realizó un estudio cualitativo en el 2011 sobre acciones intersectoriales y vínculo en el control de la
tuberculosis en la Salud de la Familia, concluyendo que la escasez de acciones intersectoriales debilita el vínculo entre el enfermo de
tuberculosis, su familia y el equipo de Salud de la Familia.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Para empezar con los sistemas de salud de estos tres países, me permito mencionar la siguiente frase para reflexionar “los países con
sistemas sanitarios regulados y organizados como servicios nacionales de salud de naturaleza pública y financiación a través de
impuestos son los que han promovido mayores cambios en la línea de las recomendaciones de Alma-Ata” (67).Los países estudiados
tienen sistemas de salud fragmentados, aunque en Brasil y Costa Rica se observan mayores esfuerzos en el cumplimiento de las políticas
internacionales en salud.
Al respecto, Quesada y Clavijo, mencionan tres elementos que obstaculizan la aplicación de la estrategia de APS en Colombia 1) “El
predominio del lucro por encima de las necesidades de atención; mientras los agentes dominantes del sector, EPS y el Ministerio de
salud y protección social, siguen pensando más en la sostenibilidad del negocio que en lo que la población necesitada. 2) La separación
estructural entre atención individual y acciones colectivas y 3) La pérdida del referente territorial derivada del aseguramiento
individual.” (68, 69)De ahí, se deduce los escasos resultados de la estrategia de APS en este país.
Sin embargo, al revisar las experiencias de APS con participación social e intersectorialidad, es decir, salir del esquema
clínico/asistencial, en donde se puede reflejar la gobernanza, se encuentra que no hay desarrollos importantes que mostrar en ninguno
de los tres países, corroborándose con lo que manifiesta la OMS, a pesar de que “la intersectorialidad pasó a integrarse a los marcos
oficiales de política sanitaria de muchos países en los años ochenta… los resultados de la acción intersectorial para la salud fueron pocos
convincentes” (70) Igualmente Acosta y otros, menciona que “aunque la investigación sobre acción intersectoriales casi ausente, en los
casos donde ha sido documentada depende de la existencia de otras políticas sociales orientadas a la calidad de vida y la equidad, del
grado de integración y coordinación entre éstas y las políticas de salud” (71)
251
Incluso, en países como Brasil y Costa Rica, que han avanzado en la APS incluyéndola como primer nivel de atención en la estructura de
sus sistemas de salud, la composición de los equipos para desarrollar esta estrategia: Salud Familiar y los EBAIS, están conformados por
personal de la ciencias de la salud. Parece que la participación social y la intersectorialidad pilares de la APS, no se desarrollan y por
tanto, ésta sigue siendo asistencial.
Conclusiones
Colombia por su parte, asume la salud como un servicio público, organizando un sistema general de seguridad social en salud, según el
artículo 153 de la ley 100, sistema de aseguramiento financiado principalmente por cotizaciones y con planes para la atención de la
enfermedad y organizado por agentes privados. Aunque hay el Plan Decenal de Salud Pública 2012-2021 y la Ley 1438, que define los
equipos de salud, para APS, aún está sin reglamentar, de responsabilidad del Estado y que contiene la estrategia de APS; en la
estructura del sistema no incluye formalmente la APS, pues la segmentación y fragmentación del mismo dificulta la aplicación de la
estrategia, además los recursos humanos y financieros no están garantizados por el Estado y hay incertidumbre al respecto.
En Costa Rica la APS se encuentra en la estructura del Sistema Nacional de Salud, en los sectores y áreas de salud con el recurso humano
de los EBAIS y los Equipos de Apoyo. En el 2005 existían en Costa Rica 949 EBAIS y 104 áreas de salud, cada uno con población asignada.
Los logros en la reorganización de la APS son contundentes en Costa Rica. Todas las funciones en este campo fueron transferidas a la
CCSS y la cobertura ofrecida por ésta en la APS, se ha venido expandiendo con los EBAIS hasta cubrir el día de hoy casi la totalidad del
país, aunque con algunas inequidades sobre todo en materia de infraestructura. La participación relativa de la atención de primer nivel
dentro del gasto de la CCSS se ha venido incrementando de manera casi ininterrumpida (del 18,8% de todo su gasto en salud en 1997 a
23,8% en el 2004).
En Brasil en 1998, se reformó el sistema de salud teniendo como base la APS, para la consolidación del SUS y en 2005 creó la Política
Nacional de Atención Primaria que reforzó la Estrategia de Salud Familiar, buscando la integralidad y la integración de redes
asistenciales. Definió el equipo básico de APS, el rol de los responsables en cada esfera gubernamental, realizó cambios en el
financiamiento y aumentó los recursos para la APS; creó un sistema de monitoreo y evaluación de la APS, dio apoyo a los gestores
municipales, y aumentó espacios políticos para la misma. El equipo básico es el responsable de un grupo de 800-1000 y a veces 4000
personas y este equipo está compuesto por médico generalista, enfermera, 2 auxiliares de enfermería, 12 agentes comunitarios,
odontólogo, auxiliar de salud bucal y otros que el municipio pueda agregar según la situación de la población asignada.
En cuanto al tema de gobernanza, cada país está organizado de manera similar, tiene actores estratégicos que participan en la toma de
decisiones sobre políticas públicas en salud, tienen establecidas claras normas de juego en salud, los espacios nodales están bien
definidos, y las organizaciones de salud públicas y privadas para lograr establecer la estrategia de APS, como han hecho Brasil y Costa
Rica que están en vía de consolidación de dicha estrategia, a pesar de ello, Colombia se quedó rezagada en esta propuesta interesante.
La intersectorialidad y la participación comunitaria que hacen parte del ejercicio de la gobernanza, en la literatura revisada no se
encontró experiencias publicadas en las bases de datos científicas, lo que sugiere que las experiencias se quedan en el lugar donde se
producen y no se difunden.
252
LA GOBERNANZA DEL SECTOR SALUD COSTARRICENSE POST-REFORMA
04-CRC-28082014-GSSC-PO
AUTORES (AS)
Jorine Muiser
Lugar de trabajo
Universidad de Costa Rica
253
INTRODUCCIÓN
En Costa Rica, el derecho a los servicios de salud está inscrito en la Constitución y la salud se entiende como bien de interés público
tutelado por el Estado (Ley General de Salud de 1973).La política de salud costarricense es una política pública con enfoque de derecho
(PPED) según la propuesta de Cunill et al. (2011). Esta propuesta es conceptual y metodológica a la vez: considera que una PPED está
basada en la universalidad, la no discriminación y la exigibilidad, y que el disfrute del derecho es holístico o integral; yque obliga a
considerar los atributos que crean gobernanza en la institucionalidad a cargo de su implementación (Cunill et al. 2011: 22).Supone una
relación indirecta entre esos atributos y el resultado de la política.
Según Cunill, la gobernanza refiere a la calidad de las interacciones generada por un determinado arreglo institucional. La gobernanza
de una PPED debe ser sistémica, garantizando el ‘alineamiento e integración de los actores públicos para la efectiva protección de un
derecho instituido’. Existe gobernanza sistémica ‘cuando al menos los actores gubernamentales involucrados en el ejercicio de un
derecho ciudadano, mantienen relaciones orgánicas y sostenidas de cooperación para producir soluciones integrales’ (Cunill et al. 2011:
23).
La Reforma del Sector Salud de los Noventa modificó los atributos de sus dos actores clave: el Ministerio de Salud y la CCSS. El presente
estudio, refiriéndose al concepto de gobernanza sistémica, analiza el arreglo institucional post-Reforma y su efecto en la calidad de las
interacciones entre esas dos instituciones.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
El análisis es un estudio de caso explicativo (Yin 2003) basado en métodos cualitativos incluyendo revisión de literatura, estudios
antecedentes y documentos institucionales; y 29 entrevistas con actores clave. Las entrevistas fueron grabadas, transcritas y analizadas
con base en variables seleccionados, los que también se aplicaron al análisis de los documentos. Los variables se definieron con base en
la propuesta de Cunill quien distingue tres dimensiones para instrumentalizar el concepto de gobernanza sistémica: la dimensión
espacial, la instrumental y la valórica. Se triangularon los datos para fortalecer la validez interna del estudio.
RESULTADOS
La Reforma del Sector Salud costarricense de los Noventa separó la función de provisión de servicios de salud primaria de la función
rectora, ambas atribuidas hasta entonces al Ministerio de Salud. Se integró la salud primaria en el paquete de la CCSS, integrando los
servicios de los diferentes niveles de atención en una sola institución. La rectoría en salud quedó bajo responsabilidad única del
Ministerio de Salud sin que el arreglo institucional integrara las tres dimensiones distinguidas por Cunill. La falta de integración de estas
dimensiones afecta la capacidad del Estado costarricense de garantizar el derecho a la salud.
