Bestellformular für genetische Untersuchung bei Hunden

Probenummer
(Wenn Sie nicht wissen, bitte nicht ausfüllen)
Bestellformular für genetische Untersuchung bei Hunden
Name der Veterinärklinik
Besitzer/Halter
(Nicht ausfüllen, wenn der Kunde der Züchter oder Besitzer des Hundes ist)
Name:
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Straße:
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PLZ, Stadt:
USt.ID-Nr.:
E-Mail:
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Land:
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Tel.:
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E-Mail:
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Rechnung ausstellen auf:
Klinik
Zahlung:
Banküberweisung
Karte (PayPal service) (+2,50 €)
Hündin
Proben-Typ:
HUND
in bar
Geschlecht:
Züchter
Rüde
Prüfberichtzustellung:
Abstrich
E-Mail
Post + E-Mail (+2,50 €)
Blut
sonstiger
Name:
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Rasse:
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Chip:
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Hundefellfarbe: (für Fellfarbe Tests verpflichtet)
Tätowiernummer:
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Geburtsdatum:
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Registrierungsnummer:
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Verarbeitung von Papier Bestellformular (+1,5 €). Die Gebühr ist nicht für die Tests, die nicht online bestellt werden kann aufgeladen.
Wenn Sie können, bestellen Sie On-line an www.genomia.cz, darüber hinaus gibt es Ihnen:
a) einen Rabatt von 1,5 € für die Bearbeitung eines Papier- Bestellformular
b) schnellere Erhalt und Verarbeitung Ihrer Probe
c) Sie vermeiden mögliche Fehler in der Abschrift Papier-Bestellformular
Hinweis: Zuchtorganisationen können spezifische Anforderungen an die Probenahme haben. Entnommene Proben ohne Bestätigung
der Identität des betreffenden Individuums durch eine unabhängige Organisation müssen von der Zuchtorganisation nicht anerkannt
werden.
Ich bestätige hiermit, dass ich gemäß diesem
Bestellformular die Identifizierung des Tieres überprüft, die
Probe entnommen und die Probe bezeichnet habe (nicht
obligatorisch):
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Bei Bestellung akzeptieren Sie die Allgemeine
Geschäftsbedingungen von Genomia
http://www.genomia.cz/de/terms_conditions/
Genomia s.r.o. • Janáčkova 51 • 323 00 Plzeň • Czech Republic • EU • DIČ (VAT): CZ25212991 • +420 373 749 999 • [email protected] • www.genomia.cz
REV 14/6/2016
Name und Stempel des Veterinärs:
Probenummer
(Wenn Sie nicht wissen, bitte nicht ausfüllen)
Markieren Sie die gewünschten Untersuchungen, indem Sie einen Haken vor die gewünschte Untersuchung setzen:
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PCD (Old English Sheepdogs)
PDP1 (Clumber und Sussex Spaniel)
PFK (Engl. Springer Spaniel, Amer. Cocker Spaniel)
PH I (Coton de Tulear)
PK-Mangel (Labrador Retriever, Beagle, Mops)
PLL (mehrer Rassen)
POAG (Beagle)
Polyneuropathy (Greyhound)
PRA (mehrere Rassen)
PRA-rcd1 (Irischer Setter)
PRA-rcd2 (Collies)
PRA-rcd3 (mehrere Rassen)
PRA-rcd4 (Gordon Setter, Irish Setter, Tibetan Terrier)
Short tail (mehrere Rassen)
SCA (Parson Russel und Jack Russel Terrier)
TNS (Border Collie)
Thrombopathie (Landseer)
vWD I (mehrere Rassen)
vWD II (mehrere Rassen)
vWD III (Shetland Sheepdog, Kooikerhondje)
XL-PRA (Sibirischer Husky, Samoyed)
Zystinurie (Neufundländer, Landseer)
Zwergwuchs (Deutsch Shepherd, Saarlooswolfhond,
Tschechoslowakischen Schäfer)
Zwergwuchs SD2 (Labrador Retriever)
Tests für Fellfarbe und Fellqualität:
Lokus A (Agouti Locus)
Lokus B (Braun)
Lokus D (Dilution -Verdünnung)
Lokus E (Extension)
Lokus EG (Afghane, Saluki)
Lokus EH (Englischer Cocker Spaniel)
Lokus EM - Melanistische Maske
Lokus K
Haarlänge Test (FGF5 Gen)
IC (Portuguese Water Dog, Bichon Havanese, Havana silk dog)
Haar - Markante Anzeichen (RSPO2-gene, more breeds)
Haarlosigkeit (Nacktheit)
Merle
Tests von pathog:
Borrelia sp.
Chlamydophila sp.
CHV - Canine Herpes Virus
Weitere Anforderungen:
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* Partnerlabor
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REV 14/6/2016
ADPRA (Englisch Mastiff, Bull Mastiff)
AMPn (Alaskan Malamute)
Bas-PRA (Basenji)
BNAt (Coton de Tulear)
BTPKD (English Bull Terrier)
„Bully“ Whippet (Whippet)
Chondrodysplasie (Karel. Bear Dog, Norweg. Elchhund grau)
CKCSID (Cavalier King Charles Spaniel)
CLAD (Irischer Setter)
CMR1 (mehrere Rassen)
CMR2 (Coton de Tulear)
CMSD (Chinese Crested Dog)
CNM Labrador Retriever)
Cord1-PRA (English Springer Spaniel, Zwerglanghaardackel)
Cord2-PRA (Standard Rauhaardackel)
CSNB (Briard)
CT (Bedlington Terrier)
DM* (more breeds)
DNA Archivierung
DNA genetisches Profil
Faktor VII-Defekt (mehrere Rassen)
FN (English Cocker Spaniel)
Fucosidosa (Englisher Springer Spaniel)
GLD (West Highland White und Cairn Terriers)
GM1 (portugiesische Wasserhund)
GR-PRA1 (Golden Retriever)
GR-PRA2* (Golden Retriever)
GSD IIIa (Curly Coated Retriever)
HC (mehrere Rassen)
Hyperurikosurie (mehrere Rassen)
ICT-A (Golden Retriever)
Kongenitale Myotonie (Miniatur Schnautzer)
IGS (Border Collie, Beagle)
IMGD (Deutscher Dogge)
Juvenile Epilepsie (Lagotto Romagnolo)
L-2-HGA (Staffordshire Bullterrier)
LOA (Parson Russel und Jack Russel Terrier)
LSDs (Lagotto Romagnolo)
Maligne Hyperthermie (alle Hunderasse)
MLS (Beagle)
MDL (Landseer)
MDR1 (mehrere Rassen)
NCCD (Beagle)
NCL (mehrere Rassen)
NCL 10 (Amerikanischen Bulldoge)
NEWS (Grosspudel)
Pap-PRA1 (Papillon)
Paternität bei Hunden - die Beziehung angeben: