ISQua_VP_August 2014_ Li Zhou

Sobredosagem de
paracetamol em doentes
hospitalizados
Li Zhou, MD, PhD
ISQUA Webinar
10 de Setembro de 2013
Sobredosagem de paracetamol em
doentes hospitalizados
Li Zhou, MD, PhD
Gestora de apoio à decisão clínica, Membro do programa eCare, Divisão
de Medicina Geral e Cuidados Primários, Hospital Brigham and Women,
Escola Médica de Harvard
2
Agenda
Sobredosagem de paracetamol em doentes
hospitalizados
Utilização das tecnologias de informação em
saúde como forma de prevenção da
sobredosagem
3
Paracetamol
O paracetamol é um dos fármacos mais utilizados como
analgésico e antipirético.
Utilizado semanalmente por 25% dos norte-americanos.
A sobredosagem por paracetamol é a causa principal
de insuficiência hepática aguda.
Os doentes que recebem > 4g/dia de paracetamol estão em
risco de toxicidade hepática, que pode ir desde alterações nos
marcadores laboratoriais da função hepática até insuficiência
hepática aguda, ou mesmo a morte.
51% dos casos de toxicidade aguda está relacionado com o
paracetamol (Larson, Hepatology, 2005).
48% dos casos de sobredosagem foram involuntários.
4
Tudo contém paracetamol?
> 600 produtos, de venda livre ou de prescrição médica obrigatória
Variedade de formas farmacêuticas, rótulos de marca ou genéricos, com
princípio ativo único ou combinado
5
FDA reduz a dose de
paracetamol associado
a analgésicos opióides
6
Não exceder a dose
recomendada (ver aviso de
sobredosagem)
Mantenha este e todos
os medicamentos fora do
alcance das crianças.
Recomendações: não tomar
mais que do que o prescrito
(ver aviso de sobredosagem)
7
A maioria dos estudos centra-se na utilização excessiva
de paracetamol como um problema do consumidor.
Compreender o paracetamol
Para descobrir se um medicamento contém paracetamol,
leia a bula, pergunte ao seu médico ou farmacêutico, ou vá a página
GetReliefResponsibly e utilize a nossa ferramenta interativa!
Qual é a principal lição do painel de
revisão do paracetamol?
Uma vez que o paracetamol se
encontra em tantos produtos, os
consumidores
necessitam
estar
atentos no que respeita a leitura dos
rótulos, e precisam controlar a sua
ingestão diária do fármaco.
“As pessoas efetivamente não lêem rótulos,” diz
Strom. Mudar a dose diária recomendada “foi um
grande passo, mas não chega.” Afirma que os
farmacêuticos precisam restringir os excessos na
venda livre.
A utilização de paracetamol em
ambiente hospitalar
Estudos publicados sobre sobredosagem com
paracetamol foram baseados em dados de receituário
ou de reclamações em farmácias, em doentes em
ambulatório, e portanto a verdadeira quantidade
consumida não foi avaliada.
O nosso estudo utilizou os dados de um sistema
eletrónico de registo da administração de medicação
durante o internamento (eMAR) para analisar a
exposição de doentes hospitalizados ao paracetamol.
Zhou L, et al. Sobredosagem de Paracetamol em doentes hospitalizados.
Archives of Internal Medicine, 2012.
9
Condições e Doentes
Análise retrospectiva de proecessos clínicos eletrónicos de doentes
adultos ( ≥ 12 anos)
Admitidos em 2 hospitais universitários de cuidados terciários localizados em
Boston, EUA - o Brigham and Women’s Hospital e o Massachusetts General
Hospital, entre 1 de junho e 31 de agosto de 2010.
Que receberam paracetamol durante o internamento.
Registos de administração de paracetamol recolhidos através do
sistema eMar.
Nome do fármaco, princípio ativo, dosagem, via de administração,
data e hora de administração, serviço, etc
Dados demográficos dos doentes (incluindo idade, sexo e raça)
Resultados de análises da função hepática (incluindo ALT, AST, ALP,
BILD, BILT, e TP/INR)
Diagnósticos principais dos doentes identificados através das suas
queixas e das listas de complicações nos seus processos clínicos.