ALIANZA PÚBLICO-PRIVADA: MENOS SODIO EN ALIMENTOS PREEMPACADOS
04-CRC-29082014-APPM-PO
AUTORES (AS)
Adriana Blanco Metzler, Cecilia Gamboa, Mónica Elizondo
Katrina Heredia Blonval, Marielos Montero Campos
Lugar de trabajo
INCIENSA - Cámara Costarricense de la Industria Alimentaria - Ministerio de Salud
INTRODUCCIÓN
Los problemas de salud son complejos, por lo que se requieren soluciones globales e intersectoriales. Los gobiernos y grupos
tradicionales de salud pública se han encontrado con barreras que limitan su eficacia y eficiencia. Las organizaciones privadas reconocen
la importancia de la alimentación saludable en los consumidores. Debido a esto, existe la tendencia de realizar alianzas públicoprivadas; relación basada en acuerdos que reflejan responsabilidades mutuas en el cumplimiento de intereses compartidos.
Para la prevención y control de las enfermedades crónicas no transmisibles, principal responsable de la morbi-mortalidad mundial, la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ha elaborado diversas estrategias y planes de acción, tales como la Iniciativa para la Prevención
de la Enfermedad Cardiovascular mediante la Reducción del Consumo de Sal. Según la OMS la reformulación de los alimentos
procesados representa uno de los tres pilares para lograr el éxito en un programa para la reducción de la sal.
En vista del problema de salud pública que representa la hipertensión arterial y la elevada ingesta de sodio en la población, la transición
nutricional y los cambios en los estilos de vida, se presentan diversos retos: aumentar la actividad física, mejorar la educación sobre
hábitos de alimentación y lectura de etiquetas, incentivar cambios en las prácticas culinarias y la diversificación y mejoramiento de la
oferta de alimentos procesados.
El Programa Nacional considera que la industria alimentaria es un aliado estratégico para alcanzar los objetivos y metas. De esta
manera, se planteó como objetivo realizar una alianza público-privada entre el Ministerio de Salud y la Cámara Costarricense de la
Industria Alimentaria (CACIA) con el fin de implementar acciones y fomentar estilos de vida saludables asociadas al sodio en lo
correspondiente a la ingesta proveniente de los alimentos procesados.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
El programa nacional desarrolló una estrategia basada en la:
1.
Concientización de los actores sociales: Se realizaron reuniones y charlas con el sector productivo en donde se intercambiaron
conocimientos y experiencias, además de abrirse espacios para discutir las preocupaciones, barreas y motivadores, tanto del sector
público como del privado. Se documentaron estas actividades por medio de minutas.
2.
Generación de evidencia científica:
a.
Estimación del sodio disponible por miembro del hogar y sus principales fuentes alimentarias por medio del análisis de la
base de datos de la Encuesta de Ingresos y Gastos de Hogares (ENIGH) de Costa Rica 2004/2005. Se utilizó la metodología
desarrollada por la Universidad de Sao Paulo, Brasil.
b.
Identificación de los alimentos preempacados altos en sodio: se realizó por medio del análisis de la información que reportan
las industrias en el etiquetado nutricional de sus productos. Se adaptó la metodología desarrollada por el George Institute for
Global Health de Australia.
c.
Análisis de las metas y cronologías de reducción de sodio en alimentos establecidas en otros países como Brasil, Estados
Unidos, Reino Unido y Canadá.
Negociación: El Programa organizó un seminario en conjunto con la Cámara Costarricense de la Industria Alimentaria (CACIA) titulado:
“Experiencias regionales en la reducción del sodio en los alimentos procesados” dirigido a la industria alimentaria, con el objetivo de
sensibilizar y generar discusión en sus miembros sobre las acciones para la reducción del contenido de sodio en alimentos procesados.
Compartieron experiencias y el “know how” representantes del Ministerio de Salud de Brasil (país en vías de desarrollo) y de Canadá
(país desarrollado); Mondelez Internacional (transnacional alimentaria) y el grupo nacional Asesor en Alimentos, proveedor de materias
primas para la industria alimentaria. El taller se transmitió “”online”” en Latinoamérica por medio de la plataforma Blackboard, por lo
que se dispone de la actividad grabada
254
RESULTADOS
Concientización de actores sociales: Tanto el gobierno como la industria tienen la misma población meta. La preocupación de esta
última gira en torno a dos situaciones particulares:
a.
La necesidad de contar con una población más educada en materia de hábitos de alimentación saludable. Sin ésto, es posible una
reacción negativa de los consumidores ante la reformulación o nuevos productos bajos en sodio.
b.
El esfuerzo tecnológico para la elaboración de productos reducidos en sodio es sencillo para algunos sectores; pero para otros
representa una inversión económica importante. Por tal motivo, la industria se inclina hacia cambios graduales a lo largo del
tiempo, así como al monitoreo.
Sin embargo, la industria responde a las necesidades y a la demanda, y mencionan que pretender que el consumidor se adapte a sus
nuevas propuestas es riesgoso.
Generación de evidencia científica:
a.
El análisis de la ENIGH determinó que la ingesta nacional de sodio en el 2004-05 fue de aproximadamente 3900 mg/cápita/día.
Además, la principal fuente del mineral fue la sal común (70%) y la segunda los alimentos preempacados (25%); específicamente
las salsas, condimentos, el pan, las galletas dulces y saladas y los embutidos.
b.
El estudio de etiquetado nutricional identificó que las categorías de alimentos catalogadas como altas en sodio fueron, en orden
descendente: “especies, condimentos y aditivos” (13477), “alimentos de conveniencia” (1420), “salsas y aderezos” (1054), “carnes
y derivados” (898) y “snacks” (646mg/100g).
c.
La mayoría de los países plantearon por categoría de alimento metas anuales de reducción de sodio no mayores al 10%.
Negociación: Se firmó una alianza público-privada en el presente año, entre el Ministerio de Salud y CACIA. Este último como punto de
contacto entre el Gobierno y los sectores de la industria alimentaria para el establecimiento de metas voluntarias para la reducción de
sodio. Se conformó un Grupo Técnico responsable de organizar y negociar con el sector productivo, integrado por CACIA, MS y el
Instituto Costarricense de Investigación y Enseñanza en Nutrición y Salud (INCIENSA), quien lidera y coordina el Programa Nacional.
El sector de condimentos se convocó de primero y es con el que actualmente se está negociando las metas y plazos de reducción de
sodio.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La ingesta promedio estimada de sodio en Costa Rica es casi el doble (1,95 veces más) de la recomendación máxima de la OMS (2000
mg/cápita/día). La apertura y disposición de CACIA para trabajar en conjunto y colaborar con el Programa para la Reducción del
Consumo de Sal/Sodio de Costa Rica ha facilitado el intercambio de conocimientos, la negociación y avances. Las experiencias
regionales (Brasil, Argentina y Canadá) son ejemplos de la implementación de estas iniciativas, las cuales respaldaron y facilitaron la
puesta en práctica de la estrategia planteada por INCIENSA.
La principal inquietud que muestran los empresarios de alimentos, es que la oferta de productos con menor contenido de sal la
determina el consumidor, con sus gustos y preferencias. Por tal motivo, apuntan que un cambio importante en la identidad del
producto, provocaría un rechazo inmediato, con sus respectivas consecuencias económicas. No obstante lo anterior, se ha estimado que
la reducción paulatina de 15 a 20%, el paladar no es capaz de detectar que el producto tiene menos sodio. Esto hace factible el
establecimiento de metas de reducción en las categorías prioritarias de alimentos preempacados, es decir, aquellas que aportan mayor
cantidad de sodio a la alimentación de la población. La industria y el Gobierno tienen un objetivo en común: alcanzar consumidores o
personas sanas; por medio de la negociación es posible que cada uno cumpla con sus objetivos.
El acuerdo de colaboración se está implementando. Primeramente, el Comité Técnico identificó las categorías de alimentos procesados
que representan las principales fuentes de sodio en la alimentación de la población de Costa Rica. Sigue un proceso de negociación
minucioso y detallado con cada sector de la industria en un plazo de dos años.
A pesar de que la sensibilización y la educación nutricional dirigidas a la modificación de conductas alimentarias y a la reorientación de
las culturas culinarias debe ser la principal estrategia para reducción de la ingesta de sal/sodio en Costa Rica, es más viable y efectivo
iniciar por el sector industrial. Se concluye que la alianza público-privada entre el Gobierno y el Ministerio de Salud es fundamental para
que ambas partes alcancen sus objetivos; y una política nacional debe combinar los esfuerzos de un proceso importante de educación,
acompañado con el desarrollo de una oferta de productos próxima a las metas nacionales de reducción de la ingesta de sodio.
