R - D - Programa de Pós-Graduação em Enfermagem Profissional

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ
REGINA CÉLIA TANAKA NUNES
CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA CONSTRUÇÃO DO
VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉM-NASCIDO
CURITIBA
2013
REGINA CÉLIA TANAKA NUNES
CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA CONSTRUÇÃO DO
VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉM-NASCIDO
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação Mestrado Profissional em
Enfermagem, Setor de Ciências da
Saúde, da Universidade Federal do
Paraná, como requisito parcial para
obtenção do título de Mestre em
Enfermagem. Linha de pesquisa:
Processo do Cuidar em Saúde e
Enfermagem.
Orientadora: Profª. Drª. Verônica de
Azevedo Mazza
CURITIBA
2013
Nunes, Regina Célia Tanaka
Contribuições da equipe de enfermagem na construção do vínculo
familiar com o recém-nascido / Regina Célia Tanaka Nunes - Curitiba,
2013.
72 f. : il. ; 30 cm
Orientadora: Professora Dra. Verônica de Azevedo Mazza
Dissertação (mestrado) – Programa de Pós-Graduação em
Enfermagem, Setor de Ciências da Saúde, Universidade Federal do
Paraná, 2013.
Inclui bibliografia
1. Cuidado de enfermagem. 2. Apego. 3. Família. 4.Recémnascido. I. Mazza, Verônica de Azevedo. II. Universidade Federal do
Paraná. III. Título.
CDD 610.734
CASO
“Cada um que passa em nossa vida,
passa sozinho, pois cada pessoa é única
e nenhuma substitui outra.
Cada um que passa em nossa vida,
passa sozinho, mas não vai só
nem nos deixa só.
Leva um pouco de nós mesmos,
deixa um pouco de si mesmo.
Há os que levam muito,
mas há os que não levam nada.
Essa é a maior responsabilidade de nossa vida,
e a prova de que duas almas
não se encontram ao acaso".
Antoine de Saint-Exupéry
AGRADECIMENTOS
A Deus, pela sabedoria e discernimento concedidos nessa caminhada, pela saúde e
forças para realizar mais um sonho.
À minha família, meu esposo Sérgio, meus filhos, Guilherme e Gabriel, por todo
amor, paciência, compreensão, apoio e suporte tecnológico que proporcionaram
para que eu pudesse completar esta etapa.
Aos meus pais Takeo e Yukiko, por me mostrarem o valor da vida como exemplo
de amor, dedicação, respeito, confiança, dignidade e perseverança.
À minha orientadora, Profª Drª Verônica de Azevedo Mazza, pelo apoio, confiança,
paciência e respeito. Obrigada por ter acreditado em meu potencial.
Às Professoras Doutoras: Evanguelia Kotzias Atherino Santos, Marilene Loewen
Wall e Márcia Helena de Souza Freire, pelas imprescindíveis contribuições para o
desenvolvimento e finalização deste trabalho.
Aos membros do Grupo de Estudos Família, Saúde e DesenvolvimentoGEFASED, pelo auxílio na construção e avanços deste trabalho, e pelos momentos
de companheirismo nas discussões. Em especial ao Daniel Ignácio da Silva pela
ajuda nos momentos difíceis da utilização da informática.
Às colegas do mestrado, por dividir as angústias, medos, alegrias, superações e
compartilhar as conquistas.
À minha querida amiga Mariluci Hautsch Willig, pela amizade, apoio e incentivo em
todos os momentos.
À equipe da UMRN, pela confiança, apoio e auxílio no desenvolvimento do trabalho.
À UFPR, pela oportunidade de cursar o mestrado profissional, por oportunizar minha
formação profissional e possibilitar esta etapa de aperfeiçoamento.
Ao Programa de Pós- Graduação do Mestrado Profissional de Enfermagem da
UFPR, pela busca constante de aperfeiçoamento e qualidade nas atividades
prestadas.
Aos sujeitos da pesquisa, que disponibilizaram uma parcela do precioso tempo
para participar das oficinas.
Obrigado a todas as pessoas, que contribuíram para a concretização desse
trabalho e para meu crescimento como pessoa. Sou o resultado da confiança e da
força de cada um de vocês.
"Eis o meu segredo. É muito simples:
só se vê bem com o coração. O essencial é invisível aos olhos".
Antoine de Saint-Exupéry
RESUMO
NUNES, R. C. T. Contribuições da equipe de enfermagem na construção
do vínculo familiar com o recém -nascido. 2013. Dissertação (Mestrado
Profissional em Enfermagem) - Programa de Pós-graduação em Enfermagem,
Universidade Federal do Paraná, Curitiba, 2013. 72p.
Orientadora: Profa. Dra. Verônica de Azevedo Mazza
Linha de Pesquisa: Processo do Cuidar em Saúde e Enfermagem
Trata-se de pesquisa qualitativa descritiva, ancorada na Metodologia da
Problematização. Teve como objetivo identificar as contribuições da equipe de
enfermagem na construção do vínculo familiar com o recém-nascido e construir
coletivamente diretrizes para subsidiar o cuidado de enfermagem na formação do
vínculo familiar com o recém-nascido. Esta pesquisa foi realizada em um Hospital de
Ensino, no sul do Brasil, na Unidade da Mulher e do Recém-nascido (UMRN),
composta pelos serviços de Pronto Atendimento Obstétrico, Centro Cirúrgico
Obstétrico, Alojamento Conjunto, Neonatologia e Banco de Leite Humano e
Ginecologia. Foram sujeitos da pesquisa, 20 profissionais da equipe de enfermagem
que atuam nesses setores, divididos em dois grupos. A coleta de dados ocorreu por
meio de Oficinas de Práticas Educativas no período de outubro e novembro de 2012.
Os dados foram interpretados segundo o método de análise categorial temática.
Desta análise emergiram três categorias temáticas: contribuições do cuidado de
enfermagem para construção do vínculo familiar com o recém - nascido; limitações
para a construção do vínculo familiar com o recém-nascido e diretrizes para o
cuidado de enfermagem na construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
Diversas práticas de cuidado da equipe de enfermagem já existentes contribuem
para a construção do vínculo familiar com o recém-nascido, entre elas o
acolhimento, a inclusão do familiar no processo de parto e cuidados ao recémnascido, estímulo ao aleitamento materno e contato pele a pele. Porém, se faz
necessário reorganizar os espaços internos e construir um protocolo único para a
UMRN com vistas à sistematização do cuidado à família no processo do nascimento.
Entre as limitações foram referidas a fragmentação do cuidado por setor e a falta de
integração da equipe de enfermagem. Esses processos de trabalho fragmentados e
verticalizados são barreiras institucionais que dificultam o trabalho em rede de
cuidado. Para que ocorra uma reestruturação nas práticas de cuidado torna-se
necessário que a equipe de enfermagem esteja sensibilizada acerca da importância
da construção do vínculo familiar com o recém-nascido. A UMRN precisa ir além da
integração normativa para uma prática integrada de cuidados com vistas à
construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
Palavras-chave: Cuidado de enfermagem, apego, família, recém-nascido.
ABSTRACT
NUNES, R. C. T. 2013. Contributions of the nursing team to the construction of
family bonding with the newborn. Dissertation (Professional Master in Nursing) Nursing Postgraduation Program, Federal University of Parana, 2013. 72p.
Advisor: Prof. Verônica de Azevedo Mazza, PhD
Line of Research: Health and Nursing Caring Process
It is descriptive qualitative research, grounded in problem-solving methodology. The
objective was identifying the contributions of the nursing team by establishing family
ties with a newborn and also establishing, collectively, guidelines to support nursing
care in the formation of family ties with a newborn. This research was performed in a
Teaching Hospital, based in Curitiba, Paraná State, at the Unit of Women and
Newborn (UMRN) and it was composed by services of Obstetric Emergency Care,
Obstetric Surgical Center, Rooming-in, Neonatology and Human Milk Bank and
Gynecology. The participants of the research were 20 nursing staff professional who
works in the above-mentioned sectors, divided into two groups. The data were
gathered during a Workshop of Educational Practices from October to November
2012. The data were interpreted according to the method of analysis thematic
category. From that analysis, three categories emerged: contributions of nursing care
for the establishment of family ties with a newborn; limitations on the establishment of
the family bond with a newborn; and guidelines for the nursing team in order to
establish family ties with a newborn. Many existing nursing care activities performed
by the nursing team already contribute to the establishment of family ties with a
newborn, including the family-centered maternity care, the inclusion of the family in
the process of childbirth and newborn care, breastfeeding promotion and skin
contact. Nevertheless, it is necessary to reorganize internal spaces and develop a
single protocol for UMRN aiming at systematization of family care during the birth
process. The mentioned limitations were the fragmentation of care per sector and
lack of integration of the nursing team. These work processes are fragmented and
upright so that they become institutional hurdles that hinder the care networking. In
order to have the care activities restructured, it is necessary that the nursing team is
aware of the importance of the establishment of family ties with a newborn. The
UMRN needs to go beyond the normative integration and apply an integrated care
practice aiming at the establishment of family bonding with newborns.
Key words: Nursing, attachment, family, newborn.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 1 – ARCO DE MAGUEREZ ...................................................................... 31
FIGURA 2 – ORGANOGRAMA DA UNIDADE DA MULHER E DO RECÉMNASCIDO............................................................................................ 34
QUADRO 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DA
UNIDADE DA MULHER E DO RECÉM-NASCIDO DE ACORDO COM
O SETOR QUE ATUA POR CATEGORIA PROFISSIONAL .............. 36
FIGURA 3 – SUJEITOS POR SETORES................................................................ 37
FIGURA 4 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS OFICINAS DE PRÁTICAS
EDUCATIVAS PAUTADAS NO ARCO DE PROBLEMATIZAÇÃO DE
CHARLES MAGUEREZ ...................................................................... 40
FIGURA 5 – SÍNTESE DAS CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM
NA CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉMNASCIDO............................................................................................ 47
FIGURA 6 – QUADRO SÍNTESE DAS LIMITAÇÕES DA EQUIPE DE
ENFERMAGEM NA CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O
RECÉM-NASCIDO ............................................................................. 50
FIGURA 7 – SÍNTESE DAS DIRETRIZES PARA A CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO
FAMILIAR COM O RECÉM-NASCIDO ............................................... 54
QUADRO 2 – SÍNTESE DAS CONTRIBUIÇÕES, LIMITAÇÕES E DIRETRIZES DO
ESTUDO ............................................................................................. 55
LISTA DE SIGLAS
AM
- Aleitamento Materno
HC
- Hospital de Clínicas da UFPR
IHAC
- Iniciativa do Hospital Amigo da Criança
IMBCO - Organização Internacional para o nascimento mãe-bebê
IMBCI - Iniciativa Internacional para o nascimento mãe-bebê
MS
- Ministério da Saúde
OMS
- Organização Mundial da Saúde
ONU
- Organização das Nações Unidas
PAISM - Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher.
PNH
- Política Nacional de Humanização
POP - Procedimento Operacional Padrão
RN
- Recém-nascido
SUS
- Sistema Único de Saúde
TCLE - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UBS
- Unidade Básica de Saúde
UFPR - Universidade Federal do Paraná
UMRN - Unidade da Mulher e do Recém-nascido
UNICEF - Fundo das Nações Unidas para a Infância
WHO
- World Health Organization
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 10
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 14
3 REVISÃO DE LITERATURA ................................................................................ 15
3.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO E SUAS
CONTRIBUIÇÕES PARA A FORMAÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉMNASCIDO .................................................................................................................. 15
3.1.1 Iniciativa do Hospital Amigo da Criança e seu Papel na Formação do Vínculo
Familiar com o Recém-nascido ................................................................................. 18
3.2 A TEORIA DO APEGO....................................................................................... 22
3.3 VÍNCULO FAMILIAR COM RECÉM-NASCIDO ................................................. 26
3.4 CUIDADO DE ENFERMAGEM E SUA CONTRIBUIÇÃO NA CONSTRUÇÃO DO
VÍNCULO FAMILIAR ................................................................................................. 27
4 MÉTODO............................................................................................................... 30
4.1 TIPO DE PESQUISA ........................................................................................... 30
4.2 LOCAL E CONTEXTO DA PESQUISA .............................................................. 33
4.2 SUJEITOS DA PESQUISA................................................................................. 36
4.3 COLETA DE DADOS ......................................................................................... 38
4.4 ANÁLISE DOS DADOS ...................................................................................... 40
4.5 ASPECTOS ÉTICOS.......................................................................................... 41
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO ............................................................................. 42
5.1 CONTRIBUIÇÕES DO CUIDADO DE ENFERMAGEM PARA CONSTRUÇÃO
DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉM NASCIDO .............................................. 42
5.2 LIMITAÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM RECÉMNASCIDO .................................................................................................................. 47
5.3 DIRETRIZES PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM NA CONSTRUÇÃO DO
VÍNCULO FAMILIAR COM RECÉM-NASCIDO ........................................................ 50
5.4 SÍNTESE DOS RESULTADOS DO ESTUDO .................................................... 54
CONSIDERAÇÕES FINAIS ...................................................................................... 57
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 59
APÊNDICES ............................................................................................................. 70
ANEXO ..................................................................................................................... 78
10
1 INTRODUÇÃO
O momento do nascimento que antes transcorria em família, num espaço
privado, no qual as pessoas estavam ligadas por fortes vínculos e suporte de rede
de apoio social, hoje ocorre em instituições hospitalares, em um ambiente público,
tornando esses vínculos frágeis e superficiais (GAÍVA; TAVARES, 2002). O parto é
um evento que pode provocar profundas mudanças na vida das famílias. Neste
sentido dois aspectos influenciam este processo, experiências anteriores de vida e o
suporte familiar e profissional que recebem neste momento (ARMELLINI, 2003).
Destarte, na institucionalização do parto, a mulher foi distanciada da família e
de sua rede de apoio social. Assim, as rotinas hospitalares e a estrutura física
inadequada contribuíram para esse afastamento. Práticas que podem impulsionar a
passividade das mulheres e impedir ou impossibilitar a presença de uma pessoa de
seu convívio social para apoiá-las na maioria das instituições (BRÜGGEMANN;
PARPINELLI; OSIS, 2005).
As instituições hospitalares foram planejadas para atender as necessidades
dos profissionais de saúde e não as das parturientes e sua família. Com isso, a
autonomia das mulheres e sua postura diante do processo de nascimento foram
deixadas de lado, fazendo com que os profissionais de saúde decidam por elas
(TOMELERI et al., 2007). A mulher e sua família devem ser protagonistas deste
acontecimento, que é único na existência dessas.
