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Physiotherapeutische Nachbehandlung
der Rotatorenmanschettenruptur
Eine postoperative Behandlungsanalyse
Bachelorarbeit
zur Erlangung des Grades Bachelor of Science (BSc.)
an der
Fachhochschule Schloss Hohenfels Staatlich genehmigte private Hochschule
für Fachtherapien im Gesundheitswesen
Studiengang Physiotherapie
vorgelegt von:
Sabine Krüger
Prüfer:
Prof. Dr. G. Hanne-Behnke
Zweitprüfer:
Prof. Dr. K. Karanikas
Jena, 30.07.2010
Inhaltsverzeichnis
Abkürzungsverzeichnis............................................................................................. 4
1.
Einleitung .......................................................................................................... 5
1.1
Problemlage ............................................................................................... 6
1.2
Ziel ............................................................................................................. 7
2.
Wissenschaftliche Fragestellungen und Hypothesen......................................... 9
3.
Der Schultergelenkskomplex ........................................................................... 10
3.1
Anatomie des Schultergelenkkomplexes .................................................. 10
3.2
Biomechanik der Schultergelenksbewegung ............................................ 11
3.3
Funktionelle Zusammenhänge ................................................................. 12
4.
Die Rotatorenmanschette ................................................................................ 14
4.1
Bedeutung der Rotatorenmanschette ....................................................... 14
4.2
Pathologie Rotatorenmanschettenruptur .................................................. 16
4.3
Veränderung der Schultermechanik ......................................................... 17
5.
Sehne.............................................................................................................. 18
5.1
Phasen der physiologischen Sehnenheilung ............................................ 20
5.2
Belastungsfähigkeit .................................................................................. 21
6.
Physiotherapie ................................................................................................ 26
6.1
Physiotherapeutische Interventionsschemata........................................... 26
6.2
Vergleich der Schemata ........................................................................... 31
7.
Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis .................................................... 32
8.
Empirische Untersuchung ............................................................................... 35
8.1
Patientenbeschreibung............................................................................. 35
8.2
Procedere ................................................................................................ 36
8.3
Untersuchungsinstrumente....................................................................... 37
8.4
Statistische Verfahren .............................................................................. 42
9.
Ergebnisse ...................................................................................................... 42
10.
Diskussion ................................................................................................... 49
10.1
Belastungsfähigkeit einer heilenden Sehne .............................................. 49
10.2
Vergleich physiotherapeutischer Interventionen ....................................... 52
10.3
Vergleich der Studienergebnisse .............................................................. 55
10.4
Grenzen der Untersuchung und Methodenkritik ....................................... 59
11.
Fazit............................................................................................................. 61
12.
Anhangverzeichnis ...................................................................................... 65
13.
Anhang ........................................................................................................ 66
14.
Darstellungsverzeichnis ............................................................................... 82
15.
Literatur- und Quellenverzeichnis ................................................................ 83
Abkürzungsverzeichnis
Art./Artt.
Articulatio/Articulationes (Gelenk)
BWS
Brustwirbelsäule
C
cervical Spine (Halswirbelsäule)
DASH-D
Disability of Shoulder, Arm, Hand deutsche Version
ECM
Extrazellulärmatrix
M.
Musculus (Muskel)
MRT
Magnetresonanztomographie
PG
Proteoglykane
RM
Rotatorenmanschette
RMR
Rotatorenmanschettenruptur
Th
thoracic Spine (Brustwirbelsäule)
1.
Einleitung
85 von 100 Patienten, welche eine Physiotherapiepraxis aufsuchen weisen eine
schmerzhafte oder verschlissene Rotatorenmanschette (RM) auf. Die Ruptur der
RM ist eine häufige Ursache von Schulterschmerzen in Verbindung mit Behinderung
beziehungsweise Arbeitsunfähigkeit. Baring, Emery und Reilly beschreiben eine
Inzidenz von 30,24 % für das Vorliegen einer defekthaften RM.1
Die Schulterfunktion ist ein wichtiger Faktor, welcher zur Ausführung der Aktivitäten
des täglichen Lebens und somit für die Teilhabe an der Umwelt von Bedeutung ist.
Das Schultergelenk ist ein komplexes, muskelgeführtes Gelenk mit vielen
Freiheitsgraden. Der RM kommt nach Abboud und Soslowsky dabei die Aufgabe der
Steuerung der Schulterbewegung und die Kontrolle und Ausrichtung der Kräfte
durch das Glenohumeralgelenk zu. 2 Für eine zielgerichtete und gut koordinierte
Armbewegung ist demzufolge eine intakte RM wesentlich. Die Rotatorenmanschette
ist eine Einheit aus vier Muskeln, welche sich kappenförmig um den Humeruskopf
legen. Unter einer Rotatorenmanschettenruptur (RMR) wird eine Läsion einer oder
mehrerer Muskeln der Manschette verstanden. Eine Ruptur der RM befindet sich in
der Regel im Sehnenanteil des Muskels.3
Es haben sich laut Baydar et al. schon viele Studien mit der Effektivität der
Operationsmethoden bei RMR beschäftigt. Nach Koo und Burkhardt hingegen
wurde aber noch kein Rehabilitationsprogramm evaluiert, welches am besten die
Sehnen-Knochen-Heilung ermöglicht und gleichzeitig eine Schultereinsteifung
verhindert. Dabei betonen sie, dass das postoperative Interventionsschemata
entscheidend für den Erfolg einer Operation an der RM ist.4
Die Bachelorarbeit befasst sich einerseits mit den Heilungsprozessen und der
Belastbarkeit einer operativ versorgten Sehne und andererseits mit dem Outcome
eines postoperativen physiotherapeutischen Interventionsplanes nach RMR.
Weiterhin soll ein Vergleich mit anderen Behandlungsschemata erfolgen.
1
Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 280; ebenso
Vgl. Baydar et al., Conservative treatment full-thickness rotator cuff, 2009, S. 623; ebenso
Vgl. Bennell et al., Physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007.
2
Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 54.
3
Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 552.
4
Vgl. Baydar et al., Conservativ treatment after rotator cuff tears, 2009, S. 623; ebenso
Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 203, 204.
6
1.1
Problemlage
Yadav et al. zeigt in dem wissenschaftliche Artikel auf den Sachverhalt hin, dass
fehlende operative Interventionen und ein konservatives Management bei
Sehnenrissen Fetteinlagerung und fortschreitende Atrophien begünstigen. Es wird
ein operatives Vorgehen empfohlen, welches eine adäquate Nachsorge benötigt.
Weiterhin verweist er darauf, dass postoperative Physiotherapie ausschlaggebend
für eine erfolgreiche Wiederherstellung der Schulterfunktion ist. 5 Derzeit gibt es
kaum Evidenz über die beste physiotherapeutische Behandlung nach der
Versorgung einer Rotatorenmanschettenverletzung. In den Studien von Warner et
al. und Kronberg, Wahlström und Broström wird die Notwendigkeit einer
therapeutischen Nachsorge betont und eine groben Belastungseinteilungen
vorgegeben. Sie empfehlen Immobilisationszeiten von fünf bis sechs Wochen in
einer Schlinge, passive Bewegungsübungen ab dem ersten postoperativen Tag und
assistiv-aktive Übungen nach der oben genannten Phase der Immobilisation.
Warner beschreibt außerdem den Beginn des Muskelaufbaues ab der 16. Woche
postoperativ.6
Es gibt zur Thematik der RM-Läsion einige Studien, welche physiotherapeutische
Behandlungsverfahren bei einem chronischen Rotatorenmanschettensyndrom (z. B.
Kuhn, Bennell et al.) 7 untersuchen und Andere, welche sich mit konservativen
Interventionen nach einer RMR (z. B. Baydar et al., Anisworth) 8 beschäftigen.
Jedoch ist kaum Evidenz über ein effektives und angemessenes therapeutisches
Nachbehandlungsschema nach einer operativ versorgten Ruptur der RM zu finden.
Bisher konnten lediglich die Studien von Klintberg et al. und Ellenbecker, Elmore
und Bailie ausfindig gemacht werden, welche das physiotherapeutische Vorgehen
nach
Rotatorenmanschettenoperation
beschrieben
und
untersucht
haben.
Ellenbecker, Elmore und Bailie beschäftigten sich mit den Kurzzeiteffekten der
postoperativen Intervention (nach 6 und nach 12 Wochen). Anhand von 14
Patienten, welche einer progressiven und einer traditionellen Behandlungsgruppe
zugeteilt wurden, erforschte Klintberg et al. in einer Pilotstudie das Outcome der
beiden therapeutischen Behandlungsverfahren über einen Zeitraum von zwei
5
Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 411, 418.
Vgl. Warner et al., Anterosuperior rotator cuff tears, 2001, S. 40; ebenso
Vgl. Kronberg, Wahlström, Broström, Shoulder function after rotator cuff repair, 1997, S. 126.
7
Vgl. Kuhn, Exercise rotator cuff impingement, 2009; ebenso
Vgl. Bennell et al., Physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007.
8
Vgl. Baydar et al., Conservative treatment full-thickness rotator cuff, 2009; ebenso
Vgl. Ainsworth, Physiotherapy rehabilitation irreparable rotator cuff tear, 2006.
6
7
Jahren
postoperativ.
Sie
stellte
dabei
fest,
dass
ein
progressiveres
Behandlungsverfahren keine nachteiligen Ergebnisse im Vergleich zu einer
langsameren Belastungssteigerung zeigte.9 Wobei kritisch angemerkt werden muss,
dass
sich
die
beiden
Interventionsgruppen
bezüglich
der
preoperativen
Schmerzangaben und der Zusammensetzung der Größe der Rupturen stark
unterschieden.
Ein wichtiger Faktor für eine erfolgreiche Schulterrehabilitation ist die Respektierung
der Heilungsphasen des operierten Gewebes und deren spezifischen Belastbarkeit.
Wang beschreibt in seinem Review, dass physikalisches Training einerseits die
Kollagensynthese fördert und andererseits auch die Degeneration des Kollagens.
Aufgrund differenzierter Stoffwechseleigenschaften verlaufen die Effekte der
Immobilisation einer Sehne langsamer und weniger dramatisch als an der
Skelettmuskulatur. Zu frühe Mobilisation sollte aus seiner Sicht vermieden werden,
um den Heilungsverlauf nicht zu stören und somit keine Rerupturen zu provozieren.
Auch nach Baring, Emery und Reilly ist es wesentlich eine Balance zwischen
Sehnenheilung
und
Verhinderung
einer
Schultereinsteifung
während
der
Immobilisationsphase zu schaffen.10
Ein weitreichendes Verständnis der schädlichen Effekte von Immobilisation auf alle
Komponenten der Muskel-Sehnen-Einheiten ist eine Grundvoraussetzung für ein
angemessenes
Rehabilitationsprogramms
nach
einer
muskuloskeletalen
11
Erkrankung.
1.2
Ziel
Ziel der Bachelorarbeit ist die Analyse der postoperativen physiotherapeutischen
Versorgung einer rupturierten Rotatorenmanschette und der Einflussfaktoren auf
den Rehabilitationsverlauf. Hierzu wird einerseits das Behandlungsschema einer
Physiotherapiepraxis in Jena evaluiert und mit Ergebnissen aus anderen Studien
der Literatur verglichen werden. Ebenso erfolgt dazu eine Gegenüberstellung des
Aufbaues des Interventionsplanes der Praxis mit anderen physiotherapeutischen
Behandlungsplänen.
9
Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009; ebenso
Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff Repair,
2006, S. 326.
10
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1568, 1570 f; ebenso
Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 289.
11
Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 68.
8
Weiterhin zielt die Arbeit darauf ab den aktuellen Forschungsstand zum Thema
Einflussfaktoren auf die Sehnenheilung, sowie der Belastbarkeit einer operierten
Sehne mittels einer Literaturanalyse zu ergründen.
Durch diese beiden Schwerpunkte soll die Best Practice evaluiert und die Grundlage
für eine Längsschnittstudie der postoperativen Nachbehandlung der RMR
geschaffen werden.
Aus der aufgezeigten Problemlage und dem Ziel der Arbeit sind in den folgenden
zwei Gliederungspunkten die wissenschaftlichen Fragestellungen und Hypothesen
abgeleitet.
9
2.
Wissenschaftliche Fragestellungen und Hypothesen
Wie lange sollte die Immobilisationszeit einer verletzten Sehne sein, um
einen optimalen Heilungsverlauf zu gewährleisten?
Ab wann darf die Sehne in welcher Art und Weise beansprucht werden?
Wie hat die postoperative Physiotherapie zu erfolgen, um eine erfolgreiche
Wiederherstellung der Schulterfunktion zu gewährleisten?
Welche funktionellen Ergebnisse können nach einer operativ versorgten
RMR erreicht werden?
Hypothese 1:
Eine zu frühe Belastung der operierten Sehne verzögert den Heilungsprozess.
Hypothese 2:
Durch
die
physiotherapeutische
Rotatorenmanschettenruptur
Nachsorge
nach
dem
einer
operativ
versorgten
Interventionsschema
der
Physiotherapiepraxis in Jena können alltagstaugliche Ergebnisse und eine zügige
Rückkehr ins Arbeitsleben gewährleistet werden.
Da für ein umfassendes Verständnis eines adäquaten Therapieplanes anatomische
Grundlagen und funktionelle Zusammenhänge notwendig sind werden diese im
nächsten Abschnitt erläutert. Weiterhin folgen Ausführungen zu der Bedeutung der
RM
und
Veränderungen
dieser
bei
einer
Ruptur.
Für
einen
optimalen
Heilungsverlauf einer operierten Sehne müssen physiologische Heilungsvorgänge
und die Auswirkungen von Belastungsreizen verstanden werden. Deshalb wird
darauf im Gliederungspunkt fünf eingegangen. Im Folgenden schließt sich die
Darstellung von Interventionsschemata anderer Autoren an, bevor das spezifische
Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis erläutert wird. Unter Punkt acht wird das
Vorgehen zur Evaluation des Jenaer Therapieplanes erläutert und anschließend die
Ergebnisse aufgeführt und diskutiert. Weiterhin werden Grenzen der Studie
aufgezeigt und die gewonnenen Erkenntnisse zusammengefasst.
10
3.
Der Schultergelenkskomplex
3.1
Anatomie des Schultergelenkkomplexes
Das Schultergelenk ist das beweglichste Gelenk des Menschen. Aus funktioneller
Sicht kann der Schulterkomplex in drei Systeme eingeteilt werden: das
glenohumerale System, primäres und sekundäres skapulothorakales System. Zum
glenohumeralen System wird das Art. humeri, die Junctura subacromialis und der
Gleitmechanismus der Bizepssehne gezählt. Die Artt. acromio- et sternoclavicularis
und die Junctura scapulothorakalis gehören dem primären skapulothorakalem
System an und die Artt. intervertebrales C4 bis Th9, sowie Artt. costovertebrales
Th1 bis Th9 sind dem sekundären System zugehörig.
Das Glenohumeralgelenk wird vom Humeruskopf und der Cavitas glenoidale als
knöcherne Gelenkpartner gebildet. Die Cavitas ist sehr flach und bedeckt nur 1/4 bis
1/5 des artikulierenden Humeruskopfes. Zur Erhöhung der Formschlüssigkeit ist die
Oberfläche der Gelenkspfanne durch einen Knorpelring, das Labrum glenoidale
vergrößert.12
Die Cavitas glenoidale ist am lateralen Winkel der Scapula lokalisiert. Deshalb spielt
die Ausrichtung des Schulterblattes eine wesentliche Rolle für das Aufrechterhalten
physiologischer Gelenksbedingungen im Art. humeri. Eine anteriore Postition der
Scapula hängt mit einer nach vorne gerichteten Stellung des Humeruskopfes
zusammen und wird von einer verstärkten BWS-Kyphose begünstigt. Außerdem
beeinflusst die Position der Scapula den Gleitraum des M. supraspinatus.13
Die Kapsel des Schultergelenkes muss
einen großen Bewegungsumfang
ermöglichen, deshalb bildet sie abhängig von der Armposition verschiedene
Reservefalten aus. Am kaudalen Teil befindet sich der Recessus axillaris, welcher
sich bei Elevationsbewegungen entfaltet und über dem Humeruskopf aufspannt. Die
Recessi stellen bei mangelnder Entfaltung durch unzureichenden Gebrauch des
Bewegungsradius mögliche Angriffspunkte für Adhäsionen dar.14
12
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 490.
14
13
11
Die freie Beweglichkeit der drei Systeme plus die uneingeschränkte Gleit- und
Dehnfähigkeit der Gelenkkapsel und ein ausgewogenes Zusammenspiel von
Agonisten
und
Voraussetzung.
Antagonisten
Muskulär
ist
von
für
endgradige
Bedeutung
sind
Bewegung
hierfür
des
Armes
insbesondere
die
Rotatorenmanschette, der M. deltoideus, die lange Sehne des des M. biceps brachii
und die Schultergürtelmuskulatur (v. a. M. trapezius. M. serratus anterior, M. levator
scapular und Mm. rhomboidei).15
3.2
Biomechanik der Schultergelenksbewegung
Für die Stabilität einer dynamischen Bewegung des Schulterkomplexes ist die
exakte Einordnung der Scapula, die Humeruskopfausrichtung, die Qualität des
umliegenden Gewebes, sowie der glenohumeralen Kapsel und der Ligamente und
darüber hinaus das richtige Längen- und Spannungsverhältnis der beteiligten
Muskulatur notwendig.16
Stellvertretend
für
die
Schultergelenksbewegungen,
komplexen
soll
im
Abläufe
Folgenden
während
die
einzelner
abduktorische
und
eingeteilt.
der
elevatorische Bewegung näher erläutert werden:
Die
Bewegung
der
Abduktion
wird
in
drei
Phasen
Bei
Bewegungsinitiierung ist das korrekte Alignement aller korrelierenden Strukturen
Voraussetzung. Der M. supraspinatus startet die Bewegung, während die übrigen
Rotatoren den Humeruskopf in die Fossa glenoidale drücken. Der M. deltoideus ist
wesentlich an der abduktorischen Bewegung beteiligt (s. Abb 1a). Im ersten Teil bis
ca. 90° findet die Hauptbewegung im Glenohumeralgelenk statt. Begleitend beginnt
ab 20° Abduktion glenohumeral eine geringfügige Aufwärtsrotation der Scapula,
sowie
Elevations-
und
Rotationsbewegungen
der
Clavicula.
Um
das
Anschlagphänomen des Tuberlculum majus zu vermeiden kommt es im Weiteren zu
einer Außenrotation und leichten Anteversionsbewegung des Humerus. Ist das
Ende der glenohumeralen Beweglichkeit erreicht nehmen die Dreh- und
Gleitbewegungen der Scapula in Kombination mit den mechanisch gekoppelten
15
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 515; ebenso
Vgl. Egmond, Schuitmaker, Manuelle Therapie Schulterregion, 2006, S. 352; ebenso
Vgl. Hill, Bull, Wallace, Description of glenohumeral motion, 2008, S. 179; ebenso
Vgl. Hochschild, Funktionelle Anatomie, 2002, S. 112.
16
12
Bewegungen des Art. acromio- et sternoclavicularis zu. Der M. trapezius und M.
serratus anterior sind maßgeblich in dieser Bewegungsphase aktiv (s. Abb. 1b). Um
eine vollständige Abduktion über 150° zu erreichen ist eine Mitbewegung der
zervikalen und thorakalen Wirbelsäule, sowie bei beidseitiger Ausführung der
Lendenwirbelsäule notwendig.17
Abbildung 1: Phasen der Abduktion
a)
b)
c)
a) Bewegungsstart b) mittlerer Abduktionsbereich mit Hauptmuskelaktivität
c) Endphase der Abduktion mit zusätzlicher Aktivierung des M. erector spinae.
Quelle: Hochschild, Funktionelle Anatomie, 2002, S. 112 Abb. 4.56.
Ähnlich, wie die Abduktion kann auch die Elevation dreigeteilt werden. In den ersten
60° finden glenohumerale Flexions-, Abduktions- und Außenrotationsbewegungen
statt. Muskulär ist hierfür v. a. der anteriore Teil des M. deltoideus, der M.
coracobrachialis und M. pectoralis major verantwortlich. Im Weiteren Ablauf nimmt
die Bedeutung der Schulterblattbewegung (Protraktion, Depression, Rotation) und
des Acromio- und Sternoclavikulargelenkes zu. Die endgradige Bewegung erfordert
hier ebenfalls kombinierte Wirbelsäulenbewegungen.18
3.3
Funktionelle Zusammenhänge
Das Glenohumeralgelenk weist einen großen Bewegungsradius auf, welcher nur
durch das Zusammenwirken zwischen statischen und dynamischen Faktoren stabil
gehalten werden kann, d. h. unter Zentrierung des Kopfes in der Pfanne. Zu den
statischen Strukturen zählt die Gelenkkapsel, das Labrum glenoidale, die Geometrie
der Artikulationsflächen, die Ligamente des Schultergelenkes und die artikularen
Kohäsionskräfte. Aktiv (dynamisch) wird das Gelenk durch die Schultergelenks- und
Schultergürtelmuskulatur beeinflusst. Gohlke und Hedtmann verweisen darauf, dass
die Bedeutung der einzelnen Stabilisationssysteme von der Gelenkposition abhängt
17
Vgl. Kapandji, Fuktionelle Anatomie, 2006, S. 64; ebenso
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 516 Tab. 14-8.
18
13
und ihr jeweiliges Ausmaß nur schwer bestimmbar ist. Grundsätzlich ist ein
Zusammenwirken aktiver und passiver Strukturen notwendig. Aktive Mechanismen
steuern für die `Feinjustierung´ des Humeruskopfes und passive schützen vor
groben Auslenkungen v. a. in Extrempostionen.19
Maximal 30% der Gelenkfläche des Humeruskopfes artikulieren mit dem Glenoid.
Die geringe Formschlüssigkeit der Gelenkflächen des Schultergelenkes wird durch
funktionelle Vergrößerung durch das Labrum glenoidale und die gespannten Fasern
der Kapsel- und Ligamentstrukturen, sowie der langen Bizepssehne erhöht. Wenn
durch Steuerung der muskulären Anspannung der Vektor der resultierenden Kraft
auf die Fläche der Cavitas glenoidale zielt wird die Kompression der Gelenkkörper
erhöht und somit auch die Stabilität des Gelenkes (s. Abb. 2a). Fällt die
Kraftresultierende neben die Glenoidfläche, so besteht nur die Möglichkeit, dass der
Kapselbandapparat dieser Dezentrierung entgegenwirkt (s. Abb. 2b). Translationsbewegungen werden durch auf die Kapsel wirkende Rotationskräfte begrenzt. Durch
diese Kräfte kommt es über Spannungserhöhung der ligamentären Strukturen und
Raffung des Kapselvolumens zur Zentrierung.20
Abbildung 2: Stabilisierung und Rezentrierung im Glenohumeralgelenk
a)
b)
a) Zielrichtung der Kraftresultierenden innerhalb der Glenoidfläche, die Summe
der Muskelkräfte erhöht die Kompression der Gelenkkörper
b) Faserbündel der ligamentären Verstärkungszüge verhindern die Translationsbewegungen und unterstützen somit die Zentrierung im Schultergelenk
Quelle: Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 36 Abb. 1.36a, 1.37b.