Además este tipo de acuerdos ampliado a otras áreas de interés nacional, causarán un impacto positivo en la salud pública y las
relaciones entre los sectores.
255
ESTUDIO MULTICÉNTRICO SOBRE DROGAS EN ESTUDIANTES UNIVERSITARIOS
04-CRC-30092014-EMSD-PO
AUTORES (AS)
Jaime José Fernández Chaves
Lugar de trabajo
Escuela de enfermería, Universidad de Costa Rica
256
INTRODUCCIÓN
El fenómeno de las drogas ha sido vinculado a un tema de mucha preocupación desde la salud internacional en los últimos años, donde
la población estudiantil universitaria toma un importante componente en las investigaciones en este campo de especialidad. En Costa
Rica, se ha identificado un importante consumo de drogas en dicha población, especialmente con las controversias que ha generado en
el marco político. Lo anterior genera la necesidad de generar conocimiento basado en investigación científica en grandes proporciones
(interdisciplinaria, interinstitucional, intersectorial e internacional), para abordar el tema y fundamentar la toma de decisiones en
políticas públicas. El estudio pretende establecer correlaciones entre uso de drogas, conocimiento de sus consecuencias y rendimiento
académico en estudiantes universitarios. El estudio está inscrito en la Vicerrectoría de Investigación de la Universidad de Costa Rica
(UCR), con el código 421-B4-331, forma parte de un estudio multicéntrico en el que participan nueve países diferentes (Chile, Brasil,
Surinam, Trinidad, Jamaica, Costa Rica, Nicaragua, El Salvador y México), con sede de coordinación académica en Centre forAdictions
and Mental Health (CAMH), en Toronto, Canadá, como parte del " Programa Internacional de Capacitación en Investigación para
Profesionales de la Salud y Áreas Correlativas para Estudiar el Fenómeno de las Drogas en América Latina y el Caribe", organizado por la
Sección de Reducción de la Demanda de la Comisión Interamericana para el Control del Abuso de Drogas, Secretaría de Seguridad
Multidimensional de la Organización de Estados americanos.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Como componente del estudio multicéntrico explicado en el apartado anterior, consiste en un estudio cuantitativo, de corte transversal
y de tipo correlacional, con dos fases fundamentales, la primera analizar la situación de Costa Rica y la segunda, aportar estadísticas en
la construcción de un informe hemisférico con los resultados de cada país participante. Para su respectiva inscripción, cada investigador
toma en cuenta las particularidades de las instituciones que representan en sus países. Cabe destacar que la propuesta general fue
aprobada por Comité Ético de CAMH.
En el caso de Costa Rica, fue presentada y aprobado por el Programa de Investigación en Enfermería (PROINE), el Comité Ético Científico
(CEC) y la Vicerrectoría de Investigación de la UCR, así como por el Instituto Costarricense sobre Drogas. Se contempla una muestra de
250 estudiantes, 125 de Ciencias de la Salud y 125 de Ciencias Sociales de la UCR, la población se basa en un aproximado de 24000
estudiantes en total en la zona geográfica contemplada, lo que brinda un poder estadístico para detectar diferencias significativas a un
nivel de 0.05% de significancia.
Como método de recolección se utilizó un cuestionario autoadministradodiseñado por el equipo investigador para aplicarse de manera
homogénea en cada país. Los aspectos éticos de la investigación fueron abordados mediante el consentimiento informado de la
investigación, garantizando por parte del investigador la confidencialidad, libertad para participar del estudio y resguardo de los datos.
Para su análisis se utiliza el programa SPSS versión 17 (el disponible en el momento de la tabulación de resultados). Se toma en cuenta
las características propias de cada país para realizar un documento de los respecticos resultados más importantes, y los datos completos
se envían para la construcción de un informe hemisférico, considerando los resultados globales. Se utiliza como variables: uso de
drogas, conocimiento de las consecuencias y rendimiento académico. Como medidas se realizará análisis correlativo, asociaciones
bivariadas, chi-cuadrado, T-test y regresión logística múltiple. La intervención fue llevada a cabo por el investigador junto con dos
asistentes, estudiantes avanzados (cuarto año) de la licenciatura en enfermería, quienes tuvieron a cargo el apoyo en la aplicación de
cuestionarios y la tabulación en SPSS.
RESULTADOS
Como resultados preliminaries, se ha presentado y aprobado el proyecto de investigación en las instituciones anteriormente
mencionadas, lo cual es parte de las fases de la investigación. Por otro lado, se ha aplicado los cuestionarios a la totalidad de la muestra
y se han tabulado y “limpiado” los datos. Se está en proceso de análisis estadístico mediante la interpretación de las medidas
establecidas. Al momento, queda pendiente la redacción de un artículo científico con los resultados más importantes para el caso de
Costa Rica, así como la redacción del artículo final sobre el informe hemisférico del estudio multicéntrico.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Se ha identificado gran interés y participación por parte de los actores involucrados en Costa Rica: UCR, ICD, directores y directoras,
docentes y estudiantes participantes. Considerando lo anterior, se cumple con la participación de varios países en un mismo proyecto,
como un componente fundamental de la salud global, donde además la representación de una entidad internacional (OEA) permite dar
un sustento científico y político al estudio. Todo lo anterior pretende ser aporte para la constitución del estudio como fuente de
conocimiento en la toma de decisiones para la construcción de políticas públicas en materia del fenómeno de las drogas.
257
FISCALIZAÇÃO PROATIVA DE PLANOS DE SAÚDE: QUALIFICANDO A ASSISTÊNCIA À SAÚDE DE 71 MILHÕES DE BRASILEIROS
04-BRA-260820174-FPPS-PS
AUTORES (AS)
Patricia Soares de Moraes, Luciana Massad Fonsêca
Lugar de trabajo
Agência Nacional de Saúde Suplementar
258
INTRODUCCIÓN
No Brasil, o acesso aos serviços de saúde é universal e gratuito, direito de todos e dever do Estado. No entanto, além do setor público
coexistem os setores privado e suplementar de saúde, cuja assistência se dá mediante aquisição dos seguros e planos privados de
saúde. Apenas no fim da década de 90 o Estado passou a regular este último setor, responsável pela assistência de 71 milhões de
usuários (ANS, set/2013), com a criação da Agência Nacional de Saúde Suplementar, autarquia federal cuja missão é promover a defesa
do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais - inclusive quanto às suas relações com
prestadores e consumidores - e contribuir para o desenvolvimento das ações de saúde no país.
O presente estudo visa apresentar os resultados da fiscalização proativa realizada pela ANS nas operadoras de planos de saúde e firmar
a hipótese, a ser corroborada em estudos posteriores, de que esta, quando comparada à fiscalização tradicional com apuração
individual de demandas e aplicação de multas, promove maior adequação às regras do setor, além de maior equilíbrio econômicofinanceiro das empresas envolvidas devido à possibilidade de extinção/minoração das multas.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
A amostra do estudo englobou 39 empresas que, juntas, prestam assistência a 38 milhões de usuários (53% do setor).
A metodologia utilizada foi análise comparativa dos relatórios preliminares de fiscalização, onde as práticas em desacordo com a
legislação foram apontadas, com os relatórios conclusivos, nos quais restariam apenas as práticas não corrigidas pelas empresas após
prazo médio de 60 dias. Com isto, aferiu-se o percentual de condutas corrigidas, visualizando-se a performance do setor como um todo
e de cada empresa fiscalizada, em particular.
RESULTADOS
Foram constatadas 258 práticas em desacordo com a legislação. Destas, 188 foram corrigidas (73% do total). As principais incorreções
foram: planos de saúde com contratos que restringem direitos, tais como acesso aos serviços de saúde e cobertura de procedimentos;
rescisão unilateral do contrato sem observância dos prazos para notificação e quitação do débito, e alegação de doença ou lesão
preexistente à contratação do plano de saúde, com consequente suspensão dos atendimentos. Das 39 empresas fiscalizadas, 12
corrigiram todas as condutas apontadas e apenas quatro não efetuaram qualquer correção após a fiscalização.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Os resultados obtidos corroboram a hipótese de que a fiscalização proativa promove maior adequação das empresas fiscalizadas às
regras do setor e possibilita ampla análise da empresa, privilegiando o aspecto educativo mesmo quando precisa lançar mão da
aplicação de penalidades nos casos em que persistem as incorreções.
