Patologia Perianal

Patologia Perianal
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Serviço de Cirurgia B
Carla Ribeiro Miranda
Carlos Casimiro Costa Pereira
Carlos Sampaio Macedo
César Lima e Sá
Rui da Silva Brito
Tiago Esteves Rodrigues
Patologia Perianal
1.
2.
3.
Revisão anátomo-fisiológica
Avaliação do doente proctológico
Dor Anorrectal
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
Fissura e Úlcera Anais
Abcesso e Fístula Anorrectais
Hemorróides
Fístula recto-vaginal
Incontinência Anal
Prolapso Rectal
Defecação obstruída
Doenças Anorrectais Infecciosas
Neoplasias da margem e do canal anais
Semiologia anorrectal
Casos Clínicos
Revisão Anátomo-fisiológica
Anatomia de Superfície
•
•
Triangulo Urogenital
Triangulo Anal
Revisão Anátomo-fisiológica
Pavimento Pélvico
•
Músculos
• Elevador do Ânus
• Puborrectal
•
Funções → Papel na continência
• Separa a cavidade pélvica
do períneo
• Suporte das vísceras
abdominais
Revisão Anátomo-fisiológica
Recto:
•
Câmara de armazenamento de fezes
•
Continuação do cólon sigmoide
•
•
•
Anterior:bexiga e prostata/vagina útero
Lateralmente: fossas isquianais
Posterior: sacro e cóccix
•
•
•
12 a 15 cm
Desde S3 a ponta do cóccix
Coberto em parte pelo peritoneu
(fundo de saco rectovesical /rectouterino)
Revisão Anátomo-fisiológica
Recto :
- Epitélio colunar
simples
- Lamina própria
- Muscular da mucosa
•
Mucosa
•
Submucosa
•
Muscular
- camada circular
- camada
longitudinal
•
Linha pectínea epitélio
pavimentoso estratificado
Revisão Anátomo-fisiológica
Canal anal
Anatómico – linha denteada á borda anal
Cirúrgico – diafragma pélvico á borda anal
•
3 a 4 cm
- Interno : espessamento
da musculatura do recto
•
Esfíncter
- Externo: massa muscular
funcional que continua
com o puborectal.
ângulo anorectal agudo
Colunas de Morgagni Possuem criptas as
quais se comunicam com com glândulas que
estão no plano interesfincterico
Revisão Anátomo-fisiológica
Inervação
•
Recto
– Simpática
– L 1-3
– Porção lombar do simpático
– Plexo hipogastrico superior
– Parasimpática S 2-4
– Nervos esplancnicos
pelvicos
– Plexo hipogastricos
inferiores
•
Canal Anal
– Plexo hipogastrico inferior
– Nervo pudendo S2 – 4 (linha
pectinea)
Revisão Anátomo-fisiológica
Irrigação
•
Sistema arterial
–
–
–
•
Artéria rectal superior ramo da
mesentérica inferior
Artéria rectal média ramo da ilíaca
interna
Artéria rectal inferior artéria pudenda
interna
Sistema venoso
–
–
Veia rectal superior sistema porta
Veia média e inferior circulação
sistémica
Revisão Anátomo-fisiológica
Drenagem Linfática
– Recto
•
•
•
•
Gânglios Pararrectais
Gânglios Mesentéricos inferior
Gânglios lombares
Gânglios Ilíacos internos
– Canal Anal
• Gânglios inguinais superficiais
Revisão Anátomo-fisiológica
Espaços na região anal
Fossa isquio-rectal
•
Lateral – ísquio; músculo Obturador
interno
•
Medialmente – canal anal
•
Posteriormente – ligamento sacrotuberoso;
músculo glúteo máximo
•
Anteriormente - musculo esfíncter externo
da uretra e transverso profundo do períneo
Espaço interesfinctérico
• junção do musculo longitudinal do
recto a fibras do elevador do ânus e
puborectal.
- musculo corrugador
Revisão Anátomo-fisiológica
Defecação
Acumulação de fezes
na ampola rectal
A manobra de valsalva é a
principal força na defecação
Almofadas hemoroidárias
Rectilinização do recto
Relaxamento do esfínter interno
Regresso a ampola
rectal
Conteúdo rectal cai no
Canal anal
Sensibilização do
canal anal
Evacuação
Avaliação do Doente Proctológico
Anamnese
Exame Físico
Avaliação do Doente Proctológico
Anamnese
Hx actual
Queixa principal
Duração dos sintomas
Evolução dos sintomas
Medidas tomadas pelo doente
Antecedentes
Cirurgia anal prévia
Doença Inflamatória Intestinal
Hx pessoal de neoplasia colorectal
Hx familiar de neoplasia colorectal
Avaliação do Doente Proctológico
Exame Físico
Receio
Posição
Genupeitoral vs Decúbito Lateral
Avaliação do Doente Proctológico
Exame Físico
Inspecção
Feridas de Coçeira?
Inflamação?
Presença de fezes?
Muco? Pús?
Sangue?
