University of Zurich - Zurich Open Repository and Archive

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Year: 2009
Farbkorrekturen durch Bleichverfahren
Attin, T
Attin, T (2009). Farbkorrekturen durch Bleichverfahren. Zahnmedizin up2date, 3(5):447-466.
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Originally published at:
Zahnmedizin up2date 2009, 3(5):447-466.
Farbkorrekturen durch Bleichverfahren
Abstract
Aufhellungstherapien (Bleichtherapien) von Zähnen stellen einen Teil der ästhetischen Zahnbehandlung
dar (Abb. [1]). Während durch Nahrungs- und Genussmittel ausgelöste externe Verfärbungen im
Rahmen professioneller Zahnreinigungen entfernt werden können, stellten interne Diskolorationen
vitaler oder avitaler Zähne in der Vergangenheit häufig eine Indikation zur restaurativen Versorgung
(Überkronung, Veneer, Verblendung mit direkten Verfahren) dar. Als Alternativtherapie zur Korrektur
von Zahnverfärbungen oder farbverändernden Strukturanomalien bietet sich in den letzten Jahren
zunehmend das Bleichen einzelner oder mehrerer Zähne an, wobei grundsätzlich zwischen Methoden
zur Bleichung vitaler (externes Bleichen) und avitaler Zähne (internes Bleichen) unterschieden wird.
Farbkorrekturen durch Bleichverfahren
T. Attin
Klinik für Präventivzahnmedizin, Parodontologie und Kariologie der Universität Zürich
1. Einleitung
Aufhellungstherapien (Bleichtherapien) von Zähnen stellen einen Teil der ästhetischen
Zahnbehandlung dar. Während durch Nahrungs- und Genussmittel ausgelöste externe
Verfärbungen im
Rahmen
der
Prophylaxe
entfernt
werden
können,
stellten
interne
Diskolorationen vitaler oder avitaler Zähne in der Vergangenheit häufig eine Indikation zur
restaurativen Versorgung (Überkronung, Kompositverblendung oder Keramikveneer) dar. Als
Alternativtherapie
zur
Korrektur
von
Zahnverfärbungen
oder
farbverändernden
Strukturanomalien bietet sich in den letzten Jahren zunehmend das Bleichen einzelner oder
mehrerer Zähne an, wobei grundsätzlich zwischen Methoden zur Bleichung vitaler (externes
Bleichen) und avitaler Zähne (internes Bleichen) unterschieden wird. Beim Bleichen wird eine
chemisch aktive Substanz verwendet, die die Farbe von Farbpigmente durch eine
Redoxreaktion abschwächt oder verändert. In der Regel handelt es sich bei den eingesetzten
Präparaten um Wasserstoffperoxid (H2O2) oder Wasserstoffperoxid-abspaltende Substanzen.
Das H2O2 kann in Radikale (H., O., OH., HO2.), Hydroxyl- (OH-) oder Perhydroxyl-Ionen (OOH-)
zerfallen, die dann für die eigentliche chemische Reaktion mit einer farbgebenden Substanz
verantwortlich sind [1]. Bei den ausgelösten chemischen Reaktionen kann es sich um RedoxReaktionen handeln, bei den Farbpigmente oxidiert oder reduziert werden und dadurch ihren
Farbcharakter verlieren. Auch sind Spaltungen farbiger Molekülen möglich (z.B. Tetrazyklin). Ein
weiterer Angriffspunkt der Peroxide sind ungesättigte C=C-Doppelbindungen.
Merke: Die durch wasserstoffperoxidhaltige Substanzen ausgelöste Bleichreaktion wird durch
Radikale gesteuert, die eine chemische Reaktion auslösen.
2. Zahnärztliche Untersuchung
Einer Aufhellungstherapie sollte immer eine gründliche zahnärztliche anamnestische und orale
Befundung vorausgehen. Dabei muss die Ursache der Zahnverfärbung geklärt werden. Der
notwendige Zahn- und Parodontalbefund hilft, Pathologien zu erkennen, um die betroffenen
Zähen angemessen behandeln zu können. Dies ist wichtig zu erkenne, da neben den unten
erwähnten Ursachen für Zahnverfärbungen, können Ursachen vorliegen, die eine Bleichtherapie
ausschliessen oder zur Entfernung der Verfärbung nicht sillvoll erscheinen lassen. So ist z.B.
beim Vorliegen einer Karies oder undichten bzw. verfärbten Restaurationen sowie internen
1
Granulomen (pink spot) und dunkel verfärbten Zähnen mit nekrotischer Pulpa primär keine
Bleichtherapie indiziert.
Merke: Jeder Bleichtherapie ist eine sorgfältige Anamnese und Befundung voranzustellen.
Sollte eine falsche Einschätzung der Ursache der Zahnverfärbung von Seiten des Anwenders
vorliegen, so ist die Gefahr einer regelmäßigen, überflüssigen Anwendung eines Bleichmittels
gegeben. Um die jeweilige Ursache für das Auftreten externer Zahnverfärbungen zu bestimmen,
muss daher vom Zahnarzt eine ausreichende Diagnosestellung erfolgen. Erst dann kann
entschieden werden, ob die Durchführung einer Aufhellungstherapie sinnvoll ist.
3. Ursachen für Zahnverfärbungen
Die natürliche Zahnfarbe wird vor allem von Farbpigmenten im Dentin bestimmt. Je nach
Veranlagung kann das Dentin mehr oder weniger stark pigmentiert sein, so dass manche
Menschen von Natur aus dunklere Zähne haben als andere. Weisen die Zähne hingegen
fleckige Verfärbungen auf oder dunkelt die natürliche Zahnfarbe im Laufe des Lebens, sind
dafür meist verschiedene äußere Einflüsse verantwortlich.
Merke: Die Farbe eines Zahnes wird in erster Linie durch die Dentinfarbe bzw. –opazität
bestimmt.
Es wird zwischen internen und externen Zahnverfärbungen unterschieden. Interne Verfärbungen
werden durch Einlagerungen von Farbstoffen ausgelöst, die entweder prä-eruptiv bei der
Zahnentwicklung
in
Wurzelkanaltherapie
die
Zahnhartsubstanz
bzw.
eines
eingebaut
Zahntraumas
wurden
entstanden
oder
sind
als
(Abb.
Folge
1).
einer
Externe
Zahnverfärbungen sind in erster Linie als eine Auflagerung von Farbmolekülen auf der
Zahnoberfläche zu verstehen. Eine Zwischenstellung nehmen Verfärbungen ein, die durch
äußere Farbeinflüsse (z.B. Tabak) hervorgerufen sind, aber dennoch durch Porositäten oder
Risse der Zahnhartsubstanz in die Tiefe vordringen konnten (Abb. 2).
3.1 Interne Zahnverfärbungen
3.1.1 Pulpabestandteile (Graufärbung des Zahnes)
Infolge einer Wurzelkanalbehandlung oder eines Zahntraumas kann es zu einer inneren
Verfärbungen des betroffenen Zahnes kommen. Als mögliche Ursache für die Verfärbung
avitaler Zähne wird die Tatsache angesehen, dass es bei einer Vitalexstirpation oder bei einer
traumatisch ausgelösten internen Blutung der Pulpa zur Diffusion von Blutbestandteilen in die
2
Dentintubuli kommen kann [2]. Zumeist verfärbt sich die Zahnkrone zunächst rosa. Die
Blutabbauprodukte, wie Hämosiderin, Hämin, Hämatin, Hämatoidin, Hämatoporphyrin setzen
dann bei der Hämolyse Eisen frei. Dieses Eisen kann mit von Bakterien gebildetem
Schwefelwasserstoff zu schwarzem Eisensulfid oder Eisensulfid-Verbidungen umgesetzt
werden, wodurch eine Graufärbung des Zahnes hervorgerufen wird. Neben Blutabbauprodukten
können auch Zerfallsstoffe von Proteinen einer nekrotisch zerfallenen Pulpa zur Verfärbung
eines Zahnes beitragen. Dies gilt auch, wenn nach nicht sachgerechter Trepanation Pulpareste
im Pulpakavum (meist im Bereich der Pulpahörner) verblieben sind [3].
