Bestellformular für Diabetikerprodukte

Steiermärkische Gebietskrankenkasse
Josef-Pongratz-Platz 1, Postfach 900, 8011 Graz, Tel. (0316) 8035-0, www.stgkk.at
Versichertenbetreuung
Tel. 0316-8035-3900, Fax 0316-8035-661521
Mo - Do 7:00 - 14:30, Fr 7:00 - 14:00
E-Mail: [email protected]
Internet: www.stgkk.at/diabetes
Bestellformular
Diabetiker-Produkte
Patient/in: (Angehörige/r; Mitversicherte/r)
VSNR:
Geburtsdatum:
Versicherte/r:
VSNR:
Geburtsdatum:
Anschrift:
Zustelladresse:
Telefon-Nr.:
Diabetes-Typ:
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Typ-I-Diabetiker
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Typ-II-Diabetiker
Blutzucker-Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Accu-Chek Mobile Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Accu-Chek Performa Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Contour Link Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Contour Next Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. FreeStyle Lite Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. FreeStyle Precision Xtra Plus Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Glucocard X-Sensor Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Glucomen LX-Sensor Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Glucomen Areo Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Meditouch 2 Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. One Touch Verio Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Wellion Calla Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Wellion Luna Teststreifen
Harnzucker-Teststreifen
Pkg. à 50 Stk. Keto-Diabur-Test 5000 Harnzucker-Teststreifen
Stechgerät für Blutentnahme
Stk. Stechgerät zum Fingerstechen
Form. VV 03 – 04/2015
DVR: 0023990
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nicht bekannt
Lanzetten für Stechgerät
Pkg. à 200 Stk. Accu-Chek Softclix Lanzetten
Pkg. à 200 Stk. Glucoject Lanzetten (Universallanzetten)
Stk. Solofix Einmalblutlanzetten
Pkg. à 204 Stk. Accu-Chek Fastclix Lanzetten (nur für Accu-Chek Mobile)
Pkg. à 200 Stk. One Touch Delica Lanzetten
Pen (Insulindosiergerät - bitte Farbe auswählen)
Stk. HumaPen Savvio ( rot  grün)
Stk. HumaPen Luxura HD
Stk. Novo Pen 5 ( blau  silber)
Stk. Novo Pen Echo ( blau  rot)
Stk. Juniorstar ( blau  rot)
Stk. Tacti Pen - Fa. Sanofi - Aventis ( rot
 silber)
Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. BD microfine 0,25 x 5 mm Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. BD microfine 0,25 x 8 mm Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. Wellion Medfine plus 0,25 x 4 mm Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. Wellion Medfine plus 0,25 x 6 mm Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. Wellion Medfine plus 0,25 x 8 mm Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. Wellion Medfine plus 0,25 x 10 mm Pennadeln
Pkg. à 100 Stk. Wellion Medfine plus 0,25 x 12 mm Pennadeln
Einmal-Insulinspritzen
Pkg. à 100 Stk. Omnifix 100 Solo (1 ml) Einmal-Insulinspritzen
Pkg. à 100 Stk. BD microfine (0,5 ml - 0,3 x 8 mm) Einmal-Insulinspritzen
Pkg. à 100 Stk. BD microfine (0,5 ml - 0,33 x 12,7 mm) Einmal-Insulinspritzen
Pkg. à 100 Stk. BD microfine Demi (0,3 ml - 0,3 x 8 mm) Einmal-Insulinspritzen
Pkg. à 100 Stk. Omnican 100 (U-100, 1 ml - 0,3 x 8 mm) Einmal-Insulinspritzen
Einmalnadeln
Pkg. à 100 Stk. Einmalnadeln Nr. 18 (0,45 x 25 mm)
Pkg. à 100 Stk. Einmalnadeln Nr. 20 (0,4 x 20 mm)
Sonstiges
Stk. Diabetiker-Tagebuch ( FIT
 CIT)
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Derzeitige Diabetes-Einstellung:
Früh:
Mittags:
Abends:
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I.E.
I.E.
I.E.
I.E.
Name des Insulins:
Name des Insulins:
Name des Insulins:
Name des Insulins:
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Datum
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Unterschrift