O Estado, ao garantir a saúde como direito de todos, deve prover o setor público de todos os recursos necessários para tal; no entanto,
deve igualmente fiscalizar as empresas participantes do setor suplementar e a assistência por estas prestada. À medida que,
incentivadas pela possibilidade de minoração/extinção das multas, as operadoras de planos de saúde corrigem suas condutas, a
fiscalização proativa parece ser, em comparação à fiscalização tradicional, a forma mais adequada para qualificar a assistência à saúde
de 71 milhões de brasileiros.
RASTREAMENTO DA DOENÇA RENAL NA ATENÇÃO PRIMÁRIA
04-BRA-30082014-RDRA-PS
AUTORES (AS)
Mônica Barros Costa, Fernando Antonio Basile Colugnati, Chislene Pereira Vanelli
Chaves Augusto Leite Simão, Elaine Amaral de Paula
Lugar de trabajo
Núcleo Interdisciplinar de Estudos e Pesquisas em Nefrologia – Minas Gerais, Brasil.
INTRODUCCIÓN
A doença renal crônica (DRC) constitui condição crônica de elevada prevalência e morbimortalidade em nosso meio, entretanto
permanece negligenciada, sobretudo em seus estágios iniciais. Sabe-se que a hipertensão e o diabetes mellitus são as principais causas
da DRC. A atenção primária a saúde (APS) representa o primeiro contato do usuário com a rede de atenção à saúde, evidenciando a
importância da participação dos profissionais da APS na detecção precoce da DRC. O objetivo do estudo foi descrever estratégias de
rastreamento da DRC no âmbito da APS, em um município de médio porte, em Minas Gerais.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
Em estudo transversal, descritivo de análise quantitativa, foram selecionadas 14 unidades de APS de acordo com a região administrativa
e a frequência de encaminhamento para atenção secundária de modo que em cada região foram selecionadas duas unidades de APS,
sendo uma com maior número de encaminhamento e a outra com menor número. Para análise das estratégias de rastreamento da DRC
foi realizada entrevista semiestruturada com 14 médicos, um em cada unidade de APS selecionada. Foram também revisados 3.654
prontuários de usuários acompanhados nos grupos de hipertensos e diabéticos destas unidades, dos quais foram incluídos 2.070 com
exames laboratoriais disponíveis no período de 2008 a 2010. A taxa de filtração glomerular foi estimada a partir da fórmula MDRD.
RESULTADOS
Das 14 unidades de APS selecionadas para entrevista, 11 eram de estratégia saúde da família, duas eram tradicionais e uma atuava em
modelo de atenção misto. A revisão de prontuários foi realizada em 12 unidades, pois duas unidades não dispunham da lista de
hipertensos e diabéticos. A entrevista com os 14 médicos da APS revelou que como critério de rastreamento para DRC 64,2% utilizam a
creatinina sérica, 36% a proteinúria, 29% a filtração glomerular, 14% o valor do clearence fornecido pelo laboratório e apenas 0,07%
citou a microalbuminúria como critério. A análise dos prontuários revelou prevalência de 76% de hipertensos e 24% de diabéticos. Em
relação ao rastreamento da DRC, verificou-se que havia registro de um valor de creatinina sérica em 75% dos prontuários avaliados e,
apenas 59% havia registro de dois valores de creatinina sérica no período do estudo. A prevalência de DRC segundo o critério de
filtração glomerular foi de 21% entre hipertensos e 25% entre diabéticos.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Em uma população de alto risco acompanhada na APS, a creatinina sérica é o principal parâmetro utilizado para detecção da DRC, em
detrimento da filtração glomerular e da presença de microalbuminúria.
259
ANÁLISIS COMPARATIVO DEL CONTROL SOCIAL EN SALUD EN CHILE Y BRASIL
04-CHI-30082104-ACCS-PS
AUTORES (AS)
Juan Francisco Bacigalupo Araya, Loren Salazar Cardoza, Yansy Aurora Delgado Orrillo
Lugar de trabajo
UNILA
260
INTRODUCCIÓN
El presenten trabajo surge en respuesta a la escasa bibliografía existente en Chile sobre el control social en salud, en contraste con la
abundante información que se puede obtener sobre Brasil. Es por esto que se busca llevar a cabo un análisis comparativo entre ambos
países que muestre los aspectos relacionados a la temática y poder entender el funcionamiento de los consejos de salud, conformación,
roles y resultados del control social en salud
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Este estudio ha sido llevado a cabo mediante las estrategias de búsqueda bibliográfica, análisis comparativo y análisis cualitativo de
entrevistas llevadas a cabo a miembros de los consejos municipales de salud de ambos países. La información fue organizada en tablas
comparativas y en análisis de los discursos de los consejeros de salud. La forma de recolectar la información fue mediante entrevistas
semi-estructuradas presenciales y vía correo electrónico. En todos los casos fue colectado el término de consentimiento libre
esclarecido.
RESULTADOS
Los resultados obtenidos permiten llevar a cabo el análisis comparativo planteado en el inicio de la investigación. Mediante las tablas
comparativas podemos analizar diferentes aspectos que influyen en el control social en salud, tales como: leyes que permiten su
existencia, entidades participantes, periodicidad de reuniones, resultados obtenidos, etc. A nivel del análisis cualitativo de las
entrevistas se puede ver que en el caso Chileno se cuenta con una incipiente experiencia a nivel de los consejos municipales de salud,
no como en Brasil donde se posee una vasta experiencia. También se observa la diferencia en la importancia otorgada en ambos casos a
la participación social, en el caso chileno recién se está trabajando la temática y en el caso brasilero la población se ha organizado y
participa activamente de las reuniones de los consejos de salud.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Chile tiene un largo camino por recorrer en lo que dice sobre control social, sin embargo algunas experiencias exitosas hacen que se
pueda masificar esta estrategia social de control de las políticas públicas de salud. Ya en el contexto brasilero se observa que los
consejos de salud a nivel municipal, estadual y nacional son una efectiva estrategia de control social, sin embargo falta una difusión de
la información con la población de forma más efectiva y completa, ya que son solo algunas partes de la población las que participan de
las decisiones de salud.
EJE TEMÁTICO: SALUD Y AMBIENTE
REPERCUSSÕES NA SAÚDE DECORRENTES DE EMPREENDIMENTOS HIDRELÉTRICOS
05-BRA-25082014-RSDE-PO
AUTORES (AS)
Lisiane da Rosa, Maria Assunta Busato
Lugar de trabajo
UNOCHAPECO/SC/BR
INTRODUCCIÓN
Em decorrência da implantação de Usinas Hidrelétricas, alguns efeitos são sentidos pela população, pois, além da inundação de
extensas áreas, a implantação de grandes obras interfere no cotidiano de um espaço histórico e afetivamente organizado, modificando
este espaço e as relações sociais, de trabalho ou de lazer que existiam anteriormente, provocando efeitos sobre a sociedade e sobre o
território (BRAGA; SILVA, 2011) e o ambiente em que as pessoas vivem. Para Souza e Silva (2010), as famílias que residem nos arredores
onde se instalam estes empreendimentos se veem obrigadas a aceitar ou acatar a implementação desses projetos em seu espaço de
vivência, sabendo ou desconhecendo as consequências. Na busca por concretizar seus sonhos e expectativas de vida em outros
territórios, muitas famílias têm dificuldade de se adaptarem a novas forma de subsistência e abandonam o que era para elas
considerado como seu novo modo de vida. Assim este trabalho tem como objetivo identificar as repercussões na saúde decorrentes da
mudança territorial e ambiental a partir da implantação da Usina Hidrelétrica Foz do Chapecó, no Estado de Santa Catarina, sul do
Brasil.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Trata-se de pesquisa qualitativa, de caráter exploratório e descritivo. O estudo está sendo realizado com algumas das centenas de
famílias atingidas pelo reservatório da usina que foi instalada e passou a funcionar a partir de 2010. Fazem parte do estudo aquelas
famílias agricultoras que tiveram sua propriedade ou seu local laboral total ou parcialmente alagado pelo reservatório. Para localizar os
sujeitos do estudo, está sendo utilizada a técnica metodológica snowball também conhecida como snowball sampling (“bola de neve”).
Na coleta de dados, está sendo utilizada a técnica de entrevista semiestruturada com questões abertas, sendo que serão analisados
pelo método de análise de conteúdo, proposto por Minayo (2013) 3, com abordagem de análise temática.
