Anmeldeformular für den Austausch mit dem Lyceum Kepno in

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Anmeldeformular für den Austausch mit dem Lyceum Kepno in
Anmeldeformular für den Austausch mit dem Lyceum Kepno in Polen
- Gastgeberbesuch in Aurich 2012
Termin: 20.-29. September 2012 Lehrer: Glashoff und Fangmeyer
Name: ___________________________________ Klasse (Kurs):________
Geburtsdatum: ________________________
Wohnort( mit PLZ): _______________________________________
Straße: __________________________________________________
Telefonnummer: __________________________________________
E-Mail Adresse: __________________________________________
Krankenversicherung: ______________________________________
In Notfällen zu benachrichtigen:______________________________
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Medikamenteneinnahme: ja □ nein □
(Bei positiver Antwort bitte Rücksprache mit uns halten)
Allergien: ja □ / nein □ Welche? _______________________________
Reiseübelkeit: ja
/ nein
Familie: In unserer Familie leben _____________________________________________
(Geschwister)
Haustiere: __________________________________________________________
Hobbys und Interessen: ___________________________________________________
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Die Teilnahme an den geplanten Gruppenaktivitäten ist freiwillig und sollte im eigenen Ermessen
bezüglich der Fehltage in der Schule individuell entschieden werden.
Bei einigen Programmpunkten entstehen für die deutschen Schüler Kosten, die an den
entsprechenden Tagen abgerechnet werden, oder auf das untenstehende Konto überwiesen werden
können.
Kontodaten: Raiffeisen – Volksbank Aurich
BLZ 28562297
KTO 42 64 91 608 Kontoinhaberin : Ida Fangmeyer
Polen-Austauschfahrt
Einverständniserklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten
Ich bin damit einverstanden, dass meine Tochter / mein Sohn
_____________________________ am Schüleraustausch mit Polen teilnimmt,
Wir sind bereit einen polnischen Gast(Schülerin/Schüler des Lyceums Kepno) vom
20.-29. September zum Besuch in unserer Familie aufzunehmen.
Die polnischen Schüler/innen werden begleitet von den beiden Deutschlehrerinnen
Frau Stefanska (Schulleiterin) und Frau Kopacka, die bei den deutschen Lehrerinnen
untergebracht sind.
Ich erlaube meiner Tochter/meinem Sohn, sich bei Ausflügen in Kleingruppen frei zu
bewegen. Mein Kind darf gegebenenfalls schwimmen gehen.
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Datum und Unterschrift