Die American Express® Aurum Card

Die American Express® Aurum Card
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Bitte vollständig ausfüllen, unterschreiben und an American Express zurücksenden. Per Fax an: 069 9797-2380 oder per Post an:
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Postfach 11 01 01, 60036 Frankfurt am Main
Mit der Ausfüllung und Rücksendung dieses Formulars geben Sie keine rechtsverbindliche Willenserklärung zum Abschluss eines Kartenvertrages ab.
Ja, ich möchte die American Express Aurum Card kennen lernen und American Express bitten zu prüfen,
ob mir ein Angebot auf Abschluss eines Kartenvertrages unterbreitet werden kann.
So soll mein Name auf der Karte erscheinen (maximal 20 Schreibstellen inklusive der Zwischenräume)
▲ X42255IK00 HN2
Frau
Persönliche Angaben
Herr
Geschäftsanschrift/Arbeitgeber
Vorname
Firma
Name
Straße
Straße
PLZ/Ort
PLZ/Ort
Telefon
Telefon
Mobil
Mädchenname
der Mutter (als Kennwort)
Geburtsdatum (mind. 18 Jahre)
T
T
Familienstand
M M
verheiratet
ledig
J
J
J
J
wohnhaft zur Miete
Haus/Wohnungseigentum
seit
Selbstständig
Angestellter
Student
im Ruhestand
T
T
E-Mail-Adresse
Branche
Bestehender/früherer Kartenbesitz
Bankverbindung
Ich
Kreditinstitut
habe
hatte eine American Express Card mit der Kartennummer:
Diese Karte soll
bestehen bleiben
J
J
0
0
Straße
geschlossen werden.
Membership Rewards Programm
PLZ/Ort
Ja, ich möchte an Membership Rewards®-Classic teilnehmen. Im Falle
des Zustandekommens eines Vertrags beträgt die Teilnahmegebühr für
Membership Rewards-Classic EUR 30,– p.a. Ich sammle pro Euro, den ich
mit meiner Karte ausgebe, einen Membership Rewards Bonuspunkt.
Telefon (falls bekannt)
Konto-Nr.
Unter www.americanexpress.de/rewards finden Sie alle aktuellen Informationen und das große
Prämienangebot. Die Teilnahmebedingungen erhalten Sie im Internet oder unter 069 9797-1515 oder
per Faxabruf unter 069 9797-9827.
Die Zusatzkarte zur American Express Aurum Card
J
,
Position
7
J
Ihr persönliches Bruttojahreseinkommen in Euro (mind. EUR 28.000)
Mit der Bekanntgabe meiner nachstehenden E-Mail-Adresse erkläre ich mich einverstanden, dass mir
Angebote und Informationen von American Express zu Produkten und Dienstleistungen per E-Mail zugeschickt werden. Ich kann diese Zustimmung jederzeit durch eine entsprechende Änderung meiner
E-Mail-Einstellungen widerrufen. Es stehen Ihnen maximal 30 Stellen zur Verfügung.
3
M M
Beamter
Frau
Vorname
BLZ
Für den Fall des Zustandekommens eines Kartenvertrages ermächtige ich American Express widerruflich,
meine Monatsrechnungen im Lastschriftseinzugsverfahren von dem oben genannten Konto abzubuchen.
Herr
Geburtsdatum
T
T
M M
J
J
J
J
So soll der Name auf der Karte erscheinen (maximal 20 Schreibstellen inklusive der Zwischenräume)
Name
Anschrift
(falls abweichend von der Hauptkarte)
Die Unterzeichner interessieren sich gemeinsam für die Ausstellung einer American Express Aurum Card
Zusatzkarte. Für den Fall des Zustandekommens eines Kartenvertrages ist uns bekannt, dass wir für alle
Rechnungsbeträge, die durch die Zusatzkarte bis zu ihrer Rückgabe verursacht werden, gesamtschuldnerisch
haften. Im Falle des Zustandekommens eines Kartenvertrages bevollmächtigt der Zusatzkarteninhaber den
Hauptkarteninhaber, alle die Zusatzkarte betreffenden Erklärungen mit Wirkung auch für den Zusatzkarteninhaber abzugeben und entgegenzunehmen. Die Jahresgebühr für die Aurum Card Zusatzkarte wird EUR 30,–
betragen und dem Kartenkonto des Hauptkarteninhabers belastet – ebenso wie alle weiteren Belastungen.
