Facharbeit Kristine Kaplanm
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Facharbeit Kristine Kaplanm
Weiterbildungsstätte für Intensivpflege & Anästhesie und Pflege in der Onkologie Extrakorporale ventrikelunterstützende Assistenzsysteme in der Pädiatrie Kristine Kaplan 15. März 2009 Robert-Koch-Straße 48 48149 Münster Inhaltsverzeichnis 1. Zusammenfassung 2 2.Einleitung 3 3. Geschichtliche Entwicklung 5 4. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme 6 4.1 Mögliche Behandlungsziele 6 4.2 Ventrikelunterstützende Assistenzsysteme 6 4.3 Implantationstechniken 7 4.4 Funktionsweise 7 5. Berlin Heart EXCOR® Pediatric 8 5.1 Excor Blutpumpen 9 5.2 Excor Kanülen 10 5.3 Stationäre Antriebseinheit Ikus 11 6. Indikationskriterien 13 7. Probleme / Risiken bei der chronischen Unterstützung 13 8. Erkennen und Vermeiden von Komplikationen 14 9. Überwachung eines Patienten mit ventrikulären Unterstützungssystem 14 9.1 Überwachung des Kreislaufs 15 9.2 Überwachung des Blutverlustes 15 9.3 Überwachung der Neurologie 16 9.4 Überwachung der Atmung 16 10. Wundpflege und Sichtkontrolle 17 11. Antikoagulationstherapie 20 12. Mobilisation 21 13. Ernährung 22 14. Schlafen 22 15. Psychosoziale Aspekte und Betreuung 23 16. Fazit 24 17. Literatur- und Abbildungsverzeichnis 25 2 1. Zusammenfassung Diese Facharbeit gibt zunächst allgemeine Informationen über Vielzahl, Aufbau und Funktionsweise von mechanischen Herz-Kreislauf-Assistenzsystemen. Des Weiteren werden Funktionsweise und Einsatz von linksventrikulären Assistenzsystemen beschrieben, da diese vornehmend in der Pädiatrie eingesetzt werden. Die Überwachung und Pflege von Patienten mit einem Unterstützungssystem wird postoperativ und im weiteren Verlauf erörtert, aber auch die psychosoziale Betreuung von Patienten, Eltern und Angehörigen. 3 2. Einleitung „Es hat nur die Größe einer Faust, aber im Laufe eines 70-jährigen Lebens pumpt es eine Flüssigkeitsmenge, die einen Supertanker randvoll fühlen würde. Das Herz ist eines der leistungsfähigsten Organe des Menschen, aber es ist auch sehr verletzlich: Herz- und Kreislauferkrankungen sind die häufigste Todesursache in Deutschland. Wenn das Herz zu versagen droht, hilft nur eine Transplantation. Doch Spenderherzen sind rar. Um die oft lange Wartezeit zu überbrücken, werden die schwachen Herzen der Patienten durch mechanische Kreislaufunterstützungssysteme entlastet.“ [1] Weltweit warten mehr als 20.000 Menschen auf ein Spenderherz, doch nur circa 4000 – 5000 Spenderherzen stehen zur Verfügung. Die Zahl der Patienten unter 18 Jahre ist sehr gering. Zum Beispiel beträgt in Deutschland bei Kindern die Wartezeit für ein Spenderherz durchschnittlich 180-200 Tage, daher ist es auch in der Pädiatrie notwendig, mechanische Kreislaufunterstützungssysteme einzusetzen. Erst seit 1990 werden extrakorporale Kreislaufunterstützungssysteme bei Kindern eingesetzt und seit 1992 gibt es diese für Neugeborene und Säuglinge ab 3kg Körpergewicht (KG). Somit ist das Thema „Extrakorporale ventrikelunterstützende Assistenzsysteme in der Pädiatrie“ noch relativ jung. Ich möchte daher in meiner Facharbeit die Grundlagen, die Funktionsweise, die postoperative Überwachung, die Risiken sowie die psychologische Betreuung näher erörtern. Im Folgenden gebe ich einen kurzen Überblick über die geschichtliche Entwicklung, mögliche Behandlungsziele sowie Implantationstechniken und Funktionsweise mechanischer Kreislaufunterstützungssysteme. Im Anschluss erkläre ich Aufbau und Funktionsweise des Berlin Heart EXCOR® Pediatric Systems. Weiterhin werden Indikationskriterien, Probleme und Komplikationen, die auftreten können, näher benannt. Als nächstes werden Pflegeschwerpunkte wie Überwachung, Wundpflege, Sichtkontrolle und Antikoagulationstherapie beschrieben. 4 Im weiteren Verlauf werden die Themen Mobilisation, Ernährung und Schlafen behandelt. Abschließend werden psychosoziale Aspekte und die Betreuung von Patienten und deren Angehörigen mit einem Unterstützungssystem erläutert. 5 3. Geschichtliche Entwicklung Der Ersatz des kranken Herzens oder ein naturgetreuer Nachbau faszinierte die Wissenschaft schon lange. 