1. FC Grevenbroich Süd 1912/77 e.V. Abteilung 007 Kickboxen

1. FC Grevenbroich Süd 1912/77 e.V.
Abteilung 007 Kickboxen
Beitrittserklärung
Ich beantrage hiermit die Aufnahme in den Verein und erkenne die Vereinssatzung an.
Die Vereinssatzung kann bei dem zuständigen Kassierer angefordert werden.
(Die Kündigungsfrist dauert 3 Monate an.)
Männlich __
Weiblich__
Mitgliedsnummer:________
Name:
___________________
Vorname:
___________________
Geburtsdatum:
Straße:
___________________
Hausnummer:
___________________
Telefon:
___________________
PLZ / Ort:
Handy:
___________________
Email:
___________________
Bezirk:
Südstadt
Neuenhausen
Allrath
Barrenstein
Sontige
Eintrittsdatum:
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Art der Mitgliedschaft:
Kickboxen (01)
___________________
aktiv ___
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Beiträge:
Jugendliche bis 18 Jahre
Erwachsene
passiv ___
Boxen (02)
________
Beitrag monatlich 20 Euro
Beitrag monatlich 25 Euro
________
________
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen mittels Lastschrift:
Hiermit ermächtige ich widerruflich, die von mir zu entrichtenden Zahlungen für den
Mitgliedsbeitrag
Monatlich _____
Halbjährlich _____
Jährlich _____
Bei Fälligkeit zu Lasten meines Girokontos
IBAN: DE____________________________________ BIC:_______________________
bei der ___________________________ mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein Konto
die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Instituts keine
Verpflichtung zur Einlösung.
Kontoinhaber Name:____________________ Vorname:___________________
Unterschrift___________________________
Datum:_________________
Unterschrift: _____________________________
(Bei Jugendlichen Erziehungsberechtigter)