Fissuras
Abcessos/Massas
Abertura de Fístulas
Avaliação do Doente Proctológico
Exame Físico
Palpação
Superficial
Toque rectal
Tónus esfincteriano (repouso e contracção)
Mobilidade do puborectal
Espasmos e sensibilidades
Massas
Prostata/Colo do Útero
Avaliação do Doente Proctológico
Anoscopia
Avaliação da mucosa anal
Inflamação
Hemorróidas
Fissuras
Papilas Hipertróficas
Massas
Dor à introdução
Fissura e úlcera anais
•
Ruptura/fenda da derme anal (abaixo da
linha denteada)
•
Fissura crónica - úlcera anal
•
Causa mais frequente de dor anal
•
Localização mais comum na comissura
posterior
•
Localização lateral: causa sistémica?
•
Várias etiologias: traumatismo, estenose
anal, doença de Crohn, etc…
Fissura e úlcera anais
Fissura superficial
rapidamente resolúvel em dias
ou semanas, espontaneamente
Fissura profunda
atingimento do esfincter anal
interno;
pode evoluir para cronicidade úlcera anal;
implica tratamento
conservador/cirúrgico;
Fissura e úlcera anais
Fissura com apresentação de mais de 6
semanas ou meses sem remissão - Fissura
crónica;
Surge comummente como uma tríade lesional:
– Papila hipertrófica;
– Fissura anal com EAI no seu leito;
– Prega sentinela no extremo inferior da fissura;
Fissura e úlcera anais
História Clínica
Anamnese:
• Dor de longa data
• Associada às evacuações: dor durante a defecação, que se podem
prolongar por várias horas
• Associada à sangramento vermelho vivo que suja papel
• Obstipação
Exame Físico:
• Visualização da fissura na inspecção: lesão ulcerada do canal anal e
retilínea na anoderma
• Toque rectal - muito doloroso;
Fissura e úlcera anais
Exames complementares de Diagnóstico:
•
Anoscopia e sigmoidoscopia;
Tratamento:
•
Muitas fissuras tem remissão espontânea;
•
Tratamento conservador:
•
Analgésicos/anestésicos
•
Banhos quentes para relaxar o esfíncter anal interno;
•
Relaxantes musculares para evitar agravamento da laceração (administração tópica de
nitroglicerina, nifedipina, …)
Dieta apropriada, hidratação e laxantes para evitar obstipação;
•
•
Tratamento cirúrgico: esfincteroctomia lateral interna
Abcesso Anorrectal
•
Segunda maior causa de dor anorrectal
•
Um abcesso anal é uma colecção supurada da
região ano-rectal que começa, a maior parte das
vezes, nas adenites supurativas obstrutivas das
glândulas anais.
•
Impactação de material vegetal/fecólitos; edema;
trauma; processo inflamatório adjacente
•
Distinguem-se pela sua evolução nos planos de
continuidade, a partir do espaço interesfintérico
•
Outras causas: doença de Crohn, colite ulcerativa,
tuberculose, hidradenite supurativa, doença pilonidal,
actinomicose, neoplasias, trauma e cirurgias prévias.
Abcesso Anorrectal
Tipos de abcesso
Abcesso interesfinctérico;
Abcesso perianal (80%);
Abcesso isquiorectetal (15%);
Abcesso supraelevador (5%);
Abcesso em ferradura
Abcesso Anorrectal
História clínica:
Anamnese:
• Refere dor anal intensa, latejante, contínua, agravada
com a locomoção, tosse e esforço para defecar;
• Febre e arrepios;
• Retenção urinária ( + comum no abcesso
supraelevador);
Abcesso Anorrectal
Exame físico:
• Massa eritematosa visível à inspecção nos abcessos perianais;
• Insquiorrectal? Toque rectal detecta uma massa dolorosa,
flutuante, lateral ao recto
• Supraelevador? Toque rectal detecta massa dolorosa, flutuante
proximal ao anel anorrectal
• Secreção purulenta
• Adenopatia inguinal
Exames complementares de diagnóstico:
• TAC e RM (só utilizados em apresentações atípicas e
complexas);
Abcesso Anorrectal
Tratamento:
– Incisão cirúrgica e drenagem.
– Uso de antibióticos restritos a doentes com diabetes, leucopenia
ou outras imunodeficiências.
– 50% casos: resolução completa da infecção
– 50%: desenvolvem fístula anal
Fístula Anorrectal
Tracto cronicamente infectado,
resultante maioritariamente da
drenagem de abcessos
Constituída por:
• Orifício interno (primário): abertura da glândula
na cripta anal
• Trajecto
• Orifício externo (secundário): local onde o
abcesso sofreu incisão para drenagem
Causas menos comuns: Doença de
Crohn, Carcinoma, Tuberculose, fissuras, etc
Fístula Anorrectal
Tipos de Fístula (classificação de
Parks):
–
–
–
–
Inter-esfinctérica (70%);
Trans-esfinctérica (23%);
Supra-esfinctérica (5%);
Extra-esfinctérica (2%).
