Diskussion Radiotherapie oraler Plattenepithelkarzinome der Katze

Diskussion Radiotherapie oraler Plattenepithelkarzinome der Katze
Ein Vorteil der Behandlung von oralen Plattenepithelkarzinomen mit Bestrahlung liegt darin,
daß ein größerer Bereich ohne dauerhafte Verunstaltung des Patienten in das Behandlungsfeld
miteinbezogen werden kann. Zudem ist eine Mitbestrahlung regionärer Lymphknoten
möglich.
Der vorhandenen Literatur zufolge scheint eine Kombination mehrerer Therapiemodalitäten
zu den besten Therapieergebnissen zu führen. Die längsten Überlebenszeiten (Median
14 Monate) erreichten Hutson et al. (1992) bei sieben Katzen durch Hemimandibulektomie,
einer Kombination aus Hemimandibulektomie und rostraler Mandibulektomie und
Bestrahlung. Dem chirurgischen Vorgehen scheint die größte Bedeutung zuzukommen, denn
Überlebenszeiten von Katzen nach Radiotherapie und Chemotherapie sind bislang kurz und
reichen von 75 bis 170 Tagen (Evans et al., 1991; Ogilvie et al., 1993; Postorino Reeves et
al., 1993). Zu beachten ist dabei, daß nach Jeglum und Sandanaga (1996) die Morbidität nach
Mandibulektomien mit zunehmender Menge an entferntem Gewebe zunimmt und Katzen
Mandibulektomien und Maxillektomien nicht so gut tolerieren wie Hunde. Zudem ist eine
Rekonstruktion nach Entfernung des Primärtumors aufgrund der begrenzten Menge an
Weichteilgewebe oft schwierig. Der Einfluß adjuvanter und neoadjuvanter Chemotherapie
auf den Behandlungserfolg bleibt zu klären.
Die schlechte Prognose von Katzen mit Plattenepithelkarzinomen ist wohl auch dadurch
bedingt, daß diese Tumoren meist erst im fortgeschrittenem Stadium zu einem Zeitpunkt
diagnostiziert werden, zu dem bereits ein Großteil der Patienten osteolytische Veränderungen
aufweisen. Das höhere Rezidivrisiko bei Tumoren mit hoher PF insbesondere bei nicht
täglicher
Bestrahlung
läßt
vermuten,
daß
die
Patienten
von
einem
täglichen
Bestrahlungsschema und damit kürzeren Pausen zwischen den Behandlungen profitieren
könnten. Limitierend bei täglicher Bestrahlung mit 3,3 Gy waren die akuten Strahlenschäden
(Theon et al., 1996b). Durch den Einsatz kleinerer Fraktionen wäre eine Milderung dieser
Nebenwirkungen zu erwarten.
Die Bestrahlung als palliative Maßnahme bei inoperablen Tumoren hat sich mit dem
eingesetzten hypofraktionierten Protokoll als nicht effektiv erwiesen (Bregazzi et al., 2001b).
Über die Eignung anders fraktionierter Protokolle zur palliativen Therapie von oralen
Plattenepithelkarzinomen liegen keine Informationen vor.
Diskussion Radiotherapie kaniner Maulhöhlentumoren
Neben der Ausbildung von Lungenmetastasen, was bei etwa 50 % der Patienten mit malignem
Melanom Grund für die Euthanasie ist (Blackwood et al., 1996), hat die Größe des
Primärtumors und die lokale Tumorkontrolle signifikanten Einfluß auf das Therapieergebnis
(MacEwen et al., 1986; Theon et al., 1997a). Dies läßt vermuten, daß der Behandlungserfolg
durch weitere Intensivierung der lokalen Therapie verbessert werden kann. Denkbar wären
der Einsatz anderer Bestrahlungsprotokolle, die Kombination von Radiotherapie mit
chirurgischen Eingriffen oder der Einsatz von Gentherapie. Durch lokale Hyperthermie wird
die lokale Tumorkontrolle und die Remissionsrate deutlich verbessert (Dewhirst et al., 1985),
problematisch ist widerum die hohe Metastasierungstendenz, die die Erfolgschancen lokaler
Therapien limitiert. Effektive systemische Therapien zur Prophylaxe und Behandlung von
Metastasen könnten die Langzeitprognose für diese Patienten verbessern. Die von Rassnick
und Mitarbeitern (1999) durchgeführte Studie konnte zeigen, daß mit Carboplatin eine
Beeinflussung von makroskopischem Tumorgewebe möglich ist. Der Einsatz dieses
Medikaments
oder
anderer
Chemotherapieprotokolle
in
Kombination
mit
lokalen
Therapieformen könnte eine sinnvolle Therapieergänzung darstellen.
Da 90 % der tonsillären Plattenepithelkarzinome zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bereits
systemisch geworden sind (Todoroff und Brodey, 1979), ist die Radiotherapie alleine nur als
palliative Maßnahme und zur lokalen Tumorkontrolle in Verbindung mit systemischer
Chemotherapie geeignet (Brooks et al., 1988; Bateman et al., 1994b). Die mediane
Überlebenszeit nach Tonsillektomie und Radiotherapie beträgt nur 110 Tage (MacMillan et
al., 1982). Beachtenswert ist, daß alle palliativ bestrahlten Patienten innerhalb kurzer Zeit
schmerzfrei waren (Bateman et al., 1994b), so daß der Radiotherapie als adjuvanter lokaler
Therapie trotz der häufig schon systemischen Ausbreitung dieses Tumors eine wichtige
Bedeutung zukommt.
Die Effektivität der Radiotherapie bei Plattenepithelkarzinomen der Zunge ist aufgrund der
Vielzahl
der
eingesetzten
Therapiemodalitäten
und
Kombinationen
bei
Patienten
verschiedener Krankheitsstadien nicht zu ersehen und bleibt zu klären.
Bei der Radiotherapie von nicht-tonsillären oralen Plattenepithelkarzinomen ist ein Vergleich
der verschiedenen Studien schwierig, da innerhalb kleiner Patientengruppen starke
Dosisvariationen existieren und Überlebenszeiten getrennt für Tumoren bestimmter
Lokalisationen (Maxilla, Mandibula, andere) (Evans und Shofer, 1988) oder für die ganze
Patientengruppe (LaDue-Miller et al., 1996) ermittelt wurden. Es wäre zu erwarten, daß die
Behandlung mit Megavolt-Radiotherapie zu besseren Ergebnissen führt, da eine bessere
Dosisverteilung im Tumor und keine vermehrte Strahlungsabsorption in knöchernem Gewebe
vorliegt. Darüber hinaus sind die durch
60
Cobalt-Bestrahlung verursachten Nebenwirkungen
überwiegend mild (LaDue-Miller et al., 1996). Wenige Tiere zeigen eine mäßige oder
schwere Mukositis, und etwa 20 % entwickeln nach Bestrahlung von Tumoren im Bereich der
Maxilla oronasale Fisteln (LaDue-Miller et al., 1996). Nach Behandlung mit OrthovoltTherapieeinheiten sind sowohl vermehrt schwere akute Reaktionen als auch Spätfolgen der
Bestrahlung in Form von Knochennekrosen zu erwarten (Thrall 1984). Rostral in der
Maulhöhle lokalisierte Tumoren sind gegenüber Tumoren, die sowohl rostrale als auch
kaudale Areale der Maulhöhle involvieren, prognostisch günstiger zu bewerten (Evans und
Shofer, 1988). Die schlechtere Prognose für letztere Patienten beruht vermutlich wie in der
Humanmedizin, wo eine Korrelation des Primärtumorstadiums mit der Überlebenszeit besteht
(DeVicente et al., 2001), auf der damit verbundenen größeren Tumormasse. Nach weiter
chirurgischer Exzision werden mediane Überlebenszeiten von neun bis 19 Monaten erreicht,
und es ist, soweit sie im frühen Stadium der Erkrankung zum Einsatz kommt, bisweilen eine
Heilung zu erzielen (Kosovsky et al., 1991; Schwarz et al., 1991a; Wallace et al., 1992). Die
bessere Prognose für rostral gelegene Tumoren beruht wahrscheinlich auf der Tatsache, daß
die Wahrscheinlichkeit einer vollständigen Resezierbarkeit in diesem Bereich größer ist. Auch
ausschließlich mit Bestrahlung behandelte Patienten haben einer Studie zufolge eine bessere
Prognose bei rostraler Lokalisation des Tumors (Evans und Shofer, 1988). Unter Umständen
werden weiter kaudal gelegene Tumoren erst in einem späteren Stadium diagnostiziert, da ihr
Wachstum optisch weniger auffallend ist oder durch Orthovolt-Radiotherapie konnten bei
diesen Patienten nur suboptimale effektive Tumordosen erreicht werden. In einer späteren
Studie zur Megavolt-Radiotherapie nicht-tonsillärer Plattenepithelkarzinome konnte ein
derartiger Zusammenhang nicht mehr festgestellt werden (LaDue-Miller et al., 1996), so daß
ein anderes biologisches Verhalten für weiter kaudal an der Gingiva gelegene Tumoren
unwahrscheinlich ist.
