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EXAME FÍSICO - SISTEMA RESPIRATÓRIO A localização de um achado depende da numeração precisa das costelas Ângulo External 2ª Costela 7ª Costela Articula com o Esterno 8ª, 9 e 10ª - Articulam com Cartilagens costais Anteriores Ângulo Inferior da Escápula é o ponto de referência -Ângulo inferior – 7ª Costela ou apófise espinhosa T6 12ª Costela Linha Médio-Esternal Linha Hemiclavicular Direita Linha Axilar Anterior Direita Linha Axilar Posterior Direita Linha Axilar Média Direita Linha Axilar Anterior Direita Linha Vertebral Linha Escapular LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS ÁPICE - 2 a 4 cm acima da clavícula Fissura Horizontal Fissura Oblíqua LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS ÁPICE - 2 a 4 cm acima da clavícula Fissura Horizontal Fissura Oblíqua LOCALIZAÇÃO DOS PULMÕES / FISSURAS / LOBOS 4ª Costela LHC 5ª Costela - LAM 6ª costela - LHC Apófise Espinhosa de T3 T3 6ª Costela - LHC 10ª Costela Expiração 11ª/12ª Costela Inspiração Descida Inspiratória EXAME – AVALIAÇÃO GERAL A) POSIÇÃO DA TRAQUÉIA Mede cerca de 9 a 16 cm Diâmetro externo 1,5 a 2,5 cm diâmetro interno 9,5 a 22 mm média 16 a 17 mm Traquéia Ângulo Esternal Brônquio Principal Direito Brônquio Principal Esquerdo 4ª Vértebra Torácica - T4 Brônquio Principal Direito Brônquio Principal Esquerdo PLEURAS - membrana que recobrem a superfície de cada pulmão e da parte interna da caixa torácica PLEURA VISCERAL Recobre a Superfície Externa de cada Pulmão ESPAÇO PLEURAL (líquido) PLEURA PARIETAL Recobre a Superfície Interna da Caixa Torácica e do Diafragma VOLUMES PULMONARES 1. Volume corrente (qtidade de gás a cada ciclo – 500ml) 2. Volume Minuto (volume de gás ventilado a cada minuto) 3. Volume Residual (1.200ml) 4. Volume de Reserva Inspiratória (3.000ml) 5. Volume de Reserva Expiratória (1.100ml) 6. Capacidade Pulmonar total (5.800ml) Dinâmica da Respiração Ampliação Torácica - diafragma, paraesternal, escalenos e intercostais internos e externos Pressão IntraTorácica INSPIRAÇÃO Puxa o Ar Através da Árvore Brônquica Até os Alvéolos O2 Difunde-se para o Sangue CO2 Difunde-se do Sangue para os Alvéolos Dinâmica da Respiração Retração Torácica EXPIRAÇÃO Elevação do Diafragma - processo passivo de relaxamento muscular O Ar é Expelido 1) Mantenha a Privacidade do Paciente 2) Ordene o Exame 3) Visualize os Lobos Pulmonares 4) Examine a Região Posterior com o Paciente Sentado, com os Braços Cruzados na Frente do Tórax e as Mãos sobre os Ombros 5) Examine o Tórax Anterior com o Paciente Deitado 1- INSPEÇÃO * tipo respiratório * amplitude da respiração * expansibilidade 2 - PALPAÇÃO * parede torácica * expansibilidade ou mobilidade * frêmito toracovocal 3 - PERCUSSÃO * som claro pulmonar 4 - AUSCULTA Queixas relacionadas as vias aéreas inferiores • 15% de todas as consultas ambulatoriais de adultos • Associadas a importantes morbidades Tosse Expectoração Hemoptise Vômica Dispnéia Dor torácica Sibilância Tiragem Cianose Fisiologia Inspiração rápida de profunda Fechamento da glote Contração dos músculos expiratórios (diafragma) Expiração forçada Abertura súbita da glote Estímulo Inflamatório hiperemia, secreção, edema, ulceração Mecânico poeira, corpo estranho, compressão, alteração pressão pleural Químico gases irritativos Térmico frio ou calor A tosse é aguda ou crônica? Existe infecção respiratória associada? A tosse é sazonal ou associada com sibilância? Existe gota pós-nasal? Está associada com febre ou expectoração? O paciente apresenta alguma comorbidade ou fatores de risco para alguma