As evidências científicas classificam a presença de um acompanhante como
uma prática benéfica e que deve ser estimulada. Corroborando com essas
evidências, o Ministério da Saúde brasileiro reconhece a importância da presença do
acompanhante e recomenda que todos os esforços sejam realizados para garantir
que toda parturiente tenha uma pessoa de sua família para encorajá-la e dar-lhe
conforto durante todo o processo do nascimento (BRUGGEMANN; PARPINELLI;
OSIS, 2007).
O acompanhante, por ser uma pessoa da escolha da parturiente, representa
um laço com seu ambiente domiciliar, considerado presença reconfortante, de
contato físico, que pode estimular positivamente à parturiente nos momentos difíceis
como dividir o medo e a ansiedade (SOARES et al., 2010; LOURO, 2002).
11
Visando a construção do vínculo familiar e a humanização do cuidado à
mulher e sua família no momento do Parto, o Ministério da Saúde brasileiro instituiu
normativas legais, tais como: Programa de Humanização do Pré-natal e Nascimento
em 2000, que preconiza uma melhor atenção à saúde da mulher e da criança
(BRASIL, 2000).
Este programa institui pela Portaria/GM nº 2.418 do Ministério da Saúde de 2
de dezembro de 2005, a presença de um acompanhante para as mulheres durante
todo o período de pré-parto, parto e pós-parto imediato nos hospitais públicos e
conveniados com o Sistema Único de Saúde – SUS, em conformidade com o art.1º
da Lei nº 11.108, de 7 de abril de 2005 (BRASIL, 2005).
Além desta, outras políticas contribuem para a construção do vínculo familiar,
entre estas a Iniciativa do Hospital Amigo da Criança, que estabelece práticas de
promoção, proteção e apoio aleitamento materno. Para unificar e garantir o acesso
às orientações sobre o aleitamento materno para gestantes e nutrizes foram criados
critérios globais mínimos: “Dez Passos para o Sucesso do Aleitamento Materno”.
Ambas instituídas pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e o Fundo das
Nações Unidas para a Infância (LAMOUNIER, 2008; UNICEF, 2009).
Outra diretriz mundial que traz em seu bojo o enfoque da saúde maternoinfantil são os Objetivos do Desenvolvimento do Milênio. Estes incluem a redução da
mortalidade infantil, melhora da saúde materna, a igualdade entre os sexos e a
autonomia das mulheres, bem como a qualificação da equipe de saúde para
melhoria no cuidado à família durante o momento do nascimento (OMS - PNUD,
2005), e consequentemente promover a construção do vínculo da família com o
recém- nascido.
Com objetivo de fomentar a implantação de novo modelo de atenção à saúde
da mulher e à saúde da criança com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao
crescimento e desenvolvimento de crianças de zero a vinte e quatro meses, o
Ministério da Saúde cria a Rede Cegonha. Esta foi instituída pela Portaria nº 1.459
de 24 de junho de 2011 (BRASIL, 2011b). A implantação deste novo modelo de
atenção fortalece as práticas de cuidado da equipe de enfermagem com vistas
construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
No contexto de minha prática profissional como enfermeira obstétrica de uma
Maternidade de Alto Risco e apoiadora do Ministério da Saúde para a Rede
Cegonha, pude observar que o isolamento da mulher pode ser prejudicial às famílias
12
que estão iniciando uma nova etapa em sua vida. Em minha trajetória também
reconheci a importância da equipe de enfermagem no cuidado às mulheres,
recém-nascidos (RN) e familiares, e que esse cuidado pode modificar as
rotinas hospitalares, valorizando a dimensão individual e as ações para a
construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
No meu percurso como enfermeira, tive a oportunidade de participar de um
curso no Japão sobre Assistência ao Parto Humanizado em Casas de Parto do
Japão durante três meses. Este curso foi desenvolvido em parceria com a JICA
(Agência de Cooperação Internacional do Japão) e o MS por cinco anos, levando
enfermeiras obstétricas de todos os Estados do Brasil ao Japão. Esta experiência
permitiu que eu pudesse observar que o processo de nascimento pode ocorrer de
maneira calma, tranquila, sem intervenções desnecessárias, com protagonismo da
mulher e participação de seus familiares, incluindo as crianças. Dessa forma, tenho
atuando com o compromisso de modificar o modelo de atenção ao parto e
nascimento, para que as mulheres e seus familiares possam vivenciar uma
experiência agradável e gratificante neste momento tão importante de suas vidas.
Portanto, faz-se necessário repensar esta prática cotidiana com vistas a
desenvolver um cuidado integrado entre os diferentes setores para que a família se
sinta cuidada e acolhida em todas as etapas deste processo. É preciso que a equipe
de enfermagem compreenda a concepção de vínculo familiar com o RN, para dar
suporte na construção coletiva de uma proposta de cuidado à mulher, RN e família.
A equipe de enfermagem desempenha papel relevante na modificação de
modelo presente na assistência obstétrica, pois são estes que mais se envolvem e
se relacionam com a parturiente. Faz-se necessário que a equipe de enfermagem
subsidiada por instrumentos pertinentes e educação permanente, desenvolva uma
forma própria de cuidado, caracterizando como uma prática autônoma e consciente
do seu papel como agente de mudança (SOARES et al., 2010).
Neste aspecto, a Política Nacional de Humanização propõe rodas de
conversa entre as equipes para discussão dos processos de trabalho, como uma
das estratégias que podem ser utilizadas para o preparo dos profissionais para a
inclusão do familiar nas instituições. Nestes espaços, as dificuldades podem ser
discutidas e os avanços compartilhados (BRASIL, 2008).
Destarte, este projeto mostra sua relevância, pois pode ser considerado como
uma
estratégia
para
desenvolver
coletivamente
diretrizes
de
cuidado
de
13
enfermagem com enfoque na construção do vínculo familiar com RN, na Unidade da
Mulher e do Recém-nascido (UMRN), utilizando como suporte a Metodologia da
Problematização.
Apesar dos benefícios que a construção do vínculo familiar traz nas relações
afetivas entre mãe-bebê e na promoção do aleitamento materno (TOMA; REA,
2008), Paim et al. (2010) relatam que existe uma lacuna entre as pesquisas
realizadas
e
as
práticas
de
cuidado
desempenhadas
pelos
enfermeiros
assistenciais. Para que isso aconteça estes profissionais deveriam integrar os
projetos de pesquisa e propor desenvolvimento de tecnologias, estratégias e
protocolos para serem aplicados no processo de trabalho.
Diante do exposto, para alicerçar esta pesquisa, emergiu a seguinte questão
norteadora: Quais as contribuições da equipe de enfermagem na construção do
vínculo familiar com o recém-nascido?
14
2 OBJETIVOS
Identificar as contribuições da equipe de enfermagem na construção do
vínculo familiar com o recém-nascido.
Construir coletivamente diretrizes para subsidiar o cuidado de enfermagem na
formação do vínculo familiar com o recém-nascido.
15
3 REVISÃO DE LITERATURA
As temáticas apresentadas a seguir versam a respeito das Políticas Públicas
de Atenção ao Parto e Nascimento; Teoria do Apego, Vínculo Familiar com o
Recém-nascido e o Cuidado de Enfermagem na Construção do Vínculo Familiar e
constituem a revisão teórica deste estudo.
3.1 POLÍTICAS PÚBLICAS DE ATENÇÃO AO PARTO E NASCIMENTO E SUAS
CONTRIBUIÇÕES PARA A FORMAÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉMNASCIDO
A assistência à gestante durante muitos anos foi orientada para melhorar os
indicadores da saúde infantil. Na década de 80, o movimento de mulheres
reivindicou um novo modelo de atenção à saúde da mulher, buscando autonomia e
respeito aos direitos reprodutivos. Em 1983, com vistas a tentar atender a essas
reivindicações, foi instituído pelo Ministério da Saúde o Programa de Assistência
Integral à Saúde da Mulher (PAISM), que possuía como bases filosóficas conceitos
como a integralidade e a autonomia corporal. Esses deveriam ser estimulados e
discutidos nas ações educativas deste programa (SERRUYA; CECATTI; LAGO,
2004).
Este enfoque traz o cuidar na perspectiva da integralidade, no qual,
profissionais e gestores precisam ampliar o olhar sobre a forma de se relacionar com
as mulheres, para tanto tratá-las como sujeitos detentores de direitos, inclusive
sexuais e reprodutivos (SERRUYA; CECATTI; LAGO, 2004). Nesta perspectiva dos
direitos de cidadania, em 2000, o Ministério da Saúde brasileiro institui o Programa
de Humanização do Pré-natal e Nascimento com a da Portaria/GM nº 569, de 01 de
06 de 2000. Este preconiza uma melhor atenção à saúde da mulher e do recémnascido visando reduzir as altas taxas de morbimortalidade materna, peri e
neonatais registradas no país, e assegurar a melhoria do acesso, da cobertura e da
qualidade do acompanhamento pré-natal, ao parto e puerpério às gestantes e ao
recém-nascido (BRASIL, 2000).
16
Um dos pressupostos deste Programa foi a humanização da assistência
obstétrica e neonatal. Para isso, dois aspectos são primordiais: o acolhimento à
mulher e seus familiares e a utilização de métodos não farmacológicos para alívio à
dor, evitando práticas intervencionistas. Para a operacionalização deste Programa a
portaria previa a inclusão de novos exames laboratoriais, captação precoce da
gestante, novos incentivos financeiros, regulação e investimento na assistência
obstétrica e neonatal, envolvendo as três esferas de governo (BRASIL, 2000).
Para fortalecer os pressupostos da humanização da atenção obstétrica e
neonatal, em 2004 o MS transforma o Programa de Assistência Integral à Saúde da
Mulher em Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher. Está tem como
objetivos: promover a melhoria das condições de vida e saúde das mulheres
brasileiras, mediante a garantia de direitos legalmente constituídos e a ampliação do
acesso aos meios e serviços de promoção, prevenção, assistência e recuperação da
saúde em todo território brasileiro. Contribuir para a redução da morbidade e da
mortalidade femininas no Brasil, especialmente por causas evitáveis, em todos os
ciclos de vida e nos diversos grupos populacionais, sem discriminação de qualquer
espécie. Ampliar, qualificar e humanizar a atenção integral à saúde da mulher no
SUS.
Apesar das propostas instituídas pelo Ministério da Saúde, a realidade no
atendimento à mulher não obteve muitas mudanças, o cuidado integral baseado nos
direitos da mulher como uma pessoa dotada de necessidades individuais e
pertencentes a uma rede de apoio, encontra-se ainda incipiente.
Dessa forma para tentar garantir à mulher um cuidado mais humanizado e
responder às concepções propostas anteriormente, a Portaria/GM nº 2.418 do
Ministério da Saúde de 2 de dezembro de 2005, que em conformidade com o art.1º
da Lei nº11.108, de 7 de abril de 2005, permite que todas as gestantes tenham
direito a um acompanhante de sua escolha durante o período de pré-parto, parto e
pós-parto imediato nos hospitais públicos e conveniados com o Sistema Único de
Saúde – SUS (BRASIL, 2005).
Com vistas a implementar uma prática integralizadora, em 2008 foi lançada a
Rede Amamenta Brasil como uma estratégia de promoção, proteção e apoio ao
aleitamento materno (AM). A Rede se propõe a aumentar os índices de
amamentação no País, capacitando os profissionais que atuam nas Unidades
17
Básicas de Saúde (UBS) para que se tornem agentes de mudança no ensino e
aprendizagem do AM (BRASIL, 2011a).
A Rede Amamenta Brasil surgiu como possibilidade de se estabelecer uma
estratégia nacional de promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno na
atenção primária, e da necessidade de que os profissionais de saúde e a sociedade
entendessem o aleitamento materno como um processo para além do biológico, mas
também social e cultural (BRASIL, 2011a). Em 2012, foi lançada a Estratégia
Nacional para a promoção do Aleitamento Materno e Alimentação Complementar
Saudável no SUS – Estratégia Amamenta e Alimenta Brasil. Essa medida tem como
objetivo qualificar o processo de trabalho dos profissionais da atenção básica e
incentivar a promoção do aleitamento materno e da alimentação saudável para
crianças menores de dois anos (BRASIL, 2012).
Recentemente, o Ministério da Saúde brasileiro lançou em junho de 2011, a
Rede Cegonha, mediante Portaria n 1.459, que visa garantir às mulheres a
possibilidade de acesso ao planejamento reprodutivo, atenção humanizada à
gravidez, parto, abortamento e puerpério. A Rede Cegonha tem como finalidade
fomentar a mudança do modelo de atenção à saúde da mulher e à saúde da criança
com foco na atenção ao parto, ao nascimento, ao crescimento e ao desenvolvimento
da criança de zero a vinte e quatro meses. Para tanto, propõe a reorganização da
Atenção à Saúde Materna e Infantil com vistas a garantir acesso, acolhimento e
resolutividade e assim reduzir a mortalidade materna e infantil com ênfase no
componente neonatal (BRASIL, 2011b).
Desse modo, a Rede Cegonha prevê a qualificação dos profissionais de
saúde responsáveis pelo atendimento às mulheres durante a gravidez, parto e
puerpério, bem como a criação de estruturas de assistência, como a Casa da
Gestante, Bebê e Puérpera, e os Centros de Parto Normal, que devem funcionar em
conjunto com a maternidade, para humanizar o nascimento (BRASIL, 2011b).
A implantação das boas práticas de atenção ao parto e nascimento nas
maternidades é um dos pré-requisitos da rede. Entre estas práticas, destacam-se o
direito a acompanhante de livre escolha da mulher durante todo o trabalho de parto,
parto e puerpério, o incentivo a participação do pai no momento do nascimento do
seu filho, estimulando a formação de vínculos. Para tanto é investido em ambiência,
pois o local onde a parturiente dará à luz deverá ser adequado para oferecer
privacidade e conforto para ela e seu acompanhante (BRASIL, 2011c; OMS,1986).
18
Também são ofertados métodos não farmacológicos para o alívio da dor e
organização do cuidado, para proporcionar o contato pele a pele da mãe com seu
bebê imediatamente após o nascimento, práticas já demonstradas como benéficas
para os dois. O programa também propõe que sempre haja um leito disponível para
a mãe e o recém-nascido nas unidades de saúde, evitando a peregrinação das
mulheres e recém-nascidos nos vários serviços (BRASIL, 2011c).
