Texto - gesep

Propedêutica II
Musculo-Esquelético
Dr. Carlos Caron e Dr. Ivan Paredes
Dr. Ivan Paredes
Dr. Carlos Caron
Dr. Joachim Graff
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Faculdade Evnagélica
do Parana (FEPAR)
Outubro/2007
Grupo de Estudos em
Semiologia e
Propedeutica (GESEP)
O Exame Físico Músculo-Esqulético
Mãos e punhos
braços – adução
Identifique juntas
com alterações de
estrutura e função,
buscando
Palpar interfalange proximal e distal
(Nódulos proximais – Bouchard = Artrite
Reumatóide; Nódulos distais – Heberden =
artrose).
Palpar bursa subacromial e subdeltoide –
tracione o ombro posteriormente, palpando
região anterior ao acrômio e a bursa
subdeltoide.
Deformidades
Palpar articulação metacarpofalangeana –
edema em artrite reumatóide.
Manguito rotador – tracione o ombro para
trás e palpe a cabeça do úmero na
inserção do tendão do SITS – avalie se o
paciente consegue erguer e manter o
braço ao nível do ombro.
Simetria do envolvimento
articular – em um ou em
ambos os lados do corpo
Tendão e goteira biciptal – Faça a rotação
externa do húmero e palpe a goteira
biciptal e o tendão que nela está inserido.
Alterações dos tecidos
adjacentes
Coluna vertebral
Limitações na amplitude
dos movimentos
Neste módulo estudaremos o sistema muscoloesquelético, com
ênfase na anatomia e fisiologia articular, enfocando as diferentes
manobras utilizadas para avaliação dos seus distúrbios.
Punho – flexão, extensão, desvio ulnar e
medial – edema em Artrite Reumatóide,
infecção gonocócica da junta ou da bainha
dos extensores.
Considere atrofia tênar na compressão do
nervo mediano (Sd. Túnel do carpo)
Cotovelos
Processo olecraniano – bursite
Epicôndilos medial e lateral – epicondilite
Face extensora da região ulnar – nódulos
reumatóides
Peça para flexionar e estender os cotovelos
e fazer supinação e pronação do braço
Ombros
Peça para erguer os braços ao nível do
ombro, com as palmas das mãos para
baixo – evidencia restrições da art.
glenohumeral.
Peça para erguer os braços verticalmente
acima da cabeça, até as palmas se
encostarem.
Colocar ambas as mãos atrás do pescoço –
abdução e rotação externa – limitação
ocorre em artrite e bursite
Colocar ambas as mãos em região lombar
– adução e rotação interna – limitação
ocorre em artrite e bursite
Palpar art. acromioclavicular – cruzar os
Inspecione em busca de anormalidades –
cifose, escoliose e lordose.
Procure por assimetrias entre os ombros,
cristas ilíacas e nádegas.
Palpe o processo espinhoso de cada
vértebra – articulação sacroilíaca
(sacroileíte) – músculos paravertebrais
(espasmos na vigência de inflamação,
doenças degenerativas e postura anormal)
– nervo ciático (entre o trocanter
maior e a tuberosidade isquiática).
Teste a amplitude de movimentos no
pescoço e coluna (flexão – extensão –
rotação – inclinação lateral).
Diminuição de força
muscular
Sinais de inflamação e
artrite – edema, calor, dor
e rubor
Amplitude
movimento
do
Têmporomandibular
Abrir e fechar a boca,
movimentos laterais,
protusão da mandíbula.
Ombro
Flexão, extensão, abdução,
adução, rotação interna e
externa.
Cotovelo
Flexão, extensão,
pronação, supinação do
antebraço.
Punho e mão
Flexão, extensão, desvio
ulnar e radial, abdução,
adução.
Coluna Vertebral
Flexão, extensão, rotação,
inclinação lateral.
Quadril:
Tornozelo e pé:
Inspecione a marcha observando o apoio
dos pés no solo (apóio do calcanhar !
aplainamento do pé ! balanço
intermediário ! fase de impulso) e o
balanço (quando o pé move-se para a
frente e não suporta o peso do corpo).
Palpar articulação do tornozelo, ligamentos
e tendão de Aquiles, articulações
metatarsofalangeanas.
