Realização da Triagem Neonatal em Hospitais de pequeno porte

Realização da Triagem Neonatal em Hospitais de pequeno porte
Lídia Dalgallo Zarpellon (UEPG) [email protected]
Gisele Ferreira Paris (UNIOESTE) [email protected]
Divonéia de Fátima Wendler (Enfermeira) [email protected]
Sandra Marisa Pelloso (UEM) [email protected]
Resumo:
No Brasil, desde 2001, vem sendo disponibilizado o “Teste do pezinho”, para identificação precoce
de doenças graves nos recém-nascidos como hipotireoidismo congênito, fenilcetonúria,
hemoglobinopatias e fibrose cística antes do aparecimento dos sintomas, prevenindo problemas de
retardo mental e até óbito. Tem este nome, pela coleta do exame através do sangue colhido da punção
capilar do calcâneo do recém-nascido, após 48 horas do nascimento e já amamentado. Esta pesquisa
teve como objetivos analisar a triagem neonatal em hospitais de pequeno porte e identificar as coletas
de triagem neonatal realizadas antes e após 48 horas do nascimento e as reconvocações. Trata-se de
um estudo transversal, baseado nos registros sobre o Teste do pezinho no ano de 2010 nos hospitais
do município de Palmeira-Paraná de referência para obstetrícia e neonatologia. No município de
Palmeira para o ano de 2010 ocorreram 374 nascidos vivos e 100% realizaram o teste, sendo que 44
(12%) tiveram coleta após 48 horas, 330 (88%) coleta antes de 48 horas e após suas repetições, 23
(6%) reconvocações e nenhum resultado positivo para alguma doença, 22 (6%) nasceram com peso
menor que 2.500kg e 257 (69%) nasceram de parto normal. O número repetições deve-se ao fato da
alta hospitalar ocorrer antes de 48 horas do nascimento. A repetição do exame acaba sendo
traumatizante para os bebês e suas mães, restando a enfermagem orientar essas mães que repetir o
exame é uma questão de garantia para a saúde do bebê.
Palavras chave: Triagem neonatal, Gestão dos serviços de saúde, Educação em saúde.
Realization of Neonatal Screening for small hospitals
Abstract:
In Brazil, since 2001, has been offered the "Guthrie test" for early identification of serious illness in
newborns as congenital hypothyroidism, phenylketonuria, hemoglobinopathies and cystic fibrosis
before the onset of symptoms, preventing problems of mental retardation and even death . It has this
name, for collecting the exam using blood collected from lancing the heel of the newborn, 48 hours
after birth and breastfed longer. This research aimed to analyze neonatal screening in small hospitals
and identify collections newborn screening performed before and 48 hours after birth and recall. Is a
cross-sectional study, based on records on the heel prick test 2010 hospitals in the city of Palmeira
State of Paraná reference to obstetrics and neonatology. In the city Palmeira for the year 2010 there
were 374 live births and 100% performed the test, and 44 (12%) were collected after 48 hours, 330
(88%) collected 48 hours before and after your reps, 23 (6%) recall and no recalls positive for some
disease, 22 (6%) were born weighing less than 2,500 kg and 257 (69%) were delivered vaginally. The
number repetitions, is because the hospital within 48 hours of birth. Repeating the test ends up being
stressful for the babies and their mothers, leaving the guide these nursing to repeat the examination is
a matter of security for the baby's health.
Key-words: Neonatal Screening, Health Services Administration, Health Education.
1 Introdução
No Brasil, desde 2001, vem sendo disponibilizado pelo Programa Nacional de
Triagem Neonatal (PNTN) a realização de investigação de patologias congênitas de forma
gratuita e obrigatória (Silva; Mouseline, 2004). O PNTN foi implantado pelo Ministério da
Saúde para garantir a identificação precoce de doenças genéticas graves nos recém-nascidos
como fenilcetonúria, hipotireoidismo congênito, hemoglobinopatias e fibrose cística antes do
aparecimento dos sintomas, prevenindo problemas de retardo mental e até óbito (Lopes, 2011;
Leão; Aguiar, 2008). Sua abrangência e obrigatoriedade não excluem qualquer localidade
brasileira e tem o objetivo de atingir todos os recém-nascidos e não só os financiados pelo
Sistema Único de Saúde (SUS).