Merke: Die bakterielle Besiedelung der Zahnpulpa stellt einen wesentlichen Faktor für die
Graufärbung eines devitalen Zahnes dar.
3.1.2 Einblutung in Dentintubuli (Rotfärbung)
Eine mögliche Ursache für eine Rot-Verfärbung eines Zahnes besteht in einer Einblutung in die
Dentintubuli aufgrund einer
Verletzung der Pulpa (z.B. bei einem Trauma) infolge einer
intrapulpalem Hämorrhagie.[4] Dieses rötliche Erscheinungsbild kann aber transient sein und
muss nicht mit einer irreversiblen Schädigung der Pulpa assoziiert sein. [5]. Ferner sollte in
Betracht gezogen werden, dass an Zähnen, die ein Trauma erlitten haben, nach einer längeren
Beobachtungszeit vereinzelt externe, zervikale Resorptionen aufweisen [6, 7], die ebenfalls ein
rötliches Erscheinungsbild des Zahnes bedingen können. Ebenso können degenerative
Erkrankungen der Pulpa, die zu einer internen Resorption geführt haben, zu einer
Rötlichfärbung der Zahnkrone führen (pink spot).
Merke: Eine Rotfärbung eines Zahnes nach Trauma kann transient sein und ist keine alleinige
Indikation für eine Wurzelkanaltherapie.
3.1.3 Dentinapposition, Dentinsklerosierung (Gelbfärbung)
Bei Zähnen, die einem Trauma unterlagen, wird oft ein im Vergleich zu den Nachbarzähnen
stärker gelblicherer Farbton beobachtet [8]. Diese Farbveränderung wird frühestens 3 Monate,
häufig aber erst mehrere Jahre nach Auftreten des Traumas deutlich sichtbar [9]. Als Ursache
werden eine Obliteration der Pulpa und eine Verdichtung des Dentins beschrieben. Dabei
reagiert der Pulpa-Dentin-Komplex auf den traumatischen Reiz ähnlich, wie er bei der Alterung
der Zähne im Verlaufe des Lebens reagiert. Diese Reaktion wird als Antwort der vitalen Pulpa
auf die Schädigung der neurovaskulären Versorgung des Zahnes verstanden. Es wird vermehrt
sklerotisches Dentin gebildet, die Dentintubuli werden in ihrem Durchmesser reduziert, dead
tracts werden gebildet und die Entwicklung von Sekundärdentin wird gefördert. Diese Reaktion,
3
die mit einer Abnahme der Transluzenz des Zahnes einhergeht, wird als kalzifizierende
Metamorphose bezeichnet [10].
Merke: Die kalzifizierende Metamorphose ist eine Reaktion der Pulpa auf eine Schädigung der
neurovaskulären Versorgung.
Bei einer etwaigen Bleichtherapie eines einzelnen derart gelblich verfärbten Zahnes ist zu
beachten, dass es schwierig sein kann, die Farbe des Zahnes wieder so zu korrigieren, dass er
sich in keiner Weise von den Nachbarzähnen unterscheidet. Als Grund dafür kann folgendes
angenommen werden: Bei einem Zahn, der durch Farbeinlagerungen verfärbt ist, findet die
Entfärbung durch eine Redoxreaktion des Wasserstoffperoxids mit dem Farbstoff in relativ
kurzer Zeit statt. Bei Zähnen mit einer kalzifizierenden Metamorphose hingegen ist die
Farbveränderung aufgrund Anlagerung von Mineral bzw. sklerotischer Veränderungen im Dentin
erfolgt. Dies bedeutet, dass zur Entfärbung bzw. Farbanpassung an den Nachbarzahn die
gesamte Dentinstruktur und nicht nur eingelagertes Farbpigment aufgehellt werden muss, so
dass der Aufhellungsprozess vermutlich erschwert wird.
3.1.4 Wurzelkanalfüllungsmaterialien, Medikamente, Zemente
Verfärbungen der Krone wurzelkanalbehandelter Zähne können auch durch verschiedene
Wurzelkanalfüllmaterialien bedingt sein [11, 12]. Auch Medikamente, wie z.B. Ledermix, können
zu Zahnverfärbungen führen [13]. Die Verfärbungen treten vor allem dann auf, wenn Reste von
Wurzelkanalfüllmaterialien oder Medikamenten im Pulpakavum verbleiben. Die verfärbend
wirksame Substanz dringt dabei in die Dentintubuli ein. Obwohl keine Penetration in den
Zahnschmelz erfolgt, wird die farbliche Erscheinung der Zahnkrone beeinflusst. Verfärbungen
durch Wurzelfüllmaterialien können je nach vorliegender verfärbender Substanz im Einzelfall mit
einer Bleichtherapie behandelt werden [12]. Es sollte aber beachtet werden, dass Verfärbungen,
die durch freie Metallionen (Silberstifte, Amalgam) verursacht sind, durch eine Bleichtherapie
nicht beeinflusst werden können [14].
Merke: Verfärbungen, die durch freie Metallionen hervorgerufen worden sind, lassen sich nicht
durch eine Bleichtherapie beeinflussen.
3.1.5 Systemische Einflüsse
Die Einlagerung von Blutpigmenten, die bei verschiedenen Allgemeinerkrankungen wie z.B.
der kongenitalen erythropoetischen Porphyrie, der neonatalen Hepatitis und verschiedenen
Anämieformen sowie nach Zahntraumata freigesetzt werden, kann als eine rötliche, bräunliche
oder gräulich-schwärzliche Farbveränderung imponieren. Ebenso können medikamentöse
4
Ursachen, wie z.B. systemische Tetrazyklinmedikationen in Kindheit und Schwangerschaft gelbbräunliche Verfärbungen oder hochdosierte systemische Fluoridierungsmaßnahmen weiße
fleckenförmige Opazitäten induzieren. Genetisch bedingte Erkrankungen, wie Amelogenesis
imperfecta und Dentinogenesis imperfecta,
können eine gelb-bräunliche Pigmentierung
hervorrufen, die mit Strukturanomalien vergesellschaftet sein kann. Schließlich sind auch
degenerative Veränderungen infolge einer zunehmenden Sklerosierung des Dentins oder
Farbpigmente aus Füllungswerkstoffen
für eine Farbveränderung der Zahnhartsubstanz
verantwortlich.
3.2 Externe Zahnverfärbungen
Sie ergeben sich z.B. nach dem Genuss von Tabak, Rotwein, Kaffee oder Tee. Medikamente
(z.B. eisen- oder nitrathaltige Präparate) können ebenfalls externe Verfärbungen hervorrufen.
Externe Zahnverfärbungen lassen sich i.d.R. im Rahmen einer Prophylaxebehandlung unter
Einsatz von Polierpasten oder Pulverstrahlgräten beseitigen. Bei diesen Verfärbungen ist keine
Bleichtherapie indiziert.
