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EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO
A localização de um achado depende da numeração precisa das
costelas
Ângulo
External
2ª Costela
7ª Costela
Articula com o
Esterno
8ª, 9 e 10ª - Articulam com
Cartilagens costais
Anteriores
Ângulo Inferior da
Escápula é o ponto
de referência
-Ângulo inferior –
7ª Costela ou
apófise espinhosa
T6
12ª Costela
Linha Médio-Esternal
Linha
Hemiclavicular
Direita
Linha Axilar
Anterior
Direita
Linha Axilar
Posterior
Direita
Linha Axilar
Média Direita
Linha Axilar
Anterior
Direita
Linha
Vertebral
Linha
Escapular
LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS
ÁPICE - 2 a 4 cm
acima da
clavícula
Fissura
Horizontal
Fissura
Oblíqua
LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS
ÁPICE - 2 a 4 cm
acima da
clavícula
Fissura
Horizontal
Fissura
Oblíqua
LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS
4ª Costela LHC
5ª Costela - LAM
6ª costela - LHC
Apófise
Espinhosa de
T3
T3
6ª Costela - LHC
10ª Costela Expiração
11ª/12ª Costela Inspiração
Descida Inspiratória
EXAME – AVALIAÇÃO GERAL
A) POSIÇÃO DA TRAQUÉIA
Mede cerca de 9 a 16 cm
Diâmetro externo 1,5 a 2,5 cm
diâmetro interno 9,5 a 22 mm média 16 a 17 mm
Traquéia
Ângulo Esternal
Brônquio
Principal Direito
Brônquio
Principal
Esquerdo
4ª Vértebra
Torácica - T4
Brônquio
Principal
Direito
Brônquio
Principal
Esquerdo
PLEURAS - membrana que recobrem a superfície de
cada pulmão e da parte interna da caixa torácica
PLEURA
VISCERAL
Recobre a Superfície
Externa de cada Pulmão
ESPAÇO PLEURAL
(líquido)
PLEURA
PARIETAL
Recobre a Superfície
Interna da Caixa Torácica
e do Diafragma
VOLUMES PULMONARES
1. Volume corrente (qtidade de gás a cada ciclo –
500ml)
2. Volume Minuto (volume de gás ventilado a cada
minuto)
3. Volume Residual (1.200ml)
4. Volume de Reserva Inspiratória (3.000ml)
5. Volume de Reserva Expiratória (1.100ml)
6. Capacidade Pulmonar total (5.800ml)
Dinâmica da Respiração
Ampliação Torácica - diafragma,
paraesternal, escalenos e intercostais
internos e externos
Pressão IntraTorácica
INSPIRAÇÃO
Puxa o Ar Através da Árvore Brônquica Até os
Alvéolos
O2 Difunde-se para o Sangue
CO2 Difunde-se do Sangue para os
Alvéolos
Dinâmica da Respiração
Retração Torácica
EXPIRAÇÃO
Elevação do Diafragma - processo
passivo de relaxamento muscular
O Ar é Expelido
1) Mantenha a Privacidade do Paciente
2) Ordene o Exame
3) Visualize os Lobos Pulmonares
4) Examine a Região Posterior com
o Paciente Sentado, com os Braços
Cruzados na Frente do Tórax e as
Mãos sobre os Ombros
5) Examine o Tórax
Anterior com o Paciente
Deitado

1- INSPEÇÃO
* tipo respiratório
* amplitude da respiração
* expansibilidade
2 - PALPAÇÃO
* parede torácica
* expansibilidade ou mobilidade
* frêmito toracovocal
3 - PERCUSSÃO

* som claro pulmonar
4 - AUSCULTA


Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores
• 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos
• Associadas a importantes morbidades
Tosse
Expectoração
Hemoptise
Vômica
Dispnéia
Dor torácica
Sibilância
Tiragem
Cianose
Fisiologia
Inspiração rápida de profunda
Fechamento da glote
Contração dos músculos
expiratórios
(diafragma)
Expiração forçada
Abertura súbita da glote
Estímulo
Inflamatório
hiperemia,
secreção,
edema,
ulceração
Mecânico
poeira, corpo
estranho,
compressão,
alteração pressão
pleural
Químico
gases
irritativos
Térmico
frio ou calor
 A tosse é aguda ou crônica?
 Existe infecção respiratória associada?
 A tosse é sazonal ou associada com sibilância?
 Existe gota pós-nasal?
 Está associada com febre ou expectoração?
 O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de
risco
para alguma doença?
 O paciente esta em uso de I-ECA
Tosse - fisiopatologia
Fisiologia
Zonas tussígenas vias aferentes
(n.vago) bulbo
Bulbo vias eferentes (n. laríngeo
inferior recorrente e n.frênico)
msc.
