KTQ-QUALITÄTSBERICHT

KTQ-QUALITÄTSBERICHT
zum KTQ-Katalog 2009/2 für Krankenhäuser
Krankenhaus:
Hospital Borken
Institutionskennzeichen:
260550277
Anschrift:
Am Boltenhof 7, 46325 Borken
Ist zertifiziert nach KTQ®
mit der Zertifikatnummer:
2013-0035 KH
durch die von der KTQ-GmbH
DQS GmbH, Frankfurt am Main
zugelassene Zertifizierungsstelle:
Gültig vom:
13.04.2013
bis:
12.04.2016
Inhaltsverzeichnis
Vorwort der KTQ® ..................................................................................................... 3
Vorwort der Einrichtung........................................................................................... 5
Die Kategorien .......................................................................................................... 7
1 Patientenorientierung ........................................................................................... 8
2 Mitarbeiterorientierung ....................................................................................... 12
3 Sicherheit ........................................................................................................... 14
4 Informations- und Kommunikationswesen ......................................................... 16
5 Führung.............................................................................................................. 18
6 Qualitätsmanagement ........................................................................................ 20
Vorwort der KTQ®
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren ist ein spezifisches Zertifizierungsverfahren des
Gesundheitswesens für die Bereiche Krankenhaus, Arztpraxen, MVZ, Pathologische
Institute, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen, ambulante Pflegedienste,
Hospize und alternative Wohnformen und Rettungsdiensteinrichtungen.
Gesellschafter der KTQ® sind die Verbände der Kranken- und Pflegekassen auf
Bundesebene1, die Bundesärztekammer (BÄK) -Arbeitsgemeinschaft der Deutschen
Ärztekammern-, die Deutsche Krankenhausgesellschaft e. V. (DKG), der Deutsche
Pflegerat e. V. (DPR) und der Hartmannbund – Verband der Ärzte in Deutschland e.
V. (HB). Die Entwicklung des Verfahrens wurde finanziell und ideell vom Bundesministerium für Gesundheit unterstützt und vom Institut für medizinische Informationsverarbeitung in Tübingen wissenschaftlich begleitet.
Die Verfahrensinhalte, insbesondere der KTQ-Katalog, wurde hierarchie-, und berufsgruppenübergreifend in konstruktiver Zusammenarbeit zwischen der KTQ-GmbH
und Praktikern aus dem Gesundheitswesen entwickelt und erprobt. Im Sinne des
kontinuierlichen Verbesserungsprozesses werden die Kataloge entsprechend weiterentwickelt.
Mit dem freiwilligen Zertifizierungsverfahren und dem damit verbundenen KTQQualitätsbericht bietet die KTQ® somit Instrumente an, die die Sicherung und stetige
Verbesserung der Qualität in Einrichtungen des Gesundheitswesens für die Öffentlichkeit darstellen.
Das KTQ-Zertifizierungsverfahren basiert auf einer Selbst- und Fremdbewertung
nach spezifischen Kriterien, die sich auf
 die Patientenorientierung,
 die Mitarbeiterorientierung,
 die Sicherheit,
 das Kommunikations- und Informationswesen,
 die Führung des Krankenhauses und
 das Qualitätsmanagement
der Einrichtung beziehen.
Im Rahmen der Selbstbewertung hat sich das Krankenhaus zunächst selbst beurteilt.
Anschließend wurde durch ein mit Krankenhausexperten besetztes Visitorenteam
eine externe Prüfung des Krankenhauses – die so genannte Fremdbewertung – vorgenommen.
1
zu diesen zählen: Verband der Ersatzkassen e. V., AOK-Bundesverband, BKK-Bundesverband,
Spitzenverband der landwirtschaftlichen Sozialversicherung, Knappschaft .
KTQ-Qualitätsbericht St. Marien Hospital Borken
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Im Rahmen der Fremdbewertung wurden die im Selbstbewertungsbericht dargestellten Inhalte von den KTQ-Visitoren® gezielt hinterfragt und durch Begehungen verschiedener Bereiche der Einrichtung überprüft. Auf Grund des positiven Ergebnisses
der Fremdbewertung wurde dem Krankenhaus das KTQ-Zertifikat verliehen und der
vorliegende KTQ-Qualitätsbericht veröffentlicht.
Jeder KTQ-Qualitätsbericht beinhaltet eine Beschreibung der zertifizierten Einrichtung sowie eine Leistungsdarstellung der insgesamt 63 Kriterien des KTQ-Kataloges
2009. Darüber hinaus sind die Krankenhäuser verpflichtet im zweijährigen Turnus
den strukturierten Qualitätsbericht nach § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V zu veröffentlichen. Dieser strukturierte Qualitätsbericht wird ebenfalls im Rahmen einer KTQZertifizierung auf der KTQ-Homepage veröffentlicht. Hier sind alle diagnostischen
und therapeutischen Leistungen, insbesondere aufwändige medizinische Leistungen,
einschließlich Mindestanforderungen an die Struktur- und Ergebnisqualität beschrieben.
Wir freuen uns, dass das St. Marien-Hospital Borken mit diesem KTQQualitätsbericht allen Interessierten – in erster Linie den Patienten und ihren Angehörigen – einen umfassenden Überblick hinsichtlich des Leistungsspektrums, der Leistungsfähigkeit und des Qualitätsmanagements vermittelt.
Die Qualitätsberichte aller zertifizierten Einrichtungen sind auch auf der KTQHomepage unter www.ktq.de abrufbar.
Dr. med. G. Jonitz
S. Wöhrmann
Für die Bundesärztekammer
Für die Verbände der Kranken- und
Pflegekassen auf Bundesebene
Dr. med. B. Metzinger, MPH
A. Westerfellhaus
Für die
Deutsche Krankenhausgesellschaft
Für den Deutschen Pflegerat
Dr. med. M. Vogt
Für den Hartmannbund
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Vorwort der Einrichtung
Seit der Gründung im Jahre 1845 hat sich das heutige St. Marien-Hospital Borken zu einem freigemeinnützigen Akutkrankenhaus der Schwerpunktversorgung im Zentrum des westlichen Münsterlandes entwickelt. Im Jahr 2007 traten wir dem Klinikverbund Westmünsterland (KVWML) bei. In diesem
Verbund vernetzen die Krankenhäuser Ahaus-Vreden*, Bocholt*, Rhede* und Borken ihre Leistungsangebote.
Im St. Marien-Hospital Borken verfügen wir über acht medizinische Fachdisziplinen mit 327 Planbetten
sowie einer geriatrischen Tagesklinik mit 10 Plätzen. Mehr als 11.500 stationäre und 22.400 ambulante Patienten werden von uns jährlich versorgt. Wir sind ein Klinikum, in dem modernste Technologien
zur Ausstattung gehören.
Mehr als 730 Mitarbeiter tragen dazu bei, unsere Patienten auf den Weg der Genesung zu bringen
oder helfen ihnen, mit den Folgen einer Krankheit umzugehen. Wir haben das Ziel, unsere anvertrauten Patienten nach besten Kräften und neuesten Erkenntnissen zu versorgen. 2010 wurde unsere
Arbeit durch die Verleihung des Qualitätszertifikats nach KTQ anerkannt.