Der Beitrag der Schultermuskulatur zur Gelenksstabilität basiert auf folgenden
Mechanismen: Masseeffekt, Kontraktion fördert Kompression, Spannung der
passiven ligamentären Hemmstrukturen durch Gelenkbewegungen und die
19
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 35, 60, 66;ebenso
20
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 16, ebenso
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 35 f.
14
Ausrichtung der Gelenkkräfte zum Zentrum der Glenoidoberfläche durch die
Koordination der Muskelkräfte.21
Ein weiterer grundlegender Mechanismus für die Stabilität ist die KonkaveKompression. Sie findet nach Abboud und Soslowsky in allen Bewegungsgraden
statt, ist jedoch besonders wichtig im mittleren Bewegungsbereich, in welchem die
Kapsel und die Ligamente entspannt sind. Die Muskeln der Rotatorenmanschette
und die intraartikuläre Sehne des langen Kopfes der Bizepssehne drücken den
Humeruskopf aktiv in die Pfanne. Zusätzlich tragen Muskeln, wie der M. pectoralis
major, M. deltoideus und M. latissimus dorsi bedeutend zu diesem Mechanismus
bei.22
Auch das Verhältnis der Bewegung von Humerus und Scapula, also der
Scapulohumerale Rhythmus ist essentiell. Eine Störung des harmonischen
Bewegungsverhältnisses ist ein prädisponierender Faktor für Schultergelenkspathologien. Folgende Muskeln sind für die Scapulabewegung von großer
Bedeutung: M. trapezius, M serratus anterior, M. levator scapulae, Mm. rhomboidei
und M. pectoralis minor.23
Die Wichtigkeit der Rotatorenmanschette wurde bisher nur angedeutet. Da die RM
im hohen Maße zur Gelenkstabilität beiträgt und wesentlich an der Positionierung
des Humeruskopfes in der Pfanne beteiligt ist, wird im Folgenden auf ihre
funktionelle Bedeutung näher eingegangen.
4.
Die Rotatorenmanschette
4.1
Bedeutung der Rotatorenmanschette
Die Mm. supra- et infraspinatus, der M. teres minor und der M. subscapularis sind
die vier Muskeln der Rotatorenmanschette. Diese Manschette fungiert als ein
Kräftepaar, einerseits bei der Koordination der Gelenkbewegung und andererseits
bei der Kontrolle und Ausrichtung der Kräfte durch das Gelenk. Sie erzeugt eine
Kompressionskraft, welche den Humeruskopf in das Glenoid drückt. Durch diese
21
Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 53 f.
Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 51 f; ebenso
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 22.
23
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 17 f.
22
15
Kraft
und
durch
koordinierte
Kontraktion,
gesteuert
mittels
Mechano-
rezeptorimpulsen, kommt die Antischerfunktion dieser Muskeleinheit zum Tragen.
Die RM steuert und stabilisiert somit aktiv den Humeruskopf in seiner
Bewegungsbahn. 24
Der M. supraspinatus ist an der Initialisierung der Abduktionsbewegung des
Schultergelenkes beteiligt. Des Weiteren hat er eine Kompressionsfunktion, indem
er den Humeruskopf in der Gelenkpfanne zentriert. In Ruhestellung bewirkt die
Supraspinatussehne eine Zugwirkung von 10° bis 20° nach kranial (zur
Horizontalen). Während der Abspreizbewegung arbeitet der M. supraspinatus
synergistisch mit dem M. deltoideus zusammen. Dieser craniale Rotator ist durch
seine Ausdauer eine wichtige Unterstützung für den schnell ermüdenden
Deltamuskel. Aufgrund des kleineren Hebelarmes des Supraspinatus kommt seine
zentrierende Wirkung zum tragen und ein Anschlagen des Humeruskopfes am
korakoacromialen Bogen wird verhindert. Unterstützt wird dieser Mechanismus
wesentlich durch die caudalen Muskeln der RM (M. infraspinatus, M. teres minor, M.
subscapularis), welche das Caput humeri nach innen und unten ziehen. Daraus
folgernd muss die RM während der Abspreizbewegung aktiv sein, um den
Humeruskopf in der Cavitas glenoidale zu zentrieren und somit eine Luxation bzw.
ein
Anschlagphänomen
zu
vermeiden.
Die
Abbildung
3
zeigt
die
Kraftwirkungsrichtungen der RM und des M. deltoideus.25
Der M. infraspinatus und der M. teres minor kontrollieren im Weiteren die
Außenrotation des Humerus und verhindern Translationen nach posterior und
superior. Der M. subscapularis bewirkt konzentrisch eine Innenrotation, hemmt
exzentrisch eine Außenrotation und strafft den inferioren glenohumeralen
Gelenkkomplex mit.
Eine
kombinierte
Kontraktion
von
Subscapularis
und
Infraspinatus unterstützt die Stabilität im ganzen mittleren Elevationsbereich, sowie
in Abduktion zwischen 60° und 150°.26
24
Vgl. Schünke, Funktionelle Anatomie, 2000, S. 242; ebenso
Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 54; ebenso
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18; ebenso
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 54.
25
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18, 19 Tab. 1; ebenso
Vgl. Kapandji, Fuktionelle Anatomie, 2006, S. 62; ebenso
26
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18, 19 Tab. 1; ebenso
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 56; ebenso
Vgl. Abboud, Soslowsky, Anterior glenohumeral Instability, 2002, S. 54.
16
Abbildung 3: Zusammenspiel der Kräfte des M. deltoideus
und der Rotatorenmanschette
Darstellung der Kraftwirkungen unter physiologischen Bedingungen
(M. teres minor nicht dargestellt)
Quelle: Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 514 Abb. 14.26.
Die Muskeln der Rotatorenmanschette können als ein Muskelkontrollsystem
betrachtet werden, welche neuromuskuläres Feedback aus den Bewegungskräften
erhalten, sowie von den glenohumeralen Ligamenten. Fast jede Bewegung muss
mit einer Kontraktion der RM einhergehen, um eine optimale Einstellung der
Gelenkpartner zu gewährleisten.27
4.2
Pathologie Rotatorenmanschettenruptur
Rupturen der RM treten entweder
bei hoher unmittelbarer Beanspruchung zum Beispiel bei Freizeitsportlern
mit mangelhaftem Training auf,
sind Zeichen einer chronischer Überbelastung mit repetitiven Mikrotraumen
oder
Folge
eines
traumatischen
Ereignisses
mit
großen
lokalen
Krafteinwirkungen.
Häufig sind die Sehnen durch die genannte Überbeanspruchung und aufgrund von
Ermüdungsdefekten prädisponiert für Verletzungen. Als wesentliche extrinsische
Faktoren, welche das Entstehen einer RM-Läsion begünstigen werden das
Vorliegen eines Impingements 28 und mechanische Überbeanspruchung genannt.
Altersbezogene Degeneration, systemische Erkrankungen, Hypovaskularität und
27
Vgl. Lugo, Kung, Ma, Shoulder biomechanics, 2008, S. 18; ebenso
28
Impingement
=
Anschlagphänomen,
man
unterscheidet
zwei
Formen: externes
(Rotatorenmanschette und Bursa subacromiales kollidieren mit dem korakoakromialen Bogen) und
internes Impingement (Anschlagen der Rotatorenmanschette am posterosuperiorer Aspekt des
Glenoidrandes). (Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 72.)
17
Entzündungen
hingegen
sind
intrinsische
Faktoren,
die
ein
Entstehen
begünstigen.29
Die Risse der Rotatorenmanschette sind meist im Sehnenanteil lokalisiert und
entstehen häufig an der artikulierenden Fläche. Die meisten nicht-traumatischen
Rupturen befinden sich im vorderen Anteil des M. supraspinatus. Komplette
Rupturen der Supraspinatussehne führen zu einem permanenten Zug auf die
übrigen Fasern. Dadurch wird die lokale Ischämie verstärkt und eine Ausweitung
des Defektes auf benachbarte Fasern begünstigt. In Abwesenheit eines akuten
Traumas ist der Verlauf (die Degeneration) zwar langsamer, aber unaufhaltsam. Es
folgen entzündliche Veränderungen, oxidativer Stress und die Kollagenfasern sind
zunehmend desorganisiert und ihre Konzentration nimmt ab. Ein Gewebeumbau
entsteht und ist mit programmiertem Zelltod verbunden. Eine Verletzung steht im
Weiteren im Zusammenhang mit Atrophie, Fibrosierung und fettigen Infiltrationen in
der Sehne und beteiligtem Musekelgewebe. Zusätzlich entsteht auch ein
Elastizitätsverlust der Sehnen-Muskel-Einheit.30 Dies lässt darauf schließen, dass je
länger die Ruptur zurück liegt größere pathologische Gewebeveränderungen
vorliegen. Der Umbauprozess in Richtung normaler Zustand des entsprechenden
Gewebes benötigt dann ein Vielfaches mehr an therapeutischen Reizen.
4.3
Wie
Veränderung der Schultermechanik
oben
erwähnt
liegt
die
Primärschädigung
häufig
im
Bereich
der
Supraspinatussehne, dies führt zu einer ungleichmäßigen Belastung der Sehne. Bei
degenerativen Veränderungen und erst recht bei einer Ruptur der RM geht das
Kräftegleichgewicht innerhalb des Schulterkomplexes verloren. Durch ein gestörtes
Verhältnis von Synergisten und Antagonisten ist bei großen Rupturen die
Deltoidkoordination beeinflusst. Je nach Ausmaß der Schädigung besteht die
Möglichkeit, dass die übrigen intakten Anteile der RM den Defekt kompensieren
können. Dieser Effekt kann allerdings zu einer Ausweitung der Ruptur führen.
Weiterhin ist es möglich, dass es zum Aufsteigen des Humeruskopfes und somit
zum Verlust des physiologischen Drehpunktes des Gelenkes kommt. Hierdurch ist
29
Vgl Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1172 f; ebenso
Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 791 Abb. 10; ebenso
Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 409-412.
30
Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 552; ebenso
Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 412; ebenso
Vgl Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1172 f; ebenso
Vgl. Nho, Shane et al., Biomechanical and Biologic Augmentation, 2010, S. 619 f.
18
die Kraftwirkungsrichtung des M. deltoideus nicht zielgerichtet und kann zur
Pseudoparalyse des Armes führen. Die Hauptbeschwerden, welche die Patienten
zum Arzt führen sind in der Regel Schmerz und Schwäche. Bei der Inspektion zeigt
sich häufig ein verkürzter M. trapezius und M. pectoralis major, was mit
Schulterhochstand und Scapularotationen kombiniert ist. Die Mechanik des
Scapulo-thorakalen-Gleitlagers ist meist gestört und es kommt zu einer primären
Schultergürtelbewegung und zu einer verzögerten Bewegungsinitiierung im
Glenohumeralgelenk. Weiterhin können subacromiale Adhäsionen, tendinotische
Sehenenveränderungen, Verkürzungen der Außenrotatoren und eine postoriore
Kapselschrumpfung die Schultermechanik negativ beeinflussen.31
Je länger die Schädigung zurück liegt (v. a. bei großen und symptomatischen
Rupturen), umso mehr haben Umbauprozesse stattgefunden und die Mechanik sich
verändert. Deshalb empfiehlt Yadav et al. ein frühes operatives Vorgehen bevor sich
die Veränderungen strukturell manifestieren. 32 Was genau das Besondere einer
heilenden Sehne ist und in welcher Art und Weise sie belastet werden darf, um ein
gutes funktionelles Ergebnis zu erreichen, wird im Folgenden erörtert.
5.
Sehne
Sehnen sind lebendes Gewebe, welche die Fähigkeit besitzen auf äußere Einflüsse
und somit auch auf mechanische Reize zu reagieren, indem sie ihre Struktur,
Zusammensetzung und ihre mechanischen Eigenschaften anpassen. Dieser
Prozess wird von Wang auch als mechanischer Adaptionsprozess des Gewebes
bezeichnet. In Folge von Immobilisation der Sehne entstehen Deformationen der
Kollagenfasern, Dilatationen von Arterien und Kapillaren und die Form- und
Bruchfestigkeit
geht
verloren.
Sehnen
besitzen
jedoch
einen
wesentlich
langsameren Stoffwechsel als Muskelgewebe, wodurch der Adaptionsprozess
verlängert ist. Dies hat zur Folge, dass Immobilisationsatrophien im Sehnengewebe
langsamer und weniger drastisch sind als in der Muskulatur.33
31
Vgl. Baring, Emery, Reilly, Management of rotator cuff disease, 2007, S. 281; ebenso
Vgl. Nho, Shane et al., Biomechanical and Biologic Augmentation, 2010, S. 620; ebenso
Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 792, 794; ebenso
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 266 f, 287.
32
Vgl. Yadav et al., Rotator cuff tears, 2009, S. 411.
33
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1563, 1568; ebenso
Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 67 f.
19
Eine normale Sehne besteht aus Typ I Kollagen (95%), Typ III und Typ V Kollagen
(5%), Proteoglykanen, Glykoproteinen, Wasser, endothelialen und synovialen Zellen
und Chondrocyten, aber vor allem auch aus Fibroblasten. Diese Fibroblasten sind
für die Herstellung extrazellulärer Matrixproteine, für die Organisation des
Kollagengefüges und für Remodelierungsprozesse während der Sehnenheilung
verantwortlich. Das umgebende Milieu ist nach Löhr und Uhthoff für die
Heilungsprozesse nach Verletzungen der Sehnenstruktur
von wesentlicher
34
Bedeutung.
Sehnen haben viskoelastische Eigenschaften, dies bedeutet dass sie mehr Energie
aufnehmen aber weniger Kräfte übertragen können. Niedrige Beanspruchungsraten
führen
eher
zu
Verformungen,
währenddessen
höhere
Belastungen
die
Formfestigkeit positiv beeinflussen. Bis zu einer Dehnung von ca. 2% kommt es zur
Parallelausrichtung der Sehnenfasern. Dann folgt eine lineare Region, welche durch
geringere Faserverformung geprägt ist. Wird eine Sehne um mehr als 4% gedehnt,
so entstehen Mikrorisse in ihrer Struktur. Steigt die Dehnung weiter an kommt es zu
makroskopischen Defekten und ab ca. 14-15% zu einer Sehnenruptur (siehe Abb.
4). Bei fehlenden mechanischen Beanspruchungen kann der physiologische
Belastungsbereich kleiner werden und es entstehen früher Strukturfehler im
Gewebe.35
Abbildung 4: Spannungs-Dehnungskurve der Sehne
Quelle: Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1567 Abb. 2.
Die Sehne benötigt stufenweise, zyklisch ansteigende Trainingsbelastungen, um
ihre strukturellen Eigenschaften zu verbessern. Im Weiteren führt mechanische
34
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1566 f; ebenso
Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 794.
35
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1567 f.
20
Belastung zu einer dreidimensionalen und parallelen Ausrichtung der einzelnen
Fasern. Zu viel Training kann jedoch schädlich sein, da hierdurch übungsinduzierte
Entzündungsprozesse und Faserschädigungen entstehen können, welche zu einer
reduzierten Reifung und einer Hemmung der Kollagenfasercrosslinks führen.36
5.1
Phasen der physiologischen Sehnenheilung
Für eine adäquate Therapie ist es Grundvoraussetzung, dass Kenntnisse über die
einzelnen Heilungsprozesse vorhanden sind und verstanden werden.
Die Sehnenheilung erfolgt in drei sich überlappenden Phasen. Nach einer Ruptur
oder/und einer Operation folgt eine Entzündungsphase, welche 24 Stunden bis fünf
bzw. sieben Tage dauert. In dieser Zeit strömen Erythrozyten, Thrombozyten und
Entzündungszellen
in
das
Wundgebiet,
welches
durch
Phagozytose
von
nekrotisierten Zellen gereinigt wird. Wahrscheinlich spielen Entzündungszellen eine
entscheidende Rolle in der Initiierung und der Regulation von Heilungsprozessen
nach einem chirurgischen Eingriff. Zytokine rufen eine Zellproliferation und
Zelldifferenzierung
hervor.
Weiterhin
bewirken
sie
die
Einsprossung
von
Blutkapillaren und die Synthese von Matrixbestandteilen, wie zum Beispiel
Kollagenfibrillen, elastische Fasern, Glykosaminoglykane und Proteoglykane (PG).
Ab ca. dem zweiten Tag bis zur sechsten Woche befindet sich das Gewebe in der
Proliferationsphase. Hier steht der Fibroblasteneinstrom im Vordergrund. Die
Fibroblasten produzieren reichlich Kollagen und Bestandteile der extrazellulären
Matrix (EZM). Buchanan und Marsh halten es für wahrscheinlich, dass die PG als
Bestandteil der EZM zur Organisation und Orientierung der Kollagenfasern im
Bindegewebe
beitragen.
Diese
PGs
stellen
dadurch
belastungsübertragenden Systemes der Sehne dar.
einen
Teil
des
Es kommt in dieser
Heilungsabschnitt zur Bildung eines zellreichen und dicht kapillarisierten Gewebes.
Das dritte Stadium, die Remodellierungsphase startet nach Kannus et al. ab der
dritten Woche, jedoch nach Wang erst ab der sechsten Woche und dauert ungefähr
bis zur zwölften Woche nach dem Ereignis an. In dieser Phase nimmt die Zellularität
des Gewebes, sowie Kollagen- und Glykosaminoglycan-Synthese ab. In den letzten
Wochen dieses Stadiums erfolgt die Parallelausrichtung der Kollagenfasern in
36
21
Kraftwirkungsrichtung der Sehne. Die kovalenten Bindungen der Kollagenfasern
steigen an und es kommt somit zu einer größeren Festigkeit und Dehnbarkeit.37
Kannus et al. äußert die Vermutung, dass eine remobilisierte Sehne nicht alle
biochemischen und biomechanischen Eigenschaften erreichen kann, wie eine
gesunde Sehne. Die reparierten Sehnenanteile besitzen mehr Kollagen vom Typ III
und sie erlangen nicht die optimale Faserausrichtung. Somit sind nach Ruptur und
Reparation einer Sehne die tendinösen Kollagenfasern weiterhin defizitär in Bezug
auf Fasergehalt, Qualität und Orientierung. Deswegen besteht während der
Rehabilitation erhöhte Gefahr einer peritendinösen Entzündung oder einer
Reruptur.38
Die Heilung einer operierten Sehne wird begünstigt durch folgende Faktoren: frische
Ruptur, großer acromiohumeraler Abstand, Patienten jünger als 65 Jahre,
Nichtraucher und geringe Fettinfiltrationen in der beteiligten Muskulatur. Negativ
hingegen sind ein Fortbestehen von nach medial-cranial gerichteten Zugkräften,
sowie einwirkende Scherkräfte, eine Hemmung von Wachstumsfaktoren, vaskuläre
Veränderungen und Infiltration von Glukokortikoiden.39
5.2
Belastungsfähigkeit
Nach Klintberg et al. benötigt verletztes Gewebe frühe Mobilisation, um die
Heilungsvorgänge zu initiieren. Gleichzeitig muss dieses Gewebe vor zu hoher
Beanspruchung geschützt werden, um eine erneute Verletzung zu vermeiden. 40
Was genau unter früher Mobilisation zu verstehen ist und welche Belastungsart
angemessen sein ist, soll im Folgenden erörtert werden.
Nach Kovacevic und Rodeo wird einerseits eine entzündliche Reaktion mit einem
komplexen Zusammenspiel von pro- und antientzündlichen Cytokinen in der frühen
Phase der Sehnenheilung benötigt. Andererseits scheint ein starker Anstieg von
angiogenen
37
Markern
und
Entzündungsfaktoren,
vor
allem
in
Folge
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1569; ebenso
Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S. 69; ebenso
Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S.630 f; ebenso
Vgl. Lüllmann-Rauch, Histologie, 2006, S. 115, 128 f; ebenso
Vgl. Buchanan, Marsh, Effects of exercise on tendons, 2002, S. 1104.
38
39
Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 551; ebenso
Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 794.
40
Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy Treatment after subacromial decompression, 2008, S. 952.
von
22
mechanischer Überbelastung, verantwortlich zu sein für Degenerationsprozesse an
der Sehne und für geringe Gewebequalität.41 Daraus lässt sich für therapeutische
Maßnahmen folgern, dass die Entzündungsreaktionen zu gelassen werden müssen,
diese jedoch nicht verstärkt werden dürfen durch mechanische Beanspruchung. In
Anlehnung an die Wundheilungsphasen würde dies physikalische Anwendungen
innerhalb der ersten fünf Tage weitgehend ausschließen. Weitgehend insofern, als
dass gewebeentlastende Maßnahmen (Pendelübungen) und gewebeschonende,
passive Maßnahmen möglich sein sollten. Wang betont im Weiteren, dass für einen
störungsfreien
Heilungsprozess
Training
und
Dehnung
während
der
Entzündungsphase zu vermeiden sind. Jedoch nach ca. einer Woche, wenn die
erste Heilungsphase abgeklungen ist, fördert eine kontrollierte Mobilisation die
Qualität des heilenden Sehnengewebes. Dem stimmen auch Baring, Emery und
Reilly zu, denn sie treffen die Aussage, dass die physiotherapeutischen
Maßnahmen auf die Vulnerabilität abgestimmt sein und die Wiederherstellung der
Verbindung zwischen Sehne und Knochen erlauben müssen. Es muss ein
Ausgleich in der zeitlichen Koordination zwischen der Phase der Sehnenheilung und
der
Vermeidung
einer
Schultereinsteifung
geschaffen
werden.
42
Die
Immobilisationszeit sollte so kurz wie möglich gehalten werden, aber mindestens so
lange, wie sich das Gewebe in der Entzündungsphase befindet. Nach diesen ersten
sieben Tagen ist mit einer dosierten Belastung zu beginnen.
