Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino

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Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino
Diagnóstico da Fibromialgia
associada à Síndrome
do Intestino Irritável (SII)
Eduardo S. Paiva
1
Gabarito
O diagnóstico pode ser difícil, mas o tratamento, nem tanto.
(1-13)
Lonium (brometo de otilônio) é o antiespasmódico e analgésico eficaz
(1-3,5)
no tratamento dos Transtornos Gastrointestinais, tal como na S.I.I.
• Responsividade elevada, mesmo entre pacientes resistentes a outras terapias(1-13)
• Rápida melhora sintomática(2,3,5-9)
• Pode ser prescrito como monoterapia ou em associação(2,3,5)
Excelente relação custo/benefício(1-14)
Posologia:
• A dose para adultos varia de 1 a 3 comprimidos
(40 mg a 120 mg) por dia, conforme recomendação médica.
Referências Bibliográficas: 1) Valenzuela J, et al. Un consenso latinoamericano sobre el síndrome del intestino irritable Gastroenterol Hepatol 2004 27(5) p. 325-43. 2) Evangelista S Otilonium Bromide: a selective spasmolytic for the gastrointestinal tract The Journal
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LONIUM brometo de otilônio • FORMA FARMACÊUTICA, VIA DE ADMINISTRAÇÃO E APRESENTAÇÃO: Uso oral. Comprimidos revestidos de 40 mg. Caixa com 10 e 30 comprimidos. USO ADULTO • INDICAÇÕES DO MEDICAMENTO: LONIUM, cujo princípio ativo é o brometo de otilônio, é um antiespasmódico indicado para o tratamento sintomático da dor, do desconforto, da distensão e de outros transtornos funcionais do trato gastrointestinal, tal como na Síndrome do Intestino Irritável. Também está indicado no preparo prévio a exames por imagem do trato gastrointestinal distal. • CONTRA-INDICAÇÕES: Nos casos de
hipersensibilidade ao brometo de otilônio ou aos componentes da formulação do produto. • PRECAUÇÕES E ADVERTÊNCIAS: O brometo de otilônio deve ser utilizado com precaução em pacientes com glaucoma, hipertrofia prostática benigna e estenose pilórica. Gravidez: Dados apresentados mostraram que o
brometo de otilônio não causou anormalidades teratogênicas ou mutações nos fetos de ratos e coelhos. Entretanto, não há estudos adequados e bem controlados sobre a segurança do uso do brometo de otilônio em mulheres grávidas. Como os estudos em animais nem sempre reproduzem a resposta em humanos,
não se recomenda a administração de LONIUM (brometo de otilônio) durante a gravidez, exceto sob supervisão médica. Lactação: O uso durante a amamentação deve ser limitado, porém, se necessário, deve ser realizado sob acompanhamento médico. Geriatria: As doses e cuidados para pacientes idosos são
as mesmas recomendadas para os adultos, devendo ter o acompanhamento médico. • INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Até o momento, não foram identificados relatos de interações medicamentosas com o brometo de otilônio. • REAÇÕES ADVERSAS: O brometo de otilônio apresenta um perfil favorável com
relação aos efeitos adversos, além de não apresentar efeitos semelhantes aos da atropina. Entretanto alguns efeitos adversos resultantes da administração de doses altas de brometo de otilônio foram relatados, de modo raro a ocasional: Sistema Cardiovascular: palpitação. Sistema Nervoso: dor de cabeça e tontura. Sistema Gastrointestinal: desconforto abdominal, náusea e vômitos. Sistema Genitourinário: retenção urinária. Efeitos Oculares: aumento do diâmetro das pupilas sem interferir com a visão. • POSOLOGIA: O produto LONIUM (brometo de otilônio) é apresentado na forma de comprimidos
revestidos de 40 mg. O produto é de uso oral. Adultos: A posologia recomendada do brometo de otilônio é de um a três comprimidos (40 a 120 mg) por dia, conforme recomendação médica. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. Reg. MS nº 1.0118.0593
A PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.
Material destinado exclusivamente à Classe Médica.