1812: Der Physiologe Le Gallois äußert die Utopie vom ewigen Leben. Er denkt darüber nach, ob man einen Kunstapparat bauen könnte, der wie ein echtes Herz arbeitet und das todkranke Herz ersetzt. 1895: Der Physiologe Jacobi konstruiert eine erste Blutpumpe. 1934: Der Herzchirurg Michael De Bakey schlägt eine Rollerpumpe vor und der berühmte Flieger Charles Lindbergh baut ein System zur pulsatilen Organdurchströmung für die Nieren. Zugleich macht er sich Gedanken über die Anwendung am Herzen. 1937 implantiert W. Demikow erstmals drei Hunden ein Kunstherz anstelle ihres eigenen. Sie überleben mehrere Stunden. Im gleichen Jahr experimentiert Gibbon mit einer Herzlungenmaschine (HLM) an Katzen. Seit 1953 werden Herzlungenmaschinen angewandt und somit Operationen am offenen Herzen ermöglicht. Jedoch schlagen Versuche, eine HLM als dauerhafte extrakorporale Kreislaufunterstützung einzusetzen, fehl. 1967: Erste HTX durch Christian Barnard. 1969 bekommt der erste Mensch ein Kunstherz für 2 ½ Tage zur Überbrückung für eine HTX eingesetzt. 1982 gelingt es William de Vries mit dem Einsatz eines Kunstherzen (Jarvik 7) einen Patienten fast 300 Tage am Leben zu halten. 1990 kann erstmals ein Kind mit einem Assist device versorgt werden. 1992 stellt Berlin Heart® zunächst als einzige Firma speziell für Neugeborene und Kinder ab 3kg Körpergewicht zugeschnittene Unterstützungssysteme her. [2] 6 4. Mechanische Kreislaufunterstützungssysteme 4.1 Mögliche Behandlungsziele • Bridge to transplantation Bei Patienten, bei denen eine konservative medikamentöse Therapie nicht mehr möglich ist, soll das System die Wartezeit zur Transplantation überbrücken. → temporäres System • Bridge to recovery Das liegende Herz kann sich erholen, eine mechanische Kreislaufunterstützung lässt sich nach entsprechender Entwöhnung beenden. → temporäres System • Destinationstherapie Bei Patienten, bei denen eine Kontraindikation zur Transplantation besteht, soll eine unbefristete mechanische Kreislaufunterstützung erreicht werden. → dauerhafte Unterstützung [3, S. 505] 4.2 Ventrikelunterstützende Assistenzsysteme Heutzutage steht eine Vielzahl von Unterstützungssystemen zur Verfügung, die nach verschiedenen Kriterien unterschieden werden. Diese werden fälschlicherweise als Kunstherzen bezeichnet. Um tatsächliche Kunstherzen handelt es sich nicht. Hierbei würde das kranke Herz entfernt und durch ein totales Kunstherz (TAH = Total artificial Heart) ersetzt werden. Meistens werden Systeme verwendet, die zusätzlich zu den beiden eigenen Ventrikeln das Blut in den kleinen und / oder den großen Kreislauf pumpen. Sie werden daher als ventrikelunterstützende Assistenzsysteme (Ventricular-Assist-Devices/VAD) oder „Bridging-Systeme“ bezeichnet. Man unterscheidet zwischen folgenden Systemen: • Isolierte linksventrikuläre Systeme (LVAD) • Rechtsventrikuläre Systeme (RVAD) • Biventrikuläre Systeme (BiVAD) 7 4.3 Implantationstechniken Bei der Implantation kommen vornehmend zwei Operationstechniken zum Einsatz: • Atrial Bei dieser Methode werden die Ventrikel umgangen, die implantierten Pumpkammern erhalten den Blutzufluss aus den Vorhöfen und pumpen das Blut direkt in die großen Arterien. • Apikal Der Blutzufluss erfolgt über die Herzspitze aus der linken Kammer beim LVAD bzw. aus der rechten Herzkammer beim RVAD. Bei LVAD Anwendung liegt die linke Kanüle im Apex des linken Ventrikels und saugt Blut an. Die rechte Kanüle liegt in der Aorta ascendens und pumpt das Blut in den Kreislauf. In der Langzeittherapie hat sich diese Methode durchgesetzt. Je nach Lage der Blutpumpe erfolgt zusätzlich eine technische Unterteilung der Unterstützungssysteme: • Extrakorporale (parakorporale) Lage der Blutpumpe, die Blutpumpe liegt außerhalb des Körpers; zum Beispiel Berlin-Heart EXCOR® • Intrakorporale Lage der Blutpumpe, zum Beispiel Jarvic® 2000 LVAD, BerlinHeart INCOR® 4.4 Funktionsweise Man unterscheidet: • pulsatile Systeme Die Blutkammern werden aktiv (durch Ansaugen des Blutes) oder passiv (einfacher Einstrom des Blutes) mit Blut gefüllt und werfen dieses dann aus. Dabei bleibt eine Pulswelle bestehen, d.h. der Puls ist peripher tastbar und der Blutdruck nach Riva-Rocci messbar. 