urgências oftalmologicas

Urgências oftálmicas
Queimaduras
oculares
Queimaduras oculares

Físicos ou químicos

Pode levar a cegueira

Acidentes de trabalhos ou domésticos

Agentes químicos:
- ácidos
- álcalis (amônia, hidróxido de cálcio, soda caustica)
Fisiopatologia

Álcalis: causam reação de saponificação das
membranas oculares; rápida e profunda penetração nos
tecidos.

Ácidos: causam desnaturação e precipitação de
proteínas, formando uma espécie de barreira à
penetração dos ácidos fracos.
Fisiopatologia

Alterações oculares são proporcionais a:
- toxicidade
- concentração
- volume
- penetração
- duração da exposição
Sinais e Sintomas



Dor
Lacrimejamento
Blefarospasmos
Devido lesão direta às terminações nervosas do
epitélio da córnea, da conjuntiva e das
pálpebras
Sinais e Sintomas

Aumento súbito da pressão ocular (casos
graves)
Causada pela quebra do colágeno e liberação
de células inflamatórias

Glaucoma (tardiamente), por sinéquias
Sinais e Sintomas

Hipotensão e phthisis bulbi
Devido lesão do corpo celular e alteração na
produção do humor aquoso

Acometimento da íris e do cristalino: midriase e
catarata
Classificação
Grau
Alteração ocular
Prognóstico
I
Dano epitelial corneano sem isquemia límbica
Bom
II
Córnea levemente opaca sem obscurecer os
detalhes da íris e isquemia afetando menos
de 33% do limbo
Bom
III
Perda total do epitélio córneo, opacificação
corneana causando obscurecimento dos
detalhes da íris e isquemia entre 1/3 e ½ do
limbo
Reservado
IV
Córnea opaca obscurecendo a observação
da íris e isquemia, afetando mais da metade
do limbo
Ruim
Classificação – Nova Proposta
grau
prognostico
Envolvimento
límbico
Envolvimento
conjuntival
I
Muito bom
0h
0%
II
Bom
<3h
<30%
III
Bom
>3-6h
>30-50%
IV
Bom a
reservado
>6-9h
>50-75%
V
Reservado a
pobre
>9-<12h
>75 - <100%
VI
Muito pobre
12h
100%
Tratamento
Cuidados imediatos (pré-hospitalar)
- Irrigar abundantemente o local com água limpa ou
solução isotônica (não tóxica)

Cuidados imediatos (hospitalar)
- Irrigar cuidadosamente: pálpebras, fórnices e conjuntiva;
com eversão das pálpebras

Tratamento

Antibiótico de amplo expectro (quinolonas de terceira e
de quarta geração)

Cicloplégicos para diminuir a dor (espasmo ciliar)

Beta bloqueador ou alfa-2-adrenérgico: se houver
hipertensão ocular

Corticóide tópico para diminuir inflamação (7-10 dias)
Tratamento

Acido ascórbico sistêmico pode diminuir risco de
ulcerações

Lubrificantes (colírios ou gel) oferece alívio na
sintomatologia e favorece a reepitelização

Lente de contato (?)
Tratamento

Cuidados a médio e longo prazo:
- Membrana amniótica: Promove reepitelização
Inibe proteinases
Atividade antiinflamatória
- Celulas-tronco quando há grande destruição do limbo
(neovascularização e conjuntivação da córnea)
- Transplante de córnea ( reabilitação visual)
Glaucoma
Agudo
Glaucoma Agudo
 Definição:

Aumento agudo da pressão intra-ocular por diminuição /
obstrução abrupta da drenagem do humor aquoso pela
malha trabecular

Pode ser primário ou secundário (assoc. a doença
sistêmica ou não)

Predisposição: individuos com CA reduzida
Epidemiologia






Mais freqüente em mulheres (3:1)
Quarta e quinta década de vida (aumento do
comprimento axial do cristalino com a idade)
Hipermétropes (aumenta chance)
Esquimós e asiáticos (China, Cingapura, Mongólia e Sul
da Índia) e África do Sul – glaucoma de fechamento
angular
História familiar – aumenta chance
DM tipo 2 (maior sensibilidade por agonistas
autonomicos-oclusão do seio camerular)
Etiologia

CA rasa, córnea plana,
ângulo fechado, fatores
precipitantes (ambiente semi
escurecido, drogas
midriáticas).
Sinais e Sintomas










Hiperemia
Dor
Edema epitelial e estromal
Edema de córnea
Atrofia íris
Catarata
Fotofobia
Diminuição da acuidade visual
Injeção ciliar
Média midríase paralítica (diminuição ou lentificação do reflexo
pupilar do olho)
Pressão maior que 40mmHg e de forma aguda
Tratamento


Clínico - crise - Pilocarpina 2% , Manitol
Cirúrgico - Iridectomia e Iridotomia
Trauma
Perfurante
Etiologia e Epidemiologia



Dados imprecisos- não sistema unificado de registro de
trauma ocular ( no Brasil)
Incidência: > em homens (20-40 anos)
Acidente automóveis e ocupacionais
Coleta de História
 Mecanismo de trauma (como?; se usava óculos)
 Segmento anterior: suspeitar de corpo estranho