Mit der Eröffnung der ersten Zentralen Aufnahme- und Diagnostikabteilungen (ZAD) in NRW starteten
wir 2007 in eine neue Ära der zukunftsorientierten Patientenversorgung. Weiterhin bieten wir in speziellen Leistungsbereichen, wie der Physio-/Ergotherapie, Logopädie und der Ernährungswissenschaft
zu einer umfassenden Patientenversorgung bei.
Wir fühlen uns auch nach dem stationären Aufenthalt für unsere Patienten verantwortlich und arbeiten
eng mit den weiterversorgenden Einrichtungen und Praxen zusammen.
"Den Menschen als Menschen behandeln“
… so lautet der Titel des Leitbildes der „St. Marien-Hospital Borken GmbH“. Mit der Niederschrift unserer Werte und Ziele haben wir uns 2009 der Aufgabe gestellt, Fundament, Rahmen und Motivation
für unser tägliches Handeln zu formulieren.
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Für uns steht der Patient mit seinen Bedürfnissen an erster Stelle. Unser Handeln wird gelenkt durch
christliche Werte wie Toleranz, Humanität, Hilfsbereitschaft und Verständnis. Die Grundlage der pflegerischen Versorgung basiert auf einem eigenen pflegerischen Leitbild.
Einige unserer speziellen Leistungen / Angebote
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Das St. Marien-Hospital ist mit der zertifizierten Stroke Unit das Zentrum der
Schlaganfallversorgung im westlichen Münsterland. In dem 2011 neu eröffneten speziellen
Stroke Unit-Bereich wird eine optimale, ortsnahe Behandlung akuter Schlaganfälle sichergestellt.
Neben der Neurologie hält das St. Marien-Hospital als Schwerpunkte die Kliniken für Geriatrie
und Frührehabilitation sowie die Klinik für Orthopädie mit überregionalem Einzugsgebiet vor.
Patienten mit Frakturen und Gelenkerkrankungen im Alter erhalten eine besondere fachübergreifende Behandlung nach einem zwischen den Unfallchirurgen und Geriatern abgestimmten
Therapiekonzept. Darüber ist die Klinik für Orthopädie ein zertifiziertes Endoprothesen Zentrum.
Um die Qualität der klinischen Ernährung und damit auch die Ergebnisse der Patientenbehandlung weiter zu verbessern, ist ein klinisches Ernährungsteam mit Ernährungsmedizinern
und Ernährungswissenschaftlern im Einsatz.
Im Kontinenz- und Beckenbodenzentrum Bocholt-Borken werden Funktionsstörungen der
Blase, des Enddarms und die Lageveränderung der Genitalorgane diagnostiziert und therapiert. Dabei kooperieren fünf Fachabteilungen an zwei Standorten eng miteinander.
* Nicht Teil dieser KTQ-Zertifizierung
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Die Kategorien
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1 Patientenorientierung
1.1.1 Erreichbarkeit und Aufnahmeplanung
Die Aufnahme der Patienten erfolgt in der Zentralen Aufnahme- und Diagnostikabteilung (ZAD). Niedergelassene Ärzte sind über die Aufnahmemodalitäten informiert und leiten Patienten entsprechend.
Termine für Aufnahmen bzw. Untersuchungen werden zentral über die ZAD gesteuert.
Die ZAD ist 24 Stunden am Tag besetzt. Da die Aufnahmeplanung sowie das Bettenmanagement in
den Kompetenzbereich der ZAD fallen, ist die kontinuierliche Erreichbarkeit gewährleistet.
Das Haus ist mit PKW / Rad und öffentlichen Verkehrsmitteln erreichbar. Taxen werden von der Information / Zentrale bei Bedarf angefordert. Das Krankenhaus ist an Einfahrtsstraßen und zentralen
Kreuzungen ausgeschildert. Unmittelbar neben dem Krankenhaus stehen Parkplätze zur Verfügung.
Eine überdachte Haltezone ist vor dem Krankenhaus vorhanden, Behindertenparkplätzen sind ausgewiesen.
1.1.2 Behandlungsleitlinien und Konzepte
Im Leitbild ist festgehalten, dass die hausinternen interdisziplinären Behandlungspfade der Erreichung
einer optimalen Behandlungsqualität sowie zur Abstimmung der Prozesse dienen. Diese wurden auf
Grundlage von evidenzbasierten Richt- und Leitlinien entwickelt. Pflegestandards werden auf der Basis der neuesten Erkenntnisse der Pflegewissenschaft und der Berücksichtigung der Expertenstandrads entwickelt.
Bei der Entwicklung der hausinternen Leitlinien wird auf evidenzbasierte Vorgaben seitens der Fachgesellschaften Bezug genommen (z. B. europäische Leitlinie zur klinischen Ernährungstherapie, Expertenstandards in der Pflege).
1.1.3 Information und Beteiligung des Patienten
Im Leitbild und den pflegerischen Leitgedanken sind Grundsätze der Integration von Patienten benannt. Zur Wahrung der Patientenrechte werden die Mitarbeiter regelmäßig informiert und geschult.
Die Anweisungen z. B. Pflegestandard bzgl. Fixierung werden regelmäßig überarbeitet und ggf. neu
vorgestellt.
Vorsorgevollmachten und Patientenverfügungen finden Berücksichtigung. Dies wird bei der Aufnahme
in der Patientenkurve dokumentiert. Auf Wunsch werden Patienten bei der Erstellung durch den Sozialdienst unterstützt, diese überprüfen auch bestehende Verfügungen auf ihre Gültigkeit. Ende 2009
wurde das klinische Ethikkomitee etabliert das sich mit dem Thema regelmäßig beschäftigt.
Bei Um- und Neubauten wird darauf geachtet, die Privat- und Intimsphäre der Patienten sicherzustellen (z.B. Sichtschutzvorhänge in der ZAD).
1.1.4 Service, Essen und Trinken
Patienten-Zimmer sind barrierefrei zugänglich und verfügen über einen Essplatz, Patientenruf, verstellbare Betten, sanitäre Einrichtungen, Telefon und Fernsehen. Patienten / Besuchern steht eine
Cafeteria, eine Kapelle und pro Station ein Aufenthaltsraum zur Verfügung.
Patienten haben die Möglichkeit der Menüwahl. Der wöchentlich vorgelegte Speiseplan erlaubt die
Auswahl zwischen mehreren Essen (inkl. Diäten und ggf. Sonderwünsche). Die Speisenanforderung
erfolgt mittels Essenskarten. Spezielle Behandlungsvorgaben sind durch einen Qualitätszirkel entwickelt („Malnutration“, Leitfaden Ernährungstherapie“).
1.1.5 Kooperationen
Mit den Praxen niedergelassener Ärzte auf dem Gelände (Westfälisches Schmerzzentrum, HNO, Psychologie, etc.) sowie weiteren externen Partnern (Diabetologie) besteht eine enge Kooperation (Regelung der Zusammenarbeit mittels Verträge, z. B. Mitbehandlung während eines stationären Aufenthaltes).
Die Kooperation und Vermittlung von Selbsthilfegruppen erfolgt durch den Sozialdienst.
Das Vorgehen bei Konsilien, Anforderungen, Formularen, Befundübermittlungen, Zeitzielen ist in den
Handbüchern der Kliniken festgehalten. Hier sind ebenfalls die interdisziplinären Besprechungen (z. B.
Tumorkonferenzen, Gefäßkonferenzen, Zentrumsbesprechungen) beschrieben.