Características
Freqüência
Ritmo
Intensidade
Tonalidade
Presença ou não de secreção
Período do dia
Tosse de início recente/aguda
< 3 semanas
resfriado comum
sinusite bacteriana aguda
coqueluche
pneumonia
embolia pulmonar
ICC
Tosse crônica
> 3 semanas
tabagistas: DPOC, neoplasias
não-tabagista: uso crônico I-ECA,
gota pós-nasal, asma.
Condições normais
75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas
Avaliar semiologicamente
Volume
Coloração
Transparência
Consistência
Mucóide ou mucopurulento
Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia
Purulento
Bronquectasias, bronquite crônica
Ferruginoso
Pneumonia pneumocócica
Seroso ou róseo
Edema pulmonar
Sanguinolento
TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC,
estenose mitral, discrasia sanguínea
Hemoptise
 Eliminação pela tosse de sangue
 Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões
 Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido
 Suprimento sanguíneo dos pulmões
Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas
Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida
Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e
fístulas AV
Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão
Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida
Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar
Principais causas:
 Tuberculose
 Bola fúngica
 Carcinoma broncogênico
 Bronquectasias
 Bronquite crônica exacerbada
 Tromboembolismo pulmonar
Vômica
Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus
ou líquido de aspecto seroso ou mucóide
Causas:
 Abscesso pulmonar
 Empiema
 Mediastinite supurada
 Abscesso subfrênico
 Tuberculose pulmonar
Dispnéia
Definição American Thoracic Society (ATS): sensação
subjetiva de desconforto respiratório que consiste de
sensações qualitativamente distintas, as quais variam em
intensidade. Esta sensação deriva de interações entre
múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais,
ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e
comportamentais secundárias.
Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999
Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga
Caracterizar:
Duração
Condições de aparecimento, melhora e piora
Postura, decúbito, repouso, exercício
Etapa da respiração
Inspiratória ou expiratória
Modo de instalação
Súbito, progressivo ou crônico
Intensidade
Leve, moderada, grave e muito grave
Eupnéia - Sinônimo de respiração normal
 Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil
 Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm)
 Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16
mpm)
 Apnéia – ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos
Hiperpnéia
aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM
Hipopnéia
redução da profundidade e FR
Hiperventilação
aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia
Ortopnéia
dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC)
Platipnéia
dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé)
pós-pneumonectomia, hipovolemia e doença neurológica
Trepopnéia
dispnéia do decúbito lateral
derrame pleural
Local:
Parede torácica
Pleura parietal
Pulmões
Coração
Pericádio
Vasos mediastinais
Mediastino
Esôfago
Diafragma
outros
Características:
Localização
Irradiação
Caráter ou qualidade
Intensidade
Duração
Evolução
Relação com funções orgânicas
Fatores desencadeantes
Fatores de alívio
Manifestações concomitantes
“chiado, chieira, chiadeira, sibilância...”
 Ruído predominantemente expiratório
 Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato”
 Quase sempre acompanhado de dispnéia
Mecanismo
Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou
broncoespasmo
Localização:
Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC
Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia,
corpo estranho
Causas:
 Asma e DPOC
 ICC
 Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite
hipersensibilidade, SHE)
 Neoplasias benignas e malignas
Aumento da retração nos espaços intercostais em
conseqüência das variações de pressão entre folhetos
pleurais durante as fases da respiração
Causas:
oclusões brônquicas por tumores
corpo estranho
broncoespasmo
Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas
Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl)
Exame
Luz natural ou foco luminoso forte
Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares
Sintomas naso-faríngeos
• Coriza ou gota anterior
Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido
Secreção retro-faríngea ou gota posterior
Aspiração material das VAS – sinusopatias
• Obstrução nasal
Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade
• Epistaxe
Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior
• Rouquidão
Mudança timbre voz
aguda: auto-limitada
crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intratorácico n.recorrrente)
Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS
Local - laringe
Ruído alto
Laringite, difteria, edema de glote
Respiração ruidosa parecido com cornagem
Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS
Laringite estridulosa no RN
Sentado – 2 metros distância
Estática
Forma, presença de abaulamentos e depressões
Dinâmica
•Tipo respiratório
• Ritmo respiratório
• Freqüência respiratória
• Amplitude dos movimentos
• Presença ou não de tiragem
• Expansibilidade dos pulmões
Kussmaul
Respiração profunda – aumento da amplitude
Acidose metabólica – eliminação de CO2
Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia
Cheyne-Stokes
Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia)
Crianças e idosos
ICC, Insuf. Renal, depressão respiratória por medicamento e
lesão cerebral diencefálica
Irregularidade imprevisível
Incursões superficiais ou profundas
Períodos irregulares
Depressão respiratória e lesão bulbar
Suspiros durante respiração
Ansiedade
Síndrome de hiperventilação
Dispnéia e vertigem
B) FREQÜÊNCIA
1) Taquipnéia:
Respiração Rápida e
Superficial
3) Bradipnéia:
Respiração Lenta
5) Biot: Respiração
irregular,superficial,ou
profunda com Apnéia
2) Hiperpnéia: Resp.
Rápida e Profunda
4) Cheyne-Stokes:
Resp. Profunda com
Apnéia
4) Kussmaul: Resp.