Im Gewebe befindliche Fibroblasten sind verantwortlich für Wachstum und
Entwicklung der Sehne. Sie synthetisieren Kollagen und andere makromolekulare
Grundsubstanzen. Somit sorgen sie für molekulare Bindungen und die Organisation
der Fasern in Richtung der Zugbeanspruchung. Es ist bekannt, dass die
Fibroblasten auf mechanische Reize reagieren. Allerdings ist der zugrunde liegende
Mechanismus der zur Anpassung von Größe und Eigenschaft der Sehne führt noch
ungeklärt, so Koob. Darüber hinaus weist er darauf hin, dass frühe Mobilisation
nach operativ versorgter Sehnenruptur signifikant die Gleitfähigkeit dieser fördert
und die Bruchfestigkeit verbessert. Deshalb empfiehlt Koob schnelle postoperative
Mobilisationsmaßnahmen.
Diese
müssen
allerdings
unter
Einhaltung
der
notwendigen partiellen oder vollständigen Immobilisation erfolgen, um die
strukturellen Reparationsvorgänge zu sichern.43 An dieser Stelle bleibt offen, was
Koob genau unter einer zügigen Mobilisation im zeitlichen Rahmen versteht.
41
Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S. 626.
43
Vgl. Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1173, 1175.
42
23
Kannus et al. hingegen beschreibt Art der Belastung und Zeitpunkt etwas genauer,
indem er zum Ausdruck bringt, dass kontrollierte Dehnungen des reparierten
Gewebes
nach
der
Entzündungsphase
zu
einer
Beschleunigung
der
Kollagensynthese, der Fibrillenneuformation, sowie zu einer angemessenen
Faserausrichtung führen. Durch diese Faktoren nimmt die Zugfestigkeit der Sehnen
zu. Wang unterstützt ebenfalls die Auffassung, dass mechanische Beanspruchung
eine Aktivitätssteigerung der Fibroblasten bewirkt und somit die Reparations- und
Remodellierungsvorgänge gefördert werden. Er gibt aber zu bedenken, dass für
einen Wundverschluss und eine geringfügige Narbenausprägung eine optimale
Fibroblastenbeanspruchung angestrebt werden sollte. Seiner Erkenntnis nach
verstärken zu hohe Belastungen die Narbenausprägung und fehlende Reize
behindern den Wundheilungsverlauf.44
Kovacevic und Rodeo weisen darauf hin, dass die Gewebequalität der SehenKnochen-Verbindung ansteigt mit der Abnahme an Beanspruchung. Große
Belastung während des Heilungsprozesses führen zu Mikroschädigungen an den
Grenzflächen und zur Unterdrückung Kollagenfaserintegration in den Knochen.
Dennoch ist mechanische Belastung wichtig für die Organisationsprozesse des
Gewebes, insbesondere für die sich neubildenden Kollagenfibrillen und ihrer
Faserbündel.
45
Dieser Fakt spricht für dosierte nicht zu frühe spezifische
Reizsetzungen auch wiederum ab der Proliferationsphase. Unterstützt wird dies
durch Kannus et al., welcher ebenso in seiner Arbeit festhält, dass Kollagen,
welches in der Proliferationsphase nicht unter mechanischer Beanspruchung steht
kränker ist als gestresstes Kollagen.46 Dies lässt die Vermutung erwecken, dass ein
verzögerter Beginn der spezifischen Gewebebelastung schlimmer ist, als eine
frühere und erhöhte Beanspruchung.
Soeben wurde die Wichtigkeit der mechanischen Gewebsbelastung erwähnt. Nun
stellt sich die Frage, welche Beanspruchungsform in welcher Phase vorzugsweise
zu wählen ist. Wang beschreibt hierzu in welcher Form die intratendinöse Kraft einer
Sehne beeinflusst wird. Seiner Meinung nach hängt diese von folgenden Faktoren
ab:
aktive
oder
passive
Kraftausübung,
Gelenkposition,
Stärke
der
Muskelkontraktion und relative Größe der Sehne zur Muskelgröße. Bei passiven
Bewegungen ist die angreifende Kraft kleiner. Erfolgt eine Bewegung von distalen
44
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1571.
45
Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008, S.630.
46
Vgl. Kannus et al., Effects on tendon, 1997, S.70.
24
Gelenken nimmt die Kraft auf die Sehne weiter zu, wenn diese in den
Bewegungsverlauf integriert ist. Im Weiteren verweist Wang auf Erkenntnisse aus
Tierversuchen, welche zeigten dass selbst bei der größten aktiv aufgebrachten Kraft
eine Sehne nur bis ca. 30% ihrer Grenzlast beansprucht wird. Dies bestätigen in
ähnlicher Weise auch Buchanan und Marsh, denn in ihrem Review führen sie auf,
dass bei alltäglichen Aktivitäten die Zugfestigkeit der Sehne weniger als 25%
beansprucht wird. Physiologische Belastungen, welche normalerweise an Sehnen
angreifen, sind nach ihren Aussagen in der Regel wesentlich geringer als die
Bruchfestigkeit ermöglichen würde. 47 Passive Bewegungen scheinen demnach
schonender, wobei hier die Frage offen bleibt, ob assistive Belastungen nicht auch
schonend genug wären und eher zum Funktionsanstieg führen würden. Gerade weil
die Belastung der Sehne im Vergleich zur Muskelbeanspruchung geringer ist, kann
dies als Indiz für keinen bzw. wenig negativen Effekt gesehen werden. Dies wird
unterstützt durch die Aussage von Koob, das eine frühe passive oder besser aktive
Mobilisation eine schnellere Wiederherstellung der Zugfestigkeit, ein früheres
Anwachsen, eine bessere Gewebsernährung und kleinere reparationsseitige
Deformationen fördert.48
Buchanan und Marsh zeigen auf, dass Sehnenbestandteile auf eine Vielzahl von
wiederholten Belastungen eher reagieren als auf einen hohen Belastungsreiz an
sich.
Weiterhin
stellen
sie
einen
Zusammenhang
zwischen
ansteigender
Bruchfestigkeit und Biegesteifheit von Sehnen in Verbindung mit Langzeittraining
fest. Ausdauertraining resultiert ihren Erkenntnissen nach in einer kräftigeren
Sehne. Durch Erhöhung der Ermüdungswiderstandsfähigkeit kann die Qualität der
Sehne verbessert werden. Dies ist ein adaptiver Prozess, welcher zum
Gewebeschutz beiträgt. Sehnen scheinen auf diesen Anpassungsprozess mit einer
Verbesserung ihrer elastischen Eigenschaften, der Möglichkeit Energie zu
speichern,
zu
reagieren.
49
Daraus
kann
geschlossen
werden,
dass
im
Langzeitverlauf ein Ausdauertraining immer im Vordergrund stehen sollte. Da
einerseits die Qualität des Sehnengewebes zunimmt und andererseits Muskelkräfte
besser
übertragen
bzw.
gespeichert
werden
können.
Die
physiologische
Belastungsfähigkeit wird dadurch erhöht.
47
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1564; ebenso
48
Vgl. Koob, Biomimetic approaches to tendon repair, 2002, S. 1172.
49
Vgl. Buchanan, Marsh, Effects of exercise on tendons, 2002, S. 1101 f, 1104-1106.
25
Kubo et al. untersuchte die Wirkung von langen (15 Sekunden) und kurzen (1
Sekunde)
isometrischen
Kontraktionen
auf
den
Hämoglobingehalt,
die
Sauerstoffsättigung und Dehnfähigkeit der Achillessehne. Nach wiederholten
Kontraktionen höherer Dauer stiegen in seiner Untersuchung die Dehnfähigkeit der
Sehne und folgend aus vorhergehenden Untersuchungen auch die Bruchfestigkeit.
Währenddessen in den Wiederherstellungsphasen nach den kurzen Kontraktionszeiten der Hämoglobingehalt und die Sauerstoffsättigung der Achillessehne anstieg.
Verglichen mit der involvierten Muskulatur sind die Veränderungen der Blut- und
Sauerstoffwerte allerdings geringer. 50 Schlussfolgernd aus diesen Erkenntnissen
scheint
eine
kurze
isometrische
Anspannungsphase
zu
Beginn
des
Heilungsprozesses sinnvoll. In der Remodellierungsphase ist eine Steigerung der
Belastungsdauer zu empfehlen, da diese zur Verbesserung von Elastizität und
Widerstandsfähigkeit der Sehne beiträgt.
Abschließend soll noch einmal auf Wang verwiesen werden. Er hat die Aussage
getroffen, dass Sehnen die Fähigkeit besitzen sich an verändere mechanische
Bedingungen an zu passen, indem sie ihre Struktur und Zusammensetzung ändern.
Sie verändern ihre Genausprägung, ihre Proteinsynthese und ihren Zellphenotyp.
Diese Adaptionsfähigkeiten führen über langfristige Modifikationsprozesse zu
Veränderungen des mechanischen Verhaltens. Weiterhin schlussfolgert er in
seinem Review, dass mechanische Belastungen elementare Voraussetzungen für
eine erfolgreiche Sehnenrekonstruktion, Reparation und Regeneration sind.
51
Daraus lässt sich ableiten: Nur wenn eine heilende Sehne mechanische Belastung
erfährt, kann sie sich anpassen und später anderen Krafteinflüssen unbeschadet
entgegen stehen. Wie oben erwähnt ist die Ermüdungswiederstandfähigkeit des
Gewebes dafür elementar. Und dies kann nur durch kontrolliertes und dosiertes
Training erreicht werden.
Es wurde soeben ein Einblick in die Phasen der Sehnenheilung gegeben und die
theoretische Meinung verschiedener Autoren über Adaptionsprozesse und die
Wirkung verschiedener Reize auf eine Sehne dargestellt. Eine konkrete Aussage
zum optimalen Belastungszeitpunkt und -reiz kann daraus nicht abgeleitet werden.
Im nächsten Gliederungspunkt wird ein Querschnitt verschiedener etablierter
50
Vgl. Kubo et al., Effects of different duration contractions of human tendon in vivo, 2009, S. 445 f,
449-51.
51
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1572 f, 1575.
26
Behandlungsprogramme nach einer RMR dargestellt. Ziel ist es hiermit einen
Einblick in praktische Erfahrungen und Vorangehensweisen zu erlangen.
6.
Physiotherapie
Für den Erfolg eines chirurgischen Eingriffes nach RMR ist das postoperative
Rehabilitationsprogramm von entscheidender Bedeutung.52
In der Analyse der gefundenen Literatur sind viele wesentliche Unterschiede in den
Rehabilitationsprogrammen auffällig. Im Folgenden werden acht Rehabilitationsschemata mit ihren Schwerpunkten und Empfehlungen kurz erläutert und
anschließend Gemeinsamkeiten und Unterschiede dargestellt.
6.1
Physiotherapeutische Interventionsschemata
Gohlke und Hedtmann befürworten eine ausreichende Gabe von Analgetika um
einer frühestmögliche Mobilisation der rekonstruierten RM zu ermöglichen, denn laut
ihnen kann es bereits nach sechs Stunden zu Adhäsionen kommen. Sie nehmen
an, dass eine Zeit von sechs Wochen zur Ausbildung und Organisation der Narbe
benötigt wird. Nach drei Monaten sollen ca. 50% der Festigkeit erreicht sein.
Weiterhin sehen sie Kraft, Ausdauer der beteiligten Muskulatur und einen
physiologischen Bewegungsablauf als Voraussetzung für die Arbeitsfähigkeit (v. a.
für das Überkopfarbeiten).53
Die Nachbehandlung teilen Gohlke und Hedtmann in Phasen ein, betonen aber,
dass der Zeitpunkt von Phasenübergängen anhängig ist von der Größe des
Defektes und vom individuellen Verlauf des Patienten. In der Protektionsphase
geben sie daher eine Dauer von wenigstens zwei bis zu acht Wochen an. Hier liegt
der Therapieschwerpunkt auf dem Erhalt des passiven Bewegungsausmaßes, der
Innervationsschulung (isometrische Übungen) und der Skapulastabilisierung. Der
operierte Arm befindet sich während dieser Zeit in einem teilmobilisierende Verband
oder Abduktionskissen (3-6 Wochen Tag und Nacht, weitere 2-3 Wochen nachts).
Die zweite Phase ist in den Grenzzeiten von der dritten bis zur 14. Woche
einzuordnen.
52
53
Diese
beinhaltet
passive,
aktiv-assistive
Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 203.
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 299, 301.
und
später
aktive
27
Bewegungsübungen mit kurzem Hebel zur Verbesserung der Gelenkbeweglichkeit.
Es
erfolgen
manuelle
Mobilisationstechniken,
Schulung
physiologischer
Bewegungsmuster und je nach Gewebsqualität wird mit Widerstandübungen zur
Humeruskopfzentrierung
begonnen.
Im
dritten
bis
achten
Monat
stehen
Kräftigungsübungen, Schulung der Alltagsbewegungen und vor allem Kraftaufbau,
sowie Forcierung der endgradigen Bewegung auf dem Behandlungsplan. Eine
weitere vierte Phase wird mit dem Ziel der Intensivierung von alltags- und
sportartspezifischen Übungen ab dem vierten bis neunten Monat angeben.54
Gohlke und Hedtmann warnen vor übertriebenem Ehrgeiz in der Behandlung und
mahnen
zu
realistischen
Zielen,
um
Schaden
zu
vermeiden.
Ein
Therapieschwerpunkt hat stets die Förderung der Zentrierung im Art. humeri zu
sein, mit allen seinen korrelierenden Faktoren.55
Dutton sieht die Sehnen-Knochen-Heilung als primären limitierenden Zeitfaktor für
die Geschwindigkeit der postoperativen Belastungssteigerung. Weiterhin sind das
Aktivitätsniveau des M. deltoideus von Bedeutung, die Rissgröße und der
allgemeine und lokale Gewebszustand.56
Er empfiehlt für einen aktiven Freizeitsportler folgendes Interventionsprogramm:
In der ersten Phase, welche sich vom ersten Tag bis zur sechsten Woche erstreckt,
steht die Schmerzreduktion an oberster Stelle. Es erfolgen Maßnahmen zum Erhalt
der
passiven
glenohumeralen
Beweglichkeit,
sowie
der
Mobilität
der
Halswirbelsäule, weiterhin zur Verhinderung von Muskelatrophie und schädlichen
Immobilisationseffekten, unter dem Schutz des Operationsgebietes. Nach drei bis
vier Wochen sollen nach diesem Schemata 60-70% der Bewegung erreicht sein, d.
h. 45° Außenrotation, 80° Abduktion und 140° Flexion. Der Übergang zu assistivaktiven und aktiven Bewegungen macht Dutton abhängig von dem Ausmaß der
Schädigung: kleine Risse (bis 1cm) ab vier Wochen, mittlere (bis 3 cm) ab sechs
Wochen, große (bis 5 cm) nicht vor 8 Wochen und massive Abrisse mit einer Größe
von mehr als 5cm sollen nicht vor der 12. Woche aktiv belastet werden. Als
therapeutische
Maßnahme
nennt
er
die
Initiierung
der
Scapulakontrolle,
Weichteiltechniken, wie z. B. Triggerpunktbehandlung, manuelle Mobilisation im Art.
humeri (Grad I-II) und der Hals- und Brustwirbelsäule. Weiterhin wird ein
54
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 300-302.
56
55
28
Hausübungsprogramm übermittelt und allgemeine konditionierende Übungen für die
nichtbetroffenen Körperteile durchgeführt.
In der sechsten bis elften Woche werden die Übungen gesteigert und die
Bewegungsausmaße erweitert. Das Ziel der Bewegungswinkel liegt bei: 160°
Flexion, 60° Außenrotation und 90° Abduktion. In diesem Abschnitt stehen
neuromuskuläre Schulungen im Vordergrund. Es erfolgen Gelenkmobilisation aller
beteiligten Gelenkkomplexe, sowie manuelle Widerstandübungen in funktionellen
und diagonalen Bewegungsmustern.
In der dritten Rehabilitationsphase, welche ca. in der 16. Woche beginnt, soll die
maximale
Beweglichkeit
wiedererlangt
werden,
sowie
Schmerzfreiheit,
neuromuskuläre Kontrolle, Verbesserung der Propriozeption und Kräftigung. Hier
empfiehlt Dutton Anfangsgewichte von ca. 2 bis 4,5 kg für Hebeübungen. Bei der
Kraftzunahme ist auf funktionelle, alltags- und sportspezifische Übungen und
Ausgangsstellungen zurück zu greifen.57
Oberstes Ziel der physiotherapeutischen Intervention ist nach Millett et al. die
Heilung
der
operierten
Manschette
zu
gewährleisten
und
gleichzeitig
Schmerzfreiheit, Bewegung und die Funktion zu fördern. Weiterhin betonen er und
seine Kollegen, dass die Qualität der operierten Sehne stark differenzieren kann
und dass die Ausgeprägtheit der Muskelatrophie und der fettigen Degenerationen
wesentlich mit der Reparationsfähigkeit zusammen hängen.
Der Rehabilitationsprozess wird entsprechend der Auffassung der Heilungsphasen
in vier Abschnitte eingeteilt:
Die anfängliche postoperative Periode wird bis zur sechsten Woche beschrieben. In
den ersten Tagen erfolgen hauptsächlich Pendelübungen, Bewegungsübungen für
die distalen Gelenke, isometrische Übungen für die Scapulamuskulatur und
Schulung der Rumpfaufrichtung. Ab dem siebten Tag wird abhängig von der
Toleranzgrenze des Patienten passive Flexion bis 90°, Außenrotation in
Scapulaebene bis 35° und Innenrotation in Rückenlage begonnen und kontinuierlich
gesteigert bis 125° Flexion und 75° Außen- und Innenrotation erreicht sind.
Weiterhin erfolgen Widerstandsübungen am Ellenbogen- und Handgelenk. In der
dritten Woche beginnt die Wassergymnastik. Millet et al. betonen, dass in den
ersten vier Wochen die Belastung der operierten RM klein gehalten werden muss,
57
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673-1675.
29
da das Kollagen noch unzureichend formiert ist. Bei dem Übergang in Phase zwei
beginnen assistiv-aktive Flexionsübungen in Rückenlage und es erfolgt die
progressive
Weiterführung
Beweglichkeit.
Im
der
weiteren
Bewegungsübungen
in
Mobilisation
zeitlichen
Flexion,
der
Verlauf
Abduktion,
passiven
wird
glenohumeralen
langsam
Außen-
und
zu
aktiven
Innenrotation
übergegangen. Darüber hinaus werden isometrische Kontraktionen der RM in das
Trainingsprogramm aufgenommen, sowie funktionelle Aktivitäten des täglichen
Lebens. In der zehnten Woche sollen die volle passive und aktive Beweglichkeit
erreicht werden. Ab diesem Zeitpunkt beginnen dynamische Stabilisations- und
Kräftigungsübungen. Es wird davon ausgegangen, dass ab der zehnten bis zwölften
Woche die Sehen-Knochen-Heilung stark genug für den Beginn eines sukzessives
Kräftigungsprogramm
ausgeprägt
ist.
Auch
bei
Millett
et
al.
steht
die
Muskelkraftausdauer im Vordergrund und wird in der vierten Rehabilitationsphase
intensiviert.
In
dem
letzten
Interventionsabschnitt
stehen
alltags-
und
58
arbeitsspezifische Belastungsübungen auf dem Trainingsplan.
Koo und Burkhart unterscheiden die Steigerung ihres therapeutischen Vorgehens
nach dem Vorhandensein von Risikofaktoren. Unter diesen verstehen sie z. B.
Tendinitis calcarea, Adhäsive kapsulitis, Operation nur einer Sehne und begleitende
Labrum Reparation. Bei Patienten ohne Risikofaktoren erfolgt die Rehabilitation
langsamer zur Schonung der heilenden Sehne.
In den ersten sechs Wochen nach der Operation führen die Patienten ausschließlich
Hausübungen aus, welche die folgenden Punkte enthalten: aktive Bewegung der
distalen Gelenke und passive Außenrotation mit einem Stab. Die Risikogruppe
macht zusätzlich noch Gleitübungen auf einem Tisch zu Anbahnung der Elevation.
Für die Übungen soll die Immobilisationsschlinge dreimal täglich abgenommen
werden. Ab der siebten Woche beginnen passive Dehnungen auf der Horizontalen
und über Kopf mit Hilfe eines Seilzuges. Erst ab dem dritten oder vierten Monat
erfolgen Kräftigungsübungen mit einem Theraband, v. a. für Außen- und
Innenrotatoren, für den Bizeps und die Scapula stabilisierende Muskulatur. Die
Bewegungsübungen werden zu diesem Zeitpunkt intensiviert. Die Freigabe der
vollen Aktivität wird in der Regel im sechsten Monat gegeben.59
58
59
Vgl. Millett et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 603-607.
Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 204-206, 208 f.
30
Klintberg et al. verglichen ein konventionelles Behandlungsschema mit einer
progressiveren Behandlungsweise. Das traditionelle Programm enthält folgende
Etappen: Ab dem ersten postoperativen Tag erfolgt die passive Mobilisation des Art.
humeri zwei- bis dreimal wöchentlich, begleitet von einem Hausübungsprogramm.
Der immobilisierende Verband wird hier bis zur sechsten Woche getragen. Dann
beginnen die Aktivierung der Rotatoren und assistiv-aktive Bewegungen in Flexion
und Abduktion. In der zehnten Woche starten leichte Übungen im warmen Wasser.
Sechs Wochen später wird mit dynamischen Kräftigungsübungen im gesamten
Bewegungsausmaß
begonnen
und
die
Wassergymnastik
intensiviert.
Das
exzentrische Training der RM startet in der 24. postoperativen Woche unter
physiotherapeutischer Aufsicht.
Bei der progressiven Behandlungsgruppe wird der Ruhigstellungsverband nach vier
Wochen entfernt. Hier beginnen auch die assistiv-aktiven Bewegungsübungen und
erste Wasserübungen. Nach weiteren zwei Wochen wird die Belastung der
Rotatorenmanschette
zunehmend
gesteigert.
Als
Hausübungen
erfolgen
isometrische Übungen und aktive Bewegungen mit kurzem Hebel. In der achten
Woche wird mit Kräftigungsübungen mit einem Theraband begonnen. Zu diesem
Zeitpunkt starten während der physiotherapeutischen Behandlung auch die
dynamischen Kräftigungsübungen über das gesamte Bewegungsausmaß und
Bewegungsübungen mit
langem Hebel. Ab der zwölften Woche wird ein
exzentrisches Training durchgeführt.60
Ellenbecker, Elmore und Bailie untersuchten die frühzeitigen Effekte (nach sechs
und nach zwölf Wochen) des im Folgenden erläuterten Behandlungsschemas:
Grundlegende Richtlinien sind frühzeitige Hausübungen und die Orientierung der
Übungssteigerung an der Toleranz des Patienten, seiner Schmerzgrenze, der
Gewebequalität und der Rissgröße der RM.