MAI/06
Apresentações:
• Caixas com 10 comprimidos revestidos de 40 mg de brometo de otilônio.
• Caixas com 30 comprimidos revestidos de 40 mg de brometo de otilônio.
Diagnóstico da Fibromialgia
associada à Síndrome
do Intestino Irritável (SII)
Eduardo S. Paiva
Reumatologista, Chefe do Ambulatório de Fibromialgia do Hospital
das Clínicas da Universidade Federal do Paraná (HC-UFPR)
Ex-Felllow, Oregon Health Sciences University
Muitas vezes, ao se deparar com pacientes com Síndrome
do Intestino Irritável (SII), o médico constata a existência de
diversas queixas não relacionadas ao aparelho digestório,
como Dores Difusas, Alterações do Sono, Fadiga e intolerância a atividades físicas. Nessas situações, o diagnóstico
da Síndrome da Fibromialgia pode ser feito, e muitas das
condutas que serão tomadas devem considerar a coexistência dos dois problemas. O diagnóstico da Fibromialgia não
necessariamente é de exceção, e quanto melhor o profissional conhecer as diversas facetas clínicas desse problema,
mais facilmente ele será identificado.
O que é a Fibromialgia?
A Fibromialgia pode ser mais bem definida como uma
Síndrome Dolorosa Crônica, na qual a dor se manifesta de
maneira generalizada no aparelho músculo-esquelético. A
paciente típica seria a mulher de meia-idade, que diz: “Eu
tenho dor no corpo inteiro”. Geralmente, essa paciente
aparenta cansaço, mas está com o estado geral de saúde
preservado. Não há evidência de inflamação articular ou
fraqueza muscular objetiva.
Por muito tempo, acreditou-se que a Fibromialgia fosse
uma doença de cunho psicossomático, na qual a dor seria
a manifestação externa de um conflito psicológico interior.
Porém, após a definição dos critérios diagnósticos da Fibromialgia, a pesquisa clínica e laboratorial em torno dessa
condição avançou sobremaneira, e hoje a Fibromialgia é
muito mais bem entendida quanto à sua fisiopatologia. As
evidências apontam que o paciente com Fibromialgia está
realmente sentindo a dor que ele relata.
Entende-se a Fibromialgia como um estado de Dor Crônica, causado principalmente pela sensibilização do sistema nervoso central à dor. Como veremos a seguir, esse
processo é muito similar ao que ocorre na SII, em que o
paciente desenvolve sensibilidade aumentada aos estímulos viscerais. Na Fibromialgia, trabalhos bem conduzidos mostram que, em vários pontos da “via dolorosa”,
existe amplificação do estímulo nociceptivo (doloroso)
que vem do sistema músculo-esquelético. Alguns deles
são citados a seguir:
• existe uma concentração aumentada de substância P no
líquido cefalorraquidiano de pacientes com Fibromialgia
em comparação a controles normais. Esse elemento é
um neuropeptídeo relacionado à maior sensibilização do
corno posterior da medula e à disseminação do estímulo
nociceptivo em vários segmentos medulares;
• estímulos nociceptivos em pacientes com Fibromialgia
(por exemplo, pressão local) causam desconforto mesmo
quando aplicados com nível muito menor de intensidade
em comparação a pacientes-controle, o que evidencia
um baixo “limiar” doloroso;
• analisando imagens cerebrais funcionais (SPECT) de pacientes que receberam esses estímulos, percebe-se que
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Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino Irritável
indivíduos com Fibromialgia apresentam de maneira rotineira maior ativação das áreas relacionadas à percepção
e ao desprazer à dor.
Muitas são as causas dessa maior sensibilidade à dor.
A dor localizada, crônica e mal tratada é um dos geradores mais comuns de dor generalizada, mas existem outros, como traumas físicos e psíquicos. Habitualmente, o
paciente apresenta dificuldade de lembrar o que iniciou
o quadro, pois, quando a Fibromialgia está totalmente
manifesta, além da queixa dolorosa ser difusa, outras
manifestações clínicas, como alteração do sono, fadiga e
depressão, já estão presentes, agravando o quadro. Isso
envolve o paciente de tal maneira que fica difícil apontar
o início de cada queixa.