10
Dosagem supra terapêutica
A ocorrência de uma dose supra terapêutica foi definida como
qualquer administração acumulada de paracetamol > 4g em 24
horas.
1.ª dose supra terapêutica
2.ª dose supra terapêutica
Intervalo de tempo durante o qual o
doente recebeu paracetamol em excesso
Análise secundária para os doentes idosos (≥ 65 anos), ou
doentes com doenças hepáticas crónicas, utilizando um limite de
3g em 24 horas.
11
Principais indicadores de resultado
Taxa de exposição ao paracetamol e taxa de sobredosagem
Comparação entre doentes que receberam pelo menos uma
dose supra terapêutica e os que não receberam nenhuma, tendo
em consideração os parâmetros demográficos, os diagnósticos,
os serviços e o tipo de fármaco com paracetamol administrado,
(composição, n.º de fármacos, dosagem e posologia).
Os factores de risco potenciais identificados através da análise
univariada foram submetidos a análise multivariada (modelo
COX). Foi calculado risco relativo [HR] com intervalo de
confiança [IC] de 95% para fatores de risco de sobredosagem
terapêutica.
Estudo dos efeitos da utilização de paracetamol sobre a função
hepática. Comparação das alterações nos resultados das
análises antes e depois da dose supra terapêutica.
12
Resultados
Um total de 14411 (60,7%) doentes recebeu paracetamol, dos
quais 955 (6,6%) foram sujeitos a doses supra terapêuticas de
paracetamol, o que representa 4,0% de todos os adultos
internados.
Em 22,3% dos doentes idosos e em 7,6% dos portadores de
doença hepática crónica foi excedido o limite recomendado de 3
g/dia.
Cada doente que recebeu doses supra terapêuticas de
paracetamol teve uma média de 4,9 ocorrências (variação 148), incluindo uma média total de 2,9 dias (variação 1 - 29,5
dias).
13
Quase metade dos casos de sobredosagem foram >5 g/dia
48.9
50
42.7
40
%
30
20
10
5.2
1.4
1.3
0.4
0.1
5.5-5.9
gramas
6.0-6.4
6.5-6.9
≥7
0
4.0-4.4
4.5-4.9
5.0-5.4
Frequência da distribuição das quantidades máximas de sobredosagem nos doentes
sujeitos a doses supra terapêuticas durante o internamento.
Dos doentes que receberam doses supra terapêuticas, cerca de
40% receberam-nas durante ≥ 3 dias, 4% durante ≥ 10 dias
100%
955
90%
80%
Cumulativa %
70%
595
60%
50%
40%
358
30%
226
20%
149
106
10%
86
70
49
38
31
25
10
11
12
18
14 14
0%
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Dias
13
14
15+
Frequência cumulativa de sobredosagem por número total de dias em doentes
com sobredosagem de terapêutica durante o internamento
Um exemplo
O doente X ingeriu um total de 7475 mg de paracetamol num
intervalo de 24 horas.