Merke: Externe Zahnverfärbungen sind i.d.R. Farbauflagerungen, deren Entfernung keiner
Bleichtherapie bedarf.
Externe Zahnverfärbungen können sich je nach Ursache und Gründlichkeit der häuslichen
Zahnpflege innerhalb kürzester Zeit wieder neu bilden. Es sollte beachtet werden, dass externe
Farbpigmente im Laufe der Zeit aber durchaus auch in den Zahnschmelz oder freiliegendes
Dentin
eindringen
können.
So
entstehen
z.B.
die
typischen
gelblich-braunen
„Altersverfärbungen“ der Zähne, die auch durch eine professionelle Zahnreinigung nicht entfernt
werden können. Hier kann eine Aufhellungstherapie indiziert sein.
4 Aufhellungstherapien
Zur Aufhellung verfärbter Zähne bieten sich interne und externe Bleichverfahren an. Die
internen Verfahren werden bei devitalen, wurzelkanalbehandelten Zähnen vorgenommen. In
diesem Fall wird ein Bleichmittel in das eröffnete Pulpakavum eingebracht. Externe
Aufhellungsverfahren, mit Applikation des Bleichagens auf die Oberfläche der Zähne, werden
zumeist bei vitalen Zähnen angewendet (Vitalbleichung). Sie können aber auch bei devitalen
Zähnen allein oder in Verbindung mit internen Verfahren eingesetzt werden (Abb. 3-c). Kritisch
diskutiert werden muss die intentionelle Devitalisation verfärbter Zähne mit anschließender
Applikation des Bleichmittels in das Pulpenkavum, die von einigen Autoren im angloamerikanischen Raum beschrieben wird [15-17].
5
5 Interne Aufhellungsverfahren
Zur Behandlung von Verfärbungen wurzelkanalbehandelter Zähne bietet sich die sog. „walkingbleach-Technik“ unter Verwendung einer H2O2-abspaltenden Mischung aus Natriumperborat
und Wasser (bzw. 3% H2O2) an.
Die thermokatalytische Methode sowie die Verwendung von hochkonzentriertem H2O2 werden
aufgrund ihrer Nebenwirkungen, wie z.B. der Auslösung von zervikalen Resorptionen, nicht
empfohlen.
Cave:
Als
Einlage
bei
der
walking-bleach-Technik
verwendete
hochkonzentrierte
Wasserstoffperoxidpräparate erhöhen das Risiko des Auftreten von externen Resorptionen.
Daneben finden sich in neueren Publikationen auch Hinweise auf die erfolgreiche klinische
Anwendung eines externen Bleichens von avitalen, wurzelkanalbehandelter Zähne mit der für
die Vitalbleichung empfohlenen Carbamidperoxidgele [18, 19]. Das Bleichgel wird, wie bei der
Vitalbleichung üblich, mit Hilfe einer Schiene appliziert, wobei das Pulpakavum des zu
bleichenden Zahnes nicht eröffnet wird. Von anderen Autoren wird empfohlen, während der
Phase einer Schienenbleichung das Pulpakavum des zu behandelnden Zahnes nicht zu
verschliessen, so dass täglich frisches Bleichgel nach Einsetzen der Schiene in das Kavum
hineingepresst werden kann [20, 21]. Dabei gilt es aber zu bedenken, dass es bei „Offenlassen“
der Zugangskavität zur Einwanderung von Bakterien und Farbstoffen in das Dentin kommen
kann. Ferner sollte berücksichtigt werden, dass es selbst bei Vorliegen einer suffizienten
Wurzelkanalfüllung
zu
einer
koronal-apikalen
Passage
von
Bakterien
entlang
der
Wurzelkanalfüllung kommt. Daher muss sichergestellt sein, dass der koronale Abschluss der
Wurzelkanalfüllung mit einem dicht abschließenden Material (z.B. Glasionomerzement,
Komposit) versiegelt wird [22].
5.1 Bleichmittel für die „walking-bleach-Technik“
Als H2O2-abspaltendes Präparat wird für „walking-bleach-Technik“ vor allem Natriumperborat
(NP) als Mono-, Tri- oder Tetrahydrat angewendet, die alle in ihrer Bleichwirkung gleich wirksam
sind. Natriumperborate sind im festen Zustand als cyclische Peroxoborate (2 x [NaBO2(OH)2] . n
H2O, mit n=0: Monohydrat, n=4: Trihydrat und n=6: Tetrahydat). Beim Zerfall bzw. Umsetzen
von Perborat in Wasser kommt es zur Freisetzung von H2O2 entsprechend folgender
Umsetzungsreaktion: [(HO)2B(-O-O-)2B(OH)2]2- + 4 H2O → 2 x [B(OH)4]- + H2O2. Daher wird
heute empfohlen zur Walking-bleachTechnik eine Mischung aus Natriumperborat mit Wasser als
Bleicheinlage zu verwenden (Abb. 4). Das H2O2 reagiert dann weiter und bildet Radikale, die in
den Bleichprozess eingreifen und dort verbraucht werden Es wird aufgrund des chemischen
Gleichgewichts also auch immer so viel H2O2 zur Verfügung gestellt, wie es in dem
6
Bleichprozess verbraucht wird. Eine Überbleichung eines Zahnes ist daher weniger
wahrscheinlich.
Merke: Bei der Mischung von Natriumperborat mit Wasser entsteht eine für den Bleichvorgang
ausreichende Menge H2O2
Die oben dargestellte Reaktionsgleichung zeigt, dass es schon bei Umsetzung von
Natriumperborat mit Wasser zur Freisetzung von kommt, ohne dass dem System zusätzlich
H2O2 beim Anmischen zugeführt werden muss. Studien über den Vergleich der Effektivität der
Bleichwirkung von Mischungen des Natriumperborats mit destilliertem Wasser oder verschieden
konzentriertem H2O2 ergaben unterschiedliche Bewertungen. So wurde in verschiedenen
Studien von die Wirksamkeit von mit 3-30% H2O2 gemischtem Natriumperborat nicht
unterschiedlich im Vergleich zur Mischung Natriumperborat-Wasser bewertet [23, 24]. Der
aufhellende Effekt bei Anwendung des Perborat/Wasser-Gemisches kann allerdings etwas
verzögert eintreten, so dass eventuell häufigere Wechsel der Bleicheinlage notwendig sind. Die
Farbstabilität ist bei Zähnen, die mit einem Perborat/Wasser-Gemisch aufgehellt wurden,
ebenso hoch, wie bei Zähnen, bei denen Natriumperborat mit 3 bzw. 30%igem H2O2 als Einlage
verwendet wurde [25]. Dem stehen Untersuchungen gegenüber, in denen 30% H2O2 als
Beimischung zu Natriumperborat effektiver war als Wasser
Anwendung
der
Natriumperborat
[26, 27]. Sicher ist, dass die
„Walking-bleach-Technik“
mit
Mischungen
von
ebenso
wie
eine
Vergleich
effektiv
sind
zum
30%igem
H2O2
und
herangezogene
thermokatalytische Methode [28].