Reforçando as propostas da Rede Cegonha, em 2012 o MS publica a portaria
930 que define as diretrizes para a organização da atenção integral e humanizada
ao recém-nascido grave ou potencialmente grave e os critérios de classificação e
habilitação de leitos de Unidades Neonatais no âmbito do Sistema Único de Saúde
(SUS).
3.1.1 Iniciativa do Hospital Amigo da Criança e seu Papel na Formação do Vínculo
Familiar com o Recém-nascido
Para a Organização Mundial da Saúde a amamentação é considerada uma
prática fundamental para a promoção do crescimento e desenvolvimento infantil e
para a redução da mortalidade infantil (OMS, 1989).
O aleitamento materno possui inúmeros benefícios à saúde da criança entre
eles a redução de doenças infecciosas e alérgicas e melhoria do desenvolvimento
cognitivo e intelectual. Para a mãe, os benefícios são menor incidência de
hemorragia pós-parto e a recuperação mais rápida do peso no pós-parto (TOMA;
REA, 2008). A amamentação também pode melhorar a interação física e psicológica
entre mãe e filho, promovendo o vínculo mãe-bebê e potencializando a promoção do
desenvolvimento infantil saudável (VENÂNCIO; MARTINS; GIUGLIANI, 2010).
Uma das estratégias do Ministério da Saúde brasileiro para fortalecer e
prolongar o tempo do aleitamento materno é a Iniciativa do Hospital Amigo da
Criança (IHAC), idealizada pelo Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)
e pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 1989. Esta iniciativa mundial tem
como objetivos promover, proteger e apoiar a prática do aleitamento materno,
reduzir a morbimortalidade infantil, melhorar as práticas hospitalares e reduzir as
taxas de desmame precoce (OMS, 1989).
19
Um dos pressupostos da “Iniciativa do Hospital Amigo da Criança”, é a
mudança no processo de trabalho, haja vista que as práticas para a promoção do
aleitamento materno das instituições hospitalares não proporcionavam uma ação
efetiva. Desta forma, a proposta adota como cenário as maternidades para a
reorganização das ações de promoção do aleitamento materno, elaborando padrões
de qualidade da amamentação, para atender as diretrizes propostas pelos Dez
Passos do Aleitamento Materno (LAMOUNIER et al., 2008).
Ao atender os requisitos desta proposta, adquire-se padrão de excelência nos
quesitos de incentivo ao aleitamento materno e na atenção obstétrica e neonatal,
tornando-se referência em aleitamento materno, no atendimento humanizado ao
recém-nascido e local de capacitação de equipes multiprofissionais (LAMOUNIER et
al., 2008).
A proposta da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança foi revista, atualizada e
ampliada para o cuidado integrado. As políticas requerem práticas amigas da mãe,
incluindo: encorajar as mulheres a terem a seu lado acompanhantes de sua livre
escolha durante o trabalho de parto e o parto; encorajar as mulheres a caminharem
e a se movimentarem durante o trabalho de parto e a assumirem as posições que
quiserem na hora do parto; não usar procedimentos invasivos e encorajar as
mulheres a levarem em consideração o uso de métodos não farmacológicos para o
alívio da dor. (FUNDO DAS NAÇÕES UNIDAS, 2009).
Corroborando com a proposta da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança, a
Organização Internacional para o nascimento mãe-bebê (IMBCO), criou a Iniciativa
Internacional para o Nascimento Mãe-bebê (IMBCI) em 2008, com o objetivo de
melhorar os serviços de atendimento à gestação e maternidade, de forma a salvar
vidas, prevenir doenças e danos advindos do abuso das tecnologias obstétricas,
bem como promover a saúde de mães e bebês ao redor do mundo (DAVIS-FLOYD
et al., 2010).
Um dos passos da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança que contribui de
forma especial para construção do vínculo é o Passo 4, que propõe o contato pele a
pele entre a mãe-bebê e o estímulo à amamentação na primeira meia hora após o
parto. Estudos demonstram que logo após o parto a mãe está pronta para tocar o
recém-nascido e ambos estão impregnados de substâncias que os deixam
biologicamente preparados para uma interação mãe-filho. O bebê, logo após o
nascimento permanece em estado de alerta por aproximadamente quarenta
20
minutos. A mulher apresenta um comportamento maternal, provocado por ação
hormonal, facilitando as trocas fisiológicas do estado gravídico para o estado
puerperal. Este momento é ideal para o estabelecimento e fortalecimento do vínculo
afetivo e promoção da lactação (GIUGLIANI, 2000; VALDEZ, 1996).
O contato pele a pele ajuda na adaptação do recém-nascido à vida
extrauterina, auxilia no estabelecimento da amamentação, pois aproveita o primeiro
período de alerta e o comportamento inato do bebê de abocanhar a mama durante a
primeira hora de vida (MOORE; ANDERSON; BERGMAN, 2007). Deve ser realizado
precocemente para que o bebê seja colocado em contato com a flora cutânea de
sua mãe, antes do contato do recém-nascido com os microrganismos hospitalares.
Esse momento entre o binômio propicia a aproximação da mãe e do bebê
favorecendo a construção do vínculo entre eles (SILVA; CLAPIS, 2004).
Um estudo realizado em quatro distritos rurais de Gana, África, analisou
dados de 11.316 crianças não gêmeas nascidas entre julho de 2003 e junho de
2004, sobreviventes ao segundo dia após o nascimento e que haviam iniciado a
amamentação. Os principais achados apontam que a amamentação precoce pode
levar a uma considerável redução da mortalidade neonatal. A mortalidade neonatal
poderia ser reduzida em 16,3% se as crianças iniciassem a amamentação no
primeiro dia de vida e em 22,3% se a amamentação acontecesse na primeira hora
de vida. As razões para essa redução seriam que a amamentação logo após o parto
está diretamente relacionada ao sucesso no aleitamento materno; o colostro acelera
a maturação do epitélio intestinal e protege contra agentes patogênicos e o contato
pele a pele previne a hipotermia (EDMOND et al., 2006).
Corroborando com este estudo, citamos uma revisão sistemática a respeito
do contato precoce pele a pele, realizada em diversos países europeus que
envolveu 806 mães e filhos recém-nascidos. O objetivo deste estudo era examinar
se o contato pele a pele tem efeitos benéficos ou adversos na lactação. Como
resultado
os autores
encontraram
efeitos
positivos
sobre
a
duração
da
amamentação, diminuição do ingurgitamento mamário e reconhecimento do odor do
leite materno pelo bebê, não sendo evidenciados efeitos negativos (MOORE;
ANDERSON; BERGMAN, 2007).
Em uma Casa de Parto de St. Petersburg foi realizada uma pesquisa,
analisando 151 vídeos filmados durante a amamentação de 176 puérperas. Como
21
um dos resultados, os recém-nascidos que não foram separados de suas mães
tiveram maior facilidade na pega na amamentação (DUMAS et al., 2012)
Para efetivar a promoção da amamentação na primeira meia hora pós-parto a
família e a equipe de enfermagem desempenham papel relevante na realização do
contato pele a pele/mãe-bebê para promover o cuidado humanizado na atenção
obstétrica e neonatal.
A equipe de enfermagem, que atua no cuidado direto à
parturiente e sua rede de apoio social possui um papel imprescindível no estímulo
ao contato precoce, podendo ser facilitadores ou complicadores desta prática. A
partir do momento que se aumenta a compreensão sobre as percepções das
puérperas no parto e pós-parto, têm-se condições de prestar um cuidado
humanizado e integral, coerente com os direitos que as famílias possuem de serem
acolhidas e assistidas nas suas necessidades (ROSA et al., 2010).
Outra proposta da Iniciativa do Hospital Amigo da Criança - IHAC refere-se à
prática do Alojamento Conjunto, que permite que mães e bebês permaneçam juntos,
durante vinte e quatro horas por dia. Além de ser um espaço de promoção ao
aleitamento materno sob livre demanda, constitui-se como um lugar de construção e
fortalecimento de vínculos após o nascimento, processo fundamental na vida do ser
humano. No Alojamento Conjunto a família sente-se mais segura, tranquila e
confiante, pois participa ativamente de todos os cuidados com o recém-nascido,
orientados por uma equipe preparada e qualificada (PASQUAL; BRACCIALLI;
VOLPONI, 2010).
Ainda, segundo os passos para o incentivo ao aleitamento materno encontrase a educação permanente de toda a equipe ,composta por normas e rotinas
expostas para o conhecimento de todos, mostrar à mãe como amamentar e manter
a lactação e incentivar o aleitamento materno sob livre demanda (UNICEF, 2009).
Portanto, a equipe de enfermagem precisa reconsiderar sua atitude
profissional e refletir até que ponto o seu cuidado tem valorizado a integração e a
participação da família, para que a sua prática não seja realizada de forma
impessoal e fragmentada, mas com respeito e acolhimento (MONTEIRO; GOMES;
NAKANO, 2006) com objetivo de construção e fortalecimento do vínculo da família
com o recém-nascido.
22
3.2 A TEORIA DO APEGO
O psiquiatra inglês, John Bolwby, considerado o criador da Teoria do Apego,
em sua experiência profissional como psicanalista e influenciado pela etologia
desenvolveu a Teoria Etológica da Vinculação. Concluiu que as crianças que
experimentam uma relação agradável, íntima e contínua com suas mães, possuem
um crescimento mentalmente saudável, na qual, ambos devem encontrar satisfação
e bem-estar. A qualidade da vinculação dependeria, entre outras coisas, da
possibilidade de termos adultos mais ou menos saudáveis, equilibrados e
adequados na relação com ele mesmo e com os outros (BOLWBY, 2002a).
A Teoria do Apego segue a premissa de que os seres humanos e também os
animais, apresentam uma inclinação natural para construir vínculos afetivos que, ao
longo do tempo podem tornar-se insubstituíveis. Os bebês humanos dependem de
um cuidador que garanta sua sobrevivência por meio de cuidados, pois nascem em
uma situação de vulnerabilidade fisiológica (SABLE, 2008). Esta dependência da
criança logo após o nascimento faz com que o cuidador assuma o seu papel e
também uma relação mãe-bebê, que é considerada a base da socialização e que
Bolwby denomina de apego (GOMES; MELCHIORI, 2012).
O apego manifesta-se pela busca da proximidade com o cuidador e o protesto
diante da separação. Estes comportamentos permitem à criança experimentar um
mundo em condições mais seguras. A definição do comportamento de apego
demonstra que qualquer forma de comportamento, pode levar uma pessoa a
alcançar e manter proximidade com algum outro indivíduo considerado mais apto
para lidar com o mundo (BOLWBY, 1989).
Segundo Bolwby, os comportamentos de apego são ativados por certas
condições como fome, cansaço e situações ameaçadoras para a criança e
terminados por outras, como a visão da figura do apego, a escuta de sua voz ou a
interação com ela (GOMES; MELCHIORI, 2012).
Segundo os autores op. cit., o apego infantil se diferencia dos outros tipos de
vínculos que a criança estabelece pelas seguintes características: busca de
proximidade, a criança procura manter-se próxima de seus pais em lugares
desconhecidos, situações ameaçadoras e com pessoas desconhecidas. Base
segura: quando está próxima de uma figura de apego sente-se bem emocionalmente
23
e confiante para explorar o ambiente. Protesto na separação: quando a figura de
apego se ausenta a criança protesta e solicita sua volta. Eliciação por perigo: a
criança busca a figura de apego ao sentir-se ameaçada por qualquer circunstância.
Por último a especificidade da figura de apego: ao se estabelecer uma figura de
apego, esta pessoa sempre trará conforto e segurança à criança. Sua presença será
sempre desejada e sua ausência será sentida com grande tristeza.
O desenvolvimento do apego do bebê é construído de forma lenta e contínua
e está relacionado ao sistema comportamental. Este ocorre mediante a interação
entre duas ou mais pessoas e são favorecidos por meio de toque, fala, contato olho
no olho, odor, calor, sons (BOWLBY, 2002b). Neste sentido, Bowlby (2002a, p. 259)
afirma que “nenhuma forma de comportamento é acompanhada por sentimento mais
forte do que o comportamento de apego. As figuras para as quais ele é dirigido são
amadas, e a chegada delas é saudada com alegria”.
O cerne da Teoria do Apego, segundo Bowlby, é o estabelecimento do senso
de segurança (TOMA; REA, 2008). Esta teoria considera que quando as crianças
vivenciaram uma relação de segurança e afeto com seus pais, seriam adultos com
maior probabilidade de repetirem essas experiências em suas relações com seus
filhos e sentirem-se mais felizes (GOMES; MELCHIORI, 2012).
Várias teorias têm fundamentado as pesquisas sobre a relação mãe-bebê,
pois são importantes na construção do vínculo materno-infantil e para o
desenvolvimento emocional, social e cognitivo da criança (BORSA, 2007). Bowlby
(2002a) assevera que existem quatro teorias que descrevem a natureza e a origem
do apego: Teoria do Anseio Primário de Retorno ao Ventre, Teoria da Adesão ao
Objeto Primário, Teoria da Sucção do Objeto Primário e Teoria do Impulso
Secundário ou Teoria do Amor Interesseiro das Relações Objetivais.
Na Teoria do Retorno ao Ventre o recém-nascido ressente sua expulsão e
tenta retornar ao ventre. Na Teoria de Adesão ao Objeto Primário o bebê necessita
estabelecer um contato físico com a mãe. Na Teoria da Sucção do Objeto Primário,
o recém-nascido instintivamente relaciona-se com o seio buscando sugá-lo e possuílo oralmente e, na Teoria do Impulso Secundário, a criança possui algumas
necessidades fisiológicas que devem ser satisfeitas (BOWLBY, 2002a).
Para o autor op. cit., existem duas formas de comportamento que levam ao
apego. A primeira é o comportamento do assinalamento que visa aproximar os pais
do bebê, tendo como exemplo o choro, que pode apresentar-se de diferentes
24
formas. A segunda é o comportamento da abordagem, que tem o mesmo objetivo de
aproximação, com movimentos de buscar e seguir, de agarrar-se a mãe ou ao pai e
também a sucção não nutritiva ou apreensão do mamilo.
Várias situações podem intervir na formação do apego, entre elas estão os
antecedentes familiares, herança genética e cultura, incluindo a forma como foram
cuidados pelos seus pais, relações familiares, vivências de gestações anteriores e a
gestação atual. Depende também do contexto em que se encontram os pais e o
bebê. Aspectos como o ambiente, a cultura, a adaptação entre eles e a situação de
perda vivenciada podem alterar o comportamento do apego (GUIMARÃES, 2006).