Dois fármacos diferentes
COMPRIMIDO DE 325MG DE PARACETAMOL
BUTALBITAL/APAP/CAFFEINE
Cada comprimido com 325mg de paracetamol
0
975
1950
6/3 20:52
2925
4225
6/4 4:29
6/4 0:27
5525
6/4 12:53
6/4 8:10
6175
6825
7475
6/4 18:50
6/4 16:36
6/4 20:22
Taxa de exposição a paracetamol e taxa de sobredosagem por doente e características da dose
Sobredosagem por paracetamol (>4g)
Características
Idade, média (intervalo), y
Idade, y
12-17
18-39
40-64
≥ 65
Sexo
Feminino
Masculino
Raça ou grupo étnico
Caucasiano
Não caucasiano
Asiático
Negro
Hispânico
Outro
Hospital
Hospital A
Hospital B
Serviços Hospitalares₣
Cirurgia
Unidade de cuidados Intensivos (UCI)
Medicina
Outra (ex. obstetrícía, ginecologia, psiquiatria)
Diagnósticos
Doença crónica hepática
Osteoartrite
Utilizadores de
paracetamol,
n.º (%)
(N = 14411)
55.4 (12-110)
Sim, n.º (%)
(n = 955)
Não, n.º (%)
(n = 13456)
OR s/ ajuste
(95% IC)
56.6 (14-104)
55.4 (12-110)
148 (1.0)
3421 (23.7)
5789 (40.2)
5053 (35.1)
4 (0.4)
161(16.9)
458 (48.0)
332 (34.8)
144 (1.1)
3260 (24.2)
5331 (39.6)
4721 (35.1)
8356 (58.0)
6055 (42.0)
525 (55.0)
430 (45.0)
7831 (58.2)
5625 (41.8)
1.0
1.1 (1.0-1.3)
11304 (78.4)
837 (87.6)
10467 (77.8)
2.0 (1.7 -2.5)
1.0
460 (3.2)
1169 (8.1)
1117 (7.8)
361 (2.5)
12 (1.3)
52 (5.5)
39 (4.1)
15 (1.6)
448 (3.3)
1117 (8.3)
1078 (8.0)
346 (2.6)
6594 (45.8)
7817 (54.2)
630 (66.0)
325 (34.0)
5964 (44.3)
7492 (55.7)
2.4 (2.1-2.8)
1.0
5856 (40.6)
2065 (14.3)
4447 (30.9)
4274 (29.7)
620 (64.9)
169 (17.7)
208 (21.8)
217 (22.7)
5236 (38.9)
1896 (14.1)
4239 (31.5)
4057 (30.2)
2.9 (2.5-3.3)
1.3 (1.1-1.6)
0.6 (0.5-0.7)
0.7 (0.6-0.8)
991 (6.9)
1220 (8.5)
36 (3.8)
239 (25.0)
955 (7.1)
981 (7.3)
0.5 (0.4-0.7)
4.2 (3.6-5.0)
1.4 (1.2-1.6)§
Taxa de exposição a paracetamol e taxa de sobredosagem por doente e características da dose
Sobredosagem de paracetamol (>4g)
Características
Composição do fármaco₣
Composição simples, apenas paracetamol
Composição múltipla (combinada) fármacos que
contêm paracetamol
Diferentes composições combinadas (dosagem, mg)
Utilizadores de
paracetamol,
n.º (%)
(N = 14411)
Sim, n.º (%)
(n = 970)
Não, n.º (%)
(n = 13441)
OR S/ajuste
(95%IC)
12558 (87.1)
3809 (26.4)
913 (95.6)
235 (24.6)
11645 (86.5)
3574 (26.6)
3.4 (2.5-4.6)
0.9 (0.8-1.1)
Butalbital + cafeína + paracetamol (325)
Codeiína + paracetamol (24 or 300)
335 (2.3)
185 (1.3)
30 (3.1)
4 (0.4)
305 (2.3)
181 (1.4)
1.4 (1.0-2.0)
0.3 (0.1-0.8)
Hydrocodone + paracetamol (500)
562 (3.9)
88 (9.2)
474 (3.5)
2.7 (2.2-3.5)
2781 (19.3)
135 (14.1)
2646 (19.7)
0.7 (0.6-0.8)
215 (1.5)
27 (2.8)
188 (1.4)
2.1 (1.4-3.1)
12380 (85.9)
749 (78.4)
11631 (86.4)
1.0
2031 (14.1)
206 (21.6)
1825 (13.6)
1.8 (1.5-2.1)
13406 (93.0)
682 (71.4)
12724 (94.6)
0.1 (0.1-0.2)
1660 (11.5)
752 (5.2)
484 (50.7)
82 (8.6)
1176 (8.7)
670 (5.0)
10.7 (9.3-12.3)
1.8 (1.4-2.3)
12815 (88.9)
548 (57.4)
12267 (91.2)
0.1 (0.1-0.2)
2905 (20.2)
900 (6.3)
806 (84.4)
60 (6.3)
2099 (15.6)
840 (6.2)
29.3 (24.4-35.1)
1.0 (0.8-1.3)
Oxycodone + paracetamol (325)
Propoxyphene + paracetamol (650)
Número de fármacos com paracetamol administrados