A identificação da doença é realizada através do sangue colhido por meio da punção
capilar do calcâneo do recém-nascido, que para facilitar a divulgação do exame à população
foi apresentado como “Teste do pezinho”. É preconizado apenas uma coleta por recémnascido após 48 horas do nascimento e já amamentado, que deverá ser repetida em casos de
indícios de positividade de alguma doença. Entretanto, em alguns serviços há necessidade de
recoleta, pela realização da primeira coleta antes do tempo preconizado, erro na coleta, no
acondicionamento ou no tempo de envio das amostras (CARVALHO et al., 2008).
Para uma prevenção efetiva, embora não deva ocorrer alta hospitalar do recém-nascido
antes de completar as 48 horas de vida, está determinado que as coletas deverão ocorrer
sempre na alta hospitalar, independente do tempo de vida do recém-nascido e a repetição do
exame uma semana após a primeira coleta (Silva; Lacerda, 2003). Esta determinação, várias
vezes gera desconforto às famílias e até aos profissionais da saúde, sendo importante
esclarecer e conscientizar os motivos da repetição, pois é preferível ver o bebê chorando por
alguns minutos na realização da coleta, do que chorar o restante da vida ao vê-lo deficiente
mental ou com outra seqüela por não ter feito o exame (SILVA, 2001).
Em 2006, todos os estados brasileiros já haviam implantado a considerada fase I para
triagem neonatal com investigação para fenilcetonúria e hipotireoidismo congênito, dez
estados já haviam implantado a fase II adicionando-se as doenças a triagem para as
hemoglobinopatias, e três estados já haviam implantado a fase III acrescentando-se as doenças
a triagem para fibrose cística (Carvalho et al., 2008). No estado do Paraná além das doenças
acima citadas, também é realizado a triagem para deficiência de biotinidase (LEÃO;
AGUIAR, 2008).
A fenilcetonúria é uma doença hereditária causada pela falta de uma enzima que
transforma o aminoácido fenilalanina em tirosina. As crianças nascem normais, mas à medida
que recebem alimentos ricos em fenilalanina, sem conseguir metabolizá-la passam acumular
no organismo e no cérebro causando deficiência mental. O tratamento é uma dieta com
alimentos de baixa quantidade de fenilcetonúria, que com a terapêutica adequada e contínua,
os fenilcetonúricos terão desenvolvimento normal e sem riscos à deficiência do sistema
nervoso.
O hipotireoidismo congênito ocorre quando a glândula tireóide do recém-nascido não
é capaz de produzir quantidades adequadas de hormônios tireoidianos, o que resulta numa
redução generalizada dos processos metabólicos. O momento ideal para o diagnóstico é o
período neonatal, pois a partir de 4 semanas de vida a deficiência dos hormônios tireóideos já
podem causar alguma lesão neurológica. As crianças que realizam diagnóstico precoce
através da Triagem Neonatal não apresentam qualquer sintomatologia clínica, desde que a
terapia de reposição hormonal seja iniciada precocemente. Em crianças não submetidas a
Triagem Neonatal e conseqüentemente não tratadas precocemente o crescimento e o
desenvolvimento mental ficam seriamente comprometidos.
As hemoglobinopatias, principalmente a anemia falciforme, é uma doença genética e
hereditária, causada por uma alteração dos glóbulos vermelhos da forma discóide pela forma
de foice. Consequentemente tem uma modificação na composição da hemoglobina,
responsável pela retirada do oxigênio dos pulmões aos tecidos, impedindo a circulação
sanguínea normal, que com dificuldade de passagem nos pequenos vasos provoca dor na
criança (SILVA, 2005).
