Vorgehen bei bakteriellen Harnwegsinfektionen
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Vorgehen bei bakteriellen Harnwegsinfektionen
Vorgehen bei bakteriellen Harnwegsinfektionen Definitionen: HWI mit Nierenbeteiligung (CRP > 35 mg/l, Temp. > 38,5°C) signifikante Erregerzahl im Urin, signifikante Leukozyturie + klinische Symptome Asymptomatischer HWI: sign. Erregerzahl im Urin, sig. Leukozyturie ohne klinische Symptome (DD Urolithiasis) Isolierte Bakteriurie: sign. Erregerzahl im Urin ohne Leukozyturie, ohne Symptome Leukozyturie bei Fieber Fieber und Leukozyten im Urin <100/µl Chronische Pyelonephritis: bei Kindern praktisch nicht vorkommend Unterscheide: Harnwegsinfekt mit/ohne Harnwegsanomalie Pyelonephritis: Symptomatischer Harnwegsinfekt: Was fragen? - Alter? Vorerkrankungen? Miktionsverhalten? Enuresis? VUR in Familie? sonographische (auch pränatale) oder radiologische Vorbefunde? Stuhlanamnese (Enkopresis, Durchfälle) Was untersuchen? - Genitale, Sakralregion Neurol. Befund (auch Analreflex) RR-Messung Wenn BE (Temperatur rec. >38,5°C, NG) dann: CRP, gr. BB, Kreatinin, U-Albumin, U-α1-Mikroglobulin, U-Kreatinin Wann Urinuntersuchung zur HWI-Diagnostik? Jedes Fieber beim Säugling Pollakisurie Fieber unklarer Genese, altersunabhängig Dysurie Enuresis Unklare Abdominalbeschwerden „übel riechender“ Harn → am 3. Tag nach Therapiestart: erneuter U-Stix, bei persistierender Leukozyturie ggf. erneute U-Kultur Welchen Urin untersuchen? Säugling/Kleinkind: Kind mit Blasenkontrolle: Beutelurin (Achtung 10% falsch positiv) Mittelstrahlurin nach Reinigung des äußeren Genitales mit NaCl 0,9% Suprapubische Blasenpunktion nur im Ausnahmefall (rez. HWIs mit Mischflora, unklare Anamnese, keine Uringewinnung auf anderem Wege möglich) ... Wie den Urin untersuchen? 1. Urinstix ! wenn keine Leukos und kein Nitrit ! kein Harnwegsinfekt Negatives Nitrit schließt HWI nicht aus, pos. macht HWI wahrscheinlich 2. bei positivem Stix ! mikroskopische Kammerzählung Kammerzählung positiv: bei Säuglingen: >50 Leukos/µl unabhängig vom Geschlecht Ab 1. LJ: >10 Leukos/µl beim Jungen, >50 Leukos/µl beim Mädchen bei positiver Kammerzählung ! immer Urinkult ! wenn pos.: Urin in Mikrobiologie ≥105 Keime im Spontanurin und jeder Keimnachweis im Blasenpunktat beweisen HWI Wie therapieren? Bei nierentransplantierten Kindern oder Kreatininerhöhung oder Harnwegsanomalien immer Rücksprache Nephrodienst / Kinderchirurg vor Therapiebeginn. Keine antibiotische Therapie bei „Leukozyturie bei Fieber“ / „isolierte Bakteriurie“ Neugeborene immer i.v.-antibiotische Therapie über 10-14d mit Ampicillin: 100 mg/kg/d in 2 ED Tobramycin (4 mg/kg/d in 2 ED, Max-Spiegel nach 3. Gabe (Ziel 5-10 mg/l), min Spiegel vor 4. Gabe (Ziel <2 mg/l) Kind in gutem AZ, keine Nierenerkrankung ab 2. LM. bis 2 J. p.o. Cefixim 8 mg/kg/d in 2 ED über 5d > 2 Jahre p.o. Harnwegsinfekt: Nitrofurantoin 3-4 mg/kg/d in 3 ED über 5d Pyelonephritis: Cefixim 8 mg/kg/d in 2 ED über 5d Umstellung p.o.-Therapie: bei fehlender Urinkultur und ausbleibender klinischer Verbesserung nach 48 von initial Amoxicillin auf Cefixim Cefixim auf Amoxicillin Cotrimoxazol auf Cefixim Nitrofurantoin auf Cefixim Kind dehydriert, schlechter AZ, bei Trinkverweigerung/non-compliance ab 2. LM Ampicillin 100 mg/kg/d in 3 ED + Cefotaxim 100 mg/kg in 3 ED über 3d Nach 3d Umstellung auf p.o.-Gabe nach Antibiogramm oder auf Cefixim (bei fehlendem Antibiogramm) bei klin. Besserung und rückläufiger Leukozyturie. Umstellung i.v.-Therapie: bei ausbleibender klinischer Besserung nach 48h auf Tobramycin 5 mg/kg/d und Ceftazidim 150 mg/kg/d umstellen. Anpassung Niereninsuffizienz u. Tobraspiegel Keine Cephalosporine der 1. Generation mehr verwenden, Cotrim initial nur noch 2. Wahl. Bei Pseudomonasnachweis: Kombination aus Tobramycin 5 mg/kg/d und Ceftazidim 150 mg/kg/d Wann weitere Diagnostik? Sonografie der Nieren/Blase obligat. - bei fieberhaftem Harnwegsinfekt mit Kreatininanstieg innerhalb von 24h - für alle Kinder nach 1. Harnwegsinfekt MCU: immer, wenn pathologische Nieren oder Blasensonografie Jungen: immer nach 1. fieberhaften Harnwegsinfekt Mädchen: immer nach 2. fieberhaften Harnwegsinfekt Sonst in Abhängigkeit vom klinischen Gesamtbild (RS Kindernephrologe / Kinderchirurg) MCU in der Regel am Ende des stationären Aufenthaltes bei leukozytenfreiem Urin unter antibiotischem Schutz durchführen. Keine neue Einbestellung. Bei MCU im Intervall: antibiotischer Schutz mit Nitrofurantoin 1 mg/kg/ED (4x, ab Abend vor MCU) Version September 2006 / MHH-Kindernephrologie –Konsensus 2005 ... Bitte Rückfragen an Pädiatrische Ambulanz, Nephrologie Prof. Dr. med. Jürgen Strehlau Abtl. Pädiatrische Transplantationsmedizin und Kindernephrologie Telefon: 0341 97-26242 (Leitstelle) Telefax: 0341 97-26229