doença? O paciente esta em uso de I-ECA Tosse - fisiopatologia Fisiologia Zonas tussígenas vias aferentes (n.vago) bulbo Bulbo vias eferentes (n. laríngeo inferior recorrente e n.frênico) msc. Características Freqüência Ritmo Intensidade Tonalidade Presença ou não de secreção Período do dia Tosse de início recente/aguda < 3 semanas resfriado comum sinusite bacteriana aguda coqueluche pneumonia embolia pulmonar ICC Tosse crônica > 3 semanas tabagistas: DPOC, neoplasias não-tabagista: uso crônico I-ECA, gota pós-nasal, asma. Condições normais 75 a 100 ml muco pelas céls caliciformes e glândulas mucíparas Avaliar semiologicamente Volume Coloração Transparência Consistência Mucóide ou mucopurulento Asma, tumores, tuberculose, DPOC e pneumonia Purulento Bronquectasias, bronquite crônica Ferruginoso Pneumonia pneumocócica Seroso ou róseo Edema pulmonar Sanguinolento TEP, bronquectasias, abscesso pulmonar, TBC, estenose mitral, discrasia sanguínea Hemoptise Eliminação pela tosse de sangue Proveniente da traquéia, brônquios ou dos pulmões Sensação de calor ou “borbulhamento” no hemitórax acometido Suprimento sanguíneo dos pulmões Sistêmico: sistema aórtico alta pressão artérias brônquicas Hemoptise volumosa – ameaçadoras à vida Bronquectasias, cavidade tuberculosa, estenose mitral e fístulas AV Pulmonar: ramos da artéria pulmonar baixa pressão Hemoptise pequeno volume – não ameaçadora a vida Neoplasia pulmonar, abscesso, pneumonia e infarto pulmonar Principais causas: Tuberculose Bola fúngica Carcinoma broncogênico Bronquectasias Bronquite crônica exacerbada Tromboembolismo pulmonar Vômica Eliminação brusca através da glote de grande quantidade de pus ou líquido de aspecto seroso ou mucóide Causas: Abscesso pulmonar Empiema Mediastinite supurada Abscesso subfrênico Tuberculose pulmonar Dispnéia Definição American Thoracic Society (ATS): sensação subjetiva de desconforto respiratório que consiste de sensações qualitativamente distintas, as quais variam em intensidade. Esta sensação deriva de interações entre múltiplos fatores (fisiológicos, psicológicos, sociais, ambientais) e pode induzir respostas fisiológicas e comportamentais secundárias. Am J Resp Crit Care Vol 159. Pp 321-340, 1999 Sensação subjetiva da falta de ar, redução do fôlego ou fadiga Caracterizar: Duração Condições de aparecimento, melhora e piora Postura, decúbito, repouso, exercício Etapa da respiração Inspiratória ou expiratória Modo de instalação Súbito, progressivo ou crônico Intensidade Leve, moderada, grave e muito grave Eupnéia - Sinônimo de respiração normal Dispnéia - Sensação de respiração trabalhosa ou difícil Taquipnéia - Respiração muito rápida (>24 mpm) Bradipnéia - Freqüência respiratória inferior à normal (<16 mpm) Apnéia – ausência de fluxo aéreo por mais de 10 segundos Hiperpnéia aumento do VAC e FR com conseqüente aumento do VM Hipopnéia redução da profundidade e FR Hiperventilação aumento da quantidade de ar que chega aos alvéolos – hipocapnia Ortopnéia dispnéia posição supina/decúbito, alivio quando senta (ICC) Platipnéia dispnéia em ortostatismo (sentado ou em pé) pós-pneumonectomia, hipovolemia e doença neurológica Trepopnéia dispnéia do decúbito lateral derrame pleural Local: Parede torácica Pleura parietal Pulmões Coração Pericádio Vasos mediastinais Mediastino Esôfago Diafragma outros Características: Localização Irradiação Caráter ou qualidade Intensidade Duração Evolução Relação com funções orgânicas Fatores desencadeantes Fatores de alívio Manifestações concomitantes “chiado, chieira, chiadeira, sibilância...” Ruído predominantemente