RESULTADOS
O estudo encontra-se na fase da coleta dos dados, e pode-se evidenciar até o momento que algumas repercussões na saúde podem
estar relacionadas ao reconhecimento dado ao atingido pela usina hidrelétrica, e a fatores relacionados as condições de vida em que as
famílias se encontravam antes da chegada da Usina. Algumas apontam que as condições em que viviam eram tão difíceis que a
barragem os ajudou a melhorar de vida e serem mais felizes. Outros porém, se sentiram lesados devido a forma como foram
indenizados e realocados, percebendo a barragem como sinônimo de sofrimento.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
O território é percebido como algo significativo na vida das famílias, sendo que a mudança de local pode causar ansiedade e
sentimentos de perda. As pessoas sentem-se pertencentes ao ambiente onde vivem, sendo que o território é parte de seu cotidiano,
estando relacionado ao espaço onde estão inseridos. O local onde vivem não está somente relacionado à natureza, mas também às
relações que foram construídas ao longo das gerações, onde o distanciamento dessa convivência é percebida pelas famílias como
causador de problemas relacionados à saúde.
261
A SAÚDE E AMBIENTE NOS PLANOS MUNICIPAIS DE SAÚDE
05-BRA-29082014-SAPM-PO
AUTORES (AS)
Simone Simone Cristine dos Santos Nothaft, Maria Assunta Busato, Lucimare Ferraz
Lugar de trabajo
UNOCHAPECO- Santa Catarina - Brasil
262
INTRODUCCIÓN
No Brasil, a Atenção Básica de Saúde, no município, tem como base as políticas federais e estaduais e se orienta pelo previsto no Plano
Municipal de Saúde (PMS) cuja construção é realizada com a participação da comunidade. Apropriar-se e colocar em prática o que está
preconizado no PMS é uma das atividades da Equipe de Saúde da Família. Dentre as proposições do plano estão as que evidenciam a
relação saúde e ambiente, dada sua importância no contexto da saúde humana. Nessa direção a teoria ecossistêmica de saúde vem se
desenvolvendo na abordagem de problemas relativos ao binômio ambiente-saúde. A partir disso, este estudo se propõe a refletir sobre
a compreensão do Plano Municipal de Saúde sob a perspectiva da teoria ecossistêmica de saúde.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Trata-se de um estudo a partir do referencial teórico do projeto de dissertação de mestrado em Ciências da Saúde da Universidade
Comunitária da Região de Chapecó (Brasil) que trata sobre “saúde e ambiente na perspectiva ecossistêmica: práxis em municípios do
oeste de Santa Catarina” que está em andamento. A análise será realizada pela identificação de ações relativas ao complexo saúdeambiente a partir da teoria ecossistêmica.
RESULTADOS
Para direcionar a práxis na melhoria das condições de saúde da população em todo País, considerando as desigualdades regionais, o
Sistema Único de Saúde (SUS) tem como diretriz a descentralização de atribuições, planejamento, ações, avaliação e a complexidade
das atividades públicas no contexto de saúde. Uma forma de descentralização é a elaboração do PMS, que é o instrumento que integra
a formulação do Plano Estadual e o Plano Nacional de Saúde. A regionalização, descentralização assim como a participação social são
princípios do SUS, sendo a participação social um dos três pilares da Teoria Ecossistêmica de Saúde. A transdisciplinaridade e a equidade
são os outros pilares que tem suas raízes nas teorias sistêmicas, sendo a complexidade, a instabilidade e a intersubjetividade como suas
dimensões epistemológicas.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
O planejamento das ações de saúde e sua gestão, numa abordagem ecossistêmica, é uma forma que potencializa a práxis, pois as
abordagens complexas são capazes de construir estreitas relações entre a saúde humana e todas as atividades que influenciam nesse
círculo. A reflexão da inseparabilidade dos problemas atuais e das relações encadeadas que se apresenta no mundo contemporâneo é
constante no processo da práxis em saúde, que pode ser indicada pelos serviços de saúde, principalmente pelo SUS. Para que haja uma
mudança de paradigmas compreende-se que estas têm alterações no curso da sua temporalidade. Porém, para que essa transformação
ocorra, é necessária a reflexão e a introdução de abordagens que repensem os conceitos de saúde e doença, e que considerem a teoria
e a práxis como elos de uma corrente circular.
SALUD AMBIENTAL COMO CONCEPTO TRANSVERSAL EN EDUCACIÓN SUPERIOR
05-COL-01092014-SACT-PO
AUTORES (AS)
María Luisa Montoya Rendón
Lugar de trabajo
Universidad de Antioquia Facultad Nacional de Salud Pública.
263
INTRODUCCIÓN
Este trabajo hace parte de uno de los elementos esenciales de la investigación denominada La Salud Ambiental como concepto
transversal en Educación Superior: Una manera de ambientalización curricular, que la autora viene desarrollando en el marco de su tesis
doctoral en Educación y que fue motivada a partir de sus muchos años de experiencia en el área ambiental y desde su pregrado en
ingeniería sanitaria, pero que se acrecentó en su trabajo como docente en la Facultad Nacional de Salud Pública y su formación como
magister en Salud Ocupacional.
Ello hizo enfocar el trabajo desde la perspectiva de la transversalidad, porque el problema que se pretende solucionar es la
desarticulación de las funciones misionales de la universidad docencia, investigación y extensión, las cuales deberían estar cruzadas por
las temáticas ambientales si queremos que nuestros estudiantes y egresados futuros tomadores de decisiones sean conscientes e
introyecten el componente ambiental en todas y cada una de sus decisiones para con ello contribuir a la conservación y preservación
der la vida en el planeta.
Por ello el trabajo que se presentará pretende dar a conocer los resultaos del estado de la cuestión, es decir el estado de las
investigaciones que se han desarrollado en los últimos 10 años, acerca de la salud ambiental como concepto transversal en educación
superior.
Con la realización del estado de la cuestión se aseguró que la salud ambiental no se ha abordado en la educación superior como
concepto transversal como sí la salud pública y la salud mental por mencionar algunos de ellos, donde además se encontraron las
dificultades que se conocen cuando de transversalizar los curricula se trata y finalmente respeto a la ambientalización curricular se
encontró que ésta ha sido abordada desde la introducción de cursos de ecología en algunas carreras, o la introducción de temáticas
ambientales en otras, como el caso de algunas ingenierías, además de pensarse en la creación de programas de posgrados, pero que se
abordan de manera desarticulada de la investigación y de la extensión que es otro de los componentes de la investigación de la cual
hace parte este estado de la cuestión.
Métodos y estrategias
El estado de la cuestión de los conceptos salud ambiental, tranversalidad curricular y ambientalización curricular se abordó a partir la
lectura y encuentro permanente con los textos, entendidos como estructuras de sentido, y a los cuales se les descubrieron nuevos
significados siguiendo el proceder hermenéutico PRACCIS, que significa prejuicios, reflexión, análisis, comparación, compresión
interpretación y síntesis. Textos que fueron rastreados en las bases de datos de la Universidad de Antioquia.
Una vez rastreados se llevaron a fichas bibliográficas a partir de una hoja de excel que permitió realizar la praccis teniendo en cuenta
cada uno de los componentes de los textos así: títulos, palabras claves, objetivos, metodología, resultados, conclusiones y bibliografía
relevante.
RESULTADOS
Se describe el nivel alcanzado por los conceptos ambientalización curricular, AC, salud ambiental, SA y transversalidad curricular, TC en
la educación superior.
Se utilizaron las bases de datos de la UdeA: Dialnet, Web of Science, Science Direct, LILACS, SCIELO, SCOPUS y REDALYC, además de los
buscadores OPAC de la Universidad, Google Académico, y EBSCO Research Complete. Se Seleccionaron 51 documentos, de los cuales 2
eran tesis doctorales. A ello se suman 4 libros de la biblioteca personal de la investigadora.
Luego de leídos y comparados los textos se vislumbraron ocurrencias y concurrencias en los tres conceptos enmarcados en la educación
superior así:
Para AC se hallaron como significados la introducción de la dimensión ambiental a los curricula de la educación superior, o la EA o la FA
en educación superior. Para la salud ambiental se encontró que básicamente se maneja el concepto de OPS/OMS, que la define se como
aquellos aspectos de la salud humana, incluida la calidad de vida, que son determinados por factores ambientales físicos, químicos,
biológicos, sociales y psicosociales.