Composição: ferro, plático, vidro : - toxicidade, contaminação microbiana
(vegetais); - Método de imagem
Trauma contuso associado: ruptura de do globo
(esclerais)
Exames
Medida de acuidade visual
 Pupila: forma, localização, tamanho
 Reflexos pupilares
 Motilidade ocular extínseca
 Ectoscopia: pápebras, simetria facial,
hematomas
 Biomicroscopia: vias lacrimais

Exames








Conjuntiva e Esclera: sangramentos, irregularidade,
exposição de tecido, laceração, corpos estranhos
Córneas: Profundidade da lesão, teste de Seidel (espessura
da cónea)
Cãmara anterior: profundidade, luxação do cristalino, restos
(cristalino, vítreo, c. estranho)
Íris: Iluminação- irregularidade, perfurações, herniação
Cristalino: Posição, transparência, integidade de cápsula
Pia: Não- laceração corneana ou ruptura do globo
Retina: descolamento, roturas
Sinais de perfuração: Hemorragia (retina, subconjuntiva),
pia diminuída, corectomia, assimetria de profundidade de c.
anterior
Exames de Imagem

Radiografia: Corpo estranho metálico,
fraturas

TC de órbita: c.e. não metálico de até 1mm

RMN: Não usar em presença de c.e. metálico
imantável

USG ocular: Evitar até fechamento ocular
Tratamento







Laceração de córnea parcial: LC terapêutica, atb
tópico profilático
Laceração <2mm – adesivo tecidual
Laceração > 2mm + outras estruturas: internação,
reparação cirurgica, reposicionar tecido
Prevenção de endoftalmite com atb sistêmico ( cefalo
+ aminogl)
Prolapso de íris: >24h excisão; < lavar com soro+
reposicionar
Lesão de cristalino: subluxado – extração primária;
lesão de cápsula anterior – remover cristalino por
aspiração
P.O.: Após cirurgia- atb e corticosteroide (ambos
tópicos)
Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Definição
 Trauma ocular fechado secundário a
partículas em movimento que atingem o
globo externo.

O corpo estranho fica alojado na
conjuntiva e/ou na parede ocular que não
resulta em defeito corneo-escleral de
espessura total.
Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Epidemiologia
 Homens com menos de 39 anos
Etiologia
 Proteção ocular- atividades de risco
 Explosão de pólvora
 Picada de insetos
Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Sinais
 Corpo estranho corneano c/ ou s/ halo de
ferrugem
 Corpo estranho conjuntival
 Erosões corneanas lineares verticaisconjuntiva palpebral superior
Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Sintomas
 Sensação de corpo estranho ocular
 Lacrimejamento
 Irritação ocular
 Dor
 Fotofobia
 Olho vermelho
Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Diagnóstico
 Anamnese – mec. do trauma, tipo de material
 Exame oftalmológico
 Inspeção com lâmpada de fenda
Diagnóstico diferencial
 Sind. do olho seco, blefarite, conjuntivite viral,
erosão corneana, lentes de contado, tumores,
hemorragia, CE intra-ocular
Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Tratamento
Superficial – cotonete
 Profunda – agulha e pinça
 Múltiplos superficiais - irrigação
 Halos de ferrugem - raspagem

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Tratamento
Ceratite infecciosa – ulcera infecciosa
 CE conjuntival e subconjuntival
 Lacerações conjuntivais - sutura

Corpo Estranho Superficial: Conjuntiva e
Córnea
Tríade terapêutica:
Instilação de ciclopentolato a 1% colírio –
espasmos, dor, fotofobia
 Antimicrobiano de amplo espectro
 Curativo oclusivo

Evolução
 Cicatriz em 24 a 48 h
Corpo Estranho Intra-ocular
Epidemiologia e Etiologia
Traumas oculares penetrantes- 5,7 a
40%
 Homem, acidentes de trabalho,
automóveis e ambientes rurais
 Danos – características CE, lesão de
estruturas adjacentes e pela extração

Corpo Estranho Intra-ocular

Siderose- ferro
Toxicidade – proc. Degenerativos,
alterações pigmentares, destruição
celular
 Heterocromia, meia midríase,
depósitos acastanhados sobre as
cels. epiteliais , degeneração
pigmentar da retina, esclerose das
artérias retinianas, glaucoma 2°.