Postoperativ bis zur vierten bzw. sechsten Woche erfolgt die Mobilisation der
passiven Beweglichkeit in Flexion, Abduktion und Innen- und Außenrotation in 4590° Schulterabduktion. In den ersten beiden Wochen werden weiterhin isometrische
Übungen in Flexion, Extension, Innenrotation, Außenrotation und Adduktion
durchgeführt, sowie das glenohumerale und skapulo-thorakale Gelenk mobilisiert.
60
Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009, S. 636.
31
Als Hausübungsprogramm sind hier u. a. assistive Übungen mit einem Seilzug bzw.
unter Zuhilfenahme des nicht operierten Armes vorgesehen. Ab der dritten Woche
werden Übungen bis zu assistiv-aktiven Bewegungen gesteigert. Im Weiteren
erfolgen scapulastabilisierende Übungen und Maßnahmen zur rhythmischen
Stabilisation des Schultergelenkes in verschiedene Bewegungsrichtungen (in
Rückenlage bei ca. 90° Flexion). In der fünften bis sechsten postoperativen Woche
wird zu einer möglichst endgradigen passiven Beweglichkeit gesteigert und eine
Erweiterung des aktiven Bewegungsausmaßes in allen Bewegungsdimensionen
durchgeführt. Darüber hinaus wird mit resistiven Übungen begonnen, wobei
Muskelkraftausdauer umgesetzt durch hohe Wiederholungszahlen anzustreben ist.
Bei der Muskelschulung steht die Kräftigung der caudalen RM im Vordergrund und
wird durch Übungen in Innen-und Außenrotation, sowie in Extension betont. Diese
Interventionen sind am kurzen Hebel auszuführen. Im Hausübungsprogramm
werden zu diesem Zeitpunkt Therabandübungen integriert. In der achten Woche
steigern sich die kräftigenden Maßnahmen und es werden Stabilisationsübungen im
Vierfüßlerstand durchgeführt. Ab der zehnten Woche erfolgt ein submaximales
isokinetisches Training in Innen- und Außenrotation, welches im Verlauf
kontinuierlich unter der Prämisse der Beschwerdefreiheit gesteigert wird. Ungefähr
ab dem vierten Monat startet das aktivitäts- und sportartspezifische Training.61
6.2
Vergleich der Schemata
Die allgemeine Gewebequalität, die Größe der Ruptur und die Phasen der SehnenKnochen-Heilung werden in allen vorgestellten Therapieschemata als wichtige und
limitierende Faktoren bezeichnet. Die Umsetzung in die therapeutische Praxis wird
jedoch differenziert und teilweise weitgefächert dargestellt. Gerade in der
Anfangsphase wäre eine konkrete Vorgabe günstig, da hier das Gewebe am
wenigsten belastbar ist und dadurch Überbelastungen gravierende Folgen haben
würden. Gohlke und Hedtmann, sowie auch Dutton orientieren sich bei den
Angaben, wann die assistiven und aktiven Bewegungsübungen begonnen werden
sollen an der Größe der Ruptur und geben deshalb ein großes Intervall von der 3./4.
Woche bis zur 12./14. Woche an. Im traditionellen Programm nach Klintberg et al.
und die Empfehlungen nach Millett et al. starten die assistiv-aktiven Bewegungen in
der sechsten Woche. Das progressivere Vorgehen nach Klintberg et al. und das
Interventionsschema von Ellenbecker, Elmore und Bailie führen in der dritten bzw.
61
Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff
Repair, 2006, S. 327, 334 f.
32
vierten Woche Formen der aktiven Gelenkbewegung auf. Isometrische Übungen
werden nach Gohlke und Hedtmann, Millett et al., Ellenbecker, Elmore und Bailie
innerhalb der ersten Rehabilitationsphase begonnen. Klintberg und Mitarbeiter
beschreiben in ihrem progressiven Interventionsschema ab der achten Woche
dynamische Kräftigungsübungen im vorhandenen Bewegungsausmaß und auch mit
langem Hebel. Ähnlich beschreibt auch Dutton von der sechsten bis zur elften
Woche funktionelle und diagonale Bewegungsübungen mit manuellem Widerstand.
Millett et al. beginnt diese in der zehnten postoperativen Woche. Währenddessen
Gohlke und Hedtmann noch auf die Verwendung von kurzen Hebeln achten.
Die Behandlungsansichten von Koo und Burkhart sind völlig konträr zu den anderen
Genannten. Die Mobilisierung und kräftigende Maßnahmen beginnen hier
ausgesprochen spät. Ein Schutz des heilenden Gewebes hat zwar die obererste
Priorität, aber dennoch darf der Erhalt der Funktionsfähigkeit und die Möglichkeit zur
Rückkehr zu einer alltagsgerechten Funktion nicht behindert werden.
Nur zu den Interventionsschemata von Klintberg und Mitarbeitern, sowie von
Ellenbecker, Elmore und Bailie erfolgte eine Evaluation. Im Folgenden wird das
Nachbehandlungsprogramm einer Jenaer Praxis erläutert und anschließend auf
dessen Wirksamkeit untersucht. Im Anschluss daran erfolgen ein Vergleich und eine
Diskussion der verschiedenen Ergebnisse und Vorgehensweisen.
7.
Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis
Die operative Rekonstruktion der Verletzten Sehne der RM wurde ambulant
durchgeführt. Der Patient verbrachte eine Nacht im Operationszentrum zur Kontrolle
und zur Einstellungen auf Analgetika. Über einen Zeitraum von drei Wochen
postoperativ ist der Patient in einem Gilchristverband62 Tag und Nacht ruhig gestellt,
die darauf folgenden drei Wochen wurde der Verband nur noch in der Nacht
getragen. Die physiotherapeutische Nachbehandlung beträgt durchschnittlich 16
Wochen, wobei bis zur zwölften Woche ein Interventionsintervall von in der Regel
dreimal pro Woche mit einer Dauer von einer halben Stunde pro Sitzung vollzogen
wird. Eine Fortführung der Therapie erfolgt sporadisch und intervallhaft je nach
Bedarf.
62
Gilchristverband = Verband zur Ruhigstellung und v. a. zur Protektion der operierten Schulter/Sehne
durch spannungsfreies Anlegen des Armes am Thorax (Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S.
300.)
33
Alle im Folgenden geschilderten Maßnahmen und die entsprechende zeitliche
Einordung sind als Richtlinie zu betrachten. Grundsätzlich ist die Steigerung der
einzelnen Maßnahmen abhängig von der Gewebebeschaffenheit, dem Ausmaß der
Schädigung, der lokalen Belastbarkeit und dem subjektiven Schmerzempfinden des
Patienten.
Im Anhang eins auf Seite 65 ist ein Überblick der zeitlichen Einteilung der
verschiedenen
physiotherapeutischen
Maßnahmen
dargestellt,
welche
nun
ausführlich geschildert werden.
Zwei bis drei Tage nach der ambulanten Operation wird der Patient beim
Physiotherapeuten vorstellig. Es erfolgt ein Patientenaufklärungsgespräch über
Verhaltensregeln, sowie Informationen über Ablauf und Vorgehensweise der
Nachbehandlung. Darauf wird er in ein Hausübungsprogramm eingewiesen. Diese
besteht aus Pendelübungen des Armes, Beuge- und Streckübungen des
Ellenbogen- und Handgelenkes und isometrischen Muskelkontraktionen in Außenund Innenrotation des Schultergelenkes im schmerzfreien Bereich. Der Patient ist
angehalten
die
Hausübungen
dreimal
täglich
unter
Abnahme
des
Ruhigstellungsverbandes durchzuführen.
Unter Fortführung des Heimprogrammes werden ab der zweiten Woche
postoperativ folgende Maßnahmen durchgeführt: Entstauung, Muskelrelaxationstechniken,
Mobilisation
der
Halswirbelsäule
und
des
Cervico-Thorakalen-
Überganges, isometrische Übungen vor allem in Außenrotation, Innenrotation und
Abduktion, sowie Ausnutzung der Irradiation über Widerstände an der nichtbetroffenen Seite.
Mit Beginn der dritten Woche erfolgen außerdem die Initiierung der posterioren
Depression der Scapula für die Betonung der Rumpfaufrichtung, das achsen- und
ebenengerechte passive und assistive Bewegen des Schultergelenkes bis 90°
Abduktion und Flexion bei Außenrotationsnullstellung. In Abhängigkeit vom
Schmerzempfinden des Patienten und der Fähigkeit der Durchführung koordinierter
assistiver
Muskelkontraktionen
auf
der
betroffenen
Seite
wird
das
Hausübungsprogramm durch Flexionsübungen mit einem Stab bis 90° Beugung
Ende der vierten Woche ergänzt. Weiterhin erfolgt in 90° Flexionsstellung des
Schultergelenkes eine rhythmische Stabilisation, diese wird unter Approximation
34
und Rotationsbetonung bei dezentem Widerstand durchgeführt. Begleitend finden
Triggerpunktbehandlungen der periscapulären Muskulatur und das Gleiten der
Neuralstrukturen statt.
Ab
der
sechsten
postoperativen
Woche
erfolgt
eine
Steigerung
des
Bewegungsausmaßes und der Belastbarkeit der operierten Schulter bzw. der
Sehne. Behandlungsschwerpunkte sind die Mobilisation des Caput humeri in
Translation nach dorsal und kaudal, die anguläre Mobilisation des Art. humeri in
Flexion und Abduktion unter Scapulafixation, sowie die Behandlung der funktionell
korrelierenden Nachbargelenke. Weiterhin werden Techniken der postisometrischen
Relaxation für Außenrotatoren, Flexoren und Abduktoren durchgeführt. Als aktive
Maßnahmen
stehen
Neuromuskulären
Stabilisierende
Übungen
Fazilitation
Umkehr
aus
aus
dem
(PNF)
90°
im
Konzept
Vordergrund.
Abspreiz-
oder
der
Propriozeptiven
Hierzu
gehört
Flexionsstellung
die
des
63
Schultergelneks, sowie die dynamische Umkehr, Hold Relax und Combination of
Isotonics
64
der
dreidimensionalen
Bewegung
in
Flexion,
Abduktion
und
Außenrotation, sowie des Rückwegs. Weiterhin erfolgt die Koordinations- und
Ausdauerschulung der Schultergürtelmuskulatur über eben genannte Techniken.
Die Steigerung der dynamischen Bewegungsübungen und des Widerstandes sind
abhängig vom individuellen Heilungsverlauf und der lokalen Belastbarkeit. Das
Hausübungsprogramm besteht aus Mobilisationsübungen mit dem Stab in Flexion
und Abduktion, sowie achsengerechten Bewegungen des Schultergelenkes in
Außenrotation, Innenrotation und Abduktion bis 90° mit einem Theraband.
Ab der zehnten Woche erfolgen eine Intensivierung der genannten Maßnahmen und
die weitere Steigerung der Übungsintensitäten. Es werden stabilisierende Techniken
unter
Belastung
durchgeführt,
sowie
Übungen
mit
dem
Propriomed
in
verschiedenen Ausgangsstellungen. Bei allen kräftigenden Maßnahmen steht die
Muskelkraftausdauer mit geringem Widerstand und hoher Wiederholungszahl im
Vordergrund.
63
Hold Relax = isometrische Kontraktion antagonistischer Muskelgruppen in einem 3-dimensionalen
Bewegungsmuster zur Schmerzlinderung von Bewegungsvergrößerung. (Vgl. Buck, Beckers, Adler,
PNF, 2001, S. 46 f.)
64
Combination of Isotonics = Kombination aus konzentrischer, exzentrischer und isometrischer
Muskelkontraktion mit dem Ziel der Verbesserung des aktiven Bewegungsausmaßes,
Koordinationstraining und Kräftigung. (Vgl. Buck, Beckers, Adler, PNF, 2001, S. 29.)
35
Hieraus ergeben sich folgende Therapieprinzipien:
Stabilisation
Schulung der posterioren Depression der Scapula und Rumpfaufrichtung
Schaffung der Voraussetzung für normales Bewegen durch Mobilisation
beteiligter Nachbargelenke
Verbesserung
der
Flexibilität
der
Schultergelenkskapsel
(manuelle
Mobilisation Caput humeri)
Progressive
dosierte
Belastungssteigerung
zur
Unterstützung
der
Ausrichtung der Kollagenfasern und zum Kraftaufbau
8.
Empirische Untersuchung
In der Literatur waren keine konkreten Aussagen über einen optimalen Zeitpunkt
und Belastungsintensität an einer operativ rekonstruierten Rotatorenmanschette zu
finden. Auch bei der Analyse vorhandener Studien und Reviews, welche sich mit
den physiotherapeutischen Maßnahmen befassten gibt es weit gefächerte
Auffassungen.
Im
Folgenden
Abschnitt
wird
das
eben
erläuterte
physiotherapeutische Interventionsschemata nach rekonstruierter RMR der Jenaer
Praxis hinsichtlich des funktionellen Outcomes untersucht. Es erfolgt hierzu eine
deskriptive Studie mit einer Datenerhebung. Diese Untersuchung stellt eine einfache
Querschnittsstudie dar, ohne Kontrollgruppe, in retrospektiver Betrachtungsweise.
Im nachstehenden Abschnitt wird die Vorgehensweise beschrieben und die
Messinstrumente- und verfahren erläutert, bevor im Gliederungspunkt neun die
Ergebnisse der Untersuchung dargestellt werden.
8.1
Patientenbeschreibung
An der Untersuchung haben 26 Patienten teilgenommen, 11 Frauen und 15 Männer,
mit einem mittleren Alter von 61 (39-71) Jahren. Alle Teilnehmer hatten sich
innerhalb der vergangenen drei Monate bis dreieinhalb Jahre aufgrund einer Ruptur
einer oder mehrerer Sehnen an der RM einer Operation unterzogen. Der
chirurgische Eingriff wurde stets vom gleichen Operateur unter Anwendung
derselben Operationsmethode durchgeführt.
Die Teilnehmer wurden durch Analyse der Patientenakten, der Jenaer Praxis
ausfindig gemacht. In Kooperation mit dem operierenden Chirurgen erfolgte
36
weiterhin die Sichtung der jeweiligen MRT-Berichte und der ausführlichen
Operationsberichte. Somit konnten 39 Patienten in die Studie einbezogen werden,
welche im Folgenden schriftlich um Teilnahme am Studienvorhaben gebeten
wurden. Der Einschluss der Patienten erfolgte bei Zusage.
Ausschlusskriterien waren: Rheumatoide Arthritis, zervikale Radikulopathien,
vorherige Operationen an der RM, Diabetes mellitus, neurologische oder
psychologische Erkrankungen, Trauma des behandelten Schultergelenkes nach
Abschluss des Rehabilitationsprozesses, mangelnde Compliance, Multimorbidität,
sowie Schwierigkeiten im Lesen und verstehen der deutschen Sprache.
8.2
Procedere
Alle Probanden, welche einer Untersuchung ihrer Schulterfunktion zustimmten,
waren aufgefordert kurz vor dem Untersuchungsbegin selbstständig einen
subjektiven Fragebogen (Disability of Arm-Shoulder-Hand, s. 8.3 S. 37) und einen
Bogen zur Bestimmung der Basisdaten auszufüllen. Weiterhin wurde den Patienten
ein
Aufklärungsbogen
ausgehändigt
und
eine
Einverständniserklärung
zur
Untersuchung und anonymisierten Verwendung der Daten eingeholt. Die beiden
Formulare sind im Anhang zwei auf Seite 67 zu finden.
Als Basiskriterien erfolgte die Ermittlung von Alter, Geschlecht, betroffene Schulter,
dominanter Arm, Zeitdauer der Symptome bis zur Operation, Anzahl der
postoperativen Krankentage und sportliche Aktivitäten.
Anhand der Differenz zwischen Operationsdatum und Untersuchungsdatum wurde
eine Zuordnung der Patienten in Gruppen vorgenommen. So entstand eine
Einteilung von vier Gruppen:
Gruppe A (4 Patienten): dritter bis vierter postoperativer Monate
Gruppe B (8 Patienten): sechs Monate bis ein Jahr postoperativ
Gruppe C (6 Patienten): ein bis zwei Jahre postoperativ
Gruppe D (8 Patienten): zwei bis dreieinhalb Jahre postoperativ
Um die Größe der RMR zwischen den einzelnen Studienteilnehmern vergleichen zu
können wurde mittels der MRT- und Operationsberichte das Ausmaß der
Sehnenverletzung bestimmt. Hierzu erfolgte eine Bestimmung der Ausdehnung der
Verletzung in sagittaler Ebene. Die Einteilung der Sehnenbeteiligung wurde in vier
37
Klassen vorgenommen: Die Klasse eins beinhaltet isolierte Supraspinatusschädigungen, die Klasse zwei Supraspinatus- und Infraspinatusverletzungen und
zu der dritten Klasse zählen Defekte im Bereich des M. supraspinatus und des M.
subscapularis. Unter die vierte Kategorie fallen Verletzungen, welche alle drei
Muskeln betreffen. Weiterhin wurde in Gruppe eins bis vier nach PATTE
unterschieden. Der Gruppe eins sind Partialdefekte und kleine Totaldefekte
zugeordnet, in der nächst höheren Stufe Totalrupturen des Supraspinatus, zu der
dritten Gruppe zählen Totalrupturen von mehr als einer Sehne und der letzten
Gruppe fallen massive Defekte von mehr als 2 Sehnen. Anschließend wurden
ebenfalls nach PATTE die Retraktionsgrade der Sehnenstümpfe bestimmt. Hier wird
in Grad eins bis drei klassifiziert, was einem distalen Sehnenstumpf (Grad 1), einer
mittleren Retraktion zwischen Humeruskopf und dem Glenoid als Grad 2 entspricht
und hinter dem höchsten Retraktionsgrad ist ein Zurückweichen der Sehne hinter
das Labrum glenoidale zu verstehen. Eine Einteilung der Rissgröße in Zentimetern
konnte nicht vorgenommen werden, da diese Daten den OP- und MRT-Berichten
nicht zu entnehmen waren. Aber nach Lichtenberg et al. ist für eine gute Heilung
auch nicht die Rissgröße entscheidend, sondern die Fähigkeit die Sehne
ausreichend zu mobilisieren und adäquat am angefrischten Knochen zu refixieren. 65
Alle 26 Studienteilnehmer wurden einmalig nach den im nächsten Abschnitt
geschilderten Untersuchungskriterien in ihrer Schulterfunktion analysiert.
8.3
Untersuchungsinstrumente
Es erfolgte eine subjektive Evaluation der Patientenzufriedenheit und die
Ergründung der Einschränkungen der Alltagstätigkeiten über den Disability of ArmShoulder-Hand in der deutschen Version (DASH-D). Weiterhin wurde der Constant
und Murley Fragebogen erhoben und eine objektive Messung der Beweglichkeit und
Kraft beider Schultergelenke in Elevation, Abduktion, Innen-und Außenrotation
durchgeführt. Alle Messwerte wurden vom selben Untersucher erhoben.
65
Vgl. Charousset et al., Full-Thickness Rotator Cuff Tear, 2010, S. 303; ebenso
Vgl. Lichtenberg et al., Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006, S. 55.
38
Patientenzufriedenheit
Mit Hilfe einer fünfstufigen Antwortskala ist die Zufriedenheit der Patienten mit dem
Ergebnis der Operation und der Physiotherapie erfasst wurden. Die Teilnehmer
waren hierzu gebeten auf folgende Frage zu antworten: Wie zufrieden sind sie mit
dem Behandlungsergebnis Ihrer Schulterfunktion? Die Antwortmöglichkeiten waren
in der nachstehenden Form vorgegeben: 1. sehr zufrieden, 2. zufrieden, 3. weder
zufrieden, noch unzufrieden, 4. unzufrieden, 5. sehr unzufrieden.
DASH-D
Die deutsche Version des Disability of Arm-Shoulder-Hand (DASH-D) wurde als
weiteres subjektives Assessment verwendet. Hier beurteilt der Patient selbst seinen
persönlichen Gesundheitszustand zu Fragen aus verschiedenen Lebensbereichen.
Der DASH ist ein komplexes Instrument zur Evaluation der patientenspezifischen
Einschränkungen im Bereich der oberen Extremität. Er ermittelt Beschwerden,
Funktions-
und
Aktivitätsniveau,
Partizipation
und
somit
auch
die
gesundheitsbezogene Lebensqualität. Dieses Assessment wurde hinsichtlich seiner
Validität und Reliabilität überprüft und als effizientes Instrument zur Beurteilung des
funktionellen Status eingestuft.66 Der Fragebogen, welcher im Anhang drei auf Seite
70 abgebildet ist, besteht aus 30 Fragen mit je fünf Antwortmöglichkeiten von: keine
Schwierigkeiten, über geringe, mäßige, erhebliche Schwierigkeiten bis zu nicht
möglich. Dadurch werden Score-Werte zwischen Null und 100 Punkten produziert,
wobei Null das Beste und 100 das schlechteste Ergebnis darstellt.
Constant und Murley Score
Der
Constant und Murley Fragebogen ist ein weit
verbreitetes,
valides
Schulterassessment, welches u. a. von der Deutschen Gesellschaft für Schulterund Ellenbogenchirurgie als Standardinstrument empfohlen wird. Dieser Bogen
enthält subjektive und objektive Parameter, welche vom Untersucher dokumentiert
wurden. Der Score besteht aus vier Kategorien, in denen insgesamt 100 Punkte
erreicht werden können. Die Schulterfunktion ist umso besser, je höher der ScoreWert ausfällt. Die Gesamtpunktzahl setzt sich durch folgende Gewichtung
zusammen: 15 Punkte für Schmerzfreiheit, 20 Punkte im Bereich der Aktivitäten des
täglichen Lebens, 40 Punkte für das Bewegungsausmaß und 25 Punkte für die Kraft
66
Vgl. Skutek al., Outcome analysis following open rotator cuff repair, 2000, S. 432; ebenso
Vgl. Jester et al., DASH, 2005, S. 23; ebenso
Vgl. Jester, Harth, German, DASH-Erfahrungen, 2008, S. 381 f; ebenso
Vgl. Westphal, Piatek, Winckler, Reliabilität und Veränderungssensitivität DASH-D, 2007, S. 548, 551.
39
in Abduktion. 67 Die Ermittlung des Kraftwertes erfolgte unter Verwendung des
isometrischen Dynamometers der Firma DigiMax (siehe Kraftmessung). Als
Messposition wurde entsprechend der Angaben von Constant et al. und Lichtenberg
et al. ein Winkel von 90° Abduktion auf Scapulaebene im Art. humeri bei
innenrotiertem Arm und extendiertem Ellenbogengelenk gewählt. 68 Im Anhang auf
Seite 73 ist der Fragebogen mit seinen einzelnen Kategorien dargestellt.
