3 - Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit Eigenerklärung zur

3 - Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit
Eigenerklärung zur Lieferfähigkeit
Blutzuckerteststreifen Rabattvertrag/Rabattverträge gem. § 130a Abs. 8 SGB V mit der
AOK Nordost
Name, Anschrift, Telefonnummer, Faxnummer, E-Mail-Adresse des Anbieters, Name/n der
vertretungsberechtigten Person/en:
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
In dem Verfahren der AOK zum Abschluss von Blutzuckerteststreifen-Rabattverträgen gem.
§ 130a Abs. 8 SGB V erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir über die folgende Lieferfähigkeit
verfüge/n:
1. Ich bin/Wir sind in der Lage, folgende Blutzuckerteststreifen, für die wir einen
Vertragsschluss anstreben, zu liefern:
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
2. Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir zu den unter 1. genannten Teststreifen in der
Vergangenheit die im Folgenden genannten Mengen im Inland geliefert habe/haben.
(anzugeben ist mindestens die Menge für ein Quartal im Jahr 2013 oder 2014):
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________
Name des Unterzeichners
______________________________
Ort und Datum
_____________________________________
Stempel und Unterschrift
1