Fístula Anorrectal
História clínica
Anamnese:
– Refere dor anal intensa;
– Secreção sanguinolenta e/ou purulenta pelos orifícios interno e/ou
externo da fistula;
– Sinais de disseminação da infecção local (-comum);
Exame físico:
– Visível orifício externo do tracto, com secreção purulenta intermitente
– Habitualmente palpável parte do trajecto fistuloso no tecido subcutâneo;
Fístula Anorrectal
Exames complementares de diagnóstico:
Anoscopia sob anestesia para tentar visualizar o orifício interno na linha
denteada;
Sigmoidoscopia (importante na exclusão de proctite);
Injecção de peróxido de hidrogénio no trajecto da fistula e realização de
ecografia (aumento de sensibilidade) ;
Fistulografia (pouco utilizada, excepto em fistulas recorrentes ou
complexas);
Fístula Anorrectal
Tratamento:
– Cirúrgico com preservação da acção
esfinctérica e prevenção da recorrência de
fistulas;
– Fistulotomia (+ utilizada);
– Fistulectomia;
Hemorróides
Terceira maior causa de dor
anorrectal;
Manifestação mais frequente da
região anal (30% da população);
Etiologia: ingurgitamento crónico
dos plexos venosos hemorroidais
Classificadas normalmente de
acordo com a localização: Internas
e Externas;
Hemorróides
•
As almofadas vasculares são constituintes fisiológicos do canal anal e
parecem ter um papel fisiológico importante, contribuindo para a
elasticidade do canal anal e para a continência fina.
•
As almofadas vasculares são suportadas por uma rede fibromuscular,
com elementos derivados do esfincter interno e da camada longitudinal
que evitam o seu prolapso durante a defecação.
•
Factores que
hemorroidárias:
influenciam
o
aparecimento
de
crises
–
Congestão pélvica (aumento da pressão abdominal, tumores pélvicos, sedentarismo,
posição sentada durante horas, parto)
–
Factor mecânico: provocado pelo arrastamento e traumatismo associados ao acto
defecatório; hipertonia esfinctérica
Hemorróides
Ingurgitamento crónico dos plexos
venosos hemorroidais
Hemorragia-rectorragia
•
sangue vermelho vivo que pinga na sanita após
a defecação
•
não é patognomónica, devendo proceder-se a
um exame fibroendoscópico do cólon esquerdo
•
12-15% de lesões tumorais, pólipos ou cancro,
nestas situações
Prolapso
Intermitente
Permanente
Trombose
Formação do coágulo deve-se a
fenómenos mecânicos, que
interrompem a circulação, lesando a
parede e obliterando o lúmen vascular.
Hemorróides externas
•
Plexo hemorroidal inferior dilatado
formando protusões vasculares
abaixo da linha denteada,
caracteristicamente na eminência
da margem anal;
•
Sintomáticas quando há trombose;
•
Associa-se normalmente a dor
intensa peri-anal durante os 2 dias
pós-trombóticos, com remissão do
quadro rapidamente nos dias
seguintes;
Hemorróides externas
História clínica:
Anamnese:
• Refere dor perianal intensa e súbita de
duração habitualmente não superior a 48/72
horas;
• Hemorragias durante a defecação: sangue
vermelho vivo que pinga na sanita
Exame físico:
•
•
Massa perianal edemaciada e de cor púrpura,
habitualmente visível á inspecção;
Palpação dolorosa;
Exames complementares de diagnóstico:
•
•
Anoscopia;
Proctosigmoidoscopia, colonoscopia ou
sigmoidoscopia;
Hemorróides
Tratamento:
Clínico versus Cirúrgico: decisão com base na gravidade e duração
dos sintomas
Tempo evolução
- Nas primeiras 48 h
⇒ Chamar cirurgião - Excisão [Hemorroidectomia excisional]
- Após 72 h → Clínico
Banhos de assento
Analgésicos
Dieta rica em fibras + Laxantes
Relaxantes musculares
Hemorróides internas
Almofadas de tecido vascular e
conjuntivo que se originam acima da linha
denteada, como resultado do
ingurgitamento do plexo hemorroidal
superior;
Sintomáticas quando o plexo sangra ou
faz prolapso para dentro do canal anal;
Trombose pouco comum (normalmente
associada a trombose de uma
hemorróide externa - “mixed
hemorrhoids”);
Hemorróides internas
Classificam-se de acordo com o grau de prolapso:
I.
Hemorróides podem-se projectar no lúmen rectal, mas não prolapsam; Sangram;
II.
Hemorróides sangram, prolapsam, e reduzem espontaneamente;
III.
Hemorróides sangram, prolapsam e exigem redução manual;
IV.
Hemorróides sangram ,encarceram e não podem ser reduzidas manualmente;
Hemorróides internas
História clinica:
Anamnese
•
•
Refere rectorragias (sangue vermelho vivo); mucorreia
Desconforto ou plenitude rectal;
Exame físico
Inspeção
- Edema perianal
- Prolapso mucoso
- Ulcerações ou gangrena
Exame digital
- Dor intensa → não realizar e “NÃO REDUZIR”
Exames complementares de diagnóstico:
•
•
•
Anoscopia;
Colonoscopia;
Sigmoidoscopia;
Hemorróides internas
Tratamento:
•
Grau I e II – tratadas pelo método clinico isoladamente [banhos de
assento, analgésicos, laxantes e anestésicos locais] ou em combinação
com várias modalidades:
– Escleroterapia;
– Laqueação por faixa elástica;
– Criocirurgia;
– Fotocoagulação;
•
Grau III - tratadas por meio clínico e/ou modalidades alternativas ou
hemorroidectomia excisional;
•
Grau IV- raramente respondem aos meios clínicos;
hemorroidectomia excisional;
Fístula recto-vaginal
Comunicação entre o recto e a vagina caracterizada
pela passagem de fezes e ar através da vagina;
Etiologia:
Cirurgia pélvica (ex: histerectomia);
Radiação previa;
Neoplasias (ex:carcinoma rectal,uterino…);
Diverticulite;
Doença de Crohn
Fístula recto-vaginal
Classificação:
•
Simples (+comuns): tem uma localização na parte inferior do septo rectovaginal, são pequenas (diametro<2,5cm) e resultam normalmente de infecções
ou trauma;
•
Complexas: maiores (diâmetro>2.5cm), de localização alta e resultantes de
patologia neoplásica, diverticulites ou radiação.
