1X001-08 - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung BFU

Transcrição

Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Untersuchungsbericht
Identifikation
Art des Ereignisses:
Unfall
Datum:
19. März 2008
Ort:
Mannheim
Luftfahrzeug:
Flugzeug
Hersteller / Muster:
Dornier Luftfahrt GmbH / Do 328-100
Personenschaden:
fünf Personen leicht verletzt
Sachschaden:
Luftfahrzeug schwer beschädigt
Drittschaden:
geringer Flurschaden
Informationsquelle:
Untersuchung durch BFU
Aktenzeichen:
BFU 1X001-08
Untersuchungsbericht BFU 1X001-08
Die Untersuchung wurde in Übereinstimmung mit der Verordnung
996/2010 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 20. Oktober
2010 über die Untersuchung und Verhütung von Unfällen und Störungen
in der Zivilluftfahrt und dem Gesetz über die Untersuchung von Unfällen
und Störungen beim Betrieb ziviler Luftfahrzeuge (FlugunfallUntersuchungs-Gesetz - FlUUG) vom 26. August 1998, jeweils soweit zutreffend, durchgeführt. Danach ist das alleinige Ziel der Untersuchung die
Verhütung künftiger Unfälle und Störungen. Die Untersuchung dient nicht
der Feststellung des Verschuldens, der Haftung oder von Ansprüchen.
Herausgeber
Bundesstelle für
Flugunfalluntersuchung
Hermann-Blenk-Str. 16
38108 Braunschweig
Telefon
Telefax
0 531 35 48 - 0
0 531 35 48 - 246
Email:
Internet:
[email protected]
www.bfu-web.de
-2-
Inhalt
Seite
Identifikation .............................................................................................................. 1
Abkürzungen ............................................................................................................. 6
Kurzdarstellung ....................................................................................................... 12
1
Sachverhalt ............................................................................................. 14
1.1
Ereignisse und Flugverlauf ....................................................................... 14
1.2
Personenschaden .................................................................................... 25
1.3
Schaden am Luftfahrzeug ........................................................................ 25
1.4
Drittschaden ............................................................................................. 25
1.5
Angaben zu Personen.............................................................................. 26
1.5.1
Kapitän .................................................................................................... 26
1.5.2
Copilot ..................................................................................................... 33
1.5.3
Flugbegleiterin ......................................................................................... 37
1.6
Angaben zum Luftfahrzeug ...................................................................... 38
1.6.1
Muster, Herstellung und Instandhaltung .................................................. 38
1.6.2
Beladung und Kraftstoff ........................................................................... 38
1.6.3
Bedienung der Triebwerke und Propeller ................................................ 39
1.6.4
E/P Brake ................................................................................................ 40
1.7
Meteorologische Informationen ................................................................ 40
1.8
Navigationshilfen ...................................................................................... 41
1.8.1
Navigationshilfen für den LOC/DME-Anflug-27 ....................................... 41
1.8.2
Radarüberwachung des Anfluges auf Mannheim City ............................. 42
1.9
Funkverkehr ............................................................................................. 42
1.10
Angaben zum Flugplatz ........................................................................... 42
1.10.1
Allgemein ................................................................................................. 42
1.10.2
Genehmigungsverfahren ......................................................................... 43
1.10.3
Pistenmarkierungen ................................................................................. 44
1.11
Flugdatenaufzeichnung ............................................................................ 45
1.11.1
Cockpit Voice Recorder ........................................................................... 46
1.11.2
CVR-Umschrift ......................................................................................... 46
1.11.3
Flugdatenschreiber .................................................................................. 46
1.11.4
Synchronisation von CVR und FDR ........................................................ 47
1.11.5
Flugdatenauswertung: ............................................................................. 48
1.12
Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug ..................................... 48
1.13
1.14
Medizinische und pathologische Angaben ............................................... 49
Brand ....................................................................................................... 49
-3-
1.15
1.16
1.17
1.17.1
1.17.1.1
1.17.1.2
1.17.1.3
1.18.6
1.18.7
Überlebensaspekte.................................................................................. 49
Versuche und Forschungsergebnisse ..................................................... 51
Organisationen und deren Verfahren ...................................................... 51
Luftfahrtunternehmen .............................................................................. 51
Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement ............................... 51
Anzeige einer erhöhten Bremsentemperatur .......................................... 51
Spezielle Festlegungen des Luftfahrtunternehmens für den
Verkehrslandeplatz Mannheim City......................................................... 52
LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 in Mannheim City .............................. 52
Konfiguration des Flugzeuges während eines LOC/DME-Anfluges ........ 53
Zusammenarbeit der Besatzung und Standard Call-Outs während des
LOC/DME-Anfluges................................................................................. 55
Steriles Cockpit ....................................................................................... 55
Vorgaben für die Landung....................................................................... 55
Balked Landing ....................................................................................... 56
Flugsicherung / Flugplatzbetreiber .......................................................... 57
Luftfahrzeughersteller ............................................................................. 57
Luftfahrt-Bundesamt................................................................................ 57
Europäische Agentur für Flugsicherheit .................................................. 59
Zusätzliche Informationen ....................................................................... 60
Zulassungsvorschriften für die Leistungshebel ....................................... 60
Historie der Leistungshebel-Problematik bei Do 328 .............................. 60
Weitere Ereignisse mit Do-328-100-Flugzeugen bei der Landung .......... 63
Genua ..................................................................................................... 63
Aberdeen ................................................................................................ 64
Örtliche Flugbeschränkungen für den Verkehrslandeplatz
Mannheim City ........................................................................................ 65
Ermittlung der Flugleistungen für den Anflug und die Landung............... 66
Ermittlung der Flugleistungen anhand der Betriebsunterlagen des
Luftfahrtunternehmens ............................................................................ 67
Ermittlung der Flugleistungen gemäß AFM für das Flugzeug
Do 328-100, Mod. 10 .............................................................................. 67
Verfügbare Landestrecke nach JAR-OPS 1 ............................................ 68
Einsatz der Radbremsen bei der Landung .............................................. 68
1.18.8
1.18.9
Ergebnisse der Auswertung von vergleichbaren Flügen ......................... 70
Lufttüchtigkeitsanweisungen ................................................................... 72
1.17.1.4
1.17.1.5
1.17.1.6
1.17.1.7
1.17.1.8
1.17.1.9
1.17.2
1.17.3
1.17.4
1.17.5
1.18
1.18.1
1.18.2
1.18.3
1.18.3.1
1.18.3.2
1.18.4
1.18.5
1.18.5.1
1.18.5.2
-4-
1.18.10
1.19
2
2.1
2.2
2.2.1
2.2.2
2.2.3
2.2.4
2.2.5
2.2.6
2.2.7
2.2.8
2.3
2.3.1
2.3.2
2.3.3
2.4
3
3.1
3.1.1
3.1.2
3.1.3
3.1.4
3.1.5
3.1.6
3.2
4
5
Flugdatenanalyse und -überwachung ...................................................... 73
Nützliche oder effektive Untersuchungstechniken ................................... 74
Beurteilung ............................................................................................. 75
Allgemeines ............................................................................................. 75
Flugbetrieb ............................................................................................... 75
Rekonstruktion der Chronologie und Analyse der Landung..................... 75
Ablauf der Evakuierung ........................................................................... 79
Zusammenarbeit im Cockpit .................................................................... 81
Verhältnis zwischen PIC und FO ............................................................. 84
Ausbildung und Qualifikation des PIC...................................................... 85
Ausbildung und Qualifikation des FO ...................................................... 86
Kraftstoffmanagement ............................................................................. 87
Flugplatz .................................................................................................. 88
Luftfahrzeug ............................................................................................. 90
Instandhaltung des Luftfahrzeugs ............................................................ 90
Leistungshebel-Design ............................................................................ 90
Zulassungsbehörden ............................................................................... 90
Menschliche Faktoren .............................................................................. 91
Schlussfolgerungen ............................................................................... 93
Befunde.................................................................................................... 93
Flugverlauf und flugbetriebliche Aspekte ................................................. 93
Besatzung................................................................................................ 94
Luftfahrzeug............................................................................................. 95
Flugplatz .................................................................................................. 96
Luftfahrtunternehmen .............................................................................. 96
Sonstiges ................................................................................................. 97
Ursachen.................................................................................................. 97
Sicherheitsempfehlungen ...................................................................... 99
Anlagen ................................................................................................. 102
-5-
Abkürzungen
AAIB
ALT
ALT HOLD
ALT SEL
AMSL
Air Accidents Investigation
Branch
Airworthiness Directive
Airplane Flight Manual
Above Ground Level
Aeronautical Information Publication
Altitude
Altitude Hold
Altitude Select
Above Mean Sea Level
AOM
AP
Airplane Operating Manual
Autopilot
APP
APU
ATC
ATIS
Approach
Auxiliary Power Unit
Air Traffic Control
Automatic Terminal Information
Service
Airline Transport Pilot Licence
AD
AFM
AGL
AIP
ATPL
AZF
BFU
CA
CAS
CCC
German Federal Bureau of Aircraft Accident Investigation
Cabin Attendant
Calibrated Airspeed
Crew Coordination Concept
CCM
CLB
CPL
Cabin Crew Member
Climb
Commercial Pilot Licence
-6-
Britische Flugunfalluntersuchungsbehörde
Lufttüchtigkeitsanweisung
Flughandbuch
über Grund
Luftfahrthandbuch
Flughöhe über MSL
Höhenhaltung
Höhenvorwahl
über dem mittleren Meeresspiegel
Flugbetriebshandbuch
Autopilot; automatische Flugregelungs- und Steueranlage
Anflug
Hilfstriebwerk
Flugverkehrskontrolle
Automatische Ausstrahlung von
Lande- und Startinformationen
Verkehrspilotenlizenz
Allgemeines Sprechfunkzeugnis
für den Flugfunkdienst
Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung
Flugbegleiterin
Kalibrierte Fluggeschwindigkeit
Konzept für die Zusammenarbeit
der Flugbesatzung
Flugbegleiter/-in
steigen
Berufspilotenlizenz
CRM
Crew Resource Management
CTOM
CTR
CVR
DFDR
DME
DOC
FDR
FAF
FI
FL
Certified T/O Mass
Control Zone
Cockpit Voice Recorder
Digital Flight Data Recorder
Distance Measuring Equipment
Designated Operational
Coverage
European Aviation Safety
Agency
Emergency/Park Brake
Engine Indication and Crew
Alerting System
Elevation
Ente Nazionale per l’Aviazione
Civile
Emergency Safety Equipment
Training
Flight Data Recorder
Final Approach Fix
Flight Idle
Flight Level
FMS
FO
Flight Management System
First Officer
FOI
ft
ft/min
GDCP
Flight Ops Information
Feet
Feet per minute
Guidance and Display Control
Panel
Ground Idle
EASA
E/P Brake
EICAS
ELEV
ENAC
ESET
GI
-7-
Musterunabhängiges Strategieund Verhaltenskonzept zur optimalen Nutzung aller im Flugzeug
verfügbaren Ressourcen
zugelassene Startmasse
Kontrollzone
Stimmenrecorder
Digitaler Flugdatenschreiber
Entfernungsmessgerät
Europäische Agentur für Flugsicherheit
Not-Parkbremse
Elektronisches Flugüberwachungssystem
Ortshöhe über dem Meer
Italienische Luftfahrtbehörde
Schulung im Gebrauch der Notund Sicherheitsausrüstung
Flugdatenschreiber
Endanflugpunkt
Leerlauf im Flug
Flugfläche; Fläche konstanten
Luftdrucks über einem Druckwert
von 1013 hPa
Copilot, 1. Offizier, zweiter Luftfahrzeugführer
Information für den Flugbetrieb
Fuß (1 Fuß = 0,3048 m)
Fuß pro Minute
Leerlauf am Boden
GS
HDG
hPa
IAF
IAS
ICAO
IFR
IMC
IR
JAR-OPS
JAR-FCL
kt
LBA
LDA
LDR
LIDO
LM
LOC (auch
LLZ)
LTA
LU
LuftVG
MAC
Ground Speed
Heading
Hectopascal
Initial Approach Fix
Indicated Airspeed
International Civil Aviation Organisation
Instrument Flight Rules
Instrument Meteorological Conditions
Instrument Rating
Joint Aviation Requirements Operations
Joint Aviation Requirements –
Flight Crew Licencing
knot(s)
(German) Federal CAA
Landing Distance Available
Landing Distance Required
Lufthansa Integrated Dispatch
Operation
Landing Mass
Localizer
Airworthiness Directive
Air Operator
Mean Aerodynamic Chord
MAP
MCTOM
Missed Approach Procedure
Maximum Certified T/O Mass
METAR
Aviation Routine Weather Report
MHz
Megahertz
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Geschwindigkeit über Grund
Steuerkurs
Hektopascal
Anfangsanflugpunkt
Angezeigte Fluggeschwindigkeit
Internationale zivile Luftfahrtorganisation
Instrumentenflugregeln
Instrumentenwetterbedingungen
Instrumentenflugberechtigung
Knoten (1 kt = 1,852 km/h)
Luftfahrt-Bundesamt
Verfügbare Landestrecke
Benötigte Landestrecke
Landemasse
Landekurssender
Lufttüchtigkeitsanweisung
Luftfahrtunternehmen
Luftverkehrsgesetz
Mittlere aerodynamische Flügeltiefe
Fehlanflugverfahren
Maximale zugelassene Startmasse
Routinewettermeldung für die
Luftfahrt
Megahertz
MCC
Multi Crew Coordination
MDA
MLM
MSA
MSL
MTOM
NAV
NfL
NM
NP
NWS
OCA/H
OFP
OM
OPS
OZ
Minimum Descent Altitude
Maximum Landing Mass
Minimum Sector Altitude
Mean Sea Level
Maximum T/O Mass
Navigation
Notice to Airmen
Nautical Mile(s)
Propeller Speed
Nose Wheel Steering
Obstacle Clearance Altitude /
Height
Operational Flight Plan
Operations Manual
Operations Control
Operations Control Center
PA
Passenger Address
PANS-OPS
Procedure for Air Navigation
Services-Operations
Precision Approach Path Indicator
Pilot Flying
Preflight Check
Pilot in Command
PAPI
PF
P/F Check
PIC
PL
PNF
QNH
QRH
RA
REV
Arbeitskonzept für eine optimale
Zusammenarbeit der Besatzungsmitglieder
Sinkflugmindesthöhe
Maximale Landemasse
Mindestsektorenhöhe über MSL
Mittlerer Meeresspiegel
Maximale Startmasse
Navigation
Nachrichten für Luftfahrer
Nautische Meile(n) (Seemeile)
Propellerdrehzahl
Bugradsteuerung
Hindernisfreiheit über Meeresspiegel / Flugplatz bzw. Schwelle
Flugdurchführungsplan
Betriebshandbuch
Betriebssteuerung
Flugbetriebslenkung
Durchsagesystem zur Information der Passagiere
Power Lever
Pilot non Flying
Quick Reference Handbook
Radio Altimeter
Reverse
-9-
Präzisionsgleitwegbefeuerung
Pilot, der das Flugzeug steuert
Vorflugkontrolle
Verantwortlicher Luftfahrzeugführer
Leistungshebel
Pilot, der den PF unterstützt
Luftdruck in Meereshöhe
Radarhöhenmesser
Umkehrschub
RPL
RTO
RWY
SB
SID
SIGMET
Repetitive Flight Plan
Rejected Take-Off
Runway
Service Bulletin
Standard Instrument Departure
Route
Information concerning en-route
weather phenomena which may
affect the safety of aircraft operations
SIM
SOP
TAC
Simulator
Standard Operating Procedure
Total Aircraft Cycles
TAF
TAT
Terminal Aerodrome Forecast
Total Aircraft Time
T/D
T/O
TOM
TQ
Touch Down
Take-Off
Take-Off Mass
Engine Torque in %
TR
TR
TRI
Temporary Revision
Type Rating
Type Rating Instructor
TRE
UTC
VAPP
VCAS
VR
VRef
VS
VTGT
Type Rating Examiner
Universal Time Coordinated
Approach Speed
Calibrated Air Speed
Rotation Speed
Landing Reference Speed
Vertical Speed
Target Speed
Dauerflugplan
Startabbruch
Piste
Standard-Instrumentenabflug
Informationen bezüglich Wettererscheinungen auf der Flugstrecke, welche die Sicherheit des
Flugbetriebs beeinträchtigen
können
Standard-Betriebsverfahren
Gesamtzahl der Landungen des
Luftfahrzeuges
Flugplatzwettervorhersage
Gesamtflugzeit des Luftfahrzeugs
Aufsetzen, Landung
Start, Abheben
Startmasse
Drehmoment des Triebwerks in
Prozent
Vorläufige Änderung
Musterberechtigung
Ausbilder für Musterberechtigungen
Prüfer für Musterberechtigungen
Anfluggeschwindigkeit
Rotationsgeschwindigkeit
Steig-/Sinkgeschwindigkeit
Zielgeschwindigkeit im Landeanflug
- 10 -
VMC
WOW
Visual Meteorological Conditions
Weight on Wheels
- 11 -
Sichtflugwetterbedingungen
Kurzdarstellung
Die Do 328-100 war in Berlin-Tempelhof zu einem Linienflug nach Mannheim City
gestartet. Es befanden sich 24 Passagiere und drei Besatzungsmitglieder an Bord.
Das Flugzeug wurde auf diesem Flug vom Copiloten gesteuert. Nach einem ereignislosen Reiseflug erfolgte der Anflug in Mannheim auf die Piste 27 gemäß dem veröffentlichten LOC/DME-Anflugverfahren.
Wenige Sekunden vor dem Aufsetzen übergab der Copilot die Steuerung an den
verantwortlichen Flugzeugführer. Dieser setzte die Landung fort. Aufgrund einer unpassenden Leistungseinstellung der Triebwerke berührte das Hauptfahrwerk hinter
der Aufsetzzone zum ersten Mal die Piste und das Flugzeug bekam erst auf den letzten 150 m der Piste endgültigen Bodenkontakt.
Nach Aussage der Besatzung ließen sich nach dem Aufsetzen die Leistungshebel
der Triebwerke zunächst nicht in den Leerlaufbereich ziehen und somit stand keine
Schubumkehr zur Verfügung. Daraufhin wurde die Emergency/Park Brake (E/P Brake) betätigt.
Das Flugzeug rollte über das Ende der Piste hinaus und prallte ca. 50 m hinter dem
Pistenende gegen einen Erdwall.
Der Unfall ereignete sich um 17:45 Uhr MEZ.
Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass
 das Luftfahrzeug das Ende der Piste überrollte und mit einem Erdwall kollidierte,
 kein Durchstartmanöver (Balked Landing) eingeleitet wurde,
 die Leistungshebel nach dem Aufsetzen durch den PIC (PF) nicht in den Bereich Ground Idle bzw. Reverse bewegt werden konnten,
 die Landung nicht abgebrochen wurde, nachdem das Flugzeug die Aufsetzzone überflogen hatte,
 beim Ausschweben zur Landung die Leistungshebel der Triebwerke nicht in
den Bereich Flight Idle gezogen wurden, was beide Piloten nicht wahrnahmen,
 die Flugbesatzung während des Anfluges von den SOPs abwich und dadurch
an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und diese zum Ende sogar
überschritten hatte.
- 12 -
Folgende Faktoren haben zu dem Unfall beigetragen:

Der Nichtpräzisionsanflug und die Landung in Mannheim City wurden in dem
Luftfahrtunternehmen mit signifikanter Häufigkeit nicht nach den Vorgaben der
OMs durchgeführt,

Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers waren nicht in das OM/B und D
des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet.

Die praktische Schulung der Flugbesatzung durch das Luftfahrtunternehmen
war hinsichtlich Vermeidung einer fehlerhaften Bedienung der Leistungshebel
auf der Grundlage der vom Hersteller der Do 328-100 herausgegebenen Anweisungen unzulänglich.

Die Flugbesatzung führte einen Nichtpräzisionsanflug durch, der nicht den
Verfahrensvorgaben des OM im Luftfahrtunternehmen und der AIP entsprach.

Das Design der Leistungshebel war nicht ausreichend fehlertolerant.

Die bestehenden Risiken durch Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener
Sicherheitsempfehlungen durch die zuständigen Behörden und den jeweiligen
Halter der Musterzulassung nicht richtig erkannt und abgestellt.

Die Aufsetzzone in Mannheim war nicht markiert.