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1.2.1 Erstdiagnostik und Erstversorgung
Erstdiagnostik und Erstversorgung von Notfällen erfolgt zentral in der Zentralen Aufnahme und
Diagnostikabteilung ZAD.
Die Aufnahmebereitschaft für Notfälle ist kontinuierlich gegeben. Während der Regelarbeitszeit sind
ein Chirurg und ein Internist ständig in der ZAD präsent; Neurologen, Geriater und Gynäkologen werden bei Bedarf hinzugezogen.
Die Einbeziehung von Angehörigen wird gelebt und ist im Leitbild beschrieben. Währende der Notfallversorgung wird Angehörigen eine Wartemöglichkeit in Nähe der Notfallräume geschaffen.
Zur Durchführung der versicherungsspezifischen Vorgaben (z.B. Arbeitsunfall, berufsgenossenschaftliche Versorgung) sind Verfahrensabläufe festgelegt und geschult.
1.3.1 Ambulante Diagnostik und Behandlung
In der Zentralen Aufnahme- und Diagnostikabteilung (ZAD) sind die Ambulanzen der Orthopädie, Unfall- und Viszeralchirurgie, Gynäkologie, Inneren Medizin inkl. Endoskopie zusammengefasst. Die
Abläufe der ambulanten Notfallversorgung, der Instituts- und BG-Ambulanzen sind einheitlich abgestimmt.
Zu Sprechstunden werden Termine vergeben (den ein- und überweisenden Praxen ist die Tel-Nr. des
Terminierungsbüros bekannt). Nach der Untersuchung erhalten Patienten einen Arztbrief für die weitere Behandlung beim überweisenden Arzt.
1.3.2 Ambulante Operationen
Ambulante Operationen werden intern von der Orthopädie, Unfall- und Allgemeinchirurgie, Gynäkologie, sowie von den Externen Praxen HNO und Gefäßchirurgie angeboten. Patienten werden auf der
Kurzliegerstation betreut (Ausnahme gynäkologische Patienten). Ein interdisziplinäres OP-Konzept
fasst organisatorische Regelungen und Zuständigkeiten zusammen (Belegungsplanung, Unterbringung, Ablaufplanung operativer Eingriffe, Post-OP Überwachung, Dokumentation, Abschlussuntersuchung usw.).
Die Patienten werden darauf hingewiesen, dass bei Auftreten von Komplikationen (z.B. Thrombose)
und / oder Nichterreichbarkeit des Weiterbehandelnden, sie jederzeit vorstellig werden sollen. Für
generelle Rückfragen oder Verschieben des OP-Termins erhalten die Patienten eine Tel-Nr.
1.4.1 Stationäre Diagnostik und Behandlungsplanung
Die Abläufe bzgl. der stationären Diagnostik sowie Planung der Anforderung von Diagnostik und Therapie sind in Handbüchern, Standards und Behandlungspfaden festgelegt.
In interdisziplinärer Abstimmung werden Entscheidungen für die möglichst optimale Behandlungsplanung getroffen, dies ist ebenfalls im Leitbild beschrieben.
Die Information der Patienten erfolgt in persönlichen Gesprächen und mittels verständlicher Aufklärungsbögen oder speziellen Informationsmaterial. Die Einbeziehung der Angehörigen und Beteiligung
der Patienten sind als Leitsätze im Leitbild beschrieben.
Für die Durchführung der Behandlung sind interdisziplinäre Behandlungspfade festgelegt.
1.4.2 Therapeutische Prozesse
Die Sicherstellung, dass die diagnosebezogene Planung der Therapie sowie die Standards, Leitlinien
und Behandlungspfade leitlinienkonform sind, und dem aktuellen Stand des Wissens entsprechen,
erfolgt durch Chefärzte und Pflegedirektion.
Patienten werden von den Mitarbeitern über alle Behandlungsschritte und Maßnahmen informiert und
nach Möglichkeit in die Planung einbezogen. Im Leitbild heißt es dazu: „Wir begegnen jedem Menschen mit Respekt und Wertschätzung unabhängig seiner gesellschaftlichen Position, Herkunft und
Religion.
Unsere Patienten sollen sich gut aufgehoben, optimal behandelt und gepflegt wissen, darum gehen
wir mit einer professionellen Einstellung auf individuelle Bedürfnisse ein. Wir akzeptieren das Selbstbestimmungsrecht der Patienten. Mit Patienten und Angehörigen arbeiten wir vertrauensvoll zusammen. Eigene Entscheidungen des Patienten bezüglich des Behandlungsablaufs bzw. zur Therapiewahl werden respektiert und entsprechend dokumentiert. Sprechzeiten mit den Ärzten können über
die Station und Sekretariate vereinbart werden.
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1.4.3 Operative Verfahren
Die OP Indikation wird durch Fachärzte, meist durch Ober- und Chefärzte gestellt. Mittels der Behandlungspfade und Standards erfolgen diagnosebezogene Indikationsstellung, OP-Vorbereitung, Voruntersuchungen sowie Anästhesievorbereitung.
Die OP-Vorbereitung wird mittels Checkliste überprüft.
Alle zur OP geplanten Patienten sind in der Sprechstunde gesehen und der Behandlungsprozess ist
durch die Diagnosestellung festgelegt.
Eltern wird es ermöglicht ihre Kinder bis in den OP (z. B. Saal 5) oder mindestens bis in die OPSchleuse zu begleiten. Nach der OP dürfen sie im Aufwachraum bei ihren Kindern bleiben.
1.4.4 Visite
Für jeden Patienten erfolgt werktäglich eine Visite durch den behandelnden Arzt. Zusätzlich werden
eine wöchentliche Chef- und Oberarztvisite oder alternativ eine gemeinsame Visite durch Chef- und
Oberarzt 2x wöchentlich durchgeführt. Auf der Intensivstation erfolgt mindestens 2x täglich eine Facharztvisite. Eine postnarkotische Visite erfolgt durch die Anästhesie bei Bedarf (Probleme bei der Narkose, Unverträglichkeiten etc.). Abteilungsintern finden tägliche Demonstrationen der radiologischen
Befunde und Untersuchungsergebnisse statt.
Von den Pflegenden wird die Übergabe am Patienten-Bett angeboten.
1.4.5 Teilstationär, Prästationär, Poststationär
Bei der Planung der prä-, post- und teilstationären Versorgung werden die diagnosebezogene Indikationsstellung berücksichtigt. Die Planungen der interne Abstimmungen sowie der Abläufe und die Organisation sind interdisziplinär mit allen Beteiligten erstellt und in den Handbüchern beschrieben.
Die prä-stationäre Versorgung wurde bei der Erstellung des orthopädischen Behandlungspfades
„Hüft-TEP“ mit berücksichtigt.
Die post- stationären Kontrolluntersuchungen sowie die prä-stationäre Diagnostik erfolgen in der ZAD.
1.5.1 Entlassung
Der Expertenstandard „Entlassungsmanagement“ ist in allen Bereichen umgesetzt. Mit Aufnahme
eines Patienten wird durch zuständige Pflegende der mögliche Unterstützungsbedarf für die Entlassung vorgeprüft und Sozialdienst / Pflegeüberleitung informiert. Patienten / Angehörige erhalten Informationen zur Entlassung durch den behandelnden Arzt. Bei Notwendigkeit erfolgt eine telefonische
Absprache mit dem Hausarzt.
