Kontaktallergie durch Handschuhe immer größeres Problem

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September 2012
Jahrgang 2 / Ausgabe 7
Reportage
Kontaktallergie durch Handschuhe immer größeres Problem
Text: Ben Adriaanse
Für zahnmedizinisches Fachpersonal ist das Tragen von Handschuhen während der Behandlung so
selbstverständlich wie das Eincremen am Strand oder das Anschnallen im Auto. Doch achten wir
dabei ausreichend auf Art und Marke der benutzten Handschuhe? Mit einem Marktanteil von ca.
60 % ist der Nitrilhandschuh die Nummer 1 in der Zahnmedizin. Bis vor Kurzem gab es kaum Zweifel
an der Qualität und Zuverlässigkeit des charakteristischen blauen, weißen oder gelben Materials.
Zu Unrecht, wie jüngste Zahlen und Studien zeigen. Dental Tribune nimmt den Handschuh unter die
Lupe und tritt in eine Welt von Chemikalien, rotem Ausschlag und irreführenden Werbetexten ein.
„Man kann von einem Tag auf den anderen eine Kontaktallergie bekommen.“
In den achtziger Jahren des letzten Jahrhunderts hielt der Handschuh Einzug in die Zahnmedizin.
Anlass war die wachsende Infektionsgefahr mit HIV/Aids und Hepatitis. Damals wurden 100 % der
Handschuhe aus Naturlatex (natural rubber latex, NRL) hergestellt. Die Gefahren, die mit der
Unwissenheit bezüglich der Herstellung von NRL zusammenhingen, kamen erst in den 90er Jahren
ans Licht. Allergische Reaktionen traten in alarmierender Zahl bei medizinischem Fachpersonal auf.
Manche bekamen eine lokale Kontaktallergie, doch vor allem fielen die wesentlich gefährlicheren so
genannten Typ-I-Reaktionen auf, die mit Symptomen wie tränenden Augen und Asthmaanfällen bis
hin zum anaphylaktischen Schock einhergehen. Besonders überraschend waren diese Probleme im
Nachhinein nicht: Heute wissen wir, dass Naturlatex mehr als zweihundert Proteine enthält, von
denen die WHO vierzehn als Allergene eingestuft hat.
Durch den Ausbruch der Latexallergie und die daraus resultierenden strengen neuen europäischen
Normen für Latexhandschuhe für den medizinischen Sektor bemühten sich die Hersteller in den 90er
Jahren um ein besseres Angebot an medizinischen Handschuhen. Die Produktionsanlagen für
Latexhandschuhe wurden erweitert, die Handschuhe wurden chloriert und es wurden bessere
Grundstoffe verwendet. Zudem wurden die synthetischen Alternativen Nitril und Vinyl entwickelt.
Das medizinische Fachpersonal stieg nach und nach auf diese Alternativprodukte um und das Image
von Latex als Grundstoff für Handschuhe ist seither mit einem Makel behaftet.
Kontaktallergien (Typ IV) sind meist an einem Ausschlag rings um die Berührungsstelle zu erkennen:
trockene Haut, Juckreiz, rote Flecken, Bläschen etc. Kontaktallergieexpertin Prof. Dr. An Goossens
erklärt, dass durch Handschuhe verursachte Kontaktekzeme vor allem auf dem Handrücken
auftreten, weil die Haut dort am dünnsten ist.
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Kontaktallergie durch Handschuhe immer größeres Problem
„Die Risiken können die Berufsausübung gefährden“
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LATEXALLERGIE
Michiel Paping, Leiter des Forschungs- und Entwicklungsunternehmens Budev BV, bedauert, dass es
Missverständnisse bezüglich der Latexallergie gibt. Seit 2010 ist Paping Mitglied des
Normungsausschusses des niederländischen Normungsinstituts (NEN), das sich mit medizinischen
Handschuhen befasst. Er erläutert, dass man zwischen Typ-I- und Typ-IV-Reaktionen unterscheiden
muss.