Die Größe bzw. Gestaltung des Sicherheitsbereichs am Ende der Piste 27 war
nicht ausreichend, um einen Flugbetrieb auf dem von der ICAO und dem Gesetzgeber vorgegebenen Sicherheitsniveau zu gewährleisten.
- 13 -
1
Sachverhalt
1.1 Ereignisse und Flugverlauf
Am 19. März 2008 um 17:45 Uhr1 kam es auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City (EDFM) zu einem Flugunfall mit einer Dornier Do 328-100. Das Flugzeug
befand sich auf dem Flug von Berlin-Tempelhof (EDDI) nach Mannheim City.
Der Flugverlauf wurde rekonstruiert auf Basis der Auswertung des an Bord befindlichen Flugdatenschreibers (FDR) und Cockpit Voice Recorders (CVR), des am Boden aufgezeichneten Funkverkehrs zwischen Mannheim Tower und der Flugbesatzung der Do 328-100, der Aufzeichnungen der Radaranlagen der
Flugsicherungsunternehmen, der Aussagen der Flug- und Kabinenbesatzung und
der Zeugen am Verkehrslandeplatz Mannheim City sowie der Spuren auf und hinter
der Piste 27.
Die Flugbesatzung der Do 328-100 und das Luftfahrzeug gehörten zu einem Luftfahrtunternehmen, welches mehrmals täglich An- und Abflüge an dem Verkehrslandeplatz Mannheim City durchführte.
Der Kapitän (PIC), der Copilot (FO) und die Flugbegleiterin (CA), meldeten sich gegen 13:45 Uhr in ihrer Einsatzbasis in Mannheim zum Dienst.
Vor dem Unfallflug hatte die Besatzung bereits einen Flug von Mannheim City nach
Berlin-Tempelhof durchgeführt.
Der Abflug von Berlin-Tempelhof war für 16:30 Uhr mit 24 Passagieren an Bord vorgesehen. Die geplante Flugzeit war 1:14 Stunden.
Vor dem Abflug von Berlin-Tempelhof hatte die Flugbesatzung Kenntnis von dem zu
erwartenden Wetter auf der Flugstrecke und in Mannheim. Sie hatte sich beim Briefing in Mannheim mit den erforderlichen meteorologischen Unterlagen (WX for Flight
Group) für die Flüge versorgt.
Der Flug von Berlin-Tempelhof nach Mannheim City wurde nach Instrumentenflugregeln (IFR) entsprechend dem vom Luftfahrtunternehmen aufgegebenen Dauerflugplan (RPL) durchgeführt.
1
Alle angegebenen Zeiten, soweit nicht anders bezeichnet,
entsprechen Ortszeit
- 14 -
Im Cockpit befand sich der PIC auf dem linken Sitz. Auf dem rechten Sitz saß der
FO, der auf diesem Flug der steuernde Flugzeugführer (PF) war. Der PIC war als
nicht steuernder Flugzeugführer (PNF) tätig und damit während des gesamten Fluges unter anderem für die Durchführung des Flugfunkverkehrs mit den Flugverkehrskontrollstellen (ATC) sowie für das Überwachen (Monitoring) der Flugzeugführung
durch den FO (PF) verantwortlich.
PIC und FO flogen am 19. März 2008 zum ersten Mal als Flugbesatzung zusammen.
Mit der Bestätigung, die ATIS-Information „Tango“ von 16:20 Uhr empfangen zu haben, in der darauf aufmerksam gemacht wurde, dass sich in der Nähe des Flughafens Gewitterwolken und Schneeschauer befanden, verlangte die Besatzung von
ATC Tempelhof Ground die Anlassfreigabe.
ATC erteilte die Freigabe zum Anlassen der Triebwerke und gleichzeitig wurde die
Standard-Instrumenten-Abflugstrecke (SID) GENTI 1Q zugewiesen.
Um 16:32 Uhr wurden die Triebwerke angelassen.
Um 16:34 Uhr erhielt die Besatzung die Anweisung, zum Rollhalt (Holding Position)
der Piste 27R zu rollen.
Konstruktiv bedingt kann das Rollen der Do 328-100 nur von dem linken Pilotensitz
aus durchgeführt werden, so dass der PIC das Flugzeug bis in die Startposition der
Piste 27L rollte und dann die Steuerung des Flugzeugs an den FO als PF übergab.
Auf dem Rollweg zur Piste wurde durch den FO die Taxi Checklist gelesen und das
Briefing für den Abflug von Berlin-Tempelhof durchgeführt.
Nach einem Wechsel der Frequenz auf Tempelhof Tower wurde das Flugzeug zum
Rollhalt 27L freigegeben.
Tempelhof Tower informierte die Besatzung, dass mit einer Startverzögerung zu
rechnen sei, da ein Schneeschauer Richtung Tempelhof ziehe, der sich im Moment
noch über Berlin-Tegel befinde, aber in ca. 2 bis 3 Minuten den Flughafen erreichen
werde.
Am Rollhalt 27L machte der PIC eine Ansage an die Passagiere und informierte über
die zu erwartende Startverzögerung aufgrund der Wetterbedingungen am Flughafen.
Der FO wies am Rollhalt den PIC auf die visuelle Warnung „BRK TEMP HIGH“
(Temperatur der Bremsanlage über dem Limit) auf dem Engine Indication and Crew
Alerting System (EICAS) Display hin. Der PIC erklärte diesen Umstand damit, dass
- 15 -
er ja die Bremsen häufiger eingesetzt habe und dass dies kein Problem darstelle. Er
stellte die „Hydraulic System Page“ auf dem EICAS-Display dar und fragte den FO,
wie hoch denn die Temperaturen der Bremsen jetzt seien und ab wann die Warnung
komme. Der FO konnte diese Frage nicht genau beantworten. „Ist es 124 °C?“. Der
PIC korrigierte die Antwort mit 135 °C und fügte hinzu: „Aber es ist nicht schlimm.“
Des Weiteren erkundigte sich der PIC beim FO, wie viele Flugstunden er schon auf
der Do 328 geflogen habe. „Ca. 130 Stunden“, antwortete der FO. Der PIC war der
Meinung, dass der FO mit geflogenen 130 Stunden einen Start bei Schneefall durchführen könne. Er fragte den FO, ob er den Start versuchen wolle. Darauf der FO: „Ich
glaube, ich versuche es.“ Daraufhin gab der PIC Hinweise zur Durchführung des
Starts.
Der PIC teilte mit, dass der Schneefall weniger geworden sei. Er empfahl, einen „Static Take-Off“ durchzuführen und die Rotationsgeschwindigkeit (VR) wegen der Vereisungsbedingungen um 10 kt zu erhöhen.
Nach der Freigabe „Line-up Runway 27L“ wurde die „Line-up Checklist“ abgearbeitet.
Beim Lesen der Klarliste wies der FO erneut auf die Anzeige „BRK TEMP HIGH“ hin.
Der FO übernahm vom PIC in Startposition die Steuerung des Flugzeuges.
Nach der Startfreigabe informierte der PIC (PNF) den FO, was er auf Grund der angezeigten hohen Temperatur der Bremsen beabsichtige: Bis zum Durchsteigen von
1 000 ft sollte das Fahrwerk ausgefahren bleiben, damit die Bremsen sich abkühlen
können. Außerdem sollte die Fluggeschwindigkeit zwecks einer möglichst steilen
Steigflugbahn bei 150 kt gehalten werden, um schnell aus den Wolken herauszukommen.
Um 16:45 Uhr hob die Do 328-100 von der Piste 27L ab.
Routinemäßig forderte der FO (PF) nach dem Abheben des Flugzeuges das Fahrwerk einzufahren. Der PIC kam als PNF dieser Aufforderung unverzüglich nach. Erst
nach dem Einfahren des Fahrwerkes machte der PIC (PNF) den FO (PF) darauf
aufmerksam, dass sie nun doch vergessen hätten, das Fahrwerk wie abgesprochen
etwas länger im ausgefahrenen Zustand zu belassen.
Noch während des Steigfluges würdigte der PIC die fliegerische Leistung des FO
(PF) in der Start- und Abflugphase mit einem positiven Kommentar.
Das Flugzeug wurde von der Abflugkontrollstelle erst auf Flugfläche (FL)160, später
auf die Reiseflughöhe FL220 freigegeben.
- 16 -
Der Flug in der Reiseflughöhe verlief ereignislos. In dieser Flugphase wurde laut
Aufzeichnungen des CVR die Dokumentation des Fluges durch den PIC (PNF) vervollständigt. Es wurde u.a. auch über die zu erwartende Landemasse in Mannheim
gesprochen, dokumentiert mit 13 200 kg auf dem Flugdurchführungsplan (OFP).
Um 17:23 Uhr hatte der PIC (PNF) die ATIS-Information „November“ von 16:50 Uhr
empfangen, welche einen Anflug über LOC/DME auf die Piste 27 vorsah.
Von Langen Radar erhielt die Besatzung um 17:23 Uhr die Freigabe, auf FL120 zu
sinken.
In der Phase des Sinkfluges führte der FO (PF) zur Vorbereitung der Landung die
Durchsprache des Anflugverfahrens (Approach Briefing) anhand der LIDOAnflugkarte 7-10 (14-FEB-2008) durch. Grundlage dafür war die Erwartung eines Instrumentenanfluges auf die Piste 27 nach dem Standardverfahren LOC/DME (s. Anlage). Die Höhe am Endanflugpunkt (FAF) wurde mit 5 000 ft und die Sinkflugmindesthöhe (MDA) mit 760 ft genannt. Für die Landung wurde eine
Landeklappenstellung von 32° vorgesehen. Aus der Tabelle wurde eine Landing Reference Speed (VREF) von 110 kt gewählt, die der erwarteten Landemasse von
13 200 kg entsprach. Die Auswahl und Voreinstellung der Navigationsinstrumente
(NAV Equipment Setting) entsprechend dem gewählten und durchgesprochenen Anflugverfahren wurde nur unvollständig angesprochen. Der Punkt des Einleitens des
Fehlanflugverfahrens (MAP) sowie die verfügbare Landestrecke (LDA) bzw. die benötigte Landestrecke (LDR) wurden im Approach Briefing nicht erwähnt.
Während des Approach Briefings erhielt die Besatzung um 17:30 Uhr von ATC die
Freigabe auf FL80 zu sinken.
Nach Abschluss des Approach Briefings zeichnete der CVR um 17:33 Uhr folgendes
Statement des FO (PF) auf: „So ... ja, meine Landungen in Mannheim sind noch
nicht so ... ganz toll.“ Da der PIC (PNF) dies akustisch und verbal nicht verstanden
hatte, wiederholte der FO (PF): „... meine Landungen in Mannheim ..., die muss ich
noch verbessern.“ Darauf antwortete der PIC (PNF): „Mach Dir keine Sorge[n]1. Du
machst [das] schon gut.“
Nach einem Frequenzwechsel wurde das Flugzeug um 17:33 Uhr von ATC auf
5 000 ft nach QNH 1013 freigegeben und für einen Anflug auf die Piste 27 in Mannheim vorgesehen. ATC wies darauf hin, dass die ATIS-Information „Oscar“ aktuell
1
In […] geschriebene Texteile wurden zum besseren Verständnis sinngemäß ergänzt
- 17 -
sei. Der PIC (PNF) wiederholte die Freigabe, das QNH und dass sie die Information
„Oscar“ einholen würden.
Nach einem kurzen Hinweis auf die angezeigte Geschwindigkeit wollte der PIC
(PNF) den Flugfunkverkehr an den FO (PF) übergeben, um die aktuelle ATISInformation einholen zu können. Zur Übergabe kam es aber nicht, da der FO (PF) die
Approach Checks abforderte. Der PIC (PNF) begann, die Klarliste abzuarbeiten. Dabei wurde die Anzeige der Höhenmesser durch einen Quervergleich (cross check)
bei 9 500 ft überprüft. In diesem Zusammenhang wurde vom FO (PF) noch einmal
die MDA von 760 ft bestätigt. Der PIC (PNF) antwortete „is checked“ und wies darauf
hin, dass der FO (PF) unter FL100 die Geschwindigkeit des Flugzeuges auf 250 kt
zu reduzieren habe.
Danach wechselte der PIC (PNF) auf die ATIS-Frequenz von Mannheim. Die Änderungen in der Information „Oscar“ betrafen nur den Wind, 320° mit 14 kt.
Über eine Korrektur der Anfluggeschwindigkeit (Final Approach Speed) im Zusammenhang mit dem aktuellen Wind wurde weder im Approach Briefing noch zu einem
späteren Zeitpunkt gesprochen.
Langen Radar erteilte um 17:36 Uhr die Freigabe für einen LOC/DME-Anflug auf die
Piste 27 mit der Anweisung, das Erfliegen der Anfluggrundlinie („report established“)
zu melden.
Das Flugzeug befand sich zu dieser Zeit im Anflug auf den Initial Approach Fix (IAF)
KETEG für den Instrumentenanflug. Das Flight Management System (FMS) wurde
zur Führung des Flugzeuges mit dem Autopiloten eingesetzt. Das Flugzeug steuerte
mit einem Kurs von 243° auf die Anfluggrundlinie. Der FO (PF) wechselte nach der
Freigabe für einen LOC/DME-Anflug in den Heading Mode und brachte den Approach Mode in Bereitschaft („armed“). Das Flugzeug behielt den genannten Kurs
bei.
Nach einer kurzen Rücksprache mit der Flugbegleiterin, ob die Kabine für die Landung vorbereitet sei, führte der PIC (PNF) eine Kraftstoffkontrolle durch. Zu diesem
Zeitpunkt (ca. acht Minuten vor der Landung) waren noch 1 600 kg Kraftstoff an
Bord.
Während der PIC (PNF) für kurze Zeit (ca. 26 Sekunden) auf die Servicefrequenz
des Luftfahrtunternehmens wechselte, um die Ankunft und technische Daten (u. a.
1 530 bis 1 540 kg Kraftstoff ON-Block) der Betriebssteuerung (OPS) mitzuteilen, flog
das Flugzeug in den Localizer-Bereich (capture phase) ein.
- 18 -
Nach dem Beenden des Gesprächs mit OPS meldete sich der PIC (PNF) wieder zurück und der FO informierte „Localizer captured, heading 255.“ Der PIC (PNF) bestätigte mit den Worten „… Heading 255, 259, Localizer captured“.
Beim Einfliegen in den Localizer-Bereich hatte das Flugzeug die freigegebene Höhe
von 5 000 ft erreicht bzw. in der Folge unterschritten, wie aus dem FDR hervorging.
Nach den Radaraufzeichnungen passierte das Flugzeug um 17:37:39 Uhr die Höhe
von 5 000 ft.
Ca. 40 Sekunden nachdem sich der PIC (PNF) zurückgemeldet hatte, erkannte der
FO das Unterschreiten der vorgegebenen Höhe und informierte den PIC (PNF) mit
der Bemerkung „… ich habe hier einen Fehler gemacht“. Vom PIC (PNF) war die Unterschreitung nicht erkannt worden. Er forderte den FO auf: „Kein Problem und korrigier mal ein bisschen nach oben bei 5 000 ...“ Als Erklärung für das Unterschreiten
hielt der CVR folgende Bemerkung des FO (PF) fest: „Ja, das war absolut mein Fehler. Ich hab‘ beim …, weil wir noch im Descend waren, schon die 760 gedreht.2“
In ca. 3 800 ft erfolgte ein Abfangen des Flugzeuges mit anschließendem Steigflug
auf 5 000 ft über MSL. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt ca.
17 nautische Meilen (NM) vom Flugplatz entfernt. Die Minimum Sector Altitude
(MSA) liegt in diesem Sektor bei 3 900 ft über MSL.
Auch ATC Langen Radar reagierte auf das Unterschreiten der Flughöhe, indem es
die Besatzung nach der Flughöhe fragte. Der PIC (PNF) entschuldigte sich und teilte
mit: „... ja, sorry, äh, slowly below 5 000 ft, correcting“.
Kurz vor dem FAF, der 12 NM entfernt vom DME HND liegt, erreichte das Flugzeug
wieder 5 000 ft.
Mit dem Einstellen der Höhe von 760 ft durch den FO (PF) auf dem Guidance and
Display Control Panel (GDCP) verließ das Flugzeug im Vertical Speed Mode (VS)
am FAF die Höhe von 5 000 ft und begann mit einer Sinkrate von 1 100 ft/min zu sinken. Lateral folgte das Flugzeug dem eingestellten Landekurs von 273° im Approach
(APP) Mode.
Jetzt bemerkte der PIC (PNF) gegenüber dem FO (PF): „Oh, da muss man natürlich
schneller runter gehen sonst ...“. Es schloss sich die Forderung nach einer Sinkrate
2
Mit dem „schon die 760 gedreht“ war das Einstellen der MDA-Höhe von 760 ft mit der Höhenvorwahl
(Altitude Preselect) auf dem GDCP gemeint
- 19 -
von 1 200 ft/min oder mehr an. Gleichzeitig sollte der FO auch die Geschwindigkeit
weiter reduzieren. Die Calibrated Airspeed (CAS ) betrug zu diesem Zeitpunkt 197 kt.
Nach der Meldung der Besatzung „localizer 27 established“ an Langen Radar wurde
der Übergang auf die Frequenz von Mannheim Tower angewiesen.
Um 17:41 Uhr wurde der Übergang auf die Frequenz von Mannheim durch den PIC
(PNF) vollzogen: „Mannheim Tower schönen guten Abend ... ten miles out, established two seven“. Zu diesem Zeitpunkt befand sich das Flugzeug in einer Höhe von
ca. 4 700 ft. Der Autopilot war aufgeschaltet. Der Anflug wurde im APP Mode und im
Vertical Speed (VS) Mode geflogen.
Nach der Windangabe 320° mit 9 Knoten, maximal 17 Knoten gab Mannheim Tower
die Freigabe zur Landung auf der Piste 27. Auch zu diesem Zeitpunkt erfolgte keine
Korrektur der VRef unter Berücksichtigung des Windes.
Im folgenden Landeanflug ermahnte der PIC (PNF) den FO insgesamt viermal, nicht
in Hektik zu geraten und sich keine Sorgen zu machen.
Anhand der DME-Entfernungen kontrollierte der PIC (PNF) die Sollflughöhen im
Landeanflug und teilte dies dem FO (PF) mit. Nachdem der PIC (PNF) bei ca. 7 NM
DME Sichtkontakt zur Anzeige der Gleitwegbefeuerung (PAPI-Anzeige) meldete, bezog er auch diese mit ein. Mehrmals wurde darauf hingewiesen, dass die jeweilige
Flughöhe exakt stimme.
Bei 9 NM hatte der FO (PF) begonnen das Flugzeug für die Landung zu konfigurieren, d.h. eine Landeklappenstellung von 12°, später bei 4 NM von 20°, wurde gefahren.
In einer Höhe von 2 200 ft (1 800 ft RA) und einer Entfernung von 4,5 NM erfolgte
das Ausfahren des Fahrwerkes.
Beim Passieren von 1 760 ft wechselte der FO (PF) aus dem APP Mode in den Navigation (NAV) Mode.
Ca. 3 NM vor der Piste und in einer Höhe von ca. 1 400 ft (1 000 ft RA) wurden die
Landeklappen auf 32° gefahren, die Final Checklist im Rahmen der Vorbereitung für
die Landung abgearbeitet und durch den PIC (PNF) gelesen. Noch blieben die Positionen Autopilot, Yaw Damper und Condition Levers offen.
Im Anschluss wurde der FO (PF) durch den PIC (PNF) aufgefordert: „So jetzt kannst
du ein bisschen schneller runtergehen ... “. Daraufhin wurde die Leistungseinstellung
der Triebwerke verändert, so dass das Drehmoment (TQ) von ca. 25% auf ca. 3%
- 20 -
zurückging. Diese Leistungsstufe wurde für ca. 10 Sekunden beibehalten. Die CAS
verringerte sich von 140 kt auf ca. 118 kt. Danach wurde der TQ wieder auf ca. 20%
erhöht.
In ca. 900 ft Höhe flog das Flugzeug in den Altitude Select (ALT SEL) CaptureBereich (ALT SEL war auf 760 ft gestellt) ein. Das Flugzeug verließ den VS Mode
und ging in ALT HOLD über. Dabei stieg der Längsneigungswinkel (Pitch) von -5° auf
0° bzw. +1° an.
Zwei NM vor der Piste wurden die Condition Levers in Stellung „Maximum“ gebracht.
Um 17:44 Uhr meldete der PIC (PNF) dem FO (PF), dass die fast im rechten Winkel
am Flugplatz vorbeiführende Hochspannungsleitung überflogen wurde und dass er
nach unten auf eine PAPI-Anzeige von drei roten und einer weißen Lampe sinken
solle („Power Liner passed – geh runter auf drei rot“).
Daraufhin schaltete der FO (PF) den Autopiloten in einer Höhe von ca. 780 ft aus,
womit auch der Yaw Damper deaktiviert wurde. Der FO (PF) steuerte das Flugzeug
manuell weiter. Der Längsneigungswinkel des Flugzeuges veränderte sich bis auf -5°
und die Sinkgeschwindigkeit vergrößerte sich bis auf über 1 500 ft/min.
Entsprechend dem Wind wurde ein Vorhaltewinkel von +3° bis +5° gesteuert.
Der Ausruf (Call-Out) „Approaching Minimum“ wurde durch den PIC (PNF) nicht getätigt.
Nach dem Durchfliegen der MDA meldete der PIC (PNF) dem FO (PF) das Einstellen
der Missed Approach Altitude von 5 000 ft.
Mannheim Tower übermittelte nochmals den aktuellen Bodenwind aus 330° mit
11 kt, Maximum 18 kt.
Die Piste war zum Zeitpunkt der Landung in einem trockenen Zustand und frei von
Ablagerungen.
Nachdem der PIC (PNF) zu Beginn des Anfluges den FO (PF) auf zu hohe Geschwindigkeiten hingewiesen hatte, stellte er 26 Sekunden vor dem Aufsetzen des
Flugzeuges fest: „118 ist gut, weiter“.
Im Approach Briefing durch den FO (PF) war die VRef mit 110 kt angegeben worden.
In der Folge fiel die Geschwindigkeit auf ca. 110 kt ab, da der FO (PF) den Längsneigungswinkel von ca. -3° auf ca. -1° veränderte.
- 21 -
Kurz darauf gab der PIC (PNF) nochmals einen Hinweis, dass alles in Ordnung sei
(„Okay, drei rote, halte mal, und die Speed ist gut,…“).
In 135 ft RA-Höhe erfolgte eine Erhöhung des Triebwerkdrehmoments auf ca. 27%.
Dieser Wert änderte sich dann bis auf eine Höhe von 10 ft RA über der Piste nur
noch um wenige Prozentpunkte.
Es ertönte die synthetische Stimme im Cockpit mit dem Hinweis, dass gemäß Radarhöhenmessung 100 ft über Grund erreicht wurden.
Nach diesem Hinweis forderte der PIC (PNF): „…und jetzt da runter…“. Und kurz darauf, 2 Sekunden später, nochmal „…und runter…“.
Die synthetische Stimme mit der Information „Fifty“ ertönte.
Kurze Zeit später gab der PIC (PNF) einen weiteren Hinweis in Bezug auf die Längsneigung des Flugzeuges („genau Nase runter“).
Anhand der Aufzeichnung des FDR ist eine Veränderung der Längsneigung des
Flugzeuges von ca. –2° auf ca. –4° festzustellen.
Nach dem FDR wurde die Pistenschwelle gemäß Radarhöhenmessung in ca. 40 ft
mit einer CAS von 114 kt und einem Drehmoment beider Triebwerke von ca. 29%
überflogen. Der Längsneigungswinkel des Flugzeuges betrug ca. -4,4° über der Pistenschwelle. Der übliche Längsneigungswinkel der Do 328-100 im Anflug zur Landung in 50 ft mit VRef und einer Landeklappenstellung von 32° liegt zwischen +2° und
+3°.
Eine Sekunde später zeichnete der CVR das Kommando des PIC (PNF) „langsam
raus“ auf. Eine Reaktion des FO (PF) erfolgte weder verbal noch wurden die Leistungsparameter der Triebwerke verändert, wie die Aufzeichnungen des FDR belegen.
An das Kommando schloss sich sofort die synthetische Stimme mit den Höhenangaben von „Forty, thirty, twenty, ten“ an.
Der FO (PF) begann das Flugzeug abzufangen. Der Längsneigungswinkel des Flugzeuges veränderte sich von ca. –4° auf +3° und die vertikale Beschleunigung stieg
auf 1,3 g an.
Der PIC (PNF) sagte daraufhin „okay“.
Das Flugzeug bekam keinen Bodenkontakt, sondern schwebte in geringer Höhe weiter.
- 22 -
Der FO (PF) sagte: „Oh – your control“. Der PIC (PNF) antwortete: „My control“, und
übernahm die Steuerung. Beide Stimmen klangen in der Aufzeichnung des CVR unverändert ruhig. Das Flugzeug befand sich zu diesem Zeitpunkt knapp 200 m hinter
der Schwelle. Das Drehmoment der Triebwerke hatte sich auf ca. 20% verringert.
In den nächsten 5 bis 6 Sekunden versuchte der PIC durch Drücken und Ziehen an
der Steuersäule das Flugzeug an den Boden zu führen. Die Längsneigung des Flugzeugs variierte dabei zwischen –1° und +2,5°.
Nach Zeugenaussagen erfolgte das Aufsetzen des Flugzeuges erst auf der 2. Hälfte
der Piste.
Nach der Auswertung des FDR erfolgte die erste Bodenberührung ca. 530 m hinter
der Schwelle (ca. 480 m vor dem Pistenende), mit einer Geschwindigkeit von 108 kt
(CAS) und einer Längsneigung von ca. -1°. Die Aufzeichnungen des FDR belegen,
dass die Torqueanzeige beider Triebwerke in diesem Moment ca. 20% betrug.
Vor dem Aufsetzen des gesamten Hauptfahrwerkes zeichnete der FDR zunächst für
einen kurzen Moment ein „Ground“-Signal des Weight on Wheels (WOW) Proximity
Switches am rechten Hauptfahrwerk auf. Danach folgten annähernd gleichzeitig die
„Ground“-Signale des linken und rechten Hauptfahrwerkes für ca. drei Sekunden.
Nach diesem Aufsetzen gingen die beiden „Ground“-Signale für ca. eine Sekunde
wieder aus. Erst danach gingen die „Ground“-Signale dauerhaft an. Die CAS betrug
bei diesem endgültigen Aufsetzen 93 kt und die Längsneigung des Flugzeuges
ca. 0°.
Für die nächsten ca. drei Sekunden wurde keine deutliche Verzögerung des Flugzeuges registriert und auf dem CVR wurde Folgendes festgehalten:
- Der PIC sagte: „Der kommt nicht raus“3 und fast zeitgleich der FO: „No BETA“.
- Der FO wiederholte: „No BETA“.
- Der PIC kommandierte „Handbremse ziehen! Handbremse ziehen!“.
Dieses Kommando wurde durch den FO nicht umgesetzt.
Nach Aussage des PIC nahm dieser daraufhin seine rechte Hand von den Leistungshebeln, um die E/P Brake zu betätigen, die sich auf der rechten Seite der Center Pedestal Console befand.
3
Gemeint war, wie der PIC in der Befragung durch die BFU aussagte, dass sich die Leistungstufe Reverse nicht fahren ließ
- 23 -
Ungefähr zu diesem Zeitpunkt erfolgte ein Seitenruderausschlag von ca. 3° nach
rechts. Der Kurs des Flugzeuges vergrößerte sich daraufhin auf ca. 318°. Der PIC
war bei der Befragung der Meinung, dass dies nicht bewusst gesteuert wurde.
Das Kommando „Handbremse ziehen! Handbremse ziehen!“, hatte der FO nicht als
Anweisung, sondern als Hinweis verstanden, wie er in der Befragung am
1. April 2008 in Braunschweig angab.
Ohne ein Kommando des PIC erhalten zu haben, übernahm der FO die Leistungshebel der Triebwerke und zog diese in die Stellung „Reverse“ (REV). Dabei passierten die Leistungshebel die Stufe „Ground Idle“ (GI).
Die Auswertung des FDR zeigte, dass nach der Betätigung der Leistungshebel in
Richtung „Reverse“ sowohl das BETA-Signal „armed“ ansprach, als auch die Ground
Spoiler auf Vollauschlag fuhren.
Zu diesem Zeitpunkt, also ca. zehn Sekunden nach der ersten Bodenberührung,
zeichnete der FDR einen erhebliche Veränderung in der Längsbeschleunigung
von -0,3 bis zu -0,85 g auf.
Das Flugzeug passierte die Schwelle 09 mit einer Geschwindigkeit von ca. 50 kt und
verließ mit ca. 30 kt den befestigten Bereich hinter der Piste. Unmittelbar nach dem
Verlassen des befestigten Bereiches der Piste kollidierte das linke Hauptfahrwerk mit
einem Schachtdeckel und klappte ein. Die linke Tragfläche und das linke Triebwerk
kollidierten mit einem schräg zur Landebahn verlaufenden Erdwall. In der Folge drehte das Flugzeug wieder zurück auf ca. 265° und kam um 17:45 Uhr mit dem Bug unmittelbar vor dem Erdwall zum Stehen.
Eine Aufforderung an die Flugbegleiterin zur Einnahme der Schutzhaltung (Safety
Position) erfolgte durch die Flugbesatzung nicht.
Auf den letzten 150 m der Piste 27 waren tiefschwarze, parallele und durchgehende
Bremsspuren des Flugzeuges sichtbar.
Ca. acht Sekunden nach dem Aufprall gab der PIC über das Passenger Address
System (PA) die Anweisung zur Evakuierung des Flugzeuges.
Das Triebwerksdrehmoment des rechten Triebwerks reduzierte sich 2:10 Minuten
nach dem Aufprall von 10% auf null. Weitere 16 Sekunden später kam der Propeller
zum Stillstand.
Ca. 2:45 Minuten nach dem Aufprall erhielt der FO vom PIC die Weisung: „Mach
doch die Checkliste!“ Nach den Vorgaben der Checkliste „Ground Evacuation“ aus
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dem Quick Reference Handbook (QRH) arbeitete der FO diese ab. Dabei stellte er
fest, dass sich der Condition Lever des linken Triebwerkes nicht bewegen ließ. Dies
wurde mit der Feststellung „number one is not possible“ übergangen und die Checkliste wurde fortgeführt. Ähnliches gilt für den Punkt „in case of fire [evacuate] to nonaffected side only“. Der Umstand, dass aus dem linken Triebwerk Rauch kam und
deswegen eine Evakuierung nur nach rechts erfolgen sollte, wurde nicht angesprochen. Auch als nach Aufforderung durch den PIC beide Piloten ein weiteres Mal gemeinsam die Checkliste abarbeiteten, gingen sie auf diese Punkte nicht ein.
Der PIC versuchte, während der FO die Checkliste abarbeitete, Funkverbindung mit
Mannheim Tower herzustellen und kommunizierte mit den Rettungskräften am Flugzeug.
Nachdem sich die Flugbesatzung davon überzeugt hatte, dass alle Passagiere das
Flugzeug verlassen hatten, schaltete sie das Bordnetz des Flugzeuges um 17:52 Uhr
aus und verließ das Flugzeug.
1.2 Personenschaden
Verletzte
Besatzung
Fluggäste
Gesamt
leicht
-
-
5
ohne
-
-
22
Gesamt
3
24
27
1.3 Schaden am Luftfahrzeug
Das Luftfahrzeug wurde bei dem Unfall schwer beschädigt. Details siehe Kapitel 1.12.
1.4 Drittschaden
Es entstand nur geringer Flurschaden.
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1.5 Angaben zu Personen
1.5.1 Kapitän
Alter/Geschlecht:
47 Jahre alt, männlich
Lizenzen:
ATPL (A), ausgestellt am 22.02.1999 durch das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) in
Deutschland nach den Regelungen JAR-FCL deutsch, gültig bis 24.05.2009.
Berechtigungen/Überprüfungen:

PIC auf Do 328-100, gültig bis 21.07.2008

Instrumentenflugberechtigung und Flugbetrieb nach Betriebsstufe II (CAT II), gültig bis 21.07.2008

Befähigungsüberprüfung
28.11.2007 in Brüssel

Streckenflugüberprüfung als PIC (Final Check) im Luftfahrtunternehmen am
03.07.2007

Periodische Schulung und Überprüfung des Gebrauchs der Not- und Sicherheitsausrüstung (ESET) der Do 328-100 am 27.08.2007