8 • nonpulsatile Systeme Hierbei handelt es sich um Turbinensysteme, die keine Blutkammer besitzen, sondern das Blut direkt nach dem Ansaugen in eine Turbine weiterleiten. Dadurch wird kein pulsatiler Fluss aufgebaut, es erfolgt eine lineare Beschleunigung. Falls das eigene Herz keine Auswurfleistung erbringt und nur die Turbine arbeitet, ist keine Pulskurve zu erfassen und auch kein Blutdruck nach Riva-Rocci messbar. [3, S. 506-508] 5. Berlin Heart EXCOR® Pediatric In der Pädiatrie kommt vorwiegend bzw. ausschließlich dieses System mit linksventrikulärer Unterstützung (LVAD) zum Einsatz, daher möchte ich den Aufbau und die Funktionsweise im Folgenden näher erläutern. Das extrakorporale Ventrikelunterstützungssystem ist ein elektro-pneumatisch angetriebenes Herzunterstützungssystem. Es kann uni- sowie biventrikulär angewendet werden. Das System setzt sich aus folgenden Komponenten zusammen: • Extrakorporale Blutpumpe, • Einlass- und Auslasskanülen, • 1 Antriebsschlauch je Blutpumpe, • Antriebseinheit Ikus. 9 Abb. 1 Das Blut fließt aus dem Ventrikel durch die Einlasskanüle in die Blutkammer der Pumpe und von dort durch die Auslasskanüle in die Aorta. Der Antriebsschlauch verbindet die Luftkammer der Pumpe mit der Antriebseinheit Ikus. [4, S. 9] 5.1 Excor Blutpumpen Abb. 2 Die Blutpumpen bestehen aus einem transparenten Polyurethan (PU)-Gehäuse, welche durch eine flexible Dreifach-Membran in eine Blut- und Luftkammer unterteilt wird. Von der Blutkammer führt ein Ein-und Auslassstutzen zu den jeweiligen Kanülen. Die Stutzen selbst bestehen aus PU, an ihren Enden befinden sich Titankonnektoren, auf 10 denen die Kanülen aufgesetzt werden. In den Stutzen gewährleisten mechanische Klappen einen Blutstrom. Es gibt Blutpumpen mit Kippscheibenklappen (50-80 ml Schlagvolumen) und Blutpumpen mit Dreisegel-Klappen aus PU (10-80 ml Schlagvolumen). Die Blutkontaktoberfläche ist mit Carmeda® BioActive Surface beschichtet. [4, S. 9-10] Abb. 3 5.2 Excor Kanülen Es werden drei verschiedene Kanülentypen in unterschiedlichen Größen angeboten: • Vorhofkanülen (Einlasskanülen), • Apexkanülen (Einlasskanülen), • Gefäßkanülen (Auslasskanülen). Die Kanülen bestehen aus Silikon. Nahtringe aus Polyester-Velours ermöglichen eine schnelle und sichere Anastomose der Kanülen. Der mittlere Teil aller Kanülen ist mit Polyester-Velours ummantelt, um ein erfolgreiches Einwachsen der Kanüle zu gewährleisten. Die Gefäßkanülen verfügen über einen Verformungsdraht, der die anatomische Anpassung der Kanülen an die anatomischen Verhältnisse ermöglichen soll. [4, S. 10] 11 a) b) c) Abb. 4 5.3 Stationäre Antriebseinheit Ikus Diese elektro-pneumatische Antriebseinheit stellt Treib- und Saugdrücke für die Blutpumpe zur Verfügung. Sie enthält pneumatische und elektronische Komponenten und einen Laptop als Schnittstelle zum Anwender. Abb. 5 Die Betriebseinheit verfügt über drei unabhängig voneinander arbeitende Pneumatiksysteme. Zwei Pneumatiksysteme versorgen jeweils eine Blutpumpe bei der 12 biventrikulären Anwendung, das dritte System dient als Backup. Bei der univentrikulären Anwendung sichern somit drei Aggregate den Antrieb. Sollte eines ausfallen, übernimmt automatisch das nächste. Ein Umstecken des Schlauches ist nicht nötig. Jedes Pneumatiksystem besteht aus folgenden Komponenten: - Kompressor, - Druck- und Vakuumkessel, - Steuerungselektronik, - Steuerungsventile. Der Kompressor stellt zusammen mit dem Druck- und Vakuumbegrenzer konstante Druckverhältnisse zur Verfügung. Steuerungsventile am Ausgang jedes Kessels ermöglichen eine optimale Einstellung von Druck- und Vakuumwerten. Meldungen und Druckkurven im Monitorprogramm informieren aktuellen Zustand und Arbeit des Systems. Der Laptop dient zur Inbetriebnahme und zur Anpassung von Antriebsparametern. Am Ikus ist eine Handpumpe montiert, die überbrückend zum Betreiben der Blutpumpe eingesetzt werden kann falls kein funktionsfähiger Ikus zur Verfügung steht. Abb. 6 Das Betriebssystem wird in der Regel über das Stromnetz betrieben. Es besteht aber die Möglichkeit, dass das System über eine Akkueinheit mindestens 30 Minuten lang versorgt werden kann. Ist das System im Akkubetrieb, ertönt nach jeweils 10 Minuten ein Signalton. Befinden sich die Akkus in einem niedrigen Ladezustand, ertönt jede Minute dieser Signalton. Laut Hersteller ist der Akkubetrieb nur zur Überbrückung kurzfristiger Stromunterbrechungen, wie zum Beispiel Transport etc., gedacht. 