Schmerztherapie in der Geburtshilfe

Schmerztherapie in der
Geburtshilfe
D. Frey
Abteilung für Anästhesie und Intensivmedizin
Klinikum Klagenfurt/WS
Pörtschach, 28.06.2013
„Allein man nimmt sich nicht in acht,
Und schlupp! ist man zur Welt gebracht.“
Wilhelm Busch, Die Haarbeutel
• Schmerz im Kreissaal empfinden etwa zwei
Drittel der Frauen als heftig oder sehr heftig
• 23% der Erstgebärenden und 11% der
Multiparae sogar als entsetzlich
Melzack,R. The myth of painless childbirth
Pain 1984; 19:321
"Unter Schmerzen sollst du
Kinder gebären."? (Gen3,16)
• Kulturabhängige Interpretation
Ausdruck des Schmerzes wir toleriert
angespornt, nachgeahmt, nicht akzeptiert
• Wehen als Bestrafung und ewige Verdammnis
• Wehen als Geschenk für Mutter
und Kind
Geschichte der Geburtsmedizin
• moralische Vorstellungen der
Wissenschaftler und Kliniker
• Geburt an sich ein schmerzfreier Prozess (Lee 1844, Behan
1900, Dick-Read 1933)
• alternative Bewegungen propagieren die natürliche Geburt
• Naturvölker: schmerzfreie Geburt eindeutig widerlegt
(z.B. Ford 1945, Freedman 1950)
„A woman has a head
almost to small for
intellect and just big
enough for love.“
„The pain of labour had
never been great enough
to prevent women from
having children.“
Charles D. Meigs
1792-1869
„Labor results in
severe pain for
many women.
There is no other circumstance where it
is considered acceptable for a person to
experience severe pain amenable to safe
intervention, while under a physician´s
care“
American College of Obstetricians and Gynecologists
American Society of Anesthesiologists
Joint Statement on pain in labor, 1992
Wehenschmerz
…beeinflusst die Uterusaktivität
durch Aktivierung des Sympathikus
Adrenalinspiegel
β-Stimulation
Hemmung der
Uterusaktivität
Noradrenalinspiegel
α -Stimulation
Steigerung der
Uterusaktivität
In der Summe überwiegt die tokolytische Wirkung
Tokolyse bedeutet protrahierte Geburt!
Wehenschmerz
Plexus hypogastricus inf.
Sympathicusgrenzstrang
N. pudendus
Nozizeptorschmerz
Eröffnungsperiode:
Austreibungsperiode:
Cervixdilatation
Uteruskontraktion
Dehnung des
Geburtskanals
Kompression: Rectum
Blase, Urethra
Plexus lumbosacralis
viszeraler Schmerz:
dumpf, kolikartig
schlecht lokalisierbar
C-Fasern
somatischer Schmerz:
scharf, brennend, schneidend
Aδ-Fasern
Patientinnenzufriedenheit
• Bezug zum Geburtshelfer
• Einbindung in Entscheidungen
während der Geburt
• heimelige Umgebung
Hodnett ED. Pain and women’s satisfaction with the experience of childbirth:
a systematic review.
Am J Obstet Gynecol 2002:186(Suppl 5):S160-72.
Nichtpharmakologische
Schmerztherapie
•
•
•
•
•
kontinuierliche Begleitung
warme Bäder
intradermale Aqua-Injektionen
Bewegung und Lagerung
Berührung und Massage
Simkin PP, O’Hara M. Nonpharmacologic relief of pain during labor:
systematic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002;186(Suppl 5): S131-59.
Nichtpharmakologische
Schmerztherapie
• Akupunktur:
– starker Placeboeffekt
– weniger Anforderungen für Schmerzmittel
– kein anhaltender Effekt
Cho S-H, Lee H, Ernst E. Acupuncture for pain relief in labour: a systematic review and metaanalysis. BJOG 2010;117:907–920.
• Transcutane elektrische Nervenstimulation
(TENS): Klebeelektroden paravertebral Th10-L1, S2-S4
– keine signifikante Schmerzlinderung
– Kein Einfluss auf Outcome oder Interventionen
– dennoch hohe Patientenzufriedenheit (Kontrolle)
Dowswell T, Bedwell C, Lavender T, Neilson JP. Transcutaneous electrical nerve stimulation
(TENS) for pain relief in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.:
CD007214.
DOULA
von altgriechisch δούλη (doulê) „Dienerin“
Schwangerschafts-, Geburts-,Wochenbettbegleiterin
• kontinuierliche Unterstützung
• deutliche Reduktion von:
– operativen vaginale Entbindungen
– Sectiones
– Analgetikaanforderungen
• Cochrane Metaanalyse: Evidence level A
Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth.
Cochrane Database Syst Rev 2003;Issue 3.
Intradermale Aqua-Injektionen
Indikation:
Rückenschmerzen
Prinzip der
Gegenirritation
signifikante
Schmerzlinderung für
45-90 min
Intradermal injections of 0.1 mL of sterile water
in the treatment of women with back pain during
labor. Sterile water is injected into four
locations on the lower back, two over each
posterior superior iliac spine (PSIS) and two 3
cm below and 1 cm medial to the PSIS. The
injections should raise a bleb below the skin.
Lachgas - N2O
Synonyme: Distickstoffmonoxid, Stickoxydul
• süßlich riechendes farbloses Gas
• freigesetzt von Bakterien, stickstoffhaltige
Dünger, Tierexkremente
• Treibhausgas, HWZ 150 Jahren
• 1772: erstmals synthetisiert von
Joseph Priestley
Lachgas in der
Medizin
11. Dezember 1844: erste Anwendung bei einer
Zahnextraktion durch Horace Wells
• Inhalationsanästhetikum
• rasches An- und Abfluten (geringer Blut/GasVerteilungskoeffizient)
• analgetisch, anxiolytisch
• Wirkung: NMDA-Rezeptoren, GABA-Inhibition
• oxidiert Vitamin B12, Aktivitätsminderung der
Methionin-Synthetase
• Blutbildungsstörungen, Demyelinisierung, Neurotoxizität
Entonox ©
•
•
•
•
•
•
50%Lachgas-, 50%O2-Mischung
Anwendung über Gesichtsmaske
schneller Wirkungseintritt (~1min)
euphorisierend
NW: Übelkeit,Benommenheit
Arbeitsplatzbelastung: gut gelüftete Räume,
Absaugvorrichtung
• Umweltbelastung
Mark A. Rosen, Nitrous oxide for relief of labor pain: A systematic review
American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 186, Issue 5, Pages S110-S126
Systemische Schmerztherapie
Opioide:
• nur in der Eröffnungsperiode
• protrahieren die Latenzphase der EP
• gute Plazentapassage (lipophil)
• dosisabhängig, fetale Atemdepression
•
•
•
•
•
Meperidin (Alodan)
Tramadol (Tramal)
Nalbuphin (Nubain)
Fentanyl
Remifentanyl
Nalbuphin (Nubain)
κ-Agonist
µ-Antagonist
Dosisempfehlung (Datta)
– i.v.:
10-20mg alle 4-6 Std.
– PCA:
1,5-3mg
1,5mg/h
1mg
6-10 min
loading dose
Basalrate
Bolus
lockout-time
Fentanyl
Dosisempfehlung:
i.v.:
50-100µg stündlich
PCA:
25 µg
25 µg/h
10 min
Bolus
Basalrate
lockout-time
Maximaldosis in 4 Std: 600µg
Remifentanyl (Ultiva)
Dosisempfehlung:
i.v.:
0,1µg/kg/min
PCA:
25µg
0,05µg/kg/min
5 min.