Crew Resource Management (CRM) (Recurrent) am 15.02.2008
(Proficiency
Check)
auf
dem
Flugsimulator
am
Flugerfahrung:
Gesamtflugzeit:
4 921 Stunden
Gesamtflugzeit auf Do 328-100:
1 661 Stunden
davon als PIC:
542 Stunden
Flugzeit in den letzten 24 Stunden:
2:27 Stunden
Flugzeit in den letzten 7 Tagen:
12:19 Stunden
196:45 Stunden
Dienstzeit in den letzten 24 Stunden:
4 Stunden
Ruhezeit (nach § 6 LuftBO mindestens 10 Stunden) vor Flugantritt: 17 Stunden
Tauglichkeit: Klasse 1 nach JAR-FCL 3 deutsch
Besonderheit: Einweisung als PIC in die besonderen Betriebsbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City am 03.07.2007 (erstmalig) nach dem Luftfahrthandbuch AIP GERMANY, EDFM AD 2.20 Local Traffic Regulations.
- 26 -
Fliegerische Ausbildung
Im Januar 1991 begann der Kapitän (PIC) seine fliegerische Ausbildung mit der Unterzeichnung eines Ausbildungsvertrages zum Erwerb der Privatpilotenlizenz.
Am 24.04.1991 legte er die theoretische Prüfung für Privatpiloten (PPL (A)) ab. Es
folgte die praktische Ausbildung mit 46:31 Stunden. Die praktische Prüfung bestand
er am 03.08.1991. Am 27.08.1991 wurde die Lizenz PPL (A) ausgestellt.
Im Rahmen eines Kurses erwarb er am 25.01.1993 das Allgemeine Sprechfunkzeugnis (AZF).
Ab 12.03.1991 nahm der PIC an einem Fernlehrgang (Theoriekurs) für die Instrumentenflugberechtigung (IR) und die Berufspilotenlizenz (CPL 2) teil und schloss
diesen am 07.11.1993 ab.
Die theoretische Prüfung zum Erwerb der Instrumentenflugberechtigung bestand er
am 22.03.1994.
Die theoretische Prüfung für die Berufspilotenlizenz bestand er am 19.05.1994 nicht,
weil er weniger als 75% in sechs von acht Theoriefächern erreicht hatte.
Am 01.08.1994 legte er die praktische Prüfung zum Erwerb der Instrumentenflugberechtigung auf einer Piper PA 28 erfolgreich ab.
Anschließend bestand er am 20.09.1994 die schriftliche theoretische Wiederholungsprüfung für den Erwerb der Berufspilotenlizenz.
Am 02.11.1994 wurde die praktische Prüfung für die Berufspilotenlizenz nicht bestanden, weil er beim Prüfungsflug in die Kontrollzone (CTR) Hahn ohne Freigabe
eingeflogen war.
Trotz einer praktischen Nachschulung bestand er auch die 1. Wiederholung der praktischen Prüfung zur Berufspilotenlizenz am 29.11.1994 nicht. Als Grund hierfür war in
den Unterlagen Orientierungsverlust angegeben.
Nach einer weiteren theoretischen und praktischen Nachschulung bestand er am
01.03.1995 die 2. Wiederholung der praktischen Prüfung zur Berufspilotenlizenz.
Danach schulte er erfolgreich auf die Flugzeugmuster Piper Seneca PA 34 und
Beech Queen Air BE 65, um.
- 27 -
Am 28.02.1996 hatte er sich für die Ausbildung zum Erwerb der Verkehrsflugzeugführerlizenz (ATPL) angemeldet.
Es folgte die theoretische Prüfung für den ATPL (A 2) am 21.09.1998 sowie der erfolgreiche Abschluss der Ausbildung „Crew Coordination Concept“ (CCC) auf dem
Boeing B 737 – Simulator am 28.01.1999.
Eine Multi-Crew-Coordination(MCC)-Schulung fand am 22.02.1999 statt.
Am 22.02.1999 wurde die Lizenz ATPL (A 2) vom Luftfahrt-Bundesamt ausgestellt.
Nach einer erfolgreichen Umschulung auf das Muster Shorts SD3-60 mit dem Eintrag
in den ATPL am 16.07.1999 flog er als FO auf diesem Flugzeugmuster. Hier sammelte er seine ersten Erfahrungen im Zweimann–Cockpit und im Umfeld der gewerbsmäßigen Luftfahrt.
Im November 1999 schulte er auf die Flugzeugmuster Fairchild SA 226 Metroliner II
und SA 227 Metroliner III um. Die Einträge in den ATPL wurden am 29.11.1999 vorgenommen.
Als FO sammelte er von 2000 bis Januar 2003 ca. 1 900 Stunden Flugerfahrung auf
den Mustern Metro II und Metro III in einem Luftfahrtunternehmen.
Am 10.01.2003 stellte er den Antrag auf die Ausstellung der Lizenz für Verkehrsflugzeugführer ATPL (A 1).
Im Februar 2003 erwarb er die Musterberechtigung als FO für das Flugzeugmuster
Saab 340 mit einer Simulatorausbildung von 32 Stunden. Nach einem Flugtraining
am 08.03.2003 und dem Lizenzeintrag am 12.03.2003 wurde er für die Streckeneinführung unter Aufsicht (Supervision) freigegeben. Am 17.09.2003 wurde die Musterberechtigung für die Saab 340 für den Flugbetrieb nach Betriebsstufe II (CAT II) erweitert.
Am 01.02.2004 schloss er eine Ausbildung als PIC auf der Saab 340 ab. Nach dem
Eintrag in den ATPL am 05.02.2004 mit IR und CAT II begann er seine Supervisionszeit auf diesem Flugzeugmuster. Während dieser Zeit ging das Luftfahrtunternehmen in Insolvenz, so dass er seine Supervisionszeit nicht beenden konnte.
- 28 -
Auswahl des PIC durch das Luftfahrtunternehmen
Im Mai 2004 bewarb sich der PIC beim Luftfahrtunternehmen für einen Einsatz auf
der Do 328-100 als Intermediate Entry Pilot.
Unterlagen über ein Auswahlverfahren bzw. eine Eignungsabklärung waren nicht
vorhanden. Nach Aussagen des ehemaligen Flottenchefs für die Do 328-100 fand
eine Eignungsabklärung nur begrenzt statt.
Der PIC durchlief einen psychologischen Test von einem Tag, bei dem es um Persönlichkeitseigenschaften wie z.B. Konzentrationsvermögen und Belastbarkeit ging.
Es folgte die Durchführung der Ausbildung entsprechend dem Programm (OM/D) des
Luftfahrtunternehmens.
Erwerb der Musterberechtigung für die Do 328-100
Am 21.06.2004 begann der Kapitän mit der Umschulung (Qualification Course) auf
das Flugzeugmuster Do 328-100 bei CAE Aviation Training in Maastricht. Die Ausbildung dauerte bis zum 12.07.2004.
Im Cockpit Mock-up wurden vier Sessions mit 5:15 Stunden und im Cockpit Systems
Trainer fünf Sessions mit 10 Stunden erfolgreich absolviert.
Anschließend wurden vom 29.06.2004 bis 09.07.2004 fünf Sessions im Fixed Base
Simulator entsprechend dem Lehrplan geflogen.
In der Zeit vom 14.07.2004 bis zum 21.07.2004 schloss sich die Ausbildung (Commanders Upgrading Programme) auf dem Full Flight Simulator unter Aufsicht eines
Fluglehrers des Luftfahrtunternehmens, ebenfalls bei CAE Aviation Training in Maastricht, an.
Das Programm beinhaltete sechs Sessions und den „Final Check“ mit insgesamt
14 Stunden.
Auf den Checkformularen zu dieser Ausbildung fanden sich unter „Remarks“ folgende Bemerkungen.
Session Nr. 5 vom 18.07.2004: „General overview and basic flying skills within limits
only.”
Session Nr. 6 vom 20.07.2004: „See page before.“
- 29 -
Der am 21.07.2004 mit Satisfactory (S) bestandene „Final Check“ wies die folgende
Bemerkung des Type Rating Examiners (TRE) auf: „Improve general overview, system knowledge! General airmanship at lower limit only“.
Am 24.08.2004 wurden in den ATPL (A) folgende Eintragungen vorgenommen: Als
PIC auf Do 328-100 mit IR und auf Saab 340 als PIC mit IR und CAT II sowie als PIC
auf einmotorigen Flugzeugen (SE piston land).
Erste Supervisionszeit auf Dornier Do 328-100
Nach dem Ende der Umschulung begann der Kapitän die unternehmensbezogene
Streckeneinführung auf der Do 328-100.
Die Supervisionszeit im Unternehmen sah nach dem Appendix des Betriebshandbuches OM/D, Ausbildungsleitfaden, Supervision vom 19.09.2001 dafür eine Flugzeit
von 100 Stunden vor. Sie wurde in drei Phasen unterteilt:
Die Phase 1 beinhaltete die Einweisungsphase mit ca. 25 Flugstunden. Die Phase 2
war die eigentliche Supervisionphase mit ca. 50 Flugstunden, gefolgt von der Phase
3, der Stabilisierungsphase, mit ca. 25 Flugstunden. Am Ende stand der Final Check
mit zwei Flügen (Legs).
Die erste Supervisionszeit wurde vom 30.08.2004 bis zum 01.12.2004 mit
116:36 Stunden und 98 Flügen (Legs) geflogen.
Während dieser Zeit führte das Unternehmen Supervisionunterlagen, in denen die
Leistungen des Kapitäns dokumentiert wurden.
Aus diesen Unterlagen ging hervor, dass die Leistungen sehr schwankend waren.
Als Beispiele werden zwei Supervision Records einmal vom 03.09.2004 und zum
anderen vom 29.11.2004, also kurz vor dem Ende der Supervisionszeit, angeführt:
Auf dem Supervision Record (Each Day) vom 03.09.2004 waren unter Punkt
„8. Landing“ die Elemente „8.1 Touchdown Speed and Point“, „8.2 Directional Control“ und „8.4 Braking Technique“ mit dem Eintrag U (unsufficient) bewertet.
Weiterhin war vermerkt:
„-Ldg MHG – touchdown behind first half of rwy!!! no reverse + brake action
- some times missing general overview”
Auf dem Supervision Record vom 29.11.2004 waren unter Punkt „1. Airmanship“ das
Element „1.6 Basic Instruments Flying“ und unter Punkt “7. Descent and Approach”
- 30 -
das Element “7.4 Approach Stability” mit dem Eintrag SI (Should be improved) bewertet.
Unter Bemerkungen fand sich der Eintrag: “Go-Around due to overriding of Limits
(IFR-Basics).”
Nach Erfüllung der vorgegebenen Supervisionszeit erfolgte kein Final Line Check als
Kapitän.
Als Gründe hierfür wurden von zwei TRIs, die mit ihm geflogen waren, bei einer Befragung am 01.10.2008 theoretische und praktische Schwächen genannt. Insgesamt
hätten die während der Supervisionszeit gezeigten Leistungen nicht ausgereicht, um
als Kapitän im Unternehmen eingesetzt zu werden.
Die Supervision wurde vom 15.12.2004 bis 16.02.2005 als FO auf dem rechten Sitz
für weitere 27:08 Stunden fortgesetzt. Der Final Line Check als FO wurde am
16.02.2005 erfolgreich durchgeführt.
Nach der Ausbildung flog er ca. zwei Jahre und 896 Flugstunden als FO auf der
Do 328-100 im Luftfahrtunternehmen.
Nach Aussagen der TRIs im Unternehmen wurde in dieser Zeit häufig mit ihm auf
fliegerischem Gebiet gearbeitet. Er war sehr engagiert und befasste sich neben seiner fliegerischen Tätigkeit intensiv mit der Technik der Do 328-100. Seine fliegerischen Leistungen wurden deutlich besser. Er war besser als der Durchschnitt der
FOs und zeigte zunehmend Kapitänsqualitäten.
Zweite Supervisionszeit auf Dornier Do 328-100
Nach den gezeigten guten Leistungen als FO und da inzwischen auch ein Bedarf an
Kapitänen entstanden war, wurde im Luftfahrtunternehmen entschieden, ihn eine
zweite Supervision als PIC beginnen zu lassen.
Zunächst erfolgte in der Zeit vom 23.04.2007 bis 25.04.2007 eine Ausbildung (Captain‘s Upgrade) auf dem Flugsimulator bei CAE Aviation Training in Brüssel mit insgesamt 16 Stunden. Entsprechend dem Lehrplan war in der Session 1 auch das
Element LOC/DME-Anflug enthalten. Auf den Supervision Records fand sich unter
Bemerkungen kein einziger Eintrag des Fluglehrers zu den gezeigten Leistungen.
Die zweite Supervisionszeit als PIC wurde dann vom 11.05.2007 bis 03.07.2007 mit
80:12 Stunden geflogen.
- 31 -
Die Leistungen während der Supervisionszeit wurden mehrmals auf den Checkformularen mit der Bemerkung „Good performance“, „Good work“, und „Good airmanship“ versehen. Zweimal war auch die Bemerkung „More leaderwork“
(08.06.2007) und „Don‘t forget you are the leader“ (18.06.2007), verzeichnet.
Auf dem Supervision Record (Each Day) vom 01.07.2007 war unter Bemerkungen
Folgendes vermerkt:
„8.1 On short fields choose a touchdown point and land the a/c there (PWR-lever in
FI to avoid excessive flare) [Landung erfolgte in Mannheim City];
8.4 Use reverse AND brakes to decelerate a/c”.
Aufgrund der fliegerischen Erfahrung und der gezeigten Leistung, so die schriftliche
Aussage des Flottenchefs des Luftfahrtunternehmens, wurde die Supervisionszeit als
PIC auf 81 Stunden und 70 Flüge (Legs) am 04.07.2007 reduziert.
Das OM/D – Appendix 02 enthält die Forderung zum Führen eines Grade Slip durch
die TRIs, der nach jedem Umlauf auszufüllen ist. Damit sollen nachfolgende TRIs
über Schulungsstand und mögliche Schwächen des PIC informiert werden. Diese
Forderung wurde nach den der BFU zur Verfügung gestellten Unterlagen nur beim
Grade Slip Line Check am 03.07.2007 realisiert.
Der Final Check als Abschluss der Supervision wurde am 03.07.2007 bestanden.
Unter Bemerkung war u.a. verzeichnet: „Good performance, counted as line check“.
Aus den vom TRE abgehandelten Schwerpunkten (Line Check Topics) ging auch
hervor, dass der PIC als PF einen LOC/DME-Anflug in Mannheim City durchführte.
Der Final Check am 03.07.2007 wurde von einem TRI abgenommen, der nach den
Unterlagen des Luftfahrtunternehmens (LU) (OM/ D, Training-Appendix 01, Training
and Checking Personnel, Chapter 01-A01, Revision 1) als Prüfer für Musterberechtigungen (TRE) nicht zugelassen war.
Ab diesem Zeitpunkt erfolgte der Einsatz als Kapitän auf der Do 328-100 im Luftfahrtunternehmen.
Die während der Ausbildung im Simulator durchgeführten Übungen im Zusammenhang mit Nichtpräzisionsanflügen (Non Precision Approaches) bis zur Sinkflugmindesthöhe konnten nicht mehr ermittelt werden.
Im Laufe der letzten 90 Kalendertage vor dem Unfall (21.12.2007 bis 19.03.2008)
führte der Kapitän insgesamt 33 Nichtpräzisionsanflüge (LOC/DME) an dem Ver-
- 32 -
kehrslandeplatz Mannheim City mit der Do 328-100 durch. Wie viele dieser Anflüge
als PF bzw. PNF durchgeführt wurden, ist nicht bekannt.
1.5.2 Copilot
Alter/Geschlecht:
28 Jahre alt, männlich
Lizenzen:
CPL (A), ausgestellt am 28.07.2006 durch das Luftfahrt-Bundesamt in Deutschland
nach den Regelungen JAR-FCL deutsch, gültig bis 28.07.2008

FO auf Do 328-100, gültig bis 28.10.2008

Instrumentenflugberechtigung und Flugbetrieb nach Betriebsstufe II (CAT II),
gültig bis 28.10.2008

Befähigungsüberprüfung (Proficiency Check) auf dem Flugsimulator am
28.10.2007 in Brüssel

Streckenflugüberprüfung als FO (Final Check) im Luftfahrtunternehmen am
06.02.2008


CRM Initial Training am 03./04.11.2007

PIC auf mehrmotorigen Flugzeugen mit Kolbenmotorantrieb (ME piston land)
mit Instrumentenflugberechtigung, gültig bis 15.06.2008