Outras questões que interferem são as práticas assistenciais, as rotinas
estabelecidas pelas instituições de saúde, o comportamento da equipe de saúde, a
forma como foi tratada durante o processo de trabalho de parto e parto e a
separação dos pais com o recém-nascido (KLAUS; KENNELL; KLAUS, 2000).
Neste sentido, os pais necessitam de auxílio com vistas à construção do
apego. Geralmente passam por cinco estágios: no primeiro, preocupam-se com as
informações fornecidas pela equipe de saúde. No segundo, observam os estímulos
provocados pelos profissionais, mas ainda não se sentem seguros para realizá-los.
Mesmo ao perceberem os movimentos responsivos do bebê ao virar-se em direção
a voz ou apreender o dedo do profissional, ainda não se sentem encorajados a
prestarem cuidados ao filho, esse é o terceiro estágio. No quarto estágio,
demonstram um pouco mais de segurança, tocam seu bebê, tentam produzir
movimentos espontâneos e sentem-se responsáveis por ele. Somente no quinto
estágio conseguem estabelecer um vínculo afetivo. Neste passam a cuidar e
identificá-lo como uma pessoa (BRAZELTON, 1988; KLAUS; KENNELL; KLAUS,
2000).
Entretanto, essas etapas nem sempre são percebidas pelos pais e pelos
profissionais de saúde. Para realizar um cuidado que tenha como foco a construção
do vínculo da família com o recém-nascido A equipe de enfermagem precisa
compreender como ocorre o estabelecimento efetivo do apego, que poderá ser
lento, mas acontecerá de forma efetiva com o tempo (GUIMARÃES, 2006).
Torna-se imprescindível conhecer como se processa a formação do apego
para compreender a importância do papel da equipe de enfermagem estimulado e
auxiliando os pais no cuidado ao recém-nascido durante sua internação (BARBOSA,
1999).
25
O estabelecimento do vínculo e apego pode ser prejudicado pela falta de
oportunidades da mãe em interagir com seu filho, ocasionando desajustes no
relacionamento de ambos. Pesquisas mostram que o comportamento de apego, se
desenvolve desde a vida intrauterina e que é fundamental o contato entre mãe e
filho, nos momentos iniciais da vida pós-natal (BRAZELTON, 1988; BOLWBY,
2002b).
Nesse sentido, a equipe de enfermagem da maternidade tem importância
fundamental na promoção, estimulação e desenvolvimento de uma prática de cuidar
que promova oportunidades de contato precoce entre pais e bebês, visando
estabelecer o vínculo e apego.
Para auxiliar os profissionais de saúde no processo da formação do apego,
Pinto (2007, p.98) propõe algumas tipificações na interpretação das interações entre
pais e recém-nascidos, consideradas a partir de três eixos principais:
1 - Interação comportamental. Relaciona-se com o padrão de interação que
ocorre na forma como o recém-nascido é cuidado atividades de rotina ou na
interação com seus pais ou profissionais que realizam. O toque, contato pele a pele
e carícias são denominados de interações corporais. O contato olho a olho e face a
face são consideradas interações visuais e por último, as interações vocais, como: a
fala, entonação, linguagem e ritmo.
2 - Interação afetiva. Relaciona-se com os sentimentos dos pais com o bebê e
a resposta dos bebês quando estimulado pelos pais.
3 - Interação fantasmática. Relaciona-se ao imaginário dos pais durante a
gestação sobre o bebê como o sexo, aparência e condições de saúde. Após o
nascimento, muitas vezes o bebê imaginário não corresponde ao bebê real. O
rompimento desta expectativa pode interferir no processo de construção do apego,
portanto os pais necessitam de auxílio para superar essa fase.
Assim, compreender as pilastras sustentadoras do apego, que neste trabalho
utilizar-se-á a denominação de vínculo, pode subsidiar o cuidado da equipe de
enfermagem como elemento de suporte na construção do vínculo familiar com o
recém-nascido.
26
3.3 VÍNCULO FAMILIAR COM RECÉM-NASCIDO
A formação do vínculo mãe-bebê inicia-se no período gestacional e vai até o
puerperal. Nessas fases, grandes mudanças físicas e emocionais acontecem na
vida da mulher, a troca de papel de mulher para mãe, rotinas diárias modificadas,
alterações no relacionamento do casal, dedicação ao bebê, abdicações, renúncias,
dentre outras. Para que ela consiga estabelecer uma troca afetiva favorável com o
recém-nascido, será necessário estar apta para construção do vínculo decorrente
das experiências positivas que vivenciará na gestação e puerpério (BORSA, 2007).
A mulher, durante o período gestacional traz as experiências familiares de sua
vida relacionadas aos seus pais, à forma como foi educada e essas experiências
influenciam na sua adaptação ao novo papel. Na gravidez, além das expectativas de
uma nova fase, podem ser trabalhados velhos relacionamentos, sendo um período
de instabilidade entre a satisfação de desejos e o reconhecimento da realidade. A
gravidez faz com que a mulher experimente vários tipos de sentimentos, como
ansiedade, desamparo e grande expectativa (BRAZELTON; CRAMER, 2002). Esses
sentimentos influenciam de forma positiva ou negativa na formação do vínculo mãefilho.
O relacionamento dos pais com seus filhos acontecem de forma diferenciada,
pois tem reflexos do sistema conjugal, que depende do momento que o casal está
passando durante a gravidez, parto e pós-parto. No período gestacional o homem
pode sofrer alterações comportamentais, aproximando-se ou afastando-se da
mulher (WINNICOTT, 2002).
Portanto, a participação do companheiro no pré-parto, parto e pós-parto é um
momento importante de aproximação do casal, pois possibilita vivenciar emoções
que podem fortalecer este relacionamento (TOMELERI, 2007). Em um estudo
realizado pelo autor op. cit., os pais que participaram do nascimento de seus filhos
perceberam que trouxeram mais segurança, tranquilidade e calma para as
parturientes. Além disso, contribuíram para desmistificar os sofrimentos relacionados
ao parto e isso proporcionou sentimentos e emoções que podem favorecer a
construção do vínculo familiar.
Quando se estimula a permanência da mãe junto ao bebê logo após o
nascimento, os mecanismos sensoriais, hormonais, fisiológicos, imunológicos e
27
comportamentais são ativados, facilitando a vinculação mãe-bebê (PASQUAL;
BRACCIALLI; VOLPONI, 2012).
Assim, no momento do nascimento, quando o bebê é colocado face a face
com a mãe e a mesma tem oportunidade de olhá-lo, mãe e bebê são propensos a se
comportarem de maneira especial. Quando é colocado em seu ventre o bebê tem
condições de usar a boca, as mãos e os pés para agarrar-se a ela. Quanto maior a
aproximação entre eles, mais cedo se inicia a interação entre a mãe e o seu bebê
(BOLWBY, 2002a).
Desse modo, a equipe de enfermagem precisa preparar-se para acolher a
gestante, seu companheiro e a família em todas as etapas da gestação, parto e
puerpério, pois por meio do cuidado de enfermagem prestado a essas famílias
podem promover a construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
3.4 CUIDADO DE ENFERMAGEM E SUA CONTRIBUIÇÃO NA CONSTRUÇÃO DO
VÍNCULO FAMILIAR
O processo do nascimento faz parte da vida familiar, depende da cultura e o
meio em que ele está inserido. Envolve a equipe de enfermagem, a mulher e seus
familiares em um momento de intensas transformações em suas vidas, o
nascimento de um filho (FRELLO; CARRARO, 2010).
Portanto, o Programa Nacional de Humanização no Pré-natal e Nascimento
do Ministério da Saúde brasileiro, preconiza uma mudança no modelo de atenção,
na qual propõem a humanização da assistência ao parto, que implica na atuação do
profissional de saúde de forma respeitosa aos aspectos fisiológicos do processo de
nascimento, reconhecendo as dimensões culturais e sociais dessa família, para
facilitar a formação dos laços afetivos familiares e a promover o vínculo mãe-bebê
(DIAS; DOMINGUES, 2005).
Para tornar a prática de cuidado no processo de parto e nascimento deve-se
respeitar o tempo da mulher neste período, evitar intervenções desnecessárias
impostas pelas rotinas hospitalares e reconhecer seus aspectos culturais. Faz-se
necessário ouvir seus desejos, temores e angústias, para que o processo de parto
28
ocorra de forma natural, junto a seus familiares, transformando esse momento em
espaço de construção de vínculo (MOREIRA, et al., 2009).
A equipe de enfermagem que está mais próxima das parturientes e seus
familiares precisa entender a si mesmo e ao outro, ampliando esse conhecimento na
forma de ação e tomando consciência dos princípios e valores éticos. O respeito ao
outro é o principal componente da prática de cuidados humanizados. A tolerância,
honestidade, atenção, a escuta do que o outro tem a dizer é entender a necessidade
do autoconhecimento para poder respeitar a si próprio e, então, respeitar o outro
(BARBOSA; SILVA, 2007).
Em relação à participação da enfermagem neste cuidado a Organização
Mundial de Saúde (1996), no documento de Boas Práticas de Atenção ao Parto e
Nascimento, afirma que a enfermeira obstétrica desempenha o papel mais
adequado e com melhor custo-efetividade para prestar assistência à gestação e ao
parto normal, avaliando riscos e reconhecendo complicações.
Deste modo, a equipe de enfermagem desempenha importante papel na
implementação das Boas Práticas de Atenção ao Parto preconizado pela
Organização Mundial de Saúde. Entre elas inclui-se o acolhimento aos
acompanhantes das parturientes, oferecimento de líquidos durante o trabalho de
parto, estímulo à deambulação e aos métodos não farmacológicos de alívio à dor
como: banho de chuveiro, banheira, bola de parto, massagem; e a liberdade de
escolha da posição de parto (VELHO; OLIVEIRA; SANTOS, 2010). Para que essas
mudanças ocorram, torna-se imprescindível que a equipe de enfermagem realize
educação permanente, assuma seu papel de agente de transformação e desenvolva
um modo próprio de cuidar (SOARES et al., 2010).
Em uma pesquisa intitulada - Reflexões sobre a assistência de enfermagem
prestada à parturiente, com o objetivo de identificar o estado da arte da produção do
conhecimento sobre a atuação da enfermeira obstétrica no processo de nascimento,
concluiu-se que a enfermeira obstétrica atua na atenção ao parto, baseada em um
modelo humanístico e holístico de cuidar que propicia o empoderamento da mulher
(VELHO; OLIVEIRA; SANTOS, 2010).
Para os autores op. cit. este cuidado humanizado consiste em manter a
parturiente como protagonista desse processo, dando autonomia de escolhas,
propiciando ambiente acolhedor e oportunidade para a presença do acompanhante,
29
com atenção à família e assim promovendo suporte físico e emocional da
parturiente.
Quando a mulher sente-se cuidada, a experiência do parto tende a ser menos
traumática. Elas sentem medo não apenas do trabalho de parto, mas também da
forma como são tratadas, se distante e impessoal ou acolhidas e respeitadas pela
equipe (CARON; SILVA, 2002). Os profissionais de enfermagem necessitam mudar
a atitude e postura no cuidado à família e ao recém-nascido, considerando este
como um momento único para esta família, respeitando seus direitos, colocando-os
no centro do cuidado humanizado. Portanto, faz-se necessário implantar um modo
de cuidado, que respeite as diretrizes das Boas Práticas de Atenção ao Parto e
Nascimento, preconizadas pela OMS e adotadas pelo Ministério da Saúde brasileiro.
30
4 MÉTODO
4.1 TIPO DE PESQUISA
Trata-se de pesquisa qualitativa descritiva, ancorada na Metodologia da
Problematização que utilizou o esquema de trabalho construído por Charles
Maguerez (1966), denominado Método do Arco. O Arco tem como ponto de partida a
realidade vivida, com finalidade de conduzir os sujeitos a refletir sobre suas práticas
utilizando a abordagem problematizadora.
A abordagem problematizadora preocupa-se com a construção progressiva do
conhecimento pelo próprio indivíduo por meio da ação-reflexão-ação, e da práticateoria-prática a partir da realidade do indivíduo, de seus padrões culturais e de suas
formas de pensar e agir (FREIRE, 1980).
Neste trabalho entende-se que a realidade concreta possibilita aprender o
vivido para intervir em busca de resposta ou soluções para seus problemas. Para
tanto, considera-se os pressupostos da Pedagogia libertadora de Paulo Freire que “o
diálogo é capaz de criar vínculos de libertação e possibilitar o acesso a uma
consciência clara e objetiva no tocante à realidade” (AZEVEDO, 2010, p. 38). Assim,
permite à pessoa envolvida imaginar, perceber e vislumbrar, não só a problemática
do seu existir, como também, as possibilidades de transformação de sua realidade
(FREIRE, 1980).
A proposta se concretiza a partir da realidade onde se encontram os sujeitos.
É nesta realidade que os problemas são identificados como um ponto de partida
para a aprendizagem. Algo que pode ser aperfeiçoado, requerendo a busca de
soluções criativas e originais (BORDENAVE; PEREIRA, 2002).
Um dos fundamentos desta abordagem consiste em compreender que a
realidade é algo inacabado, em constante processo de transformação. Assim, as
pessoas envolvidas nestas mudanças ampliam sua criatividade e imaginação para
procurar respostas aos problemas de sua prática. Nesta perspectiva, buscar
alternativas para sobrepor as dificuldades não significa criar problemas, mas
encontrar caminhos para resolvê-los (BORDENAVE, 1986).
31
Os objetivos da metodologia problematizadora consistem em estimular a
capacidade do ser humano a participar ativamente da transformação social,
desenvolver habilidades de observação da realidade, e detectar os recursos
disponíveis e formas de organização para uma transformação consciente
(BORDENAVE; PEREIRA, 2002).
Bordenave
(1986)
afirma
que
pela
sua
essência,
a
educação
problematizadora não tem uma metodologia única, nem técnicas fixas, é uma
trajetória pedagógica, que pode ser representada esquematicamente pelo arco
proposto por Charles Maguerez. Para Berbel (1999) este esquema facilita a
operacionalização dos pressupostos da problematização e tem sido amplamente
utilizado por profissionais da área da saúde, principalmente da enfermagem, na
capacitação e formação de profissionais e na pesquisa.
FIGURA 1 – ARCO DE MAGUEREZ
FONTE: BORDENAVE; PEREIRA (2002).
