IVF / ICSI

Grundlagen
der
Reproduktionsmedizin
Aida Hanjalic-Beck
Universitäts-Frauenklinik Freiburg
Epidemiologie
• bei fertilen Paaren und regelmäßigem
Geschlechtsverkehr kommt es nach
einem Jahr in 80-85% der Fälle zu einer Empfängnis
Natürliche Schwangerschaftsrate 25-30% /Monat
• In der BRD bleiben 10-15% aller Paare ungewollt
kinderlos
Definition
¾ Sterilität = Ausbleiben einer klinischen Schwangerschaft
über 2 Jahre bei einem sexuell aktivem Paar ohne
Anwendung von Empfängnisverhütung
¾ Primäre Sterilität = Pat. war noch nie schwanger
¾ Sekundäre Sterilität = Pat. war schwanger, eine weitere
Schwangerschaft tritt nicht ein
¾ Infertilität = das Unvermögen eine Schwangerschaft
auszutragen
Diagnostik - Ursachen der Sterilität
¾40-50% weibliche Faktoren
hormonelle / ovarielle 60%, tubare / uterine 15%,
vaginale / psychische / idiopatische 25%
¾35-40% männliche Faktoren
hormonelle, testikuläre, mechanische,
immunologische, psychische
¾10-20% unklare Ursache
Diagnostik bei Frau
•
Anamnese (Dauer des KiWu, Verheiratet?, vorausg.Schwangerschaften,
Vorerkrankungen, Zyklusanamnese, Medikamente, Abusus)
•
Vorbefunde (OP-Berichte, Labor)
•
Gynäkologische Untersuchung + Vaginale Sonographie (Myome,
Polypen, Fehlbildungen, Ovarialzysten, PCO, Infektionen, Behaarung, BMI)
•
Aktueller Hormonstatus (FSH, LH, Prolaktin, Testo, Estradiol, TSH…)
•
Serologie (Röteln, Hep B, Hep C, HIV, Varizellen?)
Diagnostik bei Mann
•
Anamnese (Dauer des KiWu, Verheiratet?, Vorerkrankungen: Mumps,
Maldescensus, Mißbildungen, Genitaltrauma, Voroperationen,
Medikamente, Abusus)
•
Urologische Untersuchung / Sonographie (Leistenhoden, Tumor,
Varikozele, Fehlbildungen, kleine Hoden, untypische Behaarung,
Gynäkomastie)
•
Vorbefunde (Spermiogramm)
•
Aktuelles Spermiogramm
•
Aktueller Hormonstatus (FSH, LH, Testosteron)
•
Serologie (Hep B, Hep C, HIV)
Diagnostik-Ejakulat
Normal (WHO 1999):
• Volumen 2-6ml, pH >7,2
• Konzentration > 20 Mill / ml
• Beweglichkeit > 50%, >25% schnell bewegliche
• normale Morphologie > 30%
Neue WHO-Richtlinien???
Diagnostik-Ejakulat
Pathologisch:
• < 20 Mill / ml = Oligozoospermie
• < 50% bewegliche = Asthenozoospermie
• < 30% normale Morpho. = Teratozoospermie
• am häufigsten = OAT-Syndrom
Invasive Diagnostik-Therapie
Tubenfunktionsprüfung:
– Laparoskopisch: genaue Aussage, gleichzeitig
Therapie, invasiv, operative Risiken
- Hystero-Salpingo-Kontrastsonographie: nicht immer
eindeutige Aussage , 15Min, keine Risiken
– sinnvoll, nur wenn eine spontane Konzeption/
Insemination möglich sei
Invasive Diagnostik-Therapie
Tubenfunktionsprüfung:
Therapieverfahren
VZO = Verkehr zum Optimum (mit/ohne Hormonstimulation)
IUI = Intrauterine Insemination
IVF = In vitro Fertilisation
ICSI = Intrazytoplasmatische Spermieninjektion
TESE = Testikuläre Spermienextraktion
Deutsches IVF Register 2007
• Im Jahr 2007 wurden ca. 60 000 Behandlungen
durchgeführt (42 958 IVF/ICSI und 16 312 Kryo-Zyklen)
• ca. 42 000 Frauen werden jährlich behandelt
• Mittleres Alter der Frauen 34,6 Jahre (1997: 32,6 J.)
Geschichte
1944
In – vitro - Fertilisation bei Tieren
1973
IVF mit Embryotransfer, Frühabort
1978
IVF mit Embryotransfer, 1.Geburt Louise Brown, UK
1982
Erstes IVF-Kind in Deutschland, Erlangen
1983
Kryokonservierung des Embryos
1984
Erste ultraschallgesteuert transvaginalle Follikelpunktion
1992
Intrazytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI)
1994
Testikuläre Spermienextraktion (TESE)
Stufentherapie
Paar in der Sterilitätssprechstunde
Indikationsstellung zur
Stimulationsbehandlung
VZO
3 - 6 Zyklen
keine
Schwangerschaft
IUI 3 (-6)
Zyklen
keine
Schwangerschaft
IVF
keine
ICSI
Befruchtung
Schwangerschaft
Diedrich (1998)
Therapieindikation
Multifaktorielle Entscheidung:
¾ Dauer der Kinderwunsches
¾ Alter der Frau
¾ Tubärer Faktor
¾ Spermiogramm
¾ Vorerkrankungen (Endometriose, PCOS)
¾ Wunsch des Paares nach erfolgter Therapieaufklärung
Grundlagen
Grundlagen
Therapie - IUI
Wann?