Einmotorige Flugzeuge (SE piston land) mit Instrumentenflugberechtigung,
gültig bis 01.02.2008
Flugerfahrung:
Gesamtflugzeit:
321:44 Stunden
Gesamtflugzeit auf Do 328-100:
131:27 Stunden
Flugzeit in den letzten 24 Stunden:
2:27 Stunden
5:39 Stunden
92:57 Stunden
4 Stunden
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Ruhezeit (nach § 6 LuftBO mindestens 10 Stunden) vor Flugantritt: 60 Stunden
Tauglichkeit: Klasse 1 nach JAR-FCL 3 deutsch, muss Sehhilfe tragen (VDL)
Besonderheit: Einweisung als FO in die besonderen Betriebsbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City am 14.11.2007 nach der AIP GERMANY, EDFM AD
2.20 Local Traffic Regulations.
Nach dem Abschluss der Supervisionszeit am 06.02.2008 flog der FO insgesamt
22:56 Stunden, dabei wurde neun Mal der Verkehrslandeplatz Mannheim City angeflogen.
Fliegerische Ausbildung
Am 14.07.2003 begann der Copilot (FO) seine Ausbildung zum Erwerb der Lizenz für
Verkehrspiloten ATPL(A) nach JAR-FCL.
Am 05.07.2004 wurde ihm das allgemeine Zeugnis für den Flugfunkdienst (AZF)
ausgestellt.
Am 28.07.2004 bestand er die Theorieprüfung des ATPL(A).
Der Abschluss PPL (A) erfolgte am 01.02.2006 mit Eintrag: einmotorige Flugzeuge
(SE piston land) als PIC.
Am 15.06.2006 bestand der FO die praktische Prüfung für die Instrumentenflugberechtigung auf dem Flugzeug Piper Seminole PA 44.
Eine MCC-Schulung mit abschließender Prüfung fand vom 09.07. bis zum
13.07.2006 auf dem Simulator Boeing B737-400 statt.
Es erfolgte die Erstausstellung der Lizenz für Berufspiloten CPL (A) am 28.07.2006
durch das Luftfahrt-Bundesamt.
Auswahl des FO durch das Luftfahrtunternehmen
Vor der Einstellung des FO bei dem Luftfahrtunternehmen wurde eine Eignungsabklärung durchgeführt. Dabei erfolgte eine Überprüfung des fliegerischen Könnens am
20.06.2007 im Dash-8-FNPT-Simulator (1:30 Stunden) und der Arbeit als FO im Allgemeinen (MCC) im Simulator. Dem schloss sich ein psychologischer Test (90 Fragen) durch externe Prüfer an. Zur Feststellung der Teamfähigkeit musste der FO den
„16 PF – Fragebogen“ beantworten und in einem Interview stellte ein Team fest, ob
- 34 -
der FO in das Unternehmen passt. Auch eine Überprüfung der ICAO-Sprachkenntnisse in Englisch wurde vorgenommen. Vier Recruitment Officers haben danach eine
Einschätzung anhand eines erstellten Persönlichkeitsprofils vorgenommen.
Das Resultat aller Abklärungen war eine positive Beurteilung des FO und dass er
zum Unternehmen passt. Er wurde im Luftfahrtunternehmen eingestellt.
Es folgte die Ausbildung entsprechend dem Programm (OM/D) des Luftfahrtunternehmens.
Einen Fähigkeitstest (Skill Test) im Rahmen des Grundkurses auf Do 328-100 absolvierte der FO am 27.10.2007 erfolgreich auf dem Simulator.
Erwerb der Musterberechtigung für die Do 328-100
In der Zeit vom 20.09. bis 28.10.2007 absolvierte er erfolgreich den Grundkurs (Qualification Course) Do 328-100 bei CAE Aviation Training in Brüssel.
Der Grundkurs beinhaltete u.a. eine Simulatorausbildung auf dem Full Flight Simulator (FFS) mit zehn Sessions und 40 Stunden vom 15.10. bis 28.10.2007.
Die einzelnen Sessions wurden durch die Fluglehrer viermal mit S+ (Standard plus)
und sechs Mal mit S (Standard) bewertet.
Entsprechend Lehrplan (Session Nr. 5) wurden speziell auch Starts und Landungen
auf kurzer Piste trainiert.
Im Trainee Training Folder fand sich für die Session Nr.1 vom 15.10.2007 folgende
Bemerkung: „[...] Make sure PL´s are at flight idle when touching down, then don´t
hesitate to select ground idle”.
In neun von den zehn Sessions erhielt der FO bei der Einschätzung des Elementes
„CRM“ die Bewertung S+.
Während des Trainings im Full Flight Simulator wurden u.a. Nichtpräzisionsanflüge
(Non Precision Approaches) bis zur Sinkflugmindesthöhe durchgeführt, und zwar vier
NDB-, zwei VOR/DME- und zwei LOC-only-Approaches.
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Supervisionszeit auf Dornier Do 328-100
Die Supervisionszeit auf Do 328-100, entsprechend OM/D – Appendix 02 (page 17 of
32), Revision original, ist für FOs vom Luftfahrtunternehmen mit 100 Flugstunden
vorgegeben und in zwei Phasen unterteilt:
Die Phase 1 beinhaltet die Einweisungsphase mit ca. 40 Flugstunden. Die Phase 2
ist die eigentliche Supervisionphase mit ca. 60 Flugstunden. Es schließt sich der Final Check mit zwei Flügen (Legs) an.
Die Supervisionszeit wurde in der Zeit vom 05.12.2007 bis 06.02.2008 auf dem Streckennetz des Luftfahrtunternehmens mit 110:01 Stunden und 91 Flügen (legs) geflogen.
Auf den entsprechenden Checkformularen waren ausschließlich positive Bemerkungen der TRIs zur Arbeit des FO vorhanden.
Gelegentlich bemängelten die TRIs, dass die Checklisten nicht konsequent angewendet und Verfahren nicht eingehalten wurden (18.12.2007, 10.01.2008,
17.01.2008).
Auf den Supervision Records (12.12.2007, 17.12.2007, 18.12.2007, 01.01.2008 und
09.01.2008) wurden Bemerkungen der TRIs zum Halten der Richtung nach dem Aufsetzen mit dem Seitenruder gemacht.
Am 16.12.2007 beanstandete der TRI die Durchführung der Landung bei Seitenwind
und hielt auf dem Record fest: „We have to train x-wind landings.“
Auf dem Supervision Record vom 01.02.2008 fand sich die Bemerkung des TRI:
„Generally well flown. Landings need some more exercise.“
Der nächste Flug am 06.02.2008 war der Final Line Check und wurde ohne eine
Bemerkung oder Empfehlung des Überprüfenden auf dem Checkformular bestanden.
Auf dem Checkformular waren alle geforderten Elemente mit einem S (Satisfactory)
versehen.
Der Final Check am 06.02.2008 wurde von einem TRI abgenommen, der nach den
Unterlagen des LU (OM/D, Training Appendix 01, Training and Checking Personnel,
Chapter 01-A01, Revision 1) als Prüfer für Musterberechtigungen (TRE) nicht zugelassen war.
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Die Anzahl der durchgeführten Nichtpräzisionsanflüge an den Flugplätzen konnte
anhand der eingesehenen Checkformulare nicht ermittelt werden. Auch die Aufzeichnungen im persönlichen Flugbuch des FO gaben darüber keine Auskunft.
Die im OM/D – Appendix 02, enthaltene Forderung zum Führen eines Grade-Slips
durch die TRIs wurde nach den der BFU zur Verfügung gestellten Unterlagen nur
beim Final Line Check realisiert.
Auch die Forderung im Ausbildungsleitfaden (OM/D – Appendix 02, page 18 of 32)
dass jeder vorgegebene Punkt mindestens einmal während der Supervisionszeit abgehakt sein muss, wurde bei der Ausbildung des FO nicht realisiert. So sind u.a. die
Punkte aus dem Abschnitt C (Groundoperation) „Reverse Taxiing“, aus dem Abschnitt F (Approaches) „VOR/LOC“ und „Visual/Circling“ und aus dem Abschnitt H
(Theoret. Wissen) „Single Engine Go Around“, „Rad. Fail. Procedures” und „Winter
Ops Ground” nicht abgehakt worden.
Bei der Befragung am 01.04.2008 durch die BFU antwortete der FO auf die Fragestellung, warum er die Steuerung des Flugzeuges an den PIC während des Ausschwebens beim Unfallflug übergab, sinngemäß: Im Abfangbogen merkte ich, dass
mit dem Flugzeug etwas nicht stimmte. Ich wusste aber nicht, was es war. Eine
Übergabe dieser Art hatte ich schon einmal während meiner Supervisionszeit auf
Do 328-100 gemacht.
1.5.3 Flugbegleiterin
Alter/Geschlecht:
38 Jahre alt, weiblich
Umschulung bzw. Abschluss als CCM am 31.01.2002 auf Do 328-100
Streckenflugüberprüfung als CCM (Line Check) im Luftfahrtunternehmen am
27.11.2007
CRM (Recurrent) am 10.07.2007
4 Stunden
Ruhezeit (nach § 6 LuftBO mindestens 10 Stunden) vor Flugantritt: mehr als 24
Stunden
- 37 -
1.6 Angaben zum Luftfahrzeug
1.6.1 Muster, Herstellung und Instandhaltung
Bei der Dornier Do 328-100 handelt es sich um ein Verkehrsflugzeug mit einer maximalen Abflugmasse von 13 990 kg. Das Flugzeug wird von zwei Propellerturbinen
PW 119B des Herstellers Pratt & Whitney angetrieben. Ursprünglich war das Muster
von der Dornier Luftfahrt GmbH nach JAR 25 zugelassen und hergestellt worden.
Halter der Musterzulassung waren dann ab dem 8. August 2000 die Fairchild Dornier
GmbH und ab dem 28. Juli 2003 die AvCraft Aerospace GmbH. Seit dem 7. Juni
2006 ist die 328 Support Services GmbH Halter der Musterzulassung und seit dem
4. Juli auch Herstellungsbetrieb für das Muster.
Das verunfallte Flugzeug wurde im Jahr 1999 mit der Werknummer 3107 durch die
Dornier Luftfahrt GmbH hergestellt. Die Gesamtflugzeit seit der Herstellung betrug
13 029 Stunden und 13 185 Flüge. Die Hold Item List enthielt keine mit dem Unfall in
Zusammenhang stehenden Einträge.
Die letzte Instandhaltungsprüfung ist am 26.04.2007 bei 12 187 Stunden TAT durchgeführt worden. Am 08.08.2007 wurden C1, C2, C4, A1, A2, A3, A5, SSI/CP25 und
eine Eein- sowie Zwei-Jahres-Inspektionen durchgeführt. Die letzte Inspektion Leistungshebel gemäß AMM 76-11-06-200-801-A01 wurde am 27.07.2007 durchgeführt.
Gemäß Technical Log wurde der letzte Line Check am 17.03.2008 bei
13 012 Stunden TAT und 13 169 TAC sowie ein Preflight (P/F) Check am 19.03.2008
und ein Service Check bei 13 028 Stunden TAT und 13 183 TAC durchgeführt.
1.6.2 Beladung und Kraftstoff
Vor dem Flug hatte das Flugzeug laut Aircraft Journey Log nach der Betankung mit
1 312 Litern Kraftstoff in Tempelhof 2 200 kg Kraftstoff an Bord. Die für den Flug erforderliche Menge (Minimum Ramp Fuel) betrug nach der vorgelegten Berechnung
1 320 kg. Es waren also vor dem Flug 880 kg Extra Fuel an Bord. Der zu erwartende
Verbrauch (Trip Fuel + Taxi Fuel) lag bei 747 kg. Somit ergab sich unter Berücksichtigung der weiteren Zuladung eine Abflugmasse von 13 931 kg bei einer MTOM von
13 990 kg und eine zu erwartende Landemasse von 13 214 kg (16 kg unterhalb der
Maximum Landing Mass (MLM) von 13 230 kg) und ein ON-Block Fuel von 1 453 kg.
Der OFP wies für diesen Flug einen Gewinn von 170 USD pro Tonne Extra Fuel aus.
Aus dem OFP war ersichtlich, dass der Wegpunkt BAMKI bereits neun Minuten früher als geplant erreicht wurde und die Menge des Extra Fuels auf 1 015 kg angestie-
- 38 -
gen war, da entgegen der ursprünglichen Planung einige Abkürzungen geflogen
worden waren. Die Landung in Mannheim City erfolgte 15 Minuten früher als errechnet. Es kann also davon ausgegangen werden, dass bis zur Landung die Masse des
Extra Fuel nicht wieder gesunken war. Ein Anstieg des Extra Fuel um 135 kg von
880 kg auf 1 015 kg bedeutete auch einen Anstieg der Landemasse um den gleichen
Wert. Somit hatte die Landemasse mit 13 349 kg die MLM mit 13 230 kg um 119 kg
(ca. 1%) überschritten.
Um 17:37 Uhr, also acht Minuten vor der Landung, hatte der PIC (PNF) den zu erwartenden ON-Block Fuel mit 1 530 bis 1 540 kg an die Station der Fluggesellschaft
in Mannheim übermittelt. Mit einer Restkraftstoffmasse von ca. 1 535 kg anstatt
1 453 kg bei der Landung war die Landemasse 82 kg höher als geplant und somit
66 kg (0,5%) über der MLM.
Der Schwerpunkt des Flugzeuges lag entsprechend dem von der Flugbesatzung erstellten „Load & Trim Sheet Dornier 328-100“ mit 24% Mean Aerodynamic Chord
(MAC) beim Start in Berlin-Tempelhof und mit 23% MAC bei der Landung in Mannheim City im vorderen zulässigen Bereich.
1.6.3 Bedienung der Triebwerke und Propeller
Bei der Do 328-100 wird die Triebwerksleistung mit dem in der Mittelkonsole angebrachten Leistungshebel des jeweiligen Triebwerkes über Seilzüge eingestellt. Die
Betätigung der Leistungshebel führt im Einstellbereich zwischen maximaler Leistung
und Flight Idle zu einer Änderung des Propellerdrehmomentes und damit des Schubes. Dabei wird die Propellerdrehzahl (NP) durch die automatische Regelung des
Propellerblatt-Anstellwinkels auf einem konstanten, von der Stellung des jeweiligen
Condition Levers abhängigen Wert gehalten. Soll dieser Einstellbereich in Richtung
Ground Idle (GI) verlassen werden, müssen die Leistungshebel zunächst in die Stellung Flight Idle gebracht und dann muss für jedes Triebwerk ein zusätzlicher Entriegelungshebel (Latch) am jeweiligen Leistungshebel gezogen werden. Nun können
die Leistungshebel weiter nach hinten in Richtung Ground Idle gezogen werden. In
diesem Bereich werden mit den Leistungshebeln die Propellerblatt-Anstellwinkel und
die Triebwerksleistung direkt gesteuert. Wenn ein Propeller die Flight-Idle-Stellung
(15,5° Blattwinkel) verlassen hat, leuchtet die zugehörige BETA-Anzeige (bei Erreichen eines Propellerblattwinkels von 12,5°) auf dem EICAS-Display auf. Bei Erreichen der Ground-Idle-Position stoßen die Leistungshebel gegen einen spürbaren
Widerstand. Wenn der Leistungshebel über diesen Widerstand hinweg nach hinten
gezogen wird, werden die Propellerblätter in den Umkehrschub gefahren und die
- 39 -
Triebwerksleistung erhöht. (Bild und Zeichnung der Mechanik siehe Anlage) Bereits
in der GI-Position (Propellerblattwinkel von -5,1°) entwickeln die Propeller bei der
Landung einen erheblichen aerodynamischen Widerstand.
Wird der Entriegelungshebel vor dem Erreichen der Stellung Flight Idle gezogen,
kann der Leistungshebel nicht mehr bis zur Stellung Flight Idle zurückgezogen werden und das Triebwerksdrehmoment, welches als Maß für die Triebwerksleistung
verwendet wird, lässt sich nach Angaben des Herstellers nur noch auf einen Wert
von ungefähr 20% reduzieren. Das Triebwerksdrehmoment im Flight Idle ist wesentlich niedriger. Bei der Bedienung dieser Mechanik kam es in der Vergangenheit wiederholt zu Problemen, die zu Störungen und einem Unfall führten. Eine ausführliche
Untersuchung der Mechanik erfolgte im Rahmen der Untersuchung eines solchen
Ereignisses durch die britische Flugunfalluntersuchungsbehörde (AAIB). Für weitere
Details wird an dieser Stelle auf den Bericht EW/C2006/06/05 des AAIB verwiesen.
1.6.4 E/P Brake
Die E/P Brake wirkt undifferenziert simultan auf alle vier Räder des Hauptfahrwerks.
Das Anti-Skid-System ist dabei nicht aktiv. Der Bremseffekt ist proportional der am
Bedienhebel angewendeten Kraft.
1.7 Meteorologische Informationen
Die Flugbesatzung verfügte vor Flugantritt über das Streckenflugwetter (en-route
weather) und die Flugplatzwetterinformationen (METAR, TAF und LONG TAF) von
Mannheim City und den Ausweichflughäfen.
Die Flugplatzwettervorhersage (TAF) für die Zeit von 14:00 bis 22:00 Uhr für Mannheim City lautete:
Bodenwind 300° mit 12 kt, horizontale Sichtweite am Boden über 10 km, lockere Bewölkung (SCT) in 4 000 ft. Zwischen 14:00 und 19:00 Uhr muss zeitweise (TEMPO)
mit folgendem Wetter gerechnet werden: horizontale Sichtweite am Boden 4 000 m,
Schauer mit Regen und Schnee, Bewölkung (BKN) in 1 400 ft, mit Cumulonimbus.
Für die Flugstrecke war kein SIGMET aktiv.
Folgende Routinewettermeldung (METAR) wurde um 17:20 Uhr (ATIS-Information
„Oscar“) am Verkehrslandeplatz Mannheim City ausgestrahlt: Bodenwind 320° mit
14 kt mit Richtungsschwankungen zwischen 290° und 350°, horizontale Sichtweite
am Boden 10 km, in der Nähe des Flugplatzes Schauer, gering bewölkt (FEW) in
- 40 -
800 ft und lockere Bewölkung (SCT) in 3 300 ft über Grund, Temperatur 6 °C und
Taupunkt –2 °C, QNH 1 013 hPa.
Zum Unfallzeitpunkt herrschte Tageslicht.
1.8 Navigationshilfen
1.8.1 Navigationshilfen für den LOC/DME-Anflug-27
Beim LOC/DME-Anflug-27 auf den Verkehrslandeplatz Mannheim-City handelt es
sich um einen Nichtpräzisionsanflug (Non-Precision Approach).
Als Navigationshilfen stehen der Landekurssender (LOC) IMAW mit der Frequenz
108,55 MHz und die Entfernungsmessanlage (DME) Mannheim MND mit der Frequenz 113,55 MHz, Kanal 82Y, zur Verfügung. Beide Hilfen stehen ohne Betriebsunterbrechung (24 Stunden) zur Verfügung.
Der Standort des Landekurssenders befindet sich 91 m westlich der Pistenschwelle 09 und 20 m nördlich der Pistenachse. Die geografische Lage beträgt
N 49°28'23.56’’ und E 008°30'17.62’’.
Die DME-Anlage befindet sich auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City. Die
Reichweite (DOC) beträgt 15 NM/FL 100.
Die DME-Anlage ist mittig und ca. 230 m südlich der Piste gelegen. Die geografische
Lage beträgt N 49°28'14.30’’ und E 008°30'57.53’’.
Die letztmalige Flugvermessung des LOC/DME-Anfluges vor dem Unfall wurde am
03.03.2008 ohne Beanstandungen durchgeführt.
Sowohl südlich als auch nördlich der Piste 27 ist eine PAPI-Anlage als Landehilfe installiert. Die Anlage ist auf einen Gleitwinkel von 4,0 Grad eingestellt, um ausreichende Überflughöhe über die an das Flugplatzgelände angrenzende Straße zu gewährleisten. Die Navigationshilfen befanden sich am 19.03.2008 in der Zeit des
Anfluges im Normalbetrieb und standen der Flugbesatzung uneingeschränkt zur Verfügung.
Der Nichtpräzisions-Instrumentenanflug in Anflugrichtung 27 hat einen maximal zulässigen durchschnittlichen Sinkgradienten von 6,5% (3,7°). Ein Sinkgradient größer
als 6,5% ist gemäß ICAO DOC 8168 für Nichtpräzisionsanflugverfahren unzulässig.
Der Sinkgradient ist spätestens am Missed Approach Point eine Meile vor Pistenbeginn entsprechend der PAPI-Gleitweganzeige von 3,7° auf 4° zu erhöhen.
- 41 -
1.8.2 Radarüberwachung des Anfluges auf Mannheim City
Das Flugzeug wurde durch die zuständige Flugverkehrskontrollstelle Langen Radar
geführt.
Die Radarspur des Flugzeuges wurde aufgezeichnet und stand der BFU bei der Untersuchung zur Verfügung.
1.9 Funkverkehr
Der Funkverkehr wurde aufgezeichnet und stand der BFU zur Auswertung zur Verfügung. Wesentliche Passagen wurden an entsprechenden Stellen des Berichtes aufgeführt.
1.10 Angaben zum Flugplatz
1.10.1
Allgemein
Der Verkehrslandeplatz Mannheim City liegt südöstlich des Stadtgebiets von Mannheim auf einer Höhe von 309 ft AMSL. Er verfügt neben zweier Grasbahnen als
Hauptlandebahn über eine asphaltierte Piste mit einer Länge von 1 066 m, einer
Breite von 25 m und einer Ausrichtung von 273°/093°. Das Flugplatzgelände wird
südwestlich und östlich durch Erdwälle und direkt dahinterliegende mehrspurige
Straßen begrenzt.
Die Piste in Mannheim City ist mit Querrillen (cross grooves) versehen. Nach der Begriffsbestimmung in JAR-OPS 1.480 gilt im Rahmen der Flugleistungsberechnung
eine feuchte Piste, die mit Querrillen oder einem porösen Belag versehen ist und so
instand gehalten wird, dass selbst bei vorhandener Feuchtigkeit eine Bremswirkung
wie bei tatsächlich trockener Piste erhalten bleibt, als trocken. Nach Aussage des
Flugplatzbetreibers wurde ein entsprechendes Instandhaltungsprogramm durchgeführt.
Der Flugbetrieb am Verkehrslandeplatz Mannheim City unterliegt Beschränkungen
aufgrund der angrenzenden städtischen Bebauung und der direkt an den Flugplatz
angrenzenden Straßen. Deshalb wird er auf Empfehlung der Zulassungsbehörden in
der AIP aus flugbetrieblicher Sicht als schwierig bewertet. In der AIP sind daher die
zugelassenen Flugzeugmuster, die Beschränkungen des Flugbetriebs und besondere Betriebsbedingungen explizit beschrieben. Luftfahrzeugführer bzw. Luftfahrtunternehmen haben schriftlich dem Flugplatzbetreiber vor einem beabsichtigten Start bzw.
- 42 -
einer Landung zu bestätigen, dass sie bzw. die Luftfahrzeugbesatzungen sich mit
den besonderen Betriebsbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City vertraut gemacht haben (s. Kapitel 1.18).
Während der Untersuchung zeigte sich, dass die Halbbahnmarkierungen nicht mittig
der Start- und Landebahn angeordnet waren und die Piste nicht mit einer Aufsetzzonenmarkierung (Touch Down Zone) bzw. mit einer Zielpunktmarkierung (Aiming
Point) versehen war (s. Anlage).
Im Jahr 2007 fanden ca. 50 000 Flugbewegungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City statt.
1.10.2
Genehmigungsverfahren
Der Flugbetrieb nach Instrumentenflugregeln auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim
wurde am 19.05.1999 nach § 6 Luftverkehrsgesetz (LuftVG) genehmigt. Die Piste
wurde aufgrund der Pistenlänge unter 1 200 m mit der Codezahl 2 nach den Richtlinien der ICAO Anhang 14, Band I klassifiziert.
Die ICAO Richtlinie fordert, dass Pisten mit der Codezahl 2 von einem Streifen umgeben sein müssen, an den sich eine Pisten-End-Sicherheitsfläche anschließt. Der
Streifen muss mindestens 60 m über das Ende der Piste hinausgehen und sollte eine
Breite von +/- 75 m von der Pistenmittellinie ausgehend haben. Die Pisten-EndSicherheitsfläche muss eine Länge von mindestens 90 m haben. Darüber hinaus
wird eine Länge von 120 m empfohlen. Die Breite der Fläche sollte der des Streifens,
muss aber mindestens der doppelten Pistenbreite entsprechen. Innerhalb des Streifens oder der Pisten-End-Sicherheitsfläche sollten sich keine Objekte befinden, die
Luftfahrzeuge gefährden könnten.
Die zum Zeitpunkt der Genehmigung gültige NfL I-267/71, herausgegeben vom Bundesministerium für Verkehr (BMV), forderte für Landebahnen, die im Instrumentenflug angeflogen werden, sowohl vor als auch hinter der Start- und Landebahn einen
Streifen von 300 m Länge. Diese Forderung wurde in der Erläuterung zu den Richtlinien über die Hindernisfreiheit für Start- und Landebahnen auf Verkehrsflughäfen mit
der Unfallhäufigkeit durch Aufsetzen vor der Schwelle und Überrollen des Endes der
Start- und Landebahn begründet.
Im Jahr 2001 wurden die Regelungen der ICAO mit der NfL I-328/01, welche die NfL
I-267/71 ersetzte, übernommen.
- 43 -
In beiden NfLs wurde festgelegt, dass in den Streifen bzw. in den Pisten-EndSicherheitsflächen keine Bauwerke oder Vertiefungen geduldet werden dürfen, es sei
denn es handelt sich um Anlagen, die für einen sicheren und ordnungsgemäßen
Flugbetrieb zwingend erforderlich sind.
Die Gegebenheiten am Pistenende 27 zeigt das Bild in den Anlagen.
Im Rahmen der Antragstellung zur Zulassung des Flugplatzes für den Instrumentenflugbetrieb wurde am Pistenende 27 aufgrund eines eingeschränkten Sicherheitsstreifens eine Fangvorrichtung zum Schutz des Straßenverkehrs auf der angrenzenden Autobahn von Seiten des Bundesministeriums für Verkehr, Bau- und
Wohnungswesen (BMVBW) gefordert.
In dem zum Antrag erstellten Gutachten der Deutschen Flugsicherung (DFS) wurde
eine Fanganlage hinter den Bahnenden zum Schutz von Personen und Sachwerten
außerhalb des Flugplatzbereiches vor überschießenden Luftfahrzeugen nicht befürwortet. Aus Sicht der DFS stellte eine Fanganlage keine Alternative zu ausreichend
groß dimensionierten Sicherheitsflächen dar, in denen Luftfahrzeuge unbeschadet
für sich und andere zum Stillstand kommen könnten. Aufgrund des Gutachtens der
DFS wies das BMVBW auf die Bedeutung der exakten Einhaltung des durch die PAPI-Anlage angezeigten Gleitweges und der Durchführung stabilisierter Anflüge hin.
Eine Maßnahme zum Schutz Dritter vor von der Piste abkommenden Luftfahrzeugen
wurde weiterhin gefordert.
Der bereits 1993 aufgeschüttete Erdwall am westlichen Pistenende wurde von dem
Flugplatzbetreiber und der Zulassungsbehörde (Regierungspräsidium Karlsruhe) als
geeignete Maßnahme angesehen. Der Antrag auf Zulassung des Flugplatzes zum
Instrumentenflugbetrieb wurde unter Auflagen genehmigt.
1.10.3
Pistenmarkierungen
Die ICAO fordert im Anhang 14, Band I einen markierten Zielpunkt (Aiming Point) für
alle befestigten Landebahnen ab der Codezahl 2, die im Instrumentenflug angeflogen
werden. Der Aiming Point muss nach ICAO bei Vorhandensein einer optischen
Gleitweganzeige mit deren Gleitwinkel übereinstimmen. Für Landebahnen der Codezahl 2, die über ein Nichtpräzisions-Instrumentenanflugverfahren angeflogen werden,
empfiehlt die ICAO ein zusätzliches Paar Aufsetzzonen-Markierungsstreifen 150 m
hinter der Zielpunktmarkierung (ICAO Annex 14, Band 1, Kapitel 5.2.6.5). Die zum
Zeitpunkt der Zulassung des Verkehrslandeplatzes für den Instrumentflug gültige NfL
I-200/93 verwies auf die ICAO-Empfehlungen, forderte jedoch weder einen Zielpunkt
- 44 -
noch eine Aufsetzzonenmarkierung für eine Nichtpräzisionsanflug-Landebahn. Die
Vorgaben der ICAO wurden im Jahr 2003 in die „Gemeinsamen Grundsätze des
Bundes und der Länder über die Markierung und die Befeuerung von Flugplätzen mit
Instrumentenflugverkehr“ übernommen und in der NfL I-95/03 veröffentlicht.
1.11 Flugdatenaufzeichnung
Die Speicher des Cockpit Voice Recorders (CVR) und des Flugdatenschreibers
(FDR) wurden am 20. März 2008 bei der BFU in Braunschweig ausgelesen.
- 45 -
1.11.1
Cockpit Voice Recorder
Hersteller:
Modell:
P/N:
S/N
Medium:
Zustand des Recorders:
L-3COM
FA 2100
2100-1020-00
00655
Solid State
keine Beschädigung (optische Untersuchung), Service Label von RUAG 9.3.2003
Auslesegeräte:
Auswertegeräte:
Portable Interface PI, OEM für Fairchild Modell FA2100
PC Software “VEGAS”
Aufzeichnungskonfiguration: 30 Minuten, 4 Kanäle
2 Stunden, 2 Kanäle
Aufzeichnungsqualität:
gut
Inhaltsverzeichnis:
2 Stunden:
Kanal 1:
Kanal 2:
30 Minuten: Kanal 1:
Kanal 2:
Kanal 3:
Kanal 4:
1.11.2
gemischt
Area Mike
Area Mike
Kapitän
Copilot
PA
CVR-Umschrift
Die für die Untersuchung relevanten Abschnitte der CVR-Aufzeichnung wurden im
Berichtstext dargestellt.
1.11.3
Flugdatenschreiber
Hersteller:
Modell:
P/N:
S/N:
Medium:
Zustand des Recorders:
Allied Signal
SSFDR
980-4700-001
2369
Solid State
keine Beschädigung (optische Untersuchung), Service Label von RUAG 22.3.2004
- 46 -
Auslesegeräte:
Auswertegeräte:
Honeywell Readout Unit Modell: RPGSE
Workstation: HP C 240
Software: RAPS 7.0
Auslesen, Analyse und Präsentation von Flightscape Inc.,
Ottawa
Aufzeichnungskonfiguration:
Aufzeichnungsqualität:
64 Datenwörter, 12 bits pro Wort
Inhaltsverzeichnis
Aufzeichnungsdauer:
Parameterliste:
Nutzbare Flugdaten:
1.11.4
gut, geringe Fehlerrate
27 Stunden Flugdaten
gemäß Dornier Dokument NE10-707/93
93 gültige Parameter
1 Landung (ältester Flug)
12 vollständige Flüge (inkl. des Unfallfluges)
Synchronisation von CVR und FDR
Es wurde festgestellt, dass die Zeitachse des FDR nicht mit der des ATC–Protokolls
(UTC) übereinstimmt.
Pro Minute UTC werden 61 Datenpakete im DFDR aufgezeichnet, d.h. ein Datenpaket erstreckt sich über einen Zeitraum von 60/61 Sekunden.
Das Problem betrifft alle Flugzeuge des Musters Do-328 und ist den Unfalluntersuchern bekannt. Die Firma Dornier hat keine Abhilfe geschaffen.
Im Analyseprogramm RAPS entsteht damit auf der X-Achse der Plots ein Fehler.
Er vergrößert sich nach beiden Seiten mit zunehmender Entfernung (Zeitdifferenz)
vom Synchronisationspunkt.
Da während des Touch Down (T/D) keine Sprechtaste gedrückt wurde, war eine
Synchronisation in unmittelbarer Nähe des Unfallzeitpunktes nicht möglich.
Es wurde der nächstliegende Punkt gewählt:
ATC Bandumschrift:
- 47 -
16:44:12 UTC Betätigung der Sprechtaste (ohne Sprachinhalt)
Der für die Analyse des Flugunfalls wichtige Zeitraum liegt etwa eine Minute vom
Synchronisationspunkt entfernt.
Der Fehler auf den X-Achsen der Plots wird somit maximal eine Sekunde betragen.
1.11.5
Flugdatenauswertung:
Details des Abschnitts des Unfallfluges: (Bordzeit, aufgezeichnete Uhrzeit)
14:56:43 Bordzeit: T/D in Berlin Tempelhof
Die Daten zeigen keine Unterbrechung während der Bodenzeit in Tempelhof.
15:32:52 Bordzeit: Start Triebwerk Nr. 2
15:45:58 Bordzeit: Take-Off (T/O) in Berlin Tempelhof
Die Bordzeit entspricht ungefähr UTC, sie kann jedoch Abweichungen im Bereich
von einigen Sekunden bis wenige Minuten aufweisen.
16:45:06 UTC: Stillstand des Flugzeuges
16:50:38 UTC: Ende der Aufzeichnung
Die FDR-Daten zeigen, dass der Parameter Engine-Torque in den letzten
30 Sekunden vor dem Aufsetzen und auch noch 10 Sekunden danach immer zwischen 18 und 29% lag.