Quem desenvolve Fibromialgia?
A Fibromialgia é uma condição comum, presente em quase
15% dos pacientes de um ambulatório geral de reumatologia e em cerca de 5% dos pacientes de clínica médica geral.
Mais mulheres que homens são afetadas, numa proporção
que varia segundo a fonte consultada (de 3:1 a 6:1). O maior
estudo de prevalência mostra que a Fibromialgia pode estar
presente em até 3% das mulheres e em 0,5% dos homens.
A idade média situa-se na quarta década, embora alguns
estudos mostrem que a prevalência pode aumentar com o
tempo de vida.
Como fazer o diagnóstico da
Fibromialgia?
O diagnóstico da Fibromialgia é clínico, não havendo testes
laboratoriais específicos ou exames de imagem com alterações típicas. A anamnese é fundamental e deve abordar “sinais de alerta” que afastariam o diagnóstico de Fibromialgia
e induziriam uma investigação mais aprofundada.
O sintoma principal da Fibromialgia é a dor difusa, generalizada e crônica, envolvendo regiões axiais e periféricas do corpo. Em geral, os pacientes têm dificuldade em
localizá-la, muitas vezes apontando sítios periarticulares,
como músculos, ligamentos, bursas e tendões. A dor é
2
geralmente citada como de forte intensidade, com o uso
de itens descritivos bastante dramáticos (por exemplo,
“lancinante” e “insuportável”).
A dor pode estar associada à sensação subjetiva de edema
e parestesias. O paciente relata um inchaço, particularmente
em mãos e/ou antebraços, que não é observado pelo examinador nem relacionado a qualquer processo inflamatório.
As parestesias, sem distribuição que respeite os diversos
dermátomos, também é freqüente, em geral com piora em
razão de alterações do clima para o frio e estresse.
Freqüentemente, pacientes com Dor Localizada Crônica (como a Dor Miofascial) tendem a ser rotulados como
portadores de Fibromialgia. A dor generalizada é condição
indispensável para a definição de um caso como Fibromialgia, como será visto na análise dos critérios diagnósticos.
As perguntas a serem feitas e que afastam ou diminuem
a chance de o diagnóstico ser de Fibromialgia são: presença de rigidez articular matinal, profunda e prolongada;
emagrecimento ou sudorese noturna; derrame articular
objetivamente comprovado.
O exame físico dos pacientes com Síndrome da Fibromialgia fornece poucos achados. Os indivíduos apresentam bom
aspecto geral, sem evidência de doença sistêmica, sinais
inflamatórios ou atrofia muscular nem alterações neurológicas, com boa amplitude de movimentos e força muscular
preservada, apesar dos sintomas mencionados.
O achado clínico característico na Fibromialgia é a presença de sensibilidade dolorosa em determinados sítios
anatômicos em partes moles, denominados de tender
points. Eles não representam uma estrutura anatômica
definida, mas incluem musculatura, ligamentos ou áreas
de bursa. O padrão de distribuição dos tender points não
induz nenhuma significância na patogênese do problema,
mas basicamente indica áreas de hiperalgesia situadas
difusamente pelo corpo que, quando pressionadas com
uma força-padrão (4 kg/cm2), induzem resposta inadequada, dolorosa. Deve-se deixar claro que, em pacientes sem Fibromialgia, essas áreas podem ser dolorosas,
mas apenas quando pressionadas com força maior que
a padrão. Embora os pontos apresentem sensibilidade
aumentada, não há evidência de que os tecidos dolorosos sejam histológica ou funcionalmente anormais. De
acordo com os critérios atuais, devem ser pesquisados 9
pares de tender points (Figura 1).
Para a pesquisa da sensibilidade dolorosa desses
18 pontos, pode ser utilizado um algômetro (também
chamado de dolorímetro), e com ele ser exercida uma
pressão de até 4 kg/cm2 nesses locais preestabelecidos.