Bolus
Basalrate
lockout-time
Regionale Verfahren
• Lokoregionale Blockaden
– Paracervicalblockade
blockiert den visceralen Schmerz in der
Eröffnungsperiode
Bonica JJ: Obstetric Analgesia and Anesthesia World Federation of
Societies of Anaesthesiologists Amsterdam 2nd ed. 1980.
- Pudendusblockade
blockiert den somatischen Schmerz in der
Austreibungsperiode
– Infiltrationsanästhesie
„Walking epidural“
„Goldstandard“
„Walking epidural“
• Neuroaxiale Technik
• gute Analgesie
• Erhaltung der Spontanmotorik
– Epiduralanästhesie
– Spinalanästhesie
– CSE
Epiduralanästhesie Kathetertechnik
• intermittierende Bolusgabe
– Durchbruchsschmerz
– häufige Interventionen
• kontinuierliche epidurale Infusion
– homogene Analgesie
– häufig motorischer Blockade
• Patientenkontrollierte Epiduralanästhesie (PCEA)
kontinuierliche Backgroundinfusion + Bolusgaben
oder
demand-only
– niedrigere Gesamtdosis
– selten motorische Blockade
PCEA-Regimes
Bucain 0,04 – 0,125%
oder
Ropivacain 0,08 – 0,2%
+
Fentanyl 1-3µg/ml
oder
Sufentanil 0,3 – 1µg/ml
Basalrate 0 - 15ml/h
patientenkontrollierte Bolusgaben 3 - 7ml
Intervall 5 - 20min
Spinalanästhesie
• schnellere Anschlagzeit
• pencil point Nadeln (seltener PDPH)
• Single dose
• Kathetertechnik (Microkatheter 28-32G)
kontinuierliche Techniken mit hyperbarem
Lidocain haben mehrfach zu neurotoxischen
Effekten und Cauda equina Syndrom geführt
Rigler, ML, Drasdner, K, Krejcie, TC, et al. Cauda equina Syndrome after
Continous spinal anesthesia, Anesth Analg 1991; 72:275
Combined spinal-epidural
Analgesia (CSE)
• kurze Anschlagzeit ( 5-10min)
• evtl. Opioid solo intrathekal in der
Eröffnungsperiode
• kontinuierliche Infusion über den
Periduralkatheter
• titrierbare Analgesie
CSE
INTRATHEKAL:
20 – 25µg
Fentanyl 10 - 15µg
oder
Sufentanil 2,5 - 5µg
+
Bupivacain 1,25 – 2,5mg
„solo“
7,5 – 10µg
EPIDURAL:
0,15% Ropivacain
oder
0,1(25)% Bupivacain
+
100µg Fentanyl = 2µg/ml
oder
10-20µg Sufentanil = 0,2 – 0,4µg/ml
kontinuierliche Infusion mit 8 - 14ml/h
„Walking epidural“
• Spazierengehen frühestens 30 min nach Anlage der
neuroaxialen Blockade, vorzugsweise in Begleitung
(34-85% der Gebärenden gehen nicht)
• Beurteilung der Kraft in der unteren
Extremität ( Kniebeuge !)
