Fragebogen zum Versorgungsausgleich

Amtsgericht
Aktenzeichen
Fragebogen zum Versorgungsausgleich
Zu einer Ehescheidung gehört die Teilung aller während der Ehe erworbenen Ansprüche auf
Alters- und Invaliditätsvorsorge (Versorgungsausgleich). Dieser Fragebogen dient der Ermittlung
dieser Anrechte. Bitte füllen Sie ihn sorgfältig aus. Hierzu sind Sie gesetzlich verpflichtet.
1. Personalien
Familienname
Vornamen (Rufname unterstreichen)
Geburtsname
Staatsangehörigkeit
Geburtsdatum
Geburtsort
Geschlecht
Derzeit ausgeübter Beruf
männlich
weiblich
Telefonnummer tagsüber (für Rückfragen bitte unbedingt
angeben)
Anschrift: Straße, Hausnummer
Postleitzahl
Wohnort
2. Haben Sie mit ihrem Ehegatten eine Vereinbarung zum Versorgungsausgleich abgeschlossen?
Ja, abgeschlossen
Nein
ggf. Vereinbarung in Kopie beifügen
3. Haben Sie Anrechte in der gesetzlichen Rentenversicherung erworben (z.B als Arbeitnehmer, selbständig Tätiger, Wehr- oder Zivildienstleistender oder wegen der Erziehung eines
Kindes)?
Ja
Nein
Name des Trägers der Rentenversicherung (genaue Angabe)
Rentenversicherungsnummer
Deutsche Rentenversicherung
Deutsche Rentenversicherung Bund
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See
4. Bei welchem Arbeitgeber sind Sie derzeit, bei welchen Arbeitgebern waren Sie seit der
Eheschließung beschäftigt? Sind Ihnen betriebliche Altersversorgungen zugesagt worden?
Bitte verwenden Sie ggf. ein Zusatzblatt.
Zeitraum
Arbeitgeber (die Angabe der Anschriften ist unbedingt erforderlich)
Betriebliche Altersversorgung
zugesagt?
Ja
Nein
Jetziger Arbeitgeber (mit Anschrift und Angabe der Personalnummer)
seit
5. Haben Sie einen privaten Altersvorsorgevertrag abgeschlossen?
(Hier sind insbesondere aufzuführen: Verträge nach dem Altersvorsorgeverträge-Zertifizierungsgesetz (z. B. „Riester Rente“,
„Rürup-Rente“), private Rentenversicherungen und private Kapitallebensversicherungen, letztere nur bei bereits ausgeübtem
Rentenwahlrecht. Anzugeben sind auch Veträge bei einer ausländischen Versicherung).
Bei mehr als zwei Versicherungen bitte Zusatzblatt verwenden.
V 10
Fragebogen zum Versorgungsausgleich
JVA Geldern – Preisklasse 13 – gen. 03.2012 –
Frühere Arbeitgeber seit der Eheschließung (mit Anschrift und Angabe der Personalnummer)
Ja
Nein
Versicherung Nr. 1
Name des Versicherungsunternehmens
Versicherungsnummer
Anschrift des Versicherungsunternehmens
Versicherung Nr. 2
Name des Versicherungsunternehmens
Versicherungsnummer
Anschrift des Versicherungsunternehmens
6. Beziehen Sie Leistungen wegen Invalidität (z. B aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung)? Bei mehreren Versicherungen bitte Zusatzblatt verwenden.
Ja
Nein
Name des Versicherungsunternehmens
Versicherungsnummer
Anschrift des Versicherungsunternehmens
7. Sind oder waren Sie als Arbeitnehmer im öffentlichen Dienst (Bund, Länder, Gemeinden,
Bahn, Post, kirchlicher Bereich) tätig und haben Sie damit Anrechte aus einer Zusatzversorgung
des öffentlichen Dienstes oder bei kirchlichen Zusatzversorgungskassen erworben?
Ja
Nein
Name der Zusatzversorgungseinrichtung
Versicherungsnummer
Anschrift der Zusatzversorgungseinrichtung
8. Sind oder waren Sie Beamter, Richter oder Berufssoldat?
Ja
Nein
Name des Versorgungsträgers
Personalnummer
Anschrift des Versorgungsträgers
9. Haben Sie Anrechte in einer berufständischen Versorgungseinrichtung erworben (z. B. als
Arzt, Apotheker, Architekt, Notar, Rechtsanwalt, Steuerberater oder Wirtschaftsprüfer)?
Ja
Nein
Versorgungsnummer
Name des Versorgungswerkes
Anschrift des Versorgungswerkes
10. Haben Sie Anrechte auf eine sonstige Alters- bzw. Invaliditätsversorgung (z. B. Landwirtschaftliche Alterskasse, Abgeordnetenversorgung, ausländische Versorgungen)?
Ja
Nein
Versorgungsnummer
Name der Versorgungseinrichtung
Anschrift der Versorgungseinrichtung
Ich versichere, dass ich die Angaben in diesem Fragebogen nach bestem Wissen und Gewissen richtig und vollständig gemacht habe.
Ort, Datum
Unterschrift