Merke: Die Mischung von Natriumperborat mit Wasser ist genauso effektiv wie die Anwendung
von H2O2
Der möglicherweise saure pH-Wert einer Bleicheinlage wurde mit Komplikationen bei der
„Walking-bleach-Technik“ in Verbindung gebracht (s. unten). So weist 30% H2O2 einen pH-Wert
von ca. 2-3 auf. Wird 30% H2O2 mit Natriumperborat in einer dick-sahnigen Konsitenz im
Verhältnis von 2g:1ml angemischt, stellt sich ein alkalischer pH-Wert ein. Grössere
Verdünnungen des Gemisches mit 30% H2O2 führen zu einem sauren pH-Wert [29, 30]. Weiger
et al.[31]verglichen den pH-Wert, der sich beim Anmischen von 2g Natriumperborat mit 1ml 1030% H2O2 oder destilliertem Wasser einstellt. Initial beobachteten die Autoren bei allen
Mischungen einen neutralen oder schwach alkalischen pH-Wert. So findet sich in mit 30% H2O2
angemischten Perborat je nach verwendeten Perborat (Mono-, Tri- oder Tetrahydrat) zunächst
ein pH-Wert von 7,0-8,7. Mit abnehmender Konzentration des H2O2 steigt der pH-Wert
signifikant.
Die
höchsten
initialen
pH-Werte
7
stellen
sich
somit
beim
Mischen
von
Natriumperborat mit Wasser ein. Innerhalb eines Tages kommt es sowohl bei mit Wasser als
auch bei mit H2O2 angemischten Suspensionen dick-sahniger Konsistenz zu einem deutlichen
Anstieg des pH-Wertes auf pH: 9-11. Dieser pH-Wert-Anstieg ist erwünscht, da die
Bleichwirkung von (gepuffertem), alkalischem H2O2 signifikant besser ist als die Wirksamkeit von
ungepuffertem H2O2 [32]. Schließlich kann die Verwendung von 30%igem H2O2 (auch in
Kombination mit Natriumperborat) hinsichtlich der Zytotoxizität ebenfalls nicht befürwortet
werden, wie in einer Laboruntersuchung an Desmodontalzellen gezeigt werden konnte [33].
Merke: Die Mischung von Natriumperborat mit Wasser führt zu einem geringeren Reiz auf das
Desmodont als Mischungen mit H2O2
5.2 Klinisches Vorgehen beim internen Bleichen (Abb. 5-12)
Nach Entfernung externer Verfärbungen sowie Qualitätskontrolle der Wurzelkanalfüllung, der
bestehenden Zahnhartsubstanz und der restaurativen Versorgung des betroffenen Zahns wird
Kofferdam angelegt und das Pulpakavum unter größtmöglicher Zahnhartsubstanzschonung von
allen
verfärbenden
Substanzen,
wie
z.B.
nekrotischen
Pulparesten,
Karies
und
Wurzelkanalfüllungsmaterial befreit.
Cave: Um die Zahnstabilität nicht zu beeinträchtigen, werden höchstens sehr stark verfärbte
Dentinbereiche mit dem Bohrer vorsichtig entfernt.
Ausgedehnte Füllungen und/oder ein stark ausgehöhltes Pulpakavum sowie Schmelzsprünge
bzw. Infrakturen bergen das Risiko einer erhöhten Frakturgefahr und sollten bei der
Indikationsstellung berücksichtigt werden. Eine Konditionierung der Zugangskavität mit
Phosphorsäure kann zur Schmierschichtentfernung erfolgen, hat aber keine besseren Resultate
hinsichtlich der Bleichwirkung von Natriumperborat und hochkonzentriertem H2O2 gezeigt [34].
Nachfolgend wird die Wurzelkanalfüllung bis 2 mm unter die Schmelz-Zement-Grenze reduziert
und eine randdichte zervikale Abdeckung zur Vermeidung der Penetration von H2O2 durch das
zervikale Dentin/Zement appliziert. Diese ca. 2 mm hohe Abdeckung erfolgt am besten mit
Glasionomerzement. Er ist hinreichend dicht und verlangt nicht nach Anwendung eines
Adhäsivs, wie es bei Kompositen erforderlich ist. Die Verwendung eines Adhäsivs könnte zur
Kontamination des Dentins im Pulpakavum führen und die Bleichwirkung der Einlage auf das
Dentin beeinträchtigen. Die Applikation der zervikalen Abdeckung ist wichtig, da selbst optimal
kondensierte Wurzelkanalfüllungen eine Penetration von H2O2 nicht verhindern können [35]. Der
Höhen-Verlauf der Abdeckung kann mit einer in der Kavität und aussen am Zahn geführten
Parodontalsonde kontrolliert werden. Die Abdeckung sollte nicht oberhalb des Gingivaniveaus
8
des Zahnes liegen, da sonst der zervikale Anteil der Krone unzureichend gebleicht wird. Die
Natriumperborat-Wasser (bzw. 3%H2O2)-Mischung wird im Verhältnis 2g:1ml sahnig angemischt
und in die Zugangskavität eingebracht. Nach dem Anmischen der Suspension mit Wasser oder
3%igem H2O2 kommt es im Verlauf der nächsten Stunden zu einem Anstieg des pH-Wertes auf
9 bis 11. Dieser alkalische (gepufferte) pH-Wert führt im Gegensatz zu ungepuffertem
hochkonzentriertem H2O2 zu einer verbesserten Bleichwirkung [32]. Die Kavität wird bis zum
ersten Kontrolltermin nach 5-7 Tagen mit einer dichten provisorischen Füllung, z.B. Komposit
oder Kompomer, in Adhäsivtechnik versorgt.
Merke: Die provisorische Versorgung der Zugangskavität erfolgt in Adhäsivtechnik.
Diese provisorische Versorgung soll
einen hermetischen Verschluss der temporären
Bleicheinlage garantieren. Um die Applikation der provisorischen Deckfüllung auf die weiche
Bleichpaste zu erleichtern, kann auf die Bleichpaste vor Einbringen der Deckfüllung ein mit
Bonding getränktes Wattepellet aufgelegt und lichtgehärtet werden. Die Deckfüllung kann dann
auf diese Unterlage eingebracht werden, ohne mit der Bleichpaste zu interferieren. Es ist darauf
zu achten, dass in dieser Phase der Behandlung keine interne adhäsive Stabilisierung des
eröffneten Pulpenkavums vorliegt. Daher ist die Frakturanfälligkeit des Zahnes in dieser
Therapiephase erhöht.
Meist ist die gewünschte Farbaufhellung bereits nach einer Phase von 5-7 Tagen erzielt. In
manchen Fällen kann ein (wöchentliches) Wechseln der Einlage erforderlich sein, bis eine
farbliche Anpassung des Zahnes an die Nachbarzähne eingetreten ist.
Für den dauerhaften Erfolg der „walking-bleach“-Methode ist eine definitive restaurative
Versorgung der Zugangskavität mit einer adhäsiv befestigten Kompositfüllung vorzunehmen, um
so einer erneuten Dentinkontamination vorzubeugen und eine Verbesserung der Stabilität des
Zahnes zu gewährleisten.
Aufgrund von Peroxid- oder Sauerstoffrückständen auf der
Zahnoberfläche ist die Adhäsion von Kompositen auf der gebleichten Zahnhartsubstanz
zunächst verringert [36-38], so dass erst 2-3 Wochen nach Abschluss des Bleichens die
definitive Versorgung vorgenommen werden sollte [39]. Eine zwischenzeitliche Spülung der
Kavität
mit
Natriumhypochlorit
kann
die
verbliebenen
Peroxidreste
auflösen;
eine
Kalziumhydroxideinlage kann zur Neutralisierung des sauren pH-Wertes beitragen und damit
das Risiko des Auftretens von zervikalen Resorptionen vermindern. Auch ist es möglich, die
Kavität vor Einbringen des Adhäsives mit 10% Ascorbinsäure-Lösung zu spülen (10 min), um
die Haftkraft-Reduktion wieder aufzuheben [40].
