Programas de Acreditação Hospitalar ajudam ou atrapalham o SCIH ?

Programas de Acreditação
Hospitalar ajudam ou
atrapalham o SCIH ?
Dra. Cláudia Mangini
Hospital Municipal de SJC
Hospital viValle
Controle de Infecção Hospitalar
e
Sistemas de Acreditação
 Traçar um paralelo entre a atuação do
Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a
Qualidade;
 Papel do SCIH no processo de acreditação;
 Influência o processo de acreditação exerce
sobre o Programa de CIH;
Controle de Infecção e Qualidade
Interação Histórica
Pioneiros
Principais medidas
Mortalidade
Simpson
Cirurgias domiciliares
Hospitalares: 41,0%
Domiciliares: 11,0%
Semmelweis Lavagem das mãos
Investigação epidemiológica
Abril / 1847: 18,27%
Julho / 1847: 1,20%
Lister
Anti-sepsia cirúrgica
Antes: 35,0%
Depois: 15,0%
Nightingale
Humanização
Higiene hospitalar
Enfermagem
Antes: 42,0%
Depois: 2,2%
Programa de Prevenção de Infecção
Relacionada a Assistência a Saúde
Política
1- Proteção do paciente;
2- Proteção do profissional de saúde;
3- Atingir os dois objetivos anteriores da
maneira mais custo - efetiva quanto
possível.
Programa de Prevenção de Infecção Relacionada
a Assistência a Saúde
Departamento de Informação
- Internações
- Altas e óbitos
- Mapa cirúrgico
Engenharia e Manutenção
- Adequação da estrutura física
- Prevenção do “edifício doente”
Administração
- Planejamento estratégico da
CCIH alinhado com o da
Instituição
CCIH
Setor de Suprimentos
- Padronização e distribuição
de materiais e medicamentos
CME
- Normas de desinfecção e
esterilização e controle de
qualidade desses processos
Farmácia
- Padronização de ATB
- Racionalização de consumo de
ATB
Educação Continuada
- Disseminação da informação
técnica produzida pela CCIH
- Medidas de adesão
Serviço de Higiene Hospitalar
- Limpeza de ambientes
- Gerenciamento de resíduos
SND
- Controle de qualidade de dietas
- Orientação sobre boas práticas
Laboratório de Microbiologia
- Padronização de Antibiogramas
- Perfil de sensibilidade dos
agentes isolados
Corpo Clínico
Medicina do Trabalho
-Adequação dos EPIs
-Prevenção de Acidente
biológico
Programa de Controle de IRAS
Coleta de Dados
Participação na adequação
da estrutura física, respeitando
os preceitos da Vigilância Sanitária
Treinamento
e Reciclagem
Medidas de Adesão
Controle de Qualidade
Tabulação, Consolidação
Análise dos Dados
Divulgação dos Dados
Planejamento
Recomendações Técnicas
Programa de Controle de
Infecção
 Indicadores
Considerado um pilar do bom funcionamento da CCIH
- quantificação é necessária para detectar as oportunidades de melhoria
- um indicador precisa mostrar se o serviço esta se movendo na direção certa;
 Indicadores de Resultados
Vigilância Epidemiológica
 Indicadores de Estrutura
Recursos materiais e humanos
 Indicadores de Processos
Medir esforço educacional
Análise de custo-efetividade
Análise de adesão
Alguns conceitos de qualidade
 Nível de satisfação alcançado por um determinado
produto ou serviço, atendendo as expectativas do
cliente
 Conformidade com os requisitos:
 é o cumprimento integral dos requisitos estabelecidos
de comum acordo com seu cliente;
 a rotina do sistema de qualidade é a prevenção;
 zero defeitos é a única referência;
 não existem problemas com a qualidade e sim
problemas com a falta de qualidade.