• Veränderungen der Proprioception
Nachteil: Diskonnektion vom CTG
Wirkorte der Analgetika
Substantia gelatinosa
Lokalanästhetika
• unterbrechen die Erregungsleitung
– reversible Blockade der Na-Kanäle
– hemmen den Na-Einstrom
– Depolarisationshemmung
• reversible Hemmung
– sensorischen
– motorischen
– sympathischen
Nervenfasern
Bupivacain
•
•
•
•
Lokalanästhestikum vom Amid-Typ
senso-motorische Differential-Blockade
bei niedrigen Konzentrationen
lange Anschlagzeit
Kardiotoxizität in hohen Gesamtdosen
Kreislaufstillstand:
• Advanced Cardiac Life Support
• intravenöse Gabe von Intralipid ® 20%
- Bolusgabe 1,5ml/kgKG
- kontinuierliche Infusion mit 0,25ml/kg/min über 30-60min
Ropivacain
de
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S-Stereoisomer von Bucain
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kürzere Anschlagzeit,
lange Wirkdauer
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•
•
•
• weniger motorische Beeinträchtigung
MLAC
Bupivacain
Ropivacain
0,093%
0,156%
Opioide
• binden an Opiatrezeptoren im Hinterhorn
(Substantia gelatinosa)
• wirken synergistisch mit Lokalanästhetika
• in der Eröffnungsperiode auch als
Monosubstanz
• Lipidlöslichkeit
– segmentale Wirkung
– rasches Anfluten
– kurze Wirkdauer
Verteilung in Abhängigkeit von
der Lipidlöslichkeit
813
1,4
Lipophile Opioide in der
Geburtshilfe
intrathekal
Fentanyl
10 - 25µg
epidural
Bolus
50 - 100µg
kontinuierlich 25 - 50µg/h
Sufentanil
5 - 7,5µg
Bolus
10µg -3x
kontinuierlich 10 - 20µg/h
segmentale Wirkung
Nebenwirkung:
- Übelkeit ca. 30%
- Juckreiz ca. 55%
Nebenwirkungen-Komplikationen
systemische Toxizität von Lokalanästhetika
– hohe Plasmakonzentrationen
– akzidentelle Injektion in ein Gefäß
– ZNS:
• Tinnitus, Desorientierung
Therapie: Midazolam 2-5mg
• Krampfanfall
Thiopental 50-75mg
– kardiovasculär:
• Hypotonie
Therapie: Amiodaron
• Arrhythmien
• Herz-Kreislaufstillstand
ACLS, Linksseitenlage, evt. HLM, Intralipid©
Testdosis ?
• zum Ausschluss einer intravasalen bzw.
intrathekalen Katheterlage
• z.B. 3ml Lidocain 1,5%
+ Epinephrin 1:200.000
– intravasal: Tinnitus, periorale Taubheit,
metallischer Geschmack,Schwindel
Tachykardie
– intrathekal: motorischer Block d. UE
• utero-plazentare Vasokonstriktion
• Walking epidural: motorische Blockade
Hohe Spinalanästhesie
Aufsteigen des Anästhesieniveaus in thorakale
und zervikale Segmente
• Hypotonie ( Sympathikolyse)
• Bradykardie - Beteiligung der Nn. accelerantes
( Th1- Th4)
• cerebrale Minderperfusion → Nausea, Erbrechen,
motorische Unruhe
• Dyspnoe - Schwäche der Intercostalmuskulatur (Th1-Th7)
• Zwerchfellparese – Nn. phrenici (C3-C5)
Therapie: assistierte Beatmung, evt. Intubation
Vasopressoren, pos. inotrop. Substanzen
Hypotonie
MAP -20% zum Ausgangswert oder RR syst. < 100mmHg
• Sympathikolyse
• Gefäßdilatation
Therapie: Ephedrin 5mg
Phenylephrin 100µg
• verminderter venöser Rückstrom
• Symptome:
– Schwindel, Übelkeit
– fetaler Herztonabfall (erniedrigte utero-plazentare Perfusion)
• Preload?
Kinsella, Pirlet, Mills et al. Randomized study of intravenous fluid
Preload before epidural analgesia during labour,
Br J Anaesth 2000; 85:311
Pruritus
• Nebenwirkung von neuroaxialer Opiatgabe
• häufiger bei intrathekaler Applikation
• nicht histamin-abhängig
• Therapie:
–
–
–
–
Naloxon 40 – 160µg i.v.
Nalbuphin 2,5 – 5mg i.v.