Alargamento da base (doença cerebelar
ou problemas nos pés)
Palpe o ligamento inguinal (hérnias,
aneurismas) – bursa ileopectínea (lateral
ao pulso femoral) – bursa trocantérica
(acima do trocanter maior) – bursa
isquioglútea (acima da tuberosidade
isquiática).
Teste a amplitude de movimentos – flexão
– extensão – abdução – adução – rotação
interna e externa.
Joelhos:
Inspecione a marcha, alinhamento dos
joelhos e contornos dos joelhos.
Inspecione e palpe a patela (edema da
bursite pré-patelar – edema suprapatelar
na sinovite e artrite – edema em região
infrapatelar na artrite).
Inspecione e palpe o côndilo femoral
medial (bursite)
Inspecione e palpe a superfície poplítea
(Cisto de Baker)
Palpe o tendão patelar e peça ao paciente
para estender a perna (ocorre dor ou
incapacidade para estender a perna na
lesão do tendão patelar).
Quadril
“FABERE” (Flexão,
abdução, adução,
extensão, rotação interna e
externa).
Joelho
Flexão, extensão, rotação
interna e externa.
Tornozelo e pé
Flexão e extensão
(tornozelo), inversão e
eversão (pé).
Pressione a patela contra o fêmur,
pedindo ao paciente para contrair o
quadríceps (dor e crepitação sugerem
desgaste da superfície inferior da patela,
que se articula com o fêmur).
Art. tibiotalar – flexão dorsal e plantar do pé.
Art. subtalar – inversão e eversão do pé.
Art. transversa do tarso – inversão e
eversão da porção anterior do pé.
Art. metatarsofalangianas – flexão dos
artelhos em relação ao pé.
Manobras e sinais, por
articulação examinada
Mãos:
Desvio Ulnar = pelo edema crônico das
metacarpofalangianas, causando distensão
e edema da cápsula articular, que em
associação com o desequilíbrio das forças
musculares, desloca o tendão dos músculos
extensores dos dedos para fora da cabeça
dos metacarpianos.
Nódulos de Heberden e Bouchard =
produzidos por hipertrofia óssea
Dedo em Pescoço de Cisne = retração de
músculos e tendões, sendo típica da artrite
reumatóide (AR). É tipico da AR.
Dedo em Botoeira = a porção central da
interfalangiana proximal s desprende da
base da interfalangiana proximal,
perrmitindo o deslize em direção palmar das
bandas laterais, as quais passam a
funcionar como flexores em vez de
extensores dos dedos.
Telescopagem dos dedos = encurtamento
dos dedos por reabsorção da parte óssea e
pregueamento da pele, que está em
excesso sobre a articulação. Ocorre nas
formas mutilantes da AR e artrite psoriásica.
Joelhos flexionados em 90 graus – palpar
meniscos lateral e medial e ligamento
colateral medial e colateral lateral.
Punho:
Palpe a bursa suprapatelar em busca de
espessamento ou edema.
Cisto Sinovial = aumento de volume cístico
originário da cápsula articular, que ocorre no
dorso do punho.
Procure por derrame articular – sinal do
abaulamento – sinal da tecla rotuliana –
rechaço da patela
Ligamento colateral medial – teste de
abdução forçada
Ligamento colateral lateral – teste de
adução forçada
Ligamento cruzado anterior – sinal da
gaveta anterior
Ligamento cruzado posterior – sinal da
gaveta posterior
Menisco lateral e medial – teste de
McMurray
Contratura de Dupuytren = aponeurose
palmar se torna expessada, promovendo
em
flexão
da
contratura
metacarpofalangeana, principalmente no 3º,
4º e 5º dedos.
Tenossinovite Estenosante (ou de De
Quervain) = processo inflamatório do tendão
do abdutor longo e extensor curto do
polegar, que ocasiona aparecimento de dor
junto ao processo estilóide do rádio. É
detectado pela Manobra de Finkelstein, na
qual o paciente fecha o punho e o
examinador procede ao seu desvio ulnar,
promovendo o aparecimento de dor sobre o
processo estilóide do rádio.
Síndrome do Túnel do Carpo = compressão
exercida sobre o nervo mediano ao passar pelo túnel do carpo,
ocorrendo parestesia nos três dedos médias da mão afetada.
