Patecki_Hannover_Frakturrisiko und
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Patecki_Hannover_Frakturrisiko und
Frakturrisiko und - vermeidung bei älteren Patienten mit Nierenersatztherapie Dr. M. Patecki Berliner Dialyseseminar 05.12.2014 Zunehmendes Alter bei Dialysepatienten - 55% der Patienten mit Nierenersatztherapie waren 65 Jahre und älter - 69% der Patienten, die mit einer Nierenersatztherapie begannen, waren ≥ 65 Jahre Daten aus dem QuaSi-Niere Bericht 2006-2007 Frakturen bei Dialysepatienten sind häufig Jadoul et al. KI 2006;70:1358-66 Mortalität und Hospitalisierung im ersten Jahr nach Fraktur Tentori, KI 2014; 85:166-73 Frakturfolgen • Erhöhte Mortalität • Erhöhte Morbidität (Hospitalisation) • Risiko für erneute Frakturen steigt Alshayeb, AJKD 2013; 61:310-25 Coco, 2000 Mittelhenkle 2004 Tentori, KI 2014; 85:166-73 Frage: Warum bricht der Knochen? Mangelernährung Stürze Z.n. Fraktur Frakturrisiko Muskelschwäche Medikation Knochenstärke / -flexibilität Knochenquantität Knochenqualität ©: arztzeitung.de, dpa, FunFire.de; sjoehest und XangBao (wikipedia) 1) Knochenquantität - Knochendichte Periphere quantitative CT (pqCT) Dual-X-rayAbsorptiometrie (DXA) Unterarm LWS Kortikalis Spongiosa HPT Osteoporose Dipl. Ghl. Thomas Mansholt, 2007, München, GRIN Verlag GmbH Knochendichte bei CKD Patienten KDIGO Guidelines, 2009 Messfehler DXA …durch aortale Kalzifikation Wilson Circulation 2001 Fx-Risiko Vorhersage (DXA / pqCT): Viele Studien – viele Aussagen keine prospektiven Studien vorhanden mindestens 5 cross-sectionale Studien: keine Beziehung zwischen Knochendichte und Frakturen z.T. abhängig von der untersuchten Lokalisation Frakturvorhersage mit pqCT Jamal, JBMR 2006; 21:543-8 1) Knochenquantität ==> keine sichere Vorhersage des Frakturrisikos bei Patienten mit Nierenersatztherapie ==> dennoch wertvolle Informationen über den Knochen 2) Knochenqualität Radiologie Biopsie Tetrazyklinlabeling Bone turnover Histologie, -morphometrie Microarchitektur Hochauflösende CT MRI Histomorphometrie Microfrakturen Hochauflösende CT MRI Histomorphometrie Mineralisation Spektroskopie-Techniken Histologie, -morphometrie Knochenmatrix und – mineral Komposition Spektroskopie-Techniken Labor Biomarker Moorthi und Moe, KI 2012; 1-9 Laborparameter bei CKD Moorthi und Moe, KI 2012; 1-9 ALP und iPTH - Werte U-förmige RisikoVerteilung bei iPTH-Werten mit steigender ALP höheres Frakturrisiko Maruyama et al. NDT 2014; 29:1532-8 Al Helal et al. Clin Nephrol 2010; 73(2):88-93 Danese et al. AJKD 2006; 47(1):149-56 Histopathologie Remmle, Becker Histomorphometrie Parameter Bedeutung (Beispiele) BV/TV Trabekuläres Knochenvolumen / Gesamtvolumen niedrig in osteoporotischen Patienten Tb.Th, Tb.N, Tb. Sp Trabekuläre Dicke / Anzahl / Separation nimmt bei Progress der Osteoporose ab OV/BV Osteoidanteil erhöht bei Osteomalazie OS/BS (Ob.S/BS) Osteoidoberfläche (mit Osteoblasten) vermindert bei adynamem Knochenstoffwechsel ES/BS (Oc.S/BS) Resorptionsoberfläche (mit Osteoklasten) erhöht bei Osteitis fibrosa Co. Po Kortikale Porosität erhöht bei Osteitis fibrosa Donnelly, 2011 Clin Orth Rel Res hr-pqCT (Auflösung <100µm) normale GFR CKD West and Jamal, Seminars in Dialysis, 2012; 25(4):397-402 Donnelly, 2011 Clin Orth Rel Res Mikro- CT Chen et al. Wourld J Orthop, 2014;5(4):486-495 2) Knochenqualität ==> Labor: am Besten korrelieren iPTH sowie AP mit dem Frakturrisiko ==> hochauflösende radiologische Methoden sind die Zukunft ==> Knochenhistologie / -morphometrie geben wichtige Hinweise auf die Knochenerkrankung (renale Osteodystrophie) Mangelernährung Stürze Z.n. Fraktur Frakturrisiko Muskelschwäche Medikation Knochenstärke / -flexibilität Knochenquantität Knochenqualität ©: arztzeitung.de, dpa, FunFire.de; sjoehest und XangBao (wikipedia) 3) Mangelernährung / Muskelschwäche Malnutrition: - Mangel an Nährstoffen - Ungleichgewicht zwischen Angebot und Bedarf - Protein- und Energiemangel (PEM oder PEW) 12-40% der chronischen Dialysepatienten haben einen PEM 6-10% einen schweren Kim et al. JASN 2013; 24:337-51 Bauer et al. DMW 2008; 133:305-10 Sarkopenie altersbedingter Muskelmassenverlust / Muskelkraftverlust Bauer et al. DMW 2008; 133:305-10 Ursachen für Mangelernährung beim älteren Dialysepatienten Bauer et al. DMW 2008; 133:305-10 Evaluationsmöglichkeiten (Mangelernährung): - BMI (korreliert mit Fettanteil) - SGA (Subjective Global Assessment) - Anthropometrie (Trizepshautfalte – Energiereserven) - Bioelektrische Impedanzmessung - Albumin (Serumprotein mit langer HWZ) Evaluationsmöglichkeiten (Muskelschwäche/-funktion): - 6 Minuten Gehtest - Handkraft – Test - Gleichgewichtstests, z.B. Tandem-Stand ärztezeitung.de - Timed up and go < 10sec: Alltagsmobilität uneingeschränkt 11 - 19 sec: geringe Mobilitätseinschränkung i.d.R. noch ohne Alltagsrelevanz 20 - 29 sec: abklärungsbedürftige, funktionell relevante Mobilitätseinschränkung > 30 sec: ausgeprägte Mobilitätseinschränkung jamar_2_555.jpg Assoziation mit Frakturen Jamal et al. Osteoporos Int. 2006; 17(9):1390-7 4) Stürze bei HD-Patienten Inzidenz für Stürze bei Dialysepatienten etwa doppelt so hoch wie in der Allgemeinbevölkerung Faktor OR (95% CI) p Frühere Stürze 2.33 (1.22-4.45) 0.01 Männl. Geschlecht 1.98 (1.02-3.81) 0.04 Mittlerer systolischer RR (vor Dialyse, pro 10mmHg) 0.85 (0.72-1.00) 0.05 Alter (pro Dekade) 1.57 (0.93-2.65) 0.09 Anzahl von Sturz-provozierenden Medikamenten 1.08 (0.88-1.33) 0.46 Kognition (pro 5% im MMST) 1.09 (0.71-1.67) 0.69 Sehfähigkeit (pro 10%) 1.01 (0.80-1.27) 0.94 Cook et al. cJASN 2006; 1:1197-1204 Risiken für Stürze bei älteren HD-Patienten Abdel-Rahman et al. QJM 2011;104:429-38 Vitamin D 25-OH Mangel Boudville et al. 2010; Clin Endocrinol 2010; 73:299-304 Frage: Kann man das Frakturrisiko berechnen? http://www.shef.ac.uk/FRAX Risikofaktoren für Frakturen bei Dialysepatienten Touissant et al. Sem Dialysis, 2000; 23(1):43-54 Frakturprophylaxe: Welche Möglichkeiten haben wir? Hüft-Protektoren Kiel et al. JAMA 2007; 298(4):413-22 Risikofaktoren erkennen und minimieren Allgemeine Empfehlungen - Bewegung: Muskelkraft und Koordination Sportliche Betätigung, mindestens 3x/Woche 30 min, optimales Training beinhaltet isometrisches Krafttraining, Herzkreislauftraining (Jogging, Walking, Fahrradfahren), Yoga… - Sturzpräventionstraining - Vermeidung: Mangelernährung zentral dämpfende und sedierende Medikation - Schmerztherapie nach Leitlinien nach Kemmler W et al. Osteoporos Int. 2013;24(7):1937 Regelmäßiges körperliches Training verbessert: 1) allg. Fitness - aerobic capacity, 24 studies, 847 participants: SMD -0.56 (-0.70 to -0.42) - walking capacity, 7 studies, 191 participants: SMD -0.36 (-0.65 to -0.06) 2) Kardiovaskuläre Funktionen - diastolic RR, 11 studies, 419 participants: MD 2.32 mm Hg (0.59 to 4.05) - systolic RR, 9 studies, 347 participants: MD 6.08 mm Hg (2.15 to 10.12) - HF, 11 studies, 229 participants: MD 6 bpm (10-2) 3) Ernährungsparameter - albumin, 3 studies, 111 participants: MD -2.28 g/L (-4.25 to -0.32) - pre-albumin, 3 studies, 111 particip.: MD - 44.02 mg/L (-71.52 to -16.53) - energy intake, 4 studies, 97 participants: SMD -0.47 (-0.88 to -0.05) 4) health-related quality of life Heiwe and Jacobsen Cochrane Database 2011,10 Leitlinie für Sturzprävention älterer Patienten keine weiteren Maßnahmen kein Problem kein Sturz einzelner Sturz Testung von Gleichgewicht und Gehen Einleiten entsprechender Maßnahmen: - Gang, Gleichgewichtstraining, Sportprogramm - Medikationsanpassung - Orthostasetraining - potentielle Stolperfallen beseitigen - Kardiovaskuläre Erkrankungen behandeln Alle Patienten regelmäßig nach Stürzen fragen rezidivierende Stürze Gang- / Gleichgewichtsstörung Patient präsentiert sich bei Ihnen nach einem Sturz Sturz - Analyse Evaluation: - Krankengeschichte - Medikation - Sehfähigkeit - Gang- oder Gleichgewichtsstörungen - Gelenke der unteren Extremität - Neurologische Auffälligkeiten - Kardiovaskuläre Auffälligkeiten nach American Geriatrics Society, 2001 Optimierung der Basistherapie ==> Vitamin D (25-OH), Calcium, Phosphat, ALP und iPTH regelmäßig bestimmen ==> Trends beachten ==> Einstellung nach KDIGO Leitlinien Spezifische medikamentöse Therapie High-turnover Osteopathie Bisphosphonate: z.B. Alendronat 10mg immer am nicht HD Tag p.o. für max. 2(-3 Jahre), ca. 146 €/a Miller. Seminars in Dialysis 2007; 20(3):186-90 Raloxifen (Optruma®) 60mg immer nach HD p.o. , 267€/a Weisinger, 2003; Erguchi, 2009; Hernandez, 2003 Denosumab (Prolia®) halbjährlich 60mg s.c. , 637 €/a: Jamal, 2010: n > 7000, vertebrales Frakturrisiko gesenkt, BMD gestiegen, unabhängig von GFR Fachinfo: n= 55 Patienten mit CKD incl. TNI beeinträchtigte Pharmakokinetik nicht Low-turnover Osteopathie Körperliche Betätigung Reduktion Calcium- und aktivem Vitamin -Intake Medikamente noch nicht für TNI zugelassen: Parathormon (Preotact®) 100µg/d s.c. 7761€/a Teriparatid (Forsteo®), 20µg/d s.c., 7632€/a n=7 für 6 Monate: BMD in LWS erhöht (Cejka et al. Kidney blood press 2010; 33:221-6) n=9 für 16 Monate 3x/Woche nach HD s.c.: BMD (Mitsopoulos et al. Am J Nephrol 2012; 36:238-44) Vorschlag für das klinische Vorgehen: - Abschätzen des Gesamtfrakturrisikos: - FRAX-Risiko (unterschätzt das Frakturrisiko eher) - Beurteilung von Ernährungszustand, Muskelstärke und Sturzgefahr - Labor: iPTH und ALP - Rö-Thorax / laterale LWS; Knochendichtemessung - ggf. Knochenbiopsie ==> Verringerung der erfassten Risiken (incl. Sturzprophylaxe, Ernährung, körperliches Training, Schmerztherapie) ==> Optimierung der Basistherapie ==> bei weiterhin erhöhtem Frakturrisiko: spezifische Therapie Vielen Dank für die Aufmerksamkeit! Risiko einer erneuten Fraktur steigt Jadoul et al. KI 2006;70:1358-66 Parathyreoidektomie - Frakturrisiko nach PTx niedriger: - 32% weniger Hüftfrakturen - 31% weniger Frakturen gesamt - Aber Achtung! - PTH wurden nicht angegeben - in den ersten 90d post-op mehr Frakturen in der PTx-Gruppe gematched für Alter, HD-Dauer, Geschlecht Rudser et al. JASN 2007;18:2401-7