Segundo Berbel (2012), o Arco de Maguerez é composto por cinco etapas:
Na primeira ocorre “observação da realidade” com vistas a identificar os
pontos críticos e problemáticos que necessitam serem aperfeiçoados. Nesta etapa
partiu-se das experiências dos sujeitos da pesquisa e utilizou-se dados de pesquisa
realizada no Alojamento Conjunto.
32
Na segunda etapa estimula-se um momento de síntese a partir do
“levantamento dos pontos-chave”, após a análise inicial da observação da realidade.
É o momento de definir aspectos que precisam ser conhecidos e melhor
compreendidos para buscar uma resposta ao problema. Produz reflexão sobre
possíveis fatores e determinantes maiores desse problema como preparação para
definição dos pontos-chave do estudo, um momento de definir aspectos que
precisam ser conhecidos e melhor compreendidos para buscar uma resposta ao
problema (BERBEL, 2012). Após reflexão dos grupos, levantaram-se as seguintes
palavras-chave: acolhimento, vínculo, contato, respeito, confiança e interação da
equipe.
A terceira etapa, “teorização do problema”, é investigativa e leva o grupo a
pensar uma proposta de solução do problema. Nesta, pode-se comparar com as
percepções iniciais, rever as proposições, aprofundar o conhecimento e ter uma
consciência maior sobre o problema levantado (BERBEL, 2012). Utilizaram-se três
textos: Boas Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento (OMS, 1996); Contato Pele
a pele entre mãe e recém-nascido (BRASIL, 2011) e Promoção de vínculos e
fortalecimento da resiliência (BRASIL, 2010).
A quarta etapa é o momento de “formulação de hipóteses de solução”. Na
qual se estimula soluções criativas, ações diferentes para poder exercer diferença
na realidade, a partir da melhor compreensão desta, e sob um novo olhar estar livre
para pensar e buscar mudanças reais na realidade (BERBEL, 2012).
Após todas essas etapas, chega-se a quinta e última etapa que consiste em
“modos de intervenção na realidade”, uma fase de ação concreta sobre a mesma
realidade de onde foi extraído o problema. A finalidade é promover uma
transformação na realidade estudada (BERBEL, 2012).
A reflexão da própria prática, no cuidar da família com vistas à construção do
vínculo familiar com o recém-nascido e o reconhecimento das práticas de cuidado já
existentes na instituição, impulsionou movimento de mudança, no cotidiano do
cuidado de enfermagem para construção do vínculo. Na perspectiva ação reflexão
ação, na qual ocorre um movimento contínuo, ainda não adveio, de forma
institucional a implantação das diretrizes, aqui proposta, pois requer tempo e
articulação para esta.
33
O processo como um todo permitiu a construção de conhecimentos pelo
envolvimento dos participantes com os dados levantados a partir da realidade
vivenciada e com as atividades para a sua elaboração em cada uma das etapas.
4.2 LOCAL E CONTEXTO DA PESQUISA
Esta pesquisa foi realizada em um Hospital de Ensino, na Unidade da Mulher
e do Recém-nascido (UMRN), composta pelos serviços de Pronto Atendimento
Obstétrico, Centro Cirúrgico Obstétrico, Alojamento Conjunto, Neonatologia e Banco
de Leite Humano e Ginecologia.
O Hospital de Clínicas (HC) é um órgão suplementar da Universidade Federal
do Paraná, o maior hospital público do Paraná e um dos cinco maiores hospitais
universitários federais do país. Presta assistência hospitalar à comunidade,
garantindo campo apropriado para o ensino, à pesquisa e a extensão. Conta com
vários serviços que, ao longo dos anos, conquistaram reconhecimento nacional e
internacional. A instituição perfaz uma área construída de 60.432,44 m², na qual
circulam cerca de 11.000 pessoas diariamente, conta com vários serviços de
referência, entre eles o Serviço de Transplante de Medula Óssea, Transplante
Hepático, Transplante Renal, Transplante Cardíaco, Banco de Ossos, UTI Neonatal,
Banco de Leite Humano, entre outros (HC, 2011).
O HC/UFPR optou por uma mudança organizacional e gerencial adotando um
modelo de gestão democrático e participativo, baseado na descentralização das
decisões e na corresponsabilidade do corpo funcional. Este arquétipo, proposto pelo
Ministério da Saúde, é focado no usuário, tem como objetivo a integralidade do
cuidado e a qualidade da assistência (HC, 2011).
A UMRN é referência para gestação de Alto Risco, Gestantes HIV e Mulheres
Vítimas de Violência Sexual para o Estado do Paraná. Tem um atendimento médio
em Obstetrícia e Emergência Obstétrica de 850 pacientes, com aproximadamente 2
mil partos por ano (HC, 2011).
34
Gerência
Unidade da Saúde da Mulher
Colegiado Interno
Supervisão Médica
Supervisão de Enfermagem
Supervisão Administrativa
Serviço
P.A. Tocoginecologia
Serviço
Centro Cirúrgico
Obstétrico e Ginecológico
Serviço
Alojamento Coletivo
Serviço
Neonatologia e
UTI Neonatal
Serviço
Banco de Leite Humano
Serviço
de Ginecologia e
Reprodução Humana
Serviço
de Obstetrícia
Serviço
de Tocoginecologia
FIGURA 2 – ORGANOGRAMA DA UNIDADE DA MULHER E DO RECÉM-NASCIDO
FONTE: UMRN (2013).
A Missão da Unidade é “Prestar assistência hospitalar, multiprofissional, de
excelência, na área da saúde sexual, reprodutiva, ginecológica e ao recém-nascido,
garantindo campo apropriado para o ensino, à pesquisa e a extensão”. Para que se
possa cumpri-la, todos os serviços têm se empenhado em implantar práticas de
qualidade, atender os critérios do Programa de Acreditação, Implantação do
Programa 5S, escrever e implantar os Procedimentos Operacionais Padrão (Pops),
protocolos clínicos e incentivos à Educação Permanente. Integra o Programa Mãe
Curitibana, Mãe Paranaense e Rede Cegonha, desenvolvido pela Prefeitura de
Curitiba e Governo Estadual/Federal para as usuárias do Sistema Único de Saúde SUS (HC, 2011).
Na UMRN atuam aproximadamente 198 profissionais entre médicos,
enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem, administradores e auxiliar
administrativo. Presta um atendimento de excelência, humanizado e segue os
critérios e os 10 Passos para o sucesso do aleitamento materno da Iniciativa do
“Hospital Amigo da Criança”. Paralelamente, trabalha na implantação de um sistema
de comunicação entre os vários serviços que compõe a Unidade, com grande
interação entre as equipes por intermédio de gestão colegiada (HC, 2011).
A Unidade da Mulher e do Recém-nascido iniciou o processo de implantação
de Unidade Gerencial em primeiro de agosto de 2008 com a criação do précolegiado composto por representantes de todos os serviços. Esta Unidade é
composta pelos seguintes serviços: Pronto Atendimento Obstétrico e Ginecológico,
35
Centro Cirúrgico Obstétrico, Alojamento Conjunto, Neonatologia, Banco de Leite
Humano e Ginecologia e Reprodução Humana.
O Pronto Atendimento Obstétrico e Ginecológico atende gestantes de alto
risco, emergências ginecológicas, mulheres e homens vítimas de violência sexual. O
Centro Cirúrgico Obstétrico e Ginecológico realiza cirurgias ginecológicas e
obstétricas e assistência a gestantes, parturientes e puérperas de alto risco. O
Alojamento Conjunto atende puérperas e recém-nascidos de alto risco, gestantes
com patologias e realiza o teste do pezinho, orelhinha, olhinho e coraçãozinho.
O Serviço de Neonatologia e UTI Neonatal presta assistência aos recémnascidos de alto risco e médio risco e possui uma enfermaria Canguru. A UTIN/HC
tem como características de sua clientela um grande número de prematuros e de RN
de baixo peso, portadores de anomalias congênitas, RN decorrentes de transtornos
perinatais, RN com necessidades cirúrgicas diversas, RN filhos de mãe diabética,
RN isoimunizados; e RN de agravos sociais entre outras patologias. Neste serviço
se pratica todas as etapas do Método Canguru, inclusive com profissionais tutores
do Estado do Paraná. Está em processo de credenciamento para torna-se Centro de
Referência para o Método Canguru pelo Ministério da Saúde. O serviço é composto
de dez leitos para UTIN, doze leitos de UCINCO e três leitos de UCINCA. Desde
2001 vem sendo implantado o atendimento humanizado ao RN de baixo peso –
Método Canguru.
O Hospital possui um Banco de Leite Humano, que iniciou suas atividades em
1978. Coleta, em média, 220 litros mês. O leite humano é destinado aos recémnascidos prematuros internados na Neonatologia e Alojamento Conjunto. Tem como
propósito auxiliar as mulheres a amamentar seus bebês, prevenir e/ou superar as
dificuldades decorrentes da amamentação, aumentar o volume de leite recebido,
diminuir o volume de leite desprezado pelas análises e contribuir para que um
número cada vez maior de bebês iniciem suas vidas da forma mais saudável (HC,
2011).
O Serviço de Ginecologia e Reprodução Humana presta assistência a
pacientes no pré e pós-operatório ginecológico e onco-ginecológico.
Em 1995, o Hospital de Clínicas de UFPR recebeu o título de Hospital Amigo
da Criança, sendo o primeiro Hospital Universitário e o terceiro hospital público do
Brasil. Capacitando cerca de duzentos profissionais de saúde a prestar orientações
sobre o incentivo ao aleitamento materno.
36
Na Unidade da Mulher e do RN é respeitada a Lei do Acompanhante e
principalmente no PA, CCO e AC a mulher desfruta desse direito com
acompanhante de sua escolha durante as 24 horas do dia. No Serviço de
Neonatologia é permitida a presença dos pais nas 24 horas e ainda existem três
horários de visita na semana para outros familiares.
4.2 SUJEITOS DA PESQUISA
Os sujeitos da pesquisa foram os profissionais da equipe de enfermagem que
atuam nos setores da UMRN: Pronto Atendimento Obstétrico, Centro Cirúrgico
Obstétrico, Alojamento Conjunto, Neonatologia, Banco de Leite Humano e
Ginecologia da Unidade da Mulher e do Recém-nascido do Hospital de Clínicas da
Universidade Federal do Paraná, distribuída conforme Quadro 1:
Enfermeira
Técnico em
Enfermagem
Auxiliar de
Enfermagem
N
N
N
Pronto Atendimento Obstétrico e Ginecológico
3
3
7
Centro Cirúrgico Obstétrico e Ginecológico
6
2
18
Alojamento Conjunto
4
3
10
UTIN
10
15
39
Banco de Leite Humano
1
1
6
Ginecologia
3
2
9
SETORES DA UMRN
Total
27
26
89
QUADRO 1 – DISTRIBUIÇÃO DOS PROFISSIONAIS DE ENFERMAGEM DA UNIDADE DA
MULHER E DO RECÉM-NASCIDO DE ACORDO COM O SETOR QUE ATUA POR CATEGORIA
PROFISSIONAL.
FONTE: UMRN (2012).
Para compor os sujeitos da pesquisa foram utilizados os seguintes critérios de
inclusão: ser da equipe de enfermagem da Unidade da Mulher e do Recém-nascido,
atuar no cuidado direto ao paciente e concordar em participar da pesquisa
assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Foram excluídos
37
profissionais de enfermagem que não atuam no cuidado direto às parturientes e
puérperas, ou que não concordaram em participar da pesquisa.
Foram convidados todos os enfermeiros, técnicos e auxiliares de
enfermagem que atendiam aos critérios de inclusão supracitados. Distribuíram-se
convites para todos os setores com as datas, horários e local das oficinas. As
pessoas que manifestaram o desejo em participar, foram liberadas pela chefia em
horário de trabalho. Deste modo, foram sujeitos da pesquisa vinte membros da
equipe de enfermagem dos seis setores da maternidade que compõe a Unidade da
Mulher e do Recém-nascido, divididos em dois grupos de dez membros. Um grupo
no período da manhã e outro grupo no período da tarde.
UMRN
PA
Obstétrico
Enf
Tec
Aux
1
1
1
Centro
Obstétrico
Enf
Tec
Aux
1
1
1
Alojamento
Conjunto
Enf
Tec
Aux
2
1
1
UTI
Neonatal
Enf
Tec
Aux
2
2
1
Banco de
leite
Enf
Tec
Aux
0
1
1
Ginecologia
Enf
Tec
Aux
1
1
1
Total de 20 participantes
FIGURA 3 – SUJEITOS POR SETORES
Optou-se por identificar os sujeitos com códigos, a fim de garantir o
anonimato e evitar que o mesmo seja identificado. Utilizaram-se tarjetas coloridas
para identificação dos setores: Pronto Atendimento, tarjeta azul, Centro Obstétrico,
tarjeta verde; Alojamento Conjunto, tarjeta amarela; UTIN, tarjeta rosa; Banco de
Leite, tarjeta bege e Ginecologia , tarjeta salmão. Também foram divididos em turno
manhã e tarde.
Dessa forma surgiram as seguintes siglas: T – tarjeta; A – azul; V – verde; Am
– amarela; R – rosa; B – bege; S – salmão; M – manhã; T – tarde.
Exemplos: TAmM = tarjeta amarela turno manhã; TVT – tarjeta verde turno
tarde.
38
4.3 COLETA DE DADOS
Os dados foram coletados por meio de Oficinas de Práticas Educativas
pautadas no Arco de problematização de Charles Maguerez, descrito por Bordenave
e Pereira (2002). As Oficinas são consideradas como um espaço para reflexão e
discussão das vivências, permitindo a identificação de temas fundamentais para
melhor compreender o problema em pauta (CHIESA; WESTPHAL, 1995).
A coleta foi efetuada no período de outubro e novembro de 2012.
Participaram das oficinas representantes de enfermagem dos setores envolvidos na
pesquisa, divididos em dois grupos. Cada grupo participou de quatro oficinas.
Os temas abordados nas oficinas foram: Acolhimento e construção de Vínculo
Familiar com o RN; ações realizadas no cuidado de enfermagem para promoção do
vínculo familiar com o RN; Diretrizes para o cuidado de enfermagem com vistas à
construção do vínculo familiar com o RN.