Merke: Eine optimale adhäsive Verankerung an gebleichter Zahnhartsubstanz ist erst nach ca.
2-3 Wochen möglich.
9
5.3 „Walking-bleach“-Technik: Komplikationen und Prognose
Viele Untersuchungen zeigen gute klinische Resultate nach einer Bleichtherapie, die von den
Patienten meist positiver bewertet werden als von den behandelnden Zahnärzten [41-43].
Jugendliche Zähne sollen insgesamt besser auf eine Bleichtherapie ansprechen, da die
größeren Dentintubuli eine bessere Penetration des Bleichmittels erlauben [44, 45].
In einigen Fällen wird ein Nachdunkeln der gebleichten Zähne beobachtet [34], was auf die
Diffusion von Farbstoffen und die Penetration von Bakterien zurückgeführt wird. Hierbei wird
kontrovers diskutiert, ob Zähne mit bereits über Jahren bestehenden Verfärbungen häufiger
nachdunkeln als kurzzeitig bestehende Diskolorationen und ob das Auftreten eines Rezidives
mit der Intensität der Verfärbung assoziiert ist [46, 47]. Der Patient muss im Beratungsgespräch
darüber aufgeklärt werden, dass es auch bei optimalem Behandlungsverlauf zu einer erneuten
Verfärbung oder dem Auftreten von Nebenwirkungen, wie z.B. zervikalen Resorptionen,
kommen kann.
Zervikale Resorptionen können als Komplikation nach einer Bleichmitteltherapie auftreten und
sich klinisch als Schwellung oder Perkussionsempfindlichkeit des Zahnes manifestieren [48,
49]. Insgesamt kann jedoch bei korrekter Applikation der Natriumperborat/Wasser (bzw. 3%
H2O2)-Einlage und der dichten zervikalen Unterfüllung eine Penetration von H2O2 vermieden
und so das Risiko dieser ernsten Komplikation minimiert werden.
Merke: Eine dichte zervikale Unterfüllung ist ein wesentliches Element, um zervikale
Resorptionen zu vermeiden.
Die Zahnhartsubstanz von wurzelkanalbehandelten sowie gebleichten Zähnen weist keine
signifikant erhöhte Frakturgefahr bzw. Sprödigkeit oder auf [50, 51]. Es muss allerdings beachtet
werden, dass sowohl die Wurzelkanaltherapie sowie das Bleichen an Zähnen erfolgt, die häufig
einen starken Substanzverlust aufweisen.
Dieser Substanzverlust kann eine erhöhte
Frakturgefahr begünstigen, so dass stabilisierende Restaurationen erforderlich sein können.
Unter Berücksichtigung der oben genannten Therapieschritte gilt die „walking-bleach“-Methode
als effektives, komplikationsarmes Verfahren zur Therapie von Verfärbungen endodontisch
behandelter Zähne.
6. Externe Aufhellungsverfahren
Die Ursachen interner Diskolorationen vitaler Zähne sind vielfältig und häufig erst nach genauer
Anamnese (Allgemeinerkrankungen, Medikation) zu differenzieren. Durch Blutpigmente,
Medikamente oder Mineralisationsstörungen ausgelöste Verfärbungen können sowohl Schmelz
als auch Dentin betreffen und sich lokalisiert oder generalisiert manifestieren. Diese
10
Verfärbungen können u. U. mit Strukturanomalien der betroffenen Zähne einhergehen. Während
diese Verfärbungen eine eindeutige Indikation für eine externe Aufhellungstherapie darstellen,
müssen durch ein internes Granulom oder eine avitale infizierte Pulpa sowie durch Karies
verfärbte Zähne zunächst kausal therapiert werden. Ebenso können sehr starke oder
unregelmäßige Verfärbungen in Verbindung mit Strukturanomalien häufig nicht allein durch ein
Bleichverfahren
therapiert
werden,
sondern
bedürfen
oftmals
einer
weitergehenden
konservierenden und/oder prothetischen Versorgung.
Cave:
Lokalisierte,
verfärbte
Strukturanomalien
lassen
sich
meist
nicht
hinreichend
zufriedenstellend mit einer Bleichtherapie behandeln.
6.1 Verfahren zur externen Aufhellung
Prinzipiell lassen sich mehrere Methoden zum externen Bleichen vitaler Zähne unterscheiden.
Dabei wird zwischen Methoden unterschieden, die vom Patienten in häuslicher Anwendung
(„home-bleaching“) eingesetzt oder vom Zahnarzt in der Praxis appliziert werden („chair-side“bzw. „in-office-bleaching“).
6.2 Praktische Hinweise
Die bei der Vitalbleichung in eine Schiene eingefüllten Gele verlieren während der intraoralen
Tragezeit schnell an Wirksamkeit. So finden sich nach 2 bzw. 6 Stunden Tagezeit nur noch 52
bzw. 24% der aktiven Wirksubstanz in der Schiene [52-54]. Der andere Teil unterliegt einer
Degradation.
Merke: Das Bleichgel in einer Schiene verliert nach ca. 2 Stunden erheblich an Wirksamkeit.
Für die praktische Tätigkeit ist (wie oben bei der „walking-bleach“-Methode beschrieben) der
Hinweis wichtig, dass der Haftverbund von Adhäsiven an gebleichter Zahnhartsubstanz
vorübergehend reduziert ist. Es wird deshalb empfohlen, Komposit- oder GlasionomerzementRestaurationen erst 1-3 Wochen nach Abschluss einer Bleichtherapie vorzunehmen. Dies
schliesst selbstverständlich das adhäsive Befestigen von kieferorthopädischen Brackets mit ein.
In dieser Phase sollen noch im Zahn verbliebene Reste an Sauerstoff (aus den Peroxiden) die
Möglichkeit haben, abgebaut zu werden oder aus dem Zahn heraus zu diffundieren. Verbliebene
Sauerstoffreste werden dafür verantwortlich gemacht, dass die aufgetragenen Adhäsive nicht
ausreichend aushärten, da eine Sauerstoffinhibition der Polymerisation vorliegt und die
Konversionsrate der Adhäsive eingeschränkt ist [55]. Verbliebene Sauerstoffreste können aber
auch durch Applikation von Katalase- oder 10% Natriumascorbat-Lösungen aufgelöst werden,
11
nach deren Anwendung die Platzierung einer Adhäsiv verankerten Restauration auch an frisch
gebleichter Zahnhartsubstanz möglich ist.
Ferner sollte beachtet werden, dass die unmittelbar nach Beendigung der Aufhellungsthearpie
erzielte Farbe des Zahnes noch nicht stabil ist und eine gewisse Farbremission eintritt. (Abb 13).
Erst nach ca. 2-3 Wochen stellt sich eine Stabilität der erzielten Farbe ein, die dann z. T. über
Jahre persistiert [56, 57] . Dies bedeutet natürlich, dass eine verlässliche Farbauswahl für evtl.
anzufertigende Restaurationen erst dann erfolgen sollte, wenn die Phase der Farbremission,
d.h. 2-3 Wochen nach Ende der Bleichtherapie, abgeschlossen ist.
Merke: Ein gebleichter Zahn weist erst ca. 2-3 Wochen nach Ende der Therapie eine
hinreichende Farbstabilität auf.