Finalmente para la transversalidad curricular se hallaron tres trayectos a saber: un primer campo con las denominaciones de eje
transversal, inserción transversal o simplemente transversalidad, un segundo campo con las acepciones de dimensiones, conceptos,
líneas, núcleo o temas transversales, y como tercer campo las competencias transversales.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En términos generales se pudo concluir que la salud ambiental no ha sido abordada en la educación superior como un concepto
transversal a los curricula de la educación superior y que es necesario comprender que el hilo que existe entre salud y medio ambiente
es tan débil, que se hace necesario empezar a trabajar para comprender de una vez por toda que el ser humano es parte integrante del
medio ambiente, o ambiente, o naturaleza como se le quiera denominar y no el ser supremo que tiene a su disposición la naturaleza y
que dado que se imbrican mutuamente, la autora intuye que transversalizando el concepto de salud ambiental es posible la
ambientalización de los curricula en educación superior, que es la tesis que viene desarrollando y del cual el presente trabajo hace parte
como uno de sus objetivos específicos.
Se comprendió que la transversalidad curricular es un concepto que vive en la sociedad del conocimiento como un problema que
necesita incorporarse al currículo y a los planes de formación, permeando todas y cada una de las asignaturas, impregnando todos los
campos del conocimiento, tratando de dejar atrás los currículos disciplinares, articulando el ser con el saber, en otras palabras, se
necesita que las universidades sean espacios de y para la vida, donde se aprende no solo desde un saber abstracto sino de un ser, que
es miembro de una comunidad que debe ayudar a transformar.
264
PROBLEMÁTICAS CONTEMPORÁNEAS DE SALUD Y AMBIENTE EN MEDELLÍN (COLOMBIA), CIUDAD MÁS INNOVADORA DEL MUNDO.
2008-2013
05-COL-29092014-PCSA-PO
AUTORES (AS)
Yolanda Lucía López, Eliana Shirley Cardona, Eliana Shirley Cardona, Viviana Lenis Ballesteros, Yicenia Milena Cuadros
Lugar de trabajo
Universidad de Antioquia, Facultad Nacional de Salud Pública, Medellín, Antioquia (Colombia)
INTRODUCCIÓN
Medellín es capital de Antioquia, situada en el Valle de Aburrá, cordillera central de los Andes. Su población es 2.441.123 habitantes;
área 380,64 km², 110,22 km² son zona urbana y 270,42 km² rural; la urbana con 16 comunas y la rural con 5 corregimientos y sus
veredas. La altura es 1.479 msnm.
Los esfuerzos de los gobernantes hicieron a Medellín merecedora del título “Ciudad más innovadora del mundo, 2013”,por
infraestructuras integradas de transporte público que reducen emisiones de CO 2, desarrollo social de zonas marginadas, reducción de
criminalidad, construcción de equipamientos, espacios educativos y culturales y gestión de servicios públicos. No obstante, aun lucha
contra problemas del subdesarrollo y la pobreza para garantizar mejores condiciones de vida en la población.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
Estudios descriptivos y transversales entre 2008-2013, relacionados con: 1) manejo de residuos sólidos en los cinco corregimientos del
área rural; 2) condiciones de salud y trabajo de 100 recuperadores ambientales; 3) estudio de 5 urbanizaciones y 25 viviendas de interés
social; 4) condiciones sanitarias y ambientales en barrio periférico marginado de la comuna 3.
Fuente de información primaria, mediante encuestas estructuradas sobre condiciones de trabajo, salud, factores de riesgo, morbilidad
sentida, condiciones de urbanizaciones y viviendas y guía de observación comunitaria.
Se solicitó consentimiento informado.
El análisis se realizó con SPSSS y bases de datos en Excel, con estadística descriptiva y exploración de relaciones con morbilidad.
RESULTADOS
Los cinco corregimientos poseen centros comunitarios para reciclaje de residuos y compostaje de residuos orgánicos, con apoyo y
asesoría gubernamental para su organización, no obstante, presentan dificultades técnicas en su manejo. 2) De las 104 personas que
ejercían el reciclaje, 100 se incluyeron en el estudio: 34 personas agremiadas en organizaciones de base comunitaria y 66 con labor
independiente; la afiliación a seguridad social, suplencia de necesidades básicas, satisfacción en la labor, recibir capacitaciones y
suministro periódico de elementos para su trabajo presentaron diferencias según grupo (p<0,05). Los riesgos biológicos, relacionados
con postura corporal inadecuada, riesgos físicos y químicos, tuvieran frecuencia particular de exposición según grupo. El conocimiento y
uso de las medidas de protección para los riesgos de la labor difirieron estadísticamente entre los grupos (p<0,05). 3) Viviendas
subsidiadas 100%, tenencia por sus moradores 100%, área promedio 54 m 2, 2 cuartos y promedio 3 personas por vivienda; materiales
en concreto, bloque o adobe, con deficiencias en infraestructura, riesgos en ubicación y problemáticas sociales en urbanizaciones;
servicios alrededor son en su mayoría centro educativo, pocos centros de salud cercanos y dificultad con transporte. 4) El barrio
periférico de la Comuna 3 es habitado principalmente por desplazados de la ciudad y de Antioquia; sólo 70% cuenta con acueducto y
30% con alcantarillado, los demás son sistemas no convencionales; las viviendas son en su mayoría de materiales precarios; el manejo
de residuos sólidos es deficiente y existe alta población de animales callejeros.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Los gobernantes de esta ciudad en constante crecimiento han propiciado iniciativas de políticas y organización dirigida a mejorar las
condiciones de vida de las poblaciones más vulnerables, particularmente en el tema ambiental y de salud. No obstante, aun en las zonas
marginadas y área rural se presentan condiciones que ameritan intervenciones gubernamentales en salud ambiental para trasformar y
mejorar las condiciones de vida y sanitarias de la población, particularmente en vivienda, manejo de residuos y servicios públicos.
265
EXPLORACIÓN DEL RIESGO ASOCIADO A LA EXPOSICIÓN DE AGUA CONTAMINADA CON ARSÉNICO
05-CRC-01102014-ERAE-PO
AUTORES (AS)
Nicole Villegas González
Lugar de trabajo
Laboratorio Nacional de Aguas
266
INTRODUCCIÓN
La calidad del agua para consumo humano constituye un elemento fundamental en el proceso salud enfermedad de una población.
En múltiples sitios a nivel mundial, se ha descrito el problema de la exposición a arsénico por la contaminación natural de las fuentes de
agua.Este elemento es un metaloide, presente en el ambiente, principalmente en la corteza terrestre; en países endémicos, se han
mostrado múltiples efectos a la salud asociados a la toxicidad de la sustancia, en su mayoríade la forma inorgánica.
En Costa Rica se han identificado concentraciones de arsénico total en sistemas de agua para consumo humano por encima de la norma
nacional (10 µg/L) las cuales oscilan hasta 187 µg/L en el período del 2009 al 2011; disponibles al momento de realizar este trabajo.
El objetivo es explorar el riesgo de enfermar en Costa Rica asociado a la exposición a agua contaminada con arsénico; se logró conocer
el perfil epidemiológico en relación al Cáncer de piel, riñón, vejiga, hígado y vías biliares intrahepáticas, pulmón y bronquios; así como
de Insuficiencia Renal Crónica (IRC).
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
Se realizó un diseño Ecológico, constituido portres partes:
1. Un análisis espacial, en el cual se efectuaron mapas a través de un Sistema de Información Geográfica,representando un indicador de
riesgo. Los mapasse basaron en la división político-administrativa de Costa Rica, por distritos del Atlas del 2008 del Instituto Tecnológico
de Costa Rica (ITCR).
Para los tipos de cáncer, se incluyeron los últimos nueve años de registro en línea –de 1997 al 2005-,los casos se tomaron del Registro
Nacional de Tumores del Ministerio de Salud;se utilizó la base Proyecciones distritales de población de Costa Rica 1970-2030 del
Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) recuperadas en línea del Centro Centroamericano de Población (CCP).Para el caso de la
IRC se abordó del 2003 al 2011, los datos se tomaron de los Egresos Hospitalarios del Área de estadística de la Caja Costarricense del
seguro social así como los disponibles en el CCP.
2. Se realizó un análisis temporal por trienios en los siguientes distritos en los cuales se tenía al menos un resultado de arsénico ≥11
μg/L: La Cruz, Mayorga, Bagaces, Cañas, Bebedero, Los Chiles, El Amparo, Aguas Zarcas, La Palmera y Pavón. En esta sección se comparó
el indicador de riesgo por trienios, en relación a lo que ocurrió en el primero del que hubo casos.Para los tipos de cáncer se abarcaron
los años de 1982 al 2005. La serie temporal analizada de IRC, abarca de 1991 al 2011.
3. Clasificación por zonas de exposición: No expuesto: corresponde a los distritos en los cuales los resultados de arsénico fueron no
detectado. Baja: en los cuales se encontró al menos un resultado entre 3 μg/L y 10 μg/L. Mediana a alta: al menos un resultado ≥ 11
µg/L.
