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Meniskuserkrankungen
Meniskuserkrankungen Meniskuserkrankungen K. Anagnostakos, F. Bachelier, D. Kohn Klinik für Orthopädie und Orthopädische Chirurgie, Universität des Saarlandes, Homburg/Saar Meniskuserkrankungen gehören zu den häufigsten Krankheitsbildern im Bereich der Orthopädie, welche oft zu langwierigen Heilungsverläufen führen und die Lebensqualität von Patienten stark einschränken kön− nen. Abhängig vom Ausmaß und Lokalisation des Schadens, dem Zeitpunkt der Diagnosestellung sowie dem Alter des Patienten stehen verschiedene thera− peutische Möglichkeiten zur Verfügung. Genaue ana− tomische Kenntnisse der Menisken dienen nicht nur der klinischen Diagnosestellung, sondern stellen eben− falls unabdingbare Voraussetzungen für eine adäquate operative Versorgung dar. In diesem Beitrag werden systematisch die Anatomie, Ätiologie und Diagnostik von Meniskuserkrankungen erläutert sowie ein ge− naues Konzept zur Therapie und Nachbehandlung vor− gestellt. Einleitung in der Hocke oder bei der Ausübung kniebelastender Sportarten häufig zur Degeneration des Innenmenis− kushinterhorns. Bei jüngeren, aktiven Patienten ist die traumatische Läsion häufiger. Dabei wird der Innenmeniskus bevor− zugt geschädigt, da er mit dem Innenband fest ver− wachsen ist, während der Außenmeniskus stärker be− weglich ist und dem Femurkondylus besser folgt (s. u.). Bei älteren Patienten treten bevorzugt degenerative Meniskusschäden auf. Dabei gilt als Prädilektionsstelle die Übergangszone zwischen dem kapselnahen und den zwei zentralen Dritteln wegen der nutritiven Versor− gung (s. u.). Degenerativ vorgeschädigte Menisken kön− nen sogar während physiologischer Bewegungen rei− ßen. Eine Studie aus Anfang der 90er−Jahre ergab ein Ver− hältnis von männlichen zu weiblichen Patienten von 2,5 : 1. Bei den männlichen Patienten traten die meisten Verletzungen im Alter zwischen 31 und 40 Jahren auf, bei den weiblichen Patienten lag der Altersgipfel zwi− schen 11 und 20 Jahren. Im Kindesalter sind Meniskus− verletzungen aufgrund der großen Gewebeelastizität äußerst selten, wobei es sich dabei ausschließlich um traumatische Läsionen handelt. Epidemiologie/Ätiologie Die Menisken übernehmen die Funktionen der Lastver− teilung, Stoßdämpfung und Stabilisierung im Bereich des Kniegelenkes. Durch ein akutes Trauma, rezidivie− rende Mikrotraumata oder altersbedingte Degeneratio− nen können verschiedene Meniskuserkrankungen ent− stehen. Meniskusschäden können sowohl isoliert als auch in Kombination mit Bandläsionen auftreten. " Ein Knieverdrehtrauma mit Kombination von axia− ler Belastung und Rotationsscherkräften ist der typi− sche Unfallmechanismus. Ein direktes Trauma ist aufgrund der Lage der Menisken zwischen Femur und Tibia sehr selten. Eine Ausnahme bildet die begleitende Meniskusverletzung bei Tibia− kopffrakturen. 1958 beschrieb O’Donoghue erstmalig den Begriff der ¹Unhappy Triad“ (Ruptur des vorderen Kreuzbandes [VKB], des Innenbandes und Innenmenis− kusriss). Mittlerweile ist es bekannt, dass bei einer Kombinationsverletzung mit dem vorderen Kreuzband der Außenmeniskus häufiger betroffen ist. Beim VKB− insuffizienten Knie ist allerdings das Risiko für Innen− meniskusläsionen deutlich höher. Die Ursache dafür liegt darin, dass das Hinterhorn des Innenmeniskus zur Stabilisierung des Kniegelenkes beiträgt, indem es als Barriere gegen die vordere Translation wirkt. Bei einer primären Degeneration kommt es zu einem vorzeitigen Alterungsprozess des jeweiligen Meniskus ohne ein nachweisbares Trauma infolge von Überlastung und/ oder Achsenfehlstellung und/oder Knorpelschäden. Darüber hinaus kommt es bei regelmäßigen Arbeiten Anatomie Die Menisken sind C−förmige, faserknorpelige Gewebe− scheiben, die zwischen den Femurkondylen und der Tibia liegen. Die Meniskusbasis ist an der Gelenkkapsel befestigt, während die Menisken zum Zentrum in einem dünnen, freiliegenden Keil enden. Die Oberflächen der Menisken sind konkav und artikulieren mit den Femur− kondylen, die Unterflächen sind flach und liegen auf dem Tibiaplateau. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 ê DOI 10.1055/s−2006−944752 477 Beckengürtel und untere Extremität klinischer Verdacht auf Meniskusläsion bildgebende Diagnostik (Rö, MRT) Bei älteren Patienten mit unklarer Klinik, MRT 6 Wochen nach Manifestation der Beschwerden keine Meniskusläsion Meniskusläsion stabil instabil konservative Therapie operative Therapie weitere Diagnostik Meniskusrefixation durchführbar nicht durchführbar Meniskusnaht Meniskektomie partiell subtotal total Abb. 1 n Algorithmus zum diagnostischen und therapeutischen Vorgehen bei Menis− kuserkrankungen. Menisken sind aus Faserknorpelgewebe aufgebaut. 75 % des Meniskus besteht aus Wasser, 25 % entfällt auf Kollagen Typ I, Proteoglykane und Fibrochondrozyten. Die Kollagenfasern bilden eine dreidimensionale arka− denförmige Gitterstruktur, wobei die einzelnen Bogen− fasern durch Zwischenbündel zu gröberen konzentri− schen Bündeln vereinigt werden. Innenmeniskus. Er ist halbmondförmig und durch− schnittlich 3,5 cm lang. Im Bereich des Hinterhorns hat er eine Breite von 13 ± 17 mm, wobei er sich nach vorn auf 8 ± 9 mm verschmälert. Sein Vorderhorn inseriert in der Area intercondylaris anterior, wobei sich die hinte− ren Anteile des Vorderhorns mit dem Lig. transversum genus vereinen, welches den Innen− und Außenmenis− kus miteinander verbindet. Das Innenmeniskushinter− horn ist in der Area intercondylaris posterior befestigt. Der mediale Meniskus ist über seine gesamte Länge mit der Gelenkkapsel verbunden. Außenmeniskus. Er ist im Gegensatz zum Innenmenis− kus fast ringförmig und sein Verlauf wird nur durch die Eminentia intercondylaris unterbrochen. Er verfügt 478 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 über eine gleichmäßige Breite (11 ± 13 mm) und bedeckt einen größeren Anteil des tibialen Plateaus als der me− diale Meniskus. Das Vorderhorn ist vor der Eminentia intercondylaris und hinter dem Ansatz des vorderen Kreuzbandes befestigt. Die Befestigung des Hinterhorns liegt hinter der Eminentia und vor der Insertionsstelle des Innenmeniskushinterhorns. Mit der medialen Flä− che des Condylus femoris medialis in der Fossa inter− condylaris ist der laterale Meniskus mittels des anterio− ren (Humphrey) und posterioren (Wrisberg) menisko− femoralen Ligamentes verbunden. Das Humphrey−Liga− ment verläuft vor, das Wrisberg−Ligament hinter dem hinteren Kreuzband. In seinem lateralen Verlauf wird der Außenmeniskus durch die Sehne des M. popliteus vom Stratum synoviale der Gelenkkapsel und dem Außenband getrennt. Blutversorgung. Blutgefäße sind nur in der Peripherie der Menisken enthalten. 