História clínica:
Importa discernir a localização, tamanho e etilogia da fistula (diferentes orientações clinicas);
Anamnese:
Refere excreção e sensação de gases e/ou fezes pela vagina; alterações da continência;
Fístula recto-vaginal
Exame físico:
• Trajecto fistuloso visivel ou palpavel, no caso de fistulas baixas;
Exames complementares de diagnostico:
• Vaginografia;
• Enema baritado ou com azul de metileno
• Rx contrastado para visualização de fistulas altas;
•
Tratamento cirúrgico reconstrutivo
Incontinência
Incapacidade de reter voluntariamente a passagem do conteúdo da
ampola rectal (fezes e gases) através do orifício anal;
Dependente da disfunção anatoma-fisiologica dos esfíncteres e/ou
consistência das fezes;
Constante ou episódica;
Completa (para qualquer conteúdo rectal) ou parcial (líquidos e
gases);
Incontinência
Etiologia:
•
Neuropatia sensitiva/motora do nervo pudendo(S2, S3 e S4):
–
–
–
Trauma obstétrico (principal causa);
Síndrome perineo prolapsado;
História de defecção forçada;
•
Mecanicopatia do esfíncter externo (ruptura parcial/completa):
–
Trauma obstétrico: múltiplos partos vaginais, partos prolongados, leso das fibras
anteriores do EAE durante Episiotomia mediana;
Trauma Cirúrgico: Fistulotomia, tratamento de abcesso criptogénico ou doença
perianal de Crohn´s, etc;
–
•
Causas Sistémicas: Esclerodermia, esclerose múltipla, dermatomiosite, diabetes,
etc;
Incontinência
História clínica:
Anamnese:
• Refere vazamento para gases ou fezes de consistência liquida e/ou
sólida;
• Perda da sensibilidade anal;
Exame físico:
• Inspecção: perda focal da corrugação do bordo anal; achatamento e
maceração do períneo; descida exagerada do períneo com o aumento
da pressão intra-abdominal (ex: tosse);
• Toque rectal: tónus esfinctérico diminuído; palpação da fenda
correspondente á ruptura do esfíncter;
Incontinência
Exames complementares de diagnóstico:
• Manometria anorrectal: define os limites da lesão esfinctérica;
• Ecografia endoanal: reporta defeitos anatómicos dos esfincteres;
• Electromiografia dos esfíncteres;
• Estudo de latência do nervo pudendo: revela distúrbios no intervalo
tempo entre a estimulação do nervo pudendo e a contracção do EAE;
• Defecografia;
Incontinência
Tratamento:
• Médico:
• Medidas dietéticas e farmacológicas para aumentar a
consistência das fezes e diminuir o transito intestinal (excelente
resultado em incontinências parciais);
• Exercícios do esfíncter;
• Supositórios ou clisteres diários;
• Cirúrgico:
• Esfincteroplastia (+ utilizado)
• Aplicação de eléctrodos estimulantes nas raízes nervosas de
S2,S3 e S4 (pouco utilizado)
Prolapso Rectal
Protusão circunferencial de tecido rectal através do ânus;
Condição mais comum em mulheres e idosos;
Tem ponto de partida na junção recto-sigmoideia ou na parede
anterior do recto inferior;
Associa-se frequentemente a incontinência por lesão uni/bilateral
dos n.pudendos (+ comum no prolapso completo);
Prolapso Rectal
Classificação:
• Incompleto: protusão apenas da mucosa rectal
distal; não se projecta mais de 4cm abaixo do orifício
anal;
• Completo: protusão compreendendo todas as
camadas do recto:
– Grau 1: prolapso oculto;
– Grau 2: prolapso ate ao ânus, não o ultrapassando;
– Grau 3: prolapso que se estende externamente ao ânus por
distancia variável;
Prolapso Rectal
História clínica:
Anamnese:
•
•
•
•
•
•
•
Refere massa dolorosa externalizada através do ânus;
Tenesmo;
Vazamento (secundário a incontinência);
Hemorragia;
Obstipação;
Diarreia;
Sensação de evacuação incompleta;
Prolapso Rectal
Exame físico:
• Massa externa de tecido prolapsado, dolorosa á palpação, com
pregas mucosas concêntricas visíveis (prolapso completo);
• Massa pouco externalizada, dolorosa á palpação com pregas
mucosas de disposição radial visiveis (prolapso incompleto)
• Tónus esfinctérico pode estar diminuído ou ausente;
Exames complementares de diagnóstico:
Pouco utilizados (diagnóstico baseado no exame físico);
Prolapso Rectal
Exames complementares de diagnóstico:
• Manometria anorrectal;
– Exame de latência do nervo pudendo (avaliação da
extensão da neuropatia secundária ao prolapso);
– Colonoscopia;
– Enema baritado;
– Defecografia;
Prolapso Rectal
Tratamento:
– Difere de acordo com a idade e o tipo de prolapso;
