Patecki_Hannover_Frakturrisiko und

Frakturrisiko und - vermeidung bei älteren
Patienten mit Nierenersatztherapie
Dr. M. Patecki
Berliner Dialyseseminar 05.12.2014
Zunehmendes Alter bei Dialysepatienten
- 55% der Patienten mit Nierenersatztherapie
waren 65 Jahre und älter
- 69% der Patienten, die mit einer Nierenersatztherapie begannen, waren ≥ 65 Jahre
Daten aus dem QuaSi-Niere Bericht 2006-2007
Frakturen bei Dialysepatienten sind häufig
Jadoul et al. KI 2006;70:1358-66
Mortalität und Hospitalisierung
im ersten Jahr nach Fraktur
Tentori, KI 2014; 85:166-73
Frakturfolgen
• Erhöhte Mortalität
• Erhöhte Morbidität (Hospitalisation)
• Risiko für erneute Frakturen steigt
Alshayeb, AJKD 2013; 61:310-25
Coco, 2000
Mittelhenkle 2004
Tentori, KI 2014; 85:166-73
Frage:
Warum bricht der Knochen?
Mangelernährung
Stürze
Z.n. Fraktur
Frakturrisiko
Muskelschwäche
Medikation
Knochenstärke / -flexibilität
Knochenquantität
Knochenqualität
©: arztzeitung.de, dpa, FunFire.de; sjoehest und XangBao (wikipedia)
1) Knochenquantität - Knochendichte
Periphere quantitative
CT (pqCT)
Dual-X-rayAbsorptiometrie (DXA)
Unterarm
LWS
Kortikalis
Spongiosa
HPT
Osteoporose
Dipl. Ghl. Thomas Mansholt, 2007, München, GRIN Verlag GmbH
Knochendichte bei CKD Patienten
KDIGO Guidelines, 2009
Messfehler DXA
…durch aortale Kalzifikation
Wilson Circulation 2001
Fx-Risiko Vorhersage (DXA / pqCT):
Viele Studien – viele Aussagen
keine prospektiven Studien vorhanden
mindestens 5 cross-sectionale Studien: keine Beziehung
zwischen Knochendichte und Frakturen
z.T. abhängig von der untersuchten Lokalisation
Frakturvorhersage mit pqCT
Jamal, JBMR 2006; 21:543-8
1) Knochenquantität
==> keine sichere Vorhersage des Frakturrisikos
bei Patienten mit Nierenersatztherapie
==> dennoch wertvolle Informationen über den
Knochen
2) Knochenqualität
Radiologie
Biopsie
Tetrazyklinlabeling
Bone turnover
Histologie, -morphometrie
Microarchitektur
Hochauflösende CT MRI
Histomorphometrie
Microfrakturen
Hochauflösende CT MRI
Histomorphometrie
Mineralisation
Spektroskopie-Techniken
Histologie, -morphometrie
Knochenmatrix und –
mineral Komposition
Spektroskopie-Techniken
Labor
Biomarker
Moorthi und Moe, KI 2012; 1-9
Laborparameter bei CKD
Moorthi und Moe, KI 2012; 1-9
ALP und iPTH - Werte
U-förmige RisikoVerteilung bei
iPTH-Werten
mit steigender ALP
höheres Frakturrisiko
Maruyama et al. NDT 2014; 29:1532-8
Al Helal et al. Clin Nephrol 2010; 73(2):88-93
Danese et al. AJKD 2006; 47(1):149-56
Histopathologie
Remmle, Becker
Histomorphometrie
Parameter
Bedeutung (Beispiele)
BV/TV
Trabekuläres Knochenvolumen /
Gesamtvolumen
niedrig in osteoporotischen
Patienten
Tb.Th, Tb.N, Tb.