expiratório Timbre elevado, quase musical... “parece miado de gato” Quase sempre acompanhado de dispnéia Mecanismo Redução calibre da árvore brônquica por edema e/ou broncoespasmo Localização: Difusa – broncoespasmo p. ex: asma e DPOC Localizado ou unilateral – obstrução mecânica, neoplasia, corpo estranho Causas: Asma e DPOC ICC Infiltrado eosinofílicos (S. Churg-Strauss, Pneumonite hipersensibilidade, SHE) Neoplasias benignas e malignas Aumento da retração nos espaços intercostais em conseqüência das variações de pressão entre folhetos pleurais durante as fases da respiração Causas: oclusões brônquicas por tumores corpo estranho broncoespasmo Coloração azulada ou púrpura da pele e membranas mucosas Aumento da hemoglobina reduzida no sangue capilar (>5g/dl) Exame Luz natural ou foco luminoso forte Observar áreas de pele mais fina e rica em capilares Sintomas naso-faríngeos • Coriza ou gota anterior Obstrução nasal, freqüência, cronologia, espirros, prurido Secreção retro-faríngea ou gota posterior Aspiração material das VAS – sinusopatias • Obstrução nasal Edema de mucosa, rinite, fatores desencadeantes, ritmicidade • Epistaxe Trauma ou infecção, uni/bilateral, anterior ou posterior • Rouquidão Mudança timbre voz aguda: auto-limitada crônica: TBC corda vocal, micoses e neoplasia (local e intratorácico n.recorrrente) Dificuldade inspiratória por redução calibre VAS Local - laringe Ruído alto Laringite, difteria, edema de glote Respiração ruidosa parecido com cornagem Acentuada dificuldade na passagem do ar pelas VAS Laringite estridulosa no RN Sentado – 2 metros distância Estática Forma, presença de abaulamentos e depressões Dinâmica •Tipo respiratório • Ritmo respiratório • Freqüência respiratória • Amplitude dos movimentos • Presença ou não de tiragem • Expansibilidade dos pulmões Kussmaul Respiração profunda – aumento da amplitude Acidose metabólica – eliminação de CO2 Exercício, ansiedade, infarto, hipóxia e hipoglicemia Cheyne-Stokes Aumenta e diminui ciclicamente (hiperpnéia e apnéia) Crianças e idosos ICC, Insuf. Renal, depressão respiratória por medicamento e lesão cerebral diencefálica Irregularidade imprevisível Incursões superficiais ou profundas Períodos irregulares Depressão respiratória e lesão bulbar Suspiros durante respiração Ansiedade Síndrome de hiperventilação Dispnéia e vertigem B) FREQÜÊNCIA 1) Taquipnéia: Respiração Rápida e Superficial 3) Bradipnéia: Respiração Lenta 5) Biot: Respiração irregular,superficial,ou profunda com Apnéia 2) Hiperpnéia: Resp. Rápida e Profunda 4) Cheyne-Stokes: Resp. Profunda com Apnéia 4) Kussmaul: Resp. Profunda , rápida,normal ou lenta,e expirações profundas com períodos de Apnéia 7) Obstrutiva 6) Suspirosa 1) Tonel: Diâmetro A/P Aumentado 2) Tórax Instável: Movimentos Paradoxais 3) Em Funil: Depressão na Porção Inferior do Esterno 4) Pombo: Esterno Deslocado para Frente 5) Cifoescoliose: Convexidade Espinhal COLORAÇÃO DA PELE PESQUISAR CIANOSE FORMATO DAS UNHAS Em Baqueta: Hipóxia Crônica EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E POSTERIOR DO TÓRAX Freqüência, ritmo e tipo deformidades e simetria INSPEÇÃO proeminência na expiração Retrações na inspiração Sinais de Lesões EXAME DA REGIÃO ANTERIOR E POSTERIOR DO TÓRAX Identificar hipersensibildade; Avaliar anormalidades; PALPAÇÃO Avaliar expansão torácica; Pesquisar frêmito tátil e vocal Sensação tátil do examinador na parede torácica produzida pela voz do paciente quando o mesmo fala lentamente uma palavra de tonalidade grave Aumenta na consolidação e diminui no derrame pleural e pneumotórax Expansão Torácica