Aktives Mitglied - Freiwillige Feuerwehr Nordenstadt

Aufnahmeantrag
Der / die Unterzeichner(in) beantragt die Mitgliedschaft in der
FREIWILLIGEN FEUERWEHR
WIESBADEN - NORDENSTADT e.V.
als :
□ Aktives Mitglied
 Förderndes Mitglied
Der Jahresbeitrag beträgt EUR 18,00. Ein freiwillig höherer Betrag ist möglich.Falls
gewünscht, bitte hier einsetzen: _____EUR Jahresbeitrag.
Personalien
Name:
Vorname :
PLZ:
65205
Ort:
Straße:
Geburtstag:
Telefon:
Email:
Datum:
Wiesbaden-Nordenstadt
Unterschrift:
aufgenommen am:
zurückgestellt am:
abgelehnt am:
Einzugsermächtigung
Hiermit ermächtige ich die Freiwillige Feuerwehr Wiesbaden-Nordenstadt,
meinen Mitgliedsbeitrag in Höhe von _____EUR bis auf Widerruf von meinem
Girokonto einzuziehen.
Konto- Nr.:
BLZ:
Bank:
Kontoinhaber:
Datum / Ort
Unterschrift des Kontoinhabers/Bevollmächtigten