Deutsche Einzel- Kart- Meisterschaft 2016 | DEKM

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Deutsche Einzel- Kart- Meisterschaft 2016 | DEKM
Deutsche Einzel- Kart- Meisterschaft 2016 | DEKM
Anmeldung / Nennung für den 17. September 2016 !
Bitte komplett ausfüllen, mit einem √ versehen und unterschreiben, danke!
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Junioren bis 17 Jahre / 75 kg
Frauen 75 kg
Senioren 85 kg
Master 95 kg
Name:_______________________ Vorname:_______________________
Geburtsdatum/ Ort:__________________
Geschlecht:_________________________
Nationalität:_________________________
Adresse:____________________________
Postleitzahl:__________________________
Ort:_________________________________
E-Mail:_______________________________
Tele:_________________________________
Mobile:________________________________
o Ich habe den Haftungsausschuss gelesen, verstanden und akzeptiert.
o Die Veranstaltung findet statt in: DAYTONA Kartbahn
ALTE BOTTROPER STRASSE 100 D- 45356 ESSEN / GERMANY
TEL: (+49) 0201 661 553 | FAX: (+49) 0201 61 99 02
o Ich versichere hiermit, die Richtigkeit der auf der Anmeldung/Nennung
gemachten Angaben.
o Mir ist bekannt, dass diese Nennung nur bei gleichzeitiger Entrichtung der
Anzahlung wirksam wird. Hiermit erkenne ich durch meine Unterschrift das
Reglement und den Haftungsausschuss der Meisterschaft an.
Datum/Ort:__________________ Unterschrift:__________________________
Bitte Zusenden, Faxen oder Scannen und via eMail an: [email protected]
Facebook: WIKV
Zahlung an: Daytona Kartbahn - Essen
Bank: Sparkasse Dinslaken
IBAN: DE 18 3525 1000 0000 1018 65
BIC/SWIFT-Code: WELADEDIDIN -> Kennwort: DEKM 2016
WORLD INDOOR KART FEDERATION e.V.
Amthausgasse 3 CH-3011 BERN / SWITZERLAND
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(wikv©Stand-03.2016)