13 Während sich Ikus im Akkubetrieb befindet, muss eine zweite, im Umgang mit der Handpumpe, geschulte Person anwesend sein. Jedem Akkubetrieb sollten mindestens sechs Stunden Netzbetrieb vorausgehen, damit ein schneller Verschleiß der Akkus verhindert wird. [4, S. 13-18] 6. Indikationskriterien - Herzinsuffizienz IV° - Herzindex < 2 l/min/m² - Linksatrialdruck > 20 mmHg - Arterienmitteldruck < 80 mmHg - Urinausscheidung < 0,3 ml/kg/Std. - Klare Indikation zur HTX - Fehlende Kontraindikation zur HTX 7. Probleme/Risiken bei der chronischen Unterstützung - chronische Infektionen - chronische Blutungen und Embolie - Hämolyse - Gerätefunktionsfähigkeit über einen Zeitraum von mehr als 5 Jahren - Langzeitwirkung auf den Kreislauf - Psychosoziale Probleme [5] 14 8. Erkennen und Vermeiden von Komplikationen Ziel der frühen postoperativen Phase ist es die Stabilisierung des Patienten zu gewährleisten und Komplikationen zu erkennen und zu vermeiden. Zu den häufigsten Komplikationen zählen: - Blutungen, die durch den Einsatz der Herzlungenmaschine und der Antikoagulationstherapie ausgelöst werden können, - Infektionen, - Herztamponade, bedingt durch eine Füllungsbehinderung des Ventrikels aufgrund äußerer Kompression, - Neurologische Komplikationen, ausgelöst durch embolische Ereignisse oder Blutungen, - Niereninsuffizienz und Multiorganversagen aufgrund von Minderperfusion, - Sepsis, - Gerätefehler. [6, S. 513] 9. Überwachung eines Patienten mit einem ventrikelunterstützendem Assistenzsystem Um die zuvor genannten Komplikationen frühzeitig zu erkennen, ist eine engmaschige Überwachung des Patienten von großer Bedeutung. Nach Übernahme aus dem Operationssaal auf die Intensivstation, wird der Patient direkt an die stationseigene Monitoranlage angeschlossen. Zugänge und Ableitungen werden fachgerecht versorgt. Die Übergabe erfolgt von den Mitarbeitern der Anästhesie an die versorgende Pflegekraft und den Arzt; der diensthabende Kardiologe begleitet den Transport und bleibt während der Erstversorgung anwesend. 15 Folgende Parameter werden überwacht und dokumentiert: - Herzfrequenz, Herzrhythmus, - Sauerstoffsättigung, - arterieller Blutdruck, - zentraler Venendruck, - Ein- und Ausfuhrbilanz, - Atemfrequenz, - Blutverlust über Thoraxdrainagen, sowie Blutungen im Bereich der Operationswunde, - Neurologischer Status, - Temperatur. 9.1 Überwachung des Kreislaufsystems Grundsätzlich wird, wie nach herzchirurgischen Operationen, die Herzfrequenz, der Herzrhythmus und der Blutdruck überwacht. Auffälligkeiten werden dokumentiert und an den Arzt weitergegeben. 9.2 Überwachung des Blutverlustes Zur Überwachung gehört, gerade in den ersten postoperativen Tagen, die stündliche Kontrolle der Blutverluste über: - Operationswunden, - Kathetereinstichstellen, - Thoraxdrainagen, - eventuelle Schleimhautblutungen. Thoraxdrainagen werden benötigt um die Höhe der Blutverluste exakt zu erfassen und sollen eine Herztamponade verhindern. Eine erhöhte Blutungsneigung ist bedingt durch: - Einsatz der Herzlungenmaschine, - durchgeführte Antikoagulation, - Einbringen verschiedener Katheter und Drainagen, - aktivierte Gerinnung durch Thrombozytenkontakt mit Fremdoberflächen, 16 - präoperativ vorliegende minderperfusions- und stauungsbedingte Leberfunktionsstörungen. Um Blutungskomplikationen auszuschließen, werden engmaschig Blutbild- und Gerinnungskontrollen durchgeführt. Bei Bedarf werden Blutprodukte und Gerinnungsfaktoren substituiert. Jedoch wird mit Blutprodukten zurückhaltend umgegangen, wenn der Patient auf ein Spenderherz wartet. Blutprodukte werden nur blutgruppenspezifisch verabreicht, da sie Antigene enthalten, die zur Bildung von Antikörpern führen können und somit das Finden eines geeigneten Spenderorgans zusätzlich erschweren. 