 Antecipar, atender e até exceder as expectativas do
cliente
Qualidade em Saúde
 Obtenção dos maiores benefícios com os menores riscos
para o paciente
 Avaliação qualitativa da atenção em saúde
 a estrutura corresponde aos recursos utilizados (físicos, humanos,
materiais, administrativos e de financiamento)
 o processo compara os procedimentos empregados com os
estabelecidos como normas pelos próprios profissionais de saúde
 os resultados correspondem ao estado de saúde da população ou
indivíduos, em conseqüência da interação ou não destes com os
serviços de saúde
Gerenciamento pela qualidade
X
Administração Tradicional
Gerenciamento de qualidade
Administração tradicional
Qualidade
conquistável
intangível
Orientação
cliente (holístico)
departamento (setor)
Foco
processo
produto
Sistema
preventivo
reativo
Cliente
prioridade
freguês
Trabalho
equipe
individual
Fornecedor
integrado
pode ocorrer antagonismo
Erro
oportunidade de melhoria
falha
Administração fatos
intuição
Organização
total
departamental
Evolução
melhoria contínua
conservadora
Controle de Infecção Hospitalar
e
Sistemas de Acreditação
 Traçar um paralelo entre a atuação do
Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a
Qualidade;
 Papel do SCIH no processo de acreditação;
 Influência o processo de acreditação exerce
sobre o Programa de CIH;
2002 – 55ª Assembléia Mundial da Saúde – Resolução 55.18
recomendou à OMS atenção ao problema da Segurança do Paciente
2004 – OMS – Aliança Mundial para Segurança do Paciente
Lançamento de Desafios Globais
1º Desafio Global : Prevenção de Infecção relacionada à Saúde
- Higienização das Mãos
- Procedimentos Clínicos e Cirúrgicos Seguros
- Segurança do Sangue e Hemoderivados
- Administração Segura de Injetáveis e Imunobiológicos
- Segurança da Água, Saneamento básico e Manejo de Resíduos
2º Desafio Global: Cirurgias Seguras Salvam Vidas
- Prevenção de Infecção do Sítio Cirúrgico
- Anestesia Segura
- Equipes Cirúrgicas Seguras
- Indicadores de Assistência Cirúrgica
3º Desafio Global: Controle da Resistência Microbiana
IHI (Institute for Healthcare Improvement)
 Programas
-
Prevenção de Eventos Adversos
-
Melhorando a transição do cuidado ( rehospitalização)
-
Prevenção de Problemas relacionados mobilidade
-
Ulcera de Pressão
-
Eventos adversos obstétricos
-
Tromboembolismo Venoso
-
Infecção do Sítio cirúrgico
-
Infecção de Corrente Sanguínea rel. CVC
-
Infecção de Trato Urinário rel. SVD
-
Pneumonia rel. Ventilação Mecânica
Sistemas de Acreditação
 Acreditação é um programa voluntário, no qual
revisores externos treinados avaliam a Instituição de
Saúde em relação à sua performance de acordo com
padrões pré-estabelecidos;
ONA – Organização Nacional de Acreditação
 Capitulo específico para o Controle de Infecção
Hospitalar
Acreditation Canadá
ÁREA
Comunicação
ROP
Identificação do Paciente
Transferências internas
Transferência de Informações
Reconciliação Medicamentosa
Práticas de Segurança no procedimento Cirúrgico
Uso de Medicamentos
Controle de Eletrólitos Concentrados
Controle de Uso de Narcóticos
Padronização de Medicamentos
Prevenção e Controle de Infecção
Higiene de Mãos
Práticas de Segurança na Utilização de Medicamentos
Administração oportuna de antibióticos profiláticos
Cultura de Segurança
Análise Prospectiva relacionada á Segurança do Paciente
Notificação de Eventos
Ambiente de Trabalho
Treinamento em Segurança do Paciente
Papeis e Responsabilidades para a segurança do Paciente
Controle de Infecção Hospitalar
e
Sistemas de Acreditação
 Traçar um paralelo entre a atuação do
Serviço de Controle de Infecção (SCIH) e a
Qualidade;
 Papel do SCIH no processo de acreditação;
 Influência o processo de acreditação exerce
sobre o Programa de CIH;
 2 Cenários
Hospital A
Público Terciário
Residência Médica
320 leitos
3 UTI adulto:
18 leitos/ 6 leitos / 12 leitos
Administração – OSS
Atendimento exclusivo – SUS
Gerenciamento de Risco e
Escritório da Qualidade
embrionários
Hospital B
Privado
Predominantemente Cirúrgico
90 leitos
2 UTI adulto : 8 leitos / 8 leitos
Atendimento de
Convênios de alto padrão
Acreditado Pleno - ONA 3
Em busca da 1ª Certificação
Internacional, pela Acreditation Canadá
– Q Mentum
Hospital A
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD
PDCA
CVE 2010: 6,07 – NHSN 2010: 0,0
Ações: Alteramos o KIT
de Sondagem Vesical
Treinamento de
fixação
Hospital A
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD

Reunião
- Dados são apresentados na reunião da CCIH
pela enfermeira do SCIH
- Dados são apresentados na Reunião de
Indicadores e analisados no sistema pela Enf.