„Typ I ist eine unmittelbare Reaktion auf die Allergene im Naturprodukt, Typ IV eine verzögerte
Reaktion auf die Chemikalien, die im Produktionsprozess eingesetzt werden. Wenn derzeit von einer
Latexallergie oder besser gesagt einer Kautschukallergie die Rede ist, ist meist eine Typ-IV-Allergie
gemeint. Neue Typ-I-Fälle kommen dank der Verbesserung der Qualität, der Produktionsprozesse
und der Normen nämlich kaum mehr vor. Eine Typ-IV-Reaktion kann man jedoch auch von Nitril oder
Vinyl bekommen. Ich glaube sogar, dass die synthetischen Kautschukarten heute mehr
Kontaktallergien verursachen als NRL. Es kommt nämlich immer darauf an, welche Chemikalien im
Produktionsprozess zugesetzt wurden.“
Prof. Dr. An Goossens, die an der Uniklinik Leuven (UZKU) arbeitet und Expertin im Bereich
Kontaktallergie ist, bestätigt dies. „Nicht der unbearbeitete Rohkautschuk ist die Ursache des
allergischen Kontaktekzems vom Typ IV, sondern die Hilfsstoffe, die während der Herstellung
hinzugefügt werden, wie Vulkanisierungsbeschleuniger, Weichmacher, Füllstoffe, Antioxidanzien und
Farbstoffe. Hilfsstoffe kommen in Handschuhen aus Natur- und aus Synthesekautschuk
gleichermaßen vor.“
Nitrilhandschuhe wurden schnell zum meist verwendeten Handschuh, obwohl sie spürbar weniger
Komfort bieten als Latex. „Latex schmiegt sich komplett an den Körper an, dehnt sich mit und fühlt
sich dadurch wie eine zweite Haut an. Nitril ist im Vergleich dazu doch ein plastikartiges Material“, so
Paping. Verschiedene Untersuchungen bestätigen, dass Latex in puncto Komfort und Elastizität
besser abschneidet als Nitril. Die kostengünstige Alternative Vinyl schneidet bei diesen Aspekten
noch schlechter ab und ist für die Zahnmedizin eigentlich nicht geeignet. Außerdem sind
Kunststoffhandschuhe durchlässiger für Chemikalien, so Frau Goossens.
Wie die Verkaufszahlen zeigen, nahm das medizinische Fachpersonal diese Nachteile in Kauf und war
sich der Konsequenz seiner Entscheidung nicht hinreichend bewusst. Der Verkauf von
Latexhandschuhen ging zugunsten von Nitril und in geringerem Maße auch Vinyl zurück. Die
Diskussion um die Latexallergie verstummte und eine Zeitlang schien alles in Ordnung zu sein.
DÜNNER UND BILLIGER
Vor einigen Jahren kam eine Reihe wichtiger Veränderungen in Gang. Unter anderem durch das
Wirtschaftswachstum in den Schwellenländern und die Schweinegrippe stieg die Nachfrage nach
medizinischen Handschuhen und die Produktion wurde massiv erhöht. Durch die Finanzkrise und den
glimpflichen Verlauf der Schweinegrippe entstanden jedoch Überkapazitäten. Dadurch fielen die
Preise und die Hersteller suchten nach neuen Möglichkeiten der Kosteneinsparung. Dies führte 2010
zur Einführung eines leichteren Nitrilhandschuhs, meist als „Soft Nitril“ bezeichnet.
Das Gewicht von Nitrilhandschuhen, das vorher üblicherweise mehr als 5 Gramm betrug, verringerte
sich mit Soft Nitril auf 2,5 bis 3,5 Gramm. Gleichzeitig wurden die Produktionsanlagen verkürzt und
das so genannte Vulkanisieren bei niedrigeren Temperaturen durchgeführt, um Energiekosten zu
sparen. Auch das Abtropfen wurde verkürzt oder komplett eingespart.
Händler äußern sich positiv über die neue Generation von Nitrilhandschuhen, die wegen des
dünneren Materials „mehr Tragekomfort“ bieten. Skeptiker sehen dies kritisch: „Es macht einen
Unterschied für die Grundstoff- und Transportkosten, wenn man dünnere Handschuhe herstellt und
somit mehr Handschuhe in einen Lkw laden kann. Aber bei einem dermaßen dünnen Produkt und zur
Vulkanisierung bei niedrigeren Temperaturen braucht man unweigerlich zusätzliche und neue
Chemikalien“, merkt Paping an. „Außerdem ist unvermeidlich, dass dünnere Handschuhe in puncto
Stabilität und Durchlässigkeit schlechter abschneiden.“
Zur Prüfung seiner Hypothese untersuchte Budev mehrere häufig verwendete Handschuhe. Nach der
Laboruntersuchung
„Das Image von
Latexhandschuhen ist
mit einem Makel
behaftet.“
wurden unheilverkündende gelbe Flecken sichtbar (siehe Abb. 2). „Vergessen Sie nicht, dass der
Zahnarzt damit im Mund der Patienten arbeitet“, warnt Paping.