A fibrose cística é uma doença hereditária, que causa mau funcionamento das
glândulas dos sistemas respiratório e digestivo pelo muco pegajoso e espesso. No aparelho
respiratório, o muco bloqueia os canais braquiais e dificulta a respiração. No aparelho
digestivo o muco impede que as enzimas digestivas cheguem ao intestino delgado. Como as
demais doenças congênitas, a fibrose cística, através de um diagnóstico precoce e tratamento
adequado possibilitam o crescimento dos bebês, uma vida ativa e normal. O tratamento
consiste em fisioterapia respiratória, atividade física, antibióticos e dieta apropriada com
controle nas enzimas, vitaminas e quantidade de sal (SILVA, 2005).
A deficiência da Biotinidase é um erro inato do metabolismo da enzima biotinidase
que libera a vitamina biotina presente nos alimentos, permitindo a sua absorção pelo intestino.
A ausência ou inatividade da enzima biotinidase resulta na falta de biotina, levando a
conseqüências graves, como deficiência mental quando não diagnosticada e tratada
precocemente (SILVA, 2005). A deficiência ocorre então, devido ao problema metabólico de
transmissão da vitamina do complexo B (biotina) para sustentar o funcionamento da célula
cerebral, podendo causar manifestações como retardamento e convulsões. O tratamento com
uso de biotina previne as seqüelas.
No Paraná, o Serviço de Referência para a Triagem Neonatal é a Fundação Ecumênica
de Proteção ao Excepcional (FEPE), uma instituição privada e filantrópica, cuja missão é a
pesquisa, prevenção, diagnóstico, bem como a educação, habilitação, reabilitação e integração
das pessoas portadoras de deficiência. A FEPE iniciou suas pesquisas para fenilcetonúria em
1981 como projeto piloto em Curitiba, expandindo-se em 1987 com a pesquisa também do
hipotireoidismo congênito. Atualmente, em parceria com o SUS atinge todos os municípios
do estado do Paraná (Silva; Mouseline, 2004). Os casos positivos para as patologias triadas
são tratados por uma equipe técnica especializada, na própria FEPE e no ambulatório no
Hospital de Clínicas em Curitiba.
A equipe de enfermagem, por fazer parte do PNTN, tem algumas considerações de
responsabilidade através do exercício de sua função dentro dos hospitais e maternidades. Os
profissionais de enfermagem devem ter conhecimento geral sobre a técnica e saber o porquê
de se fazer o procedimento com responsabilidade, além de orientar às mulheres no período pré
e pós-natal a importância da coleta do Teste do pezinho no bebê após 48 horas do nascimento
para a prevenção de doenças.
Considerando a importância da triagem neonatal foi realizado o presente estudo afim
de apresentar a realidade da coleta em hospitais de pequeno porte de referência ao
nascimento.
2 Objetivos
Analisar a triagem neonatal em hospitais de pequeno porte.
Identificar as coletas de triagem neonatal realizadas antes e após 48 horas do
nascimento e as reconvocações.
3 Metodologia
3.1 Tipo de estudo
Trata-se de um estudo transversal, descritivo exploratório de abordagem quantitativa,
baseado nos registros sobre a triagem neonatal nos hospitais do município de Palmeira de
referência para obstetrícia e neonatologia.
3.2 Local e população de estudo
O presente estudo foi realizado nos Hospitais Santa Casa e Madre Tereza de Calcutá
do município de Palmeira com todos os recém-nascidos do ano 2010. Este município situa-se
na Região dos Campos Gerais do Estado do Paraná, com uma população de 32.125 habitantes
para o ano do estudo (BRASIL, 2010). Os hospitais atendem SUS, particular e convênios para
todos os casos de baixa e média complexidade, atendendo média anual de 400 nascimentos.
No Brasil, é reconhecida a tendência histórica de criação de pequenos hospitais,
principalmente pela descentralização do SUS e pelo consequente processo de municipalização
dos serviços hospitalares. Os hospitais com até 30 leitos representam 41% da rede brasileira.
