!!! Bernhard Assekuranzmakler GmbH International, die Spezialisten

AU-PAIR-VERSICHERUNG (INSURANCE FOR AU-PAIR)
ANMELDUNG (APPLICATION)
Zum Rahmenvertrag für ausländische Au-Pairs in Deutschland für das Kranken-, Haftpflicht-, Unfall- und Rechtsschutzversicherungs-Paket:
BERNHARD ASSEKURANZMAKLER GmbH
- International Mühlweg 2 B
D-82054 Sauerlach
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Name, Vorname/family name, prename
bei Familie/c/o family
Geburtsdatum/date of birth
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Straße/street
PLZ/zip-code
Ort/city
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Telefon/phone
Fax/
e-mail
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Staatsangehörigkeit
nationality
Einreisetag = Versicherungsbeginn
Entry day = Beginning of insurance
bis
to
Abreisetag (längstens 12 Monate)
Departure day (longest time 365 days
Anzahl der Tage
Number of days
ERMITTLUNG DER ZAHLUNG/AMOUNT PAYABLE
Der Tagessatz beträgt
1,02 € ohne Schwangerschafts-Zusatzversicherung
ˆ
The daily rate amounts to
without pregnancy additional insurance
Krankenversicherung* 0,67 € Haftpflicht-, Unfall- und Rechtsschutzversicherung** 0,35 €
mit Schwangerschafts-Zusatzversicherung
ˆ
with pregnancy additional insurance
Haftpflicht-, Unfall- und Rechtsschutzversicherung** 0,35 €
1,18 €
Krankenversicherung* 0,83 €
____________
x
_____________ €
=
____________ €
Zahl der Tage
Tagessatz
Einzahlungsbetrag
Jeder Monat wird mit 30 Tagen gerechnet/each month is supposed to have 30 days
* kann auf Antrag ausgeschlossen warden
** inkl. z.Zt. gültigen Versicherungssteuer
EINZUGSERMÄCHTIGUNG UND VERTRAGSABSCHLUSS
Zahlungen erfolgen bitte durch Überweisung auf das Konto der Bernhard Assekuranzmakler GmbH International bei der Kreissparkasse Miesbach-Tegernsee BLZ 711 525 70 Kto.-Nr. 394 718 mit Lastschrifteinzug,
in bar oder durch Scheck. Der Einzahlungsbeleg bzw. die Belastung gilt als Versicherungsbestätigung und ist
gut aufzubewahren. Gesonderte Rechnungstellung erfolgt nicht! Zahlungen zur weiteren Verlängerung sind
rechtzeitig zu überweisen. Die Anmeldung kann auch telefonisch erfolgen - mit der Möglichkeit der sofortigen
Deckungszusage (vorbehaltlich des Eingangs der Zahlung innerhalb von 14 Tagen). Andernfalls besteht Versicherungsschutz frühestens vom Tage des Eingangs der Zahlung bei der Bernhard Assekuranzmakler GmbH
an; Vertragsbeginn ist immer der Tag der Einreise nach Deutschland.
Bitte ziehen Sie obigen Gesamtbetrag per Lastschrift von unserem Konto ein:
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Geldinstitut (Name/ Ort)
name of bank
Bankleitzahl
bank id code
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Ort, Datum/City, date
Konto-Nummer
account number
Kontoinhaber
account holder
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rechtsverbindliche Unterschrift/binding signature
Mühlweg 2b, 82054 Sauerlach, Telefon: +49 (0) 8104 / 8916-16 / Telefax: +49 (0) 8104 / 8917-16
internet: www.bernhard-assekuranz.com / e-mail: [email protected]