20 ± 30 % der Peripherie des Innen− und 10 ± 25 % der des Außenmeniskus werden durch die Gefäße der Gelenkkapsel und jeweils einen Ast der A. inferior genus versorgt. Die Ausdehnung des mit Blutgefäßen versorgten Randsaumes beträgt im lastaufnehmenden Bereich unabhängig von der Menis− kusbreite 1,5 ± 2 mm. Die mittlere Region der Menisken wird teils durch Blutgefäße, teils durch Diffusion aus der Synovialflüssigkeit versorgt. Der innere Anteil der Menisken ist allerdings komplett avaskulär und wird nur über Diffusion ernährt. Je nach Vorhandensein oder dem Fehlen von Gefäßen wurde das Meniskusgewebe in 3 Zonen aufgeteilt: n rot−rot Zone (kapselnah), n rot−weiß Zone (bis ca. 2 ± 3 mm von der Kapsel entfernt), n weiß−weiß Zone (Rest). Aus klinischer Sicht hat die Abwesenheit von Blutge− fäßen sowie das Vorkommen von Faserknorpel in den inneren zwei Dritteln der Menisken Bedeutung für die schlechte Heilung von Rissen in diesem Bereich. Biomechanik Durch ihre Form dienen die Menisken der Vergrößerung der femorotibialen Kontaktfläche. So entsteht eine Kniegelenkpfanne, bestehend aus den tibialen Gelenk− flächen, den Menisken und den Kapselschalen. Dadurch gelingt bei intakten Menisken eine Reduktion der direkt auf den hyalinen Knorpel wirkenden Last um 45 ± 70 %. Bei kompletter Meniskusentfernung steigt die Druck− belastung hingegen um 200 ± 300 %. Zudem können die Menisken bei straffen Bandverbindungen durch Verfor− mung Stoßenergie absorbieren. Dies wird durch die in− termeniskale Bandfixation durch das Lig. transversum und die Fixation am Condylus femoris medialis mittels Meniskuserkrankungen der Ligg. meniscofemoralia Wrisberg und Humphrey ermöglicht. Meniskotibiale sowie meniskokapsuläre Verbindungen dienen der zusätzlichen Stabilisation des Kniegelenkes. Während der Flexion gleiten die Femur− kondylen nach posterior in Verbindung mit einer tibia− len Innenrotation. Hierbei verhindern die Meniskus− hinterhörner ein Überrollen der Femurkondylen bei zunehmender Beugung und können sich in anteropos− teriorer Richtung verschieben. Dafür steht dem Außen− meniskus eine im Vergleich zum Innenmeniskus dop− pelte Wegstrecke zur Verfügung (11,2 vs. 5,1 mm). Diese Translation verhindert den Kontakt des dorsalen Fe− murs mit dem Tibiaplateau bei endgradiger Flexion. Im medialen Kompartiment ist der Meniskus fester mit dem Bandapparat verbunden und es besteht ein Verhältnis von Abrollen zur Translation des Femurkon− dylus von 1 : 1. Im lateralen Kompartiment ist dieses Verhältnis 1 : 4. So kann der Außenmeniskus durch sei− ne vermehrte Mobilität der Kondyle besser folgen. Dies wird für die geringere Häufigkeit von Außenmeniskus− verletzungen verantwortlich gemacht. Die Kongruenz des femorotibilalen Gelenkes wird während des gesamten Bewegungsspiels durch gesunde und mobile Menisken ermöglicht. dorsal a f lateral b e Klassifikation nach Lokalisation des Schadens (Abb. 2). Nach dieser Klassifikation werden Meniskusrisse nach Ort der Rissbildung bezüglich der Zirkumferenz auf Risse im vorderen, mittleren und hinteren Drittel un− terteilt. Ebenso können Meniskusrisse nach der Scha− denslokalisation bezüglich des radiären Querschnittes in Risse im inneren, mittleren und peripheren Drittel unterteilt werden. Eine Aussage über die Durchblutung und Heilungschance eines Meniskusrisses ist anhand dieser Einteilung möglich: n Risse im peripheren Drittel befinden sich in der gut vaskularisierten roten Zone, in der eine Heilung möglich ist. n Risse im zentralen oder auch inneren Drittel befin− den sich in der weißen Zone, einem Teil des Menis− kus, der durch Diffusion ernährt wird und keine ei− gene Blutversorgung besitzt. n Bei Rissen des mittleren Drittels ist eine Heilung nur bei Verwendung spezieller, die Gewebeheilung för− dernder Maßnahmen möglich. 0 1 2 3 d c ventral Abb. 2 n Schema zur Lokalisation von Meniskusläsionen (Quelle: Wirth CJ, Zichner L. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Band: Knie; Kohn D. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005). a Abb. 3 n Klassifikation von Meniskus− läsionen nach der Rissform (Quelle: Wirth CJ, Zichner L. Ortho− pädie und Ortho− pädische Chi− rurgie. Band: Knie; Kohn D. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005). Radiärriss b Klassifikation Zur Standardisierung der klinischen Dokumentation sowie für eine wissenschaftliche Auswertung wird die Verwendung folgender Klassifikationen in der Original− fassung empfohlen: medial Längsriss c Horizontalriss d e Lappenriss Korbhenkelriss Klassifikation nach der Rissform (Abb. 3). Nach Trillats Theorie gehen nahezu alle Rissformen des Innenmenis− kus auf den häufigsten Riss, den basisnahen Längsriss am Überhang vom mittleren zum dorsalen Drittel des Innenmeniskus, zurück. Von ihm ausgehend können sie sich zum Lappenriss bei Ruptur des zentralen dorsalen Anteiles weiterentwickeln. Bei Ausweitung der Läsion vom Längsriss im Bereich des mittleren zum hinteren Drittel nach ventral kann sich ein sog. Korbhenkelriss ausbilden. Dieser kann in das mediale Kompartiment luxieren und dort symptomfrei bleiben oder allenfalls geringe Symptomatik, gelegentlich auffallend als ¹federnde Streckhemmung“, bieten. Rupturiert der Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 479 Beckengürtel und untere Extremität ¹Korbhenkel“, bilden sich ein vorderer und hinterer Lappen, die das Gelenkspiel blockieren oder zu Schnappphänomenen führen. Darüber hinaus wurde von Smillie der Horizontalriss des Meniskushinterhorns beschrieben, der in Lappenform ab Ober− oder Unterflä− che des Meniskus abscheren kann. Radiärrisse beginnen am inneren Rand des Meniskus und verlaufen bis zu dessen Basis. Bei Komplexrissen handelt es sich meist um kombinierte Verläufe von Lappen−, Längs− und Ra− diärrissen auf dem Boden von degenerativen Läsionen. Hierbei sind häufig Patienten über 40 Jahre betroffen, die über schon längere Zeit bestehende Kniebeschwer− den berichten, welche sich nun stetig verschlimmert hätten. Klassifikation der Läsion nach MRT. Nach Stoller kön− nen Meniskusläsionen kernspintomographisch in Grade unterteilt werden. Diese basieren auf der Beurteilung intrameniskaler Signalveränderungen in Bezug zur Meniskusoberfläche (s. bildgebende Verfahren). Mit einer Treffsicherheit von 90 ± 98 % ist die Magnetreso− nanztomographie theoretisch das bildgebende Diag− nostikum