Profunda ,
rápida,normal ou
lenta,e expirações
profundas com
períodos de Apnéia
7) Obstrutiva
6) Suspirosa
1) Tonel: Diâmetro
A/P Aumentado
2) Tórax Instável:
Movimentos Paradoxais
3) Em Funil: Depressão
na Porção Inferior do
Esterno
4) Pombo: Esterno
Deslocado para
Frente
5) Cifoescoliose:
Convexidade
Espinhal
COLORAÇÃO DA PELE
PESQUISAR
CIANOSE
FORMATO DAS UNHAS
Em Baqueta: Hipóxia Crônica
EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E
POSTERIOR DO TÓRAX
Freqüência, ritmo e tipo
deformidades e simetria
INSPEÇÃO
proeminência na expiração
Retrações na inspiração
Sinais de Lesões
EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E
POSTERIOR DO TÓRAX
Identificar hipersensibildade;
Avaliar anormalidades;
PALPAÇÃO
Avaliar expansão torácica;
Pesquisar frêmito tátil e vocal
Sensação tátil do examinador na parede torácica
produzida pela voz do paciente quando o mesmo
fala lentamente uma palavra de tonalidade grave
Aumenta na consolidação e diminui no derrame
pleural e pneumotórax
Expansão
Torácica
Frênito Tátil
Expansão
Torácica
10ª Costela
Frênito Tátil
•Comparação do dois lados
• Normalidade
Área pulmonar – som claro pulmonar
 Cardíaca e hepática – macicez
 Esplênica – submacicez
 Espaço de Traube - timpanismo
Hipersonoridade
•Aumento de ar nos alvéolos
• enfisema
Submacicez e macicez
•Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos
• Derrame pleural, consolidação, massa e infarto
pulmonar
Timpanismo
•Aprisionamento de ar no espaço pleural ou
intrapulmonar
• Pneumotórax ou cavidade tuberculosa
6ª Costela:
Fígado
3ª/5ª Costela:
Coração
1) Intensidade, timbre, duração e qualidade
2) Ouvir Sons Gerados pela Respiração (vesicular,
broncovesicular e brônquico ou tubular e
traqueal)
3) Ouvir Sons Adventícios (estertores, roncos ou
sibilos, atrito pleural)
4) Simetria.
RUÍDOS RESPIRATÓRIOS OU SONS VESICULARES
Vesicular: ruídos inspiratórios duram mais que o expiratórios
(maior parte do pulmão)
Bronco-vesicular: ruídos inspiratórios e expiratórios
aproximadamente equivalentes (1ª e 2ª espaços intercostais na
face anterior entre as escápulas
Brônquicos: ruídos expiratórios duram mais que os inspiratórios
(sobre o manúbrio, quando chegam ser auscultados)
Traqueais: ruídos inspiratórios e expiratórios aproximadamente
equivalentes (sobre a traquéia no pescoço)
E) SONS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS
1) Sibilos: O Ar Flui Rapidamente
por Brônquios Estreitados
(estridente), conhecido como
“miado de gato”, som musical ou
sussurrante
3) Estertores subcrepitantes : Bolhas
mais intensas e mais graves do que a
anterior. Classificadas em Grossas,
médias ou finas. Nas duas fases da
respiração.
5) Cornagem:Ruído intenso,
devido a obstrução da laringe e/ou
traquéia.
2) Estertores crepitantes: Indicam
Líquidos ou Secreção em encontro
com o ar (ruído fino e grosseiro).
Bolhas finas de igual volume,
intensidade e altura. SEMPRE
INSPIRATÓRIOS.
4) Roncos: Obstrução parcial dos
brônquios por secreção, semelhantes
a estertores (ressonar). São
contínuos e ocupam as duas fases da
respiração.
6) Atrito Pleural: ruídos do
tipo raspado, áspero, estalo
ou um roçar. Mais audível
no final da ins. e inicio da
expiração.
Ruídos adventícios
Crepitantes finos
Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução
até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma
vibração curta devido a abertura dos bronquíolos
Somente na inspiração
Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro
Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto,
asbestose
Crepitantes bolhosos
Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios
Auscultados na inspiração e expiração
Protoinspiratórios
Doença das vias aéreas – DPOC e asma
Teleinspiratórios
Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou
intersticial
Sibilos
Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos
Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos
estreitados
Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção
Principalmente na expiração
Associados ao aumento do tempo expiratório
Expiração forçada
Roncos
Ruídos ressonantes, monofônicos
Brônquios maiores com secreção
Bronquite aguda e DPOC
Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na
expiração
Sopro tubário
Ausculta-se a respiração brônquica em área que
deveria apresentar murmúrio vesicular
Consolidação plena com brônquio pérvio
Atrito pleural
Atrito das pleuras inflamadas
Som áspero e dissonante
Bem localizado em área parede torácica
Tanto na inspiração quanto na expiração
Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural
Para ouvir os sons:
http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/

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