Corpo Estranho Intra-ocular

Calcose - cobre
Extra celular
 Anel de Kayser-Fleisher, catarata em
sunflower, íris esverdeada, depósito
de cobre

Corpo Estranho Intra-ocular
Diagnóstico
 Anamnese
 Exame oftalmológico- perfuração oculta
(laceração palpebral, hemorragia subconj.,
diminuição da profundidade da câmara
ant., reação infl. e hipotonia) e presença
do CEIO
Corpo Estranho Intra-ocular
Exames complementares
 Rx
 USG – posição, tamanho, estruturas
adjacentes
 TC
 RNM – contra indicado
 Eletrorretinograma

Corpo Estranho Intra-ocular

Tratamento
Reconstrução da estruturas oculares
 CE pequenos não envolvidos por vítreo
condensado e/ou hemorrágico sem
descolamento de retina – Eletroímã via
esclerotomia

Corpo Estranho Intra-ocular

Tratamento

CE maiores com alterações
vitrorretinianos – vitrectomia com remoção
do vítreo, hialóide, hemorragia vítrea e
resto lenticulares.
Corpo Estranho Intra-ocular

Evolução
Extensão inicial da lesão
 Localização
 Tamanho do CE retido
 Acuidade visual

Trauma
Contuso
Agressão física sobre o globo ocular sem solução de continuidade
Conjuntura

Impacto na saúde, bem-estar do paciente e na
organização socioeconômica do SUS

G variável e prevenível com equipamento adequado para
cada atividade, OMS estima cerca de 55 milhões/ano
responsáveis pela perda de dias de trabalho 1,2

Alta prevalência de trauma ocular relacionado ao
trabalho,adultos jovens, > homens 3

Epidemiologia e tendência dos traumas = propor e rever
estratégias de prevenção
1. Karlson TA, Klein BE. The incidence of acute hospital-treated eye injuries. Arch Ophthalmol. 1986;104(10):1473-6.
2. Négrel AD, Thylefors B. The global impact of eye injuries. Ophthalmic Epidemiol. 1998;5(3):143-69. Comment in: Ophthalmic Epidemiol. 1998; 5(3):115-6
3. Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
Etiologia


Varia de acordo com a população e o período de estudo 1,2
38,7% ocorrem por acidente de trabalho, ficando a
agressão (por assalto) em 4º lugar1,2
1. Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
2. Bison SHD von F, Reggi JRA. Traumas oculares: nosologia de 1171 casos. Arq Bras Oftalmol 1995;58:105-11.
Sinais

Hemorragia subconjuntival simples

Hifema (sangramento na câmara anterior)

Subluxação ou luxação do cristalino

Catarata traumática

Hemorragia vítrea

Edema retiniano

Descolamento da retina
Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
Fratura orbitária 1,2
 Teto
da órbita: pode afetar seios paranasais ou provocar
rinorréia cérebro espinal. Encaminhamento ao ORL e Neuro
 Ápice:
lesão do n. óptico
 Mediais:
lesão do sistema lacrimal, limitação da motilidade
ocular (encarceramento do m. reto medial)
 Assoalho
(explosão): aprisionamento do m. reto inferior e m.
oblíquo inferior, enoftalmia e afundamento do olho no seio
maxilar
1. Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
2. Bison SHD von F, Reggi JRA. Traumas oculares: nosologia de 1171 casos. Arq Bras Oftalmol 1995;58:105-11.
Sintomas

Baixa acuidade visual

Embaçamento visual

Dor ocular

Fotofobia

Fotopsias e floaters

Sensação de corpo estranho

Amaurose fugaz
Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
Exame clínico

Exame oftalmológico completo

Anamnese: Atividade no momento trauma, tempo, objeto envolvido

Medida da Acuidade visual com a melhor correção

Ex. oc. Externo (edema, equimose ou laceração palp., palpação das estr.
osseas orb.)

Biomicroscopia: alt. Conj, córnea e cristalino , sinais de uveíte
Medidas PIO

Tomo (OCT): espessamento área macular (Edema de Berlim) ou bruraco macular


USG: se opacidade de meios (catarata, hemo vítrea)
Radiog. : Fraturas?
Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
Conduta

Obs. Se equimose ou edema palp, hemor conjuntival, edema de
Berlim

Curativo oclusivo com pomada cicatrizante (laceração
conjuntival, desepitelização corneana –lente de contato)

Corticosteróide tópico e midriático (uveíte traumática e
sinéquias)

Fotocoagulação com laser de argônio
(bloqueio de roturas e
diálise)

Cirurgia (laceração palp. Extensa ou conjuntival, catarata, luxação cristalino,
hemo vítrea densa ou descolamento retina)
Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
Evolução

Favorável – quando não interv. Cirúrgica

Reservado se lesão segmento posterior (descolam.
De retina, rotura coróide, avulsão n. óptico)
Cecchetti1 DFA, Cecchetti SAP, Nardy ACT, Carvalho SC, Rodrigues MLV, Rocha EM. Perfil clínico e epidemiológico das urgências oculares em pronto-socorro de referência. Arq Bras Oftalmol.
2008;71(5):635-8
Síndrome do
Bebê Sacudido
Definição
Alterações causadas por mov. A/desaceleração assoc. a F
de rotação – 0-5 anos

Tríade: Encefalopatia, Hem. Retiniana e subdural 1

Atentar para história incompatível, múltiplas admissões,
deterioração at. Escolares, atraso DNPM

Sinais de maus tratos, lesões de tecidos, queimaduras,
fraturas ósseas

Internação mandatória
1. Souza GL, Kantorski. Maus tratos na infância. Fam. Saúde Desenv., Curitiba, v5, n.3, p. 213-222, set/dez. 2003