der Wahl. Dies wird in der Praxis leider oft eingeschränkt von der erreichten Auflösung und der mangelnden Erfahrung des Radiologen. Klassifikation nach Ursache. Meniskusschäden entste− hen zumeist auf dem Boden von rezidivierenden indi− rekten Kompressions− und Rotationsmikrotraumen. Häufiger als isolierte traumatische Meniskusrisse sind kombinierte Band− und Meniskusverletzungen. Primär degenerative Meniskusverletzungen werden am häu− figsten zwischen dem 40. und 60. Lebensjahr beobach− tet. Hierbei handelt es sich um einen vorzeitigen Ver− schleiß ohne nachweisbares Trauma, begleitet von Horizontal−, Lappen− oder Komplexrissen. Bei Vorhandensein eines Scheibenmeniskus sollte nur bei Symptomentwicklung ± mit oder ohne sichtbare Meniskusläsion ± eine ausgedehnte Resektion bis auf eine stabile Randleiste erfolgen. " Cave. Gefahr besteht bei einer eingeschränkten ar− throskopischen Übersicht, die zu einer zu ausgedehn− ten Resektion unter Mitnahme der Randleiste führen kann. Dies sollte vermieden werden, da es sich an− schließend funktionell um eine komplette Meniskek− tomie handelt. Ein intakter diskoider Meniskus, der sich bei der Unter− suchung asymptomatisch zeigte, ist arthroskopisch als Zufallsbefund zu werten und bedarf keiner weiteren Therapie. Neben Rissen können in den Menisken sowohl Gan− glien als auch Ossikel auftreten. Ein Meniskusganglion steht im anatomischen Zusammenhang mit der Menis− 480 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 Abb. 4 n MRT−Darstellung eines Meniskusganglions (Pfeil). kusbasis und wölbt sich meistens in Höhe des Gelenk− spaltes nach außen vor (Abb. 4 ). In Einzelfällen sind ausschließlich intraartikuläre Zysten ebenfalls be− schrieben. Der Zysteninhalt besteht aus einer geleearti− gen Substanz oder Flüssigkeit. Die Datenlage hinsicht− lich Lokalisation ist uneinheitlich und reicht von einer überwiegenden Lokalisation im Bereich des lateralen Meniskus bis zu einer Gleichverteilung auf beide Me− nisken. In der Mehrheit der Fälle bestehen gleichzeitig Meniskusrisse. Ossikel sind Verknöcherungen in der Meniskussub− stanz. Am häufigsten sind sie im Hinterhorn des Innen− meniskus lokalisiert. Die genaue Ätiologie ist nicht ein− deutig geklärt. Die posttraumatische Entstehung über eine Metaplasie des Meniskusgewebes wird postuliert und eine Avulsion des Innenmeniskushinterhorns als Ausgangsverletzung beschrieben. Anatomische Studien haben jedoch gezeigt, dass Ossikel regelmäßig im In− nenmeniskushinterhorn des bengalischen Tigers vor− kommen, sodass sie auch als eine unvollständig rück− gebildete phylogenetische Variante interpretiert werden können. Beim symptomlosen Knie besteht kei− ne Indikation zur spezifischen Therapie. Bei Auftreten von Beschwerden kann zunächst ein konservativer The− rapieversuch angestrebt werden, bei Beschwerdenper− sistenz kann eine arthroskopische Resektion erfolgen. Meniskuserkrankungen Diagnostik Klinik Anamnese. Eine detaillierte Anamnese zu den aufge− tretenen Kniebeschwerden des Patienten sollte insbe− sondere Knieverletzungen in der Vorgeschichte, aber auch besonders kniebelastende Tätigkeiten (Arbeiten in tiefer Hocke, spezifische Sportarten) beinhalten. Angaben zur Entstehung, einem eventuellen Unfall− mechanismus, der Dauer der Beschwerden sowie der aktuellen Symptomatik sind von entscheidender Be− deutung. Oftmals sind Meniskuserkrankungen von einer Symptomtrias aus Schmerz, Blockierung und Schwel− lung begleitet. Die Schmerzen werden durch die Pa− tienten in Projektion auf den Gelenkspalt angegeben. Gelegentliche Blockierungen, teilweise reversibel, aber auch bestehende Blockaden, u. U. einhergehend mit einer Streckhemmung, sind häufig. " Symptomentrias bei Meniskuserkrankungen: ± Schmerz, ± Blockierung, ± Schwellung. Inspektion. Eine den Schmerz begleitende Schwellung des Kniegelenkes kann verschiedene Ursachen haben. Ein Reizerguss kann neben dem Verstreichen der Knie− gelenkkonturen auch bei längerer Dauer eine Schwel− lung der Kniekehle mit Ausbildung einer Poplitealzyste bewirken. Hierbei handelt es sich um eine bei vorlie− genden Meniskusschäden nicht behandlungsbedürftige Aussackung der Kniegelenkkapsel. Nach Sanierung der Läsion und damit fehlendem Reiz zur vermehrten Bil− dung eines Gelenkergusses bildet sich diese wieder zu− rück. Eine Schwellung in Höhe des Gelenkspaltes tritt häufig bei vorliegendem Meniskusganglion auf. Bei älteren Meniskusläsionen kann nicht selten eine Quadrizepsatrophie, insbesondere des M. vastus me− dialis beobachtet werden. Die Analyse des Gangbildes kann einen zusätzlichen Hinweis auf das Vorliegen ei− nes Meniskusschadens geben, wenn ein Schonhinken demonstriert wird. Klinische Untersuchung. Die klinische Untersuchung des Knies bei vermuteten Meniskusschäden sollte stan− dardisiert ablaufen, da einzelne Untersuchungsschritte allein keine ausreichende Sicherheit über die Verlet− zung geben. Eine Anzahl von Untersuchungshandgriffen dient dazu, die Wahrscheinlichkeit der Diagnose einer vorliegenden Schädigung zu erhöhen und weitere diag− nostische Schritte zu indizieren. Die sog. Meniskuszei− chen provozieren einen Schmerz in der Weise, dass der Checkliste Anamnese Knieverletzungen in der Vorgeschichte? Beruf? Sportarten? Entstehung der Beschwerden? Unfallmechanismus? Dauer der Beschwerden? Aktuelle Beschwerden? Meniskus Druck−, Rotations− oder Zugkräften ausge− setzt wird. Neben den Meniskustests sollten der Bewegungs− umfang, die Bandstabilität der Kreuz− und Kollateral− bänder ebenso wie Durchblutung, Motorik und Sensibi− lität mitbeurteilt werden. Das Zeichen der ¹tanzenden Patella“ weist auf einen Gelenkerguss hin. Als spezifische Funktions− und Schmerztests stehen verschiedene ¹Meniskuszeichen“ zur Verfügung: n Palpation des Gelenkspaltes: Da der Meniskus nur in den äußeren Anteilen Nervenfasern enthält, wird dieses schmerzauslösende Manöver einer lokalen Synovitis im Bereich des Meniskusschadens zuge− sprochen. n Steinmann−I−Zeichen: Rotation des Unterschenkels am 90 8 gebeugten Knie. Dadurch spannt sich bei Au− ßenrotation die mediale Kapsel an und kann einen Schmerz auf Höhe des inneren Gelenkspaltes bei Vorliegen einer Innenmeniskusläsion erzeugen. Ent− sprechend ist eine Schmerzangabe bei Innenrotation am äußeren Gelenkspalt ein Hinweis auf eine Außenmeniskusverletzung. n Steinmann−II−Zeichen: Bei zunehmender Kniebeu− gung ¹wandert“ der Schmerz auf Höhe des Gelenk− spaltes nach dorsal. n Apley−Test: In Bauchlage am 90 8 flektierten Knie durchgeführte Rotationsbewegung des Unterschen− kels. Unter Druckbelastung, entsprechend Stein− mann I, ergibt sich ein Hinweis auf eine Meniskus− schädigung. Wird der Rotationstest bei fixiertem Oberschenkel unter Zug durchgeführt, weist ein An− spannungsschmerz auf eine Verletzung der Kollate− ralbänder hin. n Payr−Zeichen: Schmerzangabe am medialen Gelenk− spalt im Schneidersitz durch Kompression des In− nenmeniskushinterhorns. n Passive Überstreckung: Kompression der Meniskus− vorderhörner. n Passive Überbeugung: Kompression der Meniskus− hinterhörner. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 481 Beckengürtel und untere Extremität n n McMurray−Test: Überführung des Unterschenkels aus einer Abduktions−Außenrotations−Stellung in eine Adduktions−Innenrotations−Stellung am 90 8 gebeugten Knie in Rückenlage. Hierbei kann ein Schnappphänomen beim Einklemmen des Meniskus am Gelenkspalt palpiert werden. Streckhemmung: Häufig weist das Vorliegen einer Streckhemmung auf eine das Gelenkspiel behin− dernde Einklemmung eines Meniskusanteiles hin. Insbesondere Luxationen eines Korbhenkelrisses ge− hen mit einer meist schmerzfreien federnden Streckhemmung einher. Kein einzelner Test besitzt eine Spezifität von > 60 %. Eine Ausnahme stellt das Zeichen nach Finochietto dar, welches nur bei gleichzeitiger Verletzung vom vorderen Kreuzband und Innenmeniskushinterhorn positiv ist: Bei vorderer Schublade springt der Kondylus in dem Meniskusdefekt, was vom Patienten und Untersucher als deutliches Schnappen empfunden wird. Bei Reposi− tion springt der Kondylus zurück in die Plateaumitte. Die Punktion des Kniegelenkes hat sowohl einen bedeutsamen differenzialdiagnostischen als auch the− rapeutischen Stellenwert. Sie sollte bei einem neu auf− getretenen Gelenkerguss durchgeführt werden, vor al− lem wenn ein Streckdefizit vorliegt. Ein blutiges Punktat weist nach Ausschluss von osteochondralen Läsionen und stattgehabten Bandverletzungen auf einen mögli− cherweise randständigen, rekonstruierbaren Meniskus− riss hin. Differenzialdiagnostisch sollte allerdings stets an Krankheitsbilder von Gerinnungsstörungen, z. B. Hä− mophilie, gedacht werden. Das gewonnene Punktat sollte weiter mikrobiologisch und histopathologisch analysiert werden. Bildgebende Verfahren Röntgen. Bei der Verdachtsdiagnose einer Meniskuslä− sion sollten zunächst native Röntgenaufnahmen des betroffenen Kniegelenkes zur differenzialdiagnosti− schen Abgrenzung zu anderen Krankheitsbildern durchgeführt werden. Sinnvoll sind: n Kniegelenkaufnahmen in 2 Ebenen mit Patella− tangentialaufnahme, n die Tunnelaufnahme nach Frik, n 458−Belastungsaufnahmen bei Verdacht auf eine initiale medialseitige Gonarthrose. Bei älteren Läsionen kann das Rauber−Zeichen beob− achtet werden, was eine beginnende Konsolenbildung ist, allerdings gilt es als unspezifisch und inkonstant. MRT. Das MRT wird heutzutage als Goldstandard zur Diagnosestellung eines Meniskusschadens eingesetzt. Abhängig von der jeweiligen Fragestellung kann dies 482 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 OuU, "018", 22.9.06, seitenweise, Seite 482 ê 2006 ê 477 ± 494 mit oder ohne Kontrastmittel erfolgen. Zur weiteren Abklärung spezieller Befunde kann sogar eine MR− Arthrographie durchgeführt werden. Dabei wird die direkte (intraartikuläre Applikation des Kontrastmit− tels) von der indirekten MR−Arthrographie (intravenöse Gabe) unterschieden. Indikationen sind z. B. der Ver− dacht auf eine Osteochondrosis dissecans oder eine Reruptur nach Meniskusnaht. Die Treffsicherheit der Untersuchung wird in der Literatur zwischen 91 ± 94 % für Läsionen des Innenmeniskus und 88 ± 100 % für solche des Außenmeniskus angegeben. Stoller führte auf der Basis von histologischen Untersuchungen eine kernspintomographische Klassifikation für Meniskus− läsionen ein: n Grad I: punktförmige bis irreguläre Signalanhebung im Meniskuskörper ohne Kontakt zur Oberfläche, n Grad II: lineare, nicht an die Ober− oder Unterfläche reichende Signalalteration, n Grad III: lineare Signalerhöhung, die auf mehr als ei− nem Bild bis zur Ober− oder Unterfläche reicht, n Grad IV: mehrere bis zur Ober− oder Unterfläche rei− chende Signalalterationen. Grad−I− und −II−Läsionen haben keine sicheren patholo− gischen Wert. Bei arthroskopischen Operationen sind diese Veränderungen aufgrund der intakten Oberfläche nicht sichtbar. Sie kommen häufig bei älteren Menschen oder Sportlern vor. Interessanterweise zeigt das MRT Meniskusläsionen bei asymptomatischen Kniegelenken mit einer Präva− lenz von bis zu 36 %. Deshalb sollten die MRT−Befunde immer durch die klinische Untersuchung überprüft werden. Ebenfalls ist das Kernspintomogramm besonders gut geeignet zur Abgrenzung von Meniskusossikeln zu frei− en Gelenkkörpern, wobei sich Meniskusossikel als run− de, verglichen zum Knochenmarkgehalt T1−hyperinten− se und T2−hypointense Struktur erscheinen lassen. Physiologische Signaländerungen können auch im MRT vorkommen. Dies gilt insbesondere für ein erhöh− tes Signal an der Meniskusbasis auf den T1−gewichteten Aufnahmen. Dieses wird durch lockeres fibrovaskuläres Gewebe, teilweise mit Fetteinlagerung, verursacht. Vor allem bei Kindern kann ein Teil eines embryologisch angelegten zentralen fibrovaskulären Bündels persis− tieren und auch zu Signalanhebungen führen. Sonographie. Im Rahmen der Ultraschalldiagnostik können Meniskusschäden ebenfalls nachgewiesen wer− den. Die Kniekehle und der Gelenkspalt werden mit einem Linearscanner oder einem Sektorscanner in 2 senkrecht zueinander stehenden Ebenen abgetastet. Ganglien oder Poplitealzysten lassen sich als echoarme Räume abbilden. Die direkte Visualisierung einer Me− niskusläsion erfordert einen Sektorscanner. Artefakte Meniskuserkrankungen und der im Schallschatten der Meniskusbasis liegende freie Meniskusrand schränken den Aussagewert dieser Untersuchung ein. Arthrographie. Die Arthrographie hat seit der Einfüh− rung der Kernspintomographie an Bedeutung verloren und besitzt heutzutage nur noch historischen Wert. asymptomatische Rissformen sind nicht behand− lungsbedürftig. Übliche konservative Behandlungsmaßnahmen sind: orale Medikation mit nichtsteroidalen Antiphlo− gistika, n perkutane Anwendung derselben, n lokale oder evtl. intraartikuläre Injektion von Lokal− anästhetika. n Differenzialdiagnosen Verschiedene orthopädische Krankheitsbilder sollten bei der Diagnosestellung eines Meniskusschadens be− rücksichtigt und abgegrenzt werden: n Gonarthrose, n Kniebandläsion, n Morbus Ahlbäck, n Osteochondrosis dissecans, n Plica mediopatellaris, n rheumatoide