Die Bremsparameter werden bei diesem FDR nicht aufgezeichnet. So konnte nur
aus dem Verlauf der Längsbeschleunigung auf den Einsatz der Radbremsanlage geschlossen werden.
Weitere relevante Flugdaten wurden in Grafen und Tabellen dargestellt (s. Anlagen).
Distanz- und Geschwindigkeitsberechnungen wurden mit dem Analyseprogramm
RAPS durchgeführt.
1.12 Unfallstelle und Feststellungen am Luftfahrzeug
Das Flugzeug wurde hinter dem Ende der Piste 27, südlich der Localizer-Antennen,
vorgefunden. Mit dem Rumpfbug berührte es einen Erdwall. Die Flugzeugachse verlief etwa parallel zur Piste und das Flugzeug hatte eine Schräglage nach links. Das
linke Flügelende steckte in dem Erdwall. Das linke Fahrwerk war eingeknickt. Der
Propeller war vom linken Triebwerk getrennt und lag hinter dem Cockpit unterhalb
- 48 -
des Rumpfes. Landeklappen und Spoiler waren ausgefahren. Die Flügel-RumpfÜbergangs-Verkleidung war stark beschädigt.
Die Leistungshebel der Triebwerke waren freigängig. Die Verbindung zu den Triebwerken war unterbrochen. Der Condition Lever des rechten Triebwerks war freigängig. Er war nicht mehr mit dem Triebwerk verbunden. Der Condition Lever des linken
Triebwerkes war blockiert. Er befand sich in einer Stellung im vorderen Drittel.
Die Piste war in einem trockenen Zustand. Keine der auf der Piste vorhandenen Aufsetzspuren ließ sich dem verunfallten Flugzeug zuordnen. Auf den letzten 150 m der
Piste 27 waren tiefschwarze, parallele und durchgehende Bremsspuren sichtbar, die
eindeutig dem verunfallten Flugzeug zugeordnet werden konnten. Im weiteren Verlauf dieser Spuren nach dem Bahnende war ein Elektroschacht. Dieser Schacht war
offen und der zugehörige Betondeckel lag ca. 5 m seitlich daneben. Im näheren Umfeld des Schachtes lagen Teile der Fahrwerksklappen und des linken Propellers.
Die Gepäckstücke und das Handgepäck wurden aus der Do 328-100 geborgen und
gewogen. Das Gewicht des Gepäcks betrug 147,3 kg und das des Handgepäcks
56,8 kg.
1.13 Medizinische und pathologische Angaben
Es gab keinen Hinweis auf eine physiologische oder gesundheitliche Beeinträchtigung der Besatzungsmitglieder.
Ein nach dem Unfall von der Polizei durchgeführter Test auf Alkohol bei allen drei
Besatzungsmitgliedern war negativ.
1.14 Brand
Bei der Untersuchung des Flugzeuges wurden keine Brandspuren festgestellt. An
der linken Triebwerksgondel fanden sich aber Verfärbungen an der Verkleidung und
geschmolzene Teile aus Gummi. Zeugen berichteten von einer starken Rauchentwicklung am linken Triebwerk nach dem Unfall.
1.15 Überlebensaspekte
Von den 31 Passagiersitzplätzen an Bord des Flugzeuges waren auf diesem Flug 24
belegt (s. Anlage). Die Flugbegleiterin saß während der Landung auf ihrem Sitz am
- 49 -
vorderen Ende der Kabine. Die Passagiere hatten Handgepäck dabei, welches in
den Overhead Baggage Bins und unter den Vordersitzen verstaut war.
Ungefähr acht Sekunden nach dem Stillstand des Flugzeuges um 17:45 Uhr wurde
aus dem Cockpit über das Passenger Adress System (PA) das Kommando „Evacuate, Evacuate!“ gegeben. Während die Flugbegleiterin sich einen Überblick über die
Situation verschaffte, sprangen die Passagiere bereits auf. Die Flugbegleiterin forderte die Passagiere eindringlich auf, sitzen zu bleiben.
Zu diesem Zeitpunkt kam nach Zeugenaussagen Qualm aus dem linken Triebwerk,
während das rechte Triebwerk noch lief.
Der in Reihe 11 gegenüber der hinteren rechten Tür (Service Door) sitzende Passagier öffnete diese eigenständig und verließ das Flugzeug. Andere Passagiere folgten
ihm. Nach Einschätzung der Flugbegleiterin waren die übrigen Ausgänge des Flugzeuges für eine Evakuierung nicht sicher nutzbar, so dass sie die verbliebenen
Passagiere aufforderte, ebenfalls den Ausgang hinten rechts zu benutzen. Zweieinhalb Minuten nach dem Stillstand verließ die Flugbegleiterin das Flugzeug, um sich
um die Passagiere zu kümmern. Zuvor hatte sie sich vergewissert, dass die Flugbesatzung keine Hilfe benötigte.
Drei Minuten nach dem Unfall erreichte die erste Rettungskraft das Cockpit und erkundigte sich nach dem Zustand der Besatzung.
Die Passagiere hatten ihr Handgepäck bei der Evakuierung im Flugzeug zurückgelassen. Die Passagiere waren alle in guter körperlicher Verfassung, d.h. es war niemand durch körperliche Gebrechen oder eine akute Verletzung entscheidend beim
Verlassen des Flugzeuges behindert.
Nach dem Verlassen des Flugzeuges wurden die Passagiere durch die Rettungskräfte und die Flugbegleiterin betreut.
Von den 24 Passagieren und den drei Besatzungsmitgliedern wurden insgesamt
fünf Personen mit leichten Verletzungen ambulant behandelt. Hierbei handelte es
sich ausschließlich um Prellungen und Schürfwunden sowie ein HWSDistorsionssyndrom (Schleudertrauma). Alle Verletzten konnten eigenständig die Unfallstelle verlassen. Den Passagieren wurde Hilfe von einem Kriseninterventionsteam angeboten, die auch von mehreren angenommen wurde.
Die Flughafenfeuerwehr wurde in der Minute des Unfalls durch Mannheim Tower
alarmiert. Zwei Minuten später waren ein Flugfeldlöschfahrzeug und ein Bus mit wei-
- 50 -
teren Einsatzkräften vor Ort. Um 17:55 Uhr, zehn Minuten nach dem Unfall, trafen
mehrere Rettungswagen und ein Notarzt-Einsatzfahrzeug ein. Vier Minuten später
kamen die ersten Fahrzeuge der Berufsfeuerwehr Mannheim.
Der Flugbetrieb auf dem Flugplatz Mannheim City wurde acht Minuten nach dem Unfall nach der Landung einer Piper PA 28 auf der Graspiste um 17:53 Uhr eingestellt.
1.16 Versuche und Forschungsergebnisse
N/A
1.17 Organisationen und deren Verfahren
1.17.1
Luftfahrtunternehmen
1.17.1.1
Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement
Im OM/A, Rev 12, Kapitel 8.1.7.2.1, Fuel Policy des Luftfahrtunternehmens, ist festgehalten, dass grundsätzlich die nach JAR-OPS für einen sicheren Flug erforderliche
Kraftstoffmenge mitzuführen ist. Darüber hinaus soll, sofern der OFP für zusätzlich
mitgeführten Kraftstoff einen Gewinn ausweist, in Betracht gezogen werden, diesen
auch zu tanken. Dies soll aber niemals zu einer Reduzierung der aktuellen Nutzlast
führen. Außerdem soll vor dem Tanken auch die Begrenzung der Landemasse berücksichtigt werden.
Nach Zeugenaussagen wurde vor diesem Hintergrund auf Flügen von BerlinTempelhof nach Mannheim City regelmäßig wesentlich mehr Kraftstoff mitgeführt als
für die Flugdurchführung nach JAR-OPS nötig gewesen wäre. Darüber hinaus war
auch aus operationellen Gründen ein Betanken der Flugzeuge in Mannheim City
nicht immer möglich, so dass gelegentlich bereits auf dem Flug nach Mannheim City
der Kraftstoff für den nächsten Flug mitgeführt werden musste.
1.17.1.2
Anzeige einer erhöhten Bremsentemperatur
Nach dem OM/B, Abnormal and Emergency Procedures, Chapter 3, Page 133, Date
11.04.03, ist ein Start mit einer „BRK TEMP HIGH“-Warnung auf dem EICAS-Display
nicht erlaubt. Das Verfahren sieht vor, abzuwarten, bis die Bremsentemperaturen
wieder in ihren Limits sind und die Anzeige erloschen ist.
- 51 -
1.17.1.3
Spezielle Festlegungen des Luftfahrtunternehmens für den
Verkehrslandeplatz Mannheim City
Im OM/D, Training – Appendix 03, Kapitel 02-A03 sind spezielle Anforderungen des
Luftfahrtunternehmens an die Flugbesatzungen festgelegt.
Sie sehen u.a. vor, dass alle Piloten vor ihrem Einsatz auf Flügen von und zum Verkehrslandeplatz Mannheim City mindestens drei IFR–Anflüge und drei Starts in beide
Richtungen unter Aufsicht eines erfahrenen Piloten (Supervisor), der bereits für
Mannheim City qualifiziert ist, durchzuführen haben.
Der Supervisor muss den Piloten während dieser Anflüge und Starts in die Hindernislage (all restricting obstacles) um den Flugplatz herum einweisen.
Außerdem ist vermerkt, dass die Flugbesatzungen der Do 328-100 den Flugsimulator als zusätzliche Ausbildungsmöglichkeit (Training Source) benutzen können.
Die Einweisung wurde im Rahmen der fliegerischen Ausbildung durch das Luftfahrtunternehmen mit dem PIC am 03.07.2007 und mit dem FO am 14.11.2007 durchgeführt.
1.17.1.4
LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 in Mannheim City
Aus der AIP GERMANY, Effective 14 FEB 2008, AD 2 EDFM 4-2-1, ist für den
LOC/DME-Anflug auf die Piste 27 u.a. zu entnehmen:
•
Der FAF 12 NM DME MND ist in 5 000 ft zu überfliegen.
•
Bis zu einer Entfernung zum DME MND von 6,0 NM bzw. 3,5 NM sind mindestens Höhen von 2 650 ft bzw. 1 660 ft einzuhalten.
•
Der Durchstart ist am MAP (Missed Approach Point) 1,0 NM DME MND einzuleiten, auf Kurs 259° zu kurven und auf 5 000 ft zu steigen.
•
Für einen LOC/DME-Anflug ist eine OCA von 760 ft bei einer Bodensicht von
mind. 1 500 m festgelegt.
•
Bei einem Instrumentenanflug muss spätestens beim Erreichen der MDA ein
Sichtkontakt zur PAPI-Anzeige vorhanden sein, um den Anflug fortzusetzen.
•
Nach Aufnahme des Sichtkontaktes zur PAPI-Anzeige ist der Endanflug mit einem Gleitwinkel von 4,0° (max. zulässige Abweichung nach unten von drei Mal
Rot-Anzeige) fortzusetzen.
•
Der Leitstrahl des Kurssenders (LOC) liegt nicht in der Pistenachse. Er besitzt
eine Abweichung (Off-set) von 0,4°.
- 52 -
Die Verfahrensvorgabe des Luftfahrtunternehmens zum Non-Precision Approach –
Flaps 32° (Typical) im OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 73, Revision Original, 14.04.2003 (siehe Anlage) in Verbindung mit Chapter 2, Page 55, Revision
Original, 11.04.2003 (Revision 1, 25.04.2003), sieht vor, dass die Piloten
•
beim Anflug auf die Anfluggrundlinie (in Eigennavigation oder durch Radarführung) das „Final NAV Setting“ durchführen,
•
auf dem Gegenanflug (Downwind Leg) oder beim Anflug des Queranfluges
(Base Leg) die Geschwindigkeit auf 170 kt reduzieren und die Landeklappen
auf 12° fahren,
•
in der letzten Kurve zum Queranflug die Geschwindigkeit weiter auf 140 kt reduzieren,
•
bei Vorliegen der Erlaubnis für einen LOC/DME-Anflug den NAV Mode schalten
(„Arm NAV Mode“),
•
im Anflug (Inbound) auf das FAF die Landeklappen auf 20° ausfahren,
•
über dem FAF das Fahrwerk und die Landeklappen auf 32° ausfahren,
•
nach Überflug FAF im NAV Mode und im VS Mode mit einer Rate von
1 200 ft/min zu sinken,
•
als Anfluggeschwindigkeit auf dem Gleitweg VAPP = VREF + 10 kt bis zum Erreichen der Mindesthöhe (MDA) halten,
•
falls beim Erreichen der MDA die nötige Sichtreferenz zur PAPI-Anlage nicht
vorhanden ist, einen Durchstart einleiten,
Nach dem OM/A, Chapter 8.4.7.3 ist als MDA mindestens die OCA anzusetzen.
Gemäß Aussagen von drei TRIs des Unternehmens am 01.10.2008 bei der BFU wird
das Verfahren, wie im OM dargestellt, in der Praxis so nicht geflogen. Die Gründe
hierfür, speziell für Mannheim City, konnten nicht schlüssig dargelegt werden. Zum
Endanflug selbst führten sie aus, dass vor allem die Sinkflugrate bei dieser Art des
Anfluges ganz konstant gehalten werden muss. Bei einer Entfernung von 4 NM soll
das Flugzeug voll konfiguriert sein.
1.17.1.5
Konfiguration des Flugzeuges während eines LOC/DME-Anfluges
Die Verfahrensvorgaben des Luftfahrtunternehmens sehen im OM/A, General/Basic,
Operating Procedures, Revision 12, Chapter 8.3.20 Stabilised Approach, vor, dass
alle Anflüge bei Erreichen von 1 000 ft (IMC) über der Flugplatzhöhe (AGL) stabili-
- 53 -
siert sein müssen. Sollten die Kriterien für einen stabilisierten Anflug in dieser Höhe
nicht realisiert sein, muss sofort ein Durchstart geflogen werden.
Ein Anflug gilt als stabilisiert, wenn alle nachfolgenden Kriterien erfüllt sind
(s.Anlage):
•
Das Flugzeug befindet sich auf dem korrekten Flug- und Gleitweg.
•
Nur kleine Änderungen des Kurses und der Längsneigung des Flugzeuges sind
erforderlich, um den korrekten Flugweg einzuhalten.
•
Die Geschwindigkeit des Flugzeuges (IAS) ist nicht größer als VRef +20 kt +
Windkorrektur und nicht kleiner als VRef.
•
Das Flugzeug befindet sich in der korrekten Landekonfiguration.
•
Die Sinkrate ist nicht größer als 1 000 ft/min; falls der Anflug eine größere Sinkrate als 1 000 ft/min erfordert, sollte ein extra Briefing durchgeführt werden.
•
Die Leistungseinstellung der Triebwerke ist der Flugzeugkonfiguration angepasst.
•
Alle Briefings und das Lesen der Checklisten sind durchgeführt.
Wenn eines dieser Kriterien im weiteren Verlauf des Anfluges nicht eingehalten werden kann, muss ein Durchstart eingeleitet werden.
Eine Windkorrektur nach OM/B verlangt für den Anflug entweder eine Erhöhung der
Geschwindigkeit um +10 kt, bei Wind und Böen von 10 bis 20 kt oder die Anwendung
der allgemeinen Regel, nach der die Hälfte der Seitenwindkomponente und die Böen, aber nicht mehr als 15 kt hinzugerechnet werden.
Nach dem Unfallflug am 19.03.2008 gab der Director Flight Operations des Luftfahrtunternehmens am 10.04.2008 das Crew Bulletin No 04/08 heraus. Darin wird unter
3. Information u.a. ausgeführt:
”3.1 Reminder for application of OM Part A Chapter 8.3.20
With revision 12 of the OM Part A, a detailed description of Stabilised Approach was
published and shall be applied in … Airlines Flight Operations.
Please make sure, that you are familiar with the details listed in this chapter and
make sure that you strictly adhere to these procedures.
In addition, the gear shall be selected ´down` at 2 000 ft Radio. This change will be
implemented in the next revision of OM Part A but shall be applied with immediate effect.”
- 54 -
1.17.1.6
Zusammenarbeit der Besatzung und Standard Call-Outs während
des LOC/DME-Anfluges
Die Zusammenarbeit der Flugbesatzung im Endanflug und bei der Landung werden
im OM/B, Chapter 2, Normal Procedures, auf den Seiten 55 „Crew Coordination
During Final Approach” (Non Precision Approach) und 58 „Crew Coordination During
Landing” dargestellt (s. Anlagen).
Die notwendigen Ausrufe (Call-Outs) der Flugbesatzung im Endanflug sind im o.g.
OM auf Seite 52 („Standard Call-Out Procedure During Approach“) beschrieben (s.
Anlagen).
Für die Zusammenarbeit der Besatzung im Endanflug ist u.a. festgelegt, dass der
PNF den Sinkflug überwacht und den PF auf jede signifikante Abweichung hinweist.
1.17.1.7
Steriles Cockpit
Das Verfahren „Sterile Flight Deck“ schreibt im OM/A, General/Basic, Operating Procedures, Revision 12, Chapter 8FD, vor, dass unter FL100 nur unbedingt erforderliche Arbeiten ausgeführt werden dürfen, damit die Flugbesatzung, sich auf das Fliegen des Flugzeuges und den Verkehr konzentrieren kann.
Folgende Tätigkeiten sollten gemäß Kapitel 8.3.13.2 vermieden werden (Auszug):
Ablenkungen durch das Kabinenpersonal.
Aufnahme des Funkverkehrs mit dem Luftfahrtunternehmen (OPS) und/oder dem
Handling Agent.
Eintragungen in das Flight Log und den OFP. 4
1.17.1.8
Vorgaben für die Landung
Das OM/B, Chapter 2, Page 57 fordert: “Overfly the beginning of the runway at approximately 50 ft. Flare to a slightly nose-up attitude and retard the power levers
smoothly to flight idle. Do not prolong the flare excessively. Normal touchdown speed
is between VREF and VREF – 10 KIAS. After touchdown on the main wheels, gently
lower the nose wheel. Initially keep the aircraft straight with rudder. Select Ground
Idle and use Reverse Power as required after confirmation of both props being in the
BETA range.”
Für die Landung auf einer kurzen Piste verlangt das OM/B, Chapter 2, Page 75
zusätzlich: “…, strict adherence to the correct VRef speed and profile should be observed. Additionally, landing with a minimum flare is recommended to best utilize the
4
Übersetzung aus dem Englischen Original
- 55 -
available runway. Apply smooth constant brake pressure after touchdown to achieve
the best performance.”
Im OM/A, Chapter 8FD, Page 172, 8.3.21 Landing Limitations heißt es unter dem
Punkt Touchdown Area:
“The touchdown point is defined as on the centre line of the runway and 1,000' from
the runway threshold. An allowance of +/- 500' from the touchdown point establishes
the longitudinal limit of the touchdown area. With a 3° approach glide path and a target runway threshold height of 50 ft the touchdown aiming point is 1,000 ft. This point
can be identified from the standard runway markings.
[…]
If for any reason the approach path is not maintained and it is likely that the touchdown will occur too short or too far beyond the touchdown area […] then a go-around
shall be initiated.“
Hinweise, wie zu verfahren ist, wenn die Piste keine entsprechenden Markierungen
aufweist, gibt das Handbuch nicht.
1.17.1.9
Balked Landing
Das Airplane Operating Manual (AOM) Volume I, Flight Techniques, für das Flugzeug Do 328-100 legt im Kapitel TR 10-016, Page 2, Aug 01/06, die Bedingungen
und das Verfahren für die „Balked Landing“ fest. So war ausgeführt, dass „Whenever
the captain deems it necessary to discontinue landing roll to avoid a catastrophic situation after touchdown, given sufficient runway length is remaining, he may apply the
balked landing procedure” (s. Anlage).
Im OM/B und D des Luftfahrtunternehmens war eine Dokumentation über die „Balked
Landing“ nicht enthalten. Nach einer schriftlichen Aussage des ehemaligen Flottenchefs für Do 328-100 des LU wurden alle technischen Mitteilungen des Herstellers
den Flugbesatzungen zugänglich gemacht. Nachweise darüber konnten der BFU
nicht vorgelegt werden.
Im Falle der Dornier 328 Flight Ops Information „Pilot Information – Selection of
Ground Idle/Reverse during RTOs and Landing“ (FOI-328-76-001 Revision 1) vom
19.12.2006 von der Firma Dornier 328 Support Services GmbH soll eine schriftliche
Information an die einzelnen Stationierungsorte der Flugbesatzungen per E-Mail erfolgt sein. Dort soll sie durch Aushang den Flugbesatzungen bekannt gegeben worden sein.
- 56 -
Der PIC und der FO des verunfallten Flugzeuges verneinten bei einer Befragung am
01.04.2008 in Braunschweig eine Ausbildung im Flugsimulator in der Anwendung der
Technologie „Balked Landing“ erhalten zu haben.
Unterschiedlich äußerten sich die beiden Piloten zu der Frage, ob Einweisungs- oder
Schulungsmaßnahmen zu der vorschriftsmäßigen Bedienung der Leistungshebel,
um in FI, GI und REV zu gelangen, stattfanden. Während der FO eine bejahende
Antwort gab, wurde diese Frage vom PIC verneint. Auch die Frage an den PIC, ob er
eine Einweisung oder Schulung über „Blockierung der Leistungshebel“ bekommen
habe, wurde von ihm verneint.
Eine Befragung von drei Fluglehrern (TRI und TRE) des Luftfahrtunternehmens am
01.10.2008 bei der BFU in Braunschweig im Zusammenhang mit dem Flugunfall
ergab, dass ihnen das „Balked Landing“-Verfahren bekannt war und dieses im Flugsimulator trainiert wurde.
1.17.2
Flugsicherung / Flugplatzbetreiber
Im Gefahrenabwehr- und Alarmplan für den Verkehrslandeplatz Mannheim City des
Flugplatzbetreibers heißt es unter der Überschrift „Alarmablauf:
[…]
4. Der Tower hat sofort zu veranlassen, daß sämtliche Rollbewegungen von Luftfahrzeugen auf dem Flugplatz eingestellt werden und rollende Luftfahrzeuge in eine
Position gehen, die die Rettungsmannschaften nicht behindert.
! Der Flugplatz ist grundsätzlich für weitere Starts und Landungen zu sperren!“
1.17.3
Luftfahrzeughersteller
Da es seit der Musterzulassung der Do 328-100 mehrere Unternehmen gegeben hat,
die die Aufgaben des Herstellungs- bzw. Entwicklungsbetriebs wahrgenommen haben, konnten die Verfahren des Herstellers im Rahmen dieser Untersuchung nicht
sinnvoll untersucht werden.
Die von den entsprechenden Betrieben eingeleiteten Maßnahmen, die aus Sicht der
BFU in Zusammenhang mit dem Unfall stehen, sind im Abschnitt „Historie der Leistungshebel-Problematik bei Do 328“ dargestellt.
1.17.4
Luftfahrt-Bundesamt
Das Luftfahrt-Bundesamt beschreibt seine Aufgaben wie folgt:
- 57 -
„Das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) sorgt als Bundesoberbehörde im Geschäftsbereich
des Bundesministeriums für Verkehr, Bau und Stadtentwicklung für die Sicherheit eines Fluges lange bevor dieser beginnt. Durch die Wahrnehmung von inzwischen
mehr als 100 Zulassungs-, Genehmigungs- und Aufsichtsfunktionen gewährleistet
das LBA den hohen personellen, technischen und flugbetrieblichen Sicherheitsstandard der Luftfahrt in Deutschland.
Zu den Aufgaben des Luftfahrt-Bundesamtes gehören unter anderem:
Genehmigung und Überwachung von
•
nationalen Entwicklungsbetrieben
•
Herstellungsbetrieben
•
Instandhaltungsbetrieben / luftfahrttechnischen Betrieben
•
technischen Diensten (Instandhaltungssysteme) von gewerblichen Luftfahrtunternehmen und Luftfahrerschulen
•
Ausbildungsbetrieben für technisches Personal
In eigener Verantwortung oder zur Unterstützung der Europäischen Agentur für Flugsicherheit (EASA):
•
Überwachung von Musterprüfungen und Musterzulassungen
Genehmigung von und Aufsicht über deutsche Luftfahrtunternehmen:
•
Flugbetrieb“
In dieser Funktion erhält das LBA regelmäßig Sicherheitsempfehlungen der Flugunfalluntersuchungsstellen nach ICAO Annex 13. Auf Nachfrage erklärte das LBA, dass
diese Sicherheitsempfehlungen in der Regel über die Hausleitung an die Fachabteilung und von dort an das für die Bearbeitung zuständige Referat weitergeleitet werden. Falls mehrere Abteilungen oder Referate betroffen sind, so wird durch die Hausleitung eine federführende Abteilung oder ein federführendes Referat bestimmt.
Diese Vorgehensweise ist nicht in einer Verfahrensanweisung oder in anderer Form
fixiert und konkretisiert.
Der Verbleib der vom AAIB am 27. November 2007 an das LBA versendeten Sicherheitsempfehlung (s. Kapitel 1.18.3.2) konnte nicht nachvollzogen werden. Nach Zeugenaussagen erhielt das LBA am 9. Januar 2008 den Abschlussbericht der AAIB
über die Untersuchung des Ereignisses in Aberdeen, der auch die Sicherheitsempfehlung enthielt. Dieser Bericht wurde im LBA verteilt und in der Abteilung B (Betrieb)
- 58 -
besprochen. Bis zu dem Unfall in Mannheim am 19. März 2008 wurden keine Maßnahmen eingeleitet.
Am 12. April 2008 veröffentlichte das LBA die Lufttüchtigkeitsanweisung (LTA)
D2008-140, um die Information der Do 328-Besatzungen über die bestehenden Herstellerangaben zur Bedienung der Leistungshebel und zu Landetechniken sicherzustellen.
1.17.5
Europäische Agentur für Flugsicherheit
Die Europäische Agentur für Flugsicherheit (EASA) beschreibt ihre Aufgaben wie
folgt:
„Die Europäische Agentur für Flugsicherheit fördert die Schaffung und Aufrechterhaltung höchstmöglicher gemeinsamer Sicherheits- und Umweltstandards in der Zivilluftfahrt, in Europa und weltweit. Sie bildet das Herzstück eines neuen Regulierungssystems für einen einheitlichen europäischen Markt in der Luftfahrtindustrie.
[…]
Die Agentur hat heute folgende Aufgaben:
[…]
•
Musterzulassung luftfahrtechnischer Produkte (Flugzeuge, Triebwerke, Ausrüstungsteile) sowie Genehmigung von Unternehmen, die im Bereich der Entwicklung, Herstellung und Wartung von Luftfahrtprodukten tätig sind,
[…]
•
Datenerhebung, Analyse und Forschung zur Verbesserung der Flugsicherheit.“
In dieser Funktion erhält die EASA regelmäßig Sicherheitsempfehlungen der Flugunfalluntersuchungsstellen nach ICAO Annex 13. Auf Nachfrage der BFU erklärte die
EASA, dass sie ein schriftliches Verfahren für den Umgang mit diesen Sicherheitsempfehlungen habe und verwies auf die Procedure for Continued Airworthiness
(CAP), Kapitel 4.3. Dieses lautet:
„Recommendations from Accident Investigation Authorities
EASA maintains a tracking system to record status of safety recommendations addressed to the Agency and their closing actions in a database.
Note: The database should be the means by which feedback is provided to the Accident Investigation Organisations regarding the EASA status and closure of Safety
Recommendations arising from reported Accidents and Serious Incidents.
- 59 -
Reference is made to E.P001 Procedure for the coordination of responses to recommendations resulting from accidents and serious incidents.”
Die eigentliche Verfahrensbeschreibung wurde der BFU von der EASA nicht vorgelegt.
Auf Nachfrage bestätigte die EASA, dass sie die Sicherheitsempfehlung der AAIB
vom 27. November 2007 erhalten hat. Ein genauer Termin wurde nicht genannt oder
belegt. Bis zu dem Unfall in Mannheim am 19. März 2008 wurden keine konkreten
Maßnahmen eingeleitet.
Nach dem Unfall wurde durch die EASA und den Halter der Musterzulassung die Situation in Bezug auf die Leistungshebel besprochen und bewertet. Es wurde festgestellt, dass die im Nachhinein festgestellte Zuverlässigkeit des Systems im Betrieb
nicht mit den Designanforderungen übereinstimmte. Daraufhin forderte die EASA
vom Halter der Musterzulassung eine Änderung des Designs, um die erforderliche
Zuverlässigkeit zu erreichen. Die Umsetzung dieser Forderung wurde durch die EASA überwacht und mündete in der Herausgabe der EASA Airworthiness Directive
(AD) 2009-0196 im September 2009.
1.18 Zusätzliche Informationen
1.18.1
Zulassungsvorschriften für die Leistungshebel
In der zum Zeitpunkt der Musterzulassung der Do 328-100 gültigen Bauvorschrift
JAR 25, Change 12, wurde für das Design der Leistungshebel-Mechanik Folgendes
gefordert:
“JAR25.1155 Reverse thrust and propeller pitch settings below the flight regime
Each control […] for propeller pitch settings below the flight regime must have means
to prevent its inadvertent operation. The means must have a positive lock or stop at
the flight idle position and must require a separate and distinct operation by the crew
to displace the control from the flight regime […].”
1.18.2
Historie der Leistungshebel-Problematik bei Do 328
15. Okt. 1993
LBA erteilt Musterzulassung für Do 328 an Dornier Luftfahrt
GmbH
- 60 -
5. Nov. 1998
Fairchild Dornier gibt Dornier 328 Service Information SI-328-76048 „Engine Controls - Power Lever Gate Design“ nach Pilotenberichten über Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel
heraus.
25. Feb. 1999
Eine Do 328-100 verunfallt in Genua (Italien). Sie rollt bei der
Landung über das Ende der Piste hinaus und versinkt im Meer;
vier Personen werden getötet.
25. Mai 1999
Vorläufiger Bericht der italienischen Untersuchungsbehörde (in
Italienisch):
 Probleme der Besatzung beim Betätigen der Leistungshebel
werden deutlich beschrieben
 Fehlen eines Notverfahrens wird bemängelt
 drei weitere Fälle werden erwähnt
Sicherheitsempfehlungen (ohne Adressaten):
 Verbreitung des SI-328-76-048 unter dem fliegenden Personal
 Notverfahren, falls Betätigung der PL nicht möglich
18. April 2000
Dornier Luftfahrt gibt Dornier 328 Service Information SI-328-0067 “Pilot Information – Selection of Ground Idle/Reverse during
RTOs and Landing” heraus.
8. Aug. 2000
Fairchild Dornier GmbH übernimmt Musterzulassung für Do 328
24. April 2001
Fairchild Dornier gibt Dornier 328 Flight Ops Information FOI328-76-001 „Pilot Information – Selection of Ground
Idle/Reverse during RTOs and Landing“ heraus
28. Juli 2003
AvCraft Aerospace GmbH übernimmt Musterzulassung für
Do 328
11. Dez. 2003
Die italienische Luftfahrtbehörde ENAC gibt in einem Schreiben
an das LBA in englischer Sprache die Herausgabe folgender Sicherheitsempfehlungen bekannt:
- 61 -
“Dornier to incorporate the text of Safety Information SI.38-78048 under the Abnormal Procedures Chapter of the Aircraft
Flight Manual in order to provide the pilot with appropriate and
readily instructions in case of difficulty in selecting the Flight Idle
Position”
Es wird um Weitergabe des Schreibens an die Fairchild Dornier
