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KV HESSEN I Georg-Voigt-Straße 15 I 60325 Frankfurt
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Verlängerungsantrag
zur Durchführung der LDL Apherese / Lp(a)-Apherese
Qualitätssicherung
bei familiärer Hypercholesterinämie in homozygoter Ausprägung
bei schwerer Hypercholesterinämie, bei der grundsätzlich mit einer über
zwölf Monate dokumentierten maximalen diätetischen und medikamentösen
Therapie das LDL-Cholesterin nicht ausreichend gesenkt werden kann
Lp(a)-Apherese bei Patienten mit isolierter Lp(a)-Erhöhung über 60 mg/dl
und LDL-Cholesterin im Normbereich sowie gleichzeitig klinisch und durch
bildgebende Verfahren dokumentierter progredienter kardiovaskulärer Erkrankung (koronare Herzerkrankung, periphere arterielle Verschlusskrankheit oder zerebrovaskuläre Erkrankung)
Maria Kazantsidou
Tel 069 79502-125
Fax 069 79502-128
[email protected]
Kassenärztliche Vereinigung Hessen
Körperschaft des öffentlichen Rechts
Georg-Voigt-Straße 15 l 60325 Frankfurt
Postfach 15 02 04 l 60062 Frankfurt
www.kvhessen.de
Allgemeine Angaben
Anamnese / Risikofaktoren
Pseudonym des Patienten:
Kostenträger:
Anschrift:
PLZ
Ort
(bitte genaue Anschrift der Geschäftsstelle angeben)
Größe:
Raucher:
Gewicht:
 ja
 nein
Beginn
der
beantragten
Zeitpunkt
des
Beginns desAbrechnungsgenehmigung
Nikotinabusus: ca.
Exraucher:
 ja
 nein
Zeitpunkt des Beginns des Nikotinabusus: ca.
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Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese
falls ja:
bisher erreichte „Pack-Years“: ca.
falls ja:
bisher erreichte „Pack-Years“: ca.
Diabetes mellitus:
 ja
 nein
aktueller Nüchtern-BZ:.
bekannt seit:
HBA1
Therapie:.
Wurde ein Thrombohilie-Screening (insbesondere bei Lp(a) Erhöhung) durchgeführt?
Nephrotisches Syndrom:
 ja
 nein
Praeterminale Niereninsuffizienz:
 ja
 nein
Derzeitiges Blutdruckniveau
 überwiegend normoton
 überwiegend grenzwertig
 hyperton
 überwiegend hyperton
Seit wann wird LDL Apherese durchgeführt?
Zeitraum angeben:
Häufigkeit der LDL-Apherese-Behandlung:
Durchschnittliche Dauer der LDL-Apherese-Behandlung:
Behandlungsverfahren:
Welche medikamentöse Therapie der Hypercholesterinämie wird derzeit durchgeführt?
Statin:
Dosierung:
Ionenaustauscher:
Dosierung:
Ezetrol
Dosierung:
Nikotinsäure (Lp(a)
Dosierung:
Sonstige
Dosierung:
Falls keine Maximaldosierung, Angabe der Gründe:
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Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese
 ja
 nein
Bei Abbruch der Therapie, Angabe der Gründe:
Bei Nebenwirkungen UAW-Meldung erfolgt:
 ja
 nein
 ausreichend
 ungenügend
Sonstige medikamentöse Therapie:
Diätische Maßnahmen
Einhaltung der Diät
 konsequent
 cholesterinarm
 ballaststoffreich
1)  fettarm
 fettmodifiziert
 sonstige
Bemerkungen:
Laborwerte
Das beigefügte Langzeitprofil (Tabellenvordruck) enthält Laborwerte, die direkt vor und unmittelbar nach der LDLApherese-Behandlung abgenommen wurden.
Welche kardiovaskulären Ereignisse sind aufgetreten?
Ein aktuelles kardiologisches bzw. angiologisches Gutachten ist beigefügt.
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Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese
………………………….
Datum
…………………………………………………………………………………….
Stempel und Unterschrift des antragstellenden Arztes
Erklärung des Patienten
Datenschutzbestimmungen werden beachtet. Ich bin damit einverstanden, dass meine Daten (siehe oben) der Kommission der KV Hessen und meiner Krankenkasse zugänglich gemacht werden.
Die Weitergabe an Dritte ist nicht zulässig.
………………………….
Datum
Stand: 01.04.2016
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Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese
…………………………………………………………………………………….
Unterschrift des Patienten
Laborverlauf unter LDL Apherese-Behandlung sowie Körpergewicht
Laborparameter
LDL-AphereseBehandlung
Gesamtcholesterin
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
direkt nach der
Behandlung
LDL-Cholesterin
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
mindestens 1 mal
direkt nach der
monatlich
Behandlung
HDL-Cholesterin
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Triglyceride
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Fibrinogen
direkt vor der
(mg/dl)*
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Lipoprotein (a)
direkt vor der
(mg/dl)*
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Körpergewicht
* = Angabe nur erforderlich, falls Laborparameter vor Beginn der LDL-Apherese-Behandlung pathologisch erhöht war.
Hinweis: Keine quantitative Lipidelektrophorese zur Validierung der Lipide.
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Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese
Datum der
Blutentnahme
Laborparameter
LDL-AphereseBehandlung
Gesamtcholesterin
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
Datum der
Blutentnahme
direkt nach der
Behandlung
LDL-Cholesterin
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
mindestens 1 x
direkt nach der
monatlich
Behandlung
HDL-Cholesterin
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Triglyceride
direkt vor der
(mg/dl)
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Fibrinogen
direkt vor der
(mg/dl)*
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Lipoprotein (a)
direkt vor der
(mg/dl)*
Behandlung
direkt nach der
Behandlung
Körpergewicht
* = Angabe nur erforderlich, falls Laborparameter vor Beginn der LDL-Apherese-Behandlung pathologisch erhöht war.
Hinweis: Keine quantitative Lipidelektrophorese zur Validierung der Lipide.
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Verlängerungsantrag zur Durchführung der LDL Apherese
Datum der
Blutentnahme