Anmeldeformular für den Austausch mit dem Lyceum Kepno in
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Anmeldeformular für den Austausch mit dem Lyceum Kepno in
Anmeldeformular für den Austausch mit dem Lyceum Kepno in Polen - Gastgeberbesuch in Aurich 2012 Termin: 20.-29. September 2012 Lehrer: Glashoff und Fangmeyer Name: ___________________________________ Klasse (Kurs):________ Geburtsdatum: ________________________ Wohnort( mit PLZ): _______________________________________ Straße: __________________________________________________ Telefonnummer: __________________________________________ E-Mail Adresse: __________________________________________ Krankenversicherung: ______________________________________ In Notfällen zu benachrichtigen:______________________________ ________________________________________________________ Medikamenteneinnahme: ja □ nein □ (Bei positiver Antwort bitte Rücksprache mit uns halten) Allergien: ja □ / nein □ Welche? _______________________________ Reiseübelkeit: ja / nein Familie: In unserer Familie leben _____________________________________________ (Geschwister) Haustiere: __________________________________________________________ Hobbys und Interessen: ___________________________________________________ ________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ Die Teilnahme an den geplanten Gruppenaktivitäten ist freiwillig und sollte im eigenen Ermessen bezüglich der Fehltage in der Schule individuell entschieden werden. Bei einigen Programmpunkten entstehen für die deutschen Schüler Kosten, die an den entsprechenden Tagen abgerechnet werden, oder auf das untenstehende Konto überwiesen werden können. Kontodaten: Raiffeisen – Volksbank Aurich BLZ 28562297 KTO 42 64 91 608 Kontoinhaberin : Ida Fangmeyer Polen-Austauschfahrt Einverständniserklärung der Eltern/Erziehungsberechtigten Ich bin damit einverstanden, dass meine Tochter / mein Sohn _____________________________ am Schüleraustausch mit Polen teilnimmt, Wir sind bereit einen polnischen Gast(Schülerin/Schüler des Lyceums Kepno) vom 20.-29. September zum Besuch in unserer Familie aufzunehmen. Die polnischen Schüler/innen werden begleitet von den beiden Deutschlehrerinnen Frau Stefanska (Schulleiterin) und Frau Kopacka, die bei den deutschen Lehrerinnen untergebracht sind. Ich erlaube meiner Tochter/meinem Sohn, sich bei Ausflügen in Kleingruppen frei zu bewegen. Mein Kind darf gegebenenfalls schwimmen gehen. ______________________________________________ Datum und Unterschrift