Apesar da pouca complexidade dos serviços por elas prestados, são de significativa relevância
para o SUS, de alto potencial de resolutividade para a atenção primária e também para o
primeiro nível da média complexidade. Além disso, a maioria dos hospitais de pequeno porte
(68%) representa a única opção de internação em municípios com até 30 mil habitantes
(BRASIL, 2013).
3.3 Coleta de dados
Os dados foram coletados dos livros de registros dos respectivos hospitais com as
variáveis: número de nascidos vivos; número que realizaram a coleta; número que coletaram
após 48h; número que coletaram antes de 48h; número de reconvocações e os resultados das
coletas.
3.4 Análise de dados
Os dados foram coletados e armazenados no banco de dados do Software Microsoft
Office Excel 2007, após apresentados em frequências absolutas e relativas através de tabelas.
4 Resultados
Para o ano de 2010 ocorreram 374 nascidos vivos no município e 100% de cobertura
da triagem neonatal. Destes nascidos, 257 (69%) nasceram de parto normal, 117 (31%)
nasceram de parto cesárea, 22 (6%) com peso menor que 2.500Kg e 352 (94%) com peso
maior que 2.500Kg. Quanto ao período de coleta apenas 12% foram após 48 horas do
nascimento.
Hospital
Madre Tereza de Calcutá
Santa Casa
Total do município
Coletas
após 48 horas
n
%
18
10
26
44
13
12
Coletas
antes 48 horas
n
%
156
90
174
330
87
88
Repetições
Reconvocações
n
156
%
90
n
9
%
5
174
330
87
88
14
23
7
6
Tabela 1- Distribuição da triagem neonatal pelos hospitais do município de Palmeira-Pr, 2010.
O percentual de 90% de repetições para o município é considerado alto. Tal fato se
deve as rotinas dos hospitais do município, que dão alta precoce as puérperas que tiveram
parto sem intercorrências e ao recém-nascido em bom estado geral. Entretanto, as repetições
do exame, preconizadas para o 5º dia do nascimento nos próprios hospitais, confirmam 100%
de cobertura da triagem neonatal para o município. Apesar a FEPE preconizar a coleta para as
48 horas após o nascimento do bebê, ela concede que a entidade a realize antes, se a alta for
dada com menos horas e houver o compromisso com a recoleta no tempo exigido.
Situação diferente da encontrada no período de 2001 a 2006 em outro município
quando uma criança recebia alta antes das 48 horas de vida poderia ficar sem o exame e não
se poder responsabilizar qualquer serviço, uma vez que as maternidades não podiam coletar o
material após a alta e a Secretária de Saúde não fazia busca ativa, apenas aguarda a presença
do recém-nascido para a coleta (CARVALHO et al., 2008).
Todos os 23 casos de reconvocação, também foram atendidos pelos hospitais,
contribuindo para confirmações de diagnósticos. Cabe salientar que algumas das
reconvocações necessitaram de uma terceira coleta de sangue, pois se a primeira foi realizada
com menos de 48 horas, houve a necessidade de repetição no 5º dia (dados não inseridos na
tabela). Incluindo os casos de reconvocações para o ano de 2010, não teve nenhum caso
positivo para as doenças da triagem neonatal.
Para os recém-nascidos e para as mães as repetições da triagem neonatal acaba
gerando angústia, ansiedade e tensão por se tratar de um procedimento invasivo no recémnascido. Cabe à enfermagem orientar às mães que repetir o exame é uma questão de garantia
para a saúde do seu filho. Com relação ao preparo dos profissionais para realizar a técnica da
coleta de sangue do pezinho para amostras a serem enviadas ao laboratório responsável pela
análise do material na FEPE, pode-se considerar positivo uma vez que os erros de coletas são
mínimos.
A enfermagem visando ao bem-estar da população em toda a sua complexidade, por
meio de atitudes humanizadas de prevenção, cuidado e educação, pode por ações simples e
rotineiras, ajudar crianças portadoras de doenças congênitas a atingirem um futuro mais
promissor, evitando que seu desenvolvimento normal seja interrompido ou retardado (SILVA,
2005).