Arthritis, n Chondromatosis synovialis, n Gicht, n Pseudogicht, n pigmentierte villonoduläre Synovitis, n sympathische Reflexdystrophie (Morbus Sudeck), n Tumoren. " Eine gezielte Anamnese, eine sorgfältige klinische Untersuchung sowie der adäquate Einsatz der appara− tiven Diagnostik unter Berücksichtigung von Ein− schränkungen der jeweiligen Methodik (das MRT ver− fügt z. B. über ein diagnostisches Fenster von 6 Wochen zur Darstellung einer aseptischen Knochen− nekrose!) sind die Voraussetzungen zur Abgrenzung des Meniskusschadens gegen die oben aufgezählten Differenzialdiagnosen. Darüber hinaus können im Rahmen der physikalischen Therapie Übungen zur Mobilisierung, Muskelkräftigung und −dehnung, Elektro− und Kryotherapie praktiziert werden. Allerdings sollte jeder einzelne Fall individuell unter Berücksichtigung des Patientenalters und der alltägli− chen körperlichen Belastung sowohl im Beruf als auch beim Sport betrachtet werden. Da instabile Menisken möglicherweise Knorpelschäden verursachen, sollte bei entsprechender klinischer Beschwerdepersistenz eine operative Behandlung in Erwägung gezogen werden. Operative Therapie Die Standardtherapie einer Meniskusverletzung ist ar− throskopisch. Vorteile der arthroskopischen Behand− lung ist das geringere Operationstrauma in Verbindung mit einer geringeren postoperativen Morbidität und kürzeren Rehabilitationszeit. Als Standardoperations− verfahren kommen die Meniskusteilentfernung sowie die Meniskusnaht infrage. Indikation zur Meniskekto− mie ist die nicht rekonstruierbare symptomatische Läsion. Der Meniskusersatz sollte nach strenger Indika− tionsstellung in Form der allogenen Meniskustrans− plantation durchgeführt werden. " Die offene Meniskuschirurgie wird nur noch im Therapie Rahmen offener Eingriffe bei gleichzeitig bestehenden Bandverletzungen oder Frakturen durchgeführt. Konservative Therapie n Die Indikationen zu einer konservativen Therapie von Meniskusläsionen sind selten und nur in Ausnahmefäl− len erfolgreich. Zu dieser Gruppe gehören: n stabile asymptomatische Meniskusrisse, n kleine Radiärrisse (weniger als 1/3 der Meniskus− breite), n ein asymptomatischer intakter Scheibenmeniskus, n ein asymptomatischer Lappenriss. Ziel der Teilentfernung eines Meniskus ist das Erreichen der Symptomfreiheit durch Entfernen aller nicht re− konstruierbaren, zerstörten und mobilen Meniskusan− teile. Hierbei sollte intaktes Gewebe erhalten werden. Die arthroskopische Teilentfernung von geschädigtem Meniskusgewebe folgt der arthroskopischen Evaluation der Rissform sowie der Begleitschäden. Das arthrosko− pische Vorgehen hängt von der Rissform und der Riss− lokalisation ab. Es werden alle mobilen Fragmente ent− fernt, der Resektionsrand geglättet, eine Randleiste und die Verbindung zur Kapsel belassen sowie das Gelenk gespült. " ¹Stabil“ ist eine Meniskusläsion, bei der der lädierte Meniskusanteil nicht ins Gelenkinnere ragt oder nicht weiter hineingezogen werden kann als es dem inneren Rand eines intakten Meniskus entspricht. Stabile Meniskusteilresektion Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 OuU, "018", 22.9.06, seitenweise, Seite 483 ê 2006 ê 477 ± 494 483 Beckengürtel und untere Extremität Abb. 5 n Gegenüberstel− lung partielle vs. totale Meniskektomie. partielle Menisketomie n Die Meniskusrekonstruktion dient der Schmerzbefrei− ung und dem möglichst vollständigen Funktionserhalt durch Rekonstruktion des Meniskus. Die Indikation zur Meniskusrefixation besteht bei Erfüllung folgender Kri− terien: n kompletter Longitudinalriss, n Instabilität der Meniskusläsion; in der Regel bei Rissen von mehr als 10 mm Länge, n Lokalisation des Risses im durchbluteten kapsel− nahen Drittel, weniger als 3 mm von der Meniskus− peripherie entfernt, n keine wesentliche sekundäre Degeneration des Meniskus. a Bevorzugt werden Meniskusrefixationen beim jungen aktiven Patienten durchgeführt. Bei Kindern sollte unter allen Umständen versucht werden, den Meniskus zu er− halten. Eine echte Altersbegrenzung nach oben besteht jedoch nicht. Entscheidend sind die Rissform und even− tuelle Begleitschäden. Eine Kontraindikation zur Meniskusrefixation be− steht, sobald o. g. Kriterien nicht erfüllt sind oder der Patient die längere Rehabilitationszeit nach Meniskus− refixation ablehnt. In der Regel muss über einen Zeit− raum von 6 Monaten eine Sportkarenz eingehalten werden. Die Zeit eines beruflichen Ausfalles, insbeson− dere bei kniebelastenden Tätigkeiten, steht oft im Wi− derspruch zu dem Wunsch der Patienten nach einer ra− schen Wiedereingliederung. totale Menisketomie b c n d Insofern können 3 verschiedene Arten der Meniskus− entfernung unterschieden werden (Abb. 5 ): n Partielle Meniskusresektion: Weniger als 50 % der Meniskussubstanz werden entfernt unter Erhalt des Faserringes. n Subtotale Meniskusresektion: Mehr als 50 % der Meniskussubstanz werden entfernt unter Erhalt des Faserringes. n Totale Meniskektomie: Da funktionell die Randleise von entscheidender Bedeutung ist, liegt bei Verlet− zung der Randleiste auch bei erhaltenem Restmenis− kus eine totale Meniskektomie vor. 484 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 OuU, "018", 22.9.06, seitenweise, Seite 484 Meniskusrefixation ê 2006 ê 477 ± 494 Techniken der Meniskusnaht Nach arthroskopischer Evaluation der Meniskusläsion und Prüfung der Kriterien zur Nahtfähigkeit müssen sog. heilungsfördernde Maßnahmen durchgeführt wer− den. Besondere Bedeutung obliegt diesen bei isolierten Meniskusverletzungen. Bei gleichzeitig durchgeführter Rekonstruktion des vorderen Kreuzbandes wird ein heilungsfördernder Effekt des nach Bandplastik vorlie− genden Hämarthros vermutet. Insgesamt wurden hier− bei die höchsten Heilungsraten erreicht. Ein Anfrischen der Rissränder und der perimeniskalen Synovia ist obli− gat. Optional kann die Randleiste mehrfach mit einer Nadel durchstochen werden. Davon erhofft man sich ein Einsprießen von Kapillaren und damit eine Verbesse− rung der Heilung ausgehend von der Meniskusbasis. Eine weitere Alternative ist das Einbringen eines Fib− ringerinnsels in den Riss. Hierbei wird ein Gerinnsel aus Patientenblut durch Rühren mit einem Glasstab erzeugt und anschließend eingenäht. Dies geschieht unter der Vorstellung, dass dadurch eine Stimulation des lokalen Zellwachstums mit Heilungsbeschleunigung durch Wachstumsfaktoren und Fibrin entsteht. Meniskuserkrankungen Innen−Außen−Technik (Abb. 6). Diese am häufigsten durchgeführte Technik wird mittels fadenarmierter biegsamer Nadeln, die unter arthroskopischer