Bewegungsuntersuchung
Die Bewegungsmessung erfolgte aktiv und beidseits. Sie wurde unter Verwendung
eines flüssigkeitsgedämpften Plurimeter V (Inklinometer Dr. Rippstein, Desimed
GmbH & Co. KG, Badenweiler) durchgeführt.
Zur Ermittlung der Abduktion saß der Patient mit leicht außenrotiertem Arm aufrecht
an der Wand gelehnt, um eine Bewegung in der Frontalebene zu sichern. Weiterhin
wurde er aufgefordert, die Bewegung stets beidseitig durchzuführen, zur
Vermeidung der Ausweichbewegungen in lateraler Richtung. Das Inklinomerter lag
dabei auf Höhe der Tuberositas deltoidea an (siehe Abb. 5a). Die Messung des
Bewegungsumfanges in Elevation erfolgte, wie in Abbildung 5b dargestellt, ebenfalls
aus sitzender Position mit Arm in Neutralstellung. Auch diese Messung wurde
symmetrisch ausgeführt, wobei das Messgerät am dorsalen distalen Humerus
platziert war. Die Rotationsausmaße wurden in Rückenlage bei 90° Abduktion und
90° Ellenbogenflexion bestimmt. Zusätzlich erfolgt die Messung der Außenrotation
bei adduziertem Arm und flektiertem Unterarm. Zur Verhinderung der Mitbewegung
des Schultergürtels wurde die Schulter von ventral-kranial fixiert (siehe Abb. 5c, d).
Das Messgerät wurde am distalen Unterarm platziert.69
67
Vgl. Tavakkolizadeh et al.,Gender-specific Constant score, 2009, S. 529 f; ebenso
Vgl. Boehm, Dirk et al., Fragebogen zur Selbstevaluation basierend auf dem Constant-Murely-Score,
2004, S. 397.
68
Vgl. Constant et al., Review of Constant Score, 2008, S. 357; ebenso
Vgl. Lichtenberg et al., Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006, S. 52.
69
Vgl. Bruzek, Rippstein, Physio-Test Ortho, 2006; ebenso
2006, S. 328; ebenso
Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy Treatment after subacromial decompression, 2008, S. 625.
40
Abbildung 5: Messpositionen für die Ermittlung der Bewegungsgrade
a)
b)
c)
d)
a) Bewegungsmessung in Abduktion
b) Bewegungsmessung in Elevation
c) Ausgangsstellung für Rotationsmessungen in 90° Abduktionsposition
d) Messung der Außerrotation bei adduziertem Arm
Quelle: Eigene Darstellung
Kraftmessung
Die isometrische Maximalkraftmessung erfolgte anhand eines isometrischen
Dynamometers der Firma DigiMax (DigiMax Messtechnik Erkart, Hamm) mittels der
mitgelieferten ISO-Test Software.
Das Messgerät bestand aus einem PC-Interface, PC-Netzteil, eine Schlinge zur
Kraftabnahme und einem Kraftsensor für Druck und Zug bis 2kN. Weiterhin wurden
für den Messaufbau eine stabile, elektrisch höhenverstellbare Therapieliege der
Firma Enraf Nonius, eine Multifunktionstrainingsbank, ein Fixierungsgurt, eine
Stahlkette aus ovalen Kettengliedern zur Vergrößerung der Verbindungsstrecke
zwischen
Kraftsensor
und
Schlinge
und
Karabinerhaken
aus
dem
Schlingentischequipment verwendet. Zur Fixierung des Kraftsensors diente eine
Öse, welche an einem Doppelseilzug befestigt und somit fest in der Wand verankert
war. Mittels eines Computers und der installierten Software konnten die Kraftwerte
abgelesen und zur Dokumentation aufgenommen werden.
Die Messungen wurden in aufrecht sitzender Position bei fixiertem superioren
Aspekt der Schulter durchgeführt. Die Krafttestung erfolgte in folgenden
41
spezifischen Gelenkstellungen: Die Flexion wurde in der Sagittalebene bei 30°
Flexion, innenrotierten Arm und extendiertem Unterarm gemessen, wobei die
Messschlinge proximal des Epicondylus lateralis humeri anzulegen war. Die
Abduktionskraft ist bei 45° Abduktion in der Scapulaebene und 90° flektiertem
Unterarm ermittelt wurden. Die Messschlinge befand sich hierbei am distalen
Oberarm. Die
Beurteilung der Innen- und Außenrotationskraft erfolgte in 45°
Abduktionsposition in Scapulaebene und 90° flektiertem Ellenbogengelenk. Neben
dem Schultergelenk wurde zusätzlich der distale Unterarm fixiert. Die Messschlinge
war proximal der Procc. styloidei anzubringen.70
Vor Beginn einer jeden Messung erfolgte eine kurze Aufwärmphase von ca. 10
Minuten am Seilzugapparat. Der Patient führte funktionelle Bewegungsübungen
durch, wobei die kompletten Muskelketten der Oberextremität erwärmt wurden. Der
Maximalkrafttest wurde an beiden Schultergelenken durchgeführt, wobei die
nichtbetroffenen Seite startete.
Nach Erläuterung
und Überprüfungen der
Spannungsrichtung erfolgten in jeder Position ein bis zwei submaximale
Kontraktionen der spezifischen Muskulatur. Darauf wurden drei schmerzfreie
Maximalkraftwerte produziert. Der Proband war aufgefordert innerhalb von fünf
Sekunden das Kraftmaximum aufzubauen und dieses für zwei Sekunden zu halten.
Zwischen jeder Messwiederholung lagen 30 Sekunden Pause. War der Wert der
letzten Kraftmessung deutlich höher erfolgte eine weitere Maximalkontraktion. Beim
Wechsel in die verschiedenen Kraftrichtungen war eine Pausenzeit von zwei
Minuten einzuhalten.71
Alle Kraftmessungen erfolgten im schmerzfreien Ausmaß. Die Patienten wurden
durch einen verbalen Stimulus zur Maximalkontraktion animiert. Nur bei der Gruppe
der frisch Operierten (Gruppe A) wurde hierauf aus Sicherheitsgründen verzichtet.
Der höchste Wert, welcher pro Position und Proband generiert werden konnte
wurde als Testergebnis verwendet.
70
Vgl. McFarland, Examination of the Shoulder, 2005, S.96; ebenso
Vgl. Andrews, Thomas, Bohannon, Isometric Muscle Force Measurements, 1996, S. 251 Table 2;
ebenso
Vgl. Kuhlmann et al., Isokinetic and isometric measurement of strength, 1992, S. 1320; ebenso
Vgl. Vermeulen et al., Comparison of two portable dynamometers, 2005, S. 105; ebenso
Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 652.
71
Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 652; ebenso
Vgl. Essendrop, Schibye, Hansen, Reliability of isometric muscle strength, 2001, S. 381.
42
8.4
Die
Statistische Verfahren
statistische
Auswertung
wurde
mit
Hilfe
der
Analysesoftware
SPSS
durchgeführt. Es sind deskriptive Werte generiert wurden, wobei hauptsächlich die
Bestimmung des Medians erfolgte. Im Weiteren wurden die einzelnen Gruppen mit
ihren jeweiligen Parametern auf Unterschiede überprüft. Hierzu fand der WilcoxonMann-Whitney-U-Test als ungepaarter Signifikanztest seine Anwendung. Dieser
Test wurde gewählt, da er für kleine Stichproben geeignet ist. Ebenso ist die
Stichprobe hinsichtlich bestehender Zusammenhänge, zwischen z. B. den
verschiedenen Assessments oder/und Basiskriterien, überprüft wurden. Es wurde
hierzu der Rangkorrelationskoeffizient nach Spearmen errechnet, da dieser unter
anderem auch robust gegenüber Ausreißern ist.
9.
Ergebnisse
Zwischen den vier Untersuchungsgruppen konnten keine signifikanten Unterschiede
festgestellt werden. Insgesamt waren 11 rechte und 15 linke Schultergelenke
betroffen, wobei 11mal die dominante Seite geschädigt war. Die durchschnittliche
Beschwerdedauer bis zur Operation lag bei sechs Monaten. Alle Patienten wiesen
einen kleinen Totaldefekt oder einen Totaldefekt der Supraspinatussehne auf.
Weiterhin sind Beteiligungen anderer Sehnen am Defekt aufgetreten, hier lag aber
nicht in jedem Fall ein Totaldefekt der anderen Sehne vor, teilweise wurden
Auffaserungen oder kleinere Partialdefekte im MRT- bzw. OP-Bericht beschrieben.
Im Folgenden sind die Gruppenmerkmale in Tabelle eins dargestellt.
Untersuchungsbedingt liegen 26 Datenpaare unterschiedlicher Patienten vor. Das
heißt, dass von jedem Patient nur ein Wert vorliegt und dieser nicht anhand früherer
Ergebnisse verglichen werden kann. Da die individuelle Veranlagung für Kraft und
Bewegung unterschiedlich ist und aufgrund der großen Altersspannweite innerhalb
der einzelnen Gruppen, sowie den geschlechtsspezifischen Unterschieden vor allem
bei den Kraftmessungen wurden die Differenzen zwischen operierter und nicht
operierter Seite der jeweiligen Patienten gebildet. Die Ergebnisse sind in Tabelle 2
zusammengefasst.
43
Tabelle 1: Gruppenmerkmale
Anzahl
Zeitabstand OP bis Untersuchung
in Monaten
Alter
Geschlecht
Retraktionsgrade n. PATTE:
Gruppe A
4
Gruppe B
8
Gruppe C
6
Gruppe D
8
3
63,5
(49 - 69)
1m, 3w
7,5
63
(42 - 71)
6m, 2w
17
61
(50 - 70)
2m, 4w
36
60
(39 - 71)
6m, 2w
distal
2
4
4
intermediate
2
1
1
retracted
/
3
1
Lokalisationsgruppe n. PATTE:
Partialdefekt, kl. Totaldefekt
1
3
3
Totaldefekt SSP
3
5
3
Totaldefekt mehr als 1 Sehne
/
/
/
Sehnenbeteiligung:
SSP
3
5
4
SSP + ISP
/
/
1
SSP + SSC
1
1
/
SSP + ISP + SSC
/
2
1
(m-männlich, w-weiblich, SSP-Supraspinatus, ISP-Infraspinatus, SSC-Subscapularis)
6
2
/
3
3
2
4
2
/
2
Tabelle 2: Studienergebnisse des Jenaer Interventionsplanes
Bewegung (in Grad)
Elevation
Abduktion
Außenrotation in Abd
Außenrotation in Add
Innenrotation in Abd
Kraft (in Newton)
Flexion
Abduktion
Außenrotation
Innenrotation
Constant Score
Gruppe A
(n = 4)
Gruppe B
(n = 8)
Gruppe C
(n = 6)
Gruppe D
(n = 8)
23
25
42
18
18
10
9
24
12
0
2
5
3
4
2
4
3
2
4
6
72, 31
66,41
30,62
39,17
31,45
6,42
24,31
3,71
21, 26
-6,23
13,80
13,99
4,04
16,50
16,31
24,77
75 Punkte
57
63,5
67
71,5
100 Punkte
58
72
73,5
82
altersnormiert
13,5
8,5
6,5
1
DASH-D
28,33
15,83
14,16
6,67
(Medianwerte der einzelnen Untersuchungsparameter, ausführliche Darstellung
inklusive der Minimal- und Maximalwerte im Anhang auf S. 78)
Bei Betrachtung des Medians der einzelnen Bewegungsunterschiede ist ein
kontinuierlicher Rückgang des Defizits im Seitenvergleich vor allem zwischen
Gruppe A, B und C sichtbar (s. Abb. 6). Die Ergebnisse der Gruppe C und D sind
ähnlich bzw. ist bei der Gruppe D teilweise ein mild höheres Defizit zu verzeichnen.
Anhand des Wilcoxon-Mann-Whitney-U-Test konnten durch Rangklassenbildung
der Medianwerte signifikante Bewegungsunterschiede auf einem Niveau von
44
P<0,05 zwischen Gruppe A und D bei der Flexion und Innenrotation festgestellt
werden.
Die Kraftwerte zwischen den frisch operierten Patienten und den restlichen Gruppen
differieren im Mittel deutlich. In der Gruppe A liegen die höchsten Unterschiede zur
gesunden Seite vor. Bei der Betrachtung der Kraftdifferenz der gesunden zu der
operierten Seite ist die Gruppe, der vor 1-2 Jahren Operierten im Median die
Bessere (s. z. B. Abb. 7) Die Probanden nach 0,5-1Jahr weisen die mildeste
Krafteinbuße in Innenrotation auf. Signifikant ist der Kraftunterschied zwischen
Gruppe A und B in Abduktion, sowie zwischen A und C, A und D in Flexion (P<0,05)
und in Abduktion (P<0,01).
Abbildung 6: Bewegungsdifferenz der Abduktion
Die Bewegungsdifferenzen sind in Grad gemessen.
45
Abbildung 7: Kraftdifferenz in Außenrotation
Die Kraftdifferenz ist in Newton angegeben. Ein negativer Wert zeigt eine
höhere Maximalkraft der operierten Seite an im Vergleich zur Gesunden.
Weiterhin wurde der Constant Score erhoben. Einerseits ohne Kraftwerte (75
Punkte) und mit Kraftmessung (100 Punkte). Dieses Vorgehen wurde gewählt, um
einen besseren Einblick auf die Ausprägung der Felder der Beweglichkeit, des
Schmerzes und der Aktivitäten des täglichen Lebens zu erhalten. Ein weiterer
Grund für diese Aufteilung ist, dass die Kraft entscheidend auf den Endwert des
Scores einwirkt, sie aber erst in der späten Rehabilitationsphase begonnen wird zu
trainieren. Der Constant Score zeigt einen kontinuierlichen leichten Anstieg, je
größer der Abstand zu Operation wird. Der Score mit 75 Punkten ist auf einem
Niveau von P>0,05 zwischen Gruppe A und D, sowie Gruppe B und D signifikant.
Für den Constant Score 100 liegt ein signifikanter Unterschied zwischen Gruppe B
und D vor (P>0,01). Der Constant Score wurde zusätzlich auf das Alter normiert.
Diese Normwerte wurden anhand der Daten von Constant et al. 72 erstellt, um
altersbezogene Normwertdefizite zu erkennen. Hierbei ist, wie in Abbildung 8
dargestellt, ein Rückgang der Differenz vom optimalen Wert zum tatsächlichen Wert
von 13,5 Punkten bei Gruppe A, über 8,5, 6,5 bis zu 1 Punkt bei Gruppe D zu
verzeichnen.
72
Vgl. Constant, et al., Review of Constant Score, 2008, S. 359 Tab. 2.
46
Abbildung 8: Altersnormierter Constant Score
Die Differenzen zum Altersnormwert sind in Punkten angegeben. Eine negative
Punktzahl zeigt ein Ergebnis über dem Altersdurchschnitt an.
Der DASH als subjektives alltagsbezogenes Instrument zeigt ebenso einen
Rückgang der Punktzahl an. Dies ist mit einer besseren patientenspezifischen
Alltagsfunktion gleich zu setzen. Nach der Untersuchung von Clarke et al. ist ein
Wert mit einer Abweichung von 1,85 Punkten mit einem perfektem Ergebnis
gleichzusetzen, weiterhin verweist er darauf, dass ein Gesamt-DASH-Wert bis zu 10
Punkte als ein Normalwert innerhalb der gesamten Population einzustufen ist.73 Die
Gruppe nach drei bis vier Monaten postoperativ weißt im Median 28,33 Punkte auf,
alle anderen drei Gruppen fokussieren ihren mittleren Wert um die 10-Punkte Marke
(siehe Tabelle 2).
Bei der Frage nach der Zufriedenheit der Patienten mit dem Ergebnis von Operation
und Physiotherapie gaben 13 Teilnehmer an sehr zufrieden zu sein, 10 waren
zufrieden, 2 weder zufrieden noch unzufrieden und 1 war unzufrieden.
Von den 26 Studienteilnehmern waren zum Zeitpunkt der Rehabilitation 14 noch im
Berufsleben. Durchschnittlich sind die Patienten nach drei Monaten wieder in ihren
beruflichen Alltag gestartet. Zwei Patienten begannen bereits nach dem zweiten
73
Vgl. Clarke et al., Normal shoulder outcome, 2009, S. 426 f.
47
Monat mit der Arbeit, einer erst nach sechs Monaten und die Restlichen nach drei
bis vier Monaten.
Im Weiteren wurde die Stichprobe auf Rangkorrelationen nach Spearman
untersucht. Bei Betrachtung der gesamten Stichprobe konnten mittlere bis starke
Korrelationen auf einem Niveau von P>0,01 zwischen den einzelnen Assessments
festgestellt werden. Die Patientenzufriedenheit zeigt einen Zusammenhang zu den
erreichten Punkten vom DASH-D und den Varianten des Constant Scores. Der
DASH-D hängt am höchsten mit dem Constant Score mit 75 Punkten (0,811)
zusammen. Der altersnormierte Constant Score korreliert am stärksten mit dem
Constant Score 75 (0,852). Bei der Analyse der Zusammenhänge des Ausmaßes
der einzelnen RMR in den verschiedenen Ebenen (siehe Einteilung auf S. 36 bzw.
Tab. 1) ist eine mittlere Korrelation auf einem Niveau von P>0,01 der
Retraktionsgrade nach PATTE mit der Defektgröße (Gruppe nach PATTE) und der
Sehnenbeteiligung der RM festgestellt wurden. Weiterhin korreliert die Gruppe nach
PATTE mild mit dem altersnormierten Constant Score und dem Constant Score mit
75 Punkten. Eine Beziehung zwischen der sportlichen Aktivität, sowie der
Arbeitsbelastung mit der Kraft konnte bezogen auf die gesamte Stichprobe nicht
festgestellt werden. Eine mittlere positive Korrelation besteht zwischen der
Arbeitsbelastung und der Bewegungsdifferenz der gesunden zur operierten Seite in
Flexion, Abduktion und Innenrotation.
Bei diesen Zusammenhängen ist jedoch die Größe der Stichprobe bzw. der
jeweiligen Gruppe zu beachten. Einige Unterschiede konnten eventuell nicht
aufgezeigt werden, da die Gruppengröße zu gering war. Des Weiteren sind
Korrelationen z. B. zwischen Arbeitsbelastung und Sport zur Kraft nicht deutlich. Es
sind insgesamt Tendenzen aufgetreten, jedoch wären für eine genauere Aussage
Stichproben von einer wesentlich größeren Probandenzahl von Nöten.
Bei der Auswertung der Studienergebnisse sind Ausreißer in positive und negative
Richtungen festgestellt wurden. Diese werden einerseits bei der Betrachtung der
Abbildungen sechs bis acht und andererseits bei genauer Analyse der Minimal- und
Maximalwerte in der im Anhang fünf auf Seite 78 dargestellten Tabelle sichtbar. Die
Abweichungen nach oben zeigen, dass nicht alle Patienten verglichen mit ihrer nicht
operierten Seite gleich gute Werte erzielt haben. Dies spiegelt sich auch in der
Auswertung der Patientenzufriedenheit wieder. Da die Stichprobe sehr klein ist
haben Abweichungen bezogen auf den Median einen verhältnismäßig hohen
48
Einfluss auf den Endwert. Weiterhin ist aber auch zu erkennen, dass die Gruppe D,
bei welcher der operative Eingriff am längsten zurück liegt und wo der größte
Abstand zu der letzten physiotherapeutischen Intervention besteht, teilweise bei den
Kraftwerten (Abduktion, Außen- und Innenrotation, s. u. a. Abb. 7) und mild auch bei
der Bewegungsdifferenz (Flexion, Innenrotation) schlechtere Werte erzielten, als die
Gruppe C. Vermutungen über Gründe liegen im Zusammenhang mit der beruflichen
Belastung und der sportlichen Aktivitäten, welche allerdings nicht nachgewiesen
werden konnten.
49
10.
Diskussion
Die Studie zeigt kurz-, aber vor allem mittel- und langfristige Ergebnisse von
Patienten nach Operation der RM mit Nachbehandlung in der Jenaer Praxis auf. Es
konnten durchweg gute funktionelle Resultate erreicht werden, welche auch im
Langzeitverlauf weiterhin verbessert oder gehalten werden konnten. Dies zeigt,
dass mit dem physiotherapeutischen Programm zügige und gute Ergebnisse erzielt
werden. Dem Patienten wird eine schnelle Wiedereingliederung ins Arbeitsleben,
sowie in seine Aktivitäten des täglichen Lebens ermöglicht.
Im Folgenden werden die Belastungsfähigkeiten einer heilenden Sehne dargestellt
und diskutiert. Ein weiterer Schwerpunkt des nachstehenden Abschnittes liegt im
Vergleich und der Auseinandersetzung mit den Maßnahmen, Belastungszeiten und
den Ergebnisse des Therapieschemata nach Jenaer Standard mit anderen
Aussagen aus der Literatur.
10.1
Belastungsfähigkeit einer heilenden Sehne
Autoren, wie z. B. Kovacevic und Rodeo, verweisen immer wieder auf den
Sachverhalt, dass zu wenige Untersuchungen an Sehnen gemacht wurden (v. a. am
menschlichen Gewebe), um die Größe und genaue Art der einwirkenden Kraft für
eine optimale Sehnenheilung zu bestimmen.74 Insgesamt wird eine Einhaltung der
Wundheilungsphasen als Grundlage für den Rehabilitationsverlauf gesehen. Wang,
Baring, Emery und Reilly, sowie Kovacevic und Rodeo betonen die Notwendigkeit
die Entzündungsphase zu zulassen. Jedoch darf diese nicht verstärkt werden, um
Gewebeschädigungen zu verhindern. Erst nach einer Woche soll mit dosierter
Mobilisation begonnen werden.75 Auch Untersuchungen an der Achillessehne von
Ratten durch Godbout, Ang und Frenette zeigen, dass ein später Belastungsbeginn
einer verletzten Sehne nach dem siebten Tag die mechanischen Eigenschaften
dieser positiv beeinflusst ohne sich negativ auf den Heilungsprozess aus zu
wirken.76 Galatz et al. beschäftigten sich mit den Heilungsvorgängen am SehnenKnochen-Übergang nach einem akuten Trauma der Supraspinatussehne bei Ratten.
74
Vgl. Kovacevic, Rodeo, Biological Augmentation Tendon Repair, 2008,, S. 626; ebenso
76
Vgl. Godbout, Ang, Frenette, Early voluntary exercise in a rat model of Achilles tendon injury, 2006,
S. 1720, 1725.
75
50
Die Untersuchungen geben ein Indiz, dass die initiale Entzündungsphase bei
Heilungsvorgängen an der Sehne (v. a. insertionsseitig) am zehnten Tag nach dem
Ereignis seinen Höhepunkt erreicht.