Avaliada pelas manobras de Phalen e de Tinnel.
Cotovelos:
Cotovelo de golfista (interno) e cotovelo de tenista (externo)
Nódulos Subcutâneos
Ombros:
Manobra do Arco Doloroso = avalia tendinite do supraespinhoso
Coxofemorais:
Teste do Thomas = com o quadril completamente fletido e a pelve
estabilizda, observar se há contratura em flexão do quadril
contralateral.
Manobra de FABERE = É um teste de triagem para doenças do
quadril. O quadril é flexionado, abduzido e rotação externa.
Normalmente, a perna lateral deve ser capaz de se apoiar sobre ou
próximo a mesa de exame com o cpé contra o joelho oposto.
terceiro e quarto metatarsiano, sendo mais comum em mulheres.
Síndrome do Túnel Tarsiano = sensação de queimação dos pés e
fraqueza da musculatura intrísica dos mesmos. Ocorre por compressão
do nervo tibial posterior ao passar sob o retináculo dos flexores, ao nível
do maléolo medial.
Hallux-valgus ou joanete = desvio anormal lateral do primeiro dedo
resultando em uma angulação anormal e em rotação da primeira
metatarsofalangiana.
Dedo em Martelo = hiperextensão da metatarsofalangiana e flexão da
interfalangiana proximal.
Neurinoma Interdigital ou de Morton = aumento fusiforme de volume do
nervo interdigital com dor em quimação, geralmente entre o terceiro e
quarto metatarsiano, sendo mais comum em mulheres.
Síndrome do Túnel Tarsiano = sensação de queimação dos pés e
fraqueza da musculatura intrísica dos mesmos. Ocorre por compressão
do nervo tibial posterior ao passar sob o retináculo dos flexores, ao nível
do maléolo medial.
Esqueleto Axial:
Meralgia Parestésica = neuropatia de compressão do nervo cutâneo
lateral da coxa, ao passar pela fascia da porção superior da mesma.
Manobra de Spurling = inclina-se a cabeça para o lado dos sintomas,
aplicando-se pressão no ápex. Se ocorrer agravamento da
cervicobraquialgia, a manobra é positiva.
Joelhos:
Manobra de Lasègue = testa pinçamento de raiz nervosa em coluna
lombar. Fazendo-se a extensão do membro, com o paciente deitado.
Genu varum e genu valgum (lembre-se: quem é valgo não cavalga!)
Cisto de Baker = aumento de volume da bursa semimenbranosa
medial, que aparece como uma formação globosa na fossa poplítea.
O cisto possui comunicação com a articulação do joelho, havendo
nesta comunicação uma válvula que permite a passagem de líquido
em um único sentido, do joelho para o cisto.
Sinal da Gaveta = aparece na ruptura dos ligamentos cruzados,
anterior e posterior.
Teste de Patrick = com o paciente em decúbito dorsal, posicionar o
tornozelo sobre o joelho oposto e movimentar lentamente o joelho
testado em direção a superfície da mesa.
Teste da Fabere = com os joelhos fletidos a 90º, fazer a abdução e
a rotação externa do quadril, bilateralmente, medindo a distância
entre os joelhos.
Teste de McMurray = em decúbito dorsal, uma mão do examinador
fixa o joelho do paciente, fletido a 90º, e a outra prende o tronozelo,
realizando rotação interno e externa e movimentação para frente e
para trás; a meniscopatia manifesta-se pela dor desencadeada pelo
teste.
Tornozelo e pé:
Esporões = ocorrem na inserção da aponeurose no calcâneo,
devido a reações inflamatórias e trauma.
Pé chato ou valgo-plantar = ocorre abaixamento do arco
longitudinal.
Pé cavo = ocorre elevação do arco longitudinal
Pé equino = contratura do pé em flexão plantar, frequentemente por
contratura do tendão de Aquiles.
Hallux-valgus ou joanete = desvio anormal lateral do primeiro dedo
resultando em uma angulação anormal e em rotação da primeira
metatarsofalangiana.
Dedo em Martelo = hiperextensão da metatarsofalangiana e flexão
da interfalangiana proximal.