GmbH gebeten.
16. Jan. 2004
Untersuchungsbericht der italienischen Luftfahrtbehörde ENAC
(Italienisch) mit Sicherheitsempfehlung:
Fairchild Dornier soll ein Verfahren für die Piloten entwickeln, um
Situationen bei der Landung handhaben zu können, in denen
sich die Leistungshebel nicht von Flight Idle verschieben lassen.
1. März 2006
Zuständigkeit für die Musterzulassung der Do 328 wechselt von
dem LBA zur EASA.
7. Juni 2006
328 Support Services GmbH übernimmt Musterzulassung für
Do 328
22. Juni 2006
Bei der Landung in Aberdeen (Großbritannien) rollt eine Do 328100 350 m über das Pistenende hinaus. Die Störung wurde
durch die AAIB untersucht.
Aug. 2006
Das AAIB Bulletin S7/2006 wird in englischer Sprache veröffentlicht. Es wird festgestellt, dass es der Besatzung nicht möglich
war, die Leistungshebel von der Flight Idle Position in den Beta
Bereich zurückzubewegen. Das Bulletin enthält u.a. folgende Sicherheitsempfehlung:
AvCraft Aerospace GmbH soll Verfahren und Trainingsprozeduren für die Piloten entwickeln, für den Fall, dass der Beta Bereich der Leistungshebel nicht angewählt werden kann.
12. Dez. 2006
328 Support Services GmbH gibt AOM VOL 2 TR 20-05 “Power
Lever Gate – Power Lever Operation” heraus in der auf die Möglichkeit einer Balked Landing verwiesen wird.
27. Nov. 2007
AAIB sendet Sicherheitsempfehlung an LBA (2007-103):
- 62 -
Das LBA soll sicherstellen, dass ein Trainingsprogramm welches
die Leistungshebel-Bedienung thematisiert, entwickelt und verbreitet wird.
und an EASA (2007-104):
Die EASA soll den Halter der Musterzulassung auffordern, das
Design der Leistungshebel zu verbessern.
Jan. 2008
AAIB veröffentlicht den Untersuchungsbericht zur Störung in
Aberdeen.
19. März 2008
Eine Do 328-100 verunfallt in Mannheim. Sie rollt nach der Landung über das Ende der Piste hinaus und kollidiert mit einem
Erdwall. (Die Untersuchung diese Ereignisses ist Hauptbestandteil dieses Berichts.)
12. April 2008
LBA gibt LTA D-2008-140 zur Handhabung der Leistungshebel
und Durchführung der Landung heraus.
15. Juli 2009
328 Support Services GmbH gibt das Service Bulletin SB 32876-486 Engine Controls – Modification of Power Lever Assembly
and Introduction of Crew Aural Alerting Device heraus.
4. Sep. 2009
EASA gibt AD 2009-0196 Engine Controls – Power Lever Control Box – Modification heraus.
1.18.3
Weitere Ereignisse mit Do-328-100-Flugzeugen bei der Landung
1.18.3.1
Genua
Am 25. Februar 1999 verunfallte eine Do 328-100 bei der Landung in Genua. Das
Flugzeug kam nach dem Aufsetzen auf der 2 285 m langen Piste des Flughafens
nicht rechtzeitig zum Stehen, rollte über das Pistenende hinaus und versank im
Meer. Bei dem Unfall kamen eine Flugbegleiterin und drei Passagiere ums Leben.
Der Unfall wurde durch die italienische Flugunfalluntersuchungsbehörde unter dem
Aktenzeichen AZ1553 untersucht. Der in italiensicher Sprache veröffentlichte Untersuchungsbericht kam zu folgender Ursache (deutsche Übersetzung):
„Der Unfall des Luftfahrzeugtyps Dornier 328-100, Registrierung […], der sich während der Landephase am Flughafen Genua ereignete, wurde durch das Unvermögen
- 63 -
des Piloten verursacht, den Leistungshebel von der Flight Idle Position auf die
Ground Idle Position, und anschließend in die Reverse-Stellung zu verstellen.
Das Verbleiben des Leistungshebels in der Position Flight Idle hielt die Propeller
noch angetrieben und verhinderte somit, dass das Luftfahrzeug seine Geschwindigkeit auf angemessene Weise reduzieren konnte und verhinderte somit die Nutzung
der Bremsen und der Notbremse.“
Die italienische Untersuchungskommission recherchierte darüber hinaus drei vorausgegangene Fälle, bei denen die Flugbesatzung nach der Landung nicht in der
Lage war, die Leistungshebel über den Flight-Idle-Bereich hinaus nach hinten zu ziehen. Diese Ereignisse verliefen ohne Personenschaden.
Die italienische Untersuchungsbehörde hat nach der Untersuchung im Dezember 2003 unter anderem folgende Sicherheitsempfehlung in englischer Sprache an
den Hersteller des Flugzeuges herausgegeben:
“Dornier to incorporate the text of the Safety Information SI.38-78-048 under the Abnormal Procedures Chapter of the Aircraft Flight Manual in order to provide the pilot
with appropriate and readily instructions in case of difficulty in selecting the Flight Idle
Position.”
Diese wurde mit der Veröffentlichung des Untersuchungsberichtes im Januar 2004 in
italienischer Sprache noch einmal wiederholt (deutsche Übesetzung):
„Falls dies noch nicht erfolgt ist, eine Prozedur zu definieren, für Verhaltensweisen
der Besatzung bei Notfällen, zur Handhabung von Situationen, in denen der Leistungshebel nach Beginn der Landephase, während sich das Flugzeug noch im Flug
befindet, nicht von der Position Flight Idle verschoben werden kann; […]”
1.18.3.2
Aberdeen
Am 22. Juni 2006 kam es zu einer Schweren Störung mit einer Do 328-100. Das
Flugzeug kam nach der Landung auf der ca. 1 800 m langen Piste erst 350 m hinter
dem Pistenende zum Stehen. Dieses Ereignis wurde durch die britische Flugunfalluntersuchungsbehörde AAIB unter dem Aktenzeichen EW/C2006/06/05 untersucht.
Es wurde festgestellt, dass es dem PF nach dem Aufsetzen nicht möglich war, die
Power Lever von der Flight Idle in die Ground Idle und weiter in die Reverse Position
zu bewegen.
Am 27. November 2007 schickte die AAIB folgende Sicherheitsempfehlung an den
Präsidenten des Luftfahrt-Bundesamtes:
- 64 -
“The Luftfahrt-Bundesamt should ensure that a training programme, fully alerting
Dornier 328 crews to the potential for restricted movement and the optimum operation of the lever/latch combination, and detailing appropriate operational procedures,
be developed and mandated for all operators in Europe, and through liaison with all
relevant National Aviation Authorities, make this information available to all operators
of the Dornier 328 worldwide.”
Darüber hinaus wurde folgende Sicherheitsempfehlung an die EASA gerichtet:
“The European Aviation Safety Authority should require the Dornier 328 Type Certificate holder to re-design the power lever/beta/reverse latch system to improve the
present arrangement.”
1.18.4
Örtliche Flugbeschränkungen für den Verkehrslandeplatz
Mannheim City
Die AIP GERMANY, AD 2 EDFM 1-6 vom 02.08.2007, EDFM, AD 2.20 Local Traffic
Regulations, hält für An- und Abflüge auf den/vom Verkehrslandeplatz Mannheim City u.a. Folgendes fest:
„1. Zugelassene Luftfahrzeuge […]
- Do328/110/120/130
[…]
2. Beschränkungen des Flugbetriebes
[…]
b) Alle Anflüge, IFR und VFR, haben sich bis zum Überflug der unmittelbar vor der
Start- und Landebahn befindlichen Straßen B38a (Landebahn 27) und WilhelmVarnholt-Allee (Landebahn 09) nach der Anzeige der PAPI-Anlagen zu richten, um
die festgelegten Mindestüberflughöhen über den Straßen zu gewährleisten.
[…]
e) Alle An- und Abflüge mit mehrmotorigen Luftfahrzeugen… dürfen nur stattfinden,
wenn sich die Piloten vor dem ersten An- und/oder Abflug mit den besonderen Betriebsbedingungen vertraut gemacht haben und die vorgeschriebenen Betriebsverfahren anwenden können. […] Die unter Ziffer f) abgedruckte Allgemeinverfügung
des Regierungspräsidiums Karlsruhe gem. § 29 LuftVG über die „Besonderen Regelungen bei an An- und Abflügen mit mehrmotorigen Flugzeugen… auf den/vom Verkehrslandeplatz Mannheim City“ vom 04.07.2003 ist zu beachten.
- 65 -
f) Verfügung gemäß § 29 LuftVG über besondere Regelungen für mehrmotorige
Flugzeuge bei An- und Abflügen auf den/vom Verkehrslandeplatz Mannheim City.
Der Verkehrslandeplatz Mannheim City ist aus flugbetrieblicher Sicht als schwierig zu
bewerten. Es wird darauf hingewiesen, dass sich jeder Flugzeugführer vor dem ersten An- und/oder Abflug mit den besonderen Betriebsbedingungen vertraut gemacht
haben muss und dass er die vorgeschriebenen Flugverfahren mit seinem Flugzeug
anwenden können muss. Vor dem ersten Start bzw. Anflug mit mehrmotorigen Flugzeugen (einmotorige nur im IFR-Betrieb) ist die Zustimmung des Regierungspräsidiums Karlsruhe – Luftaufsichtsstelle Verkehrslandeplatz Mannheim City – erforderlich,
die als erteilt gilt, wenn der Flugzeugführer oder der Flugbetriebsleiter des Luftfahrtunternehmens eine Erklärung gem. Ziffer 2 abgegeben hat.
1. Besondere Betriebsbedingungen
– Landeanflug
Nach Aufnahme des Sichtkontaktes zur PAPI-Anzeige ist der Endanflug mit einem
Gleitwinkel von 4,00 Grad durchzuführen (beim – Instrumentenanflug RWY 27 – spätestens ab der Sinkflugmindesthöhe MDA). Das setzt voraus, daß die anfliegenden
Piloten ausreichend geschult sind, einen stabilisierten Anflug mit diesem Gleitwinkel
durchzuführen.
Der jeweilige Schwellenanfang gilt als 50 ft-Überflugpunkt für die zu berechnende
Landestrecke.
Der PAPI-Anzeige muß bis zum Überflug des Hindernisses „Straße“ mit einer max.
zulässigen Abweichung nach unten von 3 mal Rot-Anzeige gefolgt werden. Dies gilt
auch für den Instrumentenanflug RWY 27 mit anschließendem PAPI-Sichtkontakt.
[…]
- Sonstiges
Der verantwortliche Pilot hat vor jedem Flug den Nachweis zu erbringen, daß die
nach den Angaben des Flughandbuches erforderlichen Start- und Landestrecken
(einschl. Berücksichtigung von kontaminierter Bahnoberfläche) die verfügbaren Startund Landestrecken nicht übersteigen und ein Überflug der Straßen in den festgelegten Mindestüberflughöhen gewährleistet ist. Der Nachweis ist an Bord mitzuführen.
…
Der verantwortliche Pilot hat sich anhand der Karte AD 2 EDFM 2-7 (ICAOHinderniskarte Type A) über die besondere Hindernissituation im An- und Abflugsektor zu informieren.“
1.18.5
Ermittlung der Flugleistungen für den Anflug und die Landung
- 66 -
1.18.5.1
Ermittlung der Flugleistungen anhand der Betriebsunterlagen des
Luftfahrtunternehmens
Das OM/B, Do 328-100, Mod. 10, Kapitel 4 Performance, des Luftfahrtunternehmens
enthält eine Anleitung und die notwendigen Tabellen zur Ermittlung der Flugleistung.
Das Luftfahrtunternehmen ließ auf der Grundlage des genannten OM spezielle Tabellen mit Flugleistungdaten für die Durchführung des Starts und der Landung unter
Berücksichtigung unterschiedlicher Einflussfaktoren für alle im Linienflug angeflogenen Flugplätze erstellen. Die Tabellen wurden durch die Aircraft Performance Group,
Inc. (APG) erstellt.
In den von der verunfallten Flugbesatzung mitgeführten Unterlagen war die Tabelle
für den Verkehrslandeplatz Mannheim City (EDFM) vom 29.11.2005 mit den Angaben für Piste 09 und 27 enthalten.
Im vorliegenden Fall wurde die Landung mit einer Landemasse von 13 200 kg auf
der Piste 27 durchgeführt, was bei der gewählten Landeklappenstellung von 32° eine
VRef von 110 kt erforderlich machte nach der im Cockpit aufgefundenen Kopie der
Seite 19, Performance des QRH vom 1. September 1994.
Unter der Voraussetzung der zum Zeitpunkt der Landung herrschenden Windverhältnisse (ATIS-Information „Oscar“: Wind 320° mit 14 kt), einer trockenen Piste sowie einer ausgewiesenen verfügbaren Landestrecke (LDA) von 1 013 m (AIP AD 2
EDFM 1-4) ergab sich aus der von der Aircraft Performance Group berechneten Tabelle mit intaktem Ground Spoiler eine maximale Landemasse des Flugzeugs von
13 229 kg.
Eine durch die BFU durchgeführte Berechnung der benötigten Landestrecke anhand
der Werte im OM/B, Kapitel 4, Actual Landing Requirements, Revision 1, Seite 28 bis
31, Tabellen 6 und 7.2, mit den relevanten Einflussgrößen (Flugplatzhöhe von 306 ft,
Gegenwindkomponente von 9 kt, betrieblicher Faktor von 1,15) ergab eine erforderliche Landestrecke von ca. 700 m für die aktuelle Landung auf der Piste 27.
1.18.5.2
Ermittlung der Flugleistungen gemäß AFM für das Flugzeug
Do 328-100, Mod. 10
Das AFM beschrieb einleitend im Kapitel „Performance – PW119B“, Abschnitt 06-0401, auf der Seite 1 das Verfahren des Anfluges und der Landung mit der Do 328-100,
das der Berechnung der Flugleistungen zu Grunde lag:
-
Der Endanflug und die Landung werden mit ausgefahrenem Fahrwerk und einer
Landeklappenstellung von 20° bzw. 32° durchgeführt.
- 67 -
-
In einer Höhe von 50 ft und einer vorausgesetzten Geschwindigkeit von VRef
werden die Leistungshebel der Triebwerke gleichmäßig auf die Position „Flight
Idle“ (FI) zurückgezogen bis das Hauptfahrwerk aufsetzt.
-
Nach dem Aufsetzen des Hauptfahrwerkes sind die Radbremsen maximal zu
betätigen und gleichzeitig die Leistungshebel auf die Position Ground Idle (GI)
zurückzuziehen.
Als Anmerkung wird darauf hingewiesen, dass nur der aerodynamische Bremswiderstand von GI bei der Ermittlung der Landestrecke berücksichtigt wird.
Aus der Grafik auf der Seite 16 (Ziffer 4-2) in dem Abschnitt 06-04-01 des AFM war
unter den o.a. Bedingungen für die Landemasse von 13 200 kg eine VRef von 109 kt
zu entnehmen.
Die Vorgaben zur Berechnung der Landestrecke werden im Abschnitt 07-06-04 auf
den Seiten 6 und 8 (Ziffer 2-2) des AFM – Supplement 007 Ground Spoiler festgehalten.
Sie basieren auf den zugeordneten Bedingungen (Associated Conditions) der Anwendung von GI, des Fahrens aller Ground Spoiler sowie des maximalen Einsatzes
der Bremsanlage nach dem Aufsetzen mit einem einsatzbereiten Anti-Skid System.
Mit den relevanten Einflussgrößen, der Flugplatzhöhe von 306 ft und ohne Gegenwindkomponente , wurde eine Landestrecke von ca. 650 m aus der Grafik für die aktuelle Landung ermittelt. Unter Berücksichtigung der Gegenwindkomponente ergibt
sich eine Distanz von ca. 610 m.
1.18.6
Verfügbare Landestrecke nach JAR-OPS 1
Nach JAR-OPS 1.515 (a) hat der Luftfahrtunternehmer sicherzustellen, dass die benötigte Landestrecke maximal 70% der verfügbaren Landestrecke entspricht. Wird
die benötigte Landestrecke aus dem AOM zugrunde gelegt ergibt sich somit eine
Mindestlänge der verfügbaren Landestrecke von 650 m x 1,43 = 930 m.
1.18.7
Einsatz der Radbremsen bei der Landung
Das OM/B des Luftfahrtunternehmens beschreibt unter „Normal Procedures“ im Kapitel 2 in zwei verschiedenen Punkten die Durchführung der Landung.
1.
Auf Seite 57 (Revision: Original; Date 11.04.03) wird unter der Überschrift
„Normal Landing“ das Verfahren der Landung beschrieben. Ein Einsatz der Rad-
- 68 -
bremsen ist im Prozess des Aufsetzens und des Ausrollens des Flugzeuges nicht
beschrieben (s. Anlage).
Im letzten Absatz wird im Zusammenhang mit dem Einsatz der Bugradsteuerung
(NWS) zur Richtungskontrolle ausgeführt: „Apply brakes until taxi speed is reached.“
Auch auf der folgenden Seite 58, im Abschnitt „Crosswind Landing“, wird der Einsatz
der Bremsanlage bei der Landung nicht erwähnt.
Das SOP bei der Landung (Crew Coordination During Landing) enthält auf Seite 58
bei der Aufgabenverteilung zwischen PF und PNF den Einsatz der Bremsanlage.
Unter Aufgaben des PF heißt es u.a.:
”After mainwheel touchdown smoothly lower the nosewheel to the runway, then retard the Power Levers to Ground Idle.
When BETA LIGHTS are illuminated or called out, retard Power Levers to reverse
and use brakes as required, maintain directional control with rudder pedals.”
2.
Auf Seite 75 (Revision: Original; Date 11.04.03), wo es um die „Flight Techniques“ geht, werden unter der Überschrift „Landing“ die Methoden und die Techniken
beschrieben, die bei der Landung mit oder ohne Seitenwind sowie auf normalen und
kurzen Pisten zur Anwendung kommen (s. Anlage).
Es wird u.a. ausgeführt:
“When landing on a minimum length runway, strict adherence to the correct VRef
speed and profile should be observed. Additionally, landing with a minimum flare is
recommended to best utilize the available runway. Apply smooth constant brake
pressure after touchdown to achieve the best performance.”
Die Anwendung der Radbremsen im Prozess des Aufsetzens bezieht sich hier auf
eine Landung auf kurzer Piste.
Auch unter diesem Punkt findet der Einsatz der Bremsanlage auf normaler Piste mit
oder ohne Seitenwind keine Erwähnung.
Die unter „Normal Procedures“ im Kapitel 2 dargestellten Verfahren für die Landung
enthalten für eine Landung auf einer normalen Piste nur unter den SOPs einen Hinweis auf den Einsatz der Radbremsanlage. Ihr Einsatz ist so definiert, dass nach
dem Aufsetzen des Fahrwerkes die Leistungshebel auf GI zu ziehen sind und nach
der Status-Meldung BETA LIGHTS die Leistungshebel auf REV gezogen und die
Bremsen, falls erforderlich, betätigt werden.
- 69 -
Für die Landung auf einer kurzen Piste wird der Einsatz der Bremsanlage nach dem
Aufsetzen zügig mit konstantem Bremsdruck gefordert.
Das AFM des Herstellers verlangt im Kapitel „Performance – PW119B, 06-04-01,
Page 1“ unter Punkt „Approach and Landing“ den sofortigen maximalen Einsatz der
Radbremsanlage nach dem Aufsetzen der Hauptfahrwerke („After mainwheel touchdown apply maximum braking“).
1.18.8
Ergebnisse der Auswertung von vergleichbaren Flügen
Zur Bewertung der Landung des Unfallfluges wurden zusätzlich die FDR-Daten von
vier vergleichbaren Landungen desselben Flugzeuges auf dem Verkehrslandeplatz
Mannheim City ausgewertet (s. Anlage). Diese vier Landungen fanden im März 2008
statt.
Das Ziel dieser Auswertung bestand darin, Unterschiede in den Daten der einzelnen
Flüge zu erkennen, um daraus eventuell Hinweise für den Unfall beim Flug am
19.03.2008 zu erhalten.
Eine Auswahl relevanter Parameter und aus ihnen abgeleitete Einflussgrößen der
einzelnen Flüge wurden in der nachfolgenden Tabelle zusammengestellt. Flug Nr.1
stellt den Unfallflug dar, die Flüge 2 bis 5 sind vergleichbare Landungen auf der Piste 27 des Verkehrslandeplatzes Mannheim City.
Bei allen in der Tabelle erfassten Flügen wurde von der jeweiligen Flugbesatzung die
Landeklappenstellung 32° verwendet.
Einzelheiten über Einflussfaktoren wie Luftdruck, Temperatur, Windgeschwindigkeit
und Windrichtung wurden zu den einzelnen Vergleichsflügen nicht abgefragt, da ihr
Einfluss für den Vergleich als nicht wesentlich angesehen wurde.
- 70 -
Flug
Nr.
VCAS
in 50 ft
Höhe
Engine
Torque
(TQ) in
50 ft
Höhe
Zeit
von
50 ft
Höhe
bis
zum
Aufsetzen
Strecke
von
50 ft
Höhe
bis
zum
Aufsetzen
TQ im
Moment
des
Aufsetzens
VCAS
im MoMoment
des
Aufsetzens
Zeit
vom
Aufsetzen bis
zum
Signal
BETA
Zeit
vom
Aufsetzen bis
max.
TQ
beim
Reverse
kt
%
s
m
%
kt
s
s
1
117
29
12,0
593
20
108
10
13
2(-2)
109
10
9,3
489
15
95
1
5
3(-4)
113
13
10,2
558
4
96
0
6
4(-6)
116
7
11,5
638
2,5
97
0
5
5(-8)
115
14
10,0
535
6
93
0
4
Abgesehen von Flug Nr. 2 war bei den übrigen Flügen die Anfluggeschwindigkeit
(VCAS) über der Schwelle (50 ft Höhe) annähernd vergleichbar.
Der Flug Nr. 1 (Unfallflug) unterscheidet sich von allen übrigen Flügen im Wesentlichen in den nachfolgend aufgeführten Punkten:
 In 50 ft Höhe lag das Drehmoment der Triebwerke bei 29%.
 Die erste Bodenberührung erfolgte erst nach ca. 12 Sekunden und entsprechend länger war dadurch die Strecke vom Durchsinken der 50 ft bis zum ersten Aufsetzen (593 m).
 Das Drehmoment der Triebwerke lag im Moment des Aufsetzens bei ca. 20%.
 Die Aufsetzgeschwindigkeit (VCAS) lag mit 108 kt ca. 10 kt über dem Durchschnitt der anderen Geschwindigkeiten.
- 71 -
 Das Ziehen der Leistungshebel der Triebwerke in Richtung Ground Idle erfolgte
10 Sekunden nach dem ersten Aufsetzen. Bei den übrigen Flügen war das BETA-Signal bereits in der Phase des Aufsetzens bzw. beim Flug Nr. 2 nach einer
Sekunde aktiv.
Der Auswertung der FDR-Daten des dem Unfallflug vorangegangenen Fluges der
Besatzung am 19.03.2008 von Mannheim City nach Berlin-Tempelhof, bei dem der
PIC als PF flog, war u.a. zu entnehmen, dass das Drehmoment der Triebwerke im
Moment des Durchfliegens der Höhe von 50 ft bei der Landung auf der Piste 27L ca.
6% betrug.
1.18.9
Lufttüchtigkeitsanweisungen
Am 12.04.2008 hat das LBA die Lufttüchtigkeitsanweisung D-2008-140 herausgegeben. Diese Anweisung war an alle Halter einer Do 328-100 gerichtet und enthielt folgende Maßnahmen:
„1. Es ist sicherzustellen, dass folgende Revisionen in die Aircraft Operating Manuals
eingearbeitet wurden:
- AOM Volume II: TR 20-006 (Power Lever Gate)
- AOM Volume I: TR 10-016 (Balked Landing)
- AOM Volume I: TR 10-014 (Landing)
- AOM Volume I: TR 10-015 (Landing, nur für Mod. 30)
2. Allen Luftfahrzeugführern dieser Luftfahrzeuge muss vor dem nächsten Flug die
Dornier Flight Ops Information FOI 328-76-001R1 vom 19.12.2006 ausgehändigt und
auf die darin beschriebene Problematik hingewiesen werden.
3. Alle Luftfahrzeugführer dieser Luftfahrzeuge müssen vor dem nächsten Flug über
den Inhalt des AOM 20-01-00 Seiten 7 + 8 einschließlich TR 20-006 sowie über das
Balked Landing Verfahren gemäß TR 10-016 des AOM Volume I belehrt werden.
Diese Belehrung muss dokumentiert und von den Luftfahrzeugführern gegengezeichnet werden.
Die Belehrung muss ebenfalls bei Luftfahrzeugführern durchgeführt werden, die neu
auf dem Luftfahrzeugmuster eingesetzt werden sollen.
4. In der Belehrung müssen die Luftfahrzeugführer außerdem auf folgendes hingewiesen werden:
Die im Flughandbuch im Kapitel 06-04-01 veröffentlichen Landestrecken wurden unter anderem unter folgenden Bedingungen berechnet:
a) in 50ft Höhe und bei einer Geschwindigkeit von VRef werden die Power Lever
gleichmäßig auf "Flight Idle" zurückgezogen
- 72 -
b) direkt nach dem Aufsetzen des Hauptfahrwerks werden die Power Lever in die
Position "Ground Idle" gebracht und das Flugzeug wird gleichzeitig unter vollem Einsatz der Bremsen verzögert (ohne Reverse)
Eine Landung darf nur durchgeführt werden, wenn sichergestellt ist, dass die ab einer Höhe von 50ft tatsächlich noch vorhandene Landestrecke mindestens der laut
Handbuch berechneten Landestrecke ("actual landing distance" nach AFM Kapitel
06-04-01) entspricht.
Wenn die unter a) und b) genannten Bedingungen nicht erfüllt sind, verlängert sich
die benötigte Landestrecke (siehe Note AFM 05-08-00) unter Umständen erheblich.
Außerdem sind die Luftfahrzeugführer darauf hinzuweisen, dass das Flugzeug nicht
zum Stillstand gebracht werden kann, wenn das Power Setting "Ground Idle" nicht
aktiviert werden kann. Die Bremswirkung der Propeller-Schubumkehr steht dann
nicht zur Verfügung und der alleinige Einsatz der Radbremsen ist nicht ausreichend,
um das Flugzeug in allen Fällen zum Stillstand zu bringen.
Die Luftfahrzeugführer sind in diesem Zusammenhang nochmals auf das im AOM
Volume I, TR 10-016 beschriebene Balked Landing Verfahren hinzuweisen.
5. Die Luftfahrzeugführer sind in der Belehrung außerdem auf die in TR 10-014 oder
TR 10-015 (nur für Mod. 30) veröffentliche Landetechnik für Landungen auf kurzen
Bahnen hinzuweisen.“
Am 4. September 2009 hat die EASA die Lufttüchtigkeitsanweisung EASA
AD 2009-0196 herausgegeben. Diese Anweisung schreibt die Umsetzung des Service Bulletins SB-328-79-486 der 328 Support Services GmbH innerhalb von 15 Monaten vor.
Das SB sieht eine Überarbeitung der Führungsschienen der Leistungshebel und die
Installation einer akustischen Warnung für den Fall vor, dass die Entriegelungshebel
in einer Position gezogen werden, die zu einem Blockieren der Leistungshebel führen würde.
1.18.10
Flugdatenanalyse und -überwachung
Im ICAO-Annex 6 vom 18.11.2010, Kapitel 3.3.5 wird Betreibern von Luftfahrzeugen
mit einer maximalen Startmasse (MTOM) von über 20 000 kg empfohlen, ein Flugdatenanalyse-Programm als Teil ihres Sicherheitsmanagment-Systems einzuführen
und zu erhalten.
- 73 -
Im Kapitel 3.3.6 wird von Betreibern von Luftfahrzeugen mit einer maximalen zugelassenen Startmasse (MCTOM) von über 27 000 kg gefordert, ein FlugdatenanalyseProgramm als Teil ihres Sicherheitsmanagment-Systems einzuführen und zu erhalten.
In der EU-OPS 1.037 (a), 4. wird für Flugzeuge mit einer MCTOM über 27 000 kg ein
Flugdatenüberwachungs-Programm als Teil eines Unfallverhütungs- und Flugsicherheits-Programms vom Betreiber gefordert. Das Flugdatenüberwachungs-Programm
ist nach dieser Vorschrift die proaktive Nutzung von Flugdaten aus Routineflügen,
um die Sicherheit in der Luftfahrt zu erhöhen.
1.19 Nützliche oder effektive Untersuchungstechniken
N/A
- 74 -
2
Beurteilung
2.1 Allgemeines
Bei dem Flug von Berlin-Tempelhof nach Mannheim City handelte es sich um einen
Linienflug eines Luftfahrtunternehmens. Er wurde nach den luftrechtlichen Vorgaben des Regelwerkes JAR-OPS 1 (heute EU-OPS) mit einem nach den Bauvorschriften für Verkehrsflugzeuge (JAR 25, heute CS 25) zugelassenen Verkehrsflugzeug zu einem zugelassenen Verkehrslandeplatz durchgeführt. Damit waren
Sicherheitsstandards vorgegeben, die auch unter außergewöhnlichen Bedingungen
bzw. in außergewöhnlichen Situationen eine sichere Durchführung des Fluges gewährleisten sollten.
Dennoch überrollte das Flugzeug bei der Landung das Ende der Piste und kollidierte
mit einem Erdwall. Die folgende Analyse der Fakten zeigt, dass dieser Unfall die Folge einer Vielzahl von systemischen Sicherheitsdefiziten war. Diese Defizite resultierten in der Mehrzahl aus einer mangelhaften Umsetzung der bestehenden Regularien.
2.2 Flugbetrieb
2.2.1 Rekonstruktion der Chronologie und Analyse der Landung
Die zur Verfügung stehenden Aufzeichnungen und Zeugenaussagen belegen, dass
während des Fluges mehrfach von den Standard Operating Procedures (SOPs) des
Unternehmens abgewichen wurde. Letztendlich hat das Luftfahrzeug die Pistenschwelle in Mannheim City in ca. 40 ft mit einer CAS von 114 kt, einer Sinkrate von
weniger als 1 000 ft und mit einem Drehmoment beider Triebwerke von ca. 29%
überflogen. Die Längsneigung des Luftfahrzeugs war mit -4,4° im Vergleich zu den
vorhergehenden Landungen (+2° bis +3°) relativ groß. Somit waren die Kriterien für
einen stabilisierten Anflug gemäß OM/A zu diesem Zeitpunkt nicht vollständig erfüllt.
In der Folge war der Abfangbogen relativ eng ausgefallen und die vertikale Beschleunigung erreichte bis zu 1,3 g. Das Drehmoment beider Triebwerke blieb auch
nach dem Überfliegen der Schwelle auf über 20%, da entgegen den Vorgaben des
OM die Leistungshebel nicht in die Stellung FI gezogen worden waren. Der daraus
resultierende Schub ist der Grund dafür, dass das Flugzeug nicht wie gewöhnlich
und wie im AFM gefordert kurz nach dem Abfangen Bodenkontakt bekam, sondern in
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geringer Höhe weiterschwebte. Diese Unstimmigkeit zwischen der erwarteten Reaktion des Flugzeugs auf die Steuereingaben des FO (PF) und dem gezeigten Verhalten wurde durch den FO (PF) sofort bemerkt, ohne dass er die Ursache erkannte.
Eine Kontrolle der Leistungseinstellung der Triebwerke durch ein bewusstes Zurückziehen der Leistungshebel auf FI, verbunden mit einer Kontrolle der Drehmomentanzeigen, wäre in dieser Situation angemessen und durchführbar gewesen, da sich das
Flugzeug erst am Beginn der Aufsetzzone befand. Die Übergabe der Steuerung an
den PIC war aus Sicht der BFU keine situationsgerechte Reaktion.
Die nach der Übergabe verbleibende Pistenlänge wäre ausreichend gewesen, wenn
der PIC die Leistungshebel sofort in FI gezogen hätte. Da dies nach den FDRAufzeichnungen aber nicht geschah, sondern im Zuge der Übergabe, wahrscheinlich
durch eine unbeabsichtigte Bewegung der Leistungshebel, das Triebwerksdrehmoment lediglich von 28% auf 20% sank, schwebte das Flugzeug in wenigen Fuß Höhe
noch über 300 m entlang der Piste, bevor es mit einem sehr kleinen Längsneigungswinkel und einer um 10 kt über dem normalen Bereich liegenden Geschwindigkeit