6.3 Komplikationen
Für alle Bleichtherapien gibt es zahlreiche Hinweise, dass Bleichpräparate zur oberflächlichen
Erweichung von Restaurationen aus z.B. Komposit aus Glasiononerzement oder zur verstärkten
Freisetzung von Quecksilber aus Amalgamfüllungen führen können (s. Übersichtsarbeit von
Attin et. al. [38, 58]. Dies wird aber nicht in allen Studien bestätigt [59, 60]. Eine verstärkte
Herauslösung von Monomeren aus Kompositen wird durch den Einsatz von Bleichmitteln aber
nicht provoziert (Polydorou 2009).
Eine wesentliche Komplikation bei externen Bleichverfahren besteht im Auftreten von Zahn- und
Gingivahypersensitivitäten. Es wird davon ausgegangen, dass bis zu zwei Drittel der Patienten
unter einem der beiden genannten Ereignisse während der Therapie leidet [61]. Diese
Beschwerden klingen nach Anwendung der Therapie ohne bisher beschriebene Ausnahmen ab
[62]. Die Verwendung von Kaliumnitrat-haltigen Zahnpasten kann diese Beschwerden
reduzieren [63].
Merke: Der Patient sollte auf transiente Zahnhypersensibilitäten während der externen
Bleichtherapie hingewiesen werden.
Eine oft zu lesende Bemerkung lautet, während der Phase einer Bleichtherapie auf den Konsum
verfärbender Lebensmittel zu verzichten. Diese Empfehlung konnte in einer In-vitro-Studie an
Zähnen, die mit Carbamidperoxid-Gel gebleicht wurden, nicht bestätigt werden. Die Lagerung
der Zähne in Tee-Extrakt führte nicht zu einer Beeinträchtigung de Aufhellungsergebnisses [64].
6.4 „Home-bleaching“-Verfahren
12
Eine weit verbreitete Methode stellt die sog. Schienenbleichung („home-bleaching“, „nightguard
vital bleaching“) mit Applikation eines 10-15% Carbamidperoxidgels in einer laborgefertigten
Zahnschiene dar [65, 66].
Bei anderen vom Patienten angewendeten Verfahren werden z.B. mit 5,3% bzw. 6,5%igem
H2O2 beschichtete Polyethylenstreifen für zweimal täglich 30 Minuten auf die sogenannten
„smile teeth“ aufgebracht bis der erwünschte Bleichungsgrad eingetreten ist.
Die Verwendung von „paint-on“-Präparaten stellt eine weitere Vereinfachung der BleichmittelApplikation dar, da das entsprechende Gel bzw. der Lack ein- bis zweimal täglich mit einem
Pinsel oder einem Bürstchen direkt auf die zu bleichenden Zähne aufgetragen und somit auf
einen zusätzlichen Bleichgel-Träger verzichtet wird. Nach dem Auftragen soll das Bleichmittel je
nach Produkt etwa 30-60 Sekunden auf der Zahnoberfläche antrocknen. Der Patient sollte
anschließend für 15-30 Minuten auf die Nahrungsaufnahme verzichten.
Für alle diese Verfahren konnte die Effektivität und Wirksamkeit gegenüber den jeweiligen
Placebo-Gruppen in vielen Untersuchungen und einer ausführlichen Meta-Analyse bestätigt
werden [67]. Die Zahnaufhellung betrug dabei im Vergleich zu Placebo-Präparaten zwischen 2
und 6 Stufen auf der Vita-Farbskala (Abb. 14). Die Meta-Analyse konnte Unterschiede zwischen
verschiedenen Präparaten und Konzentrationen an Wirksubstanz darlegen, wobei zumeist
höhere Konzentrationen geringfügig bessere Aufhellungsergebnisse zeigten. Einzelne Studien
haben zeigen können, dass Zähne älterer Patienten und Zähne mit einem geringeren Gelbanteil
generell schlechter auf Aufhellungstherapien ansprechen als Zähne jüngerer Patienten mit
einem hohen Gelbanteil [68].
Studien, die sich mit dem Design der Schienen befasst haben, zeigten, dass Schienen, bei
denen ein Hohlraum (Reservoir) zwischen der labialen Zahnfläche und der Schieneninnenseite
vorlag, keine besseren Aufhellungsergebnisse erzielen liessen als Schienen ohne Reservoir
[69]. Die Verwendung eines Reservoirs begünstigt aber Irritationserscheinungen an der Gingiva
[70].
Merke: Der aufhellende Effekt von Präparaten zur externen Zahnaufhellung ist hinreichend
belegt.
6.4.1 Wirksubstanzen: Carbamidperoxid, Natriumkarbonatperoxid
Das bei der Schienentherapie verwendete 10-15%ige Carbamidperoxid zerfällt im Verhältnis 3,4
: 6,6 in H2O2 und
Harnstoff. Die Zerfallsprodukte von H2O2, wie Radikale, Hydroxyl- oder
Perhydroxylionen stellen, wie oben beschrieben, die aktive Bleichsubstanz dar. Die in der
externe Aufhellungstherapie verwendeten Peroxide bzw. ihre Zerfallsprodukte sind per se nicht
in der Lage, eine Schädigung der Zahnhartsubstanzen durch Zersetzung mineralischer
13
Bestandteile und damit
eine Verringerung der Mikrohärte zu induzieren. Nicht außer Acht
gelassen werden darf jedoch die Tatsache, dass Peroxide in der Schienentherapie in Form von
Gel-Matrices appliziert werden, die wiederum selbst die Oberflächenstruktur z.B. aufgrund eines
niedrigen pH-Wertes beeinflussen können.
6.5 In-office-Systeme
Im Gegensatz zu Homebleaching-Verfahren werden in-office-Systeme vom Zahnarzt unmittelbar
in der Praxis angewendet. Dabei kann die Anwendung im Zahnarztstul (chair-side) oder mit
Schienen im Wartezimmer erfolgen. Im letzten Fall werden bis zu 35% Carbamidperoxigele
verwendet. Bei den chair-side Anwendungen werden bis zu 35% H2O2-Präparate verwendet, die
für bis zu 30 min auf die Zähne aufgetragen werden. Die Gingiva wird entweder mit Kofferdam
oder erhärtenden Silikongelen („flüssiger Kofferdam“) geschützt. Diese Form der Bleichtherapie
wird auch z.T .vor Anwendung einer homebleachig Therapie als „boost“-Verfaheren angesehen,
um bereits initial eine Aufhellung in kurzer Zeit erzielt zu haben. Der Bleichvorgang kann
unmittelbar mehrmals bzw. an mehreren Tagen wiederholt werden bis das gewünschte
Bleichresultat erzielt ist. Es sollte bedacht erden, dass es unter den verwendeten Gelen sowie
bei Anwendung einer Isolation durch Kofferdam zu einer Austrocknung der Zähne kommt,
wodurch es vorübergehend, bis zur Wiederaufnahme von Feuchtigkeit aus dem Speichel, zu
einer zusätzlichen Aufhellung der Zähne kommt. Dieser fälschliche Eindruck darf bei der
Beurteilung von in-office-Bleichverfahren nicht unberücksichtigt bleiben. In einer aktuellen
Übersichtsarbeit wurde beim Vergleich verschiedener Bleichverfahren festgestellt, dass „inoffice“-Verfahren
den
homebleaching-Verfahren,
d.h.
den vom
Zahnarzt
überwachten
Schienenverfahren unterlegen waren. Dabei erwiesen sich wiederum die über Nacht getragenen
Schienen den tagsüber verwendeten Schienenbleichverfahren als überlegen [71].
