Formular zur Meldung eines Versicherungsfalls

Formular zur Anzeige eines Versicherungsfalles
Cigna Dent - Zahnzusatzversicherung
Bitte leserlich und in Großbuchstaben ausfüllen
Versicherungsnummer:
1. Angaben zur versicherten Person (Hauptversicherungsnehmer)
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Nachname:
Telefon/Handy:
Email:
2. Angaben zur behandelten Person (nur wenn abweichend von der versicherten Person)
Vorname:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Strasse:
PLZ:
Ort:
Nachname:
Telefon/Handy:
Email:
3. Angaben zum Versicherungsfall
Welche Behandlungsmaßnahme haben Sie in Anspruch genommen:
Professionelle Zahnreinigung
Inlay/Füllung/Kavität
Zahnersatz/Kronen/Prothesen
Notfallmaßnahme
Andere; Geben Sie bitte Einzelheiten an.
Ja
Werden Sie diesen Versicherungsfall einer anderen Versicherung melden:
Nein
Falls Ja:
Name der Versicherung:
Versicherungsnummer:
Schadensnummer:
4 Angaben zu Ihrer Bankverbindung (bitte immer IBAN- Nummer und SWIFT/BIC- Code angeben)
Name des Kontoinhabers:
IBAN-Nummer:
SWIFT / BIC-Code:
5. Checkliste der benötigten Unterlagen
*
Bitte zutreffendes ankreuzen
5a. Professionelle Zahnreinigung
* unterschriebenes Formular
-- BITTE SENDEN SIE UNS NUR KOMPLETTE SCHADENSANZEIGEN
* Kopie Ausweis/Reisepass
-- BITTE FÜLLEN SIE EIN FORMULAR PRO SCHADENSFALL AUS
* Endabrechnung des Zahnarztes
5b. Inlays/Füllungen/Kavitäten:
* unterschriebenes Formular
* Kopie Ausweis/Reisepass
* Endabrechnung des Zahnarztes mit Angabe des Festzuschusses der Krankenkasse
5c. Heil- und Kostenplan Maßnahmen
* unterschriebenes Formular
* Kopie Ausweis/Reisepass
* Endabrechnung des Zahnarztes mit Angabe des Festzuschusses der Krankenkasse
* von der Krankenkasse abgestempelter u. unterschriebener Heil- und Kostenplan
- (Für Reparaturen muss der Heil- und Kostenplan nicht abgestempelt/unterschrieben sein)
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b.w.
6. Datenschutzerklärung
Die personenbezogenen Daten, die Sie dem Versicherer zur Verfügung stellen ("personenbezogene Daten"), werden in der Datenbank, die sich im
Besitz und unter der Kontrolle der CIGNA LiFE INSURANCE COMPANY OF EUROPE S.A.-N.V. ("Cigna") befindet, gespeichert, verarbeitet und
genutzt. Dies geschieht zur Berarbeitung Ihrer Anspruchsstellung sowie zur Präventation und Untersuchung von Versicherungsbetrug.
CIGNA kann Ihre personenbezogenen Daten an weitere an der Anspruchsabwicklung beteiligte Stellen weitergeben. Dies schließt Rück- und
Mitversicherer sowie andere Gesellschaften, die mit der Anspruchsabwicklung beauftragt sind, ein. Es kann sein, dass einige dieser Gesellschaften
ihren Sitz in einem Land wie den Vereinigten Staaten von Amerika haben, wo der Schutz von personenbezogenen Daten nicht mit dem in der
Europäischen Union vergleichbar ist.
Auf Anfrage wird CIGNA Ihnen eine aktuelle Liste aller Gesellschaften, die Zugang zu Ihren personenbezogenen Daten haben, verfügbar machen.
Die Angabe Ihrer personenbezogenen Daten in diesem Formular ist freiwillig. Wenn Sie Ihre personenbezogenen Daten jedoch nicht vollständig
angeben, kann es sein, dass wir Ihren Anspruch nicht oder nicht zeitnah prüfen können.
Sie können zu jeder Zeit Ihre Rechte auf Zugang, Berichtigung, Löschung und Sperrung Ihrer personenbezogenen Daten geltend machen. Darüber
hinaus können Sie der Nutzung Ihrer Daten für Zwecke der Werbung oder der Markt- oder Meinungsforschung widersprechen. Diese Rechte
können geltend gemacht werden, indem Sie uns unter der unten angegebenen Adresse kontaktieren und Ihre Identität nachweisen.
CIGNA Life Insurance Company of Europe S.A.-N.V.
Friedrich-Ebert-Anlage 36
60325 Frankfurt am Main
Tel: 0800 21 41 600
Fax: 0800 21 41 601
E-Mail: [email protected]
Falls personenbezogene Daten auf dem Anspruchsformular erscheinen, die sich auf andere als den Anspruchsteller beziehen, ist der
Anspruchsteller dafür verantwortlich, die anderen betroffenen Personen davon zu unterrichten, dass die auf sie bezogenen Daten in der
obengenannten Datenbank gespeichert, verarbeitet und genutzt werden, sowie diese über alle Regelungen und Inhalte dieser
Datenschutzerklärung zu informieren.
7. Erklärung des Anspruchstellers
Hiermit erkläre ich, dass die Angaben in diesem Dokument vollständig, wahr und korrekt sind. Ich nehme zur Kenntnis, dass ich meine Ansprüche
unter dieser Versicherung verlieren kann oder dass die zu bezahlenden Leistungen entsprechend der Schwere des Verschuldens gekürzt werden
können, wenn sich herausstellt, dass ich meinen Anzeige- und Informationspflichten gegenüber CIGNA nicht oder nicht vollständig nachgekommen
bin.
Ich ermächtige CIGNA und alle Unternehmen und Organisationen die CIGNA bei der Durchführung der Versicherungspolicen vertreten, zur
Erhebung, Verarbeitung und Nutzung sämtlicher notwendiger Informationen aus jeglichen Quellen, die in Verbindung mit dieser Anspruchsstellung
stehen können.
Ich willige hiermit in die Erhebung, Verarbeitung und Nutzung meiner personenbezogenen Daten nach Maßgabe vorstehender Ziffer 7 ein. Dies
gilt auch, soweit es sich bei den personenbezogenen Daten um besondere Arten personenbezogener Daten handelt (z.B.
Gesundheitsinformationen, die für die Prüfung eines Versicherungsfalles unter der Versicherungspolice notwendig sind, wie etwa
Informationen über Krankheiten oder Behandlungen von Ärzten bei denen der Versicherte in Behandlung war oder ist).
Ich erkläre mich hiermit einverstanden, dass Kopien dieser Erklärung die gleiche Gültigkeit besitzen wie das Original.
Datum
Unterschrift
VIELEN DANK FÜR IHRE MITHILFE
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