Para las tres partes se calculó el Índice de Morbilidad Estandarizado por edad con el método indirecto, la precisión de los resultados se
efectuó al 95% de confianza y la morbilidad bruta por cada 1000 personas.
El Trabajo Final de Graduación, dentro del cual se realizó este diseño fueaprobado por el comité ético-científico de la UCR.
RESULTADOS
Respecto a la información más relevante, del análisis espacial se encontró un patrón espacial al norte del paísen el cáncer de piel.Cuatro
distritos con presencia de arsénico sobre la normase protegen del riesgo de esa enfermedad en comparación con el promedio nacional
de 1997 al 2005, estos son: El Amparo, Bagaces, La Cruz y Cañas con significancia estadística.
Sobre las series temporales de esa enfermedad, se observó en Aguas Zarcas, una acumulación de casos con la morbilidad bruta más
elevada del 2003 al 2005. Asimismo, se observó al final de la serie temporal del distrito de Los Chiles con significancia estadística y alta
precisión. En el análisis espacial de IRC se observó un patrón espacial en la zona noroeste y sur del país. Fue el padecimiento que se
encontró en mayor cantidad de lugares (8 de 10) con presencia de arsénico sobre la norma y excesos de riesgo de enfermar del 2003 al
2011. Con significancia estadística se observó: Bebedero, Los Chiles, Bagaces y Cañas. Por otra parte, los dos distritos en los cuales no se
observó exceso de riesgo fueron: Aguas Zarcas ni La Palmera. Respecto a la serie temporal del distrito Los Chiles en IRC se presentó una
tendencia temporal de incremento a lo largo del tiempo.
En relación a la clasificación por zonas de exposición, excluyendo los 161 distritos del país sin datos al momento de realizar esta
investigación, se encontró de 1997 al 2005 en las áreas no expuestas protección del riesgo de: cáncer de riñón, pulmón y bronquios,
vejiga y piel. Por su parte, las zonas de baja exposición presentan exceso de riesgo de enfermar por Insuficiencia Renal Crónica (20032011) y se protegen del riesgo de cáncer de piel. Se encontró solamente un valor mayor cercano a 1,00 por cáncer de pulmón y
bronquios. Finalmente las zonas de mediana a alta exposición presentan exceso de riesgo de enfermar de Insuficiencia Renal Crónica,
por otra parte se protegen del cáncer de piel y vejiga, en comparación con el promedio nacional.
267
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
En términos generales, en las tres zonas de exposición no se observaron tendencias significativas de exceso de riesgo en los tipos de
cáncer estudiados. Lo cual se considera que podría ser explicado, por los niveles de concentraciones de arsénico identificados en el país
al 2011, los cuales son inferiores a los que se han encontrado en otras zonas tales como Argentina, Chile, Bangladesh, Taiwán entre
otros.
Asimismo, la información de la clasificación por zonas de exposición debe ser manejada con cautela, debido a la cantidad de distritos
excluidos del análisis por la carencia de datos de arsénico al momento de efectuar el trabajo, los cuales al ser incluidos en el análisis,
podrían cambiar las tendencias.
Esta exploración, representa un ordenamiento de la información existente al 2011 sobre los datos de concentraciones de arsénico,
cotejándolos con datos de salud; y muestra información que permite alertar a las autoridades de salud en algunos padecimientos y
áreas del país.
Se observó información que permite apoyar futuras investigaciones en torno a la relación de la Insuficiencia Renal Crónica y la
exposición a arsénico.
Anexos
Figura 1. Mapa del Índice de Morbilidad Estandarizado por edad de cáncer de piel de 1997 al 2005 en Costa Rica, reportes de arsénico
por encima de la norma y distritos sin datos de concentraciones de arsénico.
Fuente: Villegas, N., 2014 con base en el mapa de la división político-administrativa de distritos ITCR 2008, datos del LNA,
proyecciones distritales del población del CCP y Registro Nacional de Tumores, 2012.
Figura 2. Serie temporal de cáncer de piel e Insuficiencia Renal Crónica del distrito central de Los Chiles y clasificación por zonas de
exposición a arsénico.
268
Fuente: Elaboración propia con base en proyecciones distritales de población del CCP, datos del Laboratorio Nacional de Aguas, Registro
Nacional de Tumores y Área de Estadística de la CCSS, 2012
BUILDING HUMAN CAPACITY IN SUSTAINABLE DEVELOPMENT FOR GLOBAL HEALTH
05-CRC-30092014-BHCS-PO
AUTORES (AS)
Ana Laura Dengo, BK Singh, Maha Damaj, Elsy Maria Dumit, Jocelyn DeJong
Lugar de trabajo
Universidad Americana de Beirut
Universidad EARTH
INTRODUCCIÓN
Sustainable development (SD) was defined in 1987 as "development that meets the needs of the present without compromising the
ability of future generations to meet their own needs", and since then the goal has been to balance economic development, social
equity, and environmental protection. There are proposals to include other dimensions into its definition such as spirituality, material
balance, and technology. The concept of SD often carries a political connotation, vagueness, and its translation is considered difficult.
MÉTODOS Y ESTRATEGIA
This paper is based on an extensive review of literature to examine the evolution of SD; look into sustainable policies-practices
governing the global development agenda; and provide insight into building human capacity to move the SD agenda forward.
RESULTADOS
The completion of national SD strategies-practices established around the Earth Summit-1992 and the World Summit-2002 has been
challenging due to governmental turnover; budgetary limitations; scarce intergenerational consciousness; difficulty linking the
economic/social/environmental dimensions; unaccountability; and lack of inter-sectorial work and trust among actors. SD is a process
and not an end-state, which should be constructed mainly as a social process, and therefore must: a) promote integration across fields,
sectors, and scales; b) be “active” and not “passive”; c) reduce negative environmental impact per unit of economic activity; d) promote
local engagement - “community first-community last”; and e) be accountable. The integrative action needed to achieve SD is a calling at
the family, community, regional, country, and global level. It is evident that SD must be embedded in the practice of all fields in order to
improve the overall quality of life. Currently SD goals are being developed based on the MDGs, and these will converge with the post2015 development agenda. This process emphasizes that issues related to health, development, environment, climate change, energy,
technology, education and equity do not stand alone and cannot be targeted with a compartmentalized approach. Similarly, global
health can only be improved with clear linkages to SD.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Non-SD has been mostly brought upon by intra-generational wealth inequities and irresponsible use of resources, which lead to intergenerational inequities. SD is not a concept for the future; it is a necessity in the present. Additionally, the determinants of SD are also
those of health (i.e., individual aspects, social, economic, environment, systemic interactions). Education that addresses these
determinants will build a foundation for healthy communities and a healthy planet.
269
CREATING CHANGE - A GLOBAL MASTER’S IN HEALTH AND SUSTAINABLE DEVELOPMENT
05-CRC-30092014-CCGM-PO
AUTORES (AS)
Jocelyn DeJong, BK Singh, Ana Laura Dengo, Rima Afifi, Maha Damaj
Lugar de trabajo
Universidad EARTH
Universidad Americana de Beirut
INTRODUCCIÓN
Despite progress and international commitment, the goals of global health (GH), equity, sustainable development (SD), and justice are
far from being achieved. Recent studies suggest a fundamental shift is needed in order to attain these goals.Purpose: This paper
examines the nature and extent of that shift in higher education to design a master’s program, which recognizes that human health and
well-being are intrinsically linked to the health and wellbeing of the planet, as well as to social justice and human rights.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
We conducted a thorough literature review addressing GH, SD, social entrepreneurship, and transformative learning, and a review of
current master’s programs in related fields in the global north and global south.
RESULTADOS
The ‘health’ being addressed in GH programs often remains disease-focused, with insufficient attention to social, political, and
environmental determinants of health. Insufficient attention is being paid to the drivers of inequities between and within countries and
how these affect population health. A clear north-south distinction persists and GH is currently being defined from a predominantly
northern perspective. The global perspective is generally missing from ‘global health’. The concept of SD continues to be discussed and
criticized in light of the perceived failure of the working partnerships and national SD strategies established around the Earth Summit in
1992 and the World Summit in 2002. Follow-through of SD practices has been challenging for several reasons, including the difficulty in
linking the effect of dimensions in the respective fields to another (i.e., economic, social and environmental) and the need for intersectorial action. Achieving MDGs or Sustainable Development Goals post 2015 requires a trans disciplinary approach, and pedagogy in
higher education remains far from preparing graduates for such challenges. New methods of learning and teaching are critical for the
preparation of graduates that have the competencies and values to negotiate a complex globalized world and act as change agents for
development and social justice.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Our proposed master’s program combines GH and SD competencies and employs techniques in transformational learning and social
entrepreneurship that aim to create ethical change agents. Profound student transformation will be sought through innovative
curriculum design, immersing students in global communities and providing first-hand experience of different development issues, with
clear voices from the south.