- Bei weitgehend unauffälligen / leicht eingeschränkten
Befunden, Kohabitationsproblemen, idiopath. Sterilität
Voraussetzung:
- Ovulation - spontan / hormonell induziert
- Offene Tuben
- Normales / leicht eingeschränktes Spermiogramm
Therapie - IUI
Therapie - IUI
Therapie - IUI
Erfolgsraten:
- ca. 15-20 % / Behandlungszyklus nach Stimulation
- ca. 10-15% im Spontanzyklus
- 25–30% nach 3 Zyklen
- ca. 80% aller Schwangerschaften entstehen in den
ersten 3 Zyklen
- Mehr als 5-6 Inseminationszyklen nicht vertretbar
Therapie - IVF
Indikation:
• Tubäre Sterilität
• Ovarialinsuffizienz, Endometriose
• Eingeschränktes Spermiogramm (OAT I°)
• Multifaktorielle Sterilität
• Unklare (idiopathische) Sterilität
• Individuelle Entscheidung
Therapie - ICSI
Indikation:
• Stark eingeschränktes Spermiogramm (OAT II – III°)
• Fehlende / geringe Eizellbefruchtung nach IVF
• Kryokonservierte Spermien (z.B.TESE)
Stimulationsprotokolle
IVF / ICSI - Eizellpunktion
IVF / ICSI - Labor
IVF / ICSI - Embryotransfer
IVF / ICSI - Erfolgsrate
¾ ca. 14 000 Schwangerschaften /Jahr (IVF, ICSI, Kryo)
¾ Klinische Schwangerschaftsrate / Embryotransfer
beträgt in Deutschland durchschnittlich 28-30%
¾ Geburtenrate / Embryotransfer ca. 25%
¾ Abortrate ca. 20%
¾ EUG ca. 2%
IVF / ICSI - Erfolgsrate
Komplikationen bei IVF / ICSI
Mehrlingsschwangerschaft 2000 - 2006:
30-34 Jahre
Zwillinge
Drillinge
Vierlinge
2 Embryonen 3 Embryonen
21%
25%
0,4%
4%
0,01%
0,07%
35-39 Jahre
Zwillinge
Drillinge
Vierlinge
2 Embryonen 3 Embryonen
16%
20%
0,2%
2%
0,00%
0,02%
Komplikationen bei IVF / ICSI
Komplikationen bei IVF / ICSI
Überstimulationssyndrom
Komplikationen bei IVF / ICSI
Überstimulationssyndrom (WHO 1973)
I°- Ovargröße ≤ 5cm, wenig Aszites, Spannungsgefühl, E2<3000pg/ml
II° - Ovargröße ≤ 10cm, mäßiger Aszites, E2<5000pg/ml, abd.
Spannungsgefühl, Übelkeit, ggf. Erbrechen, HKT> 43%
III° - Ovargröße > 10cm, reichlich Aszites, Pleuraerguß, abd. Schmerzen,
Übelkeit, Erbrechen, Atemnot, HKT>50%, Hypovolämie, Oligurie
OHSS III° tritt in ca. 0,33% aller Behandlungen auf (DIR 2007)
cave: Stieldrehung, Ruptur
ICSI - Risiko
ICSI-Follow-up-Studie (Ludwig, Katalinic 2003)
•
•
•
59 IVF-Zentren 1998-2000
2687 Schwangerschaften – 3372 Kinder
Kontrolle – 6265 Kinder (Mainzer Geburtenregister)
Fehlbildungsrisiko
ICSI
8,6%
Kontrolle
6,8%
(1/12)
(1/15)
RR
1,27
Fehlbildungen: Kardial, Gastrointestinal, Urogenital
Erhöht: Plazentakomplikationen, Sectiorate, Frühgeburt
ICSI - Risiko
ICSI-Follow-up-Studie II
•
•
276 Kinder 4-6 Jahre nach ICSI-Behandlung (reif geborene)
273 spontan konzipierte Kinder im Alter von 4-6 Jahren
Kein Unterschied in der physischen, neurologischen oder
psychischen Entwicklung
•
Bei ICSI-Jungen häufiger urogenitale OPs (19,2% vs. 8,9%, p=0,013)
ICSI - Risiko
ICSI-Follow-up-Studie II
•
695 Paare mit erneutem Kinderwunsch 5,5 Jahre nach Geburt des
ICSI-Kindes
≥ 1 Schwangerschaft
312 Paare (44,9%)
≥ 1 Geburt
261 Paare (37,6%)
≥ 2 Geburten
19 Paare (2,7%)
≥ 1 spontane Schwangerschaft
139 Paare (20,0%)
≥ 1 Geburt nach Spontankonz.
114 Paare (16,4%)
2 Geburten nach Spontankonz.
14 Paare (2,0%)
IVF/ICSI-Kosten
Kostenübernahme durch die Kasse:
• verheiratete Paare
• Frau 25-40 Jahre
• nicht sterilisierte Paare
• 3 Behandlungszyklen a 50% (IUI,IVF,ICSI)
Kosten IVF: ca. 2500-3000 EUR / Zyklus
Kosten ICSI: ca. 3000-4000 EUR / Zyklus
Kosten Insemination: ca. 250-500 EUR / Zyklus
Herzlichen Dank
für Ihre Aufmerksamkeit!