Bei Pflegebedürftigkeit wird der kreisweit einheitliche Pflegeüberleitungsbogen erstellt. Bei pflegebedürftigen Patienten wird bei Bedarf eine Übergabe mit dem amb. Pflegedienst bzw. der Heimpflege
durchgeführt.
1.5.2 Kontinuierliche Weiterbetreuung
Vor Entlassung von pflegebedürftigen Patienten wird die Weiterversorgung geprüft. Der Einbezug von
Pflegeüberleitung, Sozialdienst und weiteren Diensten ist über das Entlassungsmanagement (Umsetzung Expertenstandard Entlassung) geregelt.
Hilfebedarf wird somit frühzeitig durch Pflegende eruiert und an die Pflegeüberleitung und den Sozialdienst übermittelt. Die Kompetenzen zwischen Sozialdienst und Pflegeüberleitung sind klar benannt
und gewährleisten die Zusammenarbeit mit weiterbetreuenden Einrichtungen und ambulanten Diensten.
Falls Patienten pflegebedürftig nach Hause entlassen werden, wird durch die Pflegeüberleitung ggf.
ein ambulanter Pflegedienst vermittelt, bzw. die Pflegeüberleitung durchgeführt. Angehörige werden
darauf hingewiesen, dass es im Haus eine Pflegewerkstatt der Caritas gibt, in der sie sich verschiedene Hilfsmittel anschauen können und Tipps von Pflegewissenschaftlerinnen für die häusliche Versorgung bekommen.
1.6.1 Umgang mit sterbenden Patienten
Auf die besonderen Bedürfnisse von Sterbenden wird seitens der Medizin, der Pflege sowie allen an
der Versorgung Beteiligten weitest möglich eingegangen. Im Leitbild sowie in den pflegerischen Leit-
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gedanken wird der besondere Umgang mit schwerkranken und sterbenden Patienten thematisiert.
Sterbende bekommen ein Einzelzimmer. Zur Betreuung von Sterbenden und Angehörigen steht zusätzlich der Seelsorger des Krankenhauses kontinuierlich bereit (Rufbereitschaft), der auch das Sakrament der Krankensalbung anbietet. Ferner ist ein klinisches Ethikkomitee eingerichtet, die z.B. bei
Ethischen Fragestellungen beraten.
Patientenverfügungen und Vorsorgevollmachten werden berücksichtigt und die Zuständigkeiten geregelt. Verantwortlich sind die Ärzte sowie zu Überprüfung der Gültigkeit ggf. der Sozialdienst oder das
Amtsgericht.
1.6.2 Umgang mit Verstorbenen
Das Bekenntnis zur christlichen Ausrichtung des Hauses wird deutlich in der persönlichen Zuwendung
und Begleitung Schwerstkranker und Sterbender. Verstorbene Patienten werden würdevoll versorgt,
den Angehörigen wird Zeit für einen persönlichen Abschied gegeben. Die Seelsorger können dabei
hinzugezogen werden.
Verstorbene bekommen ein Einzelzimmer und Angehörige werden nach Wunsch mit in die Versorgung der Verstorbenen einbezogen. Ebenso werden religiöse und kulturelle Wünsche beachtet.
Für den Umgang mit Tot- und Fehlgeburten ist ein geburtshilfliches Konzept erstellt. Für die Fehl- und
Totgeburten gibt es eine Bestattungsmöglichkeit und verschiedene Trauerangebote (z.B. Sternenkinder- Andacht, Abschiedsbriefe).
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2 Mitarbeiterorientierung
2.1.1 Planung des Personalbedarfs
Die Planung des Personalbedarfs erfolgt in Zusammenarbeit der Personalabteilung mit den beteiligten
Berufsgruppen und Verantwortlichen der jeweiligen Bereiche und ist mit den Gesamtzielen des Hauses abgestimmt. Zudem fließen strategische Überlegungen der Krankenhausleitung in die Planung
ein. Das Personalmanagement (Planung sowie Entwicklung) für die Berufsgruppe der Pflege ist der
Pflegedirektion zugeordnet. Die Facharztquote ist in den letzten Jahren leicht angezogen worden. In
einigen Bereichen gibt es eine von der Geschäftsführung festgelegte Mindestbesetzung. 95% der
Pflegenden verfügen mindestens über eine 3-jährige Fachausbildung, die Fachweiterbildungsquote
auf der Intensivstation liegt bei 39%. In den Bereichen OP, Anästhesie-Pflege haben 48 % eine 2jährige Fachweiterbildung.
2.2.1 Personalentwicklung/Qualifizierung
Die Verantwortlichkeit für die krankenhausweite Personalentwicklung liegt bei der Geschäftsführung.
Der Personalentwicklungsbedarf wird in Abstimmung mit den jeweiligen Abteilungsleitern ermittelt. Im
gesamten Klinikverbund Westmünsterland wurde der Personalbereich zentralisiert und damit begonnen eine strategische Personalentwicklung aufzubauen. Eine Führungsstruktur ist festgelegt (Organigramm). Im Rahmen der Personalplanung werden für zukünftige Aufgaben Mitarbeiter qualifiziert, um
den geforderten Stand an Qualifikation erfüllen zu können. In Mitarbeiter-Gesprächen werden Weiterbildungswünsche erfasst. Konzepte zur Probezeitbeurteilung werden umgesetzt. Die Pflegedirektion
nutzt für eine strukturierte Personalentwicklung der pflegerischen Mitarbeiter neben strukturierter Zielvereinbarungsgespräche sogenannte Mitarbeiter-Portfolios als Beurteilungssystem. Zusätzlich sind
Schulungskonzepte wie beispielsweise das Säulenkonzept der Praxisanleiter entwickelt worden. Die
Pflegedirektion nimmt derzeit am RN4CAST Projekt (Nurse Forecasting: Human Resources Planning
in Nursing) teil (ein durch das 7. Forschungsrahmenprogramm der Europäischen Kommission finanziertes 3-Jahres Projekt).
2.2.2 Einarbeitung von Mitarbeitern
Konzepte bzgl. der Einarbeitung neuer Mitarbeiter umfassen neben allgemeinen Einführungen und
Informationen über das Haus eine Einarbeitung bzw. Einweisung in den jeweiligen Arbeitsbereich.
Zielsetzung des Einarbeitungskonzepts ist die Zufriedenheit aller beteiligten Personen und die individuelle Einarbeitung neuer Mitarbeiter unter Berücksichtigung der Berufserfahrung, erworbener Kompetenzen und Befähigungen der Mitarbeiter. Die neuen Mitarbeiter sollen in möglichst kurzer Zeit lernen, die verschiedenen Arbeitsfelder optimal zu reproduzieren. Vor Aufnahme der Tätigkeit erhält
jeder neue Mitarbeiter "Informationen für neue Mitarbeiter" von der Personalabteilung und ein Namensschild. Zum Einarbeitungskonzept gehören Checklisten für die Arbeitsbereiche. Diese sind für
die Bereiche spezifisch ausgearbeitet (z. B. Pflege, Physiotherapie, etc.).
2.2.3 Ausbildung
In der Zentralschule für Gesundheitsberufe im Kreis Borken mit Sitz in Bocholt werden insgesamt 150
Ausbildungsplätze für Schüler aus dem St.-Agnes-Hospital Bocholt und dem St. Marien-Hospital Borken angeboten.