– Nas crianças os prolapsos rectais regridem espontaneamente
(desenvolvimento da concavidade sagrada) ou com redução manual;
– Nos adultos:
– Prolapso parcial: laqueação da mucosa redundante por faixa elástica,
remoção por excisão ou criodestruiçao;
– Prolapso completo:
– Técnica de Ripstein
– Proctosigmoidectomia anterior, seguida de anastomose colorrectal e
rectopexia;
Defecação obstruída
Incapacidade de evacuar voluntariamente o conteúdo da
ampola rectal, que cursa com transito intestinal normal;
Etiologia:
• Fibrose subsequente a cirurgia anal (causa mais frequente);
• Estenose anal;
• Síndrome puborrectal não-relaxante (contracção paradoxal durante a
defecação);
• Fixação rectal anormal;
Defecação obstruída
História clínica:
Anamnese:
•
•
•
•
•
Refere dificuldade crescente e esforço na defecação;
Tenesmo;
Obstipação;
Evacuação incompleta com fezes finas e dolorosas;
Rectorragias;
Defecação obstruída
Exame físico:
• Frequente distensão abdominal á inspecção;
• Diafragma muscular pélvico doloroso á palpação;
• Toque rectal: canal anal estenótico e colecção fecal abundante
na ampola rectal
Exames complementares de diagnóstico:
• Não são necessários na estenose anal;
Defecação obstruída
Exames complementares de diagnóstico:
• No síndrome puborrectal não relaxante usam-se:
–
–
–
–
Manometria anorrectal
Enema baritado
Defecografia
Colonoscopia
Defecação obstruída
Tratamento:
• Clínico:
– resolve a maioria dos quadros obstrutivos;
– Fármacos com acção relaxante muscular;
– Agentes formadores de massa;
• Cirúrgico:
– Aplicável a doentes refractários á clínica (ex: estenose grave) colostomia;
Doenças Anorrectais Infecciosas
Doença Pilonidal
Abcessos recorrentes crónicos ou
trajectos fistulosos de drenagem
crónicos na região sacro coccígea ou
perianal
Incidência mais elevada em
homens brancos entre os
15 e 40 anos
Proporção homem:mulher
3:1
Doenças Anorrectais Infecciosas
Etiopatogenia
Infecção adquirida dos folículos pilosos
no sulco interglúteo
Formação de abcesso pilonidal
Drenagem para a superfície, com
formação de orifício fistuloso
Doenças Anorrectais Infecciosas
História Clínica
Anamnese
Dor, hipersensibilidade, drenagem purulenta
Exame Físico
Presença de orifícios primários medianos de onde
podem despontar pêlos longos e orifícios secundários
laterais de drenagem purulenta
Pele deformada e edemaciada, com diminuição da cobertura
pilosa
Doenças Anorrectais Infecciosas
Complicações:
•múltiplos seios de drenagem com abcesso recorrente crónico,
infecções
•Infecções necrozantes da ferida
•Malignização
Tratamento:
• drenagem com extracção do tecido granuloso, higiene perianal.
Doenças Anorrectais Infecciosas
Hidradenite Supurativa
•Infecção das glândulas sudoríparas da pele
•Formação de múltiplos orifícios cutâneos
fistulosos,com drenagem purulenta
•Afecta região sacrococcígea e pele das nádegas
Tratamento: higiene local
Tratamento clínico
Excisão da pele e tecidos subcutâneos
Doenças Anorrectais Infecciosas
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Comportamento de risco
Dor
Tenesmo
Prurido
Sangramento
Massa
Coeexistência HIV
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Inspecção\Anoscopia
Úlcera
i
tár
a
múltipla
li
So
Biópsia
Raspagens
Trauma
Fissura
Neoplasia
HSV
Doenças Anorrectais Infecciosas
Infecção por Herpes
•Geralmente causada por vírus Herpes
Simplex tipo 2
•Sintomas Iniciais: Prurido perianal, dor
anal intensa, aparecimento de vesículas
•Sintomas tardios: Dor, ulceração,
hemorragia rectal, tenesmo, febre,
indisposição generalizada
•Diagnóstico: Cultura Viral, biópsia da
úlcera
•Tratamento: Antivíricos (aciclovir)
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Inspecção\Anoscopia
li
So
a
Biópsia (-)
Raspagens
i
tár
múltipla
Úlcera
Campo Escuro
(+)
Sífilis
Trauma
Fissura
Neoplasia
HSV
Doenças Anorrectais Infecciosas
Sífilis
•Infecção por Treponema Pallidum
•Sintomas: Caracteriza-se por úlcera
perianal única. Pode apresentar-se como
proctite ou condilomas planos
•Diagnóstico: Microscopia campo escuro,
Serologia
•Tratamento: Antimicrobianos (penicilina)
Doenças Anorrectais Infecciosas
Cancróide
•Infecção por Haemophilus Ducreyi
•Sintomas: Úlcera perianal macia e
dolorosa, frequentemente múltipla, e
que sangra com facilidade.