kurz mit dem rechten Hauptfahrwerk Bodenberührung bekam. Dieses Aufsetzen erfolgte erst deutlich hinter der Aufsetzzone. Nach den SOPs des Unternehmens hätte
bereits vorher ein Durchstarten eingeleitet werden müssen, so dass die Frage bis zu
welchem Punkt die Leistung des Flugzeugs ein Durchstarten nach dem Aufsetzen
(Balked Landing) erlaubt hätte, nicht detailliert untersucht wurde.
Da zwischen der ersten Bodenberührung (belegt durch das Ground Signal des rechten Hauptfahrwerkes) ca. 450 m vor dem Pistenende und dem endgültigen Aufsetzen
ca. 150 m vor dem Pistenende die Air/Ground-Signale der Hauptfahrwerke mehrmals
wechselten und die CAS zwischen 108 kt und 93 kt bei über 20% Triebwerksdrehmoment lag, ist aber davon auszugehen, dass ein Durchstarten gemäß der Balked
Landing Procedure des AOMs auch in dieser Phase grundsätzlich noch möglich gewesen wäre. Die BFU geht davon aus, dass der Besatzung die Balked Landing Procedure wahrscheinlich nicht bekannt war, da diese nicht auf einem angemessenen
und nachvollziehbaren Weg innerhalb des Luftfahrtunternehmens verbreitet worden
war. Folglich konnte sie in dieser Situation nicht zur Anwendung kommen.
Bei den Vergleichsflügen lagen die Drehmomente der Triebwerke beim Aufsetzen
des Flugzeuges weit unter 20%. Besonders anschaulich wird dies bei den Flügen
Nr. 3 mit einem TQ von 4%, Nr. 4 von 2,5% und Nr. 5 von 6%. Bei Flug Nr. 2 war die
Diskrepanz mit einem TQ von 15% nicht so groß. Hier war zu berücksichtigen, dass
das Flugzeug kurz vor dem Aufsetzen noch einmal beschleunigt wurde, da die Ge-
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schwindigkeit zu gering war. Kurz nach dem Aufsetzen wurden die Leistungshebel
aber in FI gebracht, so dass ein TQ von 5% anlag, bevor die Triebwerke in GI gefahren wurden. Das Ansteuern des Umkehrschubes erfolgte immer in der ersten Sekunde nach dem Aufsetzen.
Beim Unfallflug lag nach dem ersten Aufsetzen das Drehmoment der Triebwerke
noch für ca. 10 Sekunden oberhalb von 20%. Ungefähr 4 Sekunden nach dem ersten
Aufsetzen bemerkte der PIC (PF) „…kommt nicht raus“, so dass davon auszugehen
ist, dass er in diesen 4 Sekunden versucht hat, die Entriegelungshebel zu ziehen und
die Leistungshebel in den Bereich Reverse zu bewegen, was konstruktionsbedingt
aus dieser Position nicht möglich war.
Nachdem der PIC festgestellt hatte, dass die Leistungshebel blockierten, kommandierte er „Handbremse ziehen! Handbremse ziehen!“ Dieses Kommando entsprach
keinem üblichen Verfahren und erscheint in keinem sinnvollen Zusammenhang, da
es keinerlei Hinweise gab, dass die normale Bremsanlage des Flugzeuges nicht
funktionierte. Es ist daher nachvollziehbar, dass das Kommando vom FO nicht umgesetzt wurde. Dass der FO nach der Freigabe der Leistungshebel durch den PIC
eigenständig versuchte, diese in die Stellung Reverse zu bewegen, war hingegen
angemessen und zielführend. Allerdings war dies nur möglich, da der PIC die Leistungshebel losgelassen hatte, um die E/P Brake zu betätigen.
Beide Handlungen waren spontane Reaktionen auf die Situation und nicht das Ergebnis der Abarbeitung von Standardverfahren. Zu diesem Zeitpunkt gab es keine
Handlungsalternativen mehr und das Überschießen der Piste war unvermeidbar.
Diese Situation hätte nur durch ein rechtzeitiges Durchstarten entsprechend der
SOPs vermieden werden können.
Mit Betätigung der E/P Brake durch den PIC kam es zu einem Seitenruderausschlag
nach rechts, wie die Auswertung des FDR zeigte, und als Folge drehte die Flugzeuglängsachse bis auf ca. 318°. Wahrscheinlich kam es beim Einsatz der E/P Brake, der PIC musste sich dabei etwas nach vorn und nach rechts beugen, zum unbeabsichtigten Betätigen des Seitenruders.
Das Flugzeug kollidierte mit relativ geringer Geschwindigkeit mit dem Erdwall hinter
dem Pistenende, nachdem erst ca. 50 m vor dem Pistenende die Radbremsen, aktiviert durch die E/P Brake, sowie kurz danach die Schubumkehr und die Ground Spoiler zum Einsatz kamen.
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Ob unmittelbar nach dem Aufsetzen die Radbremsen über die Fußpedale betätigt
wurden und so zum Abbremsen des Flugzeugs beitrugen, konnte im Rahmen der
Untersuchung nicht geklärt werden.
Nach dem AFM des Herstellers und unter Berücksichtigung von JAR-OPS 1.550 (a)
mit den relevanten Einflussgrößen ergibt sich eine Mindestlänge der verfügbaren
Landestrecke von 930 m. Zur Verfügung stand eine Pistenlänge von 1 013 m. Somit
war die Landung grundsätzlich möglich. Voraussetzung für eine tatsächliche Landestrecke in der Größenordnung der theoretisch ermittelten, ist jedoch die konsequente
Anwendung der zu Grunde liegenden Verfahren. Da diese Verfahren eine Verwendung des Umkehrschubes nicht vorsehen, lässt sich in der Praxis die tatsächliche
Landestrecke in der Regel deutlich verkürzen.
Dadurch dass das Drehmoment der Triebwerke beim Überfliegen der Schwelle nicht
entsprechend der SOPs auf FI zurückgenommen wurde, war die Landestreckenberechnung jedoch hinfällig. Diese Stellung der Leistungshebel war auch die Ursache
für die später auftretenden Probleme beim Anwählen der Stellungen GI und Reverse.
Theoretisch hätte das lange Ausschweben für die Besatzung bereits ein Hinweis auf
eine vorhandene Unstimmigkeit sein müssen.
Unter der Annahme, dass die Schwelle in 50 ft überflogen wurde, zeigt die Tabelle,
dass bei allen vier Vergleichsflügen (s. Tabelle Kapitel 1.18.) erst hinter der Aufsetzzone aufgesetzt wurde. Alle diese Anflüge hätten nach den Vorgaben des OM mit einem Go Around abgebrochen werden müssen. Gleiches gilt für den Anflug des PIC
während seiner Supervisionsphase, der lediglich zu dem Vermerk in den Supervision
records „Ldg MHG – touchdown behind first half of rwy!!! no reverse + brake action“
führte. Dass dies nicht geschah, belegt, dass in dem Unternehmen mit signifikanter
Häufigkeit von den SOPs ohne nachvollziehbaren Grund abgewichen wurde. Es war
somit im Luftfahrtunternehmen nicht ungewöhnlich, dass Landungen nach dem Überfliegen der Aufsetzzone fortgesetzt wurden. Diese Praxis führte zu einer erheblichen
Reduzierung des Sicherheitsniveaus, da eine Flugbesatzung in der Regel nicht in der
Lage ist, in den wenigen Sekunden der Ausschwebephase zwischen harmlosen und
kritischen Situationen zu unterscheiden. So konnte auch beim Unfallflug die Besatzung das Problem nicht erkennen und setzte die Landung fort.
Erschwerend kam hinzu, dass die Aufsetzzone auf der Piste nicht gekennzeichnet
war und somit das Überfliegen ihres Endes von den Besatzungen bewusst geschätzt
werden musste und nicht durch entsprechende optische Reize in das Bewusstsein
der Besatzung gerückt wurde.
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Die Halbpistenmarkierung und der Rollweg B, welcher ca. 400 m hinter der Schwelle
in die Piste mündet, sind hierfür nur bedingt geeignet und wurden offensichtlich auch
nicht berücksichtigt.
Dass sich diese Markierung tatsächlich nicht 500 m sondern schon 390 m hinter der
Schwelle befand, spielt hierbei nur eine untergeordnete Rolle. Allerdings stellt eine
falsche Position der Halbpistenmarkierung grundsätzlich ein erhebliches Sicherheitsdefizit dar, da sie zu einer Fehlinformation der Piloten führt.
Darüber hinaus wurde festgestellt, dass die im OM beschriebenen Landeverfahren in
Details (z.B. bezüglich Einsatz der Bremsanlage) von den im AFM und AOM beschriebenen abweichen. Dennoch werden im OM die gleichen Leistungsparameter
für die Berechnung der Landestrecke zu Grunde gelegt. Da aber hier keines der beschriebenen Verfahren vollständig zur Anwendung kam, wurde im Rahmen dieser
Untersuchung auf diese Unstimmigkeiten nicht weiter eingegangen.
2.2.2 Ablauf der Evakuierung
Ca. 8 Sekunden nach dem Aufprall gab der PIC über PA die Anweisung zur Evakuierung des Flugzeuges, ohne die dafür vorgesehene Ground Evacuation Checklist abgearbeitet zu haben und ohne dass eine unmittelbare Gefahr erkennbar war, welche
ein solch schnelles Vorgehen erforderlich gemacht hätte. Punkt 8 der Checkliste sah
vor, eine mögliche Einschränkung der nutzbaren Notausgänge durch Brand zu prüfen. Dass die Checkliste nicht gelesen wurde, trug dazu bei, dass eine solche Prüfung nicht erfolgte. Eine Aussage über die Benutzbarkeit der Notausgänge in Verbindung mit dem Kommando zur Evakuierung wäre notwendig gewesen, da vom linken
Triebwerk Rauch aufstieg und das rechte Triebwerk noch nicht abgestellt war, so
dass eine Evakuierung über alle Ausgänge zu einer erheblichen Gefährdung der
Passagiere geführt hätte.
Die energische Anweisung der Flugbegleiterin an die Passagiere, zunächst auf den
Plätzen sitzen zu bleiben, war in dieser Situation angemessen. Es war erforderlich,
eine umfassende Klärung der Lage durchzuführen. Nur so war sicherzustellen, dass
die Passagiere nicht wahllos über alle Notausgänge das Flugzeug verließen und außerhalb des Flugzeuges erheblichen Gefährdungen ausgesetzt wurden. Das selbstständige Öffnen der Servicetür hinten rechts durch einen Passagier führte zufälligerweise zur Benutzung des einzigen gefahrlos verwendbaren Notausganges. Bevor die
Flugbegleiterin nach der Evakuierung das Flugzeug verließ, erkundigte sie sich bei
der Flugbesatzung, ob alles in Ordnung sei.
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Obwohl es in den Handbüchern des Luftfahrtunternehmens keine Verfahren für die
Flugbegleiterin für das Evakuieren des Flugzeuges gab, war das Verhalten der Flugbegleiterin umsichtig, zielgerichtet und richtig und ist nach Meinung der BFU in den
Eigenschaften der Person begründet.
Das rechte Triebwerk lief noch 2:26 Minuten nach dem Aufprall, bevor es durch die
Flugbesatzung abgestellt wurde. Ein Kommando zum Abstellen des Triebwerkes
wurde nicht gegeben. Die BFU geht davon aus, dass das rechte Triebwerk durch
Drücken des Fire Button abgestellt wurde.
Nach ca. 2:45 Minuten erhielt der FO vom PIC die Weisung: „Mach doch die Checkliste!“ Diese unpräzise Anordnung entsprach nicht den SOPs. Nach den Vorgaben
der Checkliste Ground Evacuation aus dem QRH arbeitete der FO diese ab. Der PIC
versuchte in dieser Zeit, Funkverbindung mit Mannheim Tower herzustellen bzw.
kommunizierte mit den Rettungskräften.
Bei der Abarbeitung der Checkliste als Do-List stellte der FO fest, dass sich der Condition Lever des linken Triebwerkes nicht bewegen ließ. Dies führte nicht zu einer
passenden Korrekturmaßnahme, sondern wurde mit der Feststellung „number one is
not possible“ übergangen und die Checkliste wurde fortgeführt. Ähnliches gilt für den
Punkt „in case of fire [evacuate] to nonaffected side only“. Der Umstand, dass aus
dem linken Triebwerk Rauch kam und deswegen eine Evakuierung nur nach rechts
erfolgen sollte, wurde nicht angesprochen. Auch als nach Aufforderung durch den
PIC beide Piloten ein weiteres Mal gemeinsam die Checkliste abarbeiteten, gingen
sie auf diese Punkte nicht ein.
Das Verhalten der Flugbesatzung in dieser Phase war nicht zielgerichtet und koordiniert. Es entsprach auch nicht den Vorgaben des OM und zeigte erneut, dass sie mit
der Situation überfordert war.
Der Umstand, dass der Flugbetrieb auf dem Verkehrslandeplatz Mannheim City nicht
wie im Alarmplan vorgesehen sofort eingestellt wurde, sondern mehrere Minuten
nach dem Unfall ein weiteres Flugzeug durch den Towerlotsen zur Landung freigegeben wurde, ist nicht akzeptabel. Der Alarmplan machte zu diesem Punkt klare
Vorgaben. Dies ist auch unbedingt notwendig, da zum einen die Situation auf dem
Gelände des Flugplatzes für den Lotsen nach einem Unfall nicht umfassend zu beurteilen ist, und zum anderen die Rettungskräfte durch den Unfall gebunden sind und
nicht für gegebenenfalls notwendige weitere Einsätze zur Verfügung stehen. Eine
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Fortsetzung des Flugbetriebes nach einem Unfall wäre folglich mit erheblichen Gefahren verbunden.
2.2.3 Zusammenarbeit im Cockpit
Die Gespräche zwischen den Flugbesatzungsmitgliedern im Cockpit und mit der
Flugbegleiterin fanden überwiegend in deutscher Sprache statt. Das gesprochene
Deutsch im Cockpit war nicht immer korrekt, da sowohl der PIC als auch der FO
Deutsch nicht als Muttersprache gelernt hatten. Es liegen jedoch keine Hinweise auf
Missverständnisse vor. Die Kommunikation im Rahmen von Checklisten und Verfahren (Procedures) sowie der Sprechfunkverkehr mit ATC wurden in englischer Sprache geführt.
Der PIC und der FO wurden in ihrer fliegerischen Laufbahn mit Aus- und Weiterbildung in CRM in verschiedenen Luftfahrtunternehmen konfrontiert. Eine solche Ausund Weiterbildung hat u.a. zum Ziel, Verhaltensmuster und Einstellungen von Besatzungsmitgliedern so zu verbessern, dass die Zusammenarbeit der Flugbesatzung
optimiert wird.
Das Luftfahrtunternehmen stellte bei der Umschulung auf die Do 328-100 sicher,
dass beide Flugbesatzungsmitglieder einen flugbetriebsspezifischen (Initial) CRMKurs gemäß JAR-OPS 1.945 absolvierten. Damit sollte erreicht werden, dass beide
Besatzungsmitglieder nach der gleichen Unternehmensphilosophie arbeiten.
Das traf auch auf die wiederkehrende Schulung (Recurrent CRM) zu, die der PIC
zwischenzeitlich absolviert hatte.
Die Ausbildungsinhalte des CRM-Kurses in dem Luftfahrtunternehmen wurden durch
die BFU nicht weiter betrachtet.
Ein Teilaspekt eines effizienten CRM ist der Umgang mit den SOPs, die in jedem
Luftfahrtunternehmen eine wichtige Grundlage für eine sichere Flugdurchführung
sind.
In den SOPs wird die konkrete Zusammenarbeit zwischen den einzelnen Flugbesatzungsmitgliedern im Cockpit während der verschiedenen Phasen eines Fluges geregelt. Sie geben vor, wie die zu erfüllenden Aufgaben zwischen den beiden Besatzungsmitgliedern aufzuteilen und umzusetzen sind.
Im Luftfahrtunternehmen waren die SOPs für die Do 328-100 im OM/B, für alle Phasen eines Fluges dargestellt. Ein Bestandteil der SOPs ist die Zusammenarbeit der
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Flugbesatzungen beim Monitoring und Crosschecking hinsichtlich der Flugdurchführung.
Die Untersuchung der BFU konzentrierte sich auf die Frage der Anwendung der
SOPs (Kapitel 2 des OM/B) im Endanflug (Crew Coordination During Final Approach
– Non-Precision Approach) und bei der Landung (Crew Coordination During Landing)
sowie auf die zu erfolgenden Ansagen und Ausrufe (Call Outs) während des Anfluges (Standard Call Out Procedure During Approach).
Die Auswertung des CVR ergab folgende Abweichungen hinsichtlich der Anwendung
der SOPs:
Im Approach Briefing durch den FO (PF) unterblieb das Ansprechen des „NAV Setting“ für den Landeanflug sowie in der Folge auch das Kommando „Final NAV Setting“ im Anflug auf den FAF. Eine Meldung über die Identifizierung der Navigationshilfen durch den PIC (PNF) wurde ebenfalls unterlassen.
Auch das Kommando „Arm NAV Mode“ durch den FO (PF) bei Erhalt der Freigabe
für den LOC/DME-Anflug unterblieb. So wurde der Fehler, dass der FO (PF) den
APP Mode statt des NAV Mode verwendete, erst in ca. 1 800 ft Höhe von ihm selbst
bemerkt und korrigiert.
Gemäß Verfahrensvorgaben muss der PNF den PF 100 ft über dem Minimum, also
in einer Höhe von 860 ft, durch den Call Out „Approaching Minimum“ auf das Minimum aufmerksam machen und dieses durch den PF mit „Checked“ beantwortet werden. Dieser Call Out, ebenfalls laut OM/B als Incapacitation Check vorgesehen, unterblieb. Auf den unterlassenen Call Out erfolgte auch durch den PF keine Reaktion.
Bei Annäherung an die eingestellte MDA von 760 ft begann der Autopilot, das Flugzeug in den Horizontalflug zu steuern, wodurch der bis dahin eingehaltene Gleitpfad
nach oben verlassen wurde. Der FO (PF) bemerkte dies nicht. Nach Überfliegen der
Hochspannungsleitung forderte der PIC (PNF) den FO (PF) auf, nach unten auf eine
PAPI-Anzeige von drei roten und einer weißen Lampe zu steuern. Erst jetzt schaltete
der FO (PF) den Autopiloten aus und drückte die Steuersäule nach vorn. Beim weiteren, nun manuell gesteuerten Sinkflug kam es zwischen ca. 780 ft AMSL und ca.
100 ft AGL zu Schwankungen in der Längsneigung des Flugzeuges und damit auch
in der Sinkgeschwindigkeit. Die Sinkgeschwindigkeit überschritt mehrmals den für
diesen Höhenbereich im OM/B, festgelegten Maximalwert von 1 000 ft/min und erreichte kurzzeitig über 1 500 ft/min. Damit waren die Grenzen für einen stabilisierten
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Anflug wesentlich überschritten, was zum Einleiten eines Fehlanflugverfahrens hätte
führen müssen.
Das OM/A, Chapter 8.3.20 legt nur für Anflüge in IMC eine Mindesthöhe fest, bei der
die Stabilitätskriterien dauerhaft erfüllt sein müssen. Angaben zu Anflügen in Sichtflugwetterbedingungen (VMC) werden nicht gemacht. Dies ist aus Sicht der BFU
nicht akzeptabel und stellt ein Sicherheitsdefizit dar.
Ein Fehlanflugverfahren wurde weder vom FO (PF) eingeleitet noch vom PIC (PNF)
angewiesen. Für die BFU war es nicht nachvollziehbar, was die Flugbesatzung davon abhielt, einen Durchstart einzuleiten, nachdem es unterhalb einer Höhe von
1 000 ft AMSL zu einem unstabilisierten Anflug gekommen war.
Der Sachverhalt, dass die vorgegebenen Standard-Betriebsverfahren des Luftfahrtunternehmens während des Landeanfluges durch die Besatzung nicht bzw. nur in
Ansätzen befolgt wurden, wird durch die BFU als Ursache für eine wesentliche Verringerung des Sicherheitsniveaus bewertet. Diese Abweichungen führten dazu, dass
eine effiziente Zusammenarbeit, insbesondere die gegenseitige Überwachung, nur
ungenügend vorhanden war.
Das auffälligste Beispiel dafür war das Unterschreiten der freigegebenen Flughöhe
von 5 000 ft im Anflug auf den Verkehrslandeplatz Mannheim City. Die dabei vom
PIC als PNF gezeigte Reaktion („Kein Problem und korrigiere mal ein bisschen nach
oben ...“) entsprach weder einer professionellen Einstellung noch einem adäquaten
Führungsverhalten, da sie der Größe der Abweichung nicht angemessen war.
Dazu trug aus Sicht der BFU entscheidend bei, dass der PIC (PNF) in der Phase unter FL100 Aufgaben durchführte, die nicht unmittelbar mit der Flugführung zu tun hatten.
Ein weiteres Beispiel ist die unzureichende Beobachtung des PF durch den PNF
respektive PIC. Als der FO (PF) während des Landeanfluges in seinem Verhalten
deutliche Anzeichen von Unsicherheit zeigte (z.B. Unterschreiten der Höhe, Beenden
des Sinkfluges durch den Autopiloten, Nichtwahrnehmung der Aufforderung zur Leistungsreduzierung), erfolgte keine pro-aktive Übernahme der Steuerung des Flugzeuges durch den PIC oder ein Einleiten des Fehlanflugverfahrens.
Ebenso führte das nur unvollständig durchgeführte Approach Briefing des FO (PF) zu
keiner Intervention des PIC (PNF). Die Durchführung eines Nichtpräzisionsanfluges
und das vorgegebene Anflugprofil in Mannheim City erfordern detaillierte Angaben
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über das geplante Anflugprofil, zumal die Flugbesatzung in dieser Zusammensetzung zum ersten Mal Mannheim City anflog.
2.2.4 Verhältnis zwischen PIC und FO
Der PIC hatte eine rund fünfzehn Mal größere Gesamtflugerfahrung als der FO und
war wesentlich älter. Der FO war auf der Do 328-100 unerfahren.
Diese Umstände zeigten das deutliche Erfahrungsgefälle zwischen den beiden. Das
zeigte sich auch dadurch, dass der PIC den FO z.B. in Tempelhof ausführlich über
die Temperaturen der Bremsanlage befragte und belehrte und ihn so in eine Schülerrolle versetzte.
Die Aufzeichnungen des CVR belegen, dass die Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen PIC und FO während des gesamten Fluges ruhig und sachbezogen erfolgte.
Vor dem Anflug schilderte der FO dem PIC, dass er sich hinsichtlich der Landung in
Mannheim noch unsicher fühle. Der PIC beruhigte den FO mit den Worten „es wird
schon gut gehen“ und dass er Hilfestellung geben würde. Im weiteren Verlauf des
Anfluges erkannte der PIC (PNF) allerdings verschiedene Fehler nicht und versäumte es, Flugfehler des FO (PF) zu korrigieren (Unterschreiten der Höhe 5 000 ft im Anfangsanflug, Verwendung des APP-Mode während des Endanfluges, Zulassen der
ALT SEL Capture-Funktion des Autopiloten bei Erreichen der MDA).
Während des Anfluges unterstützte der PIC (PNF) den FO (PF), indem er ihm die
Kennwerte des Sinkflugprofils ansagte. Zusätzlich kommentierte er den Verlauf des
Sinkfluges und gab ihm Ratschläge zur Steuerung des Flugzeuges. Dies geschah
nicht im Sinne einer gegenseitigen Überwachung (Monitoring), wie es bei einer professionellen Zweimann-Flugbesatzung zu erwarten ist, sondern die Rollenverteilung
entsprach einem Fluglehrer/Flugschüler-Verhältnis.
Der FO (PF) akzeptierte diese Art der Zusammenarbeit und zeigte während des weiteren Anfluges ein überwiegend reaktives Verhalten.
Als zu Beginn des Abfangbogens das Flugzeug, verursacht durch das nicht vollständige Zurückziehen der Leistungshebel, ein für ihn ungewohntes Verhalten zeigte,
übergab er mit den Worten „oh - your control“ die Steuerung an den PIC. Während
eine solche Reaktion innerhalb eines Lehrer/Schüler-Verhältnisses unter Umständen
als folgerichtig bewertet werden darf, ist sie nach Ansicht der BFU im Linienflugbetrieb in dieser Situation nicht akzeptabel. Hier wäre das Einleiten des Fehlanfluges
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durch den FO (PF), spätestens jedoch durch den PIC, die einzig angemessene Reaktion gewesen.
In der Bewertung des Verhältnisses der Flugbesatzung untereinander geht die BFU
davon aus, dass der PIC eher die Rolle eines Fluglehrers und weniger die eines Kapitäns einnahm. In dieser Rolle war er bereit, erkannte Fehler des FO zu akzeptieren
und nicht, wie von einer Zweimann-Besatzung zu erwarten, entsprechend der MCCVorgaben zu agieren bzw. zu intervenieren.
Da zu keinem Zeitpunkt ein hektisches Handeln im Cockpit zu erkennen war, ist der
im Landeanflug vom PIC (PNF) mehrfach geäußerte Ausspruch „keine Hektik“ eher
als eine Form der Zustimmung gegenüber dem FO (PF) zu verstehen. Der FO (PF),
der bei diesem Anflug mental sehr gefordert zu sein schien, verließ sich auf seinen
„Fluglehrer.“
Das Zusammenwirken beider Flugzeugführer entsprach nach Ansicht der BFU nicht
dem einer Flugbesatzung im Linienflugbetrieb.
2.2.5 Ausbildung und Qualifikation des PIC
Die Berufspilotenlizenz (CPL) konnte erst nach Wiederholungsprüfungen erteilt werden, weil die theoretische Prüfung einmal und die praktische Prüfung zweimal nicht
bestanden wurde. Diese Umstände stellen aus Sicht der BFU die fliegerischen Fähigkeiten des PIC nicht grundsätzlich in Frage, auch wenn ihm die notwendigen Fertigkeiten anfangs nicht leicht zu fallen schienen.
Die darauf folgende Ausbildung zum Erwerb der Verkehrspilotenlizenz (ATPL) verlief
erfolgreich.
Im Mai 2004 bewarb sich der PIC bei dem Luftfahrtunternehmen für den Einsatz auf
der Do 328-100.
Der PIC konnte seine erste Ausbildungsphase als PIC auf der Do 328-100 nicht erfolgreich abschließen. Als Gründe wurden theoretische und praktische Schwächen
genannt, auf die das Unternehmen insofern einging, als dass es den Piloten zunächst als FO schulte und einsetzte. Er flog ca. zwei Jahre als FO im Luftfahrtunternehmen und erwarb in dieser Zeit 896 Stunden Flugerfahrung.
Seine Leistungen wurden zunehmend besser und waren nach dieser Zeit besser als
der Durchschnitt der Leistungen der FOs im Luftfahrtunternehmen.
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Die nunmehr von ihm gezeigten Qualitäten, die einen Einsatz als Kapitän wieder aktuell werden ließen in Verbindung mit dem Bedarf an Kapitänen, führten zu einer
zweiten Ausbildungsphase als PIC.
Diese Supervisionszeit schloss er erfolgreich ab. In den Formularen fanden sich zwei
Bemerkungen über die Führungsqualität als Kapitän („More leaderwork“ und „Don’t
forget you are the leader”).
Auch wenn er die rein fliegerischen Fertigkeiten nun in hinreichenden Maße zeigte,
schienen seine Fertigkeiten in der Führung eines Luftfahrzeuges als Kapitän nicht
immer ohne Beanstandungen gewesen zu sein. Diese Führungsschwäche verbunden mit der Bemerkung des TRI „... on short fields choose a touchdown point and
land the aircraft there (PWR lever in FI to avoid exessive flare), ... use reverse AND
brakes to decelerate aircraft“ weisen eine deutliche Parallele zum Ablauf des Unfallfluges auf. Die BFU ist der Meinung, dass die diesen Schwächen zu Grunde liegenden Eigenschaften ihn in der weiteren Entwicklung hinreichender Führungsfertigkeiten behinderten.
Somit erscheint der BFU die abschließende positive Beurteilung durch den TRE am
Ende der zweiten Supervisionszeit wenig überzeugend. Hilfreich wäre es gewesen,
wenn das Ausfüllen der Supervision Records (Each Day) durch die TRIs und TREs
aussagekräftiger durchgeführt worden wäre. Die Art und Weise wie die vorliegenden
Dokumente ausgefüllt waren, lässt die Frage nach dem Wert solcher Supervision
Records aufkommen. Als Beispiele sollen hier die Formblätter Supervision Record
vom 15.06.2007 und vom 29.06.2007 des PIC angeführt werden. Was an diesen
beiden Tagen z.B. unter „7. Descent & Approach“ abgehakt wurde, kann in der praktischen Durchführung so nicht geflogen worden sein. (s. Anlage)
Nach der Supervisionszeit flog der PIC ca. acht Monate bis zum Unfalltag auf
Do 328-100 für das Luftfahrtunternehmen ohne dass Auffälligkeiten bekannt wurden.
Mit einer Gesamtflugerfahrung von fast 5 000 Flugstunden war der PIC erfahren.
2.2.6 Ausbildung und Qualifikation des FO
Der FO wies eine geradlinige Ausbildung zur Berufspilotenlizenz CPL (A) mit Instrumentenflugberechtigung – IR (A) auf und legte bereits die Theorieprüfung für den
ATPL (A) erfolgreich ab.
Seine Gesamtflugerfahrung war mit 321:44 Stunden gering. Auf dem Muster Do
328-100 wies er 131:27 Stunden nach.
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Vor der Einstellung des FO im Luftfahrtunternehmen wurde eine systematische Eignungsprüfung mit positivem Ergebnis vorgenommen.
Am Ende der Ausbildung auf dem Muster Do 328-100 wurden die Leistungen des FO
weitgehend als gut bewertet. Abgesehen von Einzelfällen waren auf den Supervision
Records nur wenig aussagekräftige Feststellungen vorhanden. Gelegentlich bemängelten die TRIs, dass die Checklisten nicht konsequent angewendet, Verfahren nicht
eingehalten wurden und die Landungen noch mehr Übung erforderten.
Der Final Check wurde sechs Wochen vor dem Flugunfall bestanden, ohne dass eine Bemerkung oder eine Empfehlung für die weitere Arbeit als FO durch den Überprüfenden auf dem Checkformular vorgenommen wurde. Damit genügte er aus Sicht
des Luftfahrtunternehmens in jeder Hinsicht dem Erfordernis sicherer und wirtschaftlicher Flugdurchführung.
Das gezeigte Verhalten des FO während des Unfallfluges lässt aus der Sicht der
BFU deutliche Zweifel an dieser Einschätzung aufkommen. Es ist für die BFU nicht
nachvollziehbar, dass die Feststellung des TRI beim letzten Flug vor dem Final Line
Check, dass die Landungen noch mehr Übung erfordern würden, zu keinen zusätzlichen Maßnahmen, wie z. B. einer Verlängerung der Supervisionszeit, führten.
Die Anzahl der durchgeführten Nichtpräzisionsanflüge auf den Verkehrslandeplatz
Mannheim City durch den FO konnte nicht ermittelt werden. Nachweisbar war, dass