Die theoretische Ausbildung erfolgt in Lerneinheiten, gemäß der Ausbildungsrichtlinie NRW , das heißt,
die Unterrichtsfächer werden in einem sinnvollen Zusammenhang innerhalb einer Einheit unterrichtet.
2.2.4 Fort- und Weiterbildung
Die Innerbetriebliche Fortbildung wird auf Verbundebene organisiert. Das IbF-Programm wird halbjährlich in allen Einrichtungen des KVWL (Print-Version und Intranet) sowie weiteren Einrichtungen veröffentlicht. Zusätzliche Angebote werden von einzelnen Kliniken bekannt gemacht. Die Konzeption der
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Veranstaltungen basiert auf den Vorgaben der Krankenhausleitung, gesetzlichen Vorgaben und den
aktuellen Entwicklungen in Medizin, Pflege und weiterer für das Gesundheitswesen relevante Bereiche.
2.3.1 Mitarbeiterorientierter Führungsstil
Die verbindlichen Grundsätze für einen kooperativen, mitarbeiterorientierten Führungsstil sind in den
Führungsleitlinien und im Leitbild des Hauses schriftlich verankert. Mitarbeiter mit Leitungsverantwortung haben für eine Unternehmenskultur zu sorgen, die die Mitarbeiter methodisch und fachlich fordern und fördern sowie deren aktive Einbeziehung in unternehmerische Entscheidungsprozesse zu
unterstützen. Führungsseminare (z. B. Kommunikationstrainings) werden angeboten.
2.3.2 Geplante und gesetzliche Regelungen zur Arbeitszeit
In personalrechtlichen Fragen bzgl. der Arbeitszeitregelungen hat sich der Träger an die „Richtlinien
der Arbeitsverträge in den Einrichtungen des deutschen Caritas-Verbandes“ (AVR) und die MAVO des
Bistums Münster gebunden. Alle im Haus eingesetzten Regelungen der Arbeitszeit resultieren aus
diesen Grundsätzen und berücksichtigen die Bestimmungen des Arbeitszeitgesetzes (ArbZG). Die
einzelnen Bereiche, bzw. Berufsgruppen, haben unterschiedliche Arbeitszeitregelungen, die durch
individuelle Dienstpläne (Ärztlicher Dienst, Pflegedienst) oder durch feste Anwesenheitszeiten (Sozialdienst, Funktionsbereiche) gestaltet werden.
2.3.3 Mitarbeiterideen, -wünsche und –beschwerden
Die Integration der Mitarbeiter und Berücksichtigung ihrer Wünsche wird durch schlanke Hierarchien
und den Führungsgrundsätzen des Hauses gewährleistet. Mitarbeiter werden verantwortlich in Gremien, Leitungssitzungen und Projektgruppen einbezogen. Ideen können auch an die Mitarbeitervertretung oder die jeweiligen Leitungen weitergeleitet werden, die Ideen an die Krankenhausleitung weitergeben. Ein betriebliches Vorschlagswesen befindet sich in der Umsetzung.
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3 Sicherheit
3.1.1 Arbeitsschutz
Das St.-Marien-Hospital Borken erfüllt die gesetzlichen Pflichten des Arbeitsschutzes und hat erforderliche Organisationsstrukturen aufgebaut.
Ein Arbeitsschutzausschuss (ASA) ist eingerichtet. Strahlenschutzunterweisungen finden in den gesetzlich vorgeschriebenen Zyklen statt.
Die Abläufe der Berufsunfallmeldungen sind Hausweit geregelt und im Intranet für alle Mitarbeiter
ersichtlich ("Arbeitsschutz").
Ein Gefahrstoffkataster sowie Hygiene- und Desinfektionspläne liegen für alle Bereiche vor.
3.1.2 Brandschutz
Als Brandschutzordnung liegen Brandschutzpläne und ein Alarmierungsplan in allen Bereichen vor.
Gemäß der Arbeitsstättenverordnung ist die gesamte Einrichtung mit Flucht- und Rettungswegplänen
ausgestattet. Seit 2003 gibt es Brandschutzkonzepte für die Häuser des Unternehmens. In den Fluren
hängen übersichtliche Kurzversionen der Flucht- und Rettungspläne, die ausführlichen Pläne sind an
der Information/ Zentrale hinterlegt.
3.1.3 Umweltschutz
Umweltziele werden durch die Krankenhausbetriebsleitung festgelegt. Sie umfassen im Wesentlichen:
Abfallvermeidung in der Beschaffung und Anwendung, Trennung von Abfällen in der Entsorgung,
schonender Umgang mit Ressourcen, nachhaltig vertretbares Zusammenwirken ökonomischer und
ökologischer Zielsetzungen
3.1.4 Katastrophenschutz
Das Krankenhaus ist in den Katastrophenschutz nach Landesrecht eingebunden.
Die Zuständigkeiten und Verantwortlichkeiten für den Katastrophenschutz sind im Alarm- und Einsatzplan (ehem. Katastrophenplan) geregelt.
Im Alarm- und Einsatzplan wird zwischen externen und internen Notfällen unterschieden. Der entsprechende Alarmtyp wird von den Mitarbeitern der Information/ Zentrale ausgelöst und durch das MACSAlarmierungssystem (Telefonsystem) durchgeführt.
3.1.5 Nichtmedizinische Notfallsituationen
Alle wesentlichen technischen Anlagen sind redundant angelegt, so dass längere Ausfälle praktisch
nicht möglich sind. Notrufanlagen können von der Information/Zentrale stationsbezogen geschaltet
werden, so dass ein Ausfall des gesamten Systems nicht möglich ist. Im Haus gibt es mehre unabhängige Telefonsysteme so, dass der Ausfall praktisch nicht möglich ist. Darüber hinaus arbeitet die
EDV mit einem Eskalationsmanagementsystem um EDV-Probleme zu beheben
3.2.1 Schutz des Patienten vor Eigen- und Fremdgefährdung
Patientensicherheit wird durch die betreuenden Ärzte und Pflegende, besonders des examinierten
Pflegepersonals sichergestellt. In besonderer Weise wird die Aufsichtspflicht für prämedizierte und
verwirrte Patienten sowie Kinder gewährleistet. Für Mitarbeiter bestehen Handlungsorientierungen zur
Aufsichtspflicht. Regelungen zur Sturzprophylaxe sowie zur Erfassung von Stürzen sind getroffen.
Kinder sind in Untersuchungsräumen stets beaufsichtigt.
3.2.2 Medizinisches Notfallmanagement
Zum
Medizinischen
Notfallmanagement
zählen
der
Herzalarm
(Reanimation),
der
Schwerverletztenalarm sowie die Notfall-Sectio.
Für die jeweiligen Szenarien sind unterschiedliche Alarmierungsketten hinterlegt, wodurch Ärzte und
Pflegende sehr schnell verständigt werden können. 2009 wurde zusätzlich eine Projektgruppe zur
Erstellung eines klinischen Behandlungspfades Notfallmanagement einberufen.
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3.2.3 Hygienemanagement
Die Hygienekommission regelt hausweite Verfahren und Anweisungen. Die Hygienefachkraft stellt
sicher, dass entsprechende Arbeitsanweisungen in aktueller Fassung vor Ort vorliegen.