1
≥2
Dosagem de paracetamol, mg₣
≤ 325
500
650
Posologia£₣
Em SOS (quando necessário)
Administração regular
Dose unitária
Análise multivariada (modelo de Cox): risco relativo [HR] ajustado para
dosagem supra terapêutica de paracetamol
Factor de Risco
Idade
Sexo (Masculino vs. Feminino)
Caucasiano (Raça)
Hospital A vs. Hospital B
Serviços Hospitalares₣
Cirurgia
UCI
Medicina e outras
Diagnósticos
Doença crónica hepática
Osteoartrite
Numero de fármacos com
paracetamol administrados
Dosagem de paracetamol, mg₣
≤ 325
500
650
Posologia₣
em SOS (quando necessário)
Administração regular
Dose unitária
HR (95% IC)*
0.9 (0.9-0.9)
1.1 (1.0-1.2)
1.5 (1.3-1.7)
1.6 (1.4-1.8)
p Value
<.001
.08
<.001
<.001
0.8 (0.7-1.1)
1.3 (1.0-1.6)
0.6 (0.5-0.7)
.37
.13
.002
0.8 (0.6-1.1)
1.4 (1.3-1.6)
2.4 (2.0-2.9)
0.29
<.001
<.001
1.0 (0.8-1.2)
1.9 (1.5-2.3)
1.5 (1.1-2.0)
.84
< .001
.08
0.7 (0.6-0.9)
16.6 (13.5-20.6)
0.8 (0.5-1.1)
.002
<.001
.38
Os doentes que receberam doses supra terapêuticas têm maior probabilidade de
ter elevações significativas dos valores de fosfatase alcalina (ALP), apesar de
não se poder inferir qualquer relação causa - efeito.
Elevação não significativa da alanina aminotransferase (ALT).
Sem outras alterações clínica ou estatisticamente significativas nos marcadores
da função hepática.
130
Fosfatase alcalina (ALP)
(p<.001)
120
U/L
110
Sem
sobredosagem
(n=5455)
100
90
80
Com
sobredosagem
(n=211)
70
Before
After
Alterações nos resultadas analíticos de ALP nos doentes que receberam
e nos que não receberam doses supra terapêuticas
Agenda
Sobredosagem de paracetamol em doentes hospitalizados
Utilização das tecnologias de informação em saúde como
forma de prevenção da sobredosagem
21
Políticas e formação
Apenas 76% dos médicos tinha conhecimento da dose
máxima diária de paracetamol recomendada, e muitos
tinham dificuldades em identificar medicamentos
contendo paracetamol.
Muitos enfermeiros não têm conhecimentos sobre
medicação analgésica que lhes permitam monitorizar
eficazmente as administrações de medicação.
Políticas e formação do pessoal clínico podem ajudar.
22
TIS / Intervenções no Apoio
à Decisão Clínica (1)
Anualmente, apenas nestes 2 hospitais mais de 3800 doentes
foram submetidos a riscos desnecessários.
A nível nacional, são centenas de milhar de doentes que
podem receber doses tóxicas de paracetamol durante o
internamento.
É um desafio para os clínicos tentarem manter a monitorização
das doses totais diárias ingeridas por cada doente a partir dos
múltiplos fármacos, e dosagens administrados durante um
período de 24 horas.
23
TIS / Intervenções no Apoio
à Decisão Clínica (2)
Uma ferramenta informática de apoio à decisão clínica
integrada com os registos clínicos eletrónicos poderia mitigar
estes riscos.
Farmácia (dispensa)
Prescrição
eletrónica
eMAR (administração)
Código de barras
24
TIS / Intervenções no Apoio
à Decisão Clínica(3)
Para evitar a “fadiga do alerta”, alertar os
enfermeiros no momento da administração pode ser
mais eficaz do que alertar os médicos durante o
preenchimento da prescrição.