da UTI
Utilização as ferramentas da qualidade;
- Erro na montagem do Kit de sondagem vesical
- Fixação da sonda – inadequada
- Campanha de retirada precoce
- Falta de Cálices
Central de
Abastecimento
Adequação
do Kit
de sondagem
Vesical
UTI : Médico
Responsável
Campanha de
retirada precoce
Entrar em contato com
o fornecedor do flexi-trak
UTI : Enfermeira
Supervisora
Compra dos Cálices
Educação
Permanente
Treinamento
Faz a Notificação de desvio
de qualidade
Feedback de Indicadores
para os
colaboradores
SCIH
Treinamento
Observar os prazos
Feedback dos indicadores
Hospital B
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD
Densidade de Incidência de ITU por SVD
UTI's Adulto Acumuladas
1ª
Avaliação
25
Lançamento
do manual do
SCIH
Treinamentos anuais
sobre o Tema
2ª
Avaliação
Controle de
Dispostivos
Troca da bolsa
coletora
20
Troca da bolsa
coletora
Troca da bolsa
coletora
15
10
5
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
JunJul
Ago
Set
Out
Nov
Dez
2007
2008
2009
2010
2011
2012
-5
HM - ITU por SVD
P. 50 NHSN - Norte Americano
P. 50 CVE - SP
Linear (HM - ITU por SVD)
2013
Hospital B
Prevenção de Infecção do Trato Urinário relac. A SVD

Reunião
Dados são enviados para as Unidades e
apresentados na Reunião da CCIH pela
Enfermeira do SCIH
Análise é realizada pelo SCIH
- Retorno do Sistema Coletor de Má Qualidade
UTI : Enfermeira
Supervisora
Observar os prazos
Educação
Permanente
Avalia o cronograma para
Inserção do Treinamento
do SCIH
SCIH
Leva o problema para a Diretoria Administrativa
Leva o problema para a Gerencia de Enfermagem
Faz a notificação de desvio de qualidade (5 X)
Cota sistemas coletores alternativos
Análise de custo das ITU x Investimento na
troca do coletor
Treinamento de Inserção e Manutenção de SVD
Monitora a chegada do novo coletor
Retira o coletor antigo das Unidades
Hospital B
Profilaxia Cirúrgica
 Elaboração do Protocolo (com participação e
aprovação das equipes);
 Negociação para a distribuição do ATB no Kit
anestésico;
 Responsabilização do Anestesista na aplicação da
Profilaxia
 Divulgação e disponibilização de lâminas no CC;
 Inclusão do Tema no Curso anual de Introdução ao
CIH para novos residentes;
Hospital B
Profilaxia Cirúrgica
 Mensuração
Momento de infusão do ATB
Cerca de 60% das cirurgias avaliadas
100
90
% de
adesão
80
70
60
50
40
30
68
92
87
84
dez.08
jan.09
fev.09
74
95
95
97
mar.09
abr.09
mai.09
20
10
0
0
2010
2011
2012
Escolha da Droga e Duração
Em 5 anos 1 amostragem de adesão realizada pelo SCIH com revisão
de prontuários quanto a escolha da droga e duração – 64% em 2009
2013 : Coorte – 1 semana a cada 2 meses
foram realizadas 2 coletas (58% e 61% de adequação)
Hospital A
Profilaxia Cirúrgica
Adequação Completa ao Protocolo de Profilaxia Cirurgica (%)
de pacientes que receberam profilaxia adequada/
no de pacientes operados
80
83
71
70
6974
74
60
91
94
85 86
91
87
92
95
90 91
83
94
88
85
79
63
79 81
71
73
82
71
75
72
92
91
76
81
85 83
81
85 82
86
85 85
82
79
69
54
50
84
86 88
jan/13
79
75
90
nov/12
89
90
set/12
100
jul/12
Fórmula :
no
55
40
30
20
10
Elaboração do
protocolo de
profilaxia
Distribuiçã
o do
Protocolo
Inicio da
distribuição
por Kits de
ATB
Mudança da
metodologia com
mensuração de
Revisão do
inicio/droga e
Protocolo
duração, como
Apresentaç parte do Projeto
Protocolo
anexado
ão na
de Cirurgia
no carrinho da
reunião
Segura