der FO während der Flugsimulatorschulung in Brüssel diese Art Anflüge insgesamt
acht Mal trainierte. Wobei nicht bekannt ist, an welchen Flugplätzen diese Anflüge im
Simulator durchgeführt wurden.
Nach dem Abschluss der Supervisionszeit am 06.02.2008 flog der FO insgesamt
22:56 Stunden, dabei wurde neun Mal der Verkehrslandeplatz Mannheim City angeflogen. Aus dem persönlichen Flugbuch ging nicht hervor, wie viele Anflüge davon
nach IFR erfolgten.
Mit den erflogenen 22:56 Stunden auf der Do 328-100 (ohne Supervisionszeit) gilt
der FO nach der Festlegung im OM/A, Qualification Requirements, als unerfahrenes
Besatzungsmitglied.
2.2.7 Kraftstoffmanagement
Aus dem OFP ging hervor, dass der an Bord des Flugzeuges befindliche Kraftstoff
(Actual Ramp Fuel) vor dem Anlassen der Triebwerke 2 200 kg betrug. Die vom Unternehmen auf dem OFP vorgesehene Menge betrug 1 400 kg. Es ist davon auszu-
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gehen, dass sich der Kapitän entsprechend der Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement entschied, 800 kg Kraftstoff zusätzlich mitzunehmen, da der OFP
einen Gewinn von 170 USD pro Tonne zusätzlichen Kraftstoffs aufwies und außerdem, wie es der CVR belegte, so eine Betankung in Mannheim City zu umgehen
war. Der Umstand, dass mit diesem Extra Fuel das Flugzeug bei der Landung in
Mannheim City sein maximales Landegewicht erreichen, oder dieses sogar überschreiten könnte, schien keine Rolle gespielt zu haben. Dies deutet darauf hin, dass
eine Landung in Mannheim City mit maximalem Landegewicht nicht ungewöhnlich
war.
Grundsätzlich war die Strategie des Unternehmens sinnvoll, die lokal unterschiedlichen Kosten einer Betankung auszuwerten und zu nutzen. Nicht nachvollziehbar ist
jedoch, dass bei einem Flugplatz, der bei der Landung außergewöhnlich wenig Spielraum lässt, scheinbar regelmäßig ohne triftigen Grund an die Performance-Grenzen
gegangen und unter Umständen sogar in Kauf genommen wurde, dass die zulässigen Grenzen überschritten wurden. Aus Sicht der BFU fanden die Besonderheiten
des Flugplatzes Mannheim City in der Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement keine ausreichende Berücksichtigung.
Die Tatsache, dass letztendlich beim Unfallflug die Landemasse geringfügig überschritten wurde, spielte für das eigentliche Unfallgeschehen in diesem Fall aber keine
Rolle.
2.2.8 Flugplatz
Der Verkehrslandeplatz Mannheim City ist durch die angrenzende Bebauung und die
im Westen und Osten des Platzes verlaufenden Verkehrswege bezüglich des zur
Verfügung stehenden Platzes eingeschränkt. Zu Gunsten einer maximalen Pistenlänge wurde eine Einschränkung der Sicherheitsstreifen sowohl von dem Flugplatzbetreiber als auch von der zuständigen Landesluftfahrtbehörde trotz anders lautendem Gutachten der DFS und Empfehlungen in den anzuwendenden
Gesetzesgrundlagen in Kauf genommen. Die nicht ausreichend vorhandenen Freiflächen am Ende der Piste 27 wurden mit dem Hinweis auf einen vorhandenen Wall
zum Schutz Dritter vor zu weit kommenden Luftfahrzeugen hingenommen. Der
Schutz der Insassen eines Luftfahrzeugs wurde hierbei außer Acht gelassen. Um eine ausreichende Überflughöhe über die vor der Piste verlaufende Straße zu gewährleisten wurde eine PAPI-Anlage mit steilerem Anflugwinkel als der des Instrumentenanflugs installiert. Dies erforderte beim Übergang vom Instrumentenflug in den
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Sichtflug einen Eingriff in die Flugzeugsteuerung und widersprach den eigenen Hinweisen der Zulassungsbehörden auf die Bedeutung eines stabilisierten Endanfluges.
Auf den Seiten der AIP zum Flugplatz Mannheim City wurde darauf hingewiesen,
dass die Piloten ausreichend geschult sein müssen, um einen stabilisierten Anflug
mit einem Gleitwinkel von 4° durchführen zu können, es wurde aber nicht ausgeführt,
wie die Stabilitätskriterien lauten und ab welchem Punkt des Anfluges diese einzuhalten sind.
Trotz der Feststellung, dass es sich aus flugbetrieblicher Sicht in Mannheim City um
einen schwierigen Anflug handelt, entsprachen die Markierungen der Piste nicht den
Vorgaben der anzuwendenden Regelungen. Die geforderte Zielpunktmarkierung und
die empfohlene Landezonenmarkierung fehlten. Diese Markierungen hätten die Luftfahrzeugbesatzung in der Abschätzung der Entfernung und des Gleitwinkels unterstützt und ggf. frühzeitig einen zusätzlichen optischen Hinweis auf einen nicht stabilisierten bzw. zu weit kommenden Anflug geben können. Das Fehlen der
vorgeschriebenen Zielpunktmarkierungen stellte somit ein Sicherheitsdefizit dar. Mit
dem Aufbringen einer Landezonenmarkierung hätte man das Sicherheitsniveau der
Piste etwas anheben und so das bestehende Sicherheitsdefizit durch die fehlenden
Freiflächen zum Teil ausgleichen können.
Mit Erteilung der Betriebsgenehmigung für das LOC/DME-Verfahren wurden von der
zuständigen Behörde gegenüber den in internationalen Regelungen und dem Gutachten der DFS geforderten Sicherheitsbereichen erhebliche Einschränkungen akzeptiert. Dies führte zu einer bedeutenden Reduzierung des Sicherheitsniveaus. Die
in der Genehmigung enthaltenen Auflagen für den Betrieb waren nicht geeignet dies
auszugleichen.
Landungen mit Luftfahrzeugen, die die ausgewiesene Pistenlänge vollständig benötigen, können folglich nur unter Inkaufnahme eines Sicherheitsniveaus, welches
deutlich unter dem von der ICAO und dem Gesetzgeber vorgegebenen liegt, durchgeführt werden. Dies bekommt eine umso größere Bedeutung je geringer die Sicherheiten sind, die zur Berechnung der benötigten Landestrecke berücksichtigt werden.
Das Risiko ist somit im nichtgewerblichen Verkehr, z.B. dem sogenannten Werksverkehr, gegenüber dem gewerblichen Verkehr nach JAR bzw. EU-OPS 1 noch einmal
deutlich erhöht.
- 89 -
Da das Flugzeug nur mit relativ geringer Geschwindigkeit mit dem Erdwall ca. 50 m
hinter dem Pistenende kollidierte, wäre dieser Unfall durch einen geringfügig längeren hindernisfreien Bereich mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit verhindert worden.
2.3 Luftfahrzeug
2.3.1 Instandhaltung des Luftfahrzeugs
Die Durchsicht der Instandhaltungsunterlagen hat keine Beanstandungen ergeben.
Die Aussagen der Besatzung und die Auswertung der durch den FDR gespeicherten
Daten haben keine Anhaltspunkte für einen technischen Defekt ergeben.
Auch die im Landeanflug bei ca. 2 NM durchgeführte Reduzierung des Triebwerkdrehmoments von ca. 25% auf ca. 3% belegten, dass die Leistungshebel zu diesem
Zeitpunkt voll funktionsfähig waren.
2.3.2 Leistungshebel-Design
Das Design der Leistungshebel entsprach den zum Zulassungszeitpunkt bestehenden Anforderungen nach einem Anschlag in der Flight-Idle-Position und einem separaten Mechanismus um den Flugbereich zu verlassen (JAR 25.1155). Die im Betrieb
der Do 328-100 im Laufe der Zeit aufgetretenen Probleme bei der Bedienung zeigen
aber, dass die Art und Weise der Umsetzung dieser Anforderung in der Praxis nicht
ausreichend fehlertolerant in Bezug auf die Bedienung war. Der Unfall zeigte, dass
insbesondere wenn die Crew einer hohen subjektiven Belastung ausgesetzt ist, das
Design der Leistungshebel eine zügige und einfache Bedienung verhindern kann.
Die Historie der Leistungshebel-Problematik zeigt, dass die vor dem Unfall in Mannheim City eingeleiteten Maßnahmen von den verschiedenen verantwortlichen Herstellungs- bzw. Entwicklungsbetrieben nicht geeignet waren, dieses Defizit zuverlässig auszugleichen.
2.3.3 Zulassungsbehörden
Die im Laufe des Betriebes des Musters Do 328-100 bekannt gewordenen Probleme
bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen von den zuständigen Zulassungsbehörden nicht als Gefahr erkannt. Die genauen Hintergründe hierfür konnten
durch die BFU im Rahmen der Untersuchung nicht ermittelt werden.
- 90 -
Grundsätzlich haben die Luftfahrtbehörden die Aufgabe, für die Sicherheit des Luftverkehrs zu sorgen. Hierzu werden u.a. Regeln und Vorschriften ausgearbeitet, umgesetzt und ihre Ausführung überwacht.
Die Untersuchungen von Flugunfalluntersuchungsbehörden nach ICAO Annex 13
dienen dazu, Sicherheitsdefizite aufzudecken, klar zu benennen und zu adressieren.
Die Untersuchungsergebnisse sollen also die Luftfahrtbehörden bei ihrer Arbeit unterstützen. Vor diesem Hintergrund ist es für die BFU nicht nachvollziehbar, dass es
weder bei dem LBA noch bei der EASA klar definierte und schriftlich fixierte Prozesse für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen gab, die sicherstellten, dass die
Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet und beantwortet werden. Dieser Umstand birgt das erhebliche Risiko, dass
bereits erkannten Sicherheitsmängeln nicht rechtzeitig entgegengewirkt wird.
2.4 Menschliche Faktoren
Die ermittelten Fakten belegen, dass es sich bei dem Flug um einen normalen Linienflug ohne besondere Umstände wie z.B. ungewöhnliche Wetterphänomene oder
technische Probleme handelte. Dennoch zeigte sich, dass die Flugbesatzung während des Anfluges an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit gestoßen ist und zum Ende des Fluges diese sogar überschritten hat. Zwar lassen sich in den Ausbildungsunterlagen beider Piloten einzelne Hinweise auf unterdurchschnittliche Leistungen
finden, das Gesamtbild, welches sich aus den Unterlagen ergibt, bescheinigt ihnen
aber durchaus ausreichende Fähigkeiten und Fertigkeiten.
Als Ursache für die hohe Belastung der Piloten ergibt sich somit in erster Linie das
Nichteinhalten der SOPs des Unternehmens. So stand den Piloten mehrfach nicht
die volle Aufmerksamkeit für die jeweilige Flugphase zur Verfügung weil von den
SOPs abgewichen wurde (z.B. indem unter FL100 mit der Bodenfunkstelle des Unternehmens kommuniziert wurde) oder SOPs erst verspätet umgesetzt wurden (z.B.
durch die verspätete Konfiguration des Flugzeugs nach dem FAF). Ein wesentlicher
Beitrag ist auch, dass der Anflug, nachdem er in wenigen hundert Fuß Höhe nicht
mehr stabilisiert war, nicht abgebrochen wurde. Für die BFU ist es nicht wahrscheinlich, dass diese Abweichungen einen Einzelfall darstellten und nur auf diesen Flug
oder diese Piloten begrenzt waren. Insbesondere auch die Aussagen der TRIs zur
Konfiguration während eines LOC/DME-Anfluges und die Anmerkung auf dem Supervision Record des PIC („Ldg MHG – touchdown behind first half of rwy!!! no reverse + brake action“) lassen es als sehr wahrscheinlich erscheinen, dass es im
- 91 -
Flugbetrieb mit der Do 328-Flotte des Unternehmens bedeutende Defizite in der Umsetzung der SOPs gab. Diese Defizite führten aus Sicht der BFU zu einer nicht vertretbaren Absenkung des Sicherheitsniveaus.
- 92 -
3
Schlussfolgerungen
3.1 Befunde
3.1.1 Flugverlauf und flugbetriebliche Aspekte
Während des Fluges von Berlin-Tempelhof nach Mannheim City war der Copilot Pilot
Flying und der Kapitän Pilot Non Flying.
Der Start in Berlin-Tempelhof wurde entgegen den Vorgaben im AFM mit einer
Bremstemperatur oberhalb des Limits durchgeführt.
Während des gesamten Fluges wurde mehrfach von den SOPs des Unternehmens
abgewichen.
Das Abweichen von den SOPs führte zu einer erhöhten Arbeitsbelastung der Besatzung.
Das Approach Briefing des FO (PF) für den Anflug auf Mannheim war unvollständig.
In der Höhe von 1 000 ft RA waren die definierten Bedingungen für einen stabilisierten Anflug erfüllt.
In der Phase von ca. 780 ft bis ca. 100 ft befand sich das Flugzeug nicht in einem
stabilisierten Anflug, ohne dass dies zum Einleiten eines Durchstarts führte.
Der Überflug der Pistenschwelle erfolgte in einer Höhe von ca. 40 ft und mit einer
nachvollziehbaren Geschwindigkeit von VCAS von 114 kt und einem Längsneigungswinkel von -4,4° des Flugzeugs.
Die Leistung der Triebwerke wurde nach dem Überfliegen der Pistenschwelle nicht
auf Flight Idle reduziert.
Das Nichtreduzieren der Triebwerksleistung auf FI vor dem Aufsetzen des Flugzeuges führte zu einem ungewöhnlich langen Ausschweben.
Die Flugbesatzung realisierte nicht, dass die relativ hohe Triebwerksleistung verhinderte, dass das Flugzeug wie gewohnt aufsetzte.
In der Phase des Abfangbogens übergab der FO (PF) die Steuerung des Flugzeuges
an den PIC (PNF). Der PIC setzte die Landung fort.
Die Aufsetzzone wurde überflogen, ohne dass ein Durchstart eingeleitet wurde.
- 93 -
Nach dem Aufsetzen verblieben die Leistungshebel der Triebwerke für über 10 Sekunden oberhalb der Stellung FI.
Nach dem Aufsetzen zog der PIC (PF) sofort die Entriegelungshebel und versuchte
die Leistungshebel in die Position GI zu ziehen. Dies führte konstruktionsbedingt zu
einem Blockieren der Hebel.
Erst ca. 50 m vor dem Pistenende wurden die Verzögerungsmöglichkeiten des Flugzeuges, also die Bremsanlage, ausgelöst durch „E/P Brake“, der aerodynamische
Bremseffekt von Ground Idle, die Ground Spoiler und anschließend die Schubumkehr wirksam.
Das Flugzeug kollidierte mit relativ geringer Geschwindigkeit mit einem Erdwall ca.
50 m hinter dem Pistenende und wurde hierbei schwer beschädigt.
Das Kommando zur Evakuierung wurde durch den PIC ca. acht Sekunden nach dem
Aufprall gegeben, ohne dass eine ausreichende Klärung der Situation vorgenommen
und das noch laufende rechte Triebwerk abgestellt wurde.
Die Cockpitbesatzung war nach dem Unfall mit der Situation überfordert.
Das Verhalten der Flugbegleiterin nach dem Unfall war umsichtig, zielgerichtet und
richtig.
3.1.2 Besatzung
Die Flugbesatzungsmitglieder waren in Übereinstimmung mit den bestehenden Vorschriften lizenziert.
Es gab keinen Hinweis auf eine physiologische oder gesundheitliche Beeinträchtigung der Flugbesatzungsmitglieder.
Inwieweit das Luftfahrtunternehmen in Bezug auf den Kapitän eine Eignungsabklärung durchführte, konnte nicht festgestellt werden.
Die Einweisung, den Verkehrslandeplatz Mannheim City an- und/oder abzufliegen,
wurde im Rahmen der fliegerischen Ausbildung durch das Luftfahrtunternehmen für
beide Piloten durchgeführt.
Die vorgeschriebenen Ruhezeiten für die Flug- und die Kabinenbesatzung wurden
eingehalten.
Zum Unfallzeitpunkt betrug die Flugdienstzeit der Flug- und der Kabinenbesatzung
vier Stunden.
- 94 -
Die Flugbesatzung flog am Unfalltag zum ersten Mal miteinander.
Das Unfallgeschehen zeigte, dass eine effiziente Zusammenarbeit der Flugbesatzung (CRM) nur ungenügend vorhanden war.
Die Rollenverteilung entsprach nicht der einer professionellen
Flugbesatzung, sondern einem Fluglehrer/Flugschüler-Verhältnis.
Zweimann-
Mit einer Gesamtflugerfahrung von fast 5 000 Flugstunden galt der PIC als erfahren.
Er besaß hinreichende fliegerische Fähigkeiten. Seine Fertigkeiten in der Führung
eines Luftfahrzeugs als Kapitän schienen nicht immer ohne Beanstandung.
Der FO hatte noch keine große Erfahrung auf der Dornier Do 328-100. Er hatte zum
Unfallzeitpunkt den Status eines unerfahrenen Besatzungsmitgliedes in der Flugbesatzung.
Die beim Unfallflug gezeigten Leistungen des FO entsprachen nicht der Einschätzung des Final Line Checks und begründen Zweifel an dessen Ergebnis.
Die Abweichungen der Flugbesatzung von den SOPs, insbesondere während des
Anfluges, führten dazu, dass diese an die Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und
diese zum Ende sogar überschritten hatte.
3.1.3 Luftfahrzeug
Die Schwerpunktlage des Luftfahrzeugs war innerhalb der zugelassenen Grenzen.
Die Überschreitung der zulässigen Landemasse war für das Unfallgeschehen unerheblich.
Die Durchsicht der Instandhaltungsunterlagen ergab keine Beanstandungen.
Es gab keinen Hinweis auf eine Systemfehlfunktion vor dem Unfall.
Die Mechanik der Leistungshebel war nachweislich kurz vor der Landung funktionsfähig.
Das Design der Leistungshebel entsprach der Anforderung nach einem separaten
Mechanismus zum Verlassen des Flugbereichs.
Das Design der Leistungshebel war in Bezug auf die Bedienung nicht ausreichend
fehlertolerant.
Seit der Musterzulassung der Do 328-100 im Jahr 1993 wechselten die Halter der
Zulassung mehrfach und die behördenseitige Zuständigkeit ging von dem LBA auf
die EASA über.
- 95 -
Seit der Musterzulassung ereigneten sich ein Unfall und mehrere Störungen bei denen die Bedienbarkeit der Leistungshebel eine entscheidende Rolle spielten, ohne
dass das Design geändert wurde.
Die von den verschiedenen verantwortlichen Herstellungs- bzw. Entwicklungsbetrieben vor dem Unfall in Mannheim City eingeleiteten Maßnahmen waren nicht geeignet, dieses Defizit dauerhaft auszugleichen.
3.1.4 Flugplatz
Die Navigationsanlagen (LOC, DME) und Anflughilfen (PAPI) des Flugplatzes waren
in Betrieb und funktionierten ohne Beanstandungen.
Die Markierung des Zielpunktes und der Aufsetzzone waren entgegen den Vorgaben
nicht vorhanden.
Das Fehlen der vorgeschriebenen Zielpunktmarkierung auf der Piste 27 des Verkehrslandeplatzes Mannheim City stellte ein Sicherheitsdefizit dar
Das Fehlen der empfohlenen Markierung der Aufsetzzone auf der Piste 27 des Verkehrslandeplatzes Mannheim City stellt.einen Verzicht auf eine mögliche und erforderliche Anhebung des Sicherheitsniveaus dar.
Das Fehlen ausreichender Sicherheitsbereiche am Ende der Piste 27 führte zu einer
erheblichen Reduzierung der Sicherheitsreserven.
Die von den Zulassungsbehörden erlassenen Maßnahmen waren nicht geeignet, das
Fehlen ausreichend dimensionierter Sicherheitsflächen auszugleichen.
Die Halbbahnmarkierung kennzeichnete nicht die Hälfte der Piste. .
Der Flugbetrieb wurde entgegen den Vorgaben des Gefahrenabwehr- und Alarmplanes des Verkehrslandeplatzes ohne nachvollziehbaren Grund nicht sofort eingestellt,
was zu erheblichen Gefahren führte.
3.1.5 Luftfahrtunternehmen
Das Ausfüllen der Supervision Records (Each Day) durch die TRI und TRE wurde im
Luftfahrtunternehmen wenig aussagekräftig durchgeführt.
Die Verfahrensanweisungen in Bezug auf den Einsatz der Radbremsen bei der Landung waren im OM des Luftfahrtunternehmens nicht einheitlich, lückenhaft und teilweise in sich widersprüchlich.
- 96 -
Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers wurden nicht in das OM/B und D des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet.
Das vom Hersteller für blockierte Leistungshebel beschriebene Verfahren der Balked
Landing war nicht im OM des Luftfahrtunternehmens integriert und von der Besatzung nicht trainiert worden.
Es war im Luftfahrtunternehmen nicht ungewöhnlich, dass Landungen in Mannheim
City nach dem Überfliegen der Aufsetzzone entgegen der SOPs fortgesetzt wurden.
Es ist wahrscheinlich, dass es beim Flugbetrieb der Do 328-Flotte des Unternehmens bedeutende Defizite in der Umsetzung der SOPs gab.
Aus Sicht der BFU fanden die Besonderheiten des Flugplatzes Mannheim City in der
Unternehmensstrategie zum Kraftstoffmanagement keine ausreichende Berücksichtigung.
3.1.6 Sonstiges
Die Wetterbedingungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City haben nicht zu dem
Unfall beigetragen.
Zum Zeitpunkt der Landung war die Piste 27 trocken und es herrschte Tageslicht.
Bei den beiden Luftfahrtbehörden LBA und EASA gab es keine klar definierten und
schriftlich fixierten Prozesse für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen, die sicherstellten, dass die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet und beantwortet wurden.
Die Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen von den zuständigen Zulassungsbehörden nicht als Gefahr erkannt.
3.2 Ursachen
Der Flugunfall ist darauf zurückzuführen, dass
das Luftfahrzeug das Ende der Piste überrollte und mit einem Erdwall kollidierte,
kein Durchstartmanöver (Balked Landing) eingeleitet wurde,
die Leistungshebel nach dem Aufsetzen durch den PIC (PF) nicht in den Bereich
Ground Idle bzw. Reverse bewegt werden konnten,
- 97 -
die Landung nicht abgebrochen wurde, nachdem das Flugzeug die Aufsetzzone
überflogen hatte,
beim Ausschweben zur Landung die Leistungshebel der Triebwerke nicht in den Bereich Flight Idle gezogen wurden, was beide Piloten nicht wahrnahmen.
die Flugbesatzung während des Anfluges von den SOPs abwich und dadurch an die
Grenzen ihrer Leistungsfähigkeit stieß und diese zum Ende sogar überschritten hatte.
Folgende Faktoren haben zu dem Unfall beigetragen:
Der Nichtpräzisionsanflug und die Landung in Mannheim City wurden in dem Luftfahrtunternehmen mit signifikanter Häufigkeit nicht nach den Vorgaben der OMs
durchgeführt,
Die TRs und FOIs des Flugzeugherstellers waren nicht in das OM/B und D des Luftfahrtunternehmens eingearbeitet.
Die praktische Schulung der Flugbesatzung durch das Luftfahrtunternehmen war
hinsichtlich Vermeidung einer fehlerhaften Bedienung der Leistungshebel auf der
Grundlage der vom Hersteller der Do 328-100 herausgegebenen Anweisungen unzulänglich.
Die Flugbesatzung führte einen Nichtpräzisionsanflug durch, der nicht den Verfahrensvorgaben des OM im Luftfahrtunternehmen und der AIP entsprach.
Das Design der Leistungshebel war nicht ausreichend fehlertolerant.
Die bestehenden Risiken durch Probleme bei der Bedienung der Leistungshebel
wurden trotz mehrerer entsprechender Ereignisse und verschiedener Sicherheitsempfehlungen durch die zuständigen Behörden und den jeweiligen Halter der Musterzulassung nicht richtig erkannt und abgestellt.
Die Aufsetzzone in Mannheim war nicht markiert.
Die Größe bzw. Gestaltung des Sicherheitsbereichs am Ende der Piste 27 war nicht
ausreichend, um einen Flugbetrieb auf dem von der ICAO und dem Gesetzgeber
vorgegebenen Sicherheitsniveau zu gewährleisten.
- 98 -
4
Sicherheitsempfehlungen
Die BFU hat folgende Sicherheitsempfehlungen herausgegeben:
Empfehlung Nr.: 26/2012
Das Luftfahrtunternehmen sollte, um die bestehenden Defizite im Umgang mit SOPs
innerhalb der Do-328-Flotte des Unternehmens exakter qualifizieren, quantifizieren
und dauerhaft abstellen zu können, das für Flugzeuge über 27 t MCTOM bestehende Flugdatenanalyse-Programm nach ICAO Annex 6 und EU-OPS auf die Do-328Flotte erweitern. Im Rahmen dieses Programms sollten insbesondere Daten, die die
Einhaltung der Stabilitätskriterien und der Aufsetzzone belegen können, gesammelt
werden.
Der Betreiber des Verkehrslandeplatzes Mannheim City sollte die Aufsetzzonen auf
der Piste den ICAO-Empfehlungen entsprechend kennzeichnen.
Der Betreiber des Verkehrslandeplatzes Mannheim City sollte die Freiflächen an den
Enden der Piste entsprechend den geltenden Regelungen und Empfehlungen erweitern bzw. geeignete bauliche Maßnahmen wie zum Beispiel die Installation energieabsorbierender Oberflächen vornehmen oder die ausgewiesene Pistenlänge entsprechend verkürzen.
Das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) sollte einen Prozess für den Umgang mit Sicherheitsempfehlungen definieren und schriftlich fixieren, der sicherstellt, dass die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet, bewertet
und beantwortet werden.
- 99 -
Die European Aviation Safety Agency (EASA) sollte einen Prozess für den Umgang
mit Sicherheitsempfehlungen definieren und schriftlich fixieren, der sicherstellt, dass
die Empfehlungen der Sicherheitsuntersuchungsstellen nachvollziehbar bearbeitet,
bewertet und beantwortet werden.
Das Luftfahrtunternehmen sollte seine Fuel Policy dahin gehend ändern, dass den
Gegebenheiten am Verkehrslandeplatz Mannheim City ausreichend Rechnung getragen wird. Dabei sollte insbesondere darauf geachtet werden, dass das maximale
Landegewicht nicht überschritten wird.
Das Luftfahrt-Bundesamt (LBA) sollte sicherstellen, dass in den Betriebshandbüchern von Luftfahrtunternehmen für alle Arten von Anflügen, auch unter Sichtflugwetterbedingungen (VMC), eindeutige Stabilitätskriterien und –anforderungen beschrieben werden.
Das Luftfahrtunternehmen sollte sicherstellen, dass in seinem Betriebshandbuch
(OM) für alle Arten von Anflügen, auch unter Sichtflugwetterbedingungen (VMC),
eindeutige Stabilitätskriterien und -anforderungen beschrieben werden.
Eine Empfehlung an die EASA und den Halter der Musterzulassung der Do 328-100
zur Änderung des Designs der Leistungshebel, um das Risiko einer Fehlbedienung
zu verringern, wurde nicht gemacht, da eine solche vor Abschluss dieser Untersuchung durch den Type Certificate Holder bereits entwickelt (Service Bulletin SB 32876-486 Engine Controls – Modification of Power Lever Assembly and introduction of
Crew Aural Alerting Device) und per Lufttüchtigkeitsanweisung durch die EASA (EASA AD No.: 2009-0196) angewiesen wurde.
Eine Empfehlung an den Betreiber des Verkehrslandeplatzes Mannheim City, die
vorgeschriebene Zielpunktmarkierungen aufzubringen wurde nicht gemacht, da dies
zwischenzeitlich erfolgte.
- 100 -
Braunschweig, 8. August 2012
Untersuchungsführer:
Kostrzewa
Mitwirkung:
Hempelmann (Flugdatenauswertung)
Himmler (Flugdatenauswertung, Flugbetrieb, Flugleistungen)
Krupper (Flugbetrieb, Meteorologie)
Lampert (Flugdatenauswertung)
Link (Flugdatenauswertung, Flugleistungen)
Ritschel (Flugdatenauswertung)
Rokohl (Flugplatz)
Severin (Flugbetrieb, Menschliche Faktoren)
- 101 -
5 Anlagen
1. Standardverfahren LLZ 27, Page 7-10, 14-FEB-2008, MHG-EDFM, Mannheim
City
2. Graphische Darstellung des Unfallablaufs
3. Mechanik der Leistungshebel
4. Situation am Ende der Piste 27 am Verkehrslandeplatz Mannheim City
5. Pistenmarkierungen am Verkehrslandeplatz Mannheim City
6. Fotos der Unfallstelle
7. Belegung der Sitzplätze in der Fluggastkabine
8. OM/B, Normal Procedures, Chapter 2, Page 73
Non-Precision Approach – Flaps 32° (Typical)
Crew Coordination During Final Approach (Non-Precision Approach)
Crew Coordination During Landing
Standard Call-Out Procedure during Approach
12. OM/A, Operating Procedures, Chapter 8FD, Page 171
Stabilized Approach
Landing
Landing
15. AOM Volume 1, TR 10-016, Balked Landing
16. FDR – Auswertungen vom Unfallflug und von vergleichbaren Flügen
Flug Nr. 1, Unfallflug
Flug Nr. 2 (-2), Vergleichsflug
Flug Nr. 5 (-8,) Vergleichsflug
17. Supervision Records des PIC vom 15.06. und 29.06.2007
- 102 -
Mannheim City Anflugkarte LLZ 27
Quelle: LIDO
- 103 -
Graphische Darstellung des Unfallablaufs
Quelle: BFU
- 104 -
Mechanik der Leistungshebel
Power Lever und Latches
Quelle: BFU
Quelle: AAIB
- 105 -
Prinzipielle Darstellung der vorgesehenen Sicherheitsbereiche Piste 27 in EDFM
- 106 -
Quelle: Google, BFU
Pistenmarkierungen in EDFM
Quelle: Google, BFU
- 107 -
Unfallstelle
Fotos: unbekannt
- 108 -
Belegung der Sitzplätze in der Fluggastkabine
Quelle: LU, BFU
- 109 -
LU-Logo
Non-Precision Approach – Flaps 32°
Quelle: LU OM/B
- 110 -
LU-Logo
Crew Coordination Approach
Quelle : LU OM/B
- 111 -
LU-Logo
Crew Coordination Landung
Quelle: LU OM/B
- 112 -
LU-Logo
Standard Call-Out Approach
Quelle: LU OM/B
- 113 -
LU-Logo
Stabilised Approach
Quelle: LU OM/A
- 114 -
LU-Logo
Normal Landing
Quelle: LU OM/B
- 115 -
LU-Logo
Landing
Quelle: LU OM/B
- 116 -
Balked Landing
Quelle: AOM Volume 1, Flight Techniques, TR 10-016
- 117 -
Flug Nr. 1, Unfallflug
Quelle: BFU
- 118 -
Flug Nr. 2, Vergleichsflug
Quelle: BFU
- 119 -
Quelle: BFU
- 120 -
Quelle: BFU
- 121 -
Quelle: BFU
- 122 -
LU-Logo
Supervision Record des PIC vom 15.06.2007
Quelle: LU
- 123 -
LU-Logo
Supervision Record des PIC vom 29.06.2007
Quelle : LU
- 124 -

1X001-08 - Bundesstelle für Flugunfalluntersuchung BFU

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