Antrag auf Gewährung einer Beistandschaft

Kreisverwaltung Mayen-Koblenz
- Kreisjugendamt Bahnhofstr. 9
56068 Koblenz
Stadtverwaltung Andernach
- Jugendamt –
Läufstr. 11
56626 Andernach
Stadtverwaltung Mayen
- Jugendamt –
Rosengasse
56727 Mayen
Ich beantrage Beratung und Unterstützung in der Unterhaltssache für mein/e nachgenanntes/ten Kind/er
Ich beantrage die Einleitung einer Unterhaltsbeistandschaft für mein/e nachgenanntes/ten Kind/er gemäß
§ 1712 BGB.
Personalbogen
1.
Kind
1.1
Familienname, Vorname
1.2
Geboren am
1.3
Anschrift
1.4
Das Kind befindet sich in
evtl. Geburtsname
,
in
Schulausbildung
Berufsausbildung
Arbeitgeber
Netto-Verdienst
EUR
sonstiger beruflicher Tätigkeit
Arbeitgeber
Netto-Verdienst
EUR
2.
2.1
Haben Sie das alleinige Sorgerecht?
Nein
Ja (Gerichtl. Sorgerechtsregelung beifügen!)
Wurde eine gemeinsame Sorgeerklärung abgegeben?
Nein
Ja, Datum:
Elternteil in dessen Obhut sich das Kind befindet:
Familienname, Vornamen
geborene
2.2
Geboren am
2.3
Wohnort
seit
Straße
Tel.
2.4
Familienstand
in
ledig
geschieden seit
verwitwet
wieder verheiratet seit
getrennt lebend seit
2.5
Erlernter Beruf
2.6
Arbeitgeber
2.7
Einkommen netto
2.8
Krankenkasse
2.9
Kindergeld
tätig als
EUR
EUR
2.10 Weitere Kinder
Familiennamen, Vorname
Geburtstag
Anschrift
Arbeitsamt
3.
Unterhaltspflichtiger Elternteil
3.1
Familienname, Vornamen
3.2
Geboren am
3.3
Wohnung
3.4
Familienstand
in
3.5
Erlernter Beruf
3.6
Arbeitgeber
3.7
Krankenkasse
3.8
Einkommen
3.9
Haus- und Grundbesitz
ledig
verheiratet
verwitwet
geschieden
getrennt lebend
tätig als
EUR
3.10 Weitere Kinder
Ja
Lage
Nein
Familiennamen, Vorname
Nein
nicht bekannt
Geburtstag/Alter Anschrift
4.
Unterhaltsregelung
4.1
Unterhaltstitel (Urkunden, Urteile, Vergleiche)
4.2
Höhe des monatlichen Unterhaltsbetrages
EUR
ab
4.3
Unterhaltsrückstand
EUR
Zeitraum
5.
Haben Sie sich in der Vergangenheit um Unterhaltszahlungen des anderen Elternteils bemüht?
Ja
Nein
Falls ja, wann?
auf welche Weise
mit welchem Erfolg
Falls nein, warum nicht?
6.
War bzw. ist ein Rechtsanwalt mit der Angelegenheit betraut?
Name
Az.:
Anschrift
ggf. bisher entstandenen Schriftverkehr in der Unterhaltsangelegenheit beifügen!
7.
Sonstiges
7.1
Der Unterhalt soll vom Unterhaltspflichtigen weiterhin direkt an mich gezahlt werden.
7.2
Der beim Jugendamt eingehende Unterhalt soll auf das Konto Nr.
7.3
bei der Sparkasse/Bank
BLZ
lautend auf den Namen
überwiesen werden.
Wird Arbeitslosengeld II/Sozialhilfe/Unterhaltsvorschuss gewährt?
Von welcher Stelle?
Datum:
Aufgenommen durch
Anlage: Geburtsurkunde
(Unterschrift)
Ja
Nein