Widerrufsformular – Historia Hamburg

Widerrufsformular – Historia Hamburg
(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus
und senden Sie es zurück.)
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An
Historia Hamburg – Mundsburger Damm 56, 22087 Hamburg
Telefaxnummer: 04162-9441-22
E-Mail: [email protected]
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Hiermit widerrufe(n) ich/wir ________________________________________
den von mir/uns ______________________________________________________
abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren _________________
____________________________________________/die Erbringung der folgenden
Dienstleistung (*) _____________________________________________________
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Bestellt am______________________ (*)/erhalten am_________________ (*)
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Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________
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Anschrift des/der Verbraucher(s) ____________________________________
____________________________________________________________________
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Unterschrift des/der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)
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Datum
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(*) Unzutreffendes streichen