Beitrittserklärung - Tierschutz Gronau

Tierschutzverein Gronau und Umgebung e.V.
Postfach 19 43
48580 Gronau
Beitrittserklärung
Ich helfe Tieren in Not und unterstütze den Tierschutzverein Gronau und Umgebung e.V.
(bitte ankreuzen):
□ Ich werde Mitglied und zahle
□ monatlich □ vierteljährlich □ jährlich ________________ €
□ Ich spende hiermit einmalig ______________€
□ Ich möchte auch aktiv mithelfen (z.B. an einem Infostand oder bei einer Aktion)
und bitte um weitere Informationen.
Vorname:__________________________ Nachname:_____________________________
Strasse/Nr.:________________________ PLZ/Ort: _______________________________
Telefon / Telefax:____________________ e-mail: _________________________________
Geburtsdatum:______________________ Beruf:__________________________________
Datum/Unterschrift:
(bei Minderjährigen der Erziehungsberechtigte)
_______________________________________
□ Für den von mir angegebenen Beitrag richte ich einen Dauerauftrag ein.
(Stadtsparkasse Gronau, Kontonummer: 13 33 4, Bankleitzahl: 401 540 06)
□ Hiermit ermächtige ich den Tierschutzverein Gronau u.U. eV widerruflich, die von mir zu entrichtenden
Beiträge / meine einmalige Spende bei Fälligkeit zu Lasten meines Kontos mittels Lastschriftverfahren
einzuziehen. Seitens des kontoführenden Kreditinstitutes besteht keine Verpflichtung zur Einlösung,
wenn das Konto nicht die erforderliche Deckung aufweist.
Wenn sich Ihre Kontoverbindung ändert, benötigen wir unbedingt Ihre neue Kontonummer, da uns sonst hohe Rückbuchungskosten entstehen!
Kreditinstitut: ____________________________ BLZ / Kto-Nr.________________________________
Datum/Unterschrift: ___________________________________