Há alguns fatores que devem ser conhecidos e observados pelos profissionais de
enfermagem no momento da coleta. É muito importante que o profissional coloque-se no
lugar da mãe e principalmente do bebê, procurando desenvolver a técnica com um cuidado
humanizado, visando ao bem-estar e ao conforto do bebê, e não ao que é mais fácil e mais
cômodo para si, ou seja, nunca apertar a perna nem o pé do bebê, nunca girar a lanceta quando
puncionar o calcanhar do bebê, observar o local adequado para a punção (SILVA, 2004).
A perda de um caso positivo para os profissionais que trabalham no PNTN representa
não poder fazer o acompanhamento de uma criança que nasceu sem manifestações clínicas,
mas portadora de uma doença sem cura, embora com possibilidades de evitar o surgimento do
quadro clínico para que possa ter uma expectativa de qualidade de vida como a de qualquer
outra criança. A inadequação da amostra de sangue gera também um custo operacional para a
FEPE, devido às despesas com material enviado para os postos de coletas cadastrados no
programa (SILVA, 2002).
A assistência de enfermagem inclui o preparo do paciente como elemento
indispensável à coleta e, portanto, é nesse processo de interação entre o profissional de
enfermagem e a mãe e/ou acompanhante que acontece o ciclo de informação, onde se refere a
importância do exame preventivo e explica, ao mesmo tempo, a sequência do procedimento
invasivo ao bebê, e o material que será utilizado na técnica. Esse esclarecimento visa diminuir
a ansiedade da mãe em relação à coleta do teste do pezinho; visto que o recém-nascido
apresenta forte choro, devido a técnica utilizada para realizar a coleta.
Conhecer a realidade e a prevalência das doenças que acometem a população neonatal
favorece a elaboração e o aprimoramento das políticas públicas voltadas para a saúde da
criança. Mais do que isso, minimiza gastos desnecessários em serviços de alta complexidade e
contribui para a redução da taxa de mortalidade infantil (LUZ et al., 2008).
5 Conclusão
Os resultados deste estudo possibilitaram o esclarecimento quanto às técnicas e aos
procedimentos de enfermagem dentro do processo de Triagem neonatal. A legalização do
PNTN deixa claro que as instituições governamentais estarão sempre proporcionando e dando
condições para que esse trabalho preventivo aconteça. Dentro desse trabalho está descrita a
importância do diagnóstico precoce e o respectivo tratamento às doenças triadas.
O Teste do pezinho abrange todos os municípios do Paraná e está implantado em
hospitais e unidades de saúde através do programa instituído para que todos os recémnascidos sejam beneficiados. Uma das graves consequências patológicas nos problemas
congênitos é o retardo mental, por isso, o Teste do pezinho é gratuito e obrigatório por lei,
garantindo esse cuidado precoce com a saúde e também oferecendo às crianças uma qualidade
de vida melhor.
O papel da Enfermagem no PNTN é extremamente importante e necessário desde a
informação às mães até a volta delas na busca do resultado do exame. É preciso que o
profissional de enfermagem se conscientize do seu papel como agente multiplicador de
informações e orientações no trabalho preventivo.
Os hospitais de pequeno porte, apesar da sua pouca complexidade assistencial,
necessitam de intervenções muito bem articuladas no contexto regional de saúde para
aumentar a sua resolutividade assistencial, educativa/formativa e social. As propostas
pactuadas entre os gestores e prestadores de serviços de saúde, implicam em uma atenção
hospitalar cada vez mais resolutiva, integrada e eficiente no SUS.
Concluindo o PNTN mantém ação constante de trabalho preventivo para proporcionar
a terapêutica que garantirá o direito à saúde do cidadão em meio à sociedade. Felizmente o
PNTN é realizado em entidades de saúde responsáveis, inclusive ao que se refere aos
hospitais do município de Palmeira.
Referências
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