Problematisch bei der Betrachtung der radiotherapeutischen Erfolge bei der Behandlung
oraler Fibrosarkome ist, daß es sich ausschließlich um sehr kleine Patientengruppen mit
großen adjuvanten Therapievariationen und uneinheitlicher Lokalisation der Tumoren handelt
(Thrall 1981; Brewer und Turrel, 1982; Ciekot et al., 1994). Durch ergänzende
Hyperthermiebehandlung konnte eine mediane Überlebenszeit von 398 Tagen (38 bis > 790
Tage) erreicht werden, und ein Jahr nach Therapieende waren 50 % der Tiere rezidivfrei
(Brewer und Turrel, 1982). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit denen nach aggressiver
chirurgischer Exzision (Kosovsky et al. 1991; Schwarz et al., 1991a). Insbesondere bei
operativ
schlecht
zu
entfernenden
Tumoren
könnte
diese
Therapiekombination
erfolgversprechend sein. Da die genannten Studien überwiegend älteren Datums sind, wurden
die Patienten meist mit Orthovolt-Röntgentherapiegeräten behandelt, so daß die Frequenz
auftretender Nebenwirkungen sehr hoch war. Mit Megavolt-Radiotherapie wäre ein positiver
hautschonender Effekt zu erwarten und die Frequenz und Schwere auftretender Mukositiden
und Desquamationen weniger gravierend.
Beachtenswert erscheint, daß im Bereich der Maulhöhle auch Fibrosarkome, deren
Malignitätsgrad histologisch als niedrig eingestuft wird, trotzdem lokal invasiv wachsen und
zur Metastasierung neigen (Ciekot et al., 1994). Bei Weichteilsarkomen der Haut hat sich
gezeigt, daß eine höhere Bestrahlungsdosis das Behandlungsergebnis positiv beeinflußt
(Mauldin et al., 1993; McKnight et al., 2000). Es ist vorstellbar, daß die mittlerweile
moderneren
Bestrahlungseinrichtungen
(Megavolt),
ausgefeiltere
computergestützte
Therapieplanung und höhere Gesamtdosen, verabreicht in kleineren Fraktionen, in
Kombination
mit
chirurgischer
Resektion
unter
Umständen
zu
besseren
Behandlungsergebnissen führen als diese in der Literatur derzeit zu finden sind. Da die
aggressive chirurgische Exzision und adjuvante Radiotherapie bei nicht tumorzellfreien
Exzisionsrändern derzeit als Therapie der Wahl angesehen werden (Burk 1996), wären
prospektive Studien mit größeren Patientengruppen wünschenswert.
Bei akanthomatösen Epulitiden belegen die durchgeführten Studien, daß die Bestrahlung eine
sehr effektive Behandlungsmethode ist (Thrall 1984; Theon et al., 1997b). Im Gegensatz zur
Orthovolt-Radiotherapie ist die Megavolt-Radiotherapie mit einem deutlich niedrigeren
Risiko für die Entwicklung bestrahlungsinduzierter Tumoren verbunden. Dies wird
vermutlich dadurch beeinflußt, daß die Absorption von Strahlung niedrigerer Energie von der
Ordnungszahl des Gewebes abhängt und dadurch im Knochen höher ist als in anderen
Geweben. Da mit weiter chirurgischer Exzision bei entsprechender Lokalisation eine Heilung
des Patienten zu erreichen ist (White 1991), sind insbesondere Hunde mit weiter kaudal in der
Maulhöhle lokalisierten Tumoren, die schlecht zu resezieren sind, gute Kandidaten für die
Bestrahlungstherapie.