9.3 Überwachung der Neurologie Zu den häufigsten Komplikationen zählen neurologische Störungen und Schlaganfälle. Es wird empfohlen, in der frühen postoperativen Phase alle zwei Stunden eine neurologische Überwachung durchzuführen. Im weiteren Verlauf werden die Abstände gelockert, jedoch muss mindestens einmal pro Schicht eine neurologische Überwachung erfolgen. 9.4 Überwachung der Atmung Ziel ist eine schnelle Entwöhnung der maschinellen Beatmung und somit eine zügige Extubation. Der Patient soll angstfrei, ruhig und tief durchatmen können. Es werden alle Maßnahmen durchgeführt (Atemtraining mit Triflow, verschiedene Atemübung zum Abhusten des Sekretes, Seifenblasen bei Kindern, usw.) um eine Pneumonie zu vermeiden und die maximale Belüftung der Lungen zu erreichen. Daher ist für eine ausreichende Schmerzfreiheit zu sorgen, welche nach Rücksprache mit dem Arzt durchgeführt wird. [6, S. 514-516] 17 10. Wundpflege und Sichtkontrolle Ein weiterer wichtiger Punkt betrifft die Wundpflege. Die Durchtrittsstellen sind wie offene Wunden zu behandeln und somit muss der Verbandswechsel unter strengen sterilen Kautelen stattfinden. Denn nur durch eine sorgfältige, sterile Wundpflege kann das Risiko einer Infektion minimiert werden. Materialvorbereitung für einen Verbandswechsel am LVAD: Um einen Verbandswechsel zügig und problemlos durchzuführen werden folgende Materialien bereit gelegt: - sterile Handschuhe in passender Größe, - Haube, - Mundschutz, - Einmalhandschuhe, - steriles Abdecktuch, - isotone Kochsalzlösung und/oder Hautdesinfektionsmittel (z.B. Octenisept®), - sterile Kompressen, - steriles Wundpflaster, - Schlitzkompressen. Eine geeignete Ablagefläche wird vorbereitet, indem man zum Beispiel einen Nachtschrank mit entsprechendem Flächendesinfektionsmittel behandelt. Während die Fläche trocknet, werden Schutzkittel, Haube und Mundschutz angezogen. Das sterile Abdecktuch wird ausgebreitet und Kompressen und das Wundpflaster unter sterilen Bedingungen darauf gelegt. Die Kompressen werden mit der Kochsalzlösung und nach Bedarf mit Octenisept® getränkt, ohne dass sie berührt werden. Mehrere der Kompressen sollten trocken bleiben, um die Wundgegend nach dem Reinigen zu trocknen und um die Schläuche der Pumpe abzupolstern. 18 Entfernen des alten Wundverbandes Als nächstes wird der Patient in Rückenlage gebracht und die Kleidung im Rumpfbereich entfernt. Bei sehr agilen Säuglingen und Kleinkindern sollte eine zweite Pflegeperson anwesend sein, damit diese das Kind entsprechend fixieren kann. Ältere Kinder und Jugendliche werden rechtzeitig über den bevorstehenden Verbandswechsel informiert. Die zweite Pflegeperson trägt ebenfalls Haube, Mundschutz und einen Schutzkittel. Die Einmalhandschuhe werden angezogen und der alte Wundverband wird entfernt. Die Handschuhe werden ausgezogen und nach einer Händedesinfektion werden die sterilen Handschuhe angezogen. Nun werden die Eintrittsstellen der Kanülen begutachtet, um je nach deren Aussehen entsprechende Maßnahmen zu ergreifen. Bei eitriger Belegung sollte ein Abstrich durchgeführt werden und die Haut wird mit Hautdesinfektionsmittel zur Eintrittspforte hin gereinigt. Bei leichter Rötung oder reizlosen Eintrittsstellen reicht eine Reinigung mit isotonischer Kochsalzlösung. Hier ist die Wischrichtung weg von den Eintrittsstellen. Zum Schluss wird die Haut mit Kompressen abgetrocknet. Anlegen des neuen Wundverbandes Um jede Kanüle (bei den univentrikulären Unterstützungssystemen zwei Kanülen) wird, mit dem Schlitz nach oben zeigend, jeweils eine sterile Schlitzkompresse untergelegt. Je nach Anweisung kann hier anstatt der Schlitzkompressen auch eine Metalline® Drain Kompresse untergelegt werden. Die Schlitzkompressen werden mit sterilem Pflaster oberhalb der Kanülen fixiert. Eine längsgefaltete Mullkompresse wird unter die Kanülen geführt, hierbei zeigt die offene Seite zur Eintrittsstelle hin. Sollte eine Kompresse nicht zur Abpolsterung reichen, werden entsprechend mehr Mullkompressen bis zur ausreichenden Polsterung hinzugelegt und mit dem sterilen Wundpflaster fixiert. Mit sterilen Kompressen wird nun der gesamte Bereich großzügig abgedeckt und ebenfalls mit sterilem Pflaster fixiert. Bei der Pflasterfixierung muss man darauf achten, dass die Kanülen nicht mit dem Pflaster verkleben, denn Rückstände von Kleber führen dauerhaft zu einer Verunreinigung und somit zu einer erhöhten Infektionsgefahr. Außerdem könnte die Schlauchqualität negativ beeinflusst und der Schlauch porös werden. 