77
Nach diesen Erkenntnissen hält die
Entzündungsphase länger als sieben Tage an und es ist fraglich ob mit einer
spezifischen Mobilisation direkt zu Beginn der zweiten postoperativen Woche
begonnen werden sollte. Allerdings ist die zelluläre Reaktion von Ratten nicht ein zu
eins auf menschliches Gewebe übertragbar. Millett et al. beschreibt für die
unmittelbare postoperative Periode in seinem Interventionsschemata Pendelübungen, Isometrie und Bewegungsübungen für die distalen Gelenke. Er beginnt
mit den passiven Bewegungsübungen erst nach sieben Tagen.78 Ebenso erfolgen
auch im Nachbehandlungsprogramm der Jenaer Praxis in den ersten Tagen nur
gewebeentlastende und schmerzreduzierende Maßnahmen. Im Übergang zur
dritten Woche wird mit spezifischen Bewegungsübungen im Glenohumeralgelenk
gestartet. Die Schutzphase ist hier etwas ausgedehnter. Möglicherweise wird
dadurch die Sehnen-Knochen-Integration positiv beeinflusst, da diese ein niedriges
Belastungsniveau benötigt.79
In der Proliferationsphase strömen Fibroblasten in das Wundgebiet. Es ist bekannt,
dass diese auf mechanische Reize reagieren, welche sie zur Kollagensynthese und
Faserausrichtung anregen. An dieser Stelle empfehlen Kannus et al. kontrollierte
Dehnungen.80 Hier stellt sich die Frage, ob darunter isometrische Übungen, passive
oder sogar assistive Bewegungsübungen zu verstehen sind. Kubo et al. führte
Untersuchungen zur Wirkung von isometrischen Spannungsübungen durch. Aus
seinen Erkenntnissen heraus empfiehlt er eine kurze Anspannungsphase am
Beginn des Heilungsprozesses. Zu den Wirkungen passiver Bewegungsausführungen schreibt Wang, dass die auf die Sehne angreifende Kraft geringer ist, als
bei aktiver Bewegung. Weiterhin führen nach Wang zu hohe Belastungen zu einer
Ausprägung des Narbengewebes. 81 Offen bleibt, was genau unter zu starken
Belastungen zu verstehen ist und ob assistive Bewegungsausführungen auch das
heilende Gewebe ausreichend schonen.
77
Vgl. Galatz et al., Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon, 2006, S. 541, 544.
Vgl. Millett, et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 604.
79
80
81
Vgl. Kubo et al., Effects of different duration contractions of human tendon in vivo, 2009, S. 452;
ebenso
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1564, 1571.
78
51
Kannus et al, sowie Buchannan und Marsh halten auf Grundlage ihrer Erkenntnisse
sich zyklisch wiederholende Belastungsreize förderlich für die Verbesserung der
Beanspruchbarkeit
des
Sehnengewebes.
82
Auch
in
den
verschiedenen
Interventionsschemata (z. B. nach Millet et al., nach Ellenbecker, Elmore und Bailie,
im Jenaer Programm) steht die Muskelkraftausdauerschulung im Vordergrund der
Trainingsphase. Bei allen Maßnahmen sollte stets die Aussage von Wang beachtet
werden, dass Training den Durchsatz von Kollagen Typ I fördert und hohe
Dauerbelastung die Kollagenreife in den Sehnen verringert. Physikalische Training
fördert demzufolge beides: Synthese und Degeneration.83
Im Rattenmodell konnten Galatz et al. einen Heilungsvorgang am Sehnen-KnochenÜbergang der Supraspinatussehne nachweisen. Weiterhin kamen sie zu dem
Schluss, dass histologische und biomechanische Eigenschaften nach dem
Heilungsprozess unorganisierter und schlechter in ihrer Qualität sind als bei
unverletzten Sehneninsertionen.84 Diese Vermutung stellte auch Kannus et al. auf,85
hieraus lässt sich eine erhöhte Anfälligkeit für Verletzungen auch nach
abgeschlossenem Heilungsprozess hypothetisieren.
Fealy et al. untersuchten die lokalen vaskulären Veränderungen nach einer
Operation an der RM. Dabei wurde festgestellt, dass es eine anfänglich stabile
Gefäßreaktion gibt, welche im Zeitverlauf deutlich abnimmt. 86 Gamradt et al.
beschäftigten sich mit der Vaskularität des Supraspinatusgebietes drei Monate nach
der operativen Rekonstruktion. Dabei war auffällig, dass dieser Bereich einen
mangelhaften Blutflussanstieg nach einer Übungseinheit aufweist. Im Vergleich mit
einer früheren Untersuchung an gesunden Probanden besteht eine beträchtliche
Durchblutungseinschränkung drei Monate postoperativ im Sehnenbereich. 87 An
dieser Stelle stellt sich die Frage, ob die entdeckte mangelnde Durchblutung in
Verbindung mit degenerativen Prozessen im Operationsgebiet einher geht. In jedem
Fall ist eine mangelnde Durchblutung mit einer unzureichenden Gewebeernährung
verbunden, was die Gleitfähigkeit der Sehnenfasern einschränken kann. Weiterhin
bleibt offen, nach welchem Physiotherapieschema die Patienten behandelt wurden
bzw. ob die verschiedenen Interventionsprogramme überhaupt die Durchblutung
82
83
Vgl. Wang, Mechanobiology of tendon, 2006, S. 1568.
84
Vgl. Galatz et al., Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon, 2006, S. 541, 548.
85
86
Vgl. Fealy et al., Vascular and anatomical Response after Rotator Cuff Repair, 2006, S. 126.
87
Vgl. Gamradt et al., Vascularity of the supraspinatus tendon, 2010, S. 78, 79 Tab. 2.
52
des Sehnengebietes maßgeblich beeinflussen. Fakt ist, dass die Defekt- bzw.
Rerupturrate, welche in verschiedenen Studien durch Magnetresonanz- oder
Computertomographieuntersuchungen festgestellt wurde, hoch ist (s. 10.3, S. 57).
Auch die mechanischen Veränderungen, welche auf das Gewebe in Folge einer
RMR einwirken sind in der Therapie zu berücksichtigen. Nach Löhr und Uhthoff
verhindert ein Fortbestehen von Zug- und Scherkräften die Integration von sich
neubildenden Sehnenfasern. Atrophien und fettige Degenerationen von beteiligtem
Muskelgewebe behindern ebenso Gewebeeinsprossungen. Hinzu kommt, dass die
Fettinfiltrationen sich nach Favard, Bacle und Berhouet zwar postoperativ
stabilisieren,
aber
nicht
Rehabilitationsprogramm
abnehmen.
nach
88
Standard
Im
Folgenden
der
Jenaer
Abschnitt
Praxis
mit
wird
das
anderen
postoperativen Protokollen verglichen. Diese Gegenüberstellung erfolgt einerseits
hinsichtlich
der
Belastungszeit
und
andererseits
bezüglich
der
spezifisch
verwendeten Maßnahmen. Weiterhin werden auch Schwerpunkte aus konservativen
Interventionsprogrammen in die Diskussion einbezogen.
10.2
Vergleich physiotherapeutischer Interventionen
Das untersuchte Jenaer Programm ist von den Steigerungszeitpunkten etwa an den
mittleren bis unteren Grenzen, welche von Gohlke und Hedtmann, sowie Dutton
genannt werden, angesiedelt. Ellenbecker, Elmore und Bailie beginnen bereits in
der ersten postoperativen Woche mit assistiven Hausübungen, während im Jenaer
Programm diese erst ab der dritten Woche begonnen werden. Die aktiven
Bewegungsübungen erfolgen nicht wie bei Ellenbecker, Elmore und Bailie, sowie
bei Klintberg et al. in der dritten bzw. vierten Woche, sondern ab der sechsten
postoperativen Woche. Übungen zur Stabilisation in 90° Flexionsstellung starten
ähnlich wie bei Ellenbecker und Kollegen, allerdings mit dezentem und nicht
submaximalen Widerständen. Der Übergang zu dynamischen Stabilisationsübungen
wird nach dem Jenaer Interventionsschemata im Zeitraum von der sechsten bis
zehnten Woche durchgeführt, dies entspricht in etwa dem Vorgehen nach Dutton.
Millet et al. beginnt mit solchen Übungen ab der zehnten Woche, im progressiven
Behandlungsprogramm nach Klintberg et al. starten diese zwei Wochen früher. Der
Zeitpunkt, an welchem Übungen zum Kraftaufbau intensiviert werden divergiert
ähnlich stark wie der Übergang zu dynamischen Stabilisationsmaßnahmen. Hier
88
Vgl. Löhr, Uhthoff, Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007, S. 794; ebenso
Vgl. Favard, Bacle, Berhouet, Rotator cuff repair, 2007, S. 552.
53
werden Startzeiten von der achten postoperativen Woche (Klintberg et al.,
progressives Schemata), über beispielweise der 16. Woche (Dutton) bis zum
sechsten Monat (Koo und Burkhart) angegeben.89
Insgesamt weist das Rehabilitationsprogramm der Jenaer Praxis eine anfänglich
ausgedehnte Schutzphase auf und geht dann ab ca. der vierten Woche in eine
progressive Mobilisation und Belastungssteigerung über.
Ähnlich wie bei Dutton verwendet die Jenaer Praxis Maßnahmen zur Erlangung der
Scapulakoordination,
Weichteiltechniken,
manuelle
Mobilisation
des
Schultergelenkes, sowie der funktionell korrelierenden Nachbargelenke und
neuromuskuläre
Schulung
in
diagonalen
Bewegungsmustern.
Im
Jenaer
Behandlungsschema steht die Stabilisation bzw. die Schulung neuromuskulärer
Kraftqualitäten im Vordergrund. Dieser Schwerpunkt wird beispielsweise auch von
Gohlke, Hedtmann und Dutton gewählt.90
Ein umfassendes Interventionsprogramm in Anlehnung an die komplexe Anatomie
des Schultergelenkes sollte mit der Schulung der Rumpfaufrichtung und der
Scapulakontrolle beginnen. Die Bewegungen im Glenohumeralgelenk sind günstiger
Weise mit Pendelübungen einzuleiten. Entsprechend der Steigerungsauffassung
und des konservativen oder operativen Vorgehens erfolgen die Übergänge zu
assistiven
und
später
zu
aktiven
Bewegungsübungen.
Bei
den
aktiven
Bewegungsausführen als Hausübung empfiehlt sich die Durchführung vor einem
Spiegel, um mögliche Mitbewegungen des Schultergürtels zu kontrollieren. Kuhn
empfiehlt in seinem Review, ebenso wie die Jenaer Praxis, Therabandübungen in
Außen-
und
Innenrotation
aus
anatomischer
Nullstellung
des
Humerus.
Manualtherapeutische Maßnahmen sind laut Kuhn evident und sollten Bestandteil
jeder standardisierten Schulterbehandlung sein. Er versteht unter manueller
Therapie gelenkmobilisierende Techniken und Interventionen zur Mobilisation von
Weichteilgewebe. Bennell et al. beschreibt für die konservative Behandlung einer
degenerativ veränderten RM eine oszillierende Mobilisation im Art. humeri nach
89
Vgl. Gohlke, Hedtmann, Schulter, 2002, S. 300-302; ebenso
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673-1675; ebenso
Vgl. Millett et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 603-607; ebenso
Vgl. Koo, Burkhardt, Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010, S. 204-206, 208 f; ebenso
Vgl. Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair, 2009, S. 636; ebenso
2006, S. 327, 334 f.
90
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673 f.
54
anteroposterior und inferior, sowie in der unteren Halswirbelsäule (C5-7) und der
Brustwirbelsäule (Th1-8).91
Hayes et al. untersuchte in einer randomisierten Studie die Effektivität eines
individuellen Physiotherapieprogrammes mit einem standardisierten Hausübungsprogrammes. Sie stellte keine signifikanten Unterschiede der beiden Gruppen in
ihren funktionellen Ergebnissen fest. 92 Jedoch gab es für das Physiotherapieprogramm keine konkreten Vorgaben und jeder Therapeut entschied über die
einzelnen
Maßnahmen
selbst.
Somit
lässt
sich
dies
nicht
mit
anderen
Rehabilitationsprotokollen vergleichen und es bleibt offen, ob ein standardisiertes
Interventionsschemata bessere Ergebnisse liefern würde. Weiterhin erfragten neun
von 32 Patienten aus der
Hausübungsgruppe nach individueller
physio-
therapeutischer Betreuung. Dieser Fakt deutet auf eine Unzufriedenheit der
jeweiligen Patienten hin. Zudem verwendete Hayes et al. manuelle Muskel-KraftTests zur Evaluierung und es erfolgte eine Bestimmung der passiven Beweglichkeit
über eine visuelle Beurteilung.
In einer weiteren Studie verglich Michael et al. die krankkengymnastische
Nachbehandlung der versorgten RMR mit einer Krankengymnastik in Kombination
mit einer motorisierten Bewegungsschiene. Dabei wurde festgestellt, dass die
Krankengymnastik plus Bewegungsschiene zu einem früheren Erreichen eines 90°
Abduktionswinkels führt und die Arbeitsunfähigkeitsdauer um 21 Tage verkürzt ist.93
Da in der gegenwärtigen Untersuchung keine Messwerte vor der zwölften Woche
genommen wurden ist ein erreichen der 90° Abduktion nach 31 Tagen nicht
belegbar. Eine genaue Anzahl der Krankentage ist in der Untersuchung von Michel
et al. nicht aufgeführt und deshalb ist dieser Messwert nicht mit der Evaluation des
Jenaer Programmes vergleichbar. Das standardisierte Krankengymnastikprogramm
der Studie unter Michael et al. beginnt mit einer passiven endgradigen Mobilisation
des Schultergelenkes am Operationstag, weiterhin erfolgen am ersten bis dritten
Tag Übungen zur Humeruskopfzentrierung, funktionelle Übungen (auch an Geräten)
erfolgen ab der vierten Woche und mit der siebten postoperativen Woche wird ein
91
Vgl. Kuhn, Exercise rotator cuff impingement, 2009, S. 154 f.; ebenso
Vgl. Dutton, Orthopaedic, 2007, S. 1673; ebenso
Vgl. Millett et al., Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006, S. 604; ebenso
Vgl. Bennell et al., physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007, S. 5.
92
Vgl. Hayes et al., Efficacy of physiotherapy, 2004, S. 77, 80.
93
Vgl. Michael et al., Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene nach RMR, 2005, S. 441,
443.
55
Krafttraining begonnen. 94 Diese Steigerung der Übungsintensitäten erscheint, im
Hinblick auf die im vorherigen Kapitel diskutierten und im Gliederungspunkt fünf
aufgeführten Besonderheiten einer heilenden Sehne, als ein zu progredientes
Vorgehen für das Erreichen einer guten lokalen Gewebequalität.
Einerseits sind die einzelnen Maßnahmen wichtig und andererseits die Zeit in
welcher sie zum Einsatz kommen. Hierzu wird im nächsten Gliederungsabschnitt
das untersuchte Therapiekonzept der Jenaer Praxis mit zwei weiteren evaluierten
physiotherapeutischen Interventionsschemata verglichen.
10.3
Vergleich der Studienergebnisse
Es konnten zwei Studien gefunden werden, welche ein spezifisch erläutertes
Physiotherapieprogramm nach RMR evaluierten. Diese Therapieprogramme von
Klintberg et al. und Ellenbecker, Elmore und Bailie wurden unter dem
Gliederungspunkt 6.1 bereits geschildert. Ein direkter Vergleich der Studien ist
aufgrund
des
Studienaufbaues
und
der
Verwendung
unterschiedlicher
Untersuchungsinstrumente v. a. zur Kraftmessung nur eingeschränkt möglich. Bei
Betrachtung der Bewegungswerte nach zwölf Wochen von Ellenbecker, Elmore und
Bailie 95 erreichen diese hohe Werte, welche in der gegenwärtigen Studie nicht
erlangt werden konnten. Allerdings waren an der eben genannten Untersuchung 37
Patienten beteiligt (im Gegensatz zu 4 Patienten in vergleichbarer postoperativer
Periode) und es gibt keine Langzeitergebnisse oder andere Messinstrumente,
welche verglichen werden können.
Im Folgenden werden die Messergebnisse der Jenaer Patienten nach dem dritten
bis vierten postoperativen Monat (Gruppe A) mit denen von Klintberg et al. nach
dem sechsten Monat dargestellt. Weiterhin erfolgt ein Vergleich des Outcomes der
Teilnehmer im sechsten bis zwölften Monat (Gruppe B) nach der RM-Operation mit
denen der schwedischen Studie nach dem zwölften Monat. In Abbildung neun und
zehn sind die jeweiligen Bewegungsergebnisse abgebildet. Eine ausführliche
Tabelle der einzelnen Ergebnisse aus der Bewegungsmessung und der Ermittlung
des Constant Scores sind mit dem entsprechenden minimalen und maximalen
Stichprobenwert im Anhang sechs auf Seite 79 dargestellt.
94
Vgl. Michael et al., Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene nach RMR, 2005, S. 441
Tab. 5.
95
Vgl. Ellenbecker, Elmore, Bailie, Shoulder ROM and rotational Strenght following Rotator Cuff
Repair, 2006, S. 330 Tab. 2.
56
Abbildung 9: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (3.-6.Monat)
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Studie Jena (3.-4.
Monat)
Studie Klintberg et al.
traditionell (6. Monat)
progressiv (6. Monat)
Vergleich der Bewegungsmessergebnisse zwischen der Jenaer Untersuchung
und der Untersuchung von Klintberg et al. in der frühen postoperativen Phase
(3.-4. bzw. 6. Monat), die Winkelwerte wurden in Grad gemessen
Abbildung 10: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (6.-12.Monat)
200
180
160
140
120
100
80
60
40
20
0
Studie Jena (6.-12.
Monat)
traditionell (12. Monat)
progressiv (12. Monat)
Vergleich der Bewegungsmessergebnisse zwischen der Jenaer Untersuchung
und der Untersuchung von Klintberg et al. nach dem 6.-12. bzw. 12.
postoperativen Monat, die Winkelwerte wurden in Grad gemessen
Bei den Bewegungswerten in Elevation konnten im Median deutlich höheren Werte
erzielt werden und auch das Minimum ist im Vergleich besser. In der Abduktion sind
die Winkelgrade nach dem Jenaer Programm bezüglich des kleinsten erreichten
Wertes höher als die nach dem traditionellen Vorgehen von Klintberg und ihren
Mitarbeitern. Die Grade in Außenrotation bei adduziertem Arm liegen mit 46° (nach
3-4 Monaten) und 59° (nach 6-12 Monaten) über dem Mittel beider anderer
Gruppen. Dieses Verhältnis dreht sich in etwa bei den Außenrotationswerten in
Abduktion um. Der Minimal- und Maximalwert sind hier mit den Ergebnissen des
57
progressiven Konzeptes vergleichbar, der Median in der Studie von Klintberg et al.
ist jedoch stets höher. Ein letztes Bewegungsausmaß, welche gemessen wurde ist
der Winkelgrad in Innenrotation bei abduziertem Arm. Hier sind Werte der
gegenwärtigen Untersuchung deutlich höher.
Die Kraftwerte sind aufgrund des isokinetische Messverfahrens durch Klintberg et
al. und der isometrischen Messung der durchgeführten Studie nicht vergleichbar. Im
Weiteren kann aber der Constant Score, als einheitlicher Score mit standardisierten
Fragen gegenüber gestellt werden. Bei Betrachtung des Constant Scores auf der
Basis von 75 Punkten ist der minimal erzielte Punktwert zwischen den einzelnen
Untersuchungsgruppen höher als bei der traditionellen Gruppe der schwedischen
Studie. Der Maximalwert befindet sich in etwa auf gleichem Niveau. Jedoch liegt der
Median stets unter dem Ergebnis von Klintberg et al., außer nach sechs Monaten in
der progressiven Gruppe hier ist der mittlere Wert höher (Klintberg et al: 51 Punkte,
Jena: 57 Punkte). Der Score nach Constant mit 100 Punkten ist in der
gegenwärtigen Studie im Median geringer ausgeprägt, die Schwankungsbereiche
sind jedoch ähnlich.
In der gegenwärtigen Studie waren die Patienten im Median einerseits im dritten
bzw. andererseits im 7,5 Monat nach der Operation (Klintberg et al.: 6. Monat und
12. Monat). Die Messwerte der Jenaer Patienten sind demzufolge deutlich früher
genommen wurden. Beide Gruppen von Klintberg et al. enthalten je sieben
Probanden, welche mit einem Altersdurchschnitt von 55 Jahren wesentlicher jünger
sind als die vier Probanden der Gruppe A (63,5 Jahre) und die acht Teilnehmer der
Gruppe B (63 Jahre). Unter Beachtung dieser Fakten deutet die Gegenüberstellung
auf ein mild besseres Outcome der gegenwärtigen Studie hin, oder zumindest auf
ein vergleichbares Ergebnis. An dieser Stelle muss aber weiterhin kritisch
angemerkt werden, dass die Größe der Rupturen aufgrund nicht vorhandener
Angaben über die Zentimeterausdehnung mit der von Klintberg et al. nicht in
Beziehung gesetzt werden können. Jedoch ist das Rupturausmaß wesentlich für die
Prognostik und die Steigerungsfähigkeit der Übungsintensitäten.
Es gibt zu der gegenwärtigen Studie und zu den beiden eben genannten Studien
keine Nachkontrolle des Heilungszustandes bzw. der spezifischen Gewebequalität
der operierten Sehne. Es bleibt somit offen, ob die Sehnen tatsächlich geheilt sind
und es deswegen zu diesen funktionellen Ergebnissen geführt hat oder ob die
Sehnen rerupturiert sind und das Training ein entsprechendes Outcome bewirkte.
58
Für den Alltag des Patienten zählen aber letztendlich die Einsatzmöglichkeiten der
operierten Schulter in jeglichen Bewegungsabläufen, welche für das tägliche Leben
jedes Teilnehmers an sich notwendig sind. Da die Lebensqualität von dem
subjektiven Empfinden des Klienten abhängig ist, sollte dessen Ziel und
Einschätzung auch maßgeblich für Therapie und Outcomemessung sein.