Sicht durch lange Einfach− oder Doppelkanülen durch den Meniskus nach außen geschoben werden, durchgeführt. Die Fäden werden anschließend auf der Kapsel verkno− tet. Zur Schonung der neurovaskulären Strukturen wird bei Refixationen im Hinterhornbereich ein lateraler oder medialer dorsaler Longitudinalschnitt mit Präpa− ration auf die dorsale Kapsel empfohlen. Außen−Innen−Technik (Abb. 7). Hierbei werden 2 Ka− nülen von außen nach innen so platziert, dass sie den Meniskus sowohl an der Basis als auch im zentralen Fragment perforieren. Über die ventrale Kanüle wird ein zu einer Schlinge gelegter Faden ins Gelenk vorgescho− ben. Dieser dient anschließend als Fangfaden. Über die dorsale Kanüle wird nun der Nahtfaden ebenso ins Ge− lenk vorgeschoben und mit einer Fasszange durch die Schlinge geführt. Nach Herausziehen des Fangfadens wird der Nahtfaden direkt auf der Kapsel geknotet. Am besten kann diese Technik im Bereich des Vorderhorns und der Pars intermedia angewendet werden. Intraartikuläre Techniken. Mit Spezialinstrumentarium ist es möglich, den Meniskusriss intraartikulär unter arthroskopischer Kontrolle zu versorgen. Hierzu wird der Meniskus auf einem Nahthaken aufgeladen, der Faden durchgeführt und anschließend mit einem Kno− tenschieber verknotet. Diese Technik ist die technisch anspruchsvollste und erfordert ein Spezialinstrumenta− rium. In den vergangenen Jahren wurden zahlreiche neue Fixationstechniken zur Erleichterung der intraartikulä− ren Meniskusrefixation entwickelt. Die Implantate zeigten im Ausreißversuch eine etwas geringere Kraft gegenüber einer Nahtversorgung und bergen die Gefahr einer sekundären Schädigung des Meniskus oder des artikulierenden Knorpels bei nicht vollständigem ¹Ver− senken“ des Implantates in den Meniskus. Meist beste− hen diese Implantate aus bioresorbierbarem Material und werden zunehmend als Hybridfixation zusammen mit Nähten eingesetzt. n Meniskustransplantation/−ersatz Trotz der Fortschritte der arthroskopischen Chirurgie kann nicht jeder Meniskusriss gewebeerhaltend ver− sorgt werden. Besonders bei Kindern und jugendlichen aktiven Patienten stellt die subtotale und/oder totale Meniskektomie eine präarthrotische Deformität dar, die innerhalb kurzer Zeit zu einer fortgeschrittenen Chon− dromalazie führt. In den letzten 2 Jahrzehnten sind daher verschiedene Methoden zum Meniskusersatz entwickelt worden. Da− OP−Tipp Heilungsfördernde Maßnahmen bei Meniskus− naht n n Hämarthros nach Bandplastik Anfrischen der Rissränder und der perimeniskalen Synovia n Durchstechen der Randleiste n Einbringen eines Fibringerinnsels bei sollte zwischen der Meniskustransplantation und dem Ersatz mit körpereigenem oder künstlichem Me− niskusgewebe unterschieden werden. Der Meniskusersatz verfolgt im Wesentlichen 3 Ziele: die Schmerzlinderung beim meniskektomierten Patienten, n die Arthroseprävention, n die Wiederherstellung der Gelenkbiomechanik. n Zielgruppe ist daher vor allem der junge Patient mit ei− ner symptomatischen, unikompartimentellen Frühar− throse, welche insbesondere das laterale Gelenkkom− partiment betrifft. Obwohl in den USA zahlreiche Meniskustransplantationen auch bei medialen Frühar− throsen durchgeführt werden, bevorzugen wir bei die− ser Indikation die valgisierende Tibiakopfumstellungs− osteotomie, die sich bereits über die Jahre bewährt hat. " Von einem prophylaktischen Meniskusersatz beim symptomlosen Knie ist abzuraten. Ein Meniskusersatz ist nur in einem stabilen Knie ohne Achsabweichung Erfolg versprechend. Vor einer Menis− kusersatzoperation sollte, falls erforderlich, die Knie− stabilität wiederhergestellt und eine Achsabweichung korrigiert werden. Die Größe des Transplantates sollte exakt bestimmt werden, damit ein optimaler Kontakt zwischen dem Transplantat und dem Femur bzw. der Tibia gewähr− leistet wird. Die möglichst anatomische Fixation des Vorder− und Hinterhorns ist eine unabdingbare Prämis− se für die einwandfreie Funktion des Meniskusersatzes. Noch ist allerdings unklar, ob sich ein transplantierter Meniskus physiologisch bewegt und ob die mechani− schen Eigenschaften des Transplantates vergleichbar mit denen eines normalen Meniskus sind. Benutzt wurden bisher allogene und autologe Trans− plantate. Bei allogenen Transplantaten handelt es sich um Spendermenisken (Abb. 8 ), welche in tiefgefrore− nem Zustand in Gewebebanken gelagert werden kön− nen. Von Nachteil ist die potenzielle Infektionsgefahr. Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 485 Beckengürtel und untere Extremität a a b b c Abb. 7 n Meniskusnaht in Außen−Innen−Technik (Quelle: Wirth CJ, Zichner L. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Band: Knie; Kohn D. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005). Definition Abb. 6 n Meniskusnaht in Innen−Außen−Technik (Quelle: Wirth CJ, Zichner L. Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Band: Knie; Kohn D. Stuttgart: Georg Thieme Verlag; 2005). Meniskusersatzoperation n Meniskustransplantation oder Schwierig ist die exakte präoperative Größenbestim− mung. Bei Sehnentransplantaten entfällt das Problem der Infektionsgefahr, allerdings findet im menschlichen Knie die Umwandlung der Sehne in ein meniskusähnli− ches Organ nur in geringem Umfang statt, sodass diese Methode verlassen wurde. Der Hoffa−Fettkörper eignet sich entgegen früherer Angaben ebenfalls nicht als Me− niskusersatz. Seit der ersten isolierten Meniskustransplantation aus dem Jahr 1984 durch C. J. Wirth sind zahlreiche kli− nische Erfahrungen gewonnen worden, wobei es sich in den meisten Fällen um kältekonservierte allogene Me− niskustransplantate handelt. Bereits nach 4 ± 6 Wochen kommt es zur Einheilung und zum Einwachsen von Empfängerzellen in das Transplantat. Bei der Mehrheit 486 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 n Ersatz des Meniskus mit körpereigenem oder künst− lichem Meniskusgewebe der Patienten konnte eine Schmerzreduktion erreicht werden. Die Prognose hängt aber entscheidend mit dem Ausmaß der initialen Knorpelschäden zusammen. Kernspintomographisch zeigte sich, dass Transplantate schrumpfen können. " Bestrahlte Transplantate weisen schlechtere bio− mechanische Eigenschaften als tiefgefrorene oder kältekonservierte Menisken auf. Meniskuserkrankungen In der Literatur findet sich nur ein Fall einer Absto− ßungsreaktion nach Meniskustransplantation. Bislang existiert nur ein Meniskusersatzgewebe, das Kollagenmeniskusimplantat (CMI), welches klinisch er− probt wurde. Es handelt sich hierbei um ein Gerüst aus