19 Häufigkeit des Verbandswechsels Ist die Wunde trocken und reizfrei, wird der Verbandswechsel in den ersten postoperativen Tagen täglich durchgeführt, im weiteren Verlauf alle zwei Tage. Zeigt die Wunde Infektionszeichen und sezerniert, muss der Verbandswechsel zweimal täglich und nach Bedarf durchgeführt werden. Kontrolle von Blutpumpe und Kanülen • Sichtkontrolle Füllung der Blutpumpe: Durch Sichtkontrolle wird das vollständige Füllen und Entleeren der Blutpumpe über mehrere Pumpzyklen beobachtet. In den ersten postoperativen Tagen wird dies stündlich kontrolliert, im weiteren Verlauf mindestens dreimal täglich. Eine optimale Füllung und Leerung erkennt man daran, dass in der endsystolischen und enddiastolischen Phase die Membranoberfläche vollkommen glatt ist. Ist dies der Fall, ist das Thromboserisiko am geringsten. Werden hierbei Auffälligkeiten beobachtet, wird direkt ein Arzt informiert, um entsprechende Maßnahmen einzuleiten. Erste Maßnahmen bei verminderter Füllung: Man überprüft Lage und Zustand von Antriebsschlauch und Kanülen, jedoch ist eine Zuflussverschlechterung durch Abknicken der Schläuche bzw. Kanülen eher selten. Eventuell besteht ein Volumenmangel durch höhere Blutungsmengen aus Drainagen, überschießende Diurese oder Tamponade (Hb-Abfall, Echokontrolle). Eine Erhöhung der Saugdrücke bringt jedoch keine wesentliche Verbesserung, wenn ein Volumenmangel besteht. Zeigen diese Maßnahmen keine Wirkung oder wurden ausgeschlossen, werden die Parameterwerte durch einen Kardiologen angepasst (zum Beispiel Erhöhung der Herzfrequenz, Anpassung des systolischen Drucks,…). • Sichtkontrolle Ablagerungen: Die Blutpumpe und die Kanülen müssen mindestens dreimal täglich auf Ablagerungen (Fibrin, Thromben) kontrolliert werden. Um Ablagerungen leichter sichten zu können, werden Blutkammer und Kanülen mit einer Taschenlampe ausgeleuchtet. 20 Der Übergang von den Titankonnektoren zu den Kanülen, der Bereich zwischen Einund Auslassstutzen, die PU-Klappen und die Taschen der Klappen müssen besonders kontrolliert werden, da es hier häufiger zu Ablagerungen kommt. Bei beginnenden Ablagerungen muss man die Antikoagulationstherapie überprüfen und gegebenenfalls anpassen. Bei flottierenden Ablagerungen in der Pumpe, wird ein Wechsel der Blutpumpe vom Hersteller empfohlen. Dokumentation: Nachdem man oben beschriebene Sichtkontrollen durchgeführt hat, werden die Ergebnisse im „Excor Pumpenprotokoll“ dokumentiert um Veränderungen im Verlauf nachvollziehen zu können. 11. Antikoagulationstherapie Patienten mit einem Excor Unterstützungssystem müssen antikoaguliert werden. Außerdem wird darüber hinaus eine thrombozytenaggregationshemmende Therapie empfohlen. Die thrombozytenaggregationshemmende Therapie erfolgt durch Kombination von Acetylsalicilsäure und gegebenenfalls Clopidrogrel und Dipyridamol. Postoperativ wird erst Heparin i.v. verabreicht, nach Stabilisation frühzeitige Umstellung auf orale Vitamin-K-Antagonisten. Die folgenden Zielwerte verstehen sich als Richtwerte, da man in jedem Fall individuell die Therapie entscheiden muss: - PTT bei Jugendlichen und Erwachsenen: 70 bis 90 sec., - PTT bei Kleinkindern und Säuglingen : 60 bis 80 sec., - Antithrombin III - Spiegel > 70%, - Thrombozyten – Anzahl > 100.000 µl. In der Anfangsphase müssen mehrmals täglich Blutentnahmen durchgeführt werden, um die Therapie individuell führen zu können. Bei gut eingestellter Gerinnung lockert sich die Häufigkeit dieser Blutentnahmen, jedoch kann nicht darauf verzichtet werden. 