6.5.1 Thermokatalytische Verfahren
Bei verschiedenen „chair-side“-Verfahren wird zur Beschleunigung des Bleichvorgangs Wärme
eingesetzt. Diese Thermokatalyse kann mit direkter Hitze, Licht oder Laser erfolgen.
Bei der Einstrahlung von Licht auf ein Bleichgel wird ein geringer Teil des Lichtes vom Bleichgel
absorbiert
und
hierdurch
in
Wärme
umgewandelt.
Dies
dürfte
der
hauptsächliche
Wirkmechanismuns aller photokatalytischen Bleichverfahren sein. Um die Lichtabsorption und
damit die Erzeugung von Wärme im Bleichgel zu erhöhen, werden Bleichgele mit
Farbstoffzusatz angeboten. Der orange-rote Farbstoff Karotin zum Beispiel absorbiert blaues
Licht besonders gut und findet sich daher in einigen Bleichgelen, die mit der Option für eine
Lichtaktivierung angeboten werden. Anderen Bleichgelen sind feinste Silica-Partikel zugemischt,
wodurch eine leicht bläuliche Farbe entsteht. Hierdurch wird Licht im roten und Infrarot(IR)Bereich besser absorbiert.
14
Für die Beurteilung der Unbedenklichkeit photokatalytischer Bleichverfahren ist auch die zur
Anwendung gebrachte Lichtquelle von Bedeutung, insbesondere da es hier große Unterschiede
gibt.
6.5.2 Lichtquellen
Für das photokatalytische Bleichen werden Halogen-, und Plasmalampen sowie Laser
verschiedener Wellenlängen angeboten. Ein grundsätzlicher Unterschied ist, dass Laser über
eine exakt definierte, monochromatische Lichtwellenlänge verfügen, die Halogen- und
Plasmalampen
dagegen
einen
weiten
Spektralbereich
vom
ultraviolettem
Licht
(UV,
Wellenlänge λ < 380 nm), über den gesamten sichtbaren Wellenlängenbereich (ca. 380-750
nm), bis weit in den Infrarotbereich (IR, λ > 750 nm) hinein emittieren. Um mögliche
Nebenwirkungen zu reduzieren, werden Halogen- und Plasmalampen mit einem UV- und IRFilter ausgestattet, so dass ein schmaleres Lichtband, i. d. R. violett-blaues Licht der
Wellenlänge 400-500 nm emittiert wird. Da IR-Filter Infrarotstrahlung nicht zu 100%
unterdrücken können, geben die genannten Lampen stets auch einen nicht unerheblichen Anteil
and Wärmestrahlung ab. Daher kommt es bei der Anwendung von Halogen und Plasmalampen
neben der durch Absorption von sichtbarem Licht erzeugten Wärme zusätzlich noch zu einer
direkten Wärmebestrahlung die eine deutlich erhöhte intrapulpale Temperatur zur Folge haben
kann [72].
Merke: Die Verwendung von „Bleichlampen“ führt zu einer Temperaturerhöhung in der
Zahnpulpa
6.5.3 Komplikationen bei thermokatalytisch aktivierten Verfahren
Die in der zahnärztlichen Praxis durchgeführte thermokatalytische Vitalbleichung unter
Verwendung von 30%igem H2O2 wird aufgrund von parodontalen und pulpalen Irritationen als
kritisch eingestuft. Die Thermokatalyse erfolgt durch die Anwendung von Licht (Bleichlampen)
oder Lasern. In einer aktuellen Studie wurde festgestellt, dass die manche der eingesetzten
Lampen ein potentiell schädigendes Risiko für Haut- und Augenirritationen bergen [73].
Aufgrund fehlender vergleichender Studien bestand lange Zeit eine Kontroverse über
die
Notwendigkeit und den Nutzen einer thermokatalytischen Unterstützung des Bleichvorgangs bei
Durchführung im Zahnarztstuhl. Neuere, vergleichende Studien verdichten nun die lange
gehegte Vermutung, dass kein Nutzen einer thermokatalytischen Unterstützung zu erkennen ist
[74, 75].
Merke. Der zusätzliche Nutzen einer Thermokatalyse ist bisher nicht hinreichend nachgewiesen.
15
Vielmehr muss kritisch angemerkt werden, dass die Anwendung von Hitze das Auftreten von
Entzündungsmarkern (Substanz P) in der Pulpa signifikant verstärken kann und damit Hinweise
vorliegen, dass die Anwendung von Hitze beim externen Bleichen ggf. Reaktionen in der Pulpa
auslösen kann [76]. Aufgrund des fraglichen Nutzens und des vorhandenen Schadenspotentials
ist aus heutiger Sicht daher von der Anwendung thermokatalytischer Verfahren eher abzuraten.
6.6 Wirkung externer Bleichverfahren auf Zahnhartsubstanz
In mehreren Untersuchungen zur Mikrohärte von gebleichtem Schmelz konnten jedoch - wenn
überhaupt - nur geringfügige Verluste festgestellt werden. Perdigão et al. [77] und McCracken
und Haywood [78] haben zwar eine Verringerung des relativen Gehaltes an Kalzium und
Phosphor im Schmelz festgestellt, dies konnte von Crews et al. [79] allerdings nicht bestätigt
werden. Die üblicherweise verwendeten Präparate zeigten aber in Studien, in denen die
intraorale Situation hinreichend simuliert wurde, keinen wesentlichen Einfluss auf die
Oberflächenmikrohärte von gebleichten Zähnen [80].
Merke: Externe Bleichverfahren mit gängigen, wasserstoffperoxidhaltigen, pH-Wert-neutralen
Präparaten
führen
unter
Mundhöhlenbedingungen
nicht
zu
einer
signifikanten
Zahnoberflächenerweichung.
Der pH-Wert der angebotenen Carbamidperoxidgele schwankt zwischen 4,4 und 7,2. Seghi und
Denry [81] konnten für Produkte mit stark niedrigerem pH-Wert eine Erweichung der
Zahnhartsubstanz feststellen, welche wiederum in einer verringerten Abrasionsresistenz des
Zahnes resultieren kann [82].
„Paint-on“-Präparate enthalten Wasserstoffperoxid (H2O2) oder Carbamidperoxid (CH6N2O3) als
aktive Bleichsubstanz. Daneben sind Produkt erhältlich, die über 19% Natriumkarbonatperoxid
(2 Na2CO3 x 3 H2O) als Bleichmittel verfügen, das am Zahn in Wasserstoffperoxid (5,3%) und
Natriumkarbonat gespalten wird. Dabei soll das alkalische Natriumkarbonat die Effektivität des
Bleichmittels verstärken.
Auch bei elektronenmikroskopischen Untersuchungen der
Zahnhartsubstanzoberflächen
wurden in der Regel nur kleinere strukturelle Veränderungen nachgewiesen, die allerdings unter
Fluoridierungsmassnahmen wieder remineralisiert werden können [83-85]. Es ist nicht
abschliessend geklärt, ob diese strukturellen Veränderungen gebleichten Schmelzes mit einer
erhöhten Kariesanfälligkeit oder einem erhöhtem Mineralverlust nach erosiver Einwirkung
einhergehen [86, 87]. Dabei muss auch berücksichtigt werden, dass Bleichpräparate eine
antibakterielle und damit kariesreduzierende Wirkung auslösen können [88]. Dabei wird dem
Wasserstoffperoxid ein bakterienhemmender Einfluss zugesprochen.