•Diagnóstico: Cultura do exsudado da
lesão
•Tratamento: Antibioterapia
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Inspecção\Anoscopia
Massa
li
So
Verrugas
a
Biópsia (-)
Raspagens
i
tár
múltipla
Úlcera
Campo Escuro
(+)
Biopsia
HPV typing
Sífilis
Trauma
Fissura
Neoplasia
HSV
Condiloma
Acuminata
Doenças Anorrectais Infecciosas
Condiloma Acuminado
•Infecção por HPV
•Sintomas: Verrugas Anogenitais, Prurido, hemorragia, corrimento
•Diagnóstico: Anoscopia, Biópsia e tipagem HPV
•Tratamento: Agentes Tópicos, Excisão
cirúrgica e electrocogulação, Terapia
laser, Injecção intralesional de interferão
•Complicações: Carcinoma das cels
escamosas do canal anal
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Inspecção\Anoscopia
Massa
Proctite
Campo Escuro
(+)
im
ent
a
Verrugas
Caracteristicas
de Neoplasia
Co
rr
i
tár
Biópsia (-)
Raspagens
o
li
So
múltipla
Úlcera
Cultura
Biopsia
HPV typing
Biópsia
Sífilis
Trauma
Fissura
Neoplasia
HSV
Condiloma
Acuminata
Gonorreia
Neoplasia
Doenças Anorrectais Infecciosas
Proctite Gonocóccica
•Infecção por Neisseria
Gonorrhoeae
•Sintomas: Hemorragias,
Corrimento, Escoriação
perianal, Fístulas
•Diagnóstico: Cultura
•Tratamento: Antimicrobianos
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Inspecção\Anoscopia
Massa
Proctite
Campo Escuro
(+)
im
ent
a
Verrugas
Caracteristicas
de Neoplasia
Co
rr
i
tár
Biópsia (-)
Raspagens
o
li
So
múltipla
Úlcera
Cultura
Biopsia
HPV typing
Biopsia
Cultura
Biópsia
Sífilis
Trauma
Fissura
Neoplasia
HSV
Condiloma
Acuminata
Gonorreia
Neoplasia
HSV
Clamidia
Doenças Anorrectais Infecciosas
Proctite por Clamidia
•Infecção por Clamidia Trachomatis
• Sintomas: proctite, ulceração anal
•Diagnóstico: Teste de
fixação do
complemento, Cultura
•Tratamento:
Antimicrobianos
Doenças Sexualmente Transmissíveis
História
Inspecção\Anoscopia
Massa
Proctite
Campo Escuro
(+)
im
ent
a
Verrugas
Caracteristicas
de Neoplasia
Co
rr
i
tár
Biópsia (-)
Raspagens
o
li
So
múltipla
Úlcera
Cultura
Biopsia
HPV typing
Biopsia
Cultura
Biópsia
Sífilis
Trauma
Fissura
Neoplasia
HSV
Condiloma
Acuminata
Gonorreia
Neoplasia
HSV
•IBD
•Não
específica
Clamidia
Doenças Anorrectais Infecciosas
Proctite Inflamatória
•Inflamação crónica da mucosa rectal
•Sintomas: Sangramento rectal, diarreia, tenesmo
•Diagnóstico: Sigmoidoscopia, Biópsia
•Tratamento: Esteróides
Doenças Anorrectais Infecciosas
• Tumores da margem anal
–
–
–
–
–
Doença de Bowen
Doença de Paget
Carcinoma de células de basais
Carcinoma epidérmoide
Carcinoma verrugoso
• Tumores do canal anal
– Carcinoma Epidérmoide
– Adenocarcinoma
– Melanoma
Neoplasias da margem e canal anais
Factores de risco
– Infecção por HPV
– Mulheres tem risco aumentado de tumores do canal
anal
– Verrugas anogenitais
– DST
– Hx de neoplasias genitais
– Imunossupressão
– Corticoesteróides
– Fumadores
Neoplasias da margem e canal anais
•
Avaliação clínica
– Deve incluir a historia clinica completa e exame físico
– A natureza e duração dos sintomas anais deve ser documentada
– A área perianal deve ser inspeccionada
– Toque rectal
– Anoscopia e proctosigmoidoscopia
– TC, radiografia torácica, pesquisa de organomelia e adenopatias na
avaliação de lesões malignas
– Biópsia
Neoplasias da margem e canal anais
TNM Staging Classifications for Anal Malignancies
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Primary Tumor (T)
Tx Primary tumor cannot be assessed
T0 No evidence of primary tumor
Tis Carcinoma in situ
T1 Tumor < 2.0 cm in greatest dimension
T2 Tumor > 2.0 cm but not > 5.0 cm
T3 Tumor > 5.0 cm
T4 Tumor of any size that invades adjacent organ(s)
Regional Lymph Nodes (N)
Nx Regional lymph nodes cannot be assessed
N0 No regional lymph node metastasis
N1 Metastasis in perirectal lymph node(s)
N2 Metastasis in unilateral internal iliac and/or inguinal lymph node(s)
N3 Metastasis in perirectal and inguinal lymph nodes and/or bilateral
internal iliac and/or inguinal lymph nodes
Distant Metastasis (M)
Mx Distant metastasis cannot be assessed
M0 No distant metastasis
M1 Distant metastasis
Neoplasias da margem e canal anais
• Estádios
•
•
•
•
•
•
•
Stage Grouping
Stage 0 Tis, N0, M0
Stage I T1, N0, M0
Stage II T2, N0, M0
T3, N0, M0
Stage IIIA
T1, N1, M0
T2, N1, M0
T3, N1, M0
T4, N0, M0
Stage IIIB
T4, N1, M0
Any T, N2, M0
Any T, N3, M0
Stage IV
Any T, any N, M1
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores da Margem Anal
• Doença de Bowen
•
•
•
•
– Carcinoma epidérmoide intraepitelial
– Invasão e metastização raras (5%)
Sintomas e sinais
– Ardência
– Prurido
– Dor
– Alterações na pele peri-anal
Diagnóstico diferencial
– Doenças dermatológicas
Diagnóstico