A primeira Oficina iniciou com uma dinâmica para apresentação do grupo,
esclarecimento sobre a pesquisa e seus objetivos e a proposta da oficina. Em
seguida, foi distribuído o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para ser
preenchido e assinado pelos participantes que concordassem em participar. Nesta
oficina foi trabalhada a primeira fase do Arco de Maguerez com levantamento do
problema mediante observação da realidade. Nesta etapa, para subsidiar a
apreensão da realidade foram utilizados dados da pesquisa “Elementos promotores
do vínculo mãe-bebê na percepção das puérperas internadas no Alojamento
Conjunto”, realizada na mesma instituição (BARONI, 2012). A discussão dos
resultados desta pesquisa contribuiu para o levantamento dos pontos-chave.
A segunda Oficina teve início com uma retrospectiva da oficina anterior. O
grupo foi dividido em dois subgrupos com representantes de cada setor. Cada grupo
refletiu e discutiu a respeito das ações realizadas em seu setor, as mesmas foram
registradas em tarjetas coloridas conforme o setor e agrupadas em ações
promotoras e ações dificultadoras, para a construção do vínculo familiar com o RN.
Também foi realizada a terceira etapa do Arco, a Teorização, baseada nas Boas
Práticas de Atenção ao Parto e Nascimento do Ministério da Saúde (OMS, 1996);
Contato Pele a pele entre mãe e recém-nascido (BRASIL, 2011) e Promoção de
vínculos e fortalecimento da resiliência (BRASIL, 2010).
39
Após a teorização os participantes tiveram como atividade para a próxima
oficina, discutir em seu local de trabalho o resultado dessa oficina e trazer para o
próximo encontro sugestões de ações de cuidado de Enfermagem, que poderiam
ser implementadas para promoção do vínculo familiar com o RN.
A terceira oficina objetivou trabalhar a quarta etapa do Arco - A hipótese de
solução. Resgatou-se a tarefa solicitada na segunda oficina. Os participantes foram
agrupados por setores para delinear diretrizes para o cuidado de enfermagem para a
construção do vínculo familiar com o RN.
A quarta oficina reuniu os participantes dos dois grupos das oficinas e foram
convidados os responsáveis pelos setores da Maternidade gerentes, supervisores,
membros do Colegiado Interno da UMRN, dentre outros. Os participantes dos
grupos apresentaram as diretrizes de cuidado construídas nas oficinas. Em seguida,
reuniram-se por setores, juntamente com seus responsáveis. Cada setor construiu
coletivamente uma proposta de cuidado à mulher, recém-nascidos e familiares
visando à promoção do vínculo familiar. Após compilar as propostas dos grupos
apresentou-se uma síntese dos trabalhos na reunião do Colegiado Interno da
Unidade da Mulher e do Recém-nascido.
Dessa forma, chegou-se à quinta etapa do Arco - Aplicação à Realidade que
se deu pela discussão e apropriação e transformação da realidade. A coleta de
dados foi esquematiza na representação gráfica apresentada na figura 2 a seguir.
40
Teorização
- Boas práticas de atenção ao
parto e nascimento
- Contato pele a pele entre mãe e
recém-nascido
Promoção
de
vínculo
e
fortalecimento da resiliência
Palavras-chave
Acolhimento, vínculo, contato,
respeito, confiança, interação da
equipe
Proposta de práticas de cuidado
para a construção do vínculo da
família com o recém-nascido
Experiências dos sujeitos;
Pesquisa no alojamento conjunto
Movimento de mudanças
Construção coletiva de diretrizes
para o cuidado de enfermagem
na formação do vínculo familiar
com o recém-nascido
UMRN
FIGURA 4 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DAS OFICINAS DE PRÁTICAS EDUCATIVAS
PAUTADAS NO ARCO DE PROBLEMATIZAÇÃO DE CHARLES MAGUEREZ (BORDENAVE;
PEREIRA, 2002).
4.4 ANÁLISE DOS DADOS
Os dados foram interpretados segundo o método de análise categorial
temática proposto por Laurence Bardin (2009), que propõe três etapas de análise de
discursos: 1- pré-análise, 2 - descrição analítica e 3 - interpretação inferencial. Na
pré-análise, preparou-se o material a ser analisado e a transcrição na íntegra das
oficinas tanto das gravações como dos registros realizados nas tarjetas. A fase
seguinte, de exploração do material, consistiu em leituras flutuantes, levando a
operações de codificação. Nesta fase, classificaram-se as unidades temáticas sob
um título genérico em um processo denominado categorização, que é a
simplificação dos dados brutos passando-os para os dados organizados. Concluindo
a análise dos dados, os resultados foram tratados de maneira significativa, para que
se pudesse propor inferências e interpretações.
41
4.5 ASPECTOS ÉTICOS
Para atender os preceitos éticos da Resolução 196/96, de 10 de outubro de
1996, do Conselho Nacional de Saúde, que regulamenta as normas para pesquisa
envolvendo seres humanos (BRASIL, 1996), o projeto foi submetido ao Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal do Paraná, após a concordância do
Hospital de Clínicas da UFPR e recebeu parecer favorável à realização da pesquisa
número: 28549.
Os participantes foram informados a respeito da pesquisa, os objetivos do
estudo, e a proposta das oficinas, sendo-lhes facultada a desistência a qualquer
momento que desejarem. Para garantir o sigilo e anonimato os nomes dos sujeitos
foram omitidos e atribuídos códigos para identificação. As oficinas foram gravadas
em gravador digital, após permissão e autorização dos participantes que assinaram
o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
42
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
A partir da interpretação dos dados emergiram três categorias temáticas:
contribuições do cuidado de enfermagem para construção do vínculo familiar com o
recém-nascido; limitações para a construção do vínculo familiar com o recémnascido e diretrizes para o cuidado de enfermagem, na construção do vínculo
familiar com o recém-nascido.
5.1 CONTRIBUIÇÕES DO CUIDADO DE ENFERMAGEM PARA CONSTRUÇÃO
DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉM NASCIDO
O processo do parto envolve toda a família em um momento de
transformação em suas vidas. Portanto, o cuidado de enfermagem deve estar
voltado às necessidades dessa família, respeitando suas particularidades. Para que
isso ocorra é indispensável interação entre o enfermeiro e a família, que requer
diálogo, sensibilidade e afetividade. O cuidado sensível extrapola o cuidado técnico
e o alívio à dor, é olhar, ouvir, observar, sentir, empatizar com o outro, estar
disponível para fazer com ou para o outro (RODRIGUES; SILVA; FERNANDES,
2006).
Este cuidado é imprescindível nos momentos que antecedem ao parto e no
momento do nascimento. Nesta hora a família e em especial a mulher necessita de
atenção, pois apresenta alterações em seu estado emocional e fica mais sensível e
vulnerável às mudanças do ambiente e da relação com as pessoas que a cercam.
Neste momento o papel da equipe de enfermagem é fundamental na
construção do vínculo familiar com o recém-nascido. Faz-se necessário ouvir o que
as parturientes sentem para que o trabalho de parto transcorra naturalmente, incluir
a família no ambiente do parto e promover o contato com o recém-nascido logo após
o nascimento.
No discurso da equipe de enfermagem durante as oficinas foram relatados os
cuidados no acolhimento da família que estimulam a presença destes no
acompanhamento no processo de parturição e estimulam a participação no cuidado:
43
[...] Permitir a presença de um acompanhante durante todo o
tempo de internação (TAM);
[...] Permitir o acompanhante durante a consulta (TAM);
[...] Presença do acompanhante 24 horas no pré-parto e pósparto (TVM);
[...] Permitir e incentivar acompanhamento 24 horas por
acompanhante escolhido pela puérpera (TSM);
[...] Incentivo e manutenção do acompanhante 24 horas /dia
nas enfermarias (TAmM);
[...] Horário livre para familiares conhecer o RN após o
nascimento (TVM);
[...] Proporcionar visitas ao RN após o nascimento (avós,
irmãos, etc.) (TVM);
[...] Conduzir o pai ou acompanhante até o CO [centro
obstétrico] na ocasião do internamento (TAT);
[...] Orientar o acompanhante em relação ao horário de visita
(TAM);
[...] Avisar sobre o procedimento proposto à família quando a
paciente está sozinha (TVM);
[...] Os pais são estimulados e incentivados a cuidar do RN
enquanto as mães realizam a higiene pessoal (TAmM).
No discurso dos sujeitos pode-se perceber que nos vários setores da UMRN
já se desenvolvem práticas de cuidado visando à construção do vínculo familiar com
o recém-nascido. Apesar da estrutura física não estar adequada, os familiares estão
participando do cotidiano da mulher no processo do nascimento. A equipe de
enfermagem tem desenvolvido estratégias para inclusão dos familiares, embora não
seja uma prática uniforme e rotineira em todos os turnos e com todos os integrantes
da equipe.
Para atender o cuidado de modo integral na atenção obstétrica e neonatal, as
equipes de enfermagem reorganizaram seus processos de trabalho. Várias
iniciativas foram realizadas nas unidades da maternidade desta instituição, para
inclusão dos familiares na busca da construção do vínculo familiar com recém-
44
nascido: ampliação de horários de visitas com revezamento e horários em todos os
turnos, livre acesso dos pais na UTI neonatal, implantação do Programa de
Acolhimento aos acompanhantes e visitantes na Unidade de Alojamento Conjunto.
Nesta reorganização dos processos, o Programa de Acolhimento do
Alojamento Conjunto alocou uma pessoa da equipe nos horários da manhã e tarde
para acolher familiares e visitantes, orientando sobre o funcionamento da unidade,
lavagem de mãos, comportamento nas enfermarias, dentre outras. O programa
conta também, com voluntárias no Centro Obstétrico para acolher os familiares e
acompanhantes.
Na Unidade de Neonatologia ocorrem visitas dos avós e irmãos, primeira
visita dos pais ao RN prematuro com acompanhamento e orientação da equipe de
enfermagem, reunião com equipe multidisciplinar com pais de RN internados, recebe
visita das gestantes de risco e do ambulatório de malformações e a implantação do
Método Canguru.
O Banco de Leite Humano realiza atendimento presencial e telefônico, inclui
os familiares no atendimento realizando os procedimentos e orientações necessárias
e distribui folders educativos. Neste setor as mulheres são atendidas em um local
agradável, confortável, promovendo a privacidade necessária.
Os dados encontrados nesta pesquisa estão em consonância com as políticas
públicas brasileiras voltadas para a atenção ao parto e nascimento, pois a Lei do
Acompanhante garante as parturientes o direito à presença de acompanhante
durante o trabalho de parto, parto e pós-parto. Essa legislação visa contribuir na
construção do vínculo familiar com o recém-nascido e a humanização do cuidado à
mulher e sua família no momento do parto.
A mulher durante a gestação apresenta diversas modificações no estado
emocional e social, sente-se insegura, ansiosa e frágil, necessitando de atenção,
afetividade e companheirismo (SANTOS et al., 2012). Portanto, a presença da
família pode proporcionar à parturiente sensação de amparo, coragem, relaxamento,
tranquilidade e conforto, além de contribuir na construção do vínculo familiar (TELES
et al., 2010).
O aumento da participação do acompanhante exerce um papel importante na
construção do vínculo e gera a possibilidades de mudanças comportamentais nas
práticas relativas ao cuidado familiar (HOGA; PINTO, 2007).
45
Vale ressaltar que apenas garantir a presença do acompanhante não garante
mudanças no modelo de atenção à família no processo de parturição. Destarte,
torna-se necessário refletir sobre quais cuidados de enfermagem e como realizá-los
para que possam contribuir na construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
A equipe de enfermagem precisa reconhecer o potencial do acompanhante no
processo do nascimento e os benefícios do suporte deste na instituição hospitalar e
em casa (LONGO; ANDRAUS; BARBOSA, 2010). No entanto, o acompanhante
deverá ser de livre escolha da mulher, possuir vínculo e que possa promover o
empoderamento da mesma, no processo do nascimento proporcionando suporte,
apoio físico e emocional.
Alguns
cuidados
foram
citados
pelos
participantes
desta
pesquisa
relacionados à construção do vínculo como: orientar o acompanhante e a mulher
sobre o funcionamento da unidade, local para guarda dos pertences, desenvolver
vínculo da equipe com a família proporcionando confiança entre estes, envolver os
familiares nos procedimentos rotineiros da instituição como: testes do pezinho,
orelhinha e coraçãozinho; cuidados com o bebê, amamentação, entre outros. As
sugestões dos participantes foram verbalizadas desse modo:
[...] Chamar o pai e a mãe para realizar o Teste do Pezinho e
do coraçãozinho (TAmM);
[...] Orientar sobre amamentação e seus benefícios (TVT);
[...] Orientar sobre o que é preciso trazer para a mãe e bebê
para os primeiros dias de nascido. O que é desnecessário,
exageros (TAT);
[...] Esclarecer com palavras claras sobre o funcionamento da
Unidade (TAM);
[...] Esclarecimento de dúvidas com outros cuidados ao bebê
como, por exemplo: amamentação, peso, cuidados com
umbigo, banho e ouvido (TBT);
[...] Proporcionar o contato na primeira hora após o nascimento
com a mãe (TVT).
As orientações sobre os pertences e o funcionamento da unidade fazem com
que a mulher fique calma, menos ansiosa e propensa a construção do vínculo com
46
seus familiares e o recém-nascido. Incluir o acompanhante no cuidado promove o
sentimento de “tomar conta da mulher e do filho”, no sentido de prestação de
cuidados, atenção e participação. Traz mais segurança para os cuidados
domiciliares, reforçando a paternagem e aprendendo e ganhando experiência
(SCHMIDT; BONILHA, 2003).
O período pós-parto é um momento importante para o aprendizado da mulher
e seus familiares. O acompanhante pode ser estimulado a participar nos cuidados
com o recém-nascido, adquirindo habilidade para essa atividade e continuar
ajudando a mulher em casa (MONTICELLI, 2003).
Outra contribuição levantada nesta pesquisa foi o contato pele a pele e a
amamentação na primeira hora pós-parto. O Ministério da Saúde brasileiro
preconiza que todo recém-nascido deve ser colocado junto à mãe para promover a
amamentação na primeira hora de vida, sendo um dos passos da Iniciativa do
Hospital Amigo da Criança (OMS, 2001). O contato pele a pele acalma o bebê,
reduz o choro e o estresse com menor perda de energia e mantêm o bebê aquecido
pela transmissão de calor de sua mãe (WHO, 2006).
Os profissionais de saúde das instituições podem ser facilitadores ou
complicadores desta prática do contato pele a pele. Os elementos da equipe de
enfermagem, que realizam suas atividades no processo de cuidar da mulher, criança
e da família durante o parto e o nascimento são agentes imprescindíveis no estímulo
a esse primeiro contato, contribuindo para o vínculo mãe-bebê (CRUZ; SUMAN;
ESPÍNDOLA, 2007).