Neurinoma Interdigital ou de Morton = aumento fusiforme de volume
do nervo interdigital com dor em quimação, geralmente entre o
Teste de Schober = avalia a flexibilidade lombar. São feitas duas marcas
verticalmente a partir do bordo superior do sacro, separadas pela
distância de 10 cm. O paciente é instruído a inclinar-se
Dentre todas as articulações, são o ombro e a coluna lombar as que provavlmente
apresentam maiores chance de serem lesadas por traumas mecânicos. Desta
algumas manobras utilizadas na avaliacão destas
forma, apresentaremos
articulações.
Manobra de Apley = O paciente toca
a região superior e inferior da
escápula oposta. Testa-se com isto a
abdução com rotação externa e a
adução com rotação interna. Avalia
problemas do manguito rotador
(tendoes do supraespinhoso,
infraespinhoso, teres minor e
subescapular - SITS).
Te s t e d o S u l c o = O
examinador traciona para
baixo o braço da paciente,
o b j e t i v a n d o i d e n t i fi c a r
instabilidade glenohumeral
inferior.
Teste da apreensão = o braço
da paciente é abduzido a 90
graus enquanto o examinador
faz rotação externa do mesmo
e aplica pressão em seu
a s p e c t o a n t e r i o r. I n d i c a
instabilidade glenohumeral
anterior.
Teste do cruzamento do
braço = O paciente eleva o
membro afetado em 90 graus
para então aduzí-lo
ativamente. Indica artrite de
articulação acrimioclavicular.
Teste da lata vazia = O paciente
tenta elevar o braço contra
resistência com os cotovelos
extendidos. Os braços estao
abduzidos e os polegares
direcionados para baixo. Indica
lesão
do
tendão
do
supraespinhoso.
Teste para o infraespinhoso e teres minor = O
paciente tenta rodar o braço externamente
contra resistência, estando o mesmo ao lado
do corpo e com o cotovelo angulado em 90
graus.
Teste de Neer = O braço é
totalmente pronado e colocado em
flexão forçada. Indica compressão
do manguito rotador sob o arco
coracoacromial.
Teste de Hawkin = o braço é elevado para a
frente estando como cotovelo em 90 graus para
então ser rodado internamente de forma forçada.
Indica compressão subacromial do manguito
rotador.
Teste de Yegarson = O cotovelo do
paciente é flexionado a 90 graus. O
examinador deve então fazer
resistência as tentativas do paciente
em flexinor o braço e flexionar o
cotovelo. Indica tendinite do bicipital
ou sua instabilidade.
Teste de Lasegue = O examinador faz a extensão
do membro inferior do paciente, avaliando em
qual angulação a dor, irradiada da coluna
vertebral para o membro examinado, se inicia.
Indica compressão radicular lombar.
Teste de Spurling = O
pescoço é extendido e
rodado em direção ao
ombro afetado
enquanto se exerce
uma compressão axial
na coluna cervical.
Indica compressão
radicular cervical.
Professores
Bibliografia Consultada:
BATES, B. Propedêutica Médica. 8ª ed. Guanabara Koogan, 2004.
Dr. Ivan Paredes
SEIDEL, H. M. et al. Mosby Guia de Exame Físico. 6ª ed. Rio de Janeiro:
Elsevier, 2007.
Dr. Carlos Caron
EPSTEIN, O.; et al. Exame Clínico. 3ª ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2004.
Dr. Joachim Graf
TALLEY, N.J., O’CONNOR, S. Exame Clínico – Um guia do diagnóstico
físico. 4ª ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2003.
Dr. Carlos Borges
Dr. Carlos Cardoso
Sites de Interesse:
http://www.martindalecenter.com/MedicalClinical_Exams.html: site tipo
“portal” sobre propedêutica e semiologia, contendo vídeos, textos, imagens,
etc.
http://www.conntutorials.com/video.html: vídeos de propedêutica separados
por áreas como cabeça e pescoço, cardiovascular, neurológico, etc.
Contato com o grupo de professores:
[email protected]
Home Page da Disciplina:
http://web.mac.com/ivanjose/GESEP
GESEP (Grupo de Estudos de Semiologia e Propedêutica)
Faculdade Evangélica do Paraná
Padre Anchieta, 2770. Campina do Siqueira
80730-000
Curitiba - PR