Im Rahmen von innerbetrieblichen Fortbildungen (IbF) erhalten die Mitarbeiter kontinuierlich Schulungen zu aktuellen und speziellen Themen der Hygiene.
Hygienerelevante Themen werden bei Bedarf auf den jeweiligen Stationen bzw. Bereichen besprochen.
Ein Ausbruchsmanagement wurde entsprechend der Vorgaben des Kreises Borken in allen Verbundkrankenhäusern eingeführt.
Die Hygienefachkräfte der Einrichtungen des Klinikverbunds sind durch regelmäßige Sitzungen und
gemeinsame Projekte (z. B. MRSA-net) vernetzt.
Ein Kontrollsystem ist durch Kurzbegehungen und Stichproben aufgebaut.
3.2.4 Hygienerelevante Daten
Meldepflichtige Erkrankungen nach dem Infektionsschutzgesetz werden durch den untersuchenden
Arzt sowie den Chefarzt mittels Meldebogen an das Gesundheitsamt weitergeleitet und in der Patientenakte vermerkt. Die Hygienefachkraft wird informiert.
Krankenhausweit werden hygienerelevante Daten durch ein bakteriologisches Kontrollsystem sowie
regelmäßige Hygieneuntersuchungen erfasst.
Die Keimstatistik nach §23 IfsG (Infektionsschutzgesetz) wird kontinuierlich durch die Hygienefachkraft
erfasst.
3.2.5 Infektionsmanagement
Die Hygienepläne werden von der Hygienefachkraft in Zusammenarbeit mit dem Krankenhaushygieniker und den beteiligten Abteilungs- bzw. Stationsleitungen entwickelt und in der Hygienekommission
verabschiedet. Hygienepläne gelten als Dienstanweisungen.
Bei Patienten mit Infektionen liegen gesonderte Hygienestandards und Hygienepläne im Intranet vor.
Zu den einzelnen Infektionskrankheiten liegen Standards vor, die auf die jeweilige Erkrankung abgestimmt sind.
Für die Küche ist ein HACCP-Handbuch erarbeitet (Einführung 2010).
In der Zentralen Sterilgutaufbereitung sind relevante Prozesse festgelegt, entsprechende Arbeitsanweisungen und Hygienerichtlinien hinterlegt und in einem QM-Handbuch beschrieben.
3.2.6 Arzneimittel
Die Bereitstellung von Arzneimitteln erfolgt seit 2012 durch die Krankenhausapotheke Bocholt. Die
Arzneimittelkommission tagt 1x-jährlich und regelt die Versorgung mit Arzneimitteln. Nicht bevorratete
bzw. dringend benötigte Arzneimittel können kurzfristig geliefert werden.
Der Umgang mit Betäubungsmitteln ist in den Betriebsanweisungen, Verfahrensanweisungen und
Pflegestandards geregelt.
3.2.7 Blutkomponenten und Plasmaderivate
Ein Qualitätsmanagementsystem zum Umgang mit Blut und Blutprodukten liegt vor, Transfusionsverantwortliche sind entsprechend der Vorgaben benannt. Die Querschnittsleitlinien der Bundesärztekammer werden berücksichtigt. Es besteht eine enge Zusammenarbeit mit dem Blutspendedienst des
DRK Münster.
3.2.8 Medizinprodukte
In einem interdisziplinär erarbeiteten Organisations-Handbuch sind alle Maßnahmen zur Umsetzung
des Medizinproduktegesetzes und der Medizinprodukte-Betreiberverordnung festgelegt.
Mitarbeiter werden in die Nutzung und Bedienung von Medizinprodukten eingewiesen. Alle Geräte
werden regelmäßig gewartet.
Die Gebrauchsanweisungen von technischen Medizinprodukten befinden sich in den Arbeitsbereichen
sowie im Gerätebuch und sind somit für die Mitarbeiter zugänglich. Beinahevorkommnisse mit Medizinprodukten werden entsprechend der gesetzlichen Regelung dokumentiert und weitergeleitet.
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4 Informations- und Kommunikationswesen
4.1.1 Aufbau und Nutzung der Informations- und Kommunikationstechnologie
Module eines Krankenhausinformationssystems (KIS) ORBIS sind eingeführt und werden mit dem Ziel
einer digitalen Krankenakte und Vernetzung aller Funktionsbereiche ausgebaut. Weitgehend alle Bereiche des Krankenhauses (inkl. Verwaltung und Tagesklinik) sind vernetzt.
Als Maßnahmen zur Optimierung des medizinischen und pflegerischen Workflows werden Daten in
spezielle Software eingegeben.
in abgestuftes Rechtekonzept regelt die Pflichten und Nutzungsberechtigung und wird allein durch die
Systemadministration, in Abstimmung mit den jeweiligen Dienstvorgesetzten, freigeschaltet.
4.2.1 Regelung zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten
Die Regelungen zur Führung, Dokumentation und Archivierung von Patientendaten sind krankenhausweit einheitlich, im Dokumentations-Handbuch festgehalten. Eine Arbeitsgruppe aus Pflegenden,
Codierungskräften und Ärzten überarbeitet das Handbuch bei Bedarf und evaluiert die Dokumentationspraxis.
Die Dokumentation im KIS/ Orbis wird sukzessive ausgebaut. Neue Mitarbeiter werden in die Krankenhaus-Software eingearbeitet.
4.2.2 Verfügbarkeit von Patientendaten
Die zeitnahe und vollständige Verfügbarkeit relevanter Daten für die Behandlung und Versorgung der
Patienten an alle Beteiligten ist gewährleistet. Die stationären Patienten-Akten/Kurven befinden sich
im Stationsdienstzimmer und stehen allen beteiligten Berufsgruppen zu Verfügung. Im Krankenhausinformationssystem kann auf Patientendaten aus vorherigen Krankenhausaufenthalten zurückgegriffen
werden. Akten ambulanter Patienten befinden sich in der Zentrale Aufnahmeabteilung (ZAD).
Nachkommende Berichte und Befunde werden durch die behandelnden Ärzte ausgewertet und den
jeweiligen Akten zugeordnet.
4.3.1 Information der Krankenhausleitung
Durch die starke Vernetzung und die kollegiale Zusammenarbeit mit externen Partnern sowie regelmäßigen Kontakten wird sichergestellt, dass der Krankenhausleitung alle externen Informationen für
die Steuerung des Krankenhauses zur Verfügung stehen. Es bestehen Kontakte mit Niedergelassenen über den Ärzteverein. Die Geschäftsführung führt regelmäßig Gespräche mit den Praxen am
Haus.
Die Mitglieder der Krankenhausbetriebsleitung werden über alle Entwicklungen, Vorgänge und Abweichungen in den einzelnen Krankenhausbereichen informiert. Ferner ist die Geschäftsführung in allen
wesentlichen Gremien des Krankenhauses vertreten und erhält so Informationen über interne Vorgänge.
4.3.2 Informationsweitergabe (intern/extern)
Verbindliche Absprachen zur Zusammenarbeit aller Berufsgruppen sind im Leitbild aufgegriffen, die
Informationspolitik ist im Rahmen der Führungsleitlinie geregelt.
In den Geschäftsordnungen der Gremien sind Vorgaben zur strukturierten Besprechungen getroffen.