Hautkontakt mit Acrylaten, die häufig in Füllungsmaterial vorkommen, kann gesundheitsschädlich
sein. In Tests, die Budev mit seinem eigenen Cleantexx–MPXX-Handschuh durchführte, wurde eine
wesentlich geringere Penetration u. a. von Acrylat beobachtet als bei der neuen Generation von
Nitrilhandschuhen. Und dies, obwohl Nitril ursprünglich angepriesen wurde, weil es die Hand gut vor
Chemikalien schützt. Die dünnere Ausführung macht diesen Vorteil zunichte.
Ein anderer Aspekt, bei dem der dickere Nitrilhandschuh früher besser abschnitt, ist das Verhalten
von Abdruckmaterial beim Kontakt mit dem Handschuh. Verschiedene Lieferanten empfehlen die
Verwendung von Nitrilhandschuhen, weil Latex die Aushärtung beeinträchtigt. Die Untersuchung von
Budev ergab, dass durch den Zusatz weiterer Chemikalien die Vorteile der meisten Nitrilhandschuhe
wegfielen und manche Latexhandschuhe bei der Aushärtung nun sogar besser abschneiden.
Also einfach zurück zum „alten“ Nitrilhandschuh? Das ist nicht so ohne Weiteres möglich. „Soweit ich
weiß, werden die dickeren, besseren Varianten nur noch sporadisch und für ganz spezielle
Anwendungen hergestellt“, so Paping. „Nitrilanhänger müssen sich mit der dünneren Variante
zufrieden geben.“
Die Forschungsergebnisse von Budev werden durch neue Zahlen gestützt. „In den letzten Jahren
stellen wir fest, dass die Zahl der Kontaktallergien gegen Kautschukadditive auch bei
Nitrilhandschuhen merklich zunimmt“, so Prof. Dr. An Goossens. Sie kann jedoch noch nicht mit
Gewissheit sagen, worauf dieser Anstieg der Kontaktallergien zurückzuführen ist. „Möglicherweise
liegt es an einer höheren Konzentration der zugesetzten Chemikalien oder am Vorhandensein
keimtötender Mittel, die durch die Okklusion im Handschuh zu Hautreizungen führen. Allergene
Chemikalien können so leichter in die Haut eindringen, so dass eine Sensibilisierung auftreten kann.“
Auch Paping beobachtet einen Anstieg allergischer Reaktionen im Alltag. „Ich hielt kürzlich einen
Vortrag vor verschiedenen Produktkoordinatoren, die große Krankenhäuser beraten. Als ich ihnen
von den Entwicklungen in Bezug auf Nitrilhandschuhe berichtete, kam häufig die Reaktion: „Oh, das
erklärt, warum im letzten Jahr so viele Mitarbeiter einen roten Ausschlag hatten.“ Seit Kurzem stellen
wir fest, dass sich der Berufsstand auch wegen der alarmierenden Zahlen Sorgen macht. Doch ich
fürchte, dass der durchschnittliche Zahnarzt über diese Frage noch zu wenig weiß.“
Der Bericht Berufskrankheiten in Zahlen von 2011 besagt, dass die Zahl der Fälle mit „echter“
Latexallergie zwischen 2000 und 2010 von 31 auf 4 Fälle pro Jahr zurückgegangen ist. Im selben
Bericht heißt es, dass bei latexfreien Handschuhen neben neuen Kontaktallergenen die Undichtigkeit
doppelt so hoch ist (21,6 %). Fazit: „Latexfreie Handschuhe sind kein Allheilmittel für die Haut.“ Dem
steht gegenüber, dass Nitrosamine aus Latexhandschuhen möglicherweise gesundheitsgefährdend
sind. Manche Latexhandschuhe werden übrigens nitrosaminfrei produziert.
DAS COMEBACK VON LATEX
In der Zwischenzeit entwickelt sich der Latexhandschuh weiter und die Proteine, die eine
Latexallergie verursachen können, sind in den meisten Ausführungen kaum noch enthalten. Die
Konzentrationen sind im Allgemeinen so gering, dass eine Typ-I-Kontaktallergie nahezu völlig
ausgeschlossen ist. Dies ergab eine aktuelle finnische Studie (Palosuo et al., 2011) mit dem Titel Latex
medical gloves: Time for a reappraisal. Diese Ergebnisse in Kombination mit den
benutzerfreundlichen Eigenschaften von Latex zu Kosten, die auch nicht höher sind als bei Nitril,
machen den Umstieg auf Latex noch attraktiver.