Propofol 20mg i.v.
prophylaktische Gabe von
Serotonin-Rezeptor-Antagonisten
Übelkeit und Erbrechen
•
•
visceraler Schmerz
RR-Abfall bei neuroaxialer Gabe von LA
→ Hypoperfusion der area postrema
(Brechzentrum)
•
intrathekale Opiate (ChemorezeptorTriggerzone)
Therapie:
–
–
Naloxon, Nalbuphin
Vasopressoren
Postpunktioneller Kopfschmerz
(PDPH)
Ursache:
• Austritt von Liquor durch ein Duraleck
• Zug an intrakraniellen Strukturen
(Meningen, Falx cerebri)
• Vasodilatation
Inzidenz:
Rückgang durch die Verwendung von pencil-point-Nadeln
~2-4%
Bei akzidenteller Duraperforation mit einer epiduralen Nadel 80%
Therapie:
– symptomatisch: Volumen, Analgetika, Coffein
– epiduraler Bloodpatch (10-20ml Eigenblut)
spinales/epidurales Hämatom
• Inzidenz: 1:200.000 (Geburtshilfe)
Moen, Dahlgren, Irestedt, Severe neurological complications after central
neuroaxial blockades in Sweden 1990-1999, Anaesthesiology 2004; 101:905
• Gerinnungsstörungen, Antikoagulation
• seltener: single shot spinaler Technik
• Symptome:
– radikuläre Schmerzen
– Muskelschwäche, Sensibilitätsstörungen, Areflexie
– Verlust von Blasen- und Darmfunktion
• Therapie: Dekompression innerhalb von 8h
Fetale Effekte
• mütterliche Hypotension
→ Reduktion der utero-plazentaren
Durchblutung (keine Autoregulation)
• hohe epidurale Opiatdosierungen
→ transplazentare Passage
• intrathekale Opiatgaben
→ fetale Bradykardie (-30%)
Fetale Bradykardien
• mütterliche Hypotonie
• intrathekale Opiatgabe
→ tetaniforme uterine Kontraktionen
Mardirosoff, Dumont, Boulvain, Tramer, Fetal bradycardia due to intrathecal
opioids for labour analgesia: a systematic review. BJOG 2002; 109:274
vermutete Ursache:
rasches Einsetzen der Analgesie → plötzlicher Abfall des
Plasma-Epinephrins ( β-mimetischer, tokolytischer Effekt)
Therapie:
Nitroglycerin 60 – 90µg i.v.
Einfluss neuroaxialer Blockaden auf
Geburtsfortschritt und Outcome
• keine signifikante Zunahme der Sectiorate!
• erhöhtes Risiko für eine instrumentell
vaginale Entbindung
– Konzentration von LA
– anderes geburtshilfliches Management
Anim-Somuah, Smyth, Howell, Epidural versus non-epidural or no
analgesia in labour. Cochrane Database Syst Rev 2005; CD000331
Timing und Indikation
Der Patientenwunsch ist eine ausreichende
medizinische Indikation für eine
geburtshilfliche Schmerztherapie !!!
ACOG Committee Opinion No. 339: Analgesia and Cesarean delivery Rates.
Obstet Gynecol 2006; 107:1487
Eine frühe PDA-Anlage ( Muttermund < 4cm)
erhöht nicht das Risiko einer Sectio bzw.
instrumentellen vaginalen Entbindung!
Wang,F, et al. Epidural Analgesia in the Latent Phase of Labor and the Risk of
Cesarean Delivery: A five-year Randomized Controlled Trial.
Anesthesiology 2009; 111:871
Aufklärung
– PDA-Sprechstunde
– frühzeitig
– verfahrensspezifische
Komplikationen/Nebenwirkungen
Eine Behandlung ohne Einwilligung gilt als Körperverletzung,
auch wenn sie indiziert und lege artis durchgeführt wurde
Es gibt keine Notfallindikation zur SpA/PDA !
Zielvorstellung
• perfekte Analgesie
• aufrechterhaltene utt
M
n
o
v
– Sensibilität
n
e
d
n
i
f
– Muskelkraft
e
lb
h
o
W
d
n
u
r
e
!
d
Kin
• unbeeinflusster Geburtsfortschritt
Vielen Dank für Ihre
Aufmerksamkeit !
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