– Biópsias múltiplas
Tratamento
– Excisão local ampla
– APR (invasão do esfincter)
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores da Margem Anal
•
Doença de Paget
– Adenocarcinoma intraepitelial
– Mulheres e idosos mais afectados
– Malignidade oculta em 50% a 86% dos casos
•
Sintomas e sinais
– Prurido intractável
– Placa eczematosa com ulcerações ou lesões papilares
•
Diagnóstico diferencial
– Doenças dermatológicas
•
Diagnóstico
– Biópsias da lesão
•
Tratamento
– Excisão ampla local
– APR e quimioterapia/ radioterapia se adenocarcinoma invasivo estiver presente
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores da Margem Anal
•
Carcinoma de células basais
–
–
–
–
•
Mais frequente nos homens
Raramente metastizam
Lesões móveis superficiais com bordos irregulares e ulceração central
Linfadenopatia inguinal geralmente associada
Sintomas e sinais
– Hemorragia
– Prurido
– Dor
•
Diagnóstico
– Biópsia
•
Tratamento
– Excisão ampla local
– APR (recorrência e lesões grandes, incontinência anal)
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores da Margem Anal
•
Carcinoma epidérmoide
–
–
–
•
Sintomas e sinais
–
–
–
–
–
–
•
Hemorragia
Prurido crónico
Dor ou tenesmo
Presença de massa
Corrimento
Fístulas
Diagnóstico
–
•
Massas de crescimento lento, bordos evertidos e ulceração central
Queratinização
Dessiminação linfática para os gânglios inguinais
Biópsia
Tratamento
–
–
–
–
Excisão ampla local
Quimiorradioterapia (lesões com pior prognóstico)
APR (intolerância á quimiorradioterapia e incontinência)
Linfadenectomia
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores da Margem Anal
• Carcinoma verrugoso
– Lesões de crescimento lento, dolorosas, e verrugosas
– Expansão causa erosão e necrose dos tecidos circundantes
– Nao metastizam à distância
• Diagnóstico
– Biópsia
– TC (avaliar a extensão local e regional)
• Tratamento
– Excisão ampla local
– APR (Envolvimento esfíncteres anais)
Neoplasias da margem e canal anais
Carcinomas do Canal Anal
•
Carcinoma epidérmoide
–
•
Sintomas
–
–
–
–
–
•
Hemorragia
Prurido
Corrimento
Dor
Massa anal
Diagnóstico
–
–
–
–
–
–
•
Epitélio escamoso, basalóide e mucoepidérmoide
Toque rectal (tamanho, consistência, fixação, gânglios)
Proctosigmoidoscopia
Biópsia
Ecografia endoanal
TC (metástases)
Radiografia torácica (metástases)
Tratamento
–
–
–
Excisão ampla local (lesões precoces)
Quimioterapia e radioterapia
APR (incontinência e quimio e radioterapia contraindicadas)
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores do Canal Anal
•
Adenocarcinoma
– 3 tipos:
• Rectal
• Das glândulas anais
• Da fístula anorectal
•
Sintomas e sinais
– Dor
– Tumefacção
– Fístula ou abcesso
•
Diagnóstico
– Biópsia
•
Tratamento
– Excisão local
– APR
– Terapia trimodal
(cirurgia, radioterapia e quimioterapia)
Neoplasias da margem e canal anais
Tumores do Canal Anal
•
Melanoma
–
–
–
–
–
•
Mulheres são mais afectadas que o homens 2:1
Surgem geralmente adjacentes à linha denteada
Geralmente não pigmentados ou com ligeira pigmentação
Radioresistentes e não respondem à quimio e imunoterapia
Metastizam á distância (causa de morte)
Sintomas e sinais
– Hemorragia
– Dor
– Massa
•
Diagnóstico
– Biópsia
•
Tratamento
– Excisão local
– APR
Neoplasias da margem e canal anais
Summary of Anal Tumors and Management†
ANAL MARGIN TUMORS
• Bowen’s Disease
• Accurate lesion mapping
• Wide local excision with flap repair as indicated
• Exclude presence of locally invasive component or associated gynecologic
• malignancy
• Paget’s Disease
• Accurate lesion mapping
• Wide local excision with flap repair as indicated
• Exclude underlying malignancy
• APR and chemotherapy/radiation therapy if invasive adenocarcinoma present
• Basal Cell and Anal Margin Squamous Cell Carcinoma
• Local excision with clear margins
• Radiation or chemotherapy in poor-prognosis lesions or recurrence as
• indicated
• Verrucous Carcinoma
• Wide local excision; APR if extensive
• Combined-modality therapy if transformation to squamous cell cancer has
• occurred
Neoplasias da margem e canal anais
ANAL CANAL TUMORS
•Epidermoid Cancer
•Local excision if favorable T1
•Combined-modality, external-beam radiation therapy plus 5-FU plus mitomycin
•APR if incontinent, or local treatment failure or recurrence after combined
•chemotherapy/radiation therapy
•Triple-modality therapy in bulky T3 and T4 lesions (role of APR controversial)
•Adenocarcinoma
•APR with 5-FU and radiation therapy as indicated
•Melanoma
•APR if potentially curable
•Local excision if established metastases
•APR, abdominal perineal resection; 5-FU, 5-fluorouracil.