Sp
Trabekuläre Dicke / Anzahl /
Separation
nimmt bei Progress der
Osteoporose ab
OV/BV
Osteoidanteil
erhöht bei Osteomalazie
OS/BS (Ob.S/BS)
Osteoidoberfläche (mit Osteoblasten)
vermindert bei adynamem
Knochenstoffwechsel
ES/BS (Oc.S/BS)
Resorptionsoberfläche (mit
Osteoklasten)
erhöht bei Osteitis fibrosa
Co. Po
Kortikale Porosität
erhöht bei Osteitis fibrosa
Donnelly, 2011 Clin Orth Rel Res
hr-pqCT (Auflösung <100µm)
normale GFR
CKD
West and Jamal, Seminars in Dialysis, 2012; 25(4):397-402
Donnelly, 2011 Clin Orth Rel Res
Mikro- CT
Chen et al. Wourld J Orthop, 2014;5(4):486-495
2) Knochenqualität
==> Labor: am Besten korrelieren iPTH sowie AP mit dem Frakturrisiko
==> hochauflösende radiologische Methoden sind die Zukunft
==> Knochenhistologie / -morphometrie geben wichtige Hinweise auf
die Knochenerkrankung (renale Osteodystrophie)
Mangelernährung
Stürze
Z.n. Fraktur
Frakturrisiko
Muskelschwäche
Medikation
Knochenstärke / -flexibilität
Knochenquantität
Knochenqualität
©: arztzeitung.de, dpa, FunFire.de; sjoehest und XangBao (wikipedia)
3) Mangelernährung / Muskelschwäche
Malnutrition:
- Mangel an Nährstoffen
- Ungleichgewicht zwischen Angebot und Bedarf
- Protein- und Energiemangel (PEM oder PEW)
12-40% der chronischen Dialysepatienten haben einen PEM
6-10% einen schweren
Kim et al. JASN 2013; 24:337-51
Bauer et al. DMW 2008; 133:305-10
Sarkopenie
altersbedingter Muskelmassenverlust / Muskelkraftverlust
Bauer et al. DMW 2008; 133:305-10
Ursachen für Mangelernährung beim älteren
Dialysepatienten
Bauer et al. DMW 2008; 133:305-10
Evaluationsmöglichkeiten (Mangelernährung):
- BMI (korreliert mit Fettanteil)
- SGA (Subjective Global Assessment)
- Anthropometrie (Trizepshautfalte – Energiereserven)
- Bioelektrische Impedanzmessung
- Albumin (Serumprotein mit langer HWZ)
Evaluationsmöglichkeiten (Muskelschwäche/-funktion):
- 6 Minuten Gehtest
- Handkraft – Test
- Gleichgewichtstests, z.B. Tandem-Stand
ärztezeitung.de
- Timed up and go
< 10sec:
Alltagsmobilität uneingeschränkt
11 - 19 sec: geringe Mobilitätseinschränkung
i.d.R. noch ohne Alltagsrelevanz
20 - 29 sec: abklärungsbedürftige, funktionell relevante
Mobilitätseinschränkung
> 30 sec:
ausgeprägte Mobilitätseinschränkung
jamar_2_555.jpg
Assoziation mit Frakturen
Jamal et al. Osteoporos Int. 2006; 17(9):1390-7
4) Stürze bei HD-Patienten
Inzidenz für Stürze bei Dialysepatienten etwa doppelt so
hoch wie in der Allgemeinbevölkerung
Faktor
OR (95% CI)
p
Frühere Stürze
2.33 (1.22-4.45)
0.01
Männl. Geschlecht
1.98 (1.02-3.81)
0.04
Mittlerer systolischer RR (vor Dialyse, pro 10mmHg)
0.85 (0.72-1.00)
0.05
Alter (pro Dekade)
1.57 (0.93-2.65)
0.09
Anzahl von Sturz-provozierenden Medikamenten
1.08 (0.88-1.33)
0.46
Kognition (pro 5% im MMST)
1.09 (0.71-1.67)
0.69
Sehfähigkeit (pro 10%)
1.01 (0.80-1.27)
0.94
Cook et al. cJASN 2006; 1:1197-1204
Risiken für Stürze bei älteren HD-Patienten
Abdel-Rahman et al. QJM 2011;104:429-38
Vitamin D 25-OH Mangel
Boudville et al. 2010; Clin Endocrinol 2010; 73:299-304
Frage: Kann man das Frakturrisiko berechnen?
http://www.shef.ac.uk/FRAX
Risikofaktoren für Frakturen bei Dialysepatienten
Touissant et al. Sem Dialysis, 2000; 23(1):43-54
Frakturprophylaxe: Welche Möglichkeiten
haben wir?