Porém, diversos estudos demonstraram que, com a digitopressão de um examinador experiente, não é necessário o emprego desse instrumento, e os resultados são
quase idênticos. De maneira prática, 4 kg/cm2 podem
ser obtidos pressionando a área a ser examinada com o
polegar até que o leito ungueal fique pálido pela metade.
Cada examinador pode sempre “calibrar” a sua pressão
digital com o dolorímetro até ficar habituado.
Critérios para a classificação da
Síndrome da Fibromialgia pelo
American College of Rheumatology
Baseados no conceito de dor generalizada e presença de
tender points, os critérios de classificação para a Síndrome
da Fibromialgia foram estabelecidos em 1990 (Quadro 1).
Como a maioria dos critérios do American College of Rheumatology (ACR), os critérios de classificação serviriam primariamente para a uniformização da definição de casos em
pesquisa clínica. Porém, a exemplo dos critérios para outras
condições, rapidamente se popularizou para o diagnóstico
de Fibromialgia no ambiente clínico.
Embora alvo de críticas recentes, tais critérios continuam
sendo utilizados em pesquisas. No paciente individual, vale
ressaltar que o diagnóstico pode ser feito com a presença
de menos de 11 tender points. Nestes casos, as alterações
não incluídas nos critérios (como sono não reparador e fadiga) são úteis para o apoio diagnóstico.
Além disso, outro ponto que pode ser explorado é o cansaço, queixa comum da maioria dos pacientes com Fibromialgia, envolvendo quase 81% deles. As alterações do sono
são tão freqüentes que é raro o paciente que não possua
alguma queixa nesse sentido. Cabe salientar que o distúrbio
mais comum é o sono não reparador. Muitas vezes, quando
perguntado como dorme, o paciente pode até relatar que o
sono é bom e prolongado. A pergunta-chave, no entanto,
consiste em: “Como se sente quando acorda?”. Habitualmente, as respostas são: “Pior do que quando fui dormir”,
”Parece que levei uma surra”, entre outras.
Exames laboratoriais
Como já relatado, não existem exames específicos para
o diagnóstico da Fibromialgia. Cada paciente requererá
uma lista de exames individuais, visando principalmente a outras condições clínicas a serem afastadas. Alguns
exames comumente solicitados são velocidade de hemossedimentação, proteína C reativa, TSH, cálcio, eletroforese
de proteínas e hemograma. Os “painéis reumatológicos”,
principalmente aqueles que envolvem pesquisa de autoanticorpos (como o FAN e o fator reumatóide), devem ser
evitados por sua baixa especificidade.
Figura 1. Pontos dolorosos (tender points) da Fibromialgia
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Diagnóstico da Fibromialgia associada à Síndrome do Intestino Irritável
Quadro 1. Critérios para a classificação da Fibromialgia (ACR, 1990)
Pela história: dor músculo-esquelética generalizada
Definição: nos últimos três meses, experiência de dor em quatro quadrantes, dividindo-se o corpo
em abaixo e acima da cintura e em lados direito e esquerdo. A dor deve também envolver uma
área axial, como as áreas da coluna cervical, da coluna torácica e da região lombar.
Pelo exame físico: dor induzida pela palpação dos tender points
Definição: a dor deve ser induzida em 11 dos 18 locais (pares) de tender points.
Subocciptal (na inserção do músculo subocciptal)
Cervical baixo (atrás do terço inferior do esternoclidomastoídeo, no ligamento intertransverso C5-C6)
Trapézio (ponto médio do bordo superior, numa parte firme do músculo)
Supra-espinhoso (acima da escápula, próximo à borda medial, na origem do músculo supra-espinhoso)
Segunda junção costocondral (lateral à junção, na origem do músculo grande peitoral)
Epicôndilo lateral (2 a 5 cm distal ao epicôndilo lateral)
Glúteo médio (na parte média do quadrante súpero-externo, na porção anterior do músculo glúteo médio)
Trocantérico (posterior à proeminência do grande trocanter)
Joelho (no coxim gorduroso, pouco acima da linha média do joelho)
Associação com a SII
Muitos dos sintomas dos pacientes com Fibromialgia
são marcadores da presença de outras Síndromes Clínicas, as quais muitas vezes indicam sensibilidade aumentada à dor em outros pontos do organismo. Entre
elas, destacam-se: cistite intersticial, dor pélvica crônica, cefaléia, disfunção da articulação temporomandibular, síndrome das pernas inquietas e, de maneira
muito freqüente, SII.