Segundo os autores op. cit., a compreensão das experiências da puérpera
diante desta realidade vivenciada na sala de parto das maternidades fará com que
altere o processo de cuidar de modo integral e com valores humanistas, pois as
famílias possuem o direito de serem acolhidas nas suas necessidades.
47
FIGURA 5 – SÍNTESE DAS CONTRIBUIÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA CONSTRUÇÃO
DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉM-NASCIDO
5.2 LIMITAÇÕES PARA A CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM RECÉMNASCIDO
Apesar dos avanços apresentados na categoria Cuidados de Enfermagem na
construção do vínculo familiar com o recém-nascido, é possível perceber
diversidade, pois mesmo com muitas falas de acolhimento aos familiares ainda
existem locais na UMRN que não incluem o familiar no processo do parto e
nascimento. Isto remete a necessidade de uniformizar as condutas e protocolos na
unidade.
Os profissionais da equipe de enfermagem, nesta pesquisa, colocam como
uma das limitações para a construção do vínculo familiar com o recém-nascido a
falta de infraestrutura das instituições, que ocasiona dificuldades em manter a
privacidade das usuárias, bem como a permanência do acompanhante.
Não ocorre o preparo da equipe de enfermagem no acolhimento aos
familiares e a sistematização do cuidado à família no processo do nascimento é
inadequada, o acompanhante não recebe orientações prévias para adentrar ao
Centro Obstétrico. O comprometimento da equipe multiprofissional inexistente e a
48
resistência da equipe de enfermagem e equipe médica em aceitar a presença do
acompanhante, constituem dificultadores do vínculo familiar com o recém-nascido.
Os fatores limitantes para a promoção do vínculo familiar com recém-nascido
estão presentes nas falas dos participantes do estudo:
[...] Falta de espaço adequado, estrutura física inadequada
para o acompanhante (TVT, TAmM);
[...] Falta de privacidade (TVM);
[...] Falta de orientação para o acompanhante antes de entrar
no Centro Obstétrico (TVT);
[...] Falta de preparo dos funcionários para orientar os
acompanhantes (TVT);
[...] Resistência da equipe de enfermagem e equipe médica em
aceitar a presença do acompanhante (TVM);
[...] Falta de comprometimento da equipe (TAM).
A instituição onde o estudo foi realizado não tem uma estrutura física
adequada para a inclusão do acompanhante no pré-parto, parto e pós-parto. Uma
das limitações também é a falta de privacidade. Para atender os padrões de
funcionamento dos Serviços de Atenção Obstétrica e Neonatal, fundamentadas na
qualificação e humanização da atenção e gestão, foi publicada a RDC 36,
determinando que os serviços de saúde devam garantir a presença do
acompanhante de livre escolha da mulher durante o acolhimento, pré-parto, parto e
pós-parto imediato, garantindo também um ambiente de privacidade para a mulher e
o acompanhante (BRASIL, 2008).
De certa forma, os espaços físicos não são adequados, pois não se previa um
atendimento de forma integral, com a inclusão dos familiares no momento do parto.
Esta dificuldade ocorre na maioria das maternidades brasileiras, mas não pode ser
utilizada como forma de justificar o impedimento da presença do acompanhante.
Além das mudanças na estrutura física, faz-se necessário mudanças nos valores e
comportamento dos profissionais da equipe de enfermagem, flexibilização das
rotinas hospitalares e uma política institucional bem definida e discutida com as
equipes (NASSIF, 2009).
49
Em uma pesquisa realizada em uma maternidade de Santa Catarina, os
profissionais de enfermagem relataram que os espaços não são adequados para
acolher o acompanhante, ausência de poltronas e infraestrutura de apoio, como
sanitários, copa, etc. Os quartos coletivos, sem privacidade, são fatores limitantes à
presença do acompanhante (NASSIF, 2009).
Em um estudo realizado por Parada e Carvalhaes (2007) mostrou que as
maternidades têm espaços físicos inadequados para um cuidado humanizado à
mulher, recém-nascido e família acompanhar o processo de nascimento. Esses
ambientes não foram pensados, durante sua construção conforme as prerrogativas
da humanização da assistência ao parto e nascimento. Contudo, esse fato não
constitui motivo de exclusão dos familiares.
Dias e Deslandes (2006) referem que a necessidade de mudanças nas
estruturas hospitalares é considerada um desafio para as instituições, pois, todos
precisam inserir o acompanhante nos ambientes de atenção ao parto e nascimento,
favorecendo a humanização.
Em relação às dificuldades da equipe em acolher os familiares, Longo,
Andraus e Barbosa (2010) afirmam que a atenção ao parto vão além das limitações
da estrutura física, os profissionais de enfermagem deverão estar preparados e
capacitados para se relacionarem com esses novos membros. Deverão ser
repensados os seus valores, concepções pessoais, questões de gênero, dentre
outros.
Outra questão abordada pelos sujeitos desta pesquisa diz respeito a falta de
orientação do acompanhante antes de entrar no Centro Obstétrico. Segundo a
pesquisa de Santos et al., (2012) o preparo do acompanhante é fundamental e
primordial pois essa orientação poderá fazer com que ele adquira conhecimentos
suficientes para compreender o processo de parto e nascimento, auxiliando a mulher
no trabalho de parto .
Corroborando com alguns achados desta pesquisa, o autor op cit. refere que
as equipes estão despreparadas para lidar com os familiares como participante do
processo de parto e nascimento. Torna-se necessário a construção de normas e
rotinas claras quanto ao papel do profissional de saúde no acolhimento aos
familiares.
Outro fator limitador é a falta de sistematização do cuidado a família no
processo de nascimento, algumas unidades proporcionam espaços para o
50
acompanhante e os incluem nos cuidados e outros setores não o fazem. Falta
sistematização na unidade para receber a família nos setores diferenciados, mas
com o direcionamento para o cuidado humanizado, se faz necessário estimular a
construção do vínculo familiar com recém-nascido.
Nesta perspectiva, uma das etapas deste trabalho foi discutir coletivamente
propostas de mudanças da realidade e assim propor diretrizes para o cuidado como
uma forma de ouvir as bases de operacionalização das práticas de cuidado,
entendendo o potencial de mudanças desta reflexão.
FIGURA 6 – QUADRO SÍNTESE DAS LIMITAÇÕES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM NA
CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉM-NASCIDO
5.3 DIRETRIZES PARA O CUIDADO DE ENFERMAGEM NA CONSTRUÇÃO DO
VÍNCULO FAMILIAR COM RECÉM-NASCIDO
As contribuições e limitações do cuidado de enfermagem apresentadas nas
oficinas realizadas com a equipe de enfermagem possibilitaram delinear diretrizes
para o cuidado de enfermagem para a construção do vínculo familiar com o recémnascido.
Ressalta-se que pequenas reestruturações de infraestrutura, reorganização
no processo de trabalho, proposta de integração da equipe com momentos e
51
espaços para troca de experiências e a elaboração de protocolo único da UMRN são
algumas das diretrizes que poderão contribuir de forma efetiva nas ações de
construção do vínculo familiar com o recém-nascido, como apresentadas nas falas a
seguir:
[...] Estimular o acolhimento aos visitantes e familiares;
[...] Realizar o primeiro acolhimento pelo enfermeiro aos
familiares;
[...] Propiciar a participação dos acompanhantes durante o
atendimento;
[...] Melhorar a orientação na hora do atendimento e
internamento;
[...] Ampliar a visita dos avós;
[...] Trazer a família para participar dos procedimentos técnicos;
[...] Mostrar o RN para todo o familiar independente do horário;
[...] Estimular o pai a realizar o banho do RN;
[...] Orientar o acompanhante que vai auxiliar no cuidado com o
RN em casa a realizar o banho;
[...] Realizar orientação aos avós ou à pessoa que vai auxiliar
as mães no cuidado com o RN em casa;
[...] Estimular o aleitamento materno e o contato pele-a-pele na
primeira hora pós-parto;
[...] Estimular a visita das gestantes do Pré-natal ao BLH para
realização de orientação precocemente;
[...] Realizar oficina com gestantes com a mesma patologia no
Pré-natal;
[...] Estimular ações de integração das equipes de enfermagem
na UMRN - reuniões de vivências e reuniões de equipe;
[...] Conhecer o trabalho do outro - Programa de Integração
Funcional;
[...] Dar continuidade a esses encontros com todos os setores;
[...] Implantar um Grupo Interno de Educação Permanente.
52
[...] Oficinas de sensibilização para 100% da equipe de
enfermagem sobre a importância da família no momento do
parto;
[...] Realizar treinamentos do Método Canguru;
[...] Realizar um curso de ética profissional e comportamento
ético;
[...] Implantar o Programa de Acolhimento aos visitantes e
familiares na UTI neonatal;
[...] Elaborar rotina para os acompanhantes iguais em todos os
setores;
[...] Providenciar novas divisórias para o pré-parto;
[...] Deixar as puérperas em enfermarias separadas;
[...] Implantar um guarda-volumes na maternidade;
[...] Readequação dos leitos no AC;
[...] Agilizar as altas no AC.
Embora algumas ações já surgissem na primeira categoria, elas reaparecem
como iniciativas incipientes que não atendem as necessidades da família e da
Política Nacional de Humanização. Para isso, a equipe sugere a implantação do
Acolhimento de forma sistematizada para uniformizar as rotinas em toda a unidade,
como a fala [...] Elaborar rotina para os acompanhantes iguais em todos os setores.
Para a Política Nacional de Humanização - PNH, o acolhimento é entendido
como uma postura e prática nas ações de atenção e gestão de saúde, que favorece
a construção de uma relação de confiança e compromisso dos usuários com as
equipes e os serviços (BRASIL, 2009).
O acolhimento é uma tecnologia leve, um dispositivo relacional que busca
maior contato, proximidade entre as equipes para a resolução dos problemas dos
usuários, favorecendo uma nova maneira de pensar e agir em saúde (MEHRY,
2007). O acolhimento pode ser um ativador de mudanças no processo de trabalho e
também do modelo assistencial (SCHOLZE; DUARTE; SILVA, 2009).
O acolhimento deve servir aos princípios da integralidade e universalidade,
gerar vínculo e resolubilidade dos problemas de saúde da população, provocar
mudanças nos processos de trabalho e modelos de cuidado (ZIMMERMANN, 2010).
53
Pensar em mudar processos de trabalho pautado nos princípios da
integralidade é ir além da execução de tarefas e o exercício das competências
profissionais. Portanto o modelo de cuidado passa a ter uma perspectiva de
encontro entre profissionais de saúde e usuários, alterando o foco da intervenção
das práticas de saúde, voltado à cura das patologias para o cuidado de sujeitos, por
meio de compartilhamento de saberes e respeito à subjetividade das famílias
(MACHADO et al., 2007).
Portanto, para oferecer um modelo de cuidado que contemple os sentidos da
integralidade deve-se considerar a mulher como pessoa a ser atendida, em suas
necessidades, a participação da família no contexto do cuidado ao recém-nascido,
nas definições do cuidado a ser realizado, com suporte da equipe, para aumentar
sua capacidade de cuidar de seu filho e sua oportunidade de discutir com a equipe
de enfermagem (DUARTE et al., 2012).
Esta mudança pauta-se no entendimento que a participação da família no
período de internação contribui para a construção do vínculo, redução do estresse
na família causado pela hospitalização e seu preparo para suporte familiar no
cuidado ao recém-nascido no domicílio (HEERMANN; WILHELM, 2005).
Estudos demonstram a importância que deve ser dada ao preparo do familiar
para a alta hospitalar. Inserir os familiares nos cuidados durante a internação de
forma contínua, planejada e gradativa oferece aos mesmos o tempo necessário para
adaptar-se às novas rotinas domésticas (COUTO; PRAÇA, 2012).
Outro aspecto relevante foi relacionado ao aleitamento materno e o contato
pele a pele precoce. O contato pele a pele deve iniciar logo após o nascimento, uma
vez que é um período que o recém-nascido passa por uma fase chamada
inatividade alerta. O contato deve ser contínuo e prolongado, pois acalma, reduz o
choro, o estresse e mantém o aquecimento pela transmissão de calor do corpo da
mãe (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
Mesmo com todos esses benefícios, na prática cotidiana, algumas rotinas
hospitalares dificultam este processo. A equipe de enfermagem pode estimular e
auxiliar no contato pele a pele alterando os processos de trabalho, prorrogando os
cuidados ao recém-nascido saudável e apoiar as famílias neste momento (MATOS
et al., 2010).
Portanto, para que o vínculo familiar seja fortalecido, justifica-se a construção
coletiva do protocolo único para direcionar as mudanças no processo de trabalho
54
dos diversos setores da UMRN. Para Pinheiro e Ceccim (2005) com os profissionais
de saúde a formação ocorre mediante educação permanente que tem como ponto
de partida o cotidiano do trabalho.
FIGURA 7 – SÍNTESE DAS DIRETRIZES PARA A CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O
RECÉM-NASCIDO
5.4 SÍNTESE DOS RESULTADOS DO ESTUDO
A síntese dos achados deste trabalho acerca das contribuições do cuidado de
enfermagem na construção do vínculo familiar com o recém-nascido em uma
maternidade foi condensada e apresentada no quadro 2 para proporcionar uma
melhor compreensão dos resultados:
55
CONTRIBUIÇÕES
LIMITAÇÕES
Práticas de cuidado que
incluem a família no processo
de parto e nascimento;
Inclusão do familiar nos
cuidados ao recém-nascido;
Estrutura física inadequada
para a construção do vínculo;
Promover
cuidado;
Inexistência de um protocolo
único para a UMRN para a
sistematização do cuidado à
família
no
processo
do
nascimento;
Resistência
da
equipe
multiprofissional no acolhimento
às famílias;
Fragmentação do cuidado por
setor;
Falta de integração da equipe.
Implementar protocolo entre os
setores e multiprofissional;
Cuidado com a família para a
promoção do vínculo;
DIRETRIZES
a
integração
do
Organizar e fortalecer o fluxo
de informações e comunicação
na UMRN;
Existência de práticas de
Determinar objetivos e metas
acolhimento;
comuns para a UMRN;
Estímulo
ao
aleitamento
Criar espaços ou momentos
materno e contato pele a pele.
para integração da equipe
multiprofissional da UMRN.
QUADRO 2 – SÍNTESE DAS CONTRIBUIÇÕES, LIMITAÇÕES E DIRETRIZES DO ESTUDO.