Über Neuigkeiten und Veränderungen werden Mitarbeiter zeitnah informiert (Rundbrief, Intranet). Zur
genaueren Erläuterung z. B. über die aktuelle Entwicklung im Klinikverbund werden alle Leitungen zu
Informationsveranstaltungen eingeladen. Das „Mitarbeiter-Forum“ (Informationsblatt der GF und MAÖffentlichkeitsarbeit) informiert monatlich über Veränderungen und Entwicklungen des Hauses sowie
im gesamten Klinikverbund. Darüber hinaus erfolgen regelmäßig Informationen in der Lokalpresse
sowie in gezielten Patienteninformationen.
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4.4.1 Organisation und Service
An der Information/Zentrale werden alle relevanten Informationen des Hauses gebündelt insbesondere über stationäre Patienten und Dienstregelungen (Ärzte, Bereitschaft).
Die Information/Zentrale ist durchgängig mit geschultem Personal besetzt. Der Datenschutz, insbesondere das Auskunftsverweigerungsrecht des Patienten wird berücksichtigt.
Die Information/Zentrale (Besucherinformation und Telefondienst) ist durchgehend besetzt.
4.5.1 Regelungen zum Datenschutz
Für alle Belange des Datenschutzes ist ein Beauftragter ernannt. Jeder Mitarbeiter unterliegt der gesetzlichen Schweigepflicht.
Über den Aufnahme-/ Behandlungsvertrag stimmt der Patient der internen Nutzung seiner Daten zu.
Die Datenweitergabe an externe Dienstleister ist geregelt: Gesetzliche Bestimmungen gegenüber den
Krankenkassen, externen Einrichtungen / Personen und Polizei werden eingehalten. Einer Aufhebung
der Schweigepflicht wird grundsätzlich nur mit Einverständniserklärung des Patienten zugestimmt.
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5 Führung
5.1.1 Vision, Philosophie und Leitbild
Das St.-Marien-Hospital Borken strebt eine optimale Patientenversorgung nach neuesten medizinischen Erkenntnissen an. Im Leitbild heißt es: „Der Patient und der Bewohner mit seinen Bedürfnissen
stehen für uns an erster Stelle. Menschen, die in Not sind, sollen Hilfe erlangen.“ Um diese grundlegenden Ziele sicherzustellen, wurde im Anschluss an verschiedene Organisationsentwicklungsprozesse erstmals 2009 ein Leitbild formuliert. Die Pflege hat den „pflegerischen Leitgedanken“ entwickelt.
5.1.2 Durchführung vertrauensbildender und -fördernder Maßnahmen
Führungsleitlinien sind seit 2006 schriftl. fixiert und werden in Führungstrainings vermittelt. Die Leitlinie
wurde 2009 aktualisiert und sprachlich präzisiert und ergänzt. Vertrauensfördernde Maßnahmen sind
im Leitbild formuliert und werden von der Krankenhausbetriebsleitung initiiert mit dem Ziel, die Kommunikation zwischen den Mitarbeiter des Hauses zu fördern. Daneben erfolgt eine laufende Information der Mitarbeiter. Die Vorgaben des allgemeinen Gleichbehandlungsgesetzes werden beachtet. Die
Mitarbeitervertretung wird in die Planung von vertrauensfördernden Maßnahmen einbezogen und es
finden regelmäßig Gespräche zwischen der Geschäftsführung und der Mitarbeitervertretung statt.
5.1.3 Ethische und kulturelle Aufgaben sowie weltanschauliche und religiöse Bedürfnisse
Im Leitbild ist formuliert: „Wir begegnen jedem Menschen mit Respekt und Wertschätzung unabhängig
seiner gesellschaftlichen Position, Herkunft und Religion.“ Und „Unser Handeln wird gelenkt über
christliche Werte wie Toleranz, Humanität, Hilfsbereitschaft und Verständnis. Wir haben Ehrfurcht vor
dem Leben, achten und schützen dieses hohe Gut.“ Zur Umsetzung der ethischen Aufgaben sind
neben den Ärzten und Pflegenden weitere Personen in die Organisation eingebunden, unter anderem
Seelsorger, ambulante Dienste und der Sozialdienst (klinisches Ethikkomitee). Zusätzlich kann bei
Unfällen o.ä. ein Notfallseelsorger über die Kreisleitstelle gerufen werden.
5.2.1 Entwicklung, Vermittlung und Umsetzung
Die strategische Zielplanung für das Krankenhaus erfolgt in regelmäßigen Gesprächen zwischen Geschäftsleitung und den Trägervertretern. Für jede GmbH wird jeweils zum Jahresbeginn eine gesamtkrankenhausbezogene Zielplanung von der Krankenhausbetriebsleitung (unter Einbezug der Chefärzte in der Strategierunde) erarbeitet. Mit jedem Chefarzt wird eine jährliche Zielvereinbarung geschlossen. Diese enthält Planungen zum medizinischen Leistungsspektrum, zur Kostensituation und zur
ärztlichen Besetzung. Der Klinikverbund Westmünsterland wurde 2002 als strategisches Zweckbündnis gegründet. Im Oktober 2009 wurde eine Hauptgeschäftsführung eingerichtet, Dienste werden derzeit zentralisiert.
5.2.2 Gesellschaftliche Verantwortung, Partnerschaften und Kooperationen
Das St. Marien- Hospital pflegt eine Reihe von Kooperationen mit externen Institutionen ein, zum Beispiel die Einbindung der hausärztlichen Notfallpraxis in die Räumlichkeiten der Zentrale Aufnahmeabteilung (ZAD), die Kooperation mit den niedergelassenen Onkologen / Hämatologen in der gemeinsamen Tumorkonferenz sowie die Konsiliartätigkeit weiterer Praxen am Krankenhaus im Rahmen der
stationären Versorgung. Seit 2009 besteht eine Krebsberatungsstelle des Tumornetzwerkes in Münsterland im Krankenhaus. Das St. Marien Hospital arbeitet mit dem Hammer-Forum (Humanitäre medizinische Hilfe für Kinder aus Kriegs- und Krisengebieten) zusammen. So werden regelmäßig Kinder
aus den Kriegsgebieten behandelt und betreut.
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5.3.1 Festlegung einer Organisationsstruktur
Die Organisationsstruktur des Hauses ist abgebildet in einem Strukturschema (Organigramm). Es
stellt die einzelnen Bereiche und Abteilungen funktionsbezogen dar, Leitungen sind benannt. Leitungsgremien und Kommissionen sind in Übereinstimmung mit den gesetzlichen Vorgaben eingerichtet. Die Mitglieder der jeweiligen Gremien und Kommissionen sind benannt, Aufgaben und Zielsetzungen sind festgelegt. Die Ergebnisse der Gremien und Kommissionen werden der Krankenhausbetriebsleitung mitgeteilt.
5.3.2 Effektivität und Effizienz der Arbeitsweise der Führungsgremien
Arbeit und Austausch der verschiedenen Gremien und Kommissionen untereinander werden durch die
Krankenhausbetriebsleitung koordiniert. Es erfolgt eine Information aller Mitarbeiter über Zweck und
Themen der einzelnen Gremien und Kommissionen. In den Geschäftsordnungen für Gremien und
Projektgruppen sind wesentliche Faktoren für eine effektive Zusammenarbeit geregelt (u. a. Beschlussfähigkeit, Entscheidungsfindung, Informationsweitergabe).