Professor Goossens hält sich mit einer Empfehlung in diese Richtung allerdings zurück: „Derzeit ist
eine definitive Beurteilung von Handschuhen aus Naturlatex, aus dem bestimmte Proteine eliminiert
wurden, noch nicht möglich, da keine ausreichenden Erfahrungen vorliegen“, sagt sie. Beim Ausbruch
der Allergien gegen Latex und Nitril dauerte es schließlich auch mehrere Jahre, bis diese sichtbar
wurden. Die Zeit wird zeigen, ob die neue Generation von Latexhandschuhen das Problem tatsächlich
lösen kann, aber die Zeichen stehen gut. Im November 2012 werden die Ergebnisse einer
Untersuchung der Erasmus Universiteit zur Qualität verschiedener Arten von Latex- und
Nitrilhandschuhen veröffentlicht.
BEWUSSTSEIN SCHAFFEN
Wie soll der Fachmann für Zahnmedizin seine Entscheidung treffen? Frau Goossens betont, wie
wichtig neutrale Informationen sind. „Sie könnten über die Berufsverbände verbreitet werden.“
Ferner empfiehlt sie, so weit wie möglich auf No-Touch-Techniken wie die Anbringung von
Abdruckmaterial mit einer Sprühpistole zurückzugreifen.
Michiel Paping hält ein Umdenken für erforderlich. „In der Ausbildung wird der Nitrilhandschuh als
DER Handschuh präsentiert. In der Praxis arbeitet das zahnmedizinische Fachpersonal dann aus
Gewohnheit mit demselben Handschuh. Häufig ist zu beobachten, dass ein Officemanager oder
Abteilungsassistent ein Budget für die Bestellung von Handschuhen bekommt. Dann macht er sich
auf die Suche nach den billigsten Handschuhen, die er finden kann, denn es sind ja schließlich nur
Handschuhe. Die Konsequenz ist, dass das Fachpersonal mit billigen Handschuhen arbeitet, bei
denen nicht klar ist, wo sie herkommen. Glauben Sie mir, es gibt viel Mist auf dem Markt.“
Abb. 1: Typischer Fall einer Typ-IV-Kontaktallergie bei einer jungen Krankenschwester. Die Allergie
entstand durch das Tragen von Latexhandschuhen, verschlimmerte sich jedoch noch, als ihr eine
synthetische Alternative angeboten wurde. Die Frau musste inzwischen ihren Beruf als
Krankenschwester aufgeben und arbeitet nun als Verwaltungsmitarbeiterin in derselben Abteilung.
Abb. 2: Einer der derzeit meistgekauften Nitrilhandschuhe im zahnmedizinischen Bereich. Die gelben
Flecken sind Chemikalienrückstände, die durch intensives Tragen der Handschuhe nach außen treten.
WARUM NITRIL UND NICHT LATEX?
Latex-Handschuhe sind gewiss nicht schlecht, aber warum sollten Sie eine mögliche Latexallergie oder eine Virusinfektion in Kauf nehmen?
Nitril erwies sich in Studien als wesentlich stabiler und zuverlässiger und wird daher auch in Krankenhäusern verwendet.
Bis vor Kurzem machte sich dieser Qualitätsunterschied jedoch auch preislich bemerkbar, bis wir in diesen Markt einstiegen.
Nitril bietet im Vergleich zu Latex und Vinyl einfach zahllose zusätzliche Möglichkeiten. Denken Sie nur an das AIDS-Virus. Da sich nun
gezeigt hat, dass Nitril für Viren undurchlässig ist, wie lange wird es wohl noch dauern, bis das erste Nitrilkondom auf den Markt kommt?
Weitere Vergleiche mit Latex und Vinyl finden Sie auf unserer Vergleichsseite.
Abb. 3: Beispiel für veraltete Marketinginformationen über Nitril. Nitrilhandschuhe verursachen
heute mindestens genauso viele Allergien wie Latexhandschuhe, sind weniger stark geworden und
schneiden daher bei der Durchlässigkeit schlechter ab.
Es gibt doch Prüfzeichen wie die CE-Kennzeichnung, welche die Eignung von Produkten garantieren
sollen? Paping: „In Europa dürfen nur Handschuhe verkauft werden, die eine CE-Kennzeichnung
haben. Diese Kennzeichnung darf bei Handschuhen für medizinische Zwecke jedoch auf der
Grundlage einer Selbstbewertung angebracht werden. Diese Praxis ist natürlich fragwürdig.“
Auch die Empfehlungen unabhängiger Stellen sind nicht per se vertrauenswürdig, so Paping. Das
Landelijk Centrum Hygiëne en Veiligheid (LCHV), das dem niederländischen Institut für Gesundheit
und Umwelt (RIVM) untersteht, empfiehlt die Verwendung von Nitrilhandschuhen. Diese Empfehlung
ist in keiner europäischen Richtlinie zu finden. „Als ich sie darauf ansprach, dass ihre Informationen
nicht hinreichend belegt sind, berief sich das LCHV auf die CE-Kennzeichnung von Nitrilhandschuhen.