270
RELACIÓN “MEDIO AMBIENTE – SER HUMANO” EN LA PREVENCIÓN DEL DENGUE EN ROXANA DE GUÁPILES, LIMÓN
05-CRC-30092014-IRMA-PO
AUTORES (AS)
Carlos Murcia Salazar
Lugar de trabajo
Universidad de Costa Rica. Salud Pública/CICOM
271
INTRODUCCIÓN
El equilibrio entre desarrollo social y conservación del medio ambiente es una prioridad a nivel mundial.
En Costa Rica desde hace décadas este objetivo ha implicado una inversión en muchos ámbitos de desarrollo, en los que destaca
actualmente este país. A escala mundial hay un reconocimiento general sobre este modelo de país, evidencia del liderazgo que tal
propuesta ha significado.
Así que para muchas comunidades es preocupante el deterioro ambiental acelerado y la poca planificación al respecto que se ha venido
generando en años recientes, en aspectos ambientales importantes, y sobre todo procesos derivados de estos como la salud humana.
En esta ponencia se presentan consideraciones sobre la forma en que desde el proyecto “Fomento a la capacidad para investigaciones
basadas en la participación de la comunidad dirigidas hacia campañas de salud pública para la prevención y control de la epidemia de
dengue en la provincia de Limón, Costa Rica” se han incorporado ciertos determinantes ambientales a la gestión de la salud de la
comunidad. Se parte de resultados cuantitativos y cualitativos de la intervención en salud, para una comunidad rural que ha presentado
brotes del Dengue a través de los últimos años: distrito de La Roxana de Guápiles. Es una investigación que integra la InvestigaciónAcción Participativa y la Investigación Participativa basada en la Comunidad.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
1) CAP (Conocimientos, Actitudes y Prácticas)
El CAP fue aplicado en dos comunidades de La Roxana de Pococí, seleccionadas con base en su categorización de zona endémica por
Dengue. Se diseñó el instrumento “Conocimiento, percepción, prevención e información de la fiebre del Dengue” el cual fue aprobado
por el comité de Bioética de la Universidad de Costa Rica. Este instrumento fue aplicado en cada comunidad siguiendo una estrategia
donde se seccionó cada comunidad en conglomerados urbanos, partiendo de la premisa que la Fiebre del Dengue es una antroponosis
donde los aspectos ecológicos y de transmisión vectorial de la enfermedad propician una preferencia del mosquito por habitar en estos
conglomerados urbanos con alta densidad humana. Cada conglomerado urbano fue definido con base en mapas de viviendas
proporcionados por el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), dentro de cada conglomerado se realizó una aplicación
sistemática del instrumento mediante la participación de miembros del equipo investigador así como agentes comunitarios. En total se
completaron 246 cuestionario en ambas comunidades, los datos obtenidos fueron sistematizados en el programa Excel® para
posteriormente ser analizados mediante el paquete estadístico SPSS v.19.0 y realizar la respectiva interpretación descriptiva e
inferencial.
2) Talleres
Se realizaron 6 talleres de capacitación con un grupo de 10 personas sobre el tema de reciclaje y enfocados en la reutilización de
materiales.
El enfoque de trabajo ha sido de educación popular, recuperando los conocimientos generados desde la comunidad, integrando las
diferentes propuestas a las estrategias generadas por el proyecto.
Se desarrollaron técnicas de exposición audiovisual, charlas y tiempos de prácticas en la elaboración de manualidades con materiales
reciclables.
Todas las sesiones fueron registradas en video o grabación de audio, y transcritas posteriormente. Estas se encuentran en proceso de
análisis cualitativo.
RESULTADOS
CAP:
En la Tabla 1 (anexo) se muestra como el clima predispone a la población ante la enfermedad, pues mientras que la mitad de la
población conoce que la enfermedad se puede contraer en cualquier época, un 42% de las personas piensa que solo se contrae en el
tiempo de más lluvia. La Tabla 2 (anexo) demuestra como los remedios caseros siguen siendo una parte importante de la cultura rural, y
el uso de medicamentos se combina con los remedios tradicionales.
En las figuras 1 y 2 se expresa el criterio de porqué es necesario almacenar agua y la importancia de mantener recipientes para hacerlo.
En la figura 3 se demuestra la idea que la fumigación es la principal herramienta para la prevención de la enfermedad.
Talleres sobre reciclaje y manualidades:
La reutilización es una práctica realizada entre las personas de la comunidad desde siempre, de una forma u otra siempre ha existido la
visión de darle usos alternativos a los bienes que ya cumplen su ciclo normal de vida útil. La generación de artículos nuevos a partir de
otros materiales ha sido un ejercicio de motivación entre la comunidad. Las personas que más se integraron a la campaña de bienestar
comunitario son las que desarrollaron prácticas de manualidades con materiales reciclados. Existen aprendizajes tradicionales donde se
pueden encontrar los conceptos de reutilizar, reducir, recuperar y reciclar.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
La metodología de intervención participativa, ha permitido que dentro de la negociación de la agenda de trabajo, el problema de la
prevención de la enfermedad de Dengue; sea abordado desde el llamado comunitario al mejoramiento primordial de las condiciones
del medio ambiente local, enfatizando sobre procesos de sensibilización por la conservación de la naturaleza, y el involucramiento de
cambios culturales en pro de la búsqueda de transmitir un mensaje de preservación del ambiente hacia el futuro.
Algunas condiciones ecológicas del territorio y medios de producción tradicionales han sido a la vez herramientas afines a prácticas de
salud construidas localmente, ante la necesidad de prevención de la enfermedad y por lo tanto disminución de criaderos del mosquito
vector. El concepto de “reutilización” ha permitido integrar la reducción de criaderos del mosquito en la estrategia de trabajo, donde no
todo criadero es reciclable, pero sí se puede resignificar su uso ante la amenaza a la salud en que se ha convertido.
En el sistema educativo la relación entre salud y ambiente ha estado desligada desde siempre, siendo que las propuestas de trabajo en
que se ha coincidido con la comunidad a simple vista no se percibían desde el marco de una intervención en salud, sino como una forma
de “ayuda” a los problemas de contaminación del territorio de la comunidad.
La capacidad de identificar las consecuencias en salud de tales problemas ambientales es poca, y ha sido mediante un proceso de
capacitación más profundo donde se ha generado mayor empatía con la sustentabilidad de la intervención y el desarrollo de
capacidades de autogestión de la salud en la comunidad.
Hay confianza en los remedios caseros para tratar síntomas o repelentes caseros para alejar los mosquitos, lo que demuestra un
esfuerzo de la población por mejorar sus condiciones de salud, sin embargo no se les puede culpar de la falta de servicios municipales
básicos como recolección de basura y abastecimiento permanente de agua, los cuales propician el uso de recipientes para su
almacenamiento y por consiguiente la generación de criaderos propios al mosquito Aedes aegypti.
La fumigación es vista como una de las soluciones principales al problema, casi en una relación de dependencia, mientras se debería
informar que hay una lista de insecticidas permitidos para la reducción del mosquito (piretroides. organofosforados, carbamatos) y que
son menos tóxicos pero aún dañinos para la salud. Esta información no se encuentra fácilmente de forma pública. Muchas personas ven
como un problema que no se pase a fumigar, pues de alguna forma se sabe como la mejor forma de eliminación del vector, sin embargo
es de poca discusión en las instituciones que estos insecticidas también tienen efectos perjudiciales en la salud.
Anexos
Tabla 1. Influencia del clima y percepción de la enfermedad en la comunidad.
272
273
Tabla 2. Tratamientos más utilizados.
Figura 1. Práctica de almacenamiento de agua en la comunidad
Figura 3. Fumigación
Figura 2. Necesidad de almacenar agua
TRANSFORMATIVE LEARNING PEDAGOGY FOR GRADUATE EDUCATION IN GLOBAL HEALTH
05-CRC-30092014-TLPG-PO
AUTORES (AS)
Maha Damaj, BK Singh, Ana Laura Dengo, Rima Afifi, Jocelyn DeJong
Lugar de trabajo
Universidad EARTH
Universidad Americana de Beirut
INTRODUCCIÓN
New methods of learning and teaching are critical to prepare professionals with the knowledge, skills, and values that will empower
them to act as change agents to promote human rights, justice, equity, and peace.
MÉTODOS Y ESTRATEGIAS
This paper examines existing literat