Lichtenberg et al. stellte bei der Rekonstruktion einer isolierten Supraspinatusruptur
eine Rerupturrate von 24,5 % und eine deutlich höhere Gefahr für ältere Patienten
(65,3 Jahre) fest. In den Untersuchungen wurde eine Korrelation zwischen der Kraft
in Abduktion (und somit zum Constant Score) und der Reruptur festgestellt. Die
Patienten mit einer eingeheilten Sehne wiesen einen signifikant besseren
altersnormierten Constant Score auf. Der altersnormierte Wert lag zwei Jahre
postoperativ im Mittel bei 86 %.96 In der Jenaer Studie lag in der Gruppe C und D
ein Defizit von im Mittel 6,5 und einem Punkt zum Altersnormwert vor. 97 Beim
alleinigen Betrachten des Durchschnittswertes des Constant Score, als Indiz für
eine intakte Sehne, deutet dies auf eine Einheilung hin. Allerdings kann durch
diesen Vergleich keine eindeutige Aussage über den lokalen Heilungszustand
getroffen werden. Charousset et al. untersuchte die Sehnenintegrität mittels
Computer Tomographie. Dabei war eine Reruptur bei 42 % der operierten Schultern
auffällig. Eine höhere Defektrate bei älteren Patienten konnte nicht nachgewiesen
werden. Vielmehr hängt nach Charousset et al. eine mangelnde Sehneneinheilung
mit
der
Sehnenverankerung,
dem
Wundzug,
der
Sehnenqualität,
der
Sehnenretraktion, der fettigen Degenerationen und vor allem von der Qualität der
Sehnenheilung ab.98 Diese Aussage verweist auf die Wichtigkeit Kenntnis über die
Belastungsfähigkeit einer Sehne während des Heilungsprozesses zu haben, um den
Einheilungsverlauf optimal unterstützen zu können.
96
Vgl. Lichtenberg et al., Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006, S. 51,53 f.
In der gegenwärtigen Studie ist nicht wie bei Lichtenberg et al. der altersnormierte Constant Score
in Prozenten angegeben, sondern der Defizitwert ist in Punktwerten berechnet wurden. Bei der
Umrechnung in Prozentwerte resultiert aus einem Defizit von 6,5 Punkten bei einem Normwert von 70
Punkten (für Frauen im Alter von 61-70 Jahren, niedrigste verwendete Normwert der Jenaer Studie)
einen altersangepassten Constant Score von 90,7%.
98
Vgl. Charousset et al., Full-Thickness Rotator Cuff Tear, 2010, S. 302, 307.
97
59
10.4
Grenzen der Untersuchung und Methodenkritik
Einschränkungen bezüglich der Aussagekraft der durchgeführten Untersuchung zur
Evaluierung des Physiotherapieprogrammes der Jenaer Praxis liegen vor allem im
Studiendesign begründet. Es ist eine Querschnittsstudie durchgeführt wurden, somit
liegt von jedem Teilnehmer nur ein Messwert für die unterschiedlichen Parameter
vor. Ein Vergleich prä- und postoperativ konnte nicht durchgeführt werden.
Weiterhin sind alle Patienten nach dem gleichen Therapieschemata behandelt
wurden, somit ist keine Vergleichsgruppe vorhanden. Die Zahl der untersuchten
Klienten war insgesamt zu gering, dadurch haben Ausreißer einen starken Einfluss
auf das Studienergebnis. Weiterhin konnten Beziehungen zwischen einzelnen
Variablen nicht nachgewiesen werden, wobei als ursächlicher Grund hier die
Stichprobengrößen vermutet
wird.
Eine Blindung
der
Patienten und des
Untersuchers hinsichtlich des Zieles der Studie hat nicht stattgefunden. Zur
Vermeidung
von
Verzerrungen
kamen
standardisierte
Messprotokolle
und
Assessments zur Anwendung.
Die Assessments (DASH-D, Constant Score) wurden aufgrund des Studiendesigns
einmal erhoben. Ein Vorher-Nachher-Vergleich konnte somit nicht durchgeführt
werden. Durch dieses Vorgehen konnten Testeffekte durch wiederholtes Anwenden
ausgeschlossen werden. Der DASH-D als subjektives Assessment ist laut
Westphal, Piatek und Winckler ein reliables Instrument, welches für interindividuelle
Vergleiche geeignet ist. Jester, Harth und Germann bestätigen eine Vergleichbarkeit
der innerhalb einer untersuchten Daten- bzw. Diagnosegruppe.99
Constant et al. verweisen bei der Benutzung des Constant Scores auf die exakte
Einhaltung der Messbedingungen. Die Bewegungsmessungen sind alle in einem
schmerzfreien Ausmaß zu dokumentieren, auch wenn mit leichtem Schmerz ein
deutlich höheres Bewegungsausmaß hätte erreicht werden können. 100 Die Daten
der gegenwärtigen Studie wurden entsprechend dieser Vorgaben erhoben. Auch
milde
Schmerzen
wurden
bei
der
Bewegungsmessung
nicht
zur
Ergebnisbestimmung zugelassen, dies hat einen deutlichen Einfluss auf die
gemachten Ergebnisse. Auch der Constant Score wurde bei jedem Patienten vom
gleichen Untersucher bestimmt und somit kann eine Variabilität verursacht durch
99
Vgl. Westphal, Piatek, Winckler, Reliabilität und Veränderungssensitivität DASH-D, 2007, S. 551;
ebenso
Vgl. Jester, Harth, German, DASH-Erfahrungen, 2008, S. 383.
100
Vgl. Constant et al., Review of Constant Score, 2008, S. 355 f.
60
verschiedene Beobachter ausgeschlossen werden. Nach Constant et al. ist der
Score das meist genutzte Schulterassessment, welches ein akzeptables und vor
allem praktikables Instrument ist. Die Kraftmessung hat einen großen Einfluss auf
das Testergebnis, wobei Messpositionen und Messbedingungen nicht genau
festgelegt wurden. Eine Generierung von alters- und Geschlechtsspezifischen
Normalwerten ist essentiell aber schwierig aufgrund von geografisch bedingten
Populationsunterschieden.
101
In der gegenwärtigen Untersuchung wurde die
Altersnormierung nach Constant et al. durchgeführt. Es gibt gegenwärtig eine
Veröffentlichung von Tavakkolizadeh et al.102, welcher höhere Normwerte angibt, als
Constant et al.. In der Studie von Tavakkolizadeh et al. waren allerdings nur 270
gesunde Probanden involviert.
Die Bewegungsmessungen sind alle von einem erfahrenen Untersucher in
standardisierten Messpositionen vorgenommen wurden, somit konnten Verzerrung
der
Ergebnisse
durch
verschiedene
Beobachter
vermieden
werden.
Das
verwendete Inklinometer ermöglichte eine auf zwei Grad messgenaue Ablesung des
Testergebnisses. Green et al. zeigt zuverlässige Ergebnisse für die Nutzung eines
Plurimeter V Inklinometers. Die Intraklassenkorrelation für beispielweise die
Außenrotation in Adduktion lag bei 0.93, für die Außenrotation in Abduktion bei 0.82
und für die Abduktionsmessung bei 0.75.103
Als
weiteres
Merkmal
zur
Bestimmung
der
Effizienz
des
Jenaer
Therapieprogrammes ist die isometrische Maximalkraft ermittelt wurden. Die
Messung isometrischer Kräfte wird von Hughes et al. für Patienten mit Defekten in
der Rotatorenmanschette bevorzugt, da es für Probanden mit einer derartiger
Verletzung schwierig ist ein gleichmäßiges isokinetisches Drehmomente zu
erzeugen.104 Während der durchgeführten Untersuchung traten keinerlei Schmerzen
bei den Teilnehmern auf, dies bestätigt die Wahl des Messverfahrens und vor allem
der Messpositionen. Die verwendete Krafttestmethode mit den spezifisch gewählten
Winkelpositionen wurde nicht hinsichtlich ihrer Reliabilität überprüft. Goepel
untersuchte in seiner Doktorarbeit die Validität, Reproduzierbarkeit und Objektivität
von Kraftmessungen, welche mit dem isometrischen Dynamometer der Firma
DigiMax durchgeführt wurden. Seine Untersuchung zeigt durchweg gute und
101
Vgl. Constant et al., Review of Constant Score, 2008, S. 358 f.
Vgl. Tavakkolizadeh et al., Gender-specific Constant score, 2009, S. 530, 531 Tab. 3.
103
Vgl. Green et al., Measurement of Shoulder ROM Inclinometer, 1998, S.43, 49 Tab. 3.
104
Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 657.
102
61
zuverlässige Ergebnisse.105 Allerdings hat er die Messungen an anderen Gelenken
und demzufolge auch in anderen Gelenkpositionen durchgeführt, somit sind die
Untersuchungsergebnisse nicht übertragbar. Weiterhin hängen die erzeugten
Maximalkraftwerte stark von der Motivation des jeweiligen Probanden ab, so auch in
der gegenwärtigen Untersuchung. Faktoren, wie Alter, Geschlecht, Größe und
Gewicht haben ebenso Einfluss auf die Kraftmessung. Eine Bestimmung von Größe
und Gewicht und eine gesonderte Betrachtung nach dem jeweiligen Geschlecht
haben nicht stattgefunden. Es wurde die Kraftdifferenz zwischen gesunder und
operierter
Seite
bestimmt,
wodurch
Einflüsse
aufgrund
interindividueller
Unterschiede weitgehend reduziert werden konnten. Hughes et al., bestätigen
dieses Vorgehen insofern, dass sie keine deutlichen Unterschiede zwischen
dominanter
und
nicht
dominanter
Schulterkraftmessung feststellten.
Schulter
bei
der
Ebenso fanden auch Kim
isometrischen
et al. keine
signifikanten Unterschiede der Schulterkraft bezüglich der Handdominanz bei
Männern.106
11.
Fazit
Das Behandlungsverfahren eines Patienten nach einer Ruptur einer oder mehrerer
Sehnen der Rotatorenmanschette gibt immer wieder Anlass für Diskussionen. Die
beste Operationstechnik liefert keine guten funktionellen Resultate, wenn die
physiotherapeutische Intervention nicht optimal verläuft. Im rehabilitativen Bereich
gibt es viele kontroverse Ansichten über den zeitlichen Ablauf und die spezifisch zu
wählenden Maßnahmen. Entsprechende randomisierte und kontrollierte Studien
über krankengymnastische Behandlungsgrundlagen sind wenig veröffentlicht
wurden.
Das Ziel der gegenwärtigen Bachelorarbeit war es die Faktoren, welche die Heilung
einer operierten Sehne der RM beeinflussen ausfindig zu machen, ein
Physiotherapieschema zu evaluieren und daraus Richtlinien für eine postoperative
Behandlung
zu
erstellen.
Diese
Behandlungsgrundlagen
sollen
zu
einer
bestmöglichen Reintegration des Verletzten Gewebes führen bzw. ein optimales
funktionelles Ergebnis für die Patienten ermöglichen.
105
Vgl. Goepel, Entwicklung, Überprüfung und Normierung eines Kraftmessverfahrens, 2002, S. 280.
Vgl. Hughes et al., Isometric Shoulder Strength, 1999, S. 656; ebenso
Vgl. Kim et al., Shoulder Strength, 2009, S. 295.
106
62
In der Literatur sind wenige Untersuchungen zu finden, welche sich mit den
Einflussfaktoren auf ein heilendes Sehnengewebe am Menschen beschäftigt haben.
Die gefunden Angaben sind meist unkonkret hinsichtlich der zeitlichen Angaben zur
Belastungssteigerung und bezüglich der Intensität förderlicher einwirkender Reize.
Es lässt sich somit keine umfassende und genaue Empfehlung für den
Rehabilitationsprozess nach verletzter oder operierter Sehne geben. Lediglich
folgende Hinweise, können gegeben werden:
Die Steigerung der Übungsintensitäten ist an die Größe der Sehnenruptur und an
die allgemeine Gewebequalität anzupassen. Die Phasen der Sehnenheilung sind
als Orientierung zur Belastungssteigerung zu beachten.
In der Entzündungsphase bis zum siebten bzw. bis zum zehnten Tag soll das
Gewebe geschont werden. Im Stadium der Zellproliferation erfolgen dosierte
Dehnungen unter anderem mit isometrischen Kontraktionen kurzer Dauer und
passiven
Bewegungsübungen.
Der
Übergang
in
assistive
und
aktive
Bewegungsformen ist zur Ausprägung der Sehnenfestigkeit rasch zu wählen (evtl.
anfänglich unter Verwendung eines kurzen Hebels). Jedoch sollen bis zur vierten
postoperativen Woche die Belastungen der operierten Sehne gering gehalten
werden. Insgesamt sind zum Muskel- und Sehnenaufbau zyklisch wiederholende
Übungen durchzuführen, da diese den physiologischen Beanspruchungsbereich
positiv beeinflussen. Die Ausdauerschulung ist der Kräftigung vorzuziehen.
Insgesamt sollte auch die Erkenntnis, dass die Qualität des Sehnen-KnochenÜberganges besser ist mit niedrigerer Belastung im Hinterkopf behalten werden.
Die erste Hypothese, dass eine zu frühe Belastung der operierten Sehne den
Heilungsprozess verzögert bzw. sich schädlich auswirkt kann durch folgende Fakten
bestätigt werden: Eine Verstärkung der Entzündungsreaktion durch mechanische
Beanspruchung resultiert in schlechter Gewebequalität. Weiterhin führen große
lokale Belastungen zur Ausprägung von Narbengewebe und sie verhindern die
Sehnen-Knochen-Integration.
Im zweiten Teil der Ausarbeitung ist das Interventionsprogramm einer Jenaer Praxis
dargestellt und hinsichtlich seines Outcomes überprüft wurden. An dieser
Querschnittsstudie nahmen 26 Patienten teil, welche innerhalb der letzten
dreieinhalb Jahre eine Behandlung nach dem spezifischen Nachbehandlungsprogramm der Jenaer Praxis erhielten.
63
Es
konnten
durchweg
gute
funktionelle
Resultate
und
eine
hohe
Patientenzufriedenheit nachgewiesen werden. Anfängliche Bewegungsdefizite mit
einem maximalen Median von 42° (Außenrotation in Abduktion Gruppe A) konnten
kontinuierlich gesenkt werden. Im Zeitraum von einem bis dreieinhalb Jahren
postoperativ lagen die Bewegungsunterschiede der operierten zur nicht operierten
Seite bei durchschnittlich fünf bis sechs Grad (Abduktion Gruppe C, Innenrotation
Gruppe D). Ebenso senkten sich die Kraftunterschiede rasch auf ca. 30 Newton
(Kraft in Flexion Gruppe B) und weniger ab. Der DASH-D als subjektives
Assessment zeigte ein halbes Jahr nach Operation schon annähernd Normalwerte
an. Ähnlich sind auch die Ergebnisse bezüglich des altersnormierten Constant
Scores. Die Patienten konnten in der Regel nach drei Monaten wieder in ihr
Berufsleben eingegliedert werden.
Diese Studienergebnisse des Jenaer Rehabilitationsschemata bestätigen die zweite
Hypothese.
Es
wurden
gute
funktioneller
Ergebnisse
nach
diesem
Behandlungsprogramm erreicht, sowie weiterhin eine schnelle Rückkehr zu den
Aktivitäten des täglichen Lebens und in den Berufsalltag ermöglicht. Auch im
Vergleich mit den Ergebnissen aus anderen Studien zur Wirksamkeit eines
postoperativen Physiotherapieprogrammes sind ähnliche und teilweise bessere
Ergebnisse erzielt wurden. Als unterscheidender Fakt zu den Studien von Klintberg
et al. (progressives Schemata) und Ellenbecker, Elmore, Bailie ist festzustellen,
dass die Jenaer Vorgehensweise insgesamt zwar ebenso progressiv gestaltet ist,
aber die anfängliche Gewebeschonphase ausgedehnter eingehalten wird.
Im Abgleich mit anderen physiotherapeutischen Interventionen lassen sich folgende
Therapiegrundsätze ableiten:
Im Mittelpunkt jedes Vorgehens sollten stabilisierende Techniken und Maßnahmen
zur Schulung neuromuskulärer Kraftqualitäten stehen. Weiterhin ist für eine
umfassende Intervention die manuelle Mobilisation des Schultergelenkes und aller
korrelierenden Gelenke notwendig. Neben der Schulung der Rumpfaufrichtung ist
einer Förderung der Kraftausdauerqualitäten, vor allem der Muskeln der
Rotatorenmanschette und der Schultergürtelmuskulatur, therapierelevant.
Aufgrund der Evaluation der Interventionsprogramme von Klintberg et al.,
Ellenbecker, Elmore, Bailie und des Jenaer Schemata ist ein Beginn mit assistiven
Übungen ab der dritten postoperativen Woche empfehlenswert. Der Übergang zu
64
aktiven Bewegungen kann in der fünften bis sechsten Woche initiiert werden und ab
der zehnten Woche ist ein Kräftigungsprogramm unter der Prämisse der
Kraftausdauerschulung zu beginnen. Bei jedem Vorgehen sind allerdings die
individuellen Voraussetzungen des jeweiligen Patienten zu beachten.
Ebenso wie bei Klintberg et al. und Ellenbecker, Elmore und Bailie ist auch bei der
Analyse
des
Jenaer
Outcomes
keine
Nachkontrolle
bezüglich
des
Einheilungszustandes und der Integrität der Sehne gemacht wurden. Somit ist die
Frage, ob durch diese Behandlungsprogramme ein optimaler Sehnenheilungsverlauf gewährleistet ist nicht restlos geklärt.
Im
nächsten
Schritt
müsste
eine
prospektive
Langzeitstudie
des
Behandlungsprogrammes mit einer wesentlich größeren Patientenzahl durchgeführt
werden. Weiterhin sollte dann auch eine Überprüfung der postoperativen
Sehnenintegrität stattfinden. Ebenso ist das Kraftmessverfahren hinsichtlich seiner
Testgütekriterien zu überprüfen.
65
12.
Anhangverzeichnis
Anhang 1:
Behandlungsplan nach Rotatorenmanschettenrefixation
65
Anhang 2:
Patientenaufklärungsbogen und Einwilligungserklärung
67
Anhang 3:
Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH-D)
70
Anhang 4:
Constant and Murley Score
73
Anhang 5:
Studienergebnisse des physiotherapeutischen Interventionsschemata der Jenaer Praxis
78
Vergleich der Studienergebnisse von Klinberg et al. mit der
Jenaer Praxis
79
Anhang 6:
66
13.
Anhang
Anhang 1: Behandlungsplan nach Rotatorenmanschettenrefixation
Ruhigstellung im Gilchristverband 21 Tage Tag und Nacht, sowie weitere 21 Tage
nur in der Nacht.
Zeit
2./3. post-OP
2. Woche
post-OP
3.-6. Woche postOP
(ab Ende
4. Woche)
ab 6. Woche
Maßnahmen
- Patientenaufklärung über Verhaltensmaßregeln
- Einweisung Hausübungen (3x tgl.: Armpendeln, EG-FLEX, Isometrie
im SG in AR/IR)
- Lymphdrainage
- PNF-Armpattern nicht betroffene Seite (EXT/ABD/IR)
- globale Mobilisation HWS, CTÜ
- Relaxation der Muskulatur (z. B. M. trapezius, M. levator scapulae,
Mm. pectorales)
- PNF-Pattern betroffene Seite nur EG+HG
- Isometrie im SG, vorzugsweise in AR, IR, ABD
- Hausübungen s. o.
- PNF-Armpattern nicht betroffene Seite (EXT/ABD/IR)
- Relaxation Muskulatur, Triggerpunktbehandlung der periscapulären
Muskulatur
- Gleiten der Neuralstrukturen
- Scapulapattern betroffene Seite mit Betonung posteriore Depression
(Rhythmic initiation)
- Isometrie im SG, vorzugsweise in AR, IR, ABD
- achsen- und ebenengerechte assistive Bewegung des SG in ABD,
FLEX bis max. 90°, AR bis Nullstellung
- PNF-Armpattern in 90° Flexionsstellung der SG (Rhythmic
stabilisation, unter Approximation und Rotationsbetonung mit
dezentem Wiederstand)
- Hausübungen: Bewegung EG+HG, Isometrie im SG in AR+IR,
Flexionsübung mit Stab
- Freigabe der Bewegung, Steigerung der Belastbarkeit
- Scapuapattern
- manuelle Mobilisation Caput humeri in Translation nach caudal und
dorsal
- manuelle Mobilisation Art. acromiocalviculare, HWS, CTÜ
- manuelle angular Mobilisation des Art. humeri unter Scapulafixation
in FLEX, ABD, sowie PIR dieser Bewegungsrichtungen und für AR
- PNF-Armpattern in 90° ABD und 90° FLEX (Stabilizing Reversal),
sowie in FLEX/ABD/AR (Dynamic reversal, Hold Relax, Combination
of Isotonics)
- Hausübungen: achsengerechte Bewegung des SG mit Theraband in
AR, IR, ABD bis 90°, Mobilisationsübungen mit Stab in FLEX und
ABD
67
ab 10. Woche
- Intensivierung der Maßnahmen und Steigerung der
Übungsintensitäten
-stabilisierende Techniken unter Belastung (Wandstütz,
Vierfüßlerstand)
- Übungen mit Propriomed aus verschiedenen AGST
EG-Ellenbogengelenk, FLEX-Flexion, AR-Außenrotation, IR-Innenrotation, EXT-Extension, ABDAbduktion, PNF-Propriozeptive Neuromuskuläre Fazilitation, HWS-Halswirbelsäule, CTÜcervicothorakaler Übergang, HG-Handgelenk, SG-Schultergelenk, PIR-postisometrische Relaxation,
AGST-Ausgangsstellungen
68
Anhang 2: Patientenaufklärungsbogen und Einwilligungserklärung
69
70
71
Anhang 3: Disabilities of Arm, Shoulder and Hand (DASH-D)
72
73
Quelle: Work & Health Institute, DASH, 2002.
74
Anhang 4: Constant and Murley Score
75
76
77
78
Quelle: Kupsch, Kessler, Imhoff, Constant und Murley Score, o. J.