FO NT E : A A u tor a ( 2 0 1 3)
Diversas práticas de cuidado da equipe de enfermagem já existentes
contribuem para a construção do vínculo familiar com o recém-nascido, entre elas as
práticas de acolhimento, inclusão do familiar no processo de parto e cuidados ao
recém-nascido e estímulo ao aleitamento materno e contato pele a pele.
Porém, se faz necessário reorganizar os espaços internos e construir
coletivamente um protocolo único para a UMRN para a sistematização do cuidado à
família no processo do nascimento. Além disso, um dos pontos decisivos é a
fragmentação do cuidado por setor e a falta de integração das equipes. Esses
processos de trabalho fragmentados e verticalizados são barreiras institucionais que
impedem o trabalho em rede de cuidado.
Conceber a realidade em rede faz com que se observem as práticas do dia a
dia, focalizando as suas conexões e interligações, refletindo o papel de cada setor
da maternidade no contexto das práticas de cuidado (BRASIL, 2009).
Torna-se necessário ampliar os momentos de escuta entre os vários atores
envolvidos, promovendo espaços de coanálise e compreensão dos diferentes
olhares sobre as práticas de cuidado, com o objetivo de construir consensos
possíveis (BRASIL, 2009), que incluam as diferenças e possibilitem atingir objetivos
comuns a todos os setores da UMRN.
Essas diretrizes não são utópicas, pois muitas delas já acontecem nos
setores, contudo não de forma uniforme e integrada. Dessa forma, as diretrizes
56
propõem sistematizar as práticas de acolhimento, para que a UMRN desenvolva um
trabalho integral e integrado que possibilite uma teia de cuidado a essa família,
aproximando o profissional da equipe de enfermagem dos familiares, facilitando a
participação da família no cuidado ao recém-nascido e empoderando-os para o
cuidado domiciliar.
A adoção dessas medidas permite flexibilizar e melhorar o acesso da família à
instituição e a necessidade de integrar ações e as equipes de enfermagem dos
diversos setores da maternidade com objetivos comuns, com vistas à integralidade
do cuidado voltado às famílias durante o processo de parto e nascimento.
57
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Neste estudo percebe-se que a equipe de enfermagem da Unidade da Mulher
e do Recém-nascido desenvolve várias ações que contribuem para a construção do
vínculo familiar com o recém-nascido. Entretanto, o cuidado de enfermagem
necessita ser integrado para potencializar a construção do vínculo familiar com o
recém-nascido como uma rede de cuidado institucional.
A utilização de oficinas de práticas educativas e o método do Arco de
Maguerez proporcionaram ao grupo momentos de reflexão a respeito de suas
práticas de cuidado, abrindo espaços de escuta, troca de informações e
conhecimento da forma de organização do cuidado nos diferentes setores da
UMRN. Esses momentos possibilitam a participação coletiva na elaboração de
diretrizes para o cuidado de enfermagem na construção do vínculo familiar com o
recém-nascido.
Posteriormente à realização deste trabalho, percebem-se mudanças nas
práticas cotidianas em relação aos familiares e melhora no relacionamento entre os
setores. Observa-se uma transformação interna no cuidado aos familiares. Essa
sensibilização conjunta da equipe de enfermagem dos setores da UMRN
proporcionou um movimento de mudança nas práticas do dia a dia, reconhecendo a
relevância do trabalho da enfermagem nas mudanças das práticas.
Outro aspecto importante foi a integração das práticas de cuidado entre os
serviços. Para sanar este entrave será necessário reorganizar os ambientes,
construir coletivamente um protocolo único da UMRN, criação de espaços de escuta
e encontros para troca de experiências e vivências.
Como contribuição para a equipe de enfermagem, esta pesquisa propicia o
reconhecimento de avanços já realizados de práticas de acolhimento às famílias e
uma reflexão da prática apontando a dimensão subjetiva da equipe de enfermagem
e o fortalecimento das práticas de construção de vínculo familiar já existente nos
setores.
O presente trabalho remete para novas pesquisas que ampliem a discussão
para além da equipe de enfermagem, envolvendo a equipe multiprofissional.
Também aponta como alternativa futura a realização de pesquisa avaliativa desse
cuidado familiar institucional. Após a implantação das diretrizes de práticas de
58
cuidado para a construção do vínculo familiar com o recém-nascido, uma pesquisa
avaliativa nos setores da UMRN poderia direcionar novas propostas de trabalho,
incluindo a equipe multiprofissional. Assim como estudar propostas de rede de
cuidado institucionais como potencial de integrar e fortalecer os vínculos da família
com o recém-nascido.
Para que ocorra uma reestruturação nas práticas de cuidado torna-se
necessário que a equipe de enfermagem esteja sensibilizada acerca da importância
da construção do vínculo familiar com o recém-nascido. A UMRN precisa ir além da
integração normativa para uma prática integrada de cuidados com vistas à
construção do vínculo familiar com o recém-nascido.
59
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70
APÊNDICES
APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS ...................................... 71
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO ............. 72
APÊNDICE C - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O ARCO DE
MAGUEREZ - OFICINA 1 ......................................................................................... 74
APÊNDICE D - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O ARCO DE
MAGUEREZ - OFICINA 2 ......................................................................................... 75
APÊNDICE E - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O ARCO DE
MAGUEREZ - OFICINA 3 ......................................................................................... 76
APÊNDICE F - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O ARCO DE
MAGUEREZ - OFICINA 4 ......................................................................................... 77
71
APÊNDICE A - INSTRUMENTO DE COLETA DE DADOS
1 - Como você vê a participação da família no cuidado ao binômio
mãe/filho? Por quê?
2 - Quais ações são desenvolvidas no seu setor para promover a
relação da família com a mãe e o bebê?
3 - Descreva a sua vivência na qual a família teve uma participação
positiva no cuidado da mãe e do bebê.
4 – Quais ações poderiam ser impl ementadas no seu setor para
promover a construção do vínculo familiar com RN?
72
APÊNDICE B - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Nós, Profª Verônica de Azevedo Mazza e Enfª Regina Célia Tanaka Nunes,
pesquisadores da Universidade Federal do Paraná, estamos convidando você,
membro da equipe de enfermagem das Unidades da Maternidade a participar de um
estudo intitulado “A CONSTRUÇÃO DO VÍNCULO FAMILIAR COM O RECÉMNASCIDO EM UMA MATERNIDADE: CUIDADO DE ENFERMAGEM”.
a) o objetivo desta pesquisa é descrever como a equipe de enfermagem
realiza o cuidado com enfoque na construção do vínculo familiar com
recém-nascido nas unidades da maternidade.
b) Caso você participe da pesquisa, será necessário disponibilizar uma hora
dentro do seu horário de trabalho para participar das oficinas de práticas
educativas. Informo que a sua chefia imediata já está ciente e concorda
com a sua participação.
c) Para tanto você deverá comparecer na sala 404 do 4º andar da
Maternidade, para participar das oficinas por aproximadamente uma hora.
Você participará de quatro oficinas com intervalo de uma semana.
d) Não haverá desconforto ou riscos para mim, pois sua identidade será
mantida em segredo.
e) Os benefícios esperados com essa pesquisa são: contribuições para o
avanço na prática assistencial de enfermagem na saúde da mulher e da
criança, reflexões teórico-prática do cuidado de enfermagem na
maternidade.
f) A pesquisadora responsável por esta pesquisa é a Profª Drª Verônica de
Azevedo Mazza, professora do Programa de pós-graduação em
Enfermagem da Universidade Federal do Paraná, localizado no Bloco
Didático II - Campus Botânico: Av. Lothário Meissner, 632 - Jardim Botânico
Setor de Ciências da Saúde - Curitiba - PR - CEP: 80.210-170 telefones:
(41) 9619-9723, ou (41) 3361-3753 que poderá ser contatada a qualquer
hora, de segunda a sexta - feira, no campus Jardim Botânico, situado no
endereço citado.
g) A sua participação neste estudo é voluntária e se você não quiser mais
fazer parte da pesquisa poderá desistir a qualquer momento e solicitar que
lhe devolvam o termo de consentimento livre e esclarecido assinado.
h) A sua fala na oficina será gravada, respeitando-se completamente o seu
anonimato. Tão logo transcrita a oficina e encerrada a pesquisa o conteúdo
será desgravado ou destruído.
73
i)
As despesas necessárias para a realização da pesquisa não são de sua
responsabilidade e pela sua participação no estudo você não receberá
qualquer valor em dinheiro.
j)
Quando os resultados forem publicados, não aparecerá seu nome, e sim
um código.
Rubricas:
Sujeito da Pesquisa e /ou responsável legal_________
Pesquisador Responsável________
Orientador________Orientado_________
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR
Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
Eu,_________________________________ li esse termo de consentimento e
compreendi a natureza e objetivo do estudo do qual concordei em participar. A
explicação que recebi menciona os riscos e benefícios. Eu entendi que sou livre para
interromper minha participação a qualquer momento sem justificar minha decisão.
Eu concordo voluntariamente em participar deste estudo.
_________________________________
(Assinatura do sujeito de pesquisa ou responsável legal)
Local e data
Assinatura do Pesquisador
Comitê de Ética em Pesquisa do Setor de Ciências da Saúde da UFPR
Telefone: (41) 3360-7259 e-mail: [email protected]
ATIVIDADE
Apropriação
Identificação
refletir
para com o grupo.
Acolhimento
e
Recém-nascido.
de Vínculo Familiar com
Construção da Concepção
TEMA:
problema
objetivos
-
da Estimular
no
percepção situações
Vínculo profissionais
no Alojamento Conjunto”.
familiar.
e
dados -
Momento
de
definir
- Levantar os pontos-chave.
recém- Maternidade.
relatos
e
melhor
de uma resposta ao problema.
compreendidos para buscar
Alojamento conhecidos
sobre
vínculo
vivenciadas
ao
pontos
problemáticos
os
pesquisa aspectos que precisam ser
os
críticos
Levantar
PRODUTO ESPERADO
vínculo existentes nos setores da
“Elementos experiências pessoais ou
dados
do
na
os
Conjunto.
realizada
à
Apresentar
e nascido.
de
com
das puérperas internadas relacionadas
do Mãe-bebê
da promotores
e
complexidade
multideterminação
da pesquisa:
Utilizar
maior
uma -
compreensão
possibilitar
concepção
de reflexão do grupo sobre a
- Estabelecer um contrato referentes
das metodologia.
pesquisa,
transformar a realidade e - Assinatura do TCLE.
Objetivo:
Apresentação do grupo.
Dinâmica
TÉCNICA
- Promover discussão e -
de - Esclarecimento sobre a familiar
características da realidade
-
informações
-
dos pontos- chave:
e definição do problema e -
Observação da realidade Oficina 01
ETAPA
74
APÊNDICE C - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O
ARCO DE MAGUEREZ - OFICINA 1
propostas
realidade problema levantado.
no local de trabalho.
levantadas após discussão
oficina sugestões de ações
- Trazer para a próxima
ao Parto e Nascimento”;
“Boas Práticas de Atenção
familiar com RN
ações
do
- Discutir com o grupo as
em
construção
cuidado
para promoção do vínculo
Dividir
a
no
promotoras e dificultadoras;
-
vínculo;
para
desenvolvem
- Descrever as ações que
no cuidado de enfermagem
TEMA: Ações realizadas
problematizada.
a
respostas mais elaboradas consciência maior sobre o setor terá uma cor diferente);
Objetivo: Construção de o conhecimento e ter uma dez tarjetas coloridas (cada realidade
as proposições, aprofundar - Cada participante receberá transformação
percepções iniciais, rever pontos-chave levantados;
para
profissionais
da
desta
para
as - Colocar em um mural os realidade que os cerca e das
de solução do problema.
com
pelos
Compreensão mais crítica
- Realizar uma retrospectiva
da oficina anterior;
PRODUTO ESPERADO
TÉCNICA
-
Comparar
Oficina 02
ATIVIDADE
a pensar em uma proposta
- Investigativa e leva o grupo
Teorização
ETAPA
75
APÊNDICE D - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O
ARCO DE MAGUEREZ - OFICINA 2
Criatividade
e
Oficina 03
ATIVIDADE
Resgatar
a
tarefa
-
- Colocar ações trazida ações
de
de
cuidado
coletivo
Construção
de
de
um
PRODUTO ESPERADO
solicitada na oficina anterior. planejamento
-
TÉCNICA
RN
construção do vínculo com
enfermagem
para
de
cuidado
ações
do
de
Planejamento
TEMA:
reais na realidade
pensar e buscar mudanças
Objetivo: estar livre para
novo olhar.
nascido.
com ela mesma, sob um familiar
do
com
enfermagem
vínculo
recém-
vínculo planejamento coletivo.
familiar
com
onde se extraiu o problema
diferença na realidade de
para poder exercer uma
- Propor ações diferentes
para serviços para construir um recém-nascido
de ações do cuidado de - Dividir os participantes por do
compreendida para aprender construção
- Uso da realidade melhor
de solução dos problemas
originalidade para propostas - Realizar um planejamento pelos participantes no mural; enfermagem na construção
-
Hipóteses de solução:
ETAPA
76
APÊNDICE E - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O
ARCO DE MAGUEREZ - OFICINA 3
e
Convidar
nas
realizar
uma
proposta
de
familiar.
promoção
familiares
do
a
vínculo
visando
cuidado à mulher, RN e
de
TEMA: Construção coletiva
realidade
com
do
de
do
vínculo
familiar
com
e
a
participativa.
compartilhada
e
os - Reunir os participantes recém-nascido de maneira
Colegiado
Supervisão
junto
uma Gestor da UMRN;
intervenção consciente na
Objetivo:
membros
Gerência,
propostas envolvidos,
refletidas pelo grupo
como
cuidado
grupos enfermagem na construção
participantes das oficinas;
dois
profundo da realidade vivida responsáveis pelos serviços divididos pelos serviços,
-
embasada participantes das oficinas;
tanto no conhecimento mais
responsável
- Reunir os dois grupos pelos
de
dos - Planejamento coletivo de
PRODUTO ESPERADO
construídos ações
Apresentação
TÉCNICA
planejamentos
- Possibilita a intervenção
-
Oficina 04
ATIVIDADE
Aplicação à realidade:
ETAPA
77
APÊNDICE F - OPERACIONALIZAÇÃO DAS OFICINAS UTILIZANDO O
ARCO DE MAGUEREZ - OFICINA 4
78
ANEXO
ANEXO - PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA DA UNIVERSIDADE
FEDERAL DO PARANÁ