Notifica di decesso (formulario datore di lavoro)

Notifica di decesso (formulario datore di lavoro)
Pagina 1: da compilare dal datore di lavoro
Datore di lavoro
Impresa
______________________________________
Casella postale _______________________________________
Persona da contattare ___________________________________
Via, n°
_______________________________________
Telefono
______________________________________
NPA, località
_______________________________________
E-Mail
______________________________________
N° AVS
_______________________________________
Persona assicurata (pa)
Nome, cognome ______________________________________
Data di nascita _____________ (gg/mm/aaaa)
Data del decesso_____________ (gg/mm/aaaa)
Allegare copia dell’atto di decesso
Sesso
femminile
maschile
Grado di occupazione prima del decesso ______%
Stato civile
coniugato/a
celibe/nubile
concubinato*
unione domestica registrata
divorziato/a
vedovo/a
Coniugato/a / unione registrata al ______________ (gg/mm/aaaa)
*Partner annunciato all’IP quando in vita
sì
no
Ultimo indirizzo prima del decesso _______________________________________________________________________________
Partner
Nome, cognome _______________________________________
Via, n°
_______________________________________
Sesso
NPA, località
_______________________________________
Data di nascita _____________ (gg/mm/aaaa)
Telefono
_______________________________________
Persona di contatto (nel caso non fosse il partner)
Allegare copia della procura
Nome, cognome _______________________________________
Via, n°
_______________________________________
Grado di parentela
NPA, località
_______________________________________
Telefono
femminile
maschile
__________________________________
________________________________________
Figli
Se studi non terminati p.f. allegare copia del certificato
1. Nome, cognome _____________________________________
Data di nascita _____________ (gg/mm/aaaa)
Indirizzo
m
Data di nascita _____________ (gg/mm/aaaa)
Sesso
f
m
____________________________________________________________________________________________
3. Nome, cognome _____________________________________
Indirizzo
f
____________________________________________________________________________________________
2. Nome, cognome _____________________________________
Indirizzo
Sesso
Data di nascita _____________ (gg/mm/aaaa)
Sesso
f
m
____________________________________________________________________________________________
Indicazioni su un’incapacità di guadagno
Data dell’inizio del rapporto di lavoro _____________ (gg/mm/aaaa)
Uscita dal servizio
Causa del decesso
Diagnosi
___________________________________________________
Infortunio Nome dell’assicurazione LAINF
___________________________________________________
No. infortunio (se disponibile)
___________________________________________________
Nome dell’assicurazione LAINF
___________________________________________________
No. infortunio (se disponibile)
___________________________________________________
Malattia
Suicidio
La persona assicurata era inabile al lavoro prima del decesso?
_____________ (gg/mm/aaaa)
sì*, dal _____________ (gg/mm/aaaa)
no
*allegare copia notifica o conteggi indennità giornaliera
Termine del versamento del salario ai sensi dell’art. 338 CO da parte del datore di lavoro _____________ (gg/mm/aaaa)
Località, data ________________________________________
Timbro, firma ________________________________________
Stampare le pagine 1 e 2 e inviare insieme agli allegati al suo istituto di previdenza.
1
Meldung Todesfall (Notifica di decesso: formulario istituto di previdenza)
Seite 2: Auszufüllen durch Vorsorgeeinrichtung
Vorsorgeeinrichtung (VE)
Name VE
______________________________________
Postfach
_______________________________________
Kontaktperson
______________________________________
Strasse, Nr.
_______________________________________
Tel.-Nummer
______________________________________
PLZ, Ort
_______________________________________
E-Mail
______________________________________
Angaben Leistungsfall
Vorname, Name versicherte Person
_____________________________________________________________________________
Geburtsdatum versicherte Person
_____________ (tt/mm/jjjj)
Anschlussdatum Betrieb an VE
_____________ (tt/mm/jjjj)
Wurde ein WEF-Vorbezug gemacht?
Ja
Nein
Wurde eine Verpfändung gemacht?
Ja
Nein
Wurde eine Gesundheitsprüfung beim
Eintritt durchgeführt?
Ja
Nein
Bestand ein Vorbehalt bei Eintritt?
Ja
Nein
Bestand zum Zeitpunkt des Todesfalls
ein Vorbehalt?
Ja
Nein
Wurde die Begünstigtenordnung abgeändert?
Ja
Nein
War die versicherte Person als arbeitsunfähig gemeldet?
Ja
Nein
Wurde eine FZL eingebracht?
Ja
Nein
Anschlussnummer
____________________________________
Falls ja:
Name Pfandgläubiger __________________________________
Adresse Pfandgläubiger _________________________________
Falls ja, Kopie Gesundheitsfragebogen beilegen
Falls ja, welcher? ______________________________________
Kopie Vorbehalt beilegen
Falls ja, Kopie Begünstigtenordnung beilegen
Stand Altersguthaben per Todestag oder
per Ende des Todesmonats bzw. 1. des Folgemonats
Nach Plan: CHF ______________
per _____________ (tt/mm/jjjj)
Nach BVG: CHF ______________
per _____________ (tt/mm/jjjj)
Stand Altersguthaben per Todestag oder
per Ende des Todesmonats bzw. 1. des Folgemonats
Davon Konto vorzeitige Pensionierung
CHF ______________
Davon auszuzahlende freiwillige Einkäufe
CHF ______________
Stand Altersguthaben per Todestag oder
per Ende des Todesmonats bzw. 1. des Folgemonats
BVG-Werte Hinterlassenenleistungen
CHF ______________
BVG-Werte Waisenrentenleistungen
CHF ______________
Anmerkungen
Achtung: Im Leistungsfall dürfen keine Auszahlungen (WEF-Vorbezug, Verpfändung, Scheidung, FZL usw.) vorgenommen werden.
Bitte setzen Sie in Ihrem System einen entsprechenden Auszahlungsstopp!
Ort, Datum ___________________________________________
Stempel, Unterschrift __________________________________
Bitte zusätzlich folgende Unterlagen beilegen: Vorsorgeausweis, Vorsorgeplan
Wenn vorhanden: Kopie Todesschein, Kopie aktuelles Familienbüchlein,
Begünstigtenordnung (wenn ohne Partner)
Formular und Unterlagen senden an:
PKRück AG, Leistungen, Weinbergstrasse 139, Postfach, 8042 Zürich
Bitte beachten Sie, dass wir einen Todesfall nur dann bearbeiten können, wenn uns sämtliche Unterlagen und Informationen vorliegen!
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