21 Bei längerer mechanischer Unterstützung werden einmal pro Woche u.a. folgende Blutwerte bestimmt: - Antithrombin-III-Spiegel, - Fibrinogen, - D-Dimere, - Thrombozytenfunktionstestung, - Leukozyten, - CRP. 12. Mobilisation Die Mobilisation sollte so früh wie möglich beginnen, damit die Eigenständigkeit des Patienten erhalten bzw. wiederhergestellt werden kann. Ziel für den Langzeiteinsatz ist ein Maximum an Beweglichkeit und Unabhängigkeit zu erreichen. Das Berlin Heart EXCOR® kann bei der Mobilisation durch die parakorporale Lage hinderlich sein. Es ist darauf zu achten, dass Beugungen des Rumpfes nicht zu Abknickungen der Conduits führen, da es sonst zu einer Beeinträchtigung der Einflussbzw. Auswurfleistung kommen kann. Eine Bauchlage ist kontraindiziert, da es häufig zu einem Abknicken der Schläuche kommt. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist dies natürlich ein Problem, da es dadurch zu einer Verzögerung in ihrer körperlichen Entwicklung kommen kann. Eine täglich angewandte Physiotherapie fördert die Kinder in ihrer Mobilität und somit auch ihre Entwicklung. Außerdem wird durch eine Mobilisation die Gefahr von Atelektasen und Pneumonien verringert. Für alle Mobilisationsmaßnahmen gilt eine ordnungs- und fachgerechte Fixierung und Immobilisierung der Blutpumpen und Kanülen. Eine Immobilisierung der Kanülen ist wichtig für deren Einwachsen, minimiert Gewebsschäden und ermöglicht den Wundverschluss, welches wiederum tiefere Wundschichten schützt und ein Eindringen von pathogenen Keimen verringert. 22 13. Ernährung Häufig sind Patienten schon vor der Implantation, aufgrund ihrer schlechten kardialen Funktion unterernährt. Auch nach der Implantation haben Patienten einen erhöhten Nährstoffbedarf durch Wundheilungsprozesse und einen erhöhten metabolischen Bedarf. Es ist wichtig, diese Patienten hochkalorisch zu ernähren, um Heilungsprozesse zu fördern und einen möglichen Muskelabbau zu minimieren. In der frühen postoperativen Phase werden die Patienten, wie nach anderen herzchirurgischen Operationen, zunächst parenteral ernährt und zusätzlich langsam über Magensonde enteral aufgebaut. Nach Extubation kann ein oraler Nahrungsaufbau erfolgen. Da, wie oben beschrieben, die Patienten eher unterernährt als übergewichtig sind, werden Eltern und Angehörige dazu ermuntert Lieblingsspeisen mitzubringen und ihrem Kind anzubieten. [6, S. 520-521] 14. Schlafen Schlafstörungen sind gerade bei älteren Patienten und Jugendlichen mit einem Unterstützungssystem ein Problem. Die Geräuschbelastung durch die Blutpumpe sowie ihre Lage und die Lage des Kabels können sich negativ auf den Schlaf auswirken. Bei Säuglingen und Kleinkinder fällt dieses Problem eher weniger auf. Die Patienten dürfen nicht in Bauchlage schlafen, da durch Körpergewicht und Druck die Schläuche der Kanülen und Blutpumpe knicken und zu Durchtrittsstellen-Traumata führen können. Bei Kleinkindern, die sich gemäß ihrer Entwicklung in die Bauchlage drehen, ist dieses Verbot wie oben unter „Mobilisation“ beschrieben ein Problem. Um den Schlafstörungen entgegenzuwirken, unterstützt man als Pflegeperson den Schlaf, indem man für eine dunkle und ruhige Umgebung sorgt und ungestörte Erhohlungsphasen sicherstellt. Soweit es möglich ist, werden individuelle Lieblingskuscheltiere, Spieluhren, Schlafgewohnheiten unterstützt und zugelassen. Eltern werden zum Beispiel gebeten, „Schnuffeltücher“ oder Hörbücher mitzubringen, damit man diese den Kindern zum 23 Einschlafen anbieten kann. Auch werden die Eltern mit eingebunden, indem sie ihren Kindern eine „Gute-Nacht-Geschichte“ vorlesen. [6, S. 521] 15. Psychosoziale Aspekte und Betreuung Das Herz hat aufgrund seiner zentralen Funktion im Körper und seiner emotionalen Bedeutung eine besondere Stellung unter den Organen. Patienten, die eine mechanische Kreislaufunterstützung benötigen, und deren Angehörige befinden sich in der Regel in einer emotionalen Krisensituation. Der lebensbedrohliche Gesundheitszustand trifft sie entweder völlig unerwartet oder bedeutet ein weiteres negatives Erlebnis in einem schon länger andauernden