Kollagenfasern, welches aus der Achillessehne vom Rind hergestellt wird. Erste Studien zeigten, dass es durch ein meniskusähnliches Gewebe ersetzt wird. Ob es aber eine biomechanische, knorpelunterstützende Funktion übernehmen kann und sein Einsatz damit über die Erprobungsphase hinaus gerechtfertigt sein wird, ist noch unbekannt. Zusammenfassend haben mehrere klinische Studien eine Schmerzreduktion nach Meniskusersatz beschrie− ben. Der definitive Nutzen dieses Eingriffes ist aber wissenschaftlich noch nicht gesichert. Es verbleibt ein großer Bedarf an experimentellen und kontrollierten klinischen Studien, um den Nutzen der Meniskustrans− plantation abzusichern. Nachbehandlung/Prognose Die Nachbehandlung nach Meniskusoperationen wird kontrovers diskutiert. Prinzipiell sollte zwischen me− niskuserhaltenden und meniskusresezierenden Ver− fahren unterschieden werden. Meniskusresezierende Verfahren. Nach arthroskopi− scher Meniskusteilresektion bei intakten Knorpelver− hältnissen wird eine schmerzadaptierte Aufbelastung bis zur Vollbelastung unter physiotherapeutischer An− leitung empfohlen. Falls neben der Meniskusteilentfer− nung knorpelaufbauende Maßnahmen (Mikrofrakturie− rung, Anbohrung) durchgeführt wurden, erfolgt eine Entlastung der operierten Extremität über die ersten 6 postoperativen Wochen an Unterarmgehstützen, damit ideale Voraussetzungen zur Ausheilung der Knorpel− verhältnisse gewährleistet werden können. Essenziell ist zudem die physiotherapeutische Übungsbehandlung während dieses Zeitraumes zum Erhalt der Muskelkraft und die Beübung des Gelenkes auf der Motorschiene (CPM ± controlled passive motion). Eine orale Medika− tion mit NSAR sollte für einige Tage zur Schmerzlinde− rung und Entzündungshemmung fortgeführt werden. Bei begleitenden Bandläsionen ist für die Nachbe− handlung die Art der Läsion entscheidend. Im Falle einer inkompletten Seitenbandläsion wird eine Orthese an− gelegt; für die ersten 4 ± 6 Wochen wird das Bewe− gungsausmaß auf 0 8 ± 20 8 ± 70 8 limitiert, dabei spielt ebenfalls die Krankengymnastik für das funktionelle Ergebnis eine wichtige Rolle. Abb. 8 n Einführen des mit Fäden armierten Transplantates in das laterale Komparti− ment bei offener Meniskustransplantation. Therapieziele Operative Therapie n Meniskusteilentfernung: Erreichen der Symptomfreiheit durch Entfernen aller nicht rekonstruierbaren, zerstörten oder mobilen Meniskusanteile unter Erhalt von intaktem Gewebe. n n Meniskusrefixation: Schmerzbefreiung und mög− lichst vollständiger Funktions− erhalt. Meniskustransplantation: Schmerzlinderung bei menisk− ektomierten Patienten, Arthro− seprävention, Wiederherstel− lung der Gelenkbiomechanik. Meniskuserhaltende Verfahren. Das Nachbehand− lungsschema nach Meniskusrefixation ist nicht einheit− lich definiert. In unserer Klinik wird das Bein während der ersten 6 Wochen nach dem Eingriff in Streckstellung geschient (z. B. Mecronschiene) und darf so belastet werden. Zur Nacht und zur Krankengymnastik kann die Schiene abgenommen werden. Die Beübung sollte aktiv assistiert zwischen 0 8 und 90 8 Beugung erfolgen. Ab der 7. postoperativen Woche kann das Knie ohne Schiene mobilisiert und gegen Widerstand ohne Bewegungs− limitierung beübt werden. DeHaven u. Mitarb. berich− teten über gute klinische Resultate bei einem beschleu− nigten Rehabilitationsschema, bestehend aus 2 Wochen Immobilisation in Streckstellung, gefolgt von einer limitierten Mobilisation (0 8 ± 10 8 ± 80 8 Beugung) für weitere 2 Wochen. Ab der 4. Woche wurden dem Pa− tienten die Vollbelastung und −mobilisation des Gelen− kes erlaubt. Kontakt, Sprung− und Laufsportarten soll− Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 487 Beckengürtel und untere Extremität ten für die ersten 6 Monate vermieden werden, denn diese Aktivitäten beinhalten ein hohes Risiko für eine Reruptur. Bei einer begleitenden Verletzung des vorderen Kreuzbandes entscheidet diese Läsion die Nachbehand− lung für das Kniegelenk. Verschiedene Studien berich− ten von einer Heilungsrate nach Meniskusnaht von > 75 % bei gleichzeitigem VKB−Ersatz. Isolierte Menis− kusrefixationen in stabilen Gelenken erreichen eine Heilungsrate von 50 ± 75 %, während die Meniskus− rekonstruktion in instabilen Kniegelenken ohne gleich− zeitige VKB−Plastik eine Heilung von teilweise < 50 % aufweist. Erwähnenswert ist die Langzeitstudie von DeHaven u. Mitarb. bei einem Follow−up von mindes− tens 10 Jahren, wo eine Rerupturrate der Menisken von 46 % bei Patienten mit instabilen Gelenken gegen nur 5 % bei stabilen Kniegelenken festgestellt werden konn− te. Manche Autoren erklären dies einerseits durch die verbesserte Stabilität des Gelenkes und dadurch die Re− duktion der ausgeübten Kräfte auf den Meniskus, ande− rerseits durch den Hämarthros. Reruptur. Die Rerupturrate nach Meniskusnaht liegt bei ca. 25 %. Dazu gehören nicht nur die Fälle, bei denen ein Zweiteingriff mit partieller Meniskektomie oder einer erneuten Naht durchgeführt wurde, sondern auch die− jenigen mit entsprechenden klinischen Symptomen. Nach gleichzeitiger Ersatzplastik des vorderen Kreuz− bandes konnte eine signifikant höhere Meniskusrerup− turrate bei solchen Patienten festgestellt werden, die eine größere postoperative Knielaxität aufwiesen. Komplikationen Progredienz von Degenerationszeichen. Sie spielt auch eine entscheidende Rolle bei der späteren Behandlung von teilmeniskektomierten Patienten oder bei solchen nach Meniskusrefixation. In der Literatur wird dies kontrovers beurteilt. Während zahlreiche Studien radi− ologische Degenerationszeichen bei 38 ± 67 % der Fälle bei guter, klinisch subjektiver Bewertung durch den Pa− tienten 4 ± 8 Jahre nach partieller Meniskektomie zeigen konnten, berichten Burks u. Mitarb. nur von minimalen radiologischen Veränderungen bei einem Nachuntersu− chungszeitraum von 15 Jahren. Allerdings sollte betont werden, dass in der Studie von Burks u. Mitarb. die Pa− tienten ein relativ hohes Durchschnittsalter zum Zeit− punkt der Operation hatten, was mit einer abnehmen− den Sportaktivität in den postoperativen Jahren korreliert und somit das Risiko zur Entstehung von de− generativen Zeichen senkt. Ebenfalls variiert die Pro− gredienz einer Arthrose stark in Abhängigkeit von der primären Versorgung des Meniskusrisses. Nach Menis− kusnaht liegt dieser Prozentsatz zwischen 8 und 43 %. Patienten, welche eine erneute Ruptur erleiden, weisen ein deutlich höheres Risiko zur Entstehung einer Früh− arthrose auf gegenüber Patienten ohne Reruptur (57 % vs. 13 ± 15 %). Im Vergleich zu den