anestesia
clínica
Profilaxia sob
responsabilidade
da Anestesia
mai/13
mar/13
mai/12
mar/12
jan/12
nov/11
set/11
jul/11
mai/11
mar/11
jan/11
nov/10
set/10
jul/10
mai/10
mar/10
jan/10
nov/09
set/09
jul/09
mai/09
mar/09
jan/09
0
58% dos casos de
não adequação – 7
profissionais
Criação de
28,6% - 1
um Manual
profissional
Intervenção da
de
orientação
Farmacêutica
para os
PDCA
Cirurgiões
Hospital A
Profilaxia cirúrgica
Adequação Completa á Profilaxia Cirúrgica (%)
Fórmula : no de pacientes que receberam profilaxia adequada/
no de pacientes operados
100,0
90,0
78,6
80,0
92,4
84,8
85,4
88,8
89,2
82,3
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
HV: 2012 : 81,8%
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Adequação Quanto ao Momento do Inicio do
ATB Profilático (%)
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
97,2
93,0 94,4
Adequação Quanto a Escolha do Antibiótico
Profilático (%)
99,2 98,5 99,6 98,5
0,0
0,0
0,0
0,0
96,8
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
0,0
HV: 2012 : 94,3%
98,7 99,4 98,7 98,9 98,0 99,0
0,0
HV: 2012 : 98,5%
Adequação Quanto a Duração do Antibiótico
Profilático (%)
100,0
90,0
80,0
70,0
60,0
50,0
40,0
30,0
20,0
10,0
0,0
80,8
86,4
HV: 2012 : 85,3%
85,8
91,2
82,1
89,1
91,8
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
0,0
Infection Control Certification May
Lower MRSA rates
Abril/2012 – Hospitais da California : ICS MRSA
Estudar o efeito do reporte obrigatório da estrutura e processo oferecido
para prevenção das infecções hospitalares;
- Swab de vigilância para VRE, MRSA e Clostridium difficile, assim como os
indicadores de ICS;
- Questões sobre os profissionais : Certification Board of Infection Control an
Epidemiology (CBIC) e se eram membros do SHEA ou APIC e se a Instituição
era participante do IHI;
Hospitais com profissionais certificados - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,32 e p=0,02)
Hospitais participantes do IHI campaign - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,30 e p=0,01)
Hospitais com screening para MRSA - < taxa de ICS por MRSA (IRR 0,03 e p=0,01)
As diferenças podem ser resultado da adoção das práticas baseadas em evidência
Am J Infect Control. 2012;40:96-101
Problemas Potenciais
1) SCIH assumir o Escritório de Qualidade sem o investimento necessário
em recursos humanos e materiais;
Problemas Potenciais
2) Criação de indicadores obrigatórios ou modificação nos denominadores,
por parte das Agencias Acreditadoras;
Problemas Potenciais
Quem controla o controlador?
Ministério Público Federal : Quem controle o controlador?
MP, essencial à Justiça e à Sociedade, tanto quanto as Polícias, tem o poder de
requisitar diligências a estas e, assim, corrigir eventuais mudanças de rumo em
quaisquer investigações, visando a adequá-las ao objeto e/ou a garantir o respeito
aos direitos constitucionais dos envolvidos.
- Mas... Quem inspeciona, supervisiona, tem acesso a investigações realizadas pelo
MP e/ou processos administrativos disciplinares instaurados para apurar
a conduta de seus membros?
Problemas Potenciais
3) Quem acredita o acreditador?
 Acreditação é um programa voluntário, no qual
revisores externos treinados avaliam a Instituição de
Saúde em relação à sua performance de acordo com
padrões pré-estabelecidos;
Programas de Acreditação
Hospitalar ajudam ou
atrapalham o SCIH ?
AJUDAM