•† Adapted from McMurrick PJ, Nelson H, Goldberg RM, Haddock MG: Cancer
of the anal canal. In
•Torosian MH (ed): Integrated Cancer Management. New York, Marcel Dekker,
1999, p 200.
Semiologia anorrectal
Queixa Principal
•Dor Anorectal
•Massa Anal
•Sangramento
•Prurido
•Obstrução
•Incontinência
Semiologia anorrectal
Dor Anorectal
Duração
Frequência
Factores Precipitantes
Queixas Associadas
Carácter da dor
Semiologia anorrectal
Dor Anorectal
IBD, Neoplasia, Abcesso perineal profundo, sindrome
elevador, proctalgia fugax
Normal
Inspecção da
margem anal
Abcesso perianal, Fissura, Hemorróide externa trombosada,
Prolapso, Fístula, Neoplasias da margem anal
Anormal
Normal
Neoplasias da margem anal, IBD,
Causas funcionais/idiopáticas
Externa
Anormal
Palpação
Abcesso isquiorectal, fissura, neo margem anal,
hemorroide externa trombosada
Normal
Depressão
Anormal
Abcesso, Inflamação pelvica, neoplasia,
prolapso incompleto,IBD
Interna
Semiologia anorrectal
Massa Anal
História
Frequência de evacuações
Alterações nos hábitos intestinais
Inicio
Modo de descobrimento
Dor
Sangramento
Drenagem
Prurido
Flutuações no tamanho
Hx sexual
Semiologia anorrectal
Massa Anal
•Localização da massa em
relação à margem anal
•Eritema
História
Inspecção
•Pigmentação
•Drenagem
•Ulceração
Semiologia anorrectal
Massa Anal
Dor, Flutuação e Drenagem
História
Inspecção
Palpação
Consistência, Ulceração, Fixação
Dimensões (Toque rectal)
Semiologia anorrectal
Abcesso
Massa Anal
Dor
Hemorroide Externa
Trombosada
História
Inspecção
Palpação
Condiloma
Sem Dor
Neoplasia
Papila Anal Hipertrófica
Fístula
Semiologia anorrectal
Sangramento
Não suspeito
Suspeito
•Sangue vivo no papel
•Associado às evacuações
•Sem mudanças nos hábitos intestinais
•Sem factores de risco para cancro colorectal
•Sangue misturado com fezes
•Mudanças nos hábitos intestinais/ passagem de
muco
•Com factores de risco para cancro colorectal
Fissura Anal
Hemorroide Externa Ulcerada
Hemorroide Interna
Prolapso
Proctite
Neoplasia
IBD
Dç diverticular
Neoplasia
Semiologia anorrectal
Prurido Anal
•Sintoma complexo com etiologia médica e cirúrgica
•Afecta 1-5% da população
•Importante excluir doenças sistémicas
Diabetes
Falência Renal
Icterícia
•Exame Físico
Medicação
Anatomia (Hirsutismo/Obesidade)
Doenças Dermatológicas
Infecções Anorectais/Vaginais
IBD
Doenças Anais Benignas
Semiologia anorrectal
Causas Anais de Obstipação
•Prolapso
•Estenose Anal
•Sindrome do Puborectal não Relaxante
•Fissura Anal (Medo)
Semiologia anorrectal
Never
Rarely
Sometimes
Usually
Always
Solid
0
1
2
3
4
Liquid
0
1
2
3
4
Gas
0
1
2
3
4
Wears Pad
0
1
2
3
4
Alteration in
lifestile
0
1
2
3
4
Tipo de
Incontinencia
Tratamento Conservador
Investigação Fisiológica - Manometria
•Defeitos do esfíncter
•Defeitos do nervo pudendo
•Intussuspection
Casos Clínicos
Caso 1:
Homem de 35 anos com queixas de dor
anal contínua, desde há 48 horas, e
tumefacção na transição dos quadrantes
esquerdos.
Casos Clínicos
Caso 1:
Casos Clínicos
Caso 1:
Diagnóstico?
Orientação?
Casos Clínicos
Caso 2:
Mulher de 19 anos com queixas de dor
anal intensa após a defecação, com
duração de cerca de duas horas, refere
trânsito para fezes duras cada três dias
com rectorragia de sangue vermelho vivo.
Casos Clínicos
Caso 2:
Casos Clínicos
Caso 2:
Diagnóstico?
Orientação?
Casos Clínicos
Caso 3:
Mulher de 50 anos com queixas de prurido
anal desde há cerca de seis meses e
sensação de ânus húmido, refere
exsudado hemático anal e frequentemente
perda de sangue aquando da defecação.
Casos Clínicos
Caso 3:
Casos Clínicos
Caso 3:
Diagnóstico?
Orientação?
Casos Clínicos
Caso 4:
Mulher de 35 anos com queixas de
supuração perianal desde há cerca de dois
meses altura em que refere ter tido um
abcesso.
Casos Clínicos
Caso 4:
Casos Clínicos
Caso 4:
Diagnóstico?
Orientação?
Casos Clínicos
Caso 5:
Mulher de 28 anos com queixas de
verrugas na região perianal, por vezes com
sangramento e com prurido.
Casos Clínicos
Caso 5:
Casos Clínicos
Caso 5:
Diagnóstico?
Orientação?