Para se adaptarem às escalas do pessoal clínico, os
alertas poderão se emitidos quando a administração
em curso esteja prestes a exceder a dose limite
diária.
Este apoio à decisão no âmbito do eMAR é ainda
imaturo.
25
O uso de TIS na melhoria dos cuidados
- Enfatizando a rapidez nos ganhos
Mudança cultural na medicina de forma a acolher a inovação e as
mudanças rápidas na prestação de cuidados.
Os hospitais e os profissionais de saúde deviam exigir tecnologias
flexíveis e modernas para suportar a mudança e a inovação, em
vez de se cingirem ao processo clínico eletrónico.
É necessário investir na melhoria do desempenho e em engenharia
de processo, sistemas de business intelligence e capacidade
analítica para tirar melhor partido das tecnologias de informação em
saúde.
Ir além da implementação dos registos clínicos eletrónicos e criar
sistemas que melhorem a qualidade, a segurança e a eficácia dos
cuidados de saúde.
Ettinger WH. Comentador convidado: Using Health Information Technology to
Improve Health Care – Emphasizing Speed to Value. Archive of Internal
Medicine. 2012.
26
Conclusões I
A incidência de sobredosagem com paracetamol é alta.
Não se trata de eventos isolados, mas frequentemente
sucessivos e em sobreposição, com cerca de metade das
ocorrências com duração ≥ 3 dias.
Os nossos resultados mostraram que os doentes que
receberam doses supra terapêuticas de paracetamol tinham
maior probabilidade de ter valores elevados de ALP.
Apesar de o estudo não ser conclusivo quanto a uma relação
causa-efeito, a associação é clinicamente preocupante.
27
Conclusões II
Os nossos resultados também revelaram vários factores de
risco, alguns evitáveis através da implementação de políticas –
tais como restringir os formulários a um único fármaco com
≤325mg de paracetamol por dose, ou o controlo dos horários
de administração.
O apoio automatizado à decisão clínica para monitorização
das doses acumuladas e um sistema de alerta à cabeceira do
doente, podem ser medidas úteis na redução da incidência de
sobredosagem de paracetamol.
Utilização das TIS de modo a que contribuam para
melhorar a prestação de serviços de saúde.
28
Agradecimentos
Equipa de investigadores
Li Zhou
Saverio Maviglia
Lisa Mahoney
Frank Chang
Agradecimentos
Roberto Rocha, David Bates, Hong Lou,
Joy Boulware, John Orav, Joseph Plasek
Este projeto foi financiado pelo Partners-Siemens
Research Council.
29
Muito Obrigada!
Questões?
30
Dosagem supra terapêutica
A ocorrência de uma dose supra terapêutica ficou definida como
qualquer administração acumulada de paracetamol > 4g/24
horas.
1.ª dose supra terapêutica
2.ª dose supra terapêutica
Intervalo de tempo durante o qual o
doente recebeu paracetamol em excesso
Análise secundária para doentes idosos, com idade ≥ 65 anos,
ou doentes com doenças hepáticas crónicas, utilizando um limite
de 3 gramas em 24 horas.
Na gestão terapêutica da
dor, é estratégia comum,
estabelecer um limiar de
controlo da dor, para evitar
os picos ou surtos de dor.
A maioria dos estudos centra-se na utilização excessiva
de paracetamol como um problema do consumidor.
Compreender o paracetamol
Para descobrir se um medicamento contêm paracetamol,
leia a bula, pergunte ao seu médico ou farmacêutico, ou vá a página
GetReliefResponsibly e utilize a nossa ferramenta interativa!
Qual é a principal lição do painel de
revisão do paracetamol?
Uma vez que o paracetamol se
encontra em tantos produtos, os
consumidores
necessitam
estar
atentos no que respeita a leitura dos
rótulos, e precisam controlar a sua
ingestão diária do fármaco.
“As pessoas efetivamente não lêem rótulos,” diz
Strom. Mudar a dose diária recomendada “foi um
grande passo, mas não chega.” Afirma que os
farmacêuticos devem restringir os excessos na
venda livre.