teilmeniskektomier− ten Patienten liegt aber die Rate sekundärer Arthrosen bei Patienten nach offener Meniskusnaht deutlich niedriger. Neben allgemeinen postoperativen Komplikationen (Infektion, Nervenläsionen, Wundheilungsstörungen) existieren verschiedene operationsassoziierte Kompli− kationen, worüber der Patient aufgeklärt werden und der behandelnde Arzt informiert sein sollte. Dabei sollte zwischen Komplikationen, die durch die Arthroskopie bedingt sind, und solchen, die durch die Rekonstrukti− onstechnik im Falle einer Meniskusnaht hervorgerufen werden, unterschieden werden. Läsion des N. saphenus. Die häufigste Komplikation nach arthroskopischer Innenmeniskusnaht ist die Läsi− on des N. saphenus. Besonders gefährdet ist der R. in− frapatellaris, der im distalen Bereich des Zuganges zur Inside−out−Technik nach ventral verläuft. Die Häufigkeit dieser Komplikation reicht bis zu 12,9 % der medialen Meniskusnähte. Sie kann durch eine intraoperative Druckschädigung oder durch ein Einknoten des Nervs erzeugt werden. Der Nervenschaden ist meistens inner− halb von einigen Monaten reversibel, Neurolysen waren nur in einzelnen Fällen erforderlich. Allerdings hat eine systematische intraoperative Darstellung des Nervs die Komplikationsrate bedeutend verringern können. Läsion des N. peroneus. Über eine Schädigung des N. peroneus wird nach lateraler Meniskusnaht berich− tet. An menschlichen Kniepräparaten konnte gezeigt werden, dass die Nadeln bei der Outside−in−Technik dem Verlauf der Nerven näher kommen als bei der In− side−out−Technik. 488 Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 Radiär− und Komplexrisse. Sie besitzen die schlechteste Heilungstendenz unter den verschiedenen Meniskus− rissen. Studien haben gezeigt, dass nach arthroskopi− scher Meniskusteilentfernung die Prävalenz z. B. von Radiärrissen 32 % beträgt. Dieser Prozentsatz steigt so− gar nach einer Second−Look Arthroskopie auf über 50 %, während die Rate bei nicht arthroskopierten Patienten nur 14 % beträgt. Dies lässt sich durch die Veränderung in der Kniegelenkbiomechanik nach der Teilresektion des Meniskus erklären, was ebenfalls einen prädispo− nierenden Faktor zur Entstehung einer vorzeitigen Ar− throse darstellt. Meniskuserkrankungen Nach Meniskusrefixation durch Implantate können auftreten: n Knorpelschäden, n Migration gebrochener Pfeile in das Subkutan− gewebe, n Implantatlockerungen, n Fremdkörperreaktionen und prolongierte intra− artikuläre Ergussbildungen. In seltenen Fällen kann es sogar zu einer Irritation des Innenbandes, der posteromedialen Kapsel oder des N. saphenus kommen. Postarthroskopische Osteonekrose. In den letzten Jah− ren hat der Begriff der ¹postarthroskopischen Osteone− krose“ (PAON) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Die PAON weist keine anatomische Prädilektionsstelle auf. Allerdings zeigt sich nach Innenmeniskusteilresek− tion eher eine Tendenz zur Manifestation im femoralen medialen Anteil, während nach lateraler Meniskekto− mie die Knochennekrose bevorzugt im tibialen lateralen Anteil entsteht. Hierfür werden verschiedene Patho− mechanismen diskutiert. Manche Autoren halten die Meniskusresektion selbst oder das Ausmaß der Meniskektomie für den entscheidenden Faktor. Auch die intraoperative Drucksteigerung während der Knie− gelenkarthroskopie wird mit der Entstehung einer PAON in Zusammenhang gebracht. Die PAON als Folge der lasergestützten Meniskektomie (Holmium:YAG− Laser) gilt als gesichert, wobei angenommen wird, dass sowohl eine thermische Verletzung als auch ein photo− akustischer Schock verursachend sein können. " In allen Fällen sollte zwischen einer postarthosko− pischen Osteonekrose und einer bereits präoperativ vorhandenen, aber nicht diagnostizierten Knochen− nekrose differenziert werden. Aus medikolegaler Sicht ist ein genauer, diagnostischer Algorithmus zur Unterscheidung dieser 2 Krankheitsbilder essenziell. kehrende, erheblich bewegungsbeanspruchte oder sportähnliche Tätigkeiten (z. B. Fußballspieler, Skileh− rer) miteinbezogen. Zur Anerkennung eines Meniskusrisses als Unfallfol− ge ist ein Nachweis eines Kausalzusammenhanges zu einem geeigneten Unfallereignis zu erbringen. Dies setzt ein geeignetes Unfallereignis im Sinne eines be− stimmten Ablaufes voraus. Geeignete Verletzungsme− chanismen sind solche mit direkter und indirekter Krafteinwirkung auf das Kniegelenk, Bewegungen, die mit einer passiven Rotation des gebeugten Kniegelen− kes einhergehen oder Bewegungen, die mit einer plötz− lichen Streckung des gebeugten rotierten Unterschen− kels verbunden sind. Zur Bewertung der Minderung der Erwerbsfähigkeit ist der Funktionsausfall zu schätzen. Um den Restscha− den, die tatsächliche Gebrauchswertminderung des verletzten Beines zu beziffern, bedarf es eines genauen klinischen Befundes. Die Meniskopathie sollte nur ein− mal als Berufskrankheit gewertet werden, wenn auch Meniskusverletzungen im zeitlichen Intervall erfolgen. Beim Zweitriss handelt es sich um eine Verschlimme− rung einer bereits anerkannten Berufskrankheit. Perspektiven Hauptziel der Grundlagenforschung am Meniskus stellt das Tissue−engineering des Meniskus dar. Ziel ist die Herstellung eines autologen Meniskustransplantates. Bei einer Meniskusresektion asservierte Faserknorpel− zellen könnten so in eine biologische oder synthetische Matrix einwachsen. Das Produkt würde dann in einer zweiten Operation an den vorhandenen Restmeniskus genäht. Eine durch Wachstumsfaktoren geförderte Hei− lung könnte eine höhere Stabilität der Meniskusnaht bewirken. Begutachtung Nachdem zunächst die Meniskopathie als Berufskrank− heit für Bergarbeiter anerkannt wurde, fand bereits 1961 eine Erweiterung des Versicherungsschutzes auf alle Untertagearbeiter statt. Seit 1988 können Menis− kusschäden nach mehrjährigen oder häufig wiederkeh− renden, die Kniegelenke überdurchschnittlich belasten− den Tätigkeiten nach BK−Nr. 2102 als Berufskrankheit anerkannt werden. Hierbei ist stets die berufliche Ver− ursachung der Meniskopathie nachzuweisen. Es han− delt sich um Arbeiten, die überwiegend im Knien (z. B. Fliesenleger) unter räumlich eng begrenzten Verhält− nissen oder Zwangshaltung (z. B. Ofenbauer) durch− geführt werden. Des Weiteren werden häufig wieder− Orthopädie und Unfallchirurgie up2date 1 ê 2006 ê 477 ± 494 489 Beckengürtel und untere Extremität Literatur Korrespondenzadresse Dr. Konstantinos Anagnostakos Anagnostakos K, Pape D, Seil R, Kohn D. Die postarthroskopische Osteonekrose. 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