Krankheitsverlauf. Es treten häufig Reaktionen wie Angst, Depression, Verzweiflung und Gefühle der Machtlosigkeit auf. Daher ist es wichtig die Patienten und/oder Eltern psychologisch zu begleiten und zu beraten. Auf der Kinderintensivstation sowie auf der Kinderkardiologie ist ein psychosoziales Team direkt vor Ort, sodass eine direkte psychologische Betreuung gewährleistet ist. Zusätzlich bietet die Cardiologische Arbeitsgruppe (Card-AG) des Uniklinikum Münster eine Elternaufklärung an. Hierbei werden Eltern herzkranker Kinder über die bevorstehende Operation sowie die Nachbetreuung auf der Kinderintensivstation mittels Diavortrag und Gesprächen informiert. Erfahrungsgemäß werden dadurch Ängste gemildert und falsche Vorstellungen abgebaut. (www.Card-AG.de) Unter anderem sorgen sich Patienten und Eltern vor möglichen Komplikationen, die im Zusammenhang mit dem Assistenzsystem auftreten können. Die Gesundheit und das Leben des Patienten hängen direkt von dem Assistenzsystem ab und somit werden sie häufig gezwungen sich gedanklich mit dem Tod auseinanderzusetzen. Zusätzlich treten Ängste und Unsicherheit auf, die mit dem Warten auf ein Spenderorgan verbunden sind. 24 Auch von pflegerischer Seite muss eine freundliche, einfühlsame und dem Patienten sowie den Eltern zugewandte Pflege und Betreuung erfolgen. Die Pflegekraft unterstützt den Patienten und die Eltern im Umgang und beim Bearbeiten solcher Ängste. Sie gibt ihnen Zeit und Raum, um diese Ängste zu äußern. Es hat sich gezeigt, dass ein sicheres Auftreten von Seiten der Pflege im Umgang mit dem Assistenzsystem die Ängste der Patienten und Angehörigen verringern kann. „Studien zufolge stellen Pflegekräfte die beste Unterstützung für Patienten mit Assistenzsystemen dar, wenn sie eine vertrauensvolle Beziehung zu den Patienten aufbauen, deren Selbständigkeit bewahren und fördern und zudem dem Patienten mit einer humorvollen Ausstrahlung positiv begegnen.“ (Savage,Canody 1999) Ein Kontakt zu anderen Betroffenen oder schon transplantierten Patienten hilft den Patienten und Angehörigen das eigene Schicksal ein wenig zu relativieren und als weniger bedrohlich zu empfinden. 16. Fazit Die Versorgung von Patienten mit Assistenzsystemen stellt eine große Herausforderung an das Pflegepersonal. Neben der fachlichen Qualifikation sind - gerade in der Pflege auch Empathie und das individuelle Eingehen auf die Bedürfnisse der Patienten und ihrer Angehörigen notwendig. Das Implantieren von mechanischen Kreislaufunterstützungssystemen bedeutet immer einen großen Einschnitt in das Leben und die Lebensqualität von Patienten und Angehörigen. Pflegende haben unter anderem auch die Aufgabe, Patienten und deren Angehörige durch diese Zeit zu begleiten. 25 17. Literaturverzeichnis [1] Prof. Dr. med. Roland Hetzer, Dr. h.c. Norbert Franz: „Hearts made in Berlin: Künstliche Blutpumpen überbrücken die Wartezeit bis zur Transplantation“ „fundiert – Das Wissenschaftsmagazin der freien Universität Berlin“ http://www.elfenbeinturm.net/archiv/2000/medi.html (01.März 2009) [2] Welt-Online: Kunstherz hielt Patienten 300 tage am Leben von AP 13. Juli 2001 http://www.welt.de/printwelt/article462873/Kunstherz_hielt_Patienten_300_Tag e_am_Leben.html (09.02.2009) [3] H. Bolanz, P. Oßwald, H. Ritsert (Hrsg.): Pflege in der Kardiologie/Kardiochirurgie, 1.Auflage, Urban & Fischer, München 2008, Kapitel 8 [4] Berlin Heart®, EXCOR®VAD mit stationärer Antriebseinheit Ikus, Gebrauchsanweisung Version 4.7.1, Juni 2006 [5] M. Küper, Unterrichtsinhalte: „Kunstherz – Ein Unterstützungssystem für das Herz“ [6] H.Bolanz, P. Oßwald, H. Ritsert (Hrsg.): Pflege in der Kardiologie/Kardiochirurgie, 1.Auflage, Urban & Fischer, München 2008 26 Abbildungsverzeichnis Alle Abbildungen sind auf der Berlin Heart Homepage zu finden unter: http://www.berlin-heart.de [1] EXCOR in situ als biventrikuläre Unterstützung im pädiatrischen Einsatz [2] Blutpumpen mit 10,25,30,50 und 60ml Schlagvolumen [3] Blutpumpe 80ml mit Kippscheibenklappe [4] a) Vorhofkanüle, b) Apexkanüle, c) Gefäßkanüle [5] Stationäre Antriebseinheit Ikus [6] Handpumpe 27