docTIERSCHUTZVEREIN TEGERNSEER TAL e.V. - Tierheim
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TIERSCHUTZVEREIN TEGERNSEER TAL e.V. - Tierheim
TIERSCHUTZVEREIN TEGERNSEER TAL e.V. TSV TT e.V. Weißachaustr. 46, 83700 Rottach-Egern Tel.: 08022 5466 Fax: 08022 24632 Internet: www.tierheim-rottach.de Email: [email protected] Selbstauskunft zur Tiervermittlung Name: Vorname: Geburtsdatum: Straße, Hausnummer.: Etage: PLZ: Ort: Tel.: Fax: Email: Ist das von uns vermittelte Tier nach Vertragsabschluss zeitweise auch unter einer anderen Adresse anzutreffen? Ja ___ Nein ___ Wenn „Ja“ bitte Adresse angeben:______________________________ Zu welcher Zeit sind Sie am besten anzutreffen? (zwecks Vor/Nachkontrolle): _______________________________________________________ Wohnen Sie zur Miete (Unbedingt Quadratmeter und Wohnung oder Haus angeben)? Ja Nein ___ ___ Wenn „Ja“, ist der Vermieter mit einer Tierhaltung einverstanden? Ja Nein ___ ___ Sind Sie berufstätig? Ja Nein ___ ___ Leben Kinder in Ihrem Haushalt? Ja Alter Nein ___ ___ ___ Haben Sie bereits Erfahrung mit dem gewünschten Tier und dessen Geschlecht? Ja Nein ___ ___ TIERSCHUTZVEREIN TEGERNSEER TAL e.V. Wie soll das Tier ständig untergebracht werden? Wohnung, Haus, Garten etc.:______________________ Erwerben Sie das Tier für sich? Ja Nein ___ ___ Sind in Ihrer Familie bereits Tierhaarallergien bekannt? Ja Nein ___ ___ Können Sie Ihrem Hund 3x täglich (mindestens für 2 Stunden) Auslauf verschaffen? Ja Nein ___ ___ Befinden sich bereits Tiere in Ihrem Haushalt? Ja Nein ___ ___ Wenn „Ja“ welche:___________________ Haben diese noch einen gültigen Impfschutz? Ja Nein Jahr ___ ___ ___ Hatten Sie bereits Tiere aus dem Tierheim? Ja Welches? Nein ___ ______________________ ___ Seit wann und aus welchem Tierheim?______________________________________ Hatten Sie sich in einem Verfahren wegen Tierquälerei zu verantworten? Ja Nein ___ ___ Sind Sie Mitglied oder Spender im Tierschutzverein Tegernseer Tal e.V.? Ja Seit: Nein ___ ___ ___ TIERSCHUTZVEREIN TEGERNSEER TAL e.V. Erklären Sie sich bereit, auch für einen längeren Zeitraum eine geeignete Hundeschule mit dem Hund, welcher über unser Tierheim vermittelt wurde, zu besuchen? Ja Nein ___ ___ Es besteht Einverständnis, dass diese Daten zwecks einer Nachkontrolle an ehrenamtliche Mitarbeiter und Tierschutzinspektoren des Tierschutzvereins weitergegeben werden. Es ist mir klar, dass durch vorsätzlich falsche Angaben zivilrechtliche Konsequenzen entstehen können. Datum Unterschrift