Angesichts meiner Schilderung des Zustandekommens dieser Kennzeichnung ist es dubios, dass eine
Einrichtung wie das LCHV diese als Grundlage für seine Empfehlung nimmt.“
Am besten ist es, selbst Testergebnisse zu studieren und beim Lieferanten nachzufragen. Paping:
„Lassen Sie sich keinen Sand in die Augen streuen. Im letzten Jahr erschien ein Artikel in der Zeitung
Telegraaf über „Latex als neuer Krankmacher“. Darin wurde behauptet, dass dreihunderttausend
Niederländer an einer Latexallergie leiden und diese Zahl durch den massiven Einsatz dieser billigen
Kautschuksorte in Krankenhäusern rasant zunimmt. Dies ist falsch und überholt. Nitril wird massiv
eingesetzt und viele Niederländer leiden an einer Allergie gegen Kautschukzusätze. Die kann ebenso
gut
„Es gibt viel Mist
auf dem Markt.“
von Synthesekautschuk herrühren. Leider bleiben solche Aussagen medizinischen Fachleuten im
Gedächtnis haften.“ Dies gilt auch für veraltete Texte, die auf diversen Internetseiten zu finden sind
(Abb. 3). „Schon jetzt kann man beobachten, dass Lieferanten von Nitrilhandschuhen Schlagworte
wie „hypoallergen“ und „sorgenfrei“ von ihren Websites nehmen. Haftung wird vielleicht in Zukunft
ein Thema sein.“
Was wäre eigentlich der ideale Handschuh? Frau Goossens: „Wichtig ist eine möglichst geringe
Durchlässigkeit gegenüber Produkten, mit denen man in Berührung kommt, wie Acrylate und
Methacrylate. Außerdem muss der Handschuh flexibel sein und bleiben und so wenig sensibilisierend
wirken wie möglich.“ Paping schwebt ein Handschuh vor, der den Komfort von Latex mit
Allergenfreiheit kombiniert und zudem pulverfrei ist. „Pulver beeinträchtigt nämlich die
Wundheilung und kann über die Haut oder die Atemwege Allergene übertragen.“
STAAT
Was könnte der Staat tun, um Gesundheitsrisiken durch Kontaktallergien entgegenzutreten?
„Strenge Grenzkontrollen sind wichtig“, findet Paping. „In den USA werden Container geöffnet, damit
kontrolliert werden kann, ob die Produkte den Normen und den Herstellerspezifikationen
entsprechen. In Europa gibt es das nicht. Das muss besser werden. Zudem müssen neue oder bessere
Normen beispielsweise für die CE-Kennzeichnung entwickelt werden, damit die Hersteller
gezwungen werden, bessere Produkte herzustellen. Und der Staat muss dafür sorgen, dass die
Endbenutzer richtig informiert werden. Mit einem Jahresverbrauch von über 150 Milliarden Stück
weltweit hat der medizinische Handschuh eine seriöse Behandlung verdient.“
„Die Krankenversicherungen spielen in diesem Punkt derzeit gar keine Rolle. Sie könnten
Krankenhäuser darauf hinweisen, dass die Krise kein Freibrief für die Bestellung bei obskuren
Herstellern ist. Sie müssen nicht blind alles erstatten, sondern können Anforderungen stellen. Auch
die Rolle der Zwischenhändler sollte nicht vergessen werden. Auch sie stehen in der Verantwortung,
ihre Abnehmer darauf hinzuweisen, was sie kaufen.“
JUCKREIZ UND ROTE FLECKEN
Soll ein Arzt, der Juckreiz verspürt, nicht einfach die Zähne zusammenbeißen und den Handschuh
wieder anziehen? „Das ist in so einem Fall der schlechteste Rat“, sagt Paping entschieden. „Wenn
man die Allergie einmal hat, wird man sie nie wieder los. Ich sprach einmal mit einem
Rettungssanitäter, der während der Arbeit Ausschlag bekam. Im Lauf der Zeit konnte er keine
Handschuhe mehr anziehen und wurde in eine andere Abteilung versetzt. Da trat das nächste
Problem auf, denn auch dort musste er Handschuhe tragen. Die Folgen einer Kontaktallergie sind
nicht zu unterschätzen. Es ist eine Erkrankung, die die Berufsausübung gefährden kann. Und man
kann sie von einem Tag auf den anderen bekommen.“
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