Datum/Unterschrift
Ich/Wir bestätige(n) die Richtigkeit der vorstehenden Angaben. Mir/Uns ist bekannt, dass ich/wir mit Einreichung dieses Formulars keine rechtliche Willenserklärung abgebe(n), sondern lediglich American Express bitte(n)
zu prüfen, ob mir/uns ein Angebot auf Abschluss eines Kartenvertrags seitens American Express unterbreitet werden kann. Ein Vertrag kommt erst zustande, wenn ich/wir ein eventuelles Angebot von American Express
annehme(n) und ich/wir mich/uns einer Identifikationsprüfung gemäß Geldwäschegesetz unterzogen habe(n). Im Falle des Zustandekommens eines Kartenvertrags für die Hauptkarte wird die Jahresgebühr EUR 75,– und
EUR 30,– für Membership Rewards betragen. American Express ist berechtigt bei meinem/unseren Arbeitgeber(n), meiner/unseren Bank(en) und anderen Stellen, die für die Ausstellung und die Benutzung der Karte(n) erforderlichen Auskünfte einzuholen. Wichtiger Hinweis: Alle Daten werden vertraulich behandelt, meine/unsere Rechte nach dem Datenschutzgesetz bleiben unberührt. Von der Geltung der umseitigen SCHUFA-Klausel
habe ich/wir Kenntnis genommen. Für den Fall des Zustandekommens eines Kartenvertrags bestätige ich schon jetzt auf eigene Rechnung zu handeln nach §8 Geldwäschegesetz.
✗
Datum
Unterschrift des Hauptkarten-Interessenten
✗
Datum
Unterschrift des Zusatzkarten-Interessenten
(nur für die Zusatzkarte erforderlich)
American Express Services Europe Limited, Zweigniederlassung Frankfurt am Main, Theodor-Heuss-Allee 112, 60486 Frankfurt am Main,
Registergericht Frankfurt am Main, HRB 57783
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GEEN 050631
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SCHUFA-Klausel
Ich willige ein, dass American Express der SCHUFA HOLDING AG, Kormoranweg 5, 65201
Wiesbaden, Daten über die Beantragung, den Abschluss und die Beendigung dieses
Kreditkartenvertrages übermittelt.
Unabhängig davon wird American Express der SCHUFA auch Daten aufgrund nicht vertragsgemäßen Verhaltens (z. B. Forderungsbetrag nach Kündigung, Kreditkartenmissbrauch) übermitteln. Diese Meldungen dürfen nach dem Bundesdatenschutzgesetz nur
erfolgen, soweit dies nach der Abwägung aller betroffenen Interessen zulässig ist.
Die SCHUFA speichert und übermittelt die Daten an ihre Vertragspartner im EUBinnenmarkt, um diesen Informationen zur Beurteilung der Kreditwürdigkeit von natürlichen Personen zu geben. Vertragspartner der SCHUFA sind vor allem Kreditinstitute
sowie Kreditkarten- und Leasinggesellschaften. Daneben erteilt die SCHUFA auch Auskünfte an Handels-, Telekommunikations- und sonstige Unternehmen, die Leistungen und
Lieferungen gegen Kredit gewähren. Interesse hieran im Einzelfall glaubhaft dargelegt
wurde. Zur Schuldnerermittlung gibt die SCHUFA Adressdaten bekannt. Bei der Erteilung
von Auskünften kann die SCHUFA ihren Vertragspartnern ergänzend einen aus ihrem
Datenbestand errechneten Wahrscheinlichkeitswert zur Beurteilung des Kreditrisikos
mitteilen (Score-Verfahren).
Ich kann Auskunft bei der SCHUFA über die mich betreffenden gespeicherten Daten erhalten. Weitere Informationen über das SCHUFA-Auskunfts- und Score-Verfahren enthält ein
Merkblatt, das auf Wunsch zur Verfügung gestellt wird. Die Adresse der SCHUFA lautet:
SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 102166, 44721 Bochum.
SCHUFA HOLDING AG, Verbraucherservice, Postfach 5640, 30056 Hannover.