5.3.3 Innovation und Wissensmanagement
Nach einem Wechsel in der Führung des St. Marien-Hospitals wurde die Organisation sowie die
Herangehensweise an Innovationen in einer wirtschaftlich gespannten Situation neu definiert. In 2004
wurde als zentrales Steuerungsorgan die Strategierunde als Zusammenschluss der Krankenhausbetriebsleitung mit der Chefarztrunde eingeführt. Seit 2004 ist sukzessive die Mehrzahl der Fachabteilungsleitungen neu besetzt worden. Wissenstransfer und Einbezug der Mitarbeiter wird im Rahmen
des Projektmanagements gesichert. Ein Intranet ist hausweit verfügbar.
5.4.1 Externe Kommunikation
Für die Presse- und Öffentlichkeitsarbeit ist eine hauptverantwortliche Mitarbeiterin als Stabsstelle der
Geschäftsführung verantwortlich. Das Krankenhaus stellt sich mit Entwicklungen, Veränderungen und
Veranstaltungen in der Versorgungsregion dar. Es werden regelmäßig Berichte in der Lokalpresse
(Borkener Zeitung, Lokalanzeiger), Lokalfunk (WMW) und TV (WDR, WMTV) veröffentlicht und Patienteninformationsveranstaltungen begleitet. Internetauftritt und Flyer sowie der gesetzliche Qualitätsbericht weisen auf Schwerpunkte und besondere Stärken der einzelnen Fachabteilungen hin.
5.5.1 Aufbau und Entwicklung eines Risikomanagementsystems
Das Risikomanagement des Hauses zielt auf Risikoprävention durch optimale Gestaltung der risikoträchtigen Kernprozesse sowie Planungen für Ereignisse. Aus der Zusammenarbeit mit dem Haftpflichtversicherer resultiert die Entwicklung von Behandlungspfaden, die unter breitem Einbezug von
Mitarbeitern in allen bettenführenden Abteilungen entwickelt wurden. Die laufende Planung weiterer
Pfade obliegt der Projektsteuerungsgruppe.
2011 wurde ein anonymes Meldesystem für kritische Ereignisse, Beinahefehler und Fehler etabliert.
Seit 2012 gibt es eine Risikomanagement-Gruppe.
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6 Qualitätsmanagement
6.1.1 Organisation des Qualitätsmanagements
Das Qualitätsmanagement ist klinikverbundweit strukturiert und entsprechend den spezifischen Anforderungen der einzelnen Einrichtungen organisiert. Die Qualitätspolitik des Trägers ist im Leitbild dargestellt und ausführlich im gesetzlichen Qualitätsbericht beschrieben. Das QM ist als Stabsstelle der
Geschäftsführung organisiert. Im St. Marien-Hospital Borken besteht eine QM-Steuerungsgruppe als
zentrales Lenkungs- und Entscheidungsorgan für das Qualitätsmanagement.
6.1.2 Vernetzung, Prozessgestaltung und Prozessoptimierung
Kernprozesse, unterstützende Prozesse, Führungsprozesse sowie wesentliche Schnittstellen sind
identifiziert und zu einem großen Teil schriftlich festgelegt.
Zu den Kernprozessen werden u. a. gezählt: Behandlungsprozesse in den Fachabteilungen, Inventarisierung pflegerischer Tätigkeiten (Dokumentation und tagesaktuelles Erfassen des pflegerischen
Leistungsgeschehens), vernetzte Prozesse in der Zentralen Aufnahme- und Diagnostikabteilung,
Übersicht über wesentliche Prozesse der Fachabteilungen (Handbücher Fachabteilungen). Das Qualitätsmanagement ist seit 2009 in das Prozessmanagement einbezogen.
6.2.1 Patientenbefragung
Die kontinuierliche Patientenbefragung wird als Instrument zur Erfassung von Bedürfnissen und zur
Verbesserung der Versorgung genutzt.
2011 erfolgte eine klinikverbundweite umfassende Patientenbefragung über Picker. Befragungen werden von der Krankenhausleitung dazu genutzt, Schwachstellen und Verbesserungspotentiale aufzudecken und konkrete Verbesserungen zu verwirklichen.
6.2.2 Befragung externer Einrichtungen
Das St.-Marien-Hospital pflegt Kontakte zum Netz der niedergelassenen Hausarzt- und Facharztpraxen im Versorgungsgebiet sowie zu externen Einrichtungen, mit denen eine regelhafte Zusammenarbeit besteht. Im Mittelpunkt steht dabei die Anforderungen der externen Einrichtungen an die Leistungen des Krankenhauses in der Patientenversorgung und die optimale Zusammenarbeit aller Beteiligten.
Einweiserstatistiken werden mindestens jährlich erstellt und den Chefärzten berichtet. Der Sozialdienst pflegt die Zusammenarbeit mit Rehabilitationseinrichtungen, Pflegeeinrichtungen, soziale
Dienste und Kostenträgern (z. T. in Abstimmung mit der Pflegedirektion).
6.2.3 Mitarbeiterbefragung
Im Leitbild werden Aussagen über die Zusammenarbeit der Berufsgruppen, dem Engagement der
Einzelnen sowie dem respektvollen Umgang miteinander getroffen. Mitarbeiter können ihre Zufriedenheit mit diesen Regelungen in Befragungen, in der Partizipation in Projektgruppen sowie mittels weiterer Führungsinstrumente und der Zusammenarbeit zwischen Mitarbeitervertretung (MAV) und der
Geschäftsführung ausdrücken.
6.3.1 Umgang mit Wünschen und Beschwerden
Beschwerden und Rückmeldungen zum Krankenhausaufenthalt werden von der Krankenhausleitung
zeitnah bearbeitet. Patienten und Angehörige können sich mündlich und schriftlich beschwerden
(Briefkasten an der Informationszentrale). Zur persönlichen Beschwerdeannahme ist die Sekretärin
der Geschäftsführung ernannt. Patientenbeschwerden werden beantwortet, entweder durch persönliches Telefonat oder durch Gespräch. Bei schriftlichen und schwerwiegenden Beschwerden werden
weitere Informationen seitens der betreffenden Abteilung eingeholt.
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6.4.1 Erhebung und Nutzung von qualitätsrelevanten Daten
Qualitätssichernde Daten werden abteilungs- und hausweit durch Fachabteilungen, das QM sowie die
Krankenhausleitung erhoben und analysiert (z. B. Geriatrie, Neurologie, Endoskopie, OP/Anästhesie,
Hygiene), vorgeschriebene Qualitätssicherungen in Labor (Externes Institut), Röntgen. Daten werden
expertengestützt dezentral ausgewertet.
6.4.2 Methodik und Verfahren der vergleichenden bzw. externen Qualitätssicherung
Die Umsetzung des Qualitätssicherungs-Verfahrens entsprechend den gesetzlichen Vorgaben ist
sichergestellt. Notwendige Datenverarbeitungstechnik ist implementiert, Mitarbeiter sind über die Verfahren informiert und in der EDV-Nutzung geschult. Die zusätzlichen Qualitätssicherungen in der Geriatrie (Eingabe der Daten durch Sekretariat Geriatrie mit Benchmark der beteiligten Häuser) und in
der Neurologie werden fachabteilungsbezogen ausgewertet.
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