16
Merke:
Fluoridierungsmassnahmen
unterstützen
die
Remineralisation
gebleichter
Zahnhartsubstanz
In weiteren Studien ist zusätzlich zur Bestimmung der Mikrohärte auch eine Untersuchung der
Mikrostruktur gebleichter Zahnproben mittels der konfokalen Laser-Raster-Mikroskopie erfolgt
[89]. Auch hierbei konnten nach Anwendung von Bleichsystemen, wie z.B. Opalescense® (20%
oder
10%
Carbamidperoxid)
Whitestrips®
und
(5,3%
H2O2),
keine
relevanten
mikromorphologischen Veränderungen von Schmelz und Dentin nachgewiesen werden.
Insgesamt
wurden
nur
in
wenigen
Untersuchungen
degenerative
Veränderungen
nachgewiesen, die dann häufig mit der Verwendung hochkonzentrierter oder saurer Gele
einhergingen. Absorptionsspektroskopische Analysen zeigen, dass hochkonzentrierte (35%)
Carbamidperoxide höchstens zu mikro-strukturellen Alterationen des Schmelzes führen können
[90].
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass das Auftreten klinisch bedeutsamer
Schäden an der Zahnhartsubstanz bei sachgerechter Anwendung externer Bleichverfahren nicht
zu erwarten ist.
Es
liegen zur
Zeit
keine
Hinweise
aus
klinischen
Studien oder
Fallbeobachtungen vor, in denen am Patienten Schäden der gebleichten Zahnhartsubstanz
beobachtet wurden.
6.7 Systemische Wirkung der angewendeten Präparate
In verschiedenen tierexperimentellen Untersuchungen konnten keine toxikologischen oder
mutagenen
werden
[91,
Wirkungen von Carbamidperoxid-Gelen in gebräuchlicher Dosierung festgestellt
92].
Im
Tierversuch
führte
das
Verschlucken
größerer
Mengen
des
Carbamidperoxidgels zwar zu Magenulzerationen [93], die in der Schienentherapie jedoch
aufgrund der wesentlich niedrigeren Dosierung und Konzentration von Wasserstoffperoxid nicht
auftreten [94]. Selbst ein Verschlucken des Gels lässt daher keine Nebenwirkungen im Magen
erwarten, sollte aber wenn möglich vermieden werden.. Es kann aber festgestellt werden, dass
es bei Anwendung von „home-bleaching“-Präparaten immer zu einer Freisetzung von Peroxid in
den Speichel kommt. Die dabei im Speichel gefundenen Mengen liegen aber deutlich unter der
als toxikologisch kritisch angesehenen Grenze [95-97].
Merke: Die im Speichel bei einer Bleichtherapie nachgewiesene Menge an Peroxiden ist
toxikologisch unbedenklich.
Die im Zellkulturtest nachgewiesene Schädigung von Fibroblasten und humanen Endothelzellen
sollte bei optimaler Passung des Trays und Verwendung des Carbamidperoxidgels in
gebräuchlicher Konzentration und Dosierung in vivo bei nicht vorgeschädigter Gingiva nicht
17
auftreten, da zusätzlich berücksichtigt werden muss, dass aktives H2O2 durch Enzyme des
Speichels und anderer Gewebe inaktiviert wird [98]. Trotzdem muss beachtet werden, dass bei
hochkonzentrierten
externen
Bleichmittel
ein
systemisches
Risiko
nicht
vollständig
ausgeschlossen werden kann [99].
6.8 Fazit zu externen Bleichverfahren
Die Wirksamkeit und Sicherheit von Bleichtherapien zum home-bleaching sind hinreichend
dokumentiert. Sie lassen Behandlungserfolge von 2-3 Jahren erwarten. Bei korrekter Indikation
und Durchführung des „home-bleaching“ sollten Nebenwirkungen und Risiken minimiert bzw.
verhindert werden. Die diskutierten mikromorphologischen Veränderungen lassen sich im
Rahmen der Prophylaxe (Fluoridierung) ausgleichen. Festgehalten werden muss jedoch, dass
es sich bei der Bleichmitteltherapie nicht nur um eine rein äußerliche kosmetische Anwendung
handelt, sondern um eine Rehabilitationsform, die aufgrund des teilweise invasiven Charakters
der Medikation in der Hand des Zahnarztes verbleiben muss. Die Anwendung von
thermokatalytischen Methoden sollte wegen das fraglichen Nutzens kritisch hinterfragt werden.
Abbildungslegenden:
Abb.1: Post-traumatische Verfärbung des vitalen Zahnes 11.
Abb.2: Durch Einlagerung von Farbpigmenten ist es zur Verfärbung des Dentins gekommen.
Abb.3a-c): a) Zahn 21 weist eine dunkle Grauverfärbung auf, die sowohl von intern als auch b)
extern für 30 min im Zahnarztstuhl gebleicht wurde. c) Ergebnis 4 Wochen nach Behandlung mit
erfolgreicher Aufhellung.
Abb. 4: Das Natriumperborat-Pulver wird im Verhältnis von 2 g/ml mit Wasser hompgen
angemischt.
Abb. 5: Zahn 11 weist eine post-traumatische Verfärbung auf. Der Zahn ist endodontisch
behandelt.
Abb. 6: Beim Eröffnen der Zugangskavität wurde ein brauner, nicht ausgehärteter Zement
vorgefunden, der zusätzlich zur Verfärbung beigetragen hat.
Abb. 7: Der Zement wurde unter Schonung des Dentins entfernt. Zusätzlich erfolge eine
Revision der Wurzelkanalfüllung. Auf die Wurzelkanalfüllung wurde eine zervikale Abdeckung
aus Glasionomerzement gelegt.
Abb. 8a und b): Der gingivale Verlauf der zervikalen Abdeckung wurde mit einer aussen und in
der Kavität angelegten Parodontalsonde kontrolliert.
Abb. 9: Das Dentin der Kavität wird für 10 s zur Entfernung der Schmierschicht und der Schmelz
für 30 s zur Vorbereitung des adhäsiven Verbundes der provisorsichen Füllung mit
Phosphorsäuregel behandelt.
18
Abb. 10: Eingebrachtes Natriumperborat/Wasser-Gemisch.
Abb. 11: Provisorischer Verschluss mit Komposit.
Abb. 12: Ergebnis nach erfolgreicher Aufhellung des Zahnes 11.
Abb. 13: Farbverlauf (delta E im Vergleich zur Ausgangssituation) während und nach einer
2wöchigen Bleichtherapie mit einem 10% Carbamidperoxid-Gel (nach [56]).
Abb. 14: Sortierung des Vita-Farbschlüssels von „dunkel“ nach „hell“. In der Kommunikation mit
dem Patienten kann darauf hingewiesen werden, dass mit externen Bleichmethoden eine
Aufhellung um 2-6 Farbstufen möglich sei.
Abb. 15a-c: a) Situation eines Patienten vor Bleichtherapie mit einem 10% Caramidperoxidgel,
b) während der Schienenapplikation und c) nach Abschluss der Therapie mit deutlicher
Aufhellung der behandelten Zähne im Ober und Unterkiefer (Fotos: Sammlung Prof. T. Imfeld).
Danksagung:
Ein herzlicher Dank geht an Herrn Prof. T. Imfeld, Universität Zürich, für die zur
Verfügungsstellung der Abbildungen 15a-c.
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