Frênito Tátil Expansão Torácica 10ª Costela Frênito Tátil •Comparação do dois lados • Normalidade Área pulmonar – som claro pulmonar Cardíaca e hepática – macicez Esplênica – submacicez Espaço de Traube - timpanismo Hipersonoridade •Aumento de ar nos alvéolos • enfisema Submacicez e macicez •Redução ou inexixtência de ar nos alvéolos • Derrame pleural, consolidação, massa e infarto pulmonar Timpanismo •Aprisionamento de ar no espaço pleural ou intrapulmonar • Pneumotórax ou cavidade tuberculosa 6ª Costela: Fígado 3ª/5ª Costela: Coração 1) Intensidade, timbre, duração e qualidade 2) Ouvir Sons Gerados pela Respiração (vesicular, broncovesicular e brônquico ou tubular e traqueal) 3) Ouvir Sons Adventícios (estertores, roncos ou sibilos, atrito pleural) 4) Simetria. RUÍDOS RESPIRATÓRIOS OU SONS VESICULARES Vesicular: ruídos inspiratórios duram mais que o expiratórios (maior parte do pulmão) Bronco-vesicular: ruídos inspiratórios e expiratórios aproximadamente equivalentes (1ª e 2ª espaços intercostais na face anterior entre as escápulas Brônquicos: ruídos expiratórios duram mais que os inspiratórios (sobre o manúbrio, quando chegam ser auscultados) Traqueais: ruídos inspiratórios e expiratórios aproximadamente equivalentes (sobre a traquéia no pescoço) E) SONS RESPIRATÓRIOS ADVENTÍCIOS 1) Sibilos: O Ar Flui Rapidamente por Brônquios Estreitados (estridente), conhecido como “miado de gato”, som musical ou sussurrante 3) Estertores subcrepitantes : Bolhas mais intensas e mais graves do que a anterior. Classificadas em Grossas, médias ou finas. Nas duas fases da respiração. 5) Cornagem:Ruído intenso, devido a obstrução da laringe e/ou traquéia. 2) Estertores crepitantes: Indicam Líquidos ou Secreção em encontro com o ar (ruído fino e grosseiro). Bolhas finas de igual volume, intensidade e altura. SEMPRE INSPIRATÓRIOS. 4) Roncos: Obstrução parcial dos brônquios por secreção, semelhantes a estertores (ressonar). São contínuos e ocupam as duas fases da respiração. 6) Atrito Pleural: ruídos do tipo raspado, áspero, estalo ou um roçar. Mais audível no final da ins. e inicio da expiração. Ruídos adventícios Crepitantes finos Aumento pressão via aérea proximal ao local da obstrução até suplantar a força que a mantém fechada, produzindo uma vibração curta devido a abertura dos bronquíolos Somente na inspiração Esfregar entre dedos mecha de cabelo ou abertura de velcro Grasnido inspiratório (squawk) sibilo expiratório curto, asbestose Crepitantes bolhosos Ar passando pelas secreções na traquéia e brônquios Auscultados na inspiração e expiração Protoinspiratórios Doença das vias aéreas – DPOC e asma Teleinspiratórios Doenças do parênquima – fibrose, pneumonia lobar ou intersticial Sibilos Ruídos contínuos, agudos, musicais, polifônicos Fluxo rápido de ar através de brônquios e bronquíolos estreitados Edema, constrição da musculatura lisa, hipersecreção Principalmente na expiração Associados ao aumento do tempo expiratório Expiração forçada Roncos Ruídos ressonantes, monofônicos Brônquios maiores com secreção Bronquite aguda e DPOC Acentuam-se na inspiração e menos proeminentes na expiração Sopro tubário Ausculta-se a respiração brônquica em área que deveria apresentar murmúrio vesicular Consolidação plena com brônquio pérvio Atrito pleural Atrito das pleuras inflamadas Som áspero e dissonante Bem localizado em área parede torácica Tanto na inspiração quanto na expiração Pode desaparecer com a evolução da enfermidade pleural Para ouvir os sons: http://www.virtual.unifesp.br/unifesp/torax/
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