Vários estudos mostram ser esta uma das síndromes de
mais comum coexistência com a Fibromialgia, e a prevalência da SII varia entre 32% e 50% em pacientes com
Fibromialgia. Em um estudo recente aplicando os critérios
de Roma II, 81% dos pacientes com Fibromialgia apresentavam SII versus 24% dos pacientes-controle.
A SII é a afecção funcional mais comum do trato digestório e, como a Fibromialgia, ocorre mais comumente no sexo feminino. A queixa de dor é fundamental
para sua caracterização.
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Atualmente, os critérios de Roma II são utilizados para o
diagnóstico da SII. Os pacientes devem referir dor ou desconforto abdominal por pelo menos 12 semanas, não necessariamente consecutivas, nos últimos 12 meses e ao menos
duas das três características a seguir:
• alívio com as evacuações;
• início associado com alteração na forma das fezes
(em cíbalos, duras, moles ou aquosas);
• início associado com alteração na freqüência das evacuações (mais que três vezes ao dia ou menos que três
vezes na semana).
Queixas comuns, mas não essenciais, reforçam o diagnóstico e ajudam a definir os subgrupos da Síndrome:
esforço ou urgência ao evacuar e sensação de evacuação
incompleta em 1/4 das evacuações; plenitude ou distensão
abdominal em mais de 1/4 dos dias; passagem de muco em
1/4 das evacuações. Muitos pacientes também apresentam
sintomas extra-intestinais, bastante comuns na Fibromialgia, como urgência urinária, disfunção sexual, alterações do
sono, dor lombar, enxaqueca, ansiedade e depressão.
Apesar de ser a manifestação gastroenterológica mais comum na Fibromialgia (ocorrendo em 60% a 80% dos pacientes), é sempre importante afastar sinais de alarme que dirijam o diagnóstico para patologias orgânicas. Sintomas que
despertam o paciente do sono, obrigando-o a se levantar da
cama para evacuar, devem ser investigados mais minuciosamente, assim como quando há perda de peso ou anemia
sem restrição dietética, presença de sangue nas evacuações,
febre, diarréia persistente, constipação severa, início brusco
ou mudança de sintomatologia em pacientes com mais de 50
anos de idade ou com antecedentes familiares de Doença Inflamatória Intestinal, Neoplasias de Cólon e Doença Celíaca.
Afastados os sinais de alarme e preenchidos os critérios
diagnósticos, é de consenso que esses pacientes podem
e devem ser tratados como portadores da SII, sem que investigações invasivas sejam feitas. Exames complementares simples (como hemograma, marcadores de atividade
inflamatória, hormônios tireoidianos e pesquisa de ovos e
parasitas nas fezes) costumam ser solicitados para afastar
patologias que podem mimetizar a SII.
É importante salientar que a doença celíaca e a intolerância à lactose podem coexistir com a SII, e exames complementares para seus diagnósticos são preconizados como
rotina pela Sociedade Americana de Gastroenterologia, visto
que a solicitação de anticorpos antiendomísio e do teste de
tolerância à lactose pode ser incorporada à lista de exames
de rotina sem prejuízo ao paciente. Retossigmoidoscopia
e pesquisa de sangue oculto nas fezes podem ser solicitadas para pacientes com menos de 50 anos de idade, assim
como colonoscopia para aqueles com mais de 50 anos, tomando-se o cuidado de individualizar cada situação.
Leitura recomendada
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Rua Cunha Gago, 412, 2o andar, cj. 21, Pinheiros – 05421-001 – São Paulo, SP. Fone: 11 3039-5669 • www.segmentofarma.com.br • [email protected]
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Separata Miosan Gastro I cód. 30.978 MAI/06
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