79
Anhang 5: Studienergebnisse des physiotherapeutischen Interventionsschemata der Jenaer Praxis
Gruppe A
(n = 4)
Gruppe B
(n = 8)
Gruppe C
(n = 6)
Gruppe D
(n = 8)
23
10
2
4
(8 - 34)
(0 - 32)
(-2 – 48*)
(-14 - 16)
25
9
5
3
(4 - 66)
(2 – 40*)
(-2 – 30*)
(-4 - 12)
42
24
3
2
(-2 - 70)
(5 - 48)
(-8 - 32)
(-4 - 52)
18
12
4
4
(-10 - 48)
(-4 - 28)
(-10 - 26)
(-4 - 30)
18
0
2
6
(6 - 24)
(-4 – 32*)
(0- 24*)
(-2 - 14)
Bewegung (in Grad)
Elevation
Abduktion
Außenrotation in
Abduktion
Außenrotation in
Adduktion
Innenrotation in
Abduktion
Kraft (in Newton)
Flexion
Abduktion
Außenrotation
Innenrotation
72, 31
31,45
21, 26
4,04
(31,53 - 224,09)
(-21,96 - 82,48)
(0,71* - 39,58*)
(-19,72 - 56,56)
66,41
6,42
-6,23
16,50
(31,81 - 209,95)
(-35,27 - 54,43)
(-12,82 - 18,83)
(-56,92 - 46,00)
30,62
24,31
13,80
16,31
(12,09 - 85,39)
(-17,10* - 78,62*)
(-46,39* - 23,66)
(-23,93 - 69,27)
39,17
3,71
13,99
24,77
(13,27 - 167,11)
(-37,19 - 82,93)
(-37,78* - 26,78)
(5,40 - 93,44*)
57
63,5
67
71,5
(38 - 70)
(57 - 73)
(45 - 75)
(68 - 75)
58
72
73,5
82
(42 - 74)
(61 - 90)
(51 - 95)
(78 -94)
13,5
8,5
6,5
1
(-4 - 50)
(-7* - 23*)
(-12 -19)
(-11 - 12)
28,33
15,83
14,16
6,67
Constant Score
75 Punkte
100 Punkte
altersnormiert
DASH-D
(3,33 - 41,66)
(0 - 35,83)
(0 - 50,83*)
(0 - 39,61)
Die Medianwerte sind fett geschrieben dargestellt. In den Klammern sind jeweils erst der minimale und
dann der maximale Stichprobenwert dargestellt.
*Ausreißer
80
Anhang 6: Vergleich der Studienergebnisse von Klinberg et al. mit der Jenaer
Praxis
Studie Jena
traditionell
progressiv
Elevation
nach 3-4 Monaten
Minimum
Median
Maximum
146
152
160
nach 6-12 Monaten
Minimum
Median
Maximum
Abduktion
148
162
180
nach 3-4 Monaten
Minimum
Median
Maximum
104
136
156
nach 6-12 Monaten
Minimum
Median
Maximum
Außenrotation in Add
122
151
178
nach 3-4 Monaten
Minimum
Median
Maximum
20
46
66
nach 6-12 Monaten
Minimum
Median
Maximum
Außenrotation in Abd
22
59
78
nach 3-4 Monaten
Minimum
Median
Maximum
28
40
70
nach 6-12 Monaten
Minimum
Median
Maximum
Innenrotation in Abd
48
64
86
nach 3-4 Monaten
Minimum
Median
Maximum
44
59
70
nach 6-12 Monaten
Minimum
Median
Maximum
38
62
84
nach 6 Monaten
60
140
165
nach 12 Monaten
110
150
175
nach 6 Monaten
50
170
180
nach 12 Monaten
100
175
180
nach 6 Monaten
20
30
60
nach 12 Monaten
20
45
60
nach 6 Monaten
40
70
100
nach 12 Monaten
40
90
100
nach 6 Monaten
30
40
55
nach 12 Monaten
40
45
70
110
140
165
135
150
165
130
163
175
140
170
180
30
43
60
30
40
55
25
65
100
15
70
90
25
48
75
35
50
70
81
Studie Jena
traditionell
progressiv
Constant Score 75 Punkte
nach 3-4 Monaten
nach 6 Monaten
Minimum
38
21
43
57
67
51
Median
Maximum
70
74
70
nach 6-12 Monaten
nach 12 Monaten
Minimum
57
45
57
63,5
71
69
Median
Maximum
73
75
75
Constant Score 100 Punkte
nach 3-4 Monaten
nach 6 Monaten
Minimum
42
21
50
58
76
60
Median
Maximum
74
86
84
nach 6-12 Monaten
nach 12 Monaten
Minimum
61
48
67
72
78
80
Median
Maximum
90
93
97
Quelle: Eigene Darstellung mit Werten aus: Klintberg et al., Physiotherapy treatment rotator cuff repair,
2009, S. 630.
82
14.
Darstellungsverzeichnis
Abbildung 1: Phasen der Abduktion........................................................................ 12
Abbildung 2: Stabilisierung und Rezentrierung im Glenohumeralgelenk ................. 13
Abbildung 3: Zusammenspiel der Kräfte des M. deltoideus .................................... 16
Abbildung 4: Spannungs-Dehnungskurve der Sehne ............................................. 19
Abbildung 5: Messpositionen für die Ermittlung der Bewegungsgrade.................... 40
Abbildung 6: Bewegungsdifferenz der Abduktion.................................................... 44
Abbildung 7: Kraftdifferenz in Außenrotation .......................................................... 45
Abbildung 8: Altersnormierter Constant Score ........................................................ 46
Abbildung 9: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (3.-6.Monat) ... 56
Abbildung 10: Bewegungsmessergebnisse Jena und Klintberg et al. (6.-12.Monat)56
Tabelle 1: Gruppenmerkmale ................................................................................. 43
Tabelle 2: Studienergebnisse des Jenaer Interventionsplanes ............................... 43
83
15.
Literatur- und Quellenverzeichnis
Abboud, Joseph; Soslowsky, Louis (Anterior glenohumeral Instability, 2002):
Interplay of the Static and Dynamic Restraints in Glenohumeral
Instability, in: Clinical Orthopaedics and related Research Jg. 400,
2002, S. 48-57.
Ainsworth, Roberta (Physiotherapy rehabilitation irreparable rotator cuff tear, 2006):
Physiotherapy rehabilitation in patients with massive, irreparable
rotator cuff tears, in: Musculoskeletal Care, Jg. 4, Nr. 3, 2006, S.
140–151.
Andrews, Williams; Thomas, Michael; Bohannon, Richard (Isometric Muscle Force
Measurements, 1996):
Normative Values for Isometric Muscle Force Measurements
Obtained With Hand-held Dynamometers, in: Physical Therapy, Jg.
76, Nr. 3, 1996, S. 248–259.
Baring, Toby; Emery, Roger; Reilly, Peter (Management of rotator cuff disease,
2007):
Management of rotator cuff disease: specific treatment for specific
disorders. In: Best Practice and Research Clinical Rheumatology, Jg.
21, Nr. 2, 2007, S. 279–294.
Baydar, Meltem et al. (Conservativ treatment after rotator cuff tears, 2009):
The efficiacy of conservativ treatment in patients with full-thickness
rotator cuff tears, in: Rheumatology International, Jg. 29, Nr. 6, 2009,
S. 623–628.
Bennell, Kim et al. (physiotherapy program for chronic rotator cuff pathology, 2007):
Efficacy and cost-effectiveness of a physiotherapy program for
chronic rotator cuff pathology: A protocol for a randomiesed, doubleblind,
placebo-controlled
trial,
31.
Aug.
.2007,
http://www.biomedcentral.com/content/pdf/1471-2474-8-86.pdf,
25.
Juli 2010, 22:41.
Boehm, Dirk et al. (Fragebogen zur Selbstevaluation basierend auf dem ConstantMurely-Score, 2004):
Entwicklung eines Fragebogens basierend auf dem Constant-MurelyScore zur Selbstevaluation der Schulterfunktion durch den Patienten,
in: Der Unfallchirurg, Jg. 107, Nr. 5, 2004, S. 397–402.
84
Bruzek, Roland; Rippstein, Jules (Physio-Test Ortho, 2006):
Physio-Test Ortho Gelenkmessung und Dokumentation für
Physiotherapeuten und Mediziner, Version 1.5, Desimed GmbH &
Co. KG, CD-ROM, Badenweiler 2006.
Buchanan, Cindy; Marsh, Richard (Effects of exercise on tendons, 2002):
Effects of exercise on the biomechanical, biochemical and structural
properties of tendons, in: Comparative Biochemistry and Physiology
Part A: Molecular & Integrative Physiology, Jg. 133, Nr. 4, 2002, S.
1101–1107.
Buck, Math; Beckers, Dominiek; Adler, Susan (PNF, 2001):
PNF in der Praxis, 4. Aufl., Springer, Berlin, Heidelberg 2001.
Charousset, Christophe et al. (Full-Thickness Rotator Cuff Tear, 2010):
Arthroscopic Repair of Full-Thickness Rotator Cuff Tear: Is There
Tendon Healing in Patients Aged 65 Years or Older?, in: The Journal
of Arthroscopic and Related Surgery, Jg. 26, Nr. 3, 2010, S. 302–310.
Clarke, Michael et al. (Normal shoulder outcome, 2009):
Normal shoulder outcome score values in the young, active adult, in:
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 18, Nr. 3, 2009, S. 424428.
Constant, Christopher et al. (Review of Constant Score, 2008):
A review of Constant score: Modifications and guidlines for its use, in:
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 17, Nr. 2, 2008, S. 355–
361.
Dutton, Mark (Orthopaedic, 2007):
Orthopaedic Examination, Evaluation and Intervention, 2. Aufl.,
Mcgraw-Hill, Pittsburgh, Pennsylvania 2007.
Egmond, Dick; Schuitmaker, Ruid (Manuelle Therapie Schulterregion, 2006):
De schouderregio, 9. Aug. 2009, http://www2.bsl.nl/secties/
extremiteiten/pdf/proefhoofdstuk.pdf, 25. Juli 2010, 22:44.
85
Ellenbecker, Todd; Elmore, Eric; Bailie, David (Shoulder ROM and rotational
Strenght following Rotator Cuff Repair, 2006):
Descriptive Report of Shoulder Range of Motion and Rotational
Strength 6 and 12 Weeks following Rotator Cuff Repair Using a MiniOpen Deltoid Splitting Technique, in: Journal of Orthopaedic and
Sports Physical Therapy, Jg. 36, Nr. 5, 2006, S. 326–335.
Essendrop, Morten; Schibye, Bente; Hansen, Klaus (Reliability of isometric muscle
strength, 2001):
Reliability of isometric muscle strength tests for the trunk, hands and
shoulders, in: International Journal of Industrial Ergonomics, Jg. 28,
Nr. 6, 2001, S. 379–387.
Favard, Luc; Bacle, Guillaume; Berhouet, Julien (Rotator cuff repair, 2007):
Rotator cuff repair, in: Joint Bone Spine, Jg. 74, Nr. 6, 2007, S. 551–
557.
Fealy, Stephen et al. (Vascular and anatomical Response after Rotator Cuff Repair,
2006):
Patterns of Vascular and Anatomical Response After Rotator Cuff
Repair, in: The American Journal of Sports Medicine, Jg. 34, Nr. 1,
2006, S. 120–127.
Galatz, Leesa et al. (Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon, 2006):
Characteristics of the Rat Supraspinatus Tendon during Tendon-toBone Healing after Acute Injury, in: Journal of Orthopaedic Research,
Jg. 24, Nr. 3, 2006, S. 541–550.
Gamradt, Seth et al. (Vascularity of the supraspinatus tendon, 2010):
Vascularity of the supraspinatus tendon three months after repair:
Characterization using contrast-enhanced ultrasound, in: Journal of
Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 19, Nr. 3, 2010, S. 73–80.
Godbout, Charles; Ang, Oliver; Frenette, Jérôme (Early voluntary exercise in a rat
model of Achilles tendon injury, 2006)
Early voluntary exercise does not promote healing in a rat model of
Achilles tendon injury, in: Journal of Applied Physiology, Jg. 101, Nr.
6, 2006, S. 1720-1726.
86
Goepel,
Sven
(Entwicklung,
Kraftmessverfahrens, 2002):
Überprüfung
und
Normierung
eines
Entwicklung,
Überprüfung
und
Normierung
eines
Kraftmessverfahrens, Ein Beitrag zur Diagnose des Status und der
Entwicklung der isometrischen Maximalkraft bei 50- bis 75-jährigen
Frauen und Männern, Jan. 2002, http://deposit.ddb.de/cgibin/dokserv?idn=966503937&dok_var=d1&dok_ext=pdf&filename=96
6503937.pdf, 29. Juli 2010, 8:14.
Gohlke, Frank; Hedtmann, Achim (Schulter, 2002):
Orthopädie und Orthopädische Chirugie Schulter, Georg Thieme,
Stuttgart, New York 2002.
Green, Sally et al. (Measurement of Shoulder ROM Inclinometer, 1998):
A Standardized Protocol for Measurement of Range of Movement of
the Shoulder Using the Plurimeter-V Inclinometer and Assessment of
its Intrarater and Interrater Reliability, in: Arthritis Care and Research,
Jg. 11, Nr. 1, 1998, S. 43-52.
Hayes, Kimberley et al. (Efficacy of physiotherapy, 2004):
A randomised clinical trial evaluating the efficacy of physiotherapy
after rotator cuff repair, in: Australian Journal of Physiotherapy, Jg.
50, Nr. 3, 2004, S. 77–83.
Hill, Adam, Bull, Anthony, Wallace, Andrew (Description of glenohumeral motion,
2008):
Qualitative and quantitative description of glenohumeral motion, in:
Gait & Posture, Jg. 27, Nr. 2, 2008, 177-188.
Hochschild, Jutta (Funktionelle Anatomie, 2002).
Strukturen und Funktionen begreifen 1 Grundlagen zur Wirbelsäule,
HWS und Schädel, BWS und Brustkorb, Obere Extremität, 2. Aufl.,
Georg Thieme, Stuttgart 2002.
Hughes, Richard et al. (Isometric Shoulder Strength, 1999):
Age-Related Changes in Normal Isometric Shoulder Strength, in: The
American Journal of Sports Medicine, Jg. 27, Nr. 5, 1999, S. 651–
657.
87
Jester, Andrea et al. (DASH, 2005):
Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) Questionniare:
Determining functional activity profiles in patients with upper extremity
disorders, in: Journal of Hand Surgery, Jg. 30, Nr. 1, 2005, S. 23-28.
Jester, Andrea; Harth, A.; German, G. (DASH-Erfahrungen, 2008):
Disability of Arm, Shoulder and Hand-Fragebogen. Bisherige
Erfahrungen, in: Journal für Trauma und Berufskrankheit, Jg. 10, Nr.
3, 2008, S. 381-183.
Kannus, Pekka et al. (Effects on tendon, 1997):
Effects of training, immobilization and remobilization on tendons, in:
Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, Jg. 7, Nr. 2,
1997, S. 67–71.
Kapandji, Ibrahim A. (Fuktionelle Anatomie, 2006):
Funktionelle Anatomie der Gelenke - Schematisierte und
kommentierte Zeichnungen zur menschlichen Biomechanik, 4. Aufl.,
Georg Thieme, Stuttgart 2006.
Kim, Mike et al. (Shoulder Strength, 2009):
Shoulder Strength in Asymptomatic Individuals with intact Compare
with Torn Rotator Cuffs, in: Journal of Bone and Joint Surgery, Jg. 91,
Nr. 2, 2009, S. 289–296.
Klintberg Hultenheim, Ingrid et al. (Physiotherapy Treatment after subacromial
decompression, 2008):
Early activation or a more protective regime after arthroscopic
subacromial decompression a description of clinical changes with two
different physiotherapy treatment protocols a prospective,
randomized pilot study with a two-year follow-up, in: Clinical
Rehabilitation,Jg. 22, Nr. 10-11, 2008, S. 951-965.
Klintberg Hultenheim, Ingrid et al. (Physiotherapy treatment rotator cuff repair,
2009):
Early loading in physiotherapy treatment after full-thickness rotator
cuff repair: a prospective pilot-study with a two-year follow-up, in:
Clinical Rehabilitation, Jg. 23, Nr. 7, 2009, S. 622–638.
Koo, Samuel; Burkhardt, Stephen (Rehabilitation Rotator Cuff Repair, 2010):
Rehabilitation Following Arthroscopic Rotator Cuff Repair, in: Clinics
in sports medicine, Jg. 29, Nr. 2, 2010, S. 203–211.
88
Koob, Thomas (Biomimetic approaches to tendon repair, 2002):
Biomimetic approaches to tendon repair, in: Comparative
Biochemistry and Physiology Part A: Molecular & Integrative
Physiology, Jg. 133, Nr. 4, 2002, S. 1171–1192.
Kovacevic, David; Rodeo, Scott (Biological Augmentation Tendon Repair, 2008):
Biological Augmentation of Rotator Cuff Tendon Repair, in: Clinical
Orthopaedics and Relates Research, Jg. 466, Nr. 3, 2008, S. 622–
633.
Kronberg, Margareta; Wahlström, P.; Broström, L-Ä. (Shoulder function after rotator
cuff repair, 1997):
Shoulder function after surgical repair of rotator cuff tears, in: Journal
of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 6, Nr. 2, 1997, S. 125–130.
Kubo, Keitaro et al. (Effects of different duration contractions of human tendon in
vivo, 2009):
Effects of different duration contractions on elasticity, blood volume,
and oxygen saturation of human tendon in vivo, in: European Journal
of Applied Physiology, Jg. 106, Nr. 3, 2009, S. 445–455.
Kuhlmann, Jeffrey et al. (Isokinetic and isometric measurement of strength, 1992):
Isokinetic and isometric measurement of strength of external rotation
and abduction of the shoulder, in: Journal of Bone and Joint Surgery,
Jg. 74, Nr. 9, 1992, S. 1320–1333.
Kuhn, John (Exercise rotator cuff impingement, 2009):
Exercise in the treatment of rotator cuff impingement: A systematic
review and a synthesized evidence-based rehabilitation protocol, in:
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 18, Nr.1, 2009, S. 138–
160.
Kupsch, Andreas; Kessler, M.; Imhoff, Andreas (Constant und Murley Score, o. J.):
Patientenfragebogen: Schulter-Funktions-Beurteilung modifiziert nach
Constant & Murley, o. J., http://www.schulterfragebogen.de/
Patientenfragebogen%20CONSTANT.pdf, 26. Juli 2010, 22:18.
Lichtenberg, Sven et al. (Sehnenheilung nach Supraspinatussehnennaht, 2006):
Der
Einfluss
der
Sehnenheilung
nach
arthroskopischer
Supraspinatussehnennaht auf das klinische Ergebnis, in: Obere
Extremität, Jg. 1, Nr. 2, 2006, S. 50–57.
89
Löhr, Jochen; Uhthoff, Hans (Epidemiologie und Pathophysiologie, 2007):
Epidemiologie und Pathophysiologie der Rotatorenmanschettenrupturen, in: Der Orthopäde, Jg. 36, Nr. 9, 2007, S. 788–795.
Lugo, Roberto, Kung, Peter, Ma, Benjamin (Shoulder biomechanics, 2008):
Shoulder biomechanics, in: European Journal of Radiology, Jg. 68,
Nr. 1, 2008, S. 16-24.
Lüllmann-Rauch, Renate (Histologie, 2006):
Taschenlehrbuch Histologie, 2. Aufl., Thieme, Stuttgart, New York
2006.
McFarland, Edward (Examination of the Shoulder, 2005):
Examination of the Shoulder: The Complete Guide, Thieme Medical
Publishers, New York 2005.
Michael, Joern et al. (Behandlung mittels motorisierter Bewegungsschiene nach
RMR, 2005):
Effektivität der postoperativen Behandlung mittels motorisierter
Bewegungsschiene (CPM) bei Patienten mit Ruptur der
Rotatorenmanschette, in: Zeitschrift für Orthopädie und Ihre
Grenzgebiete, Jg. 143, Nr. 4, 2005, S. 438–445.
Millett, Peter et al. (Rehabilitation of the Rotator Cuff, 2006):
Rehabilitation of the Rotator Cuff: An Evaluation-Based Approach, in:
Journal of American Academy of Orthopaedic Surgeons, Jg. 14, Nr.
11, 2006, S. 603-607.
Nho, Shane et al. (Biomechanical and Biologic Augmentation, 2010):
Biomechanical and Biologic Augmentation for the Treatment of
Massive Rotator Cuff Tears. In: The American Journal of Sports
Medicine, Jg. 38, Nr. 3, 2010, S. 619–629.
Schünke, Michael (Funktionelle Anatomie, 2000):
Funktionelle Anatomie - Topographie und Funktion
Bewegungssystems, Georg Thieme Stuttgart, New York 2000.
des
90
Skutek, Michael et al. (Outcome analysis following open rotator cuff repair, 2000):
Outcome analysis following open rotator cuff repair. Early
effectiveness validated using four different shoulder assessment
scales, in: Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery, Jg. 120, Nr.
7-8, 2000, S. 432-436.
Tavakkolizadeh, Ali et al. (Gender-specific Constant score, 2009):
Gender-specific Constant score correction for age, in: Knee Surg
Sports Traumatol Arthrosc, Jg. 17, Nr. 5, 2009, S. 529–533.
Vermeulen, Henricus et al. (Comparison of two portable dynamometers, 2005):
A comparison of two portable dynamometers in the assessment of
shoulder and elbow strength, in: Physiotherapy, Jg. 91, Nr. 2, 2005,
S. 101–112.
Wang, James (Mechanobiology of tendon, 2006):
Mechanobiology of tendon, in: Journal of Biomechanics, Jg. 39, Nr. 9,
2006, S. 1563–1582.
Warner, Jon et al. (Anterosuperior rotator cuff tears, 2001):
Diagnosis and treatment of anterosuperior rotator cuff tears, in:
Journal of Shoulder and Elbow Surgery, Jg. 10, Nr. 1, 2001, S. 37–
46.
Westphal,
Thomas;
Piatek,
S.;
Veränderungssensitivität DASH-D, 2007):
Winckler,
S.
(Reliabilität
und
Reliabilität und Veränderungssensitivität der deutschen Version des
Fragebogens Arm, Schulter und Hand (DASH), in: Der Unfallchirurg,
Jg. 110, Nr. 6, 2007, S. 548-552.
Work & Health Institute (Hrsg.) (DASH, 2002):
Disabilities
of
the
Arm,
Shoulder
and
Hand,
2002,
http://www.dash.iwh.on.ca/assets/images/pdfs/DASH_German.pdf,
26. Juli 2010, 22:29.
Yadav, Hemang et al. (Rotator cuff tears, 2009):
Rotator cuff tears: pathology and repair, in: Knee Surgery, Sports
Traumatology, Arthroscopy, Jg. 17, Nr. 4, 2009, S. 409–421.
Ehrenwörtliche Erklärung
Hiermit versichere ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne
Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Alle Stellen,
die wörtlich oder sinngemäß aus veröffentlichten und nicht veröffentlichten Schriften
entnommen sind, sind als solche kenntlich gemacht. Die Arbeit hat in gleicher der
ähnlicher Form noch keiner anderen Prüfungsbehörde vorgelegen.
__________________
_____________________________________
Ort, Datum
Sabine Krüger

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