Hüft-Protektoren
Kiel et al. JAMA 2007; 298(4):413-22
Risikofaktoren erkennen und minimieren
Allgemeine Empfehlungen
- Bewegung:
Muskelkraft und Koordination
Sportliche Betätigung, mindestens 3x/Woche 30 min,
optimales Training beinhaltet isometrisches Krafttraining,
Herzkreislauftraining (Jogging, Walking, Fahrradfahren),
Yoga…
- Sturzpräventionstraining
- Vermeidung: Mangelernährung
zentral dämpfende und sedierende Medikation
- Schmerztherapie nach Leitlinien
nach Kemmler W et al. Osteoporos Int. 2013;24(7):1937
Regelmäßiges körperliches Training verbessert:
1) allg. Fitness
- aerobic capacity, 24 studies, 847 participants: SMD -0.56 (-0.70 to -0.42)
- walking capacity, 7 studies, 191 participants: SMD -0.36 (-0.65 to -0.06)
2) Kardiovaskuläre Funktionen
- diastolic RR, 11 studies, 419 participants: MD 2.32 mm Hg (0.59 to 4.05)
- systolic RR, 9 studies, 347 participants: MD 6.08 mm Hg (2.15 to 10.12)
- HF, 11 studies, 229 participants: MD 6 bpm (10-2)
3) Ernährungsparameter
- albumin, 3 studies, 111 participants: MD -2.28 g/L (-4.25 to -0.32)
- pre-albumin, 3 studies, 111 particip.: MD - 44.02 mg/L (-71.52 to -16.53)
- energy intake, 4 studies, 97 participants: SMD -0.47 (-0.88 to -0.05)
4) health-related quality of life
Heiwe and Jacobsen Cochrane Database 2011,10
Leitlinie für Sturzprävention älterer Patienten
keine weiteren
Maßnahmen
kein
Problem
kein Sturz
einzelner
Sturz
Testung von
Gleichgewicht
und Gehen
Einleiten entsprechender Maßnahmen:
- Gang, Gleichgewichtstraining, Sportprogramm
- Medikationsanpassung
- Orthostasetraining
- potentielle Stolperfallen beseitigen
- Kardiovaskuläre Erkrankungen behandeln
Alle Patienten
regelmäßig nach
Stürzen fragen
rezidivierende
Stürze
Gang- / Gleichgewichtsstörung
Patient präsentiert
sich bei Ihnen nach
einem Sturz
Sturz - Analyse
Evaluation:
- Krankengeschichte
- Medikation
- Sehfähigkeit
- Gang- oder Gleichgewichtsstörungen
- Gelenke der unteren Extremität
- Neurologische Auffälligkeiten
- Kardiovaskuläre Auffälligkeiten
nach American Geriatrics Society, 2001
Optimierung der Basistherapie
==> Vitamin D (25-OH), Calcium, Phosphat, ALP und iPTH regelmäßig
bestimmen
==> Trends beachten
==> Einstellung nach KDIGO Leitlinien
Spezifische medikamentöse Therapie
High-turnover Osteopathie
Bisphosphonate: z.B. Alendronat 10mg immer am nicht HD Tag p.o. für max.
2(-3 Jahre), ca. 146 €/a
Miller. Seminars in Dialysis 2007; 20(3):186-90
Raloxifen (Optruma®) 60mg immer nach HD p.o. , 267€/a
Weisinger, 2003; Erguchi, 2009; Hernandez, 2003
Denosumab (Prolia®) halbjährlich 60mg s.c. , 637 €/a:
Jamal, 2010: n > 7000, vertebrales Frakturrisiko gesenkt, BMD
gestiegen, unabhängig von GFR
Fachinfo: n= 55 Patienten mit CKD incl. TNI beeinträchtigte
Pharmakokinetik nicht
Low-turnover Osteopathie
Körperliche Betätigung
Reduktion Calcium- und aktivem Vitamin -Intake
Medikamente noch nicht für TNI zugelassen:
Parathormon (Preotact®) 100µg/d s.c. 7761€/a
Teriparatid (Forsteo®), 20µg/d s.c., 7632€/a
n=7 für 6 Monate: BMD in LWS erhöht (Cejka et al. Kidney blood press
2010; 33:221-6)
n=9 für 16 Monate 3x/Woche nach HD s.c.: BMD (Mitsopoulos et al. Am
J Nephrol 2012; 36:238-44)
Vorschlag für das klinische Vorgehen:
- Abschätzen des Gesamtfrakturrisikos:
- FRAX-Risiko (unterschätzt das Frakturrisiko eher)
- Beurteilung von Ernährungszustand, Muskelstärke und
Sturzgefahr
- Labor: iPTH und ALP
- Rö-Thorax / laterale LWS; Knochendichtemessung
- ggf. Knochenbiopsie
==> Verringerung der erfassten Risiken (incl. Sturzprophylaxe, Ernährung,
körperliches Training, Schmerztherapie)
==> Optimierung der Basistherapie
==> bei weiterhin erhöhtem Frakturrisiko: spezifische Therapie
Vielen Dank für die Aufmerksamkeit!
Risiko einer erneuten Fraktur steigt
Jadoul et al. KI 2006;70:1358-66
Parathyreoidektomie
- Frakturrisiko nach PTx niedriger:
- 32% weniger Hüftfrakturen
- 31% weniger Frakturen gesamt
- Aber Achtung!
- PTH wurden nicht angegeben
- in den ersten 90d post-op mehr
Frakturen in der PTx-Gruppe
